serotinus print

STATUS PASIEN RAWAT JALAN / INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAHAJIBARANG

BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III

Nomor Rekam Medis :

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. Suryati

Alamat : Desa Pancasan RT 03 RW 01 Kec. Ajibarang,

Banyumas

Usia : 38 tahun

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Karyawan Swasta

II. Identitas Suami

Nama : Agus Setiono

Alamat : Desa Pancasan RT 03 RW 01 Kec. Ajibarang,

Banyumas

Usia : 38 tahun

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan terakhir : SMK

Pekerjaan : Swasta

III. Anamnesis

(Subjective)

Tgl 16/11/15

Jam 10.10

Keluhan Utama Keluar flek dari vagina

Riwayat Penyakit

Sekarang

a. Keluhan yang dirasakan sekarang :

nyeri

b. Lokasi ketidaknyamanan : perut

bawah dan pinggang

c. Lendir (-),Darah (-)

Riwayat Penyakit

Dahulu

a. Riwayat hipertensi (-), diabetes (+),

infeksi kehamilan (-), TB (-),

penyakit jantung (-)

b. Riwayat alergi obat (-)

c. Riwayat abortus inkomplit pada

kehamilan ke 2

Riwayat Penyakit

Keluarga

a. Riwayat hipertensi (-), diabetes (+),

penyakit jantung (-), TB (-)

b. Riwayat keluarga kehamilan lewat

bulan (-)

c. Riwayat abortus (-)

Riwayat Sosial

Ekonomi

Riwayat Obstetrik a. HPHT : 21/09/15

b. HPL : 29/06/16

c. Kehamilan ketiga

d. Peningkatan BB selama kehamilan

±16kg

e. Riwayat haid

Menarche : 12 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari

Teratur (+)

Nyeri (-)

f. Pemeriksaan kehamilan TM I bulan

Maret, PP test (+)

g. Pergerakan janin pertama kali kira-

kira usia 4 bulan

Pergerakan janin 24 jam terakir >20

kali (jika duduk sekitar 30 menit

sekali)

IV. Pemeriksaan Fisik

(Objective)

Tgl 16/11/15

Jam 11.30

Kesadaran Tekanan

Darah

Nadi Pernapasan Suhu

Compos

mentis

110/80

mmHg

88x/min 20x/min 360C

Status Generalis

TB/BB : 154cm/90 kg

Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-) SI (-/-)

Mulut : perdarahan mukosa dan gusi (-), epulis (-)

Gigi : karies (-)

Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)

Tiroid : tidak ada pembesaran

KGB : tidak ada pembesaran

Dada

Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis (-), bekas luka (-)

Auskultasi: suara jantung

Palpasi : ictus cordis di SIC

Perkusi :

Paru

Inspeksi : nafas simetris, retraksi (-)

Auskultasi : wheezing (-), ronkhi (-)

Palpasi :

Perkusi: sonor kedua lapang paru (+)

Payudara

Membesar : (+)

Puting : menonjol

Benjolan : (-)

Simetris : (+)

Pengeluaran : cairan bening

Nyeri : (-)

Vertebrae : lordosis minimal

Nyeri pinggang: (+)

Ekstremitas

Oedema : tungkai bawah (+/+)

Kekakuan : kram (-/+)

Kemerahan: (+/+) belakang lutut

Varises : (-/-)

Abdomen

Inspeksi

a. Bekas luka : (-)

b. Linea alba/ nigra: (+)

c. Striae lividedarum/ albican: (+)

Auskultasi

a. Bising usus :

Palpasi

Pembesaran lien: (-)

Pembesaran hepar: (-)

Perkusi

Lainnya

Pembesaran : membulat, memanjang

TFU : 36 cm

Leopold I : fundus bokong

Leopold II : punggung kanan

Leopold III : kepala belum masuk panggul

Leopold IV : (-)

DJJ : 156 x/min teratur

Pemeriksaan dalam

Vulva dan vagina: merah

Vagina : tenang

Portio : lunak

Perdarahan (-)

Ketuban utuh

Arah depan

Hodge floating

Status Lokalis

V. Diagnosis

(Assesment)

Kerja Differensial

Serotinus

VI. Pemeriksaan

Penunjang

(Planning)

Laboratorium 16/11/15 11.30

Urine :

a. Protein urine (-)

Darah:

a. Leukosit 12,76x103 (4,8-10,8x103)

b. Ht 36,9 (37-47)

c. Trombosit 77,8 (79-99)

d. MCV 25 (27-31)

e. MCH 32,8 (33-37)

f. MCHC 15,8% (11,5-14,5%)

g. Glukosa darah 76mg/dL (<140 mg/dL)

VII.Tatalaksana Farmakologi Nonfarmakologi

a. Pro induksi misoprostol 1

tab pervaginam evaluasi 6

jam tidak respon

b. Amoksisilin 1 tab

c. Ampicillin inj

d. SC

a. Masuk ruang VK untuk

induksi persalinan

b. Jalan-jalan ringan di sekitar

VK untuk pacu kontraksi

c. Pengawasan KU, VS, djj,

kemajuan salin

d. Konsul dengan obsgyn

e. Konsul dengan anastesi

VIII. Komunikasi,

Informasi, Edukasi

a. Anjurkan ibu untuk relaksasi

b. Ajaran ibu miring kiri

c. Ibu dianjurkan puasa

IX. Prognosis Baik

Resume Medik :

Pembuat Status Pasien Mengetahui/Menyetujui

Mahasiswa DokterPendidikKlinis

( ) ( )

NIM. NIP.

STATUS PASIEN RAWAT JALAN / INAP

RUMAH SAKIT AJIBARANG

BLOK EARLY CLINICAL AND COMMUNITY EXPOSURE III

Identitas Pasien

No. RM : 15-39-93Nama : Ny. Devi Lestari Alamat : Desa Wlahar, TR 04/05 Kec. Wangon, Banyumas Usia : 21 tahun Status pernikahan : menikahAgama : IslamPekerjaan : ibu rumah tangga

Tgl & Jam Catatan Perkembangan Pasien Nama dan Paraf DokterSubjektif Objektif Assesment Planning

16/11/15

10.10-13.00

S: Hamil 41 minggu kepala belum masuk

panggul, belum ada his

O: KU/Kes : baik, compos mentis

TD: 110/80 mmHg

R/S/N: 88/36/20

Status generalis

TB/BB : 154cm/90 kg

Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-) SI (-/-)

Mulut : perdarahan mukosa dan gusi (-),

epulis (-)

Gigi : karies (-)

Hidung : discharge (-), nafas cuping

hidung (-)



Dada

Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis (-), bekas

Induksi salin

Observasi

kemajuan

salin

Lab:

Urine :

a. Protein

urine (-)

Darah:

a. Leukosit

12,76x103

(4,8-

10,8x103)

b. Ht 36,9

(37-47)

c. Trombosit

77,8 (79-

luka (-)



Perkusi :

Paru



Palpasi :


Payudara

Membesar : (+)

Puting : menonjol

Benjolan : (-)

Simetris : (+)


Nyeri : (-)


Nyeri pinggang: (+)

Ekstremitas




Varises : (-/-)

Abdomen

Inspeksi

a. Bekas luka : (-)



Auskultasi

a. Bising usus :

Palpasi



Perkusi

99)

d. MCV 25

(27-31)

e. MCH 32,8

(33-37)

f. MCHC

15,8%

(11,5-

14,5%)

g. Glukosa

darah

76mg/dL

(<140

mg/dL)

Skin test

ampicillin (-)

16/11/15

13.00

Lainnya


TFU : 36 cm



Leopold III : kepala belum masuk

panggul

Leopold IV : (-)


Pemeriksaan dalam


Vagina : tenang

Portio : lunak

Perdarahan (-)

Ketuban utuh

Arah depan

Hodge floating

Ass: Serotinus




TD: 110/70 mmHg

R/S/N: 80/36/24

Status generalis

TB/BB : 154cm/90 kg

Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-) SI (-/-)


epulis (-)

Gigi : karies (-)


Misoprostol 1

tab

pervaginam

Observasi

KU, TTV,

kemajuan

salin

Siapkan

perlengkapan

ibu dan bayi

hidung (-)



Dada

Jantung


luka (-)



Perkusi :

Paru



Palpasi :


Payudara

Membesar : (+)

Puting : menonjol

Benjolan : (-)

Simetris : (+)


Nyeri : (-)


Nyeri pinggang: (+)

Ekstremitas




Varises : (-/-)

Abdomen

Inspeksi

a. Bekas luka : (-)



17/11/15

02.00

Auskultasi

a. Bising usus :

Palpasi



Perkusi

Lainnya


TFU : 36 cm




panggul

Leopold IV : (-)


Pemeriksaan dalam


Vagina : tenang

Portio : lunak

Perdarahan (-) pembukaan (-)

Ketuban rembes (+)

Arah depan

Hodge floating

Ass: G1P0A0 H41 minggu dengan

prolonged pregnancy BDP pro induksi

+KPA


panggul, his jarang


TD: 110/70 mmHg

R/S/N: 80/36,4/24

Amoksilin PO

1 tab

Observasi

KU, TTV,

Status generalis

TB/BB : 154cm/90 kg

Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-) SI (-/-)


epulis (-)

Gigi : karies (-)


hidung (-)



Dada

Jantung


luka (-)



Perkusi :

Paru



Palpasi :


Payudara

Membesar : (+)

Puting : menonjol

Benjolan : (-)

Simetris : (+)


Nyeri : (-)


Nyeri pinggang: (+)

Ekstremitas


kemajuan

salin

Anjurkan ibu

rileks, miki,

puasa, dan

bedrest



Varises : (-/-)

Abdomen

Inspeksi

d. Bekas luka : (-)

e. Linea alba/ nigra: (+)

f. Striae lividedarum/ albican: (+)

Auskultasi

b. Bising usus :

Palpasi



Perkusi

Lainnya


TFU : 36 cm




panggul

Leopold IV : (-)


Pemeriksaan dalam


Vagina : tenang

Portio : lunak


Ketuban rembes (+)

Arah depan

Hodge floating


Catat hasil

perkembangan

pemberian

17/11/15

07.00

prolonged pregnancy BDP pro induksi

+KPA, kesan panggul sempit




TD: 110/70 mmHg

R/S/N: 80/36/24

Status generalis

TB/BB : 154cm/90 kg

Kepala : mesocephal

Mata : CA (-/-) SI (-/-)


epulis (-)

Gigi : karies (-)


hidung (-)



Dada

Jantung


luka (-)



Perkusi :

Paru



Palpasi :


Payudara

Membesar : (+)

Puting : menonjol

induksinya

saja

Pro SC pk

11.00

EKG:

Normal sinus

with sinus

arrhythmia

Observasi

KU, TTV,

kemajuan

salin

Kolaborasi

dengan

obsgyn

Kolaborasi

dengan

anastesi

Persiapan

perlengkapan

ibu dan bayi

Benjolan : (-)

Simetris : (+)


Nyeri : (-)


Nyeri pinggang: (+)

Ekstremitas




Varises : (-/-)

Abdomen

Inspeksi

g. Bekas luka : (-)

h. Linea alba/ nigra: (+)

i. Striae lividedarum/ albican: (+)

Auskultasi

c. Bising usus :

Palpasi



Perkusi

Lainnya


TFU : 36 cm




panggul

Leopold IV : (-)


Pemeriksaan dalam


Vagina : tenang

Portio : lunak


Ketuban rembes (+)

Arah depan

Hodge floating


prolonged pregnancy kesan panggul

sempit, induksi tidak respon

Pembuat Status Pasien Mengetahui/MenyetujuiMahasiswa Dokter Pendidik Klinis

( ) ( )

NIM. NIP.

KEHAMILAN LEWAT BULAN (SEROTINUS)

A. Definisi

Kehamilan lewat bulan (post term, prolonged, serotinus) digunakan untuk

mendeskripsikan kehamilan yang melewati batas usia kehamilan normal (Cunningham et

al, 2010). World Health Organization (WHO) mendefinisikan serotinus atau kehamilan

lewat bulan adalah kehamilan dengan usia lebih dari 42 minggu (294 hari) (SOGC, 2008).

American College of Obstetricians and Gynecologist (2004) menyatakan kehamilan antara

41 minggu 1 hari dan 41 minggu 6 hari, walaupun termasuk dalam 42 minggu tidak

memenuhi criteria kehamilan lewat bulan kecuali hari ketujuh telah dilalui (Cunningham

et al, 2010).

B. Epidemiologi

Divon dan Feldman-Leidner (2008) menyatakan insidensi kehamilan lewat bulan

berkisar antara 4-19%. Sebanyak 6% dari 4 juta bayi yang lahir di Amerika Serikat selama

tahun 2006 dilahirkan pada usia 42 minggu atau lebih (Cunningham et al, 2010).

Kehamilan tunggal sering berlanjut hingga usia lewat bulan, 18% diantaranya melewati

usia 41 minggu, 10% melewati usia 42 minggu, dan 4% melewati usia 43 minggu.

Prevalensi kehamilan lewat bulan (serotinus) bergantung pada populasi pasien, termasuk

faktor seperti persentasi wanita primigravida, riwayat komplikasi kehamilan, akurasi usia

kehamilan dengan pemeriksaan USG, dan persalinan induksi rutin (Gumuset al, 2009).

C. Etiologi

Faktor yang menyebabkan kehamilan lewat bulan (serotinus) diantaranya adalah

kesalahan menghitung hari pertama haid terkahir (HPHT), primigravida, riwayat

kehamilan lewat bulan sebelumnya, defisiensi sulfatase plasenta (berkaitan dengan

penyakit resesif terkait kromosom X yang mengakibatkan rendahnya kadar estriol),

insufisiensi renal janin atau hipoplasia, dan anensefali janin. Divon et al (2002)

menganalisis hubungan antara jenis kelamin janin dengan kejadian serotinus dan

menemukan jenis kelamin laki-laki secara signifikan merupakan faktor predisposisi

kejadian serotinus dengan rasio 3:2 dibandingkan dengan jenis kelamin janin wanita.

Sebuah studi menyatakan indeks massa tubuh sebelum kehamilan yang melebihi 25 kg/m2

dan nullipara merupakan risiko prenatal untuk serotinus (Gumus et al, 2009).

D. Patomekanisme

Produksi plasenta berupa hormon CRH berpengaruh pada usia kehamilan. Pada

kehamilan serotinus, kecepatan produksi hormon CRH lebih lambat daripada kecepatan

produksi pada kehamilan cukup bulan. Kecepatan produksi ini dapat dipengaruhi oleh

predisposisi genetik, yaitu akibat polimorfisme gen terkait CRH. CRH dapat menstimulasi

produksi DHEA dari adrenal fetus sebagai prekusor sintesis estriol. Rasio estriol dan

estradiol yang tinggi dapat menyebabkan lingkungan estrogenik diiringi penurunan

hormone progesterone pada akhir kehamilan. Proses ini ditemui pada persalinan preterm

atau kehamilan kembar. Pada kehamilan lewat bulan masih belum diketahui.

E. Penegakan diagnosis

Hari pertama haid terakhir (HPHT) sering dijadikan tolak ukur masa kehamilan.

Kesalahan perhitungan dapat dipengaruhi oleh siklus menstruasi yang tidak teratur.

Prediksi usia kehamilan berdasarkan USG juga bervariasi. Semakin tua usia kehamilan,

semakin tidak akurat perkiraan hasil pemeriksaan USG. Sebagaic ontoh, jika USG

dilakukan untuk mengukur CRL pada usia 35 minggu maka hasil usia kehamilan dapat

berjangkau dari usia 32-38 minggu.

F. Penatalaksanaan

Pada tahun 1997, SOGC merekomendasikan wanita dengan usia kehamilan

mencapai 41 hingga 42 minggu perlu ditawarkan opsi persalinan (SOGC, 2008). Namun

demikian, manajemen untuk menurunkan risiko kehamilan lewat bulan masih

kontraversial. Pengawasan antenatal pada bayi lewat bulan (serotinus) secara tradisional

dimulai saat kehamilan lengkap berusia 42 minggu. Namun demikian, data terbaru

menyebutkan persentasi signifikan kasus asfiksia perinatal terjadi antara kehamilan 40

sampai 42 minggu. Tatalaksana yang dilakukan meliputi metode aktif (induksi persalinan,

pilihan melakukan operasi caesar) atau konservatif (pengawasan ketat bayi antenatal)

(Gumuset al, 2009).

G. Komplikasi

Komplikasi yang dapat muncul akibat kehamilan lewat bulan (serotinus) antara lain

persalinan macet, robeknya serviks, plasenta tertinggal, perdarahan postpartum, persalinan

dengan vakum, makrosomia, cairan amnion bercampur meconium, oligohydramnion, serta

kematian intrapartum dan postpartum. Selain itu, serotinus dapat menyebabkan rendahnya

pH arteri umbilicus saat persalinan dan rendahnya nilai APGAR 5 menit (Gumuset al,

2009).

H. Prognosis

Pada umumnya selama tidak ditemukan tanda-tanda post maturitas atau asfiksia pada

bayi, prognosis kehamilan lewat bulan dapat diduga baik.

I. Pencegahan

Pencegahan kehamilan lewat bulan dapat berupa membrane sweeping, hubungan

intim tak terlindungi, dan stimulasi areola mammae. Membrane sweeping merupakan

teknik sederhana untuk menaikkan produksi lokal prostaglandin. Tidak ada bukti adanya

perbedaan risiko infeksi maternal atau neonatal pada teknik ini namun efek samping dapat

berupa rasa tidak nyaman di vagina, perdarahan vagina, dan kontraksi ireguler. Hubungan

intim juga dapat menginduksi persalinan akibat adanya pengeluaran oksitosin endogen

saat orgasme atau terdapatnya prostaglandin pada semen yang menginduksi aktivitas

uterus. Stimulasi areola cukup bermanfaat berdasarkan hasil studi review Cochrane dalam

menginduksi kelahiran setelah 72 jam dan mengurangi perdarahan postpartum.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F. Gary, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J.

ouse, dan Catherine Y. Spong. 2010. Williams Obstetrics. Edisi 23. USA: The

McGraw-Hill Companies Inc.

Gumus, IlknurInegol. ZeynepKamalak, NilgunOzturkTurhan. 2009. Prolonged Pregnancies:

Approaches in Clinical Management. The New Journal of Medicine. 26: 11-15.

SOCG. 2008. Guidelines for Management of Pregnancy at 41+0 to 42+0 Weeks.

JOGC.214: 800-810.

serotinus print

Documents