SESIÓN DE RESIDENTESCASOS CLÍNICOS SOCMIC 2015

Residentes Medicina Intensiva

Josman Monclou Palomino

Caso Clínico

• Mujer de 65 años, sin hábitos tóxicos.

• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:- Sin factores de riesgo cardiovascular.- Síndrome ansioso-depresivo.- Fibromialgia y artrosis en seguimiento por Reumatología del Hospital del

Mar.- IQ: Varices de MID intervenida en 2 ocasiones.- 48 horas previas al ingreso se había realizado extracción dentaria.

• TRATAMIENTO HABITUAL:- Ibuprofeno 600mg/8h.- Paracetamol 1g/8h.- Sedotime (Ketazolam) 15mg/24h.

Enfermedad actual

- Cuadro de 48 horas de evolución.

- Malestar general con epigastralgia y vómitos.

- Sensación distérmica.

- Dudoso síndrome miccional.

CONSTANTES:

- Afebril.

- TA: 170/80 mmHg.

- FC: 130 lpm en ritmo sinusal.

- FR: 22rpm. SatO2 basal: 97%.

- Glicemia: 570mg/dl con cetonemia de 0.5mg/dl.

Exploración física

- Postrada.

- Palidez mucocutánea, piel fría y diaforética.

- Deshidratación leve.

- Livideces en EEII, gran hipoperfusión periférica.

- AC normal.

- Crepitantes en ambos campos pulmonares y algún sibilante disperso.

- ABD levemente doloroso a la palpación profunda de predominio en epigastrio.

- NRL sin focalidad.

Exploraciones complementarias- ANALÍTICA:Glicemia 435mg/dl; Urea 38mg/dl, Creatinina 1.63mg/dl, Sodio 138mEq/l, Potasio 4.7mEq/l, Cloro 100mmol/l, CK 296UI/l, Bilirrubina total 0.26mg/dl,GOT/GPT 36/25U/l,Fosfatasa alcalina 85U/l, Procalcitonina 0.23ng/ml, PCR 0.2mg/dl, TroponinaT ultrasensible 2160ng/L, ProBNP 4460pg/mL, Hb 14.3mg/dl,Leucocitos 13650 (N 78%, L 19.8%), Plaquetas 295.000, TP 1.09,INR 0.94.

- GASOMETRÍA VENOSA: pH 6.9, pCO2 58, HCO3 11.4, EB -21. Láctico 17mmol/l

- ECG: RS a PR normal, QRS estrecho con morfología de BRDHH.

- RX TÓRAX: ICT>0.5, ensanchamiento mediastínico (probable rotación), aumento de la trama broncovascularen ambos campos pulmonares.

Orientación clínica

Cuadro agudo

+

Clínica inespecífica

+

Acidosis metabólica normoclorémica (AG 39)

Acidosis láctica

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar

2. Shock séptico

3. Isquemia intestinal

4. Pancreatitis

5. Intoxicaciones

6. Insuficiencia hepática aguda

7. Shock cardiogénico

8. Feocromocitoma

Diagnóstico diferencial

1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar:

Glucemia > 300, pH<7.3, bicarbonato<15, osmolaridadelevada.

Ausencia cetonemia, paciente no diabética. Nivel de conciencia.

Diagnóstico diferencial

2. Shock séptico:

Hipoperfusión periférica, extracción dentaria, dudoso síndrome miccional.

Ausencia focalidad infecciosa, afebril, sin elevación de parámetros inflamatorios, PCT(-), hipertensión.

Ecocardiografía

Diagnóstico diferencial

3. Isquemia intestinal:

Clínica abdominal, Lactato elevado.

Ausencia de factores de riesgo cardiovascular ni embólico. CPK normales.

4. Pancreatitis Aguda:

Clínica abdominal inespecífica, Taquicardia, Hiperglicemia.

No SIRS.

TC abdominal, Amilasa

Diagnóstico diferencial

5. Intoxicaciones:

Clínica digestiva, acidosis láctica.

No antecedentes de tóxicos, no enolismo.

Niveles de tóxicos, anamnesis, osmolaridad medida

Fármacos: Metformina, Salicilatos, Paracetamol. Drogas: Cocaína, enol.Tóxicos: Metanol, etilenglicol.

Diagnóstico diferencial

6. Insuficiencia hepática aguda:

Clínica abdominal, hiperlactacidemia.

No alteración de enzima hepáticas, coagulación normal, bilirrubina normal. Ausencia de encefalopatía hepática

Diagnóstico diferencial

7. Shock Cardiogénico:

Isquemia miocárdica, signos de insuficiencia cardica, hipoperfusión tisular.

Hipertensión arterial, no edema agudo de pulmón, ECG sin alteraciones agudas. Hiperglicemia.

EcocardiografiaCateterismo cardíaco

Diagnóstico diferencial

8. Feocromocitoma

Antecedente de cirugía previa.Hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, distermia, clínica abdominal. Acidosis láctica, hiperglicemia.

No crisis hipertensivas previas.

TC Abdominal, Catecolaminas

Diagnóstico diferencial

1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar

2. Shock séptico

3. Isquemia intestinal

4. Pancreatitis

5. Intoxicaciones

6. Insuficiencia hepática aguda

7. Shock cardiogénico

8. Feocromocitoma

Pruebas complementarias

• Tóxicos:

Etanol (-)Metanol (-)Paracetamol (-)Drogas (-)

Diagnóstico diferencial

1. Cetoacidosis/Estado hiperosmolar

2. Shock séptico

3. Isquemia intestinal

4. Pancreatitis

5. Intoxicaciones

6. Insuficiencia hepática aguda

7. Shock cardiogénico

8. Feocromocitoma

Pruebas complementarias

• Ecocardiografía:

VI no dilatado, FE estimada 20% con acinesiade segmentos medios y apicales.

Cavidades derechas no dilatadas ynormocontráctiles.

Sin valvulopatias.

Diagnóstico diferencial de disfunción ventricular transitoria

• Aturdimiento miocárdico de causa isquémica.

• Miocarditis.

• Feocromocitoma.

• Efecto agudo de la cocaína y otros tóxicos.

• Hemorragia subaracnoidea.

• Lesión medular

• Síndrome Tako-Tsubo

Orientación diagnóstica

FEOCROMOCITOMA

Pruebas complementarias

• TC abdominal:

Hígado: zonas parcheadas mal definidas de hipocaptación en lasdiferentes fases realizadas y que podrían corresponder a alteracionesperfusionales.Masa adrenal derecha heterogénea, aunque predominantementehipercaptante, de 50 mm de diámetro axial.Pinza aortomesentérica con marcada disminución de la distanciaentre ambas estructuras que comprime a la vena renal izquierda y ala tercera porción duodenal.Dilatación de estómago, duodeno y de algunas asas de delgado deforma segmentaria y sin evidenciarse causa obstructiva en estaexploración a excepción de la pinza aortomesentérica.

Orientación diagnóstica final

FEOCROMOCITOMA

• Tanto los antecedentes, la clínica y los hallazgos son compatibles con esta entidad.

• Los hallazgos ecocardiográfícos y los del TC abdominal.

• Diagnóstico: catecolaminas en plasma y sus metabolitos en orina durante 24 horas.

Metanefrinas en orina: 2395mcg/24h

MUCHAS GRACIAS