septembre 2014 cours ifsi dr elise contant · affections articulaires et péri-articulaires...
TRANSCRIPT
Cours IFSI Dr Elise CONTANTSeptembre 2014
� Rhumatologie : étude des pathologies de l’appareil locomoteur
(rhumatismes)
-> Maladies des os/articulations/muscles/tendons/ligaments
� Demande résulte la plupart du temps d’une douleur
� 3 types de pathologies :
� Affections Articulaires et péri-articulaires
� Affections Osseuses
� Affections Rachidiennes autres
� Caractéristiques de la douleur
� Mécanique :▪ A l’effort (calmée par le repos)▪ Plus importante le soir
� Inflammatoire :▪ Prédominante au repos
=> réveils nocturnes
▪ Plus importante le matin, Raideur=> dérouillage matinal
� Définir la topographie de l’atteinte :
� Atteinte Axiale : rachis
� Atteinte Périphérique : articulations▪ Atteinte Proximale : épaules, hanches
▪ Atteinte Distale : aux extrémités
� Monoarthrite : une articulation
� Oligo arthrite : de 2 à 4 articulations
� Polyarthrite : à partir de 5 articulations
� Pièces Osseuses� Cartilage
� Capsule/Synoviale
� Muscles
� Tendons � Ligaments
Arthrose� Dégénérescence cartilagineuse� Douleur mécanique
Arthrite• Inflammation synoviale
• cartilage indemne
• Douleur inflammatoire
• Aspect inflammatoire (rougeur/chaleur locale), augmentation de volume
• étiologies :
• rhumatisme inflammatoire
• Infectieux
• Micro-cristalline
� Pathologies fréquentes� Plusieurs formes :
� sujets d’âge moyen :▪ polyarthrite rhumatoïde
▪ spondylarthropathies
� sujet âgé :▪ Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
� enfants :▪ arthrite juvénile idiopathique, maladie de Still
� Rhumatismes inflammatoires intermittents : arthropathies microcristallines
� Rhumatismes inflammatoires chroniques :� Polyarthrite Rhumatoïde� Spondylarthropathies
� Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
� Rhumatismes intermittents :� Goutte� Chondrocalcinose� Rhumatisme à hydroxyapatite
� Les choses à savoir sur les traitements :� Corticothérapie� Anti-inflammatoires non stéroïdiens� Biothérapies (anti TNF alpha)
� Pathologie inflammatoire� articulaire (synoviale)
� péri-articulaire (entèse)
� Evolution chronique
� A connaître :� Polyarthrite rhumatoïde
� Spondylarthropathies
� Rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent-> prévalence 0.5 à 0.8 % de la population
� Femme (4/1)� Entre 40 et 60 ans
� Etiologie : multi-factorielle� Facteurs endogènes (génétiques, hormonaux)� Facteurs exogènes (environnementaux, germes, psychologique, tabac etc)
� Formes différentes
� Co-morbidité : � cardiovasculaire, � infectieuse, � lymphome
Synoviale
Os
Cavité articulaire
Saine Polyarthrite Rhumatoïde
Cartilage
Inflammation Synoviale
� Patiente 50 ans� Douleur : INFLAMMATOIRE
� Réveils nocturnes� Dérouillage matinal > 30 min� Articulaire, gonflements (=arthrite) ++ mains▪ polyarthrite
▪ distale Petites articulations� Symétrique� Douleur à la pression
� Examen : � Nombres d’articulations gonflées = arthrite� Nombre d’articulation douloureuse à la pression
� Evolution depuis > 6 semaines� Caractère destructeur
� Clinique� Paraclinique
� Biologique▪ Syndrome inflammatoire biologique ▪ Vitesse de sédimentation : VS▪ Protéine C réactive : CRP
▪ Immunologique : ▪ Facteur rhumatoïde +▪ Anti-CCP +▪ Anti-MCV +
� Radiologique : destruction articulaire progressive :▪ Pincement articulaire ▪ Erosions▪ Pas de reconstruction
� Echographique
� Visualisation :� Synovite : inflammation synoviale, activité
� Ténosynovite : autour des tendons
� Erosions osseuses
� Le suivi :� Score DAS 28 :▪ Nb d’articulation douloureuses▪ Nb d’articulations gonflées▪ EVA activité (0-10)▪ Sd inflammatoire biologique (VS ou CRP)
� Suivi radiologique : érosions� Suivi échographique
� Savoir l’évolution : chronique, destruction articulaire
� Mettre en place le traitement de fond : INDISPENSABLE� Urgence articulaire
� Traitement de la crise :� Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)� Corticothérapie cure courte� Antalgiques� Traitements locaux : infiltration
� Traitement de fond indispensable� Au départ per os : ▪ Méthotrexate/imeth▪ Leflunomide = arava▪ Sulfasalazine = salazopyrine
� Methotrexate injectable (METOJECT)� En cas d’échec, activité de la maladie : biothérapies (anti tnf alpha etc)
�En Sous cutané (possible à domicile, et suivi en consultation)�En IV : perfusion en Hospitalisation de jour régulièrement
� Prise en charge globale : kinésithérapie, ergothérapie, infirmière, éducation, chirurgie, etc....
� Anti-TNF alpha � En sous cutané :▪ HUMIRA = adalimumab▪ ENBREL = etanercept▪ CIMZIA = certolizumab▪ SIMPONI = golimumab
� En Intra-veineux :▪ REMICADE = infliximab
� Les autres Biothérapies� Anti CD20 : MABTHERA = rituximab� Anti IL6 : ROACTEMRA = tocilizumab� Anti CTLA4 : ORENCIA = abatacept
Hospitalisation de Jour
A Domicile
� Rhumatismes inflammatoires chroniques :� Polyarthrite Rhumatoïde� Spondylarthropathies
� Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
� Rhumatismes intermittents :� Goutte� Chondrocalcinose� Rhumatisme à hydroxyapatite
� Les choses à savoir sur les traitements :� Corticothérapie� Anti-inflammatoires non stéroïdiens� Biothérapies (anti TNF alpha)
� Groupe de rhumatismes inflammatoires comprenant :� Spondylarthrite Ankylosante (SPA)
� Rhumatisme psoriasique
� SAPHO (syndrome acné pustulose, hyperostose, ostéite)
� Rhumatismes liés aux entérocolopathies : Crohn et RCH
� Arthrites réactionnelles
� Prévalence SPA 0.31% en France (registre EPIRHUM)
� Complications : liées à l’ankylose +++, � perte mobilités rachis,
� syndrome restrictif,
� instabilités cervico-occipitales
� Aspects épidémiologiques :
� Homme : 3 Hommes pour 1 femme
� À tout âge, mais le plus souvent adulte jeune
� étiologies :
▪ Prédisposition génétique : HLA B27
▪ Rôle des micro organismes (infection digestive ou urogénitale)
concernant les Arthrites réactionnelles
� Cible anatomique :
▪ enthèse
▪ puis synovites secondaires.
� Enthèses :� zone d’insertion au niveau de l’os des :▪ tendons
▪ ligaments
▪ capsule articulaire
� Sacro-iliaque :
� Atteinte axiale : rachis + sacro-iliaques
� Rachialgies
� fessalgies d’horaire inflammatoire = sacro-iliaques
� Atteinte périphérique : enthésitique, articulaire
� Enthèses :▪ Tendon d’Achille et aponévrose plantaire
▪ Tubérosité tibiale antérieure, épicondyliens (coude), moyen fessier peuvent aussi être touchées
� Articulaire :▪ oligo-arthrite
▪ grosses articulations
▪ asymétrique
▪ membres inférieurs
� Evolution vers l’ankylose
� Mesure de l’ankylose : distance occiput / mur
� Exemple test mobilité rachidienne : mesure distance doigts / sol
� Enthésitique :
� Enthésite : tendon d’Achille
� Dactylite : Aspect « en saucisse » des doigts ou des orteils
� Articulaire :
� Oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs, touchant en
particulier genoux / chevilles
� Manifestations systémiques :� Signes généraux (sujet âgé)
� Ophtalmo : uvéite antérieure aigue
� Cardiaque : rythme, Insuffisance aortique, atteinte myocardique…
� Pulmonaire : syndrome restrictif
� Rénale : amylose
� Atteintes neurologiques
� Musculaires ….
� Pathologies associées
� Cutanées : psoriasis
� Digestives : maladie chroniques inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)
� Biologie :
� Recherche d’un syndrome inflammatoire
� HLA B27
� Prélèvements spécifiques (urinaires, digestifs) dans le cadre d’une
arthrite réactionnelle
� Imagerie :
� Radiographies standards
� Scanner
� Scintigraphie
� IRM rachis et sacro iliaques.
� Premier temps : AINS : « test diagnostic »
� Si échec : discussion traitement de fond
� Formes périphériques :
▪ ARAVA / SALAZOPYRINE / METHOTREXATE
� Formes «axiales » biothérapies (anti tnf alpha)
� Rhumatismes inflammatoires chroniques :� Polyarthrite Rhumatoïde� Spondylarthropathies
� Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
� Rhumatismes intermittents :� Goutte� Chondrocalcinose� Rhumatisme à hydroxyapatite
� Les choses à savoir sur les traitements :� Corticothérapie� Anti-inflammatoires non stéroïdiens� Biothérapies (anti TNF alpha)
� Sujet âgé (> 60 ans)� Douleurs articulaires des ceintures
� épaules
� hanches
� Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP)� Altération de l’état général
� Rechercher une vascularite associée� Signes oculaires : maladie de Horton
� Bon pronostic
� Non destructeur
� Prise en charge :� Corticothérapie▪ longue
▪ posologie dégressive..
� Rhumatismes inflammatoires chroniques :� Polyarthrite Rhumatoïde� Spondylarthropathies
� Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
� Rhumatismes intermittents :� Goutte� Chondrocalcinose� Rhumatisme à hydroxyapatite
� Les choses à savoir sur les traitements :� Corticothérapie� Anti-inflammatoires non stéroïdiens� Biothérapies (anti TNF alpha)
� Dépôts intra-articulaires ou péri-articulaires de microcristaux
� responsables de mono ou oligo-arthrites récidivantes
� 3 grand types :
� Goutte : cristaux d’acide urique (dégradation des purines)
� Chondrocalcinose : cristaux pyrophosphate de calcium
� Rhumatisme à Hydroxyapatite (péri-articulaire)
� Cristaux d’acide urique
qui proviennent de la dégradation des purines
� Clinique
• Accès aigus (arthrite mono ou oligoarticulaire) ou chronique
=> crise de goutte du gros orteil
• Avec le temps, dépôts de ces cristaux forment des tophus
goutteux : correspondant à une extension extra articulaire
de la maladie
� Tableau clinique :
� En cas de poussée aiguë : monoarthrite du gros orteil▪ Parfois subfébrile ou fièvre
▪ Survenue nocturne
▪ Hyperalgique avec allodynie
▪ Pseudo septique avec syndrome inflammatoire
� Rhumatisme inflammatoire chronique :▪ Destruction progressive articulaire
▪ Apparition de dépôts extra articulaires : tophus goutteux
� Paraclinique :
� Possible syndrome inflammatoire biologique
� hyper-uricémie (peut être absente lors de la crise, contrôle à distance)
� Diagnostic :
� Ponction articulaire (grosse articulation) : visualisation des cristaux
� Goutte avec tophus des 2 gros orteils.� Localisation préférentielle de la goutte
� Terrain :
� Homme de plus de 35 ans,
� Femme ménopausée
� Régime alimentaire : excès d’alcool
et viandes riches en purines
� Greffé, dialysé
� Diurétiques long cours
� Crise : colchicine ou anti-inflammatoires
� Traitement de fond :
� Règles hygiéno diététiques (bannir sodas,
bières, alimentation riche en protéine, alcool)
� Adaptation médicamenteuse
� Traitement hypo uricémiant (pour faire
diminuer le taux d’acide urique dans le
sang) : Allopurinol…
� Terrain : femme âgée� Peut être secondaire à d’autres affections
hyper-parathyroïdie, hémochromatose, hypomagnésémie, hypophosphatasie, hypothyroïdie, etc...
� Forme aigue : mono ou oligoarthrite� genou/poignet
� Peut être asymptomatisque
� Diagnostic :� radiologique : calcification� ponction : cristaux visualisés
� Traitement :� Crise : AINS ou colchicine� Pas de traitement de fond
� Dépôt le plus souvent péri-articulaire� épaules/hanches
� Crises aigues� Peut être asymptomatique
� Terrain : � femme jeune (30 à 50 ans)� hémodialysé
� Signes radiologiques : calcifications tendineuses
� Traitement : � AINS� Pas de traitement de fond� traitements physiques : ondes de choc, trituration calcification, etc...
� Rhumatismes inflammatoires chroniques :� Polyarthrite Rhumatoïde� Spondylarthropathies
� Pseudo-Polyarthrite Rhizomélique
� Rhumatismes intermittents :� Goutte� Chondrocalcinose� Rhumatisme à hydroxyapatite
� Les choses à savoir sur les traitements :� Corticothérapie� Anti-inflammatoires non stéroïdiens� Biothérapies (anti TNF alpha)
� Plusieurs voies d’administration :� Orale (cortancyl)� Intra-Musculaire (kenacort)� Intra-veineuse (solumedrol)� Locale (infiltration)
� Plusieurs modalités :� en bolus IV en hospitalisation :▪ polyarthrite rhumatoïde en crise polyarticulaire
� en cure courte : ▪ polyarthrite rhumatoïde, ▪ arthropathies microcristallines▪ pathologies rachidiennes : lombosciatiques
� au long court : ▪ pseudopolyarthrite rhizomélique
� A court terme :� Hyper tension artérielle (HTA)� Diabète � Psychiatrique
� Au long court :� Risque cardiovasculaire� Ostéoporose� Favorise les infections
� Modalités de prise :� le matin� régime peu salé, peu sucré
� Bilan biologique + ECG avant de lancer la perfusion
� Attendre le feu vert du médecin� surveillance :
� tension artérielle
� glycémie (dextro)
� Mesures associées :� régime sans sel, sans sucre
� Ne jamais arrêter brutalement� risque d’insuffisance surrénale
� Régime peu salé et peu sucré� Effets secondaires :
� HTA
� Diabète
� Risque cardio-Vasculaire
� Ostéoporose
� Favorise les infections
� Anti-inflammatoires� Stéroïdiens : corticoïdes
� Non Stéroïdien : AINS
� Traitement infiltratif
� Inhibiteurs de la synthèse de prostaglandines� Propriétés :
� anti-pyrétiquediminue fièvre quelle que soit son origine (infectieuse/inflammatoire/néoplasique)
� antalgique� anti-inflammatoire� inhibition des fonctions plaquettaires
� Complications :� Digestives� Rénales� Gynécologiques/Obstétricales� Réactions cutanéo-muqueuses (intolérances/allergies)
� générale :� orale
� rectale
� intra-musculaire
� intra-veineuse
� locale :� pommade, gel
� A prendre au cours des repas
� Digestifs :� Ulcères gastro-duodénaux
� Cutanés :� éruption, allergie/oedème de Quincke
� prurit� Rénales :
� insuffisance rénale aigue
� rétention hydro-sodée� vasculaires (HTA) /gynéco-obstétricales, etc
� Geste médical� Indications :
� intra-articulaires▪ arthrite inflammatoire
▪ arthrose en poussée
� péri-articulaire ▪ tendinopathie
▪ bursite
� syndrome canalaires : canal carpien
� rachidiennes : épidurales
� Contre-indications :� Infection générale ou locale
� Trouble de la coagulation
� hypersensibilité à un constituant de la préparation
� Modalités :� asepsie stricte
� repos 24 à 48 heure suivant le geste
� limiter nombre d’infiltration
� Complications :� locales :▪ infection
▪ hématome
� générales :▪ déséquilibre de diabète
� Injection sous cutanées : les premières
� Education du patient
� Surveillance biologique régulière
� Méthotrexate en Sous cutané : METOJECT : 1/semaine� Se poser la question de faire ou non l’injection si :
� Dyspnée (patient essouflé)� Infection sévère� désir de grossesse OU PATERNITE !!......
� Produit gardé au frigo (2 à 8 °C)� Sortir 20 minutes avant l’injection
� Zone saine� Stylo injecteur ou seringue pré-remplie
▪ stylo injecteur : ⇒ne pas retirer rapidement l’aiguille du site d’injection (perte de produit)
� Les effets secondaires :▪ Infections +++ : ▪ voies aériennes supérieures/urinaires/cutanées▪ Reviviscence de tuberculose latente
▪ Réaction locale au point d’injection, limitée : ▪ changer de site ▪ glacer suite à l’injection▪ Plus importante : déclarer au médecin
� Améliorer tolérance :▪ sortir 20 minutes avant du frigo▪ glacer la zone avant l’injection▪ varier les sites d’injection (cuisses, abdomen)▪ Ne pas masser au point d’injection, possible de mettre du froid (surtout si réaction cutanée limitée)
� Dans quel cas ne pas faire l’injection :� Fièvre, infection
� Intervention chirurgicale programmée,
� ou dans les suites quand non encore cicatrisé
� Soit découverte : bilan de polyarthrite
� Soit en impasse du traitement per os :=> bilan pré-thérapeutique
� Infections, tuberculose/hépatites/VIH � Vaccinations (anti-grippale : 1/an, pneumo 23 : tous les 5 ans)
� Cancer, tumeur : atcd ou nouveau (TDM TAP)� Bilan hépatique, rénal, cardiovasculaire� Contraception
� Soit en crise :� Traitement de la crise : bolus solumédrol� +/- remise en question traitement de fond
� Soit en traitement en HJ : régulièrement
� Evolutivité de la maladie : � score DAS 28 (clinique)� radio/écho
� La corticothérapie : objectif : la stopper !!� Dose, tjs essayer de diminuer� effets secondaires :
▪ Risque infectieux▪ Ostéoporose▪ Risque cardiovasculaire
� Effets secondaires des traitements de fonds :� Methotrexate : pulmonaire, hépatique, rénal� Arava : Tension artérielle, effets digestifs� Biothérapies :
▪ INFECTIONS +++▪ Cancers : poids (altération de l’état général), Adénopathie, etc..
� Désir de grossesse ? � Intervention chirurgicale ? à programmer
� Polyarthrite rhumatoïde : � atteinte destructrice articulaire : nécessite un traitement de
fond
� Traitements de fond biothérapie :� attention au risque infectieux
� La corticothérapie :� surveiller : diabète/HTA/Infections
� au long court : danger arrêt brutal