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Rocío García SantiagoR 1 de Neurología

Complejo Asistencial de León4/07/11

Servicio Medicina Interna

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CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEASCefalea: dolores localizados en zona comprendida entre las órbitas y la región suboccipitalNeuralgia o algia: dolores del área facial que pueden corresponder a una topografía de nervio craneal

Importancia: diferentes tratamientos específicosYa los egipcios distinguían unos tipos de cefaleas de otras. Así, no siempre la trepanación estaba indicada.La primera clasificación conocida proviene de Areteus de Capadocia (s.I). Valoraba duración, localización e intensidad.

CefalalgiaCefaleaHeterocrania


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CLASIFICACIÓN IHS (ICHD‐II)

CEFALEAS PRIMARIASCEFALEAS PRIMARIAS

CEFALEAS SECUNDARIASCEFALEAS SECUNDARIAS

NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL CENTRAL Y PRIMARIO Y OTRAS

CEFALEAS

NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL CENTRAL Y PRIMARIO Y OTRAS

CEFALEASServicio Medicina Interna

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CEFALEAS PRIMARIAS

Migraña

Cefalea en racimos y otras cefaleas autonómicas del trigémino

Otras cefaleas primarias

Cefalea tensional


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CEFALEAS SECUNDARIAS

Atribuida a traumatismo craneal o cervical

Atribuida a trastorno vascular craneal o cervical

Atribuida a trastorno vascular no intracraneal

Atribuida a una sustancia o a su retirada

Atribuida a una infección

Atribuida a trastorno de la homeostasis

Atribuida al trastorno de cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras craneales

Atribuida a trastorno psiquiátrico

Atribuida a proceso expansivo intracraneal


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NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL CENTRAL Y PRIMARIO Y OTRAS CEFALEAS

Neuralgias craneales y causas centrales del dolor facial: neuralgia del trigémino, del glosofaríngeo, neuralgia occipital, dolor de cabeza de compresión externa, neuritis óptica, neuropatía ocular diabética,

herpes zoster, etc.

Otros


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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA DEL PACIENTE CON CEFALEA

Anamnesis

Características de la cefalea

Síntomas asociados

Exploración

Exámenes complementarios


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ANAMNESISServicio Medicina Interna

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ANAMNESISAntecedentes familiares (Migraña) 60%

Tratamientos médicos (Vasodilatadores – calcioantagonistas, IECAs, nitratos‐, AINEs, antiinfecciosos , betabloqueantes, amiodarona, antiepilépticos, psicofármacos…) Tratamientos prolongados pueden convertir una episódica en una diaria.

Ansiedad y/0 depresión (Muy habitual en la tensional)

Diferentes tipos de cefalea (Pueden coexistir en un mismo paciente. Lo más típico: migraña + tensional)

Tiempo de evolución Si larga evolución: probablemente primariaSi reciente comienzo: posibilidad de secundaria o primeros episodios de primaria


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CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEALocalización del dolor

Hemicraneal: migraña (puede bilateral), neuralgia migrañosa, cluster headacheOrbitario o periorbitario: Cefalea en racimos (unilateral), glaucomaTensional: difusa o como un cascoFrontal: sinusitis frontalTemporal: arteritis temporalOccipitonucal: cefalea tensional, hipertensión arterial, cervicopatía

Irradiación:Región cervical y hombro: neuralgia migrañosa, cervicopatías, HSAPor todo un lado de la cabeza: migraña, neuralgia migrañosaDesde la nuca hacia arriba: cefalea tensional


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CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEA

Cualidad del dolorPulsátil: Migraña (puede continuo), cefalea vascularTensional: opresivo, quemante, punzante… NO pulsátilNeuralgias: dolores lancinantes o fulgurantes, paroxísticos y de breve duración

Intensidad del dolor: medida según incapacidad que el dolor produce sobre las actividades diarias

Migraña: intenso o moderadoTensional: leve o moderadoCefalea en racimos: intenso Secundarias a lesión cerebral: aumento progresivo de intensidad


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CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEAForma de instauración

Aguda e intensa hemorragia subaracnoidea o meningoencefalitisMigraña: habitualmente aguda, pero recurrenteTensional: más tórpida

Predominio horario Migraña: desde la mañanaTensional: es más frecuente por la tardeCefaleas en racimo: varias crisis al día, pero muy típico que despierte al paciente en primeras fases del sueñoProceso expansivo cerebral: muy característico que comience al despertarseAl levantarse: cefalea hipertensiva occipitalAl irse a dormir: neuralgia migrañosa


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CARACTERÍSTICAS DE LA CEFALEADuración y frecuencia

Migraña: 4‐72 horas. Episodios recurrentesTensional: varios minutos‐varios días. Episódica o crónica (lo + frec)Secundaria a lesión cerebral: diaria y progresiva

Factores que influencian el dolorAumenta:

Al toser, defecar: masa intracraneal, HSA, sinusitis paranasalAl mover la cabeza bruscamente: cervicopatías, sinusitisAl ingerir alcohol: migraña, cefalea en racimosCon la ansiedad, emociones: tensional, migraña

Mejora: Durmiendo: migrañaCon calor, alcohol y aspirina: tensionalCon carbamacepina: neuralgia del trigéminoCon masajes nucales: cervicopatías


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SÍNTOMAS ASOCIADOS

Migraña: náuseas y vómitos, fotofobia, sonofobia

Cefalea tensional: ansiedad, depresión, sensación de mareo

HTIC: náuseas y vómitos sobre todo matutinos

Cefalea en racimos: rinorrea, enrojecimiento ocular y lagrimeo unilateral y homolateral al dolor

Glaucoma agudo: enrojecimiento ocular

Arteritis de la temporal: mialgias y claudicación mandibular

NO NEUROLÓGICOS


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Migraña con aura: alteraciones visuales, sensitivas, trastornos del lenguaje, incluso pérdida de fuerza. Es característico un comienzo muy focal y su evolución ordenada y progresiva (”en cortina”). En general preceden al dolor y son transitorios. (Si duran >1 h descartar enfermedad cerebrovascular).

La cefalea por lesiones cerebrales: tanto síntomas deficitarios como irritativos, como alteraciones del comportamiento o deterioro cognitivo.

NEUROLÓGICOS


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EXPLORACIÓNDebe ser completa y sistemática

Explorar si disfunción de la articulación témporo‐mandibular

Explorar siempre fondo de ojo

Puntos dolorosos en inserciones de los músculos temporales u occipitales orientan a tensional (también puede en migraña)

Explorar si dolor a la presión de senos maxilares y frontales

Palpar arterias temporales


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EXÁMENES COMPLEMENTARIOSEn general en las primarias, si exploración neurológica normal y no síntomas de alarma, no necesarios

Cefaleas agudasCefaleas agudas‐‐explosivas, de instauraciexplosivas, de instauracióón n reciente o que han sufrido un cambio en su modo reciente o que han sufrido un cambio en su modo habitual de presentacihabitual de presentacióón: n: son las que con más frecuencia se asocian a enfermedades orgánicas intracraneales requieren pruebas de imagen (TC, RM) y/o análisis del LCR


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CEFALEAS PRIMARIAS


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MIGRAÑA

Puede acompañarse o ser precedida por síntomas de origen cortical (aura), que en la mayoría de los casos son visuales o sensitivos y de corta duración. No se presentan siempre en todos los pacientes ni en todos los episodios.

Por tanto, 2 subtipos clínicos fundamentales:Migraña con aura (clásica) (2/3 Hª familiar)Migraña sin aura (común) (75%)


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Existen factores agravantes o precipitantes de la migraña: alimentos (quesos, chocolate, alcohol…), estímulos ambientales (olores intensos, luz brillante…), alteraciones del ritmo del sueño (trasnochar, levantarse más tarde), variaciones hormonales, estrés psicofisiológico, ejercicio físico…

A veces los pacientes tienen pródromos en las horas (o incluso días) previos:

Alteraciones del humor (irritabilidad) y de la conducta (hiperactividad)Alteraciones de la memoria y dificultad para denominar (anomia)Cansancio, depresión o bien sensación de energía y gran claridad mentalAlteraciones del sueño (insomnio o hipersomnia)Alteraciones del apetito (hambre, sed, caprichos)Alteraciones de la líbidoOliguria


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TIPOS DE MIGRAÑAMigraña sin auraMigraña con aura

Migraña con aura típicaMigraña con aura prolongadaMigraña familiar hemipléjicaMigraña basilarAura migrañosa sin cefaleaMigraña con aura de comienzo agudo

Migraña retinianaSíndromes periódicos de la infanciaMigraña complicada

Status migrañosoInfarto migrañoso

Trastornos migrañosos inclasificablesOtros síndromes

Migraña oftalmopléjicaPseudomigraña con pleocitosis


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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS1. Historia, exploración clínica y exámenes

complementarios negativos (de otro proceso lesional cerebral)

2. Criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas a) Ataques múltiples (al menos 5)b) Duración de horas o días (4‐72 horas)c) Dos de las siguientes características:

‐ Unilateral‐ Pulsátil‐ Intensidad moderada o grave‐ Aumenta con la actividad

d) Una de las siguientes características:‐ Náuseas, vómitos o ambos‐ Fotofobia o sonofobia

El diagnóstico de migraña es POSITIVO (no sólo de exclusión

de otros procesos)


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CEFALEA TENSIONAL

a) Cefalea diaria o casi diaria (más de 15/mes) de 4h/promedio de duración (sin tratamiento) al menos 6 meses

b)Dos o más de las siguientes características: ‐ Sensación de presión‐constricción‐ Intensidad media‐moderada (no suele interferir actividad cotidiana)‐ Bilateral‐ No se agrava por subir escaleras o esfuerzos rutinarios similares

c) Historia de cefalea de tensión episódica previad)Incremento de la frecuencia en los 3 meses últimose) No hay vómitos, y no suele haber fotofobia o sonofobia

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA


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CEFALEAS PAROXÍSTICAS‐RECURRENTES O TRIGÉMINO‐AUTONÓMICAS

Cefalea en

racimos

Hemicrá‐nea

paroxística

Hemicrá‐nea

continua

SUNCT Cefalea hípnica

Género ( / )

Dolor/intensidad

Localización

Duración (promedio)

Crisis/día

Disautonomía

9/1

+++

UnilateralTemporo‐orbitaria

30 mins

1‐3

Sí

1 / 4

+++

UnilateralTemporo‐Orbitaria

15 mins

1‐40

Sí

1/1

++

UnilateralHemicraneal

Constante

Fluctuante

Leve

2/1

++

Periorbi‐tario

Segs

>30

Sí

1/2

++

Bi o unilateralHemicra‐

neal20 mins

1‐2

No


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CEFALEA EN “RACIMOS” (“EN CÚMULOS”, DE HORTON O “CLUSTER HEADACHE”)

1. Dolor unilateral, orbitario o supraorbitario o temporal (duración 15 mins‐3 h)

2.Número de crisis: de una cada dos días a 8 al día3. Un síntoma de los siguientes: lacrimación, congestión nasal, rinorrea, sudoración de la frente y cara, síndrome de Horner

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO DE LA CEFALEA EN RACIMOS


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CEFALEAS SECUNDARIAS


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CEFALEA EN TRUENOServicio Medicina Interna

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEACuadro clásico: TRIADA

Cefalea brusca+vómitos+rigidez de nuca(Aunque no siempre es así)

El comienzo es brutal, y generalmente durante esfuerzo.Lo cuentan como “el peor dolor de su vida”

Puede entrar en coma y fallecer en pocos minutos

Dx:TC cerebral (95‐98%)Punción lumbar (si dudas)Angiografía


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ARTERITIS DE LA TEMPORAL65% >70 años

Afectación parcheada de arterias de mediano y gran calibre, + frecuente las dependientes de la carótida

Cefalea temporal uni o bilateral, empeora por la noche y se agrava con el frío. Acompañada de fiebre, anemia, pérdida de peso… Temporal hipersensible

Asociaciones: claudicación mandibular (casi patognomónico), NOIA con posible ceguera y polimialgia reumática. Tienen aumentado el riesgo de ictus isquémico en territorio vértebro‐basilar

VSG (80‐100 mm en 1ª hora). Nos sirve como control evolutivoFosfatasa Alcalina

Dx: Biopsia de arteria temporal (seleccionar zona indurada, dolorosa y sin pulso)


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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO


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Edad media de comienzo > 50 años

Dolor paroxístico‐fulgurante, lancinante, como un choque eléctrico de intensidad terrible

Casi siempre unilateral y siguiendo trayecto de las ramas sensitivas mandibular y/o maxilarmaxilar

Cada paroxismo dura escasos segs, pero pueden ser muy numerosos (decenas al día)

Las crisis son espontáneas, pero también se pueden desencadenar por la estimulación de ciertos “puntos gatillo” (basta un leve roce)

Dolor durante periodos de semanas o meses, y luego remite durante meses o años

Dx: debe descartarse una etiología

¡¡¡ PACIENTE JOVEN CON NEURALGIA

DEL TRIGÉMINO PENSAR EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE !!!


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TRATAMIENTOS


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MIGRAÑA

TRATAMIENTO INICIAL DE LA CRISIS MIGRAÑOSA

Comenzar por Naproxeno, o Ibuprofeno o AAS. Se pueden asociar antieméticos (metoclopramida) o benzodiacepinasen fase aguda. Protector gástrico.

Si no eficaces, o intensidad es moderada‐grave triptanes(sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán…)

¡¡¡Los triptanes se deben evitar en cardiópatas e hipertensos mal controlados!!!


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TRATAMIENTO DE LA CRISIS MIGRAÑOSA DE INTENSIDAD MODERADA‐GRAVE

Triptanes (v.o. si tolera, si no sumatriptán sc o nasal, o zolmitriptán nasal)

Si no efectivo: añadir una 2ª dosis de triptán tras 30‐45 mins.

Si no efectivo: ketorolaco 30‐60 mg i.m.

Si no efectivo: considerar tratamiento del estado de mal migrañoso


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TRATAMIENTO DEL STATUS MIGRAÑOSO

Sumatriptán sc ó analgésicos vía parenteral (Ej: ketorolaco 60 mg, meperidina)

+Antieméticos vía parenteral (metoclopramida)

+Reposición hidrosalina

+Sedación vía parenteral (clorpromazina 12,5‐25 mg ó diazepam

10 mg)

Si no mejora Dexametasona 4‐20 mg o metilprednisolona 60‐120 mg i.v/día (con pauta descendente progresiva 2‐4 días)

Si no mejora replantear diagnóstico


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TRATAMIENTO PREVENTIVOIndicado si:

Más de 3 crisis incapacitantes al mesMal a respuesta o tolerancia Migraña complicada

1ª opción: propanolol 40‐240 mg/día, nadolol (contraindicados en caso de bloqueo cardiaco, asma o diabetes)

Otros: flunarazina, verapamilo, amitriptilina, ác. Valproico, topiramato. Lamotrigina.

En pacientes embarazadas: propanolol, q se retirará 2‐3 semanas antes de la fecha probable de parto.


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CEFALEA TENSIONALIbuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, metamizol

Se recomienda tratamiento preventivo si toma medicación sintomática más de 8 días/mes

Amitriptilina 20‐50 mg de elección. En primeras semanas puede combinarse con una benzodiacepina.

Está contraindicada en pacientes con glaucoma, hipertrofia de próstata, estreñimiento, enf hepática grave o arritmia cardiaca, especialmente bloqueo a‐v. si contraindics se puede usar: mirtazapina 15 mg/día


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CEFALEA EN RACIMOSCRISIS

Oxígeno en flujos altos (10‐15 mins a 7‐10 l)Sumatriptán sc o intranasal

PROFILAXISPrednisona, inicialmente 60 mg/díaVerapamilo, topiramato y litio tardan en actuar 1‐2 semsCualquier fármaco que haya tenido éxito debe mantenerse hasta que el paciente haya pasado 2 semanas sin crisis de dolor y luego retirar progresivamente.


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HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA: respuesta espectacular a la indometacina

SUNCT: resistentes a todos los fármacos (lamotrigina, carbamacepina o topiramato)

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO: de elección carbamacepina (se comienza con dosis bajas y se va aumentando paulatinamente hasta control de los síntomas). Alternativas: lamotrigina, gabapentina, topiramato, amitriptilina…Si medidas farmacológicas fallan Cirugía: electrocoagulación

del ganglio de Gasser

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES: prednisona 1 o 2 años (sólo con sospecha diagnóstica ya indicado). Se añadirá: calcio, vit D y bifosfonatos

Responden a INDOMETACINA:

‐Hemicránea paroxística

‐ Por actividad sexual o esfuerzo físico‐Tusígena


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SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA EN UNA CEFALEA I

1. Comienzo > 50 años

2. Instauración brusca de cefalea intensa (primer episodio)

3. Cefalea de intensidad progresiva en su evolución

4. Cefalea de reciente comienzo en pacientes con cáncer, con coagulopatías o tto anticoagulante

5. Datos de enfermedad sistémica

6. Migraña con aura atípica


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SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA EN UNA CEFALEA II

7. Cambio en las características de una cefalea crónica

8. Cefaleas intensas desencadenadas por los esfuerzos, la actividad sexual, la tos o determinadas posturas

9. Convulsiones

10. Cambio de carácter o deterioro cognitivo

11. Papiledema (es fundamental ver si paciente tiene HTIC Fondo de ojo)

12. Exploración neurológica anormal


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ERRORES COMUNES EN DIAGNÓSTICO CEFALEAS

1. Poner etiquetas de nomenclatura demasiado pronto sin aplicar criterios

2. Relacionar respuesta al tratamiento con diagnóstico3. Relacionar cefalea con de TA4. La HSA: “el peor dolor de mi vida”, pero no siempre

es así…5. La radiología no es todo


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