serviks kanserinde sinir koruyucu cerrahifile.trsgo.org/pdf/2018/6ocak/tayfuntoptas...• İnferior...

Dr Tayfun TOPTAŞ

SBÜ Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Kliniği

Serviks Kanserinde Sinir Koruyucu Cerrahi

Konvansiyonel radikal histerektominin fonksiyonel sekelleri

Konvansiyonel radikal histerektomi

• Yaşam kalitesinde ciddi azalmaya neden olan bazı fonksiyonel sekellerle ilişkilidir

Mesane disfonksiyonu (8-100 %)


Zullo et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003


• Rezeksiyonun genişliği ile doğrudan ilişkili

Tip 2 …….%8-35

Tip3 ……. %50-100

Mesane disfonksiyonu (8-100 %)

Stres inkontinans

Atonik mesane, artmış

kompliyans ve rezidü idrar

miktarı

Hipertonik mesane ve

düşük kompliyans

• Periüretral tonusun azalması

(sempatik denervasyon)

ve/veya mesane boynu

desteğinin azalması

• Sempatik α ve β-adrenerjik

innervasyonun kaybına

sekonder parasempatik

hiperinnervasyon

• Parasempatik denervasyon Zullo et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003


Parasempatik fiber hasarı

Tenezm

Konstipasyon

Sempatik fiber hasarı

Diare

Flatus / fekal inkontinans

Sood et al. J Am Coll Surg 2002 Barnes et al. Gynecol Oncol 1991

Erken dönem

Uzun dönem

• Sınırlı veri

• Ano-rektal manometri çalışmalarında oranlar daha yüksek (50-80%)

Anorektal disfonksiyon (18-80%)

Seksüel disfonksiyon (42-100%)


Radikal Histerektomi

1. Kısa vajen

2. Vajinal elastisite kaybı

Anatomik Sekeller

1. Lubrikasyon kaybı

. Disparoni

. Koital kanama

Fonksiyonel sekeller

• Hastaların >%50’ den fazlası 50 yaşın altında

• Dolayısıyla seksüel fonksiyonların sağlıklı olarak sürmesi hastalar için önemli

Bergmark et al. N Engl J Med. 1999

Seksüel disfonksiyon (42-100%)


• Lubrikasyon kaybının objektif değerlendirilmesini amaçlayan çalışmalarda;

Radikal hist geçiren kadınların, postmenopozal kadınlara benzer arousal

sonrası vajinal kan akımı pulse amplitütüne sahip olduklarını göstermektedir

Pieterse et al. Int J Gynecol Cancer 2008

Konvansiyonel cerrahinin sinir koruyucu cerrahiye evrimi

Radikal Hist’ lerin

yaygınlaşması

Sağkalımın uzaması

Yaşam kalitesinin azalması

Sinir koruyucu

cerrahi

Kobayashi, 1961

• Sinir koruyucu cerrahi kavramından literatürde (Japonca) ilk bahseden yazar

1. Lateral parametriumun vaskuler ve nöral komponentlerini tanımlamış

2. Kaudalde kalan nöral komponentin korunmasının mesane disfonksiyonunu

önlediğini bildirmiştir

Maas et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003

Sinir koruyucu cerrahinin gelişimi

Tokyo method

for Radical Hysterectomy

Sakamoto ve Takizawa, 1988

• Sinir koruyucu cerrahi ile ilgili ilk İngilizce yayını yazmışlar

• Kobayashi’ nin Tokyo tekniğini tarif etmişlerdir


Kuwabara, 2000

Vezikouterin ligamentin posterior kılıfının lateral kısmı

• İnferior hipogastrik pleksusun vezikal dallarının lokalizasyonunu ilk kez

elektrostimulasyon ile ve histolojik olarak göstermiştir

J Obstet Gynaecol Res 2000


Kuwabara, 2000

Vezikouterin ligamentin posterior kılıfının lateral kısmı

J Obstet Gynaecol Res 2000

• İnferior hipogastrik pleksusun vezikal dallarının lokalizasyonunu ilk kez

elektrostimulasyon ile ve histolojik olarak göstermiştir


Trimbos, 2001

• Sinir koruyucu radikal histerektomi konsepti ile ilgili ilk sistematik kılavuz

• Japonların Tokyo tekniğini kendi tekniklerini birleştirerek önerdikleri sinir koruyucu

histerektomiye Leiden tekniği adını vermişler

Int J Gynecol Cancer 2001


Trimbos, 2008

• Leiden tekniğini modifiye ederek cerrahinin radikalitesini arttırmayı amaçlamışlar

• Yeni tekniğe SWIFT operasyonu ismini vermişler

Gynecol Surg 2008


Fuji, 2008

• Sinir koruyucu radikal histerektomiyi figürler yardımıyla ayrıntılı olarak tarif etmiştir

Gynecol Oncol 2008


Fuji, 2008

Gynecol Oncol 2008

• Sinir koruyucu radikal histerektomiyi figürler yardımıyla ayrıntılı olarak tarif etmiştir


Querleu and Morrow, 2008

• Sinir koruyucu radikal histerektomi ilk kez bir sınıflandırma sistemine dahil edilmiştir

Lancet Oncol 2008

Type A Minimum resection of paracervix

Type B Transection of paracervix at the ureter

B2 With paracervical lymph-node dissection

Type C Transection of paracervix at junction with internal iliac vascular system

C1 With nerve preservation

Type D Laterally extended resection (resection of entire paracervix at the pelvic sidewall along with the hypogastric vessels

D2 D1 plus resection of adjacent fascial or muscular structures (LEER)


Cibula, 2011

Gynecol Oncol 2011

Lateral Parametrium

• Q-M sınıflandırma sistemindeki rezeksiyon tiplerinin vertikal (longitudinal) sınırları

tanımlandı

• Longitudinal sınır

C1 - Derin uterin ven

C2 - Pelvik taban


Cibula, 2011

Gynecol Oncol 2011


tanımlandı

Dorsal Parametrium


C1 ve C2 - Lateral

rezeksiyonun

derinliği ile

paralel

• C1 - mezoüreterin

sagittal diseksiyonunu

gerektirir


Cibula, 2011

Gynecol Oncol 2011


tanımlandı

C1

Ventral Parametrium


C1 ve C2 -

vesicovaginal

ligament

• Transvers sınır

C1 – 1-2 cm

C2 – mesane

duvarı


Querleu, 2017

Ann Surg Oncol 2017

• Q-M sınıflandırma sistemi 2017 yılında yeniden güncellendi


Querleu, 2017

Ann Surg Oncol 2017

• Type C1 - Ventral parametrial resection

Q-M 2008

• “The bladder branches of the pelvic plexus are preserved in

the lateral ligament of the bladder”

Cibula modification 2011

• C1—partial dissection of the ureter from the ventral parametria

allow for resection of 1–2 cm of ventral parametria”

Q-M 2017

I. Excision of vesicouterine ligament at the bladder

II. Excision of proximal part of the vesicovaginal ligament


Querleu, 2017

Ann Surg Oncol 2017

C1

Vesicovaginal ligament

C1 - 2017

Ventral (anterior) parametrium

C1 - 2017

Vesicouterine ligament


Literatürde bugüne kadar yapılmış 4 adet RCT bulunmakta

van Gent et al. Maturitas 2016

• 3 çalışma Çin, 1 tanesi G. Kore kökenli

• 4 çalışmada da hasta sayıları sınırlı

• Sadece 1 çalışmada primer sonlanım noktası olarak onkolojik sonuçlar karşılaştırılmış

Sinir koruyucu cerrahinin sonuçları

Wu et al 2010


• 14 olguya NSRH 15 olguya ise konvansiyonel RH uygulamış

• Gruplar arasında genel karakteristikler ve adjuvan tedaviler arasında fark olmadığı

söylenmiş, ancak CRH uygulanan olgular daha fazla oranda kemo-RT almışlar


Wu et al 2010

• Postop 6-12. ay ürodinami

NSRH grubunda max ve ort. akım hızları anlamlı olarak daha yüksek

<100 cc rezidü idrar miktarı için geçen süre ise benzer



Wu et al 2010

• Postop 1. yıl QoL

NSRH grubu sosyal ve aile yaşamı, emosyonel iyilik hali, çalışma durumu ve

semptomlar açısından anlamlı olarak daha düşük skorlara sahip



Chen C et al 2012

Gynecol Oncol 2012

• 12 olguya NSRH 13 olguya ise konvansiyonel RH uygulanmış

• Çalışmanın primer amacı lateral parametrium içerisindeki sinir liflerinin lokalizasyonu

• Sadece sınırlı klinik veri sekonder amaç olarak karşılaştırılmış

Operasyon süresi ……………………………..NSRH’ da daha uzun (290 vs 243 dk)

Kan kaybı………………………….....................her iki grupta benzer

<50 ml rezidü idrar miktarı (9 vs 17gün)

Postop flatus (18 vs 50 saat)

Defekasyon (79 vs 99 saat)

NSRH’ da daha kısa


Chen L et al 2014

Asian Pac J Cancer Prev 2014

• Laparoskopik olarak 30 olguya NSRH 35 olguya ise konvansiyonel RH uygulamışlar

Operasyon süresi ….NSRH

grubunda daha uzun (240 vs 200

dk), ancak NS

Kan kaybı ve diğer klinik ve

patolojik karakteristikler her iki

grupta benzer


Chen L et al 2014

• Postop 6-12. ay ürodinami

NSRH grubunda max akım hızı ve detrüsör basıncı daha yüksek

Atonik mesanenin dolaylı bir göstergesi olan max sistometrik kapasite ise

konvansiyonel grupta anlamlı olarak yüksek



Chen L et al 2014

• Seksüel fonksiyonlar

Disparoni haricindeki tüm parametrelerde NSRH anlamlı olarak üstün



Roh et al 2015

J Gynecol Oncol 2015

NSRH’ nin yaşam kalitesi ve onkolojik sonuçlar üzerine etkisi

• Onkolojik sonuçları karşılaştıran tek RCT

• Evre IB1 -IIA

Roh et al 2015


• Amaç: Sinir korumanın yeterliliği, cerrahinin radikalitesi, mesane fonksiyonları ve

onkolojik açıdan güvenilirliğini saptamak

Paraserviksteki sinir liflerinin sayısı

Paraserviks boyutları ve çıkarılan LN’ larının sayısı

Ürodinamik çalışmalar

10-y disease-free survival (DFS)


Roh et al 2015



Roh et al 2015


• Ürodinami sonuçları

Postop 1 ay

• CRH grubunda…………….. tüm ürodinami parametrelerinde

• NSRH grubunda…………… ise

o Maksimal akım hızı

o Maksimal üretral basınç

o Miksiyon hacmi

o Kompliyans ve rezidü idrar volümü parametrelerinde anlamlı

bozulmalar mevcut


Roh et al 2015



Postop 3. ay

• CRH grubundaki mevcut değişiklikler devam ediyor

• NSRH grubunda tüm parametreler normale dönmüş

• İlk 3 aylık bozulmanın muhtemel nedenleri

i. Postoperatif inflamasyon

ii. Lokal ödem

iii. Geçici elektriksel hasar

iv. Azalmış kanlanma


Roh et al 2015



Postop 12. ay

• CRH grubunda kompliyans ve rezidü idrar volümündeki değişiklikler

devam etmekte

• NSRH grubu normal ürodinami değerlerine sahip


Son 2 yılda yapılmış 4 sistematik derleme ve/veya metaanaliz bulunmakta

• 2015

Basaran et al Ann Surg Oncol

Kim et al J Gynecol Oncol

• 2016

Xue et al Cell Physiol Biochem

van Gent et al Maturitas

Son 2 RCT dahil değil

Son RCT (Roh et al) dahil değil

En güncel ve tüm RCT’ leri içeren


van Gent et al 2016

Maturitas 2016

• Evre IA2 – IIB

RCT’ ler ve diğer tüm prospektif veya retrospektif vaka-kontrol çalışmaları

dahil edilmiş

Yayın dili ve tarih konusunda limit konulmamış (son literatür tarama tarihi

Kasım 2015)


van Gent et al 2016

Maturitas 2016

• Disease-free survival


van Gent et al 2016

Maturitas 2016

• Operasyon süresi


van Gent et al 2016

Maturitas 2016

• Hastanede kalış süresi


van Gent et al 2016

Maturitas 2016

• Yaşam kalitesi

Veriler, heterojenite ve çeşitlilik nedeniyle metaanaliz için uygun değil

Ancak, çalışmaların büyük çoğunluğunda

Sinir koruyucu cerrahi

Üriner, ano-rektal ve seksüel fonksiyonlar açısından üstün


Sonuç

Ann Surg Oncol 2017

• “Type C is the standard operation for bulky or high-risk tumors”

“Type C1 has become the mainstay”

“Type C2 can be justified only for anatomic reasons”

Teşekkür ederim

serviks kanserinde sinir koruyucu cerrahifile.trsgo.org/pdf/2018/6ocak/tayfuntoptas...• İnferior...

Documents