service plan 15 ธันวาคม 2558 _ นพ.สกานต์ บุนนาค

การประชม service plan

สาขาไต 15 ธค. 2558

รายชอคณะกรรมการ service plan

สาขาไต ปงบฯ 2559

เปาหมายกระทรวงสาธารณสข

ทเกยวของกบ service plan สาขาไต

สภาพปญหา

• ผ ปวย CKD ในประเทศมประมาณ 8 ลานคน

• มผ ปวย End Stage kidney Disease (ESRD) เพมขนปละ 15-20% ซงม

morbidity & mortality สง และใชทรพยากรในการดแลสง

• การคดกรอง CKD ใน DM,HT มเพยง 21%

• ระบบการควบคมคณภาพการทา dialysis ยงไมมประสทธภาพ

• ยงมปญหาการเขาถงบรการ dialysis ในพนทชนบท

• การปลกถายไต (เปนการบาบดทดแทนไตทดกวาการทา dialysis) ทาไดนอย

เนองจากขาด donor (คนรอประมาณ 4,000 คน มคนบรจาคประมาณ 200 ราย

ตอป ปลกถายไตไดประมาณ 600 รายตอป)



เปาหมายการพฒนา

• ลดจานวนผ ปวยโรคไตรายใหมโดยเฉพาะในกลม DM, HT

• ลดจานวนผ ปวย ESRD

• เพมคณภาพ และ การเขาถงบรการ dialysis

• เพมจานวน donor

มาตรการสาคญ การบรหารระบบ (6-building block)

บรการ คน ขอมล เงน ยาและเทคโนโลย อภบาลระบบ

การจดตง CKD

clinic และ

เครอขายบรการโรค

ไต

มบรการ CKD

clinic 100% ใน

รพ.ระดบ A, S,

M1,M2, F1 และ

บรณาการการ

ทางาน NCD-CKD

clinic

มแพทย

อายรศาสตรโรคไต

ครบทกจงหวด, ม

กมารแพทยโรคไต

ครบทกเขต, พฒนา

case manager

และ สหสาขา ใน

ทก CKD clinic

มระบบฐานขอมล

ผ ปวย CKD ทเชอม

เขาสฐานขอมล 43

แฟม และ HDC

กระทรวง ครบทก

จงหวด และสามารถ

นามาใช M&E

บรณาการ งบ SP เขต งบ

สปสช (งบสนบสนนสงเสรม

การจดบรการ, กองทนโรคไต,

กองทนโรคเรอรง, family

care team, งบจสรรให

อบท.) และงบจากกรม

วชาการ

ผลกดนใหมการ

ตรวจ serum Cr

ดวย enzymatic

method ครบทก

รพ.

ระดบเขต/จงหวด :

คณะกรรมการ SP สาขา

ไต และ NCD เขต, NCD

board, คณะกรรมการ

สขภาพดวถชวตไทยเขต

ระดบชมชน : ขบเคลอน

ดวย DSH และ ตาบล

จดการสขภาพ

การขยายบรการ

dialysis

มบรการ PD และ

HD ครบ 100% ใน

รพ.ระดบ M1 ขนไป

และ มบรการ PD

>50% ใน รพ.

ระดบ M2

HD nurse : RN :

Pt = 1:1:4

PD nurse : Pt =

1:50

ฐานขอมล ตรต. และ

TRT สมาคมโรคไตฯ

งบลงทนและงบพฒนา

บคลากรจากกระทรวง สธ

(เสนอไปงบประมาณขาขน

ผานทาง SP ไต)

Hemodialysis

machine และ

ระบบทานา

บรสทธ


ไตเขต

การเพมจานวนการ

ปลกถายไต โดย

การเพมจานวนการ

บรจาคอวยวะจาก

ผ ปวยสมองตาย

รพ.เปาหมายม

โครงสรางการ

ทางานตามท

กระทรวงกาหนด

รพ.เปาหมายม

พยาบาล

ประสานงานการ

ปลกถายอวยวะ

(TC) ทปฏบตงาน

เตมเวลาอยางนอย

รพ.ละ 1 คน

การทา Brain dead

audit ใน รพ.

เปาหมาย

งบสนบสนนจากโครงการ

ปลกถายไตถวายเปน

พระราชกศล 60 พรรษา

สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ

สยามบรมราชกมารฯ จา

กระทรวง สธ. รวม 20 ลาน

บาท

Semi-intensive

care unit or

Connor


ไตเขต



ระยะ 3

เดอน

ระยะ 6

เดอน

ระยะ 9

เดอน

ระยะ 12 เดอน

ผ ปวย DM,

HT ไดรบ

การคดกรอง

CKD 60%

ผ ปวย DM,

HT ไดรบ


CKD 70%

ผ ปวย DM,

HT ไดรบ


CKD 80%

• ผ ปวย DM, HT ไดรบการคดกรอง

CKD 90%

• ม CKD clinic ใน รพ.ระดบ F1 ขน

ไปครบ 100%

• CKD control ได 50%

ผลลพธทตองการ (Quick Win : PA รองปลดฯประนอม)



ตวชวด เปาหมาย (ท 12 เดอน) แหลงขอมล

CKD control ได (=ผ ปวยมอตรา

การลดลงของ eGFR < 4

ml/min/1.72 m2/ป)

50% ของจานวนผ ปวย CKD

ทงหมด

HDC

กระทรวง สธ.

ตวชวดผลลพธ

Service delivery สาขาไต (สบรส.รวบรวม เปนแผน 5 ป เสนอ ครม.)

Service ระดบ รพ.เปาหมายเปาหมาย A

33

S

48

M1

35

M2

87

K1 (CKD clinic) 100% ใน รพ.ระดบ F3 ขนไป c c c

K2 (HD unit) 100% ใน รพ. M1 ขนไป c 47 30

K3 (PD unit) 100% ใน รพ. M1 ขนไป และ 50% ใน รพ. M2 c 45 24 25

K4 ศนยรบบรจาค

อวยวะ

100% ใน รพ.ระดบ A และ S c 2

K5 ศนยปลกถายไต รพ.ระดบ A เขตสขภาพละ 1 แหง 8

KPI 1y 2y 3y 4y 5y

K1 รอยละของผ ปวยโรคไตเรอรงทมการลดลงของ eGFR

นอยกวา 4 mL/min/1.73m2

50 60 65 70 75

หนวยบรการ จานวนขนตา

K1 CKD clinic

บคลากร

• แพทย 1

• พยาบาล case manager 1

• เภสชกร 1

• นกกาหนดอาหาร/นกโภชนาการ 1

ครภณฑ

• เครองวดความดนโลหตอตโนมตแบบพกพา 3

• เครองตรวจระดบความเคม (Na) ในอาหาร 3

• เครองตรวจวดระดบ Na ในปสสาวะดวยแถบตรวจ 1

• เครองตรวจวดมวลกลามเนอ 1

• ชดแบบจาลองอาหาร (food model set) 1

กอสราง

-

K2 Hemodialysis Unit บคลากร • อายรแพทยโรคไต หรอ อายรแพทย ทผานการอบรม hemodialysis หลกสตร 4 เดอน 1 • พยาบาลผ เชยวชาญดาน hemodialysis 1 • พยาบาลทผานการอบรม hemodialysis หลกสตรทสภาการพยาบาลรบรอง 1 • พยาบาล RN 1

(อตราสวน HD nurse : RN nurse : ผ ปวย chronic HD = 1:1:4) ครภณฑ • ระบบทานาบรสทธแบบ reversed osmosis (RO) 1 • เครองไตเทยม 4 • เครอง ultrasound พรอม vascular probe 1 • เครองชงนาหนกผ ปวยแบบชงพรอมเปลนงได 1 • เครองตรวจวดมวลกลามเนอ 1 กอสราง Hemodialysis unit

K3 Peritoneal Dialysis Unit

บคลากร

• อายรแพทยโรคไต หรอ อายรแพทย 1

• พยาบาลทผานการอบรม peritoneal dialysis หลกสตรทสภาการพยาบาลรบรอง

(อตราสวน PD nurse : ผ ปวย chronic PD =1:50)

1

ครภณฑ

• ชดหนสอนการลางไตทางชองทอง 1

• เครองปนเหวยง (centrifuge) สาหรบหลอด 50 cc 1

• เครองชงนาหนกผ ปวยแบบชงพรอมเปลนงได 1

• เครองตรวจวดมวลกลามเนอ 1

กอสราง

Peritoneal dialysis unit

K4 ศนยรบบรจาคอวยวะ บคลากร • แพทย 1 • พยาบาลผประสานงานการรบบรจาคอวยวะ 1 ครภณฑ • เตยงผ ปวยแบบไฟฟา 2 • เครองชวยหายใจแบบควบคมปรมาตร (volume control respirator) 2 • เครองเฝาระวงสญญาณชพผ ปวย (vital sign monitor) 2 • เครองควบคมการใหสารละลายทางหลอดเลอดดา (infusion pump) 4 • เครองตรวจ blood gas 1 กอสราง

-

K5 ศนยปลกถายไต

บคลากร

1. อายรแพทยโรคไต 2

1. กมารแพทยโรคไต (เฉพาะกรณจะทาการปลกถายไตใหแกเดก) 2

1. ศลยแพทย หรอ ศลยแพทยยโร หรอ หรอศลยแพทยหลอดเลอด (ทมคณสมบตตามประกาศ

ของศนยรบบรจาคอวยวะ สภากาชาดไทย)

2

1. วสญญแพทย 1

1. พยาบาลผประสานงานการปลกถายอวยวะ 1

1. มรงสแพทย 1

1. จตแพทย 1

K5 ศนยปลกถายไต (ตอ)

ครภณฑ

1. ชดหองปฏบตการตรวจ HBV, HCV, HIV, VDRL 1

1. ชดหองปฏบตการตรวจระดบยากดภมคมกน 1

1. Cystoscope 1

1. Gastroscope 1

1. Colonoscope 1

1. CT-angiogram 1

1. Doppler ultrasound 1

1. อปกรณทา kidney biopsy 1

1. Hemodialysis unit 1

1. อปกรณทา plasmapheresis 1

กอสราง

1. หอง Isolation ใน ICU 1

1. หอง Isolation ใน ward 1

การ survey ขอมลพนฐาน

• Service delivery (CKD clinic, HD unit, PD unit)

• จานวนแพทยโรคไตในจงหวด

• จานวนกมารแพทยโรคไตในเขต

• รพ.ทมนกกาหนดอาหาร/นกโภชนาการ (วฒ>ปรญญาตร)

• รพ.ทสามารถตรวจ Serum Cr ดวย enzymatic method

• รพ.ทขอมล HIS เชอมกบฐานขอมล 43 แฟมแบบอตโนมต

ระบบบรการผปวยโรคไตเรอรงระยะ

กอนการบาบดทดแทนไต

ONE-YEAR RESULTS

Effectiveness of Integrated Care on Delaying CKD Progression in Rural Communities of Thailand

Teerayuth, MD.

Bhumirajanagarindra Kidney Institute, Thailand

คลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการสามารถชะลอการเสอมลงของไต ใน

ผปวยโรคไตเรอรงไดหรอไม ?

คาถามของงานวจย (Research question)

แบบบรณาการ

กลมประชากรทศกษา จงหวดกาแพงเพชร

*Community based randomized control trial

Intervention

คลนกโรคไตแบบบรณาการ

1. ทมสหวชาชพ จดตงทรพ.อาเภอ

ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกโภชนาการ นกกายภาพ

2. เครอขายเยยมบาน หรอ “ทมรกไต”

ไดแก พยาบาล หรอ เจาหนาทสาธารณสข อสม. ผดแลผ ปวย

กลมควบคม

อ.ทรายทอง

กลมศกษา

อ.คลองขลง

1. ยา ACEi(enalapril)/ARB(Losartan) และยาอนๆ √ √

2. แจกแผนพบ, วดโอ ความรโรคไต √ √

3. นดผปวยมาโรงพยาบาล ทก 3 เดอน ทก 3 เดอน

ใหความรแบบกลมโดยพยาบาล √ √

ทมสหวชาชพสาธตตวอยางการปรง

อาหาร, ยาซอมเสน, การใชยางยด

No √

4. เยยมบาน CKD stage 3-4 ทกราย ปละ 1 ครง ปละ 4 ครง

(ทก 3 เดอน)

BP, บนทกอาหาร, นบยา, ออกกาลง No √ 22

เปรยบเทยบการรกษาระหวาง 2 กลม

23

กลมควบคม อ.ทรายทอง

กลมศกษา อ.คลองขลง

0 1 3 6 9 12 15 18 21 24

ตรวจทรพ.

เยยมบาน

กาหนดนดตดตามผปวย (Follow-up)

đ� àckæ �ēĉđĉ a�ĉa � �ēĉ �aa åǻ äċ�ē�a�

รปแบบการดแลผ ปวย

โรคไตเรอรงแบบบรณาการ

โภชนากร แพทย

พยาบาล เภสชกร นกกายภาพ

ประกอบดวย อสม. และจนท.รพ.สต.

เดอน

หนาทของสหวชาชพ

ในคลนคโรคไตเรอรง ร.พ.คลองขลง

ทมปฏบตงาน หนาท

พยาบาล ประเมนอาการ, บนทกขอมล,BMI, รอบเอว

แพทย รกษาเพอใหไดเปาหมายตาม guidelines

เภสชกร • ตรวจสอบวธการใชยาและปรบตามGFR

• สอนอานฉลาก

• หลกเลยงการใช NSAID

โภชนากร

/นกกาหนดอาหาร

สอนการรบประทานอาหารสาหรบโรคไต

อาหารโปรตนตา อาหารลดเคม

เครอขายเยยมบานผปวยโรคไตเรอรง

รพ.สต • มเจาหนาทสาธารณสขแหงละ 3-5 ทาน

• ดแลผปวยโรคไตเรอรงรวมกบอสม.ในพนทรบผดชอบ

อสม. • ลงพนทรวมกบเจาหนาทสาธารณสข เพอเยยมผปวยและผดแลผปวย

• เกบขอมลความดนโลหต บนทกรายการอาหาร ตรวจการใชยา

ผดแล • ปรงอาหารใหเหมาะสมกบผปวยโรคไตเรอรง

• ชวยเกบขอมลการรบประทานอาหาร

กจกรรมเยยมบาน

1. ประเมนการรบประทานอาหารผปวย

และใหคาแนะนาทเหมาะสม

2. วดความดนโลหต

3. ตรวจสอบการใชยา

4. ตดตามการออกกาลงกาย

“ บนได 4 ขน ปองกนโรคไต ”

ผลการศกษาหลก

นพ. ธรยทธ เจยมจรยาภรณ และ คณะ

การรกษาแบบบรณาการ GFR ลดลงชากวา 2.74 m/min ตอ 2ป

29

จานวนผปวยโรคไตเรอรงกาแพงเพชร = ~ 20000+ ราย

จานวนผทตองลางไต (5%) = ~ 1000+ ราย

คาลางไต = 200,000 บาท ตอราย ตอป

***** ชวยลดคาลางไต 200 ลานบาท ตอป*****

รกษาแบบมาตรฐาน

GFR ลดลง 4 m/min ตอป

รกษาแบบบรณาการ GFR ลดลง 2 m/min ตอป

ชวยยดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป

ระยะลางไต

14 ป

7 ป

eGFR

2015 2022 2029

ภาพรวมการดาเนนงานดานโรคไตและโรคไมตดตอเรอรง (DM, HT) ของประเทศ 2559-2563 เปาหมาย

การออกแบบระบบบรการและการ

บรหารจดการ

การสนบสนนดานวชาการ การสนบสนนงบประมาณ

คณะกรรมการขบเคลอนยทธศาสตรชาตดานโรคไตเรอรง เบาหวาน และ ความดนโลหตสง

กลมเสยง/ผ ปวย ตระหนกร

ดแลตวเองได

• คณะกรรมการ service plan สาขา

ไต และ สาขา NCD กระทรวง สธ.

• DHS , ตาบลจดการสขภาพ, อปท.

• กรม คร, กรม สบส. , กรมอนามย,

กรมการแพทย

• สมาคมและชมรมวชาชพ

• เครอขายลดบรโภคเคม

• เครอขายคนไทยไรพง

• มลนธโรคไต

• สถาบนโรคไตภมราชนครนทร

• สานกปลดกระทรวง สธ

• สสส.

• สปสช.

• กรม คร, กรม สบส. , กรม

อนามย, กรมการแพทย

การเสรมสรางสงแวดลอมลด

เสยง

• DHS , ตาบลจดการสขภาพ, อปท. • กรม สบส. , กรมอนามย





• สปสช.

• กรม สบส. , กรมอนามย

การจดระบบบรการ การเฝา

ระวง ปองกน คดกรอง รกษา

ฟนฟ

• คณะกรรมการ service plan สาขาไต

และ สาขา NCD กระทรวง สธ.

• กรม การแพทย , กรม คร.





• กรม การแพทย , กรม คร.

• สปสช. และ กองทนตางๆ

นโยบายแหงชาตสขภาพดวถชวตไทย

โรคเบาหวาน

โรคความดนโลหตสง โรคไตเรอรง

โรคหวใจ

โรคหลอดเลอดสมอง

โรคมะเรง

ผ ปวยรายใหม CKD, DM, HT ลดลง

DM control ได 40%

HT control ได 50%

CKD control ได 50%

ประชาชน

สงแวดลอม

ระบบบรการ

คณะกรรมการขบเคลอนยทธศาสตรชาตดานโรคไตเรอรง เบาหวาน และ ความดนโลหตสง

• คณะกรรมการ service

planสาขาไต

• คณะกรรมการ service

plan สาขาโรคไมตดตอ

เรอรง

สปสช.

องคประกอบภายในกระทรวง สธ องคประกอบภายนอกกระทรวง สธ

คณะกรรมการ

นโยบายสขภาพดวถชวตไทย

มลนธโรคไตฯ

• สมาคมโรคไตฯ

• สมาคมโรคเบาหวาน

• สมาคมความดนโลหตสง

• สมาคมผใหความรโรคเบาหวาน

• สมาคมพยาบาลโรคไต

• สมาคมพยาบาลผจดการรายกรณ

• สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล

• สมาคมนกกาหนดอาหาร

• สมาคมปลกถายอวยวะ

• ชมรมเพอนโรคไต

สถาบนโรคไตภมราชนครนทร

กทม.(สานกอนามย และ สานกการแพทย)

กรมแพทยทหาร 3 เหลาทพ

กรมการแพทย

กรมควบคมโรค

กรมสนบสนนบรการสขภาพ

กรมอนามย • เครอขายลดบรโภคเคม

• เครอขายคนไทยไรพง

สสส.

โครงสรางบรหารจดการ บทบาทหนาท ฐานขอมล แนวทาง M&E

สวนกลาง • คณะกรรมการขบเคลอน

ยทธศาสตรชาตดานโรคไต

เรอรง เบาหวาน และ ความดน

โลหตสง

– คณะกรรมการ SP

สาขาไต กสธ

– คณะกรรมการ SP

สาขา NCD กสธ

– คณะกรรมการสขภาพ

ดวถชวตไทยเขต

• กาหนดและกากบทศทางใน

ระดบประเทศ

• พฒนา Model กลางในการ

ดาเนนงาน

• พฒนามาตรฐานกลาง

• จดทาหลกสตรพฒนาบคลากรสห

วชาชพ , case manager,

system manager, อสม

เชยวชาญ และพฒนาคร ก.

• พฒนาฐานขอมลกลาง

• สนบสนนการทา KM

• กาหนด Key message เพอ

สอสารไปสประชากรทงในวง

กวางและกลมเฉพาะ (กลมเสยง

และกลมปวย)

• พฒนาผลตและรวบรวมสอและ

เครองมอตนฉบบ

• วางแนวทางการบรณา

การงบประมาณ สป. + กรม

วชาการ + สปสช + สมาคม

• ตวชวดใน HDC

กสธ

• Medrestnet

• National registry

ของสมาคม

วชาชพ

• ฐานขอมล สปสช

• การ survey ของ

สบรส. และกรม

วชาการ

• การนเทศของ


สขภาพดวถชวต

ไทยเขต

• การตรวจราชการ

กสธ


เขตสขภาพ/

สสจ

• ผตรวจราชการ กสธ/สสจ

• CSO เขต

• คณะกรรมการ SP สาขาไต

เขต

• คณะกรรมการ SP สาขา

NCD เขต

• NCD board

• คณะกรรมการสขภาพดวถ

ชวตไทยเขต

(จะบรณาการการทางานของ

กรรมการแตละชดอยางไร?)

• กาหนดและกากบทศทางในระดบ

เขต/จงหวด

• นา model และ มาตรฐานจาก

สวนกลางมาปรบใหเขากบบรบท

ของเขต/จงหวด

• จดการอบรมพฒนาบคลากรสห

วชาชพ , case manager

• สนบสนนการเชอมตอระบบ

ขอมลกบสวนกลาง

• สนบสนนการทา KM ในเขต/

จงหวด

• สอสาร key message พรอมกน

ทวทงจงหวด และวางแผนการทา

ประชาสมพนธ

• วางแนวทางการบรณา

การงบประมาณ สป. + กรม

วชาการ + สปสช

• ตวชวดใน HDC

กสธ ระดบเขต/

จงหวด

• medrestnet

• แนวทาง SIIIM

ของ


สขภาพดวถชวต

ไทย


โรงพยาบาล • CKD-NCD clinic คณภาพ • พฒนา CKD-NCD clinic และ

ระบบสนบสนน self care

management

• เปนพเลยงใหกบ รพ.ในระดบตา

กวาและชมชน

• สนบสนนการเชอมตอระบบขอมล

กบสวนกลาง

• สนบสนนการทาประชาสมพนธ

และประเมนความรผ ปวยใน รพ.

และชมชน

• ปรบสภาพแวดลอม อาหาร

สถานทออกกาลงกาย ใน รพ.

ตวชวดใน HDC กสธ

ระดบ รพ.

มาตรฐาน NCD

คณภาพ (ประยกตใช

กบ CKD clinic ดวย)

ชมชน • DHS

• ตาบลจดการสขภาพ

• พฒนาระบบดแลผ ปวย

CKD/NCD ใน รพสต.

• พฒนาระบบเยยมบานโดยบรณา

การทมรกษไตรวมกบทมหมอ

ครอบครว

• อสม.เชยวชาญ

ตวชวดใน HDC กสธ

ระดบ อาเภอ

Board DHS

Quick win

ระยะเวลา ประเดน

3 เดอน คดกรอง CKD 60%




ม CKD clinic ใน รพ.ระดบ F1 ขนไปครบ 100%

CKD control ได 50%,

7 มาตรการทสาคญในการจดการโรคไตเรอรง (กรมควบคมโรค)

มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการ

เกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมาย

เฉพาะ

มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดย

ชมชน

มาตรการท 4 การใหคาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม

มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ

มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผ ดาเนนงานทเกยวของทกระดบใหม

ความเขมแขง

มาตรการท 7 การกากบ ตดตาม และประเมนผลและมระบบสารสนเทศทม

ประสทธภาพ

ผปวยเบาหวานความดนโลหตสง และ โรคไตเรอรงในสถานบรการ

รพสต./ศสม. รพช. รพท. หรอ รพศ

DM, HT ทควบคมได* และ ไมมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา,

หวใจ และ หลอดเลอดตบ)

• CKD ระยะ 1-2 และ

• CKD ระยะ 3 ทไดรบการดแลจน eGFR คงท** และ ไมม

ภาวะแทรกซอนทางไต*** (ควรไดรบการตรวจประเมนจาก

แพทยในระดบ รพช. อยางนอยปละครง)

DM, HT ทควบคมไมได หรอ มภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ

ทไมรนแรง ควบคมภาวะแทรกซอนได)

• CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท

• CKD ระยะ 4 ท eGFR คงท** และ สามารถควบคมภาวะแทรกซอนทางไต*** ได

(ควรไดรบการตรวจประเมนจากแพทยอายรกรรมโรคไต. อยางนอยปละครง)

DM, HT ทมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ

และ หลอดเลอดตบ ทรนแรง หรอ ควบคม

ภาวะแทรกซอนไมได)

• CKD ระยะ 4 ท eGFR ไมคงท** หรอม

ภาวะแทรกซอนทางไต*** ทควบคมไมได

• CKD ระยะ 5

• จดบรการเชนเดยวกบระดบ รพช. เพอ

ดแลผ ปวย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมอง เปาหมาย: คนหาและจดการปจจยเสยงทสงผลตอ DM HT

กจกรรมสาคญ

- ควบคมระดบนาตาลในเลอด

- ควบคมระดบความดนโลหต (BP)

- คดกรองภาวะแทรกซอนของผ ปวย DM, HT (ตา, ไต, เทา,

หวใจ และ หลอดเลอดตบ) และ คดกรองโรคไตในผ ปวยทม

ความเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผ ใชยา NSAIDs, ผสงอาย

- ลดเครองดม Alc.

- งดสบบหร

- ควบคมนาหนกตว (คาดชนมวลกาย BMI)

- ควบคมอาหาร

- ออกกาลงกาย

• จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผ ปวยสามารถจดการ

ตนเองและควบคมโรคได

• จดระบบสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและ

ปรบเปลยนพฤตกรรมในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ

eGFR ไมคงท หรอมพฤตกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย

• จดการปจจยเสยงและเยยมบานรวมกบชมขน

เปาหมาย : เพอชะลอความเสอมของไต และ ระวงรกษาภาวะแทรกซอน


– บรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-2

• ถาม DM เขา DM clinic

• ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic

• ถามแต CKD ไมม DM หรอ HT เขาวนเดยวกบ HT clinic

– แยกบรการ CKD clinic ในกรณ CKD stage 3-4

– มทมสหวชาชพ (แพทย พยาบาล เภสชกร นกกาหนดอาหาร/นกโภชนาการ) เพอ

ใหบรการในคลนก

– จดใหมกลม Self-help groupเพอจดการความเสยงและปรบเปลยนพฤตกรรม

– จดรปแบบ Self-management support ทเหมาะสมมงใหเกดการปรบเปลยน

พฤตกรรม

– ตดตามเยยมบานใหครอบคลม รวมกบทมสหวชาชพและทมชมชน

– ระวงรกษาภาวะแทรกซอน

– การเตรยมความพรอมผ ปวยเพอรบการบาบดทดแทนไต ในผ ปวยทมระดบ eGFR

ระดบ 4

– ให palliative care กรณผ ปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอกไมรบ

การบาบดทดแทนไต

เปาหมาย : ปองกนการเกดไตวายระยะสดทาย

และ ใหการบาบดทดแทนไต


- จดบรการ CKD clinic (โดยอาจรวมอย

กบ nephro clinic)

- ใหการรกษาผ ปวย CKD ทความยงยาก

ซบซอน

- เฝาระวงรกษาภาวะแทรกซอน

- เตรยมความพรอมผ ปวยเพอการบาบด

ทดแทนไต

- วนจฉยภาวะ ESRD

- ใหการรกษาดวยการบาบดทดแทนไต

- ให palliative care กรณผ ปวย End

Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอก

ไมรบการบาบดทดแทนไต

- มทมสหวชาชพ (อายรแพทยโรคไต

พยาบาล เภสชกร นกกาหนดอาหาร/นก

โภชนาการ) เพอใหบรการในคลนก

- จดรปแบบ Self-management support

ทเหมาะสม

หมายถง

* DM, HT ทควบคมได หมายถง ผ ปวยทสามารถควบคมระดบนาตาลและระดบความดนโลหตไดตามเกณฑทกาหนด

** eGFR คงท หมายถง มการลดลงของ eGFR เฉลย < 4 mL/min/1.73m2 ตอป

*** ภาวะแทรกซอนทางไต หมายถง ภาวะนาและเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดดางในเลอดผดปกต ทพโภชนาการ อาการจากของเสยในเลอดคง เปนตน

หมายเหต clinic ใน รพช. ควรจดระบบใหผ ปวยจากตาบลเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน เพอให จนท จาก รพสต. มารวมกจกรรมกบผ ปวยในพนทของตนไดงาย เชนเดยวกบ clinic ใน รพ.จงหวด ควร

จดระบบใหผ ปวยจากอาเภอเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน จนท จาก รพช. มารวมกจกรรมกบผ ปวยในพนทของตนไดงาย

DHS DHS

A

S/M1

M2/F M2/F

H H H H

CKD DM/HT

Stage

4-5

In CKD

clinic

In

DM/HT

clinic

• CKD Stage

3-4

• DM/HT

• CKD Stage

1-3

• Prevention

• Screening

• Home visit

M2/F เปาหมายผ ปวย • CKD stage 3-4

• DM, HT

กรณผ ปวย DM, HT ทม CKD stage 1-2 และ 3 ทคงท ให F/U ใน clinic DM, HT เดม

• ถาม DM เขา DM clinic

• ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic

กรณผ ปวย CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท หรอ ระยะ 4

• แยกผ ปวยมารบบรการใน CKD clinic

w1 w2 w3 w4

กลมตาบล A กลมตาบล B

กลมตาบล C

กลมตาบล D

M2/F

ปฐมนเทศ

พบพยาบาลประเมนเบองตนและจดทาแฟม NCD

นดเขาตรวจตดตามใน

NCD-CKD clinic

ตรวจคดกรอง

แรกเขา CKD clinic

M2/F ตรวจหองปฏบตการ

พยาบาล ซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน (5-10 นาท)

แบงกลมผ ปวยเปนกลมตามปญหาหลก (จากทแพทยกาหนดจากการตรวจครงกอน หรอ

จากการประเมนเบองตนของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกาลง, การรกษาอนๆ

เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก (30-40 นาท)

เขาพบแพทย (5-10 นาท)

ผ ปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล

รบใบสงยาและใบนด

ตรวจหองปฏบตการเพมเตม

ดวดทศนความรทวไป (30-40 นาท)

ตรวจตดตาม

A/S/M1 เปาหมายผ ปวย • CKD stage 4-5

• DM, HT

• ผ ปวยเชนเดยวกบ M2/F ในเขต

อาเภอเมอง

กลมผ ปวย w1 w2 w3 w4

คลนกเฉพาะโรค 1 กลมอาเภอ A กลมอาเภอ B กลมอาเภอ C กลมอาเภอ D

คลนกเฉพาะโรค 2

จดใหม clinic แบงตามคลนกเฉพาะโรคตามท รพ.ม

• NCD clinic (ถาทาไดควรเปนวนเดยวกน)

– DM clinic

– Cardio clinic

– CKD clinic

การเชอมโยงขอมลระหวาง clinic

จด clinic ใหอยในวนเดยวกน

A/S/M1 ตรวจหองปฏบตการ

พยาบาล ซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน

แบงกลมผ ปวยเปนกลมตามปญหาหลก (จากทแพทยกาหนดจากการตรวจครงกอน หรอ

จากการประเมนเบองตนของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกาลง, การรกษาอนๆ

เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก

เขาพบแพทย

ผ ปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล

รบใบสงยาและใบนด

ตรวจหองปฏบตการเพมเตม

ดวดทศนความรทวไป

เนนเพมเรอง

• ภาวะแทรกซอน : การปองกน

และรกษาเบองตน

• การเตรยมความพรอมส RRT

1. การเยยมโดยสหวชาชพ โดยมระยะเวลาตามความเหมาะสม ในกรณทเปน index

case อนไดแก

• ผ ปวยทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดหรอความดนโลหตไดตาม

เกณฑ หรอม eGFR ไมคงท หรอมภาวะแทรกซอนทควบคมไมได หลงจาก

ผานการเขา Group และ Individual education แลว

• ผ ปวยทเพงออกจากโรงพยาบาล (Discharge)

• ผ ปวยทเพงไดรบการทา Vascular Access

• ผ ปวย ESRD ทเบองตนปฏเสธการรกษา

• ผ ปวยอนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผ ปวยไมมาตามนด

2. การเยยมโดย รพ.สต/อสม. เยยม case CKD stage 3-5 ทก case เดอนละครง

การเยยมบาน

1. วดความดนโลหต

2. ตรวจสอบการใชยาของผ ปวย

• ตามฉลากทแพทยสง

• หลกเลยงการใชยา NSAIDs และการซอยาชดมารบประทานเอง

3. บนทกรายการอาหารทผ ปวยรบประทานในชวงระยะเวลา 24 ชวโมง และนาไป

วเคราะหหาปรมาณเกลอโซเดยมและโปรตนทผ ปวยรบประทาน โดยใชโปรแกรม

INMUCAL

4. ตดตามการออกกาลงกาย

5. ใหคาแนะนาการปฏบตตว ประสานงานขอความชวยเหลอ

การเยยมบาน

มาตรฐานการดแลผปวย

(นาไปปรบเปนคมอของ

สถานบรการระดบ

ตางๆ)

การเสรมสรางศกยภาพผดาเนนงานทเกยวของทกระดบ

ใหมความเขมแขง

• การอบรม system manager (รวมกบ NCD)

• การอบรม แพทย

• การอบรมเชงปฏบตการระยะสนสาหรบสหวชาชพ

• การอบรมทม รพสต/อสม.

• การอบรมดานโภชนบาบด

ทมหมอครอบครว

การกากบ ตดตาม และประเมนผลและ

มระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ

– วางแนวทางการบรหารขอมล (เชงปรมาณ)

• ผานระบบการรายงาน

– ผานกรรมการสาขาไตระดบตางๆ 2 ตวชวด

– ผานระบบ program iT จาก 43 แฟมไปยง HDC 15 ตวชวด

• ผานระบบ survey : กรมวชาการ และ สบรส

– วางแนวทางการ M&E CKD clinic (ขอมลเชงคณภาพ) : บรณาการ

รวมกบระบบนเทศงานโครงการสขภาพดวถชวตไทย

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinic

ตวชวดการคดกรองผปวย 2 ตวชวด

• รอยละของผปวย DM, HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง

• รอยละของผปวย DM, HT เปนโรคไตเรอรงรายใหม

ตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ 1 ตวชวด

• รอยละของการดาเนนการ CKD Clinic ใน รพ.ระดบตางๆ

ตวชวดผลการดาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด

• การชะลอความเสอมของไต ผปวย CKD ทมารบบรการ BP < 140/90 mmHg

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบ ACEi/ARB

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยมอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.72 m2/yr

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบการตรวจ Hb และม

คาผลการตรวจ > 10 gm/dl


ตวชวดผลการดาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)

• การชะลอความเสอมของไต ผปวย(เฉพาะทมเบาหวานรวม)ทมารบบรการโรงพยาบาล

ไดรบการตรวจ HbA1c และมคาผลการตรวจตงแต 6.5% ถง 7.5%

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยกลมเสยงตอโรคหลอดเลอดและหวใจไดรบยากลม

Statin

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum K และมคาผลการตรวจ <

5.5 mEq/L

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum HCO3 และมคาผลตรวจ >

22 mEq/L


ตวชวดผลการดาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ urine protein

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR และมผลการประเมน <

500 mg/g cr

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum PO4 และมผลการตรวจ ≤ 4.6 mg%

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum iPTH และผลอยในเกณฑท

เหมาะสม(< 500)

• ผปวยไดรบการ emergency vascular access กอนเรมทา RRT

งบประมาณ 2559


– งบประมาณเพอบรหารจดการของเขตบรการสขภาพ 12 เขต เขตละ 5 ลาน

บาท

– งบโครงการ Long Term Care (เบองตนเนนผสงอายตดบานตดเตยงแตทาน

ปลดฯ มดารใหขยายกรอบมาใช NCD ในชวงตอไป) จดสรรไปยงตาบลนา

รองเปาหมาย 1,000 ตาบล รวม 600 ลานบาท


• สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

– กองทนไต : งบสนบสนนสงเสรมการจดบรการ (สวนของ CKD clinic)

ประมาณ 8,00,000 บาท

– กองทนโรคเรอรง (จดสรรไป สสจ)

– งบ family care team (จดสรรไป สสจ ลงชมชน)

– งบจดสรรไปยงองคการปกครองสวนทองถน


• กรมควบคมโรค

– โครงการพฒนาการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง (CKD)งบประมาณ ทงสน

6,642,000 บาท กจกรรมสวนกลาง + จดสรรไป 15 จงหวดเปาหมาย

• กรมการแพทย

– งบประมาณกรมฯ 1,561,980 บาท

– เงนบารง รพ.ราชวถ เพอสนบสนนการดาเนนงาน COE ประมาณ 2 ลานบาท

การรบบรจาคอวยวะและปลกถายไต

สงทดาเนนการแลวในปงบ 2557-2558

– มอบนโยบายการจดตงศนยรบบรจาคอวยวะเพมใน รพ.ศนยทว

ประเทศรวมทง รพ.ในสงกดกรมการแพทย 38 แหง

– จดทา model การบรหารงาน donor center/kidney transplant center

– จดทาคมอการปฏบตงาน donor center

– จดอบรมพฒนาศกยภาพบคลากรใน รพ.เปาหมาย

– ผลกดนและสนบสนนโครงการ โครงการปลกถายไตเปนพระราชกศล

๖๐ พรรษา สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร

– ปรบปรงคณสมบต รพ.สมาชกศนยรบบรจาคอวยวะฯทสามารถทาการ

ปลกถายไตได รวมกบสมาคมปลกถายอวยวะฯ และ ศนยรบบรจาค

อวยวะฯ

ดานการพฒนาระบบรบบรจาคอวยวะและปลกถายไต

แสดงโรงพยาบาลทไดรบมอบหมายใน

การพฒนาเปน

รพ.donor center (29 แหง)

รพ.donor & kidney transplant center (9 แหง)

- รพ.เชยงรายประชานเคราะห (เชยงราย) - รพ.นครพงค (เชยงใหม)

- รพ.พทธชนราช (พษณโลก)** - รพ. ลาปาง

- รพ.สวรรคประชารกษ (นครสวรรค) - รพ.เจาพระยายมราช (สพรรณบร)

- รพ.ราชบร - รพ. พหลพลพยหเสนา (กาญจนบร๗

- รพ.สราษฎรธาน** - รพ.นครปฐม

- รพ.หาดใหญ (จ. สงขลา)** - รพ.สมทรสาคร

- รพ. ชลบร** - รพ. ปทมธาน

- รพ. ระยอง - รพ. พระนงเกลา (นนทบร)

- รพ.สระบร - รพ. นครนายก

- รพ.มหาสารคาม - รพ. พระนครศรอยธยา

- รพ. สรรพสทธประสงค (อบลราชธาน)** - รพ. เจาพระยาอภยภเบศร (ปราจนบร)

- รพ.อดรธาน** - รพ.พระปกเกลา (จนทบร)

- รพ.ขอนแกน** - รพ.สมทรปราการ

- รพ.มหาราชนครราชสมา** - รพ.หนองคาย

- รพ.สกลนคร - รพ.สรนทร

- รพ.รอยเอด - รพ.บรรมย

- รพ.ราชวถ** - รพ.ชยภม

- รพ.นพรตนราชธาน - รพ.วชระภเกต

- รพ.เลดสน - รพ.มหาราชนครศรธรรมราช

** โรงพยาบาลทเปนทง donor และ trĉnsplĉnt center

300

220

กระทรวงประกาศยทธศาสตร

เปาหมายโครงการเฉลมพระเกยรต สมเดจพระเทพรตนฯ

คาดการณผลลพธจากผลงาน 6 เดอนแรก (เมย-กย 58)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

จานวน donor

เขต

2555 2556 2557

= เขตทมแนวโนมมผลงานเพมขน

Incident case of kidney transplants in 2014

60 54

47 45 54

Total: 551

148

15 14 13 21

14 8 11

5 5 10 6 3 2 2 1

6 1 3 3

Living donor, n=223 (↓13.6%) Deceased donor, n=329 (↑13.1%)

1

รพ.สงกดกระทรวง สธ. : 44

= รพ.สงกดกระทรวง สธ.

เปาหมายปงบ 2558-2560 • บรการ : รพ.เปาหมายมโครงสรางการทางานตามทกระทรวงกาหนด

• คน : รพ.เปาหมายมพยาบาลประสานงานการปลกถายอวยวะ (TC) ทปฏบตงาน

เตมเวลาอยางนอย รพ.ละ 1 คน และมความกาวหนาในสายงานทชดเจน

• ขอมล : ม Brain dead audit และ national living donor registry

• เทคโนโลย : มครบและเพยงพอแลว

• เงน : บรณาการงบสวนกลางกบพนท

• ธรรมาภบาล : การรบรองคณภาพ และ ความโปรงใสในการปลกถายไต

โดยเฉพาะในกรณชาวตางชาต

• การมสวนรวมของชมชน : ชมชนมสวนรวมใน public education and

awareness เรองการบรจาคอวยวะ


สงทจะดาเนนในปงบ 2558 -2560

– สนบสนนโครงการ โครงการปลกถายไตเปนพระราชกศล ๖๐ พรรษา

สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร (2 เมย. 2558 – 1

เมย. 2559)

– นเทศตดตามการทางานของ รพ.เปาหมาย

– จดทาหลกสตรการพยาบาลเฉพาะทางสาขาการพยาบาลผปวยบรจาค

อวยวะและปลกถายอวยวะ และพฒนาความกาวหนาในสายวชาชพ

(ความรวมมอ มข, รพ.ราชวถ, รพ.อดรฯ, รพ.สรรพสทธประสงค, รพ.

ขอนแกน สภาการพยาบาล และ สานกการพยาบาล กระทรวง สธ)


– พฒนาระบบ living donor registry รวมกบสมาคมปลกถายอวยวะฯ

และศนยรบบรจาคอวยวะสภากาชาดไทย

– พฒนา brain dead audit จากรปแบบงานวจยสงานประจาของ TC

– จดทาระบบรบรองมาตรการปลกถายไต โดยรวมกบทางสมาคมปลก

ถายอวยวะฯ และ สรพ.

– ปรบปรงระเบยบแนวปฏบตในการพสจนความสมพนธของ

ชาวตางชาตทมารบการทา living KT ในประเทศไทย โดยรวมกบทาง

สมาคมปลกถายอวยวะ และ กระทรวงตางประเทศ


service plan 15 ธันวาคม 2558 _ นพ.สกานต์ บุนนาค

Health & Medicine