sepsis en hemodynamiek koos van de wetering intensivist lesdagen maart/april 2007 verpleging ic...

Sepsis en Sepsis en hemodynamiekhemodynamiek

Koos van de WeteringKoos van de Wetering

intensivistintensivist

Lesdagen maart/april 2007Lesdagen maart/april 2007

Verpleging ICVerpleging IC

Isala kliniekenIsala klinieken

Cardiogene Cardiogene septische septische shockshock

OorzaakOorzaak COCO

SvO2SvO2 …………..

DefinitiesDefinities

SIRSSIRS SepsisSepsis Severe sepsisSevere sepsis Septic shockSeptic shock


SIRSSIRS SepsisSepsis Severe sepsisSevere sepsis Septic shockSeptic shock

…….. 10-20 % van de IC populatie.. 10-20 % van de IC populatie…… …… mortaliteit oplopend van 20-60%mortaliteit oplopend van 20-60%…… …… kosten – 40% van IC budgetkosten – 40% van IC budget


SIRSSIRS Voorwaarde voor sepsisVoorwaarde voor sepsis 2 of meer van de volgende items:2 of meer van de volgende items:

T>38 T>38 ooC of < 36 C of < 36 ooCC HF > 90/minHF > 90/min AH > 20/min; hypocapnie (< 4.3 kPa); AH > 20/min; hypocapnie (< 4.3 kPa);

noodzaak tot mechanische beademingnoodzaak tot mechanische beademing Leuco’s > 12.10 Leuco’s > 12.10 99 of < 4.10 of < 4.10 99 of > 10% of > 10%

staafkernige granulocytenstaafkernige granulocyten


SepsisSepsis SystemischeSystemische reactie op het reactie op het

binnendringen van (delen of producten binnendringen van (delen of producten van) micro-organismen door de van) micro-organismen door de natuurlijke barrières van het lichaam / natuurlijke barrières van het lichaam / infectieinfectie

Reactie is pro- èn anti-inflammatoirReactie is pro- èn anti-inflammatoir


SepsisSepsis InfectieInfectie 2 of meer SIRS-criteria2 of meer SIRS-criteria

Severe sepsisSevere sepsis Sepsis met acute stoornis van 1 of meer Sepsis met acute stoornis van 1 of meer

orgaansystemenorgaansystemen Septic shockSeptic shock

Geen hertstel van hypotensie, Geen hertstel van hypotensie, orgaanfalen tgv hypoperfusie na ‘vullen’orgaanfalen tgv hypoperfusie na ‘vullen’

EtiologieEtiologie

Pathofysiologie Pathofysiologie


Stikstofmoxide (NO)Stikstofmoxide (NO) In endotheel gemaaktIn endotheel gemaakt VasodilatatieVasodilatatie Permeabiliteit Permeabiliteit MyocarddysfunctieMyocarddysfunctie


Bij een SIRS:Bij een SIRS: Vaatverwijding / - lekkage (NO)Vaatverwijding / - lekkage (NO) Activatie van de stolling (DIS)Activatie van de stolling (DIS)

flow-probleem in de micro-circulatieflow-probleem in de micro-circulatie


Dit alles leidt tot veranderingen in:Dit alles leidt tot veranderingen in: CirculatieCirculatie RespiratieRespiratie MetabolismeMetabolisme Zuurstof verbruikZuurstof verbruik StollingStolling

MM(ulti)(ulti)OO(rgan)(rgan)DD(ysfunction)(ysfunction)SS(yndrome)(yndrome)

Hemodynamiek Hemodynamiek

VeranderingenVeranderingen KliniekKliniek

MetingenMetingen


Septic shock Septic shock

isis

GÉÉN druk-probleem, GÉÉN druk-probleem,

maar een maar een

PERFUSIE / FLOW probleemPERFUSIE / FLOW probleem


VeranderingenVeranderingen MicrocirculatieMicrocirculatie

NO NO , serotonine , serotonine , ET, vasopressine , ET, vasopressine , AT-II-r, AT-II-r Rheologie / Cel-vervormbaarheidRheologie / Cel-vervormbaarheid Endotheeldysfunctie / stollingsactivatieEndotheeldysfunctie / stollingsactivatie AV-shuntingAV-shunting (mitochondriale dysfunctie)(mitochondriale dysfunctie)

Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie)Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie)


VeranderingenVeranderingen MicrocirculatieMicrocirculatie

Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie)Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie)

DO2 en VO2 dus verlaagdDO2 en VO2 dus verlaagd DO2 = DO2 = CO x (Hb x SatO2 x 1,34) + CO x (Hb x SatO2 x 1,34) +

0.0031xPaO20.0031xPaO2


VeranderingenVeranderingen Linker en rechter kamer functieLinker en rechter kamer functie

Verminderde myocardfunctieVerminderde myocardfunctie Directe myocardschade (Trop I verhoogd)Directe myocardschade (Trop I verhoogd) Systolisch àls diastolischSystolisch àls diastolisch Kamer dilatatieKamer dilatatie WandbewegingsstoornissenWandbewegingsstoornissen Coronaire perfusie stoornissenCoronaire perfusie stoornissen Verhoogde after-load RVVerhoogde after-load RV


KliniekKliniek HF HF , RR , RR (of (of ), CVD ), CVD of of Perifere circulatie warm of koudPerifere circulatie warm of koud TachypneuTachypneu Lage SpO2Lage SpO2 Urineproductie Urineproductie en –concentratie en –concentratie Veranderd bewustzijnVeranderd bewustzijn


MetingenMetingen

““Meten is weten” !!!!??????Meten is weten” !!!!??????


MetingenMetingen LabLab

Hb, Leuco’s, thrombo’sHb, Leuco’s, thrombo’s APTT / PTAPTT / PT Ur, creat, lactaatUr, creat, lactaat Art gasArt gas Centraal / gemengd veneuze gasCentraal / gemengd veneuze gas Microbiologie (alles kweken)Microbiologie (alles kweken)


MetingenMetingen Centraal / gemengd veneuze gasCentraal / gemengd veneuze gas


MetingenMetingen CO / CICO / CI SG, TTE, SG, TTE,

oesophagusoesophagusdoppler, PiCCOdoppler, PiCCO

CVDCVD CVC, SGCVC, SG PAP ?PAP ? SGSG PAWPPAWP ?? SGSG ITBV, EVLW, GEDVITBV, EVLW, GEDV PiCCOPiCCO


MetingenMetingen SG-catheterSG-catheter PiCCOPiCCO Oes. DopplerOes. Doppler


MetingenMetingen SG-catheterSG-catheter

- ALLEEN CO / CI en PAP- ALLEEN CO / CI en PAP

- SVR zegt niets- SVR zegt niets

- S- SvvOO22


MAP-CVD = CO x SVRMAP-CVD = CO x SVR

…………dus niet macro-, maar micro-dus niet macro-, maar micro-circulatoir denkencirculatoir denken

Q = Q = ΔΔP.P.ππrr44 / 8 / 8ηηLL Flow afhankelijk van:Flow afhankelijk van:

M.n. de diameterM.n. de diameter

Hemodymaniek Hemodymaniek

MetingenMetingen PiCCOPiCCO

Arteriële lieslijn en CVCArteriële lieslijn en CVC Pulse contour cardiac outputPulse contour cardiac output ITBV, EVLW, GEDV, GEF, PVPIITBV, EVLW, GEDV, GEF, PVPI


MetingenMetingen Oesophagus Oesophagus

dopplerdoppler

Probe plaatsing Tot de markering op

35 - 40 cm.

Oesophagusdoppler (het gebruik)

TherapieTherapie

Golden hourGolden hour Vulling tot ….. / met ……Vulling tot ….. / met …… Oorzaak bestrijdenOorzaak bestrijden Medicatie Medicatie Oude / nieuwe ontwikkelingenOude / nieuwe ontwikkelingen

TherapieTherapie

Golden ‘hour’Golden ‘hour’ Aanvang ziekte?Aanvang ziekte? Standaard SStandaard ScvcvO2 ?O2 ? Wie vangt de patiënt op?Wie vangt de patiënt op?

TherapieTherapie

Vulling tot …..Vulling tot ….. Urine output stijgtUrine output stijgt Lactaat daaltLactaat daalt ScvO2 stijgt ?ScvO2 stijgt ? CO niet meer stijgt / hoog genoeg isCO niet meer stijgt / hoog genoeg is CVD stijgt en RR = / CVD stijgt en RR = / ……………………....

TherapieTherapie

Vulling met …..Vulling met ….. Colloïdale oplossingenColloïdale oplossingen Kristalloïde oplossingenKristalloïde oplossingen Albumine ?Albumine ? Bloedproducten ?Bloedproducten ?

TherapieTherapie

Oorzaak sepsis bestrijdenOorzaak sepsis bestrijden Ubi pus, ibi evacuaUbi pus, ibi evacua

TherapieTherapie

Oorzaak sepsis bestrijdenOorzaak sepsis bestrijden Ubi pus, ibi evacuaUbi pus, ibi evacua Vreemd lichaamsmateriaal uit (zo Vreemd lichaamsmateriaal uit (zo

mogelijk)mogelijk) OpererenOpereren AntibioticaAntibiotica

EmpirischEmpirisch (Cefotaxim / Gentamycine)(Cefotaxim / Gentamycine) Gericht Gericht (o.g.v. kweken)(o.g.v. kweken)

TherapieTherapie

MedicatieMedicatieVasoactiva:Vasoactiva: receptorreceptor CICI RRRR HRHR

DopamineDopamine DA1, DA1, ββ1, 1, αα11 ==DobutamineDobutamine ββ11 (())MilrinoneMilrinone PDE remmerPDE remmer ==

==NoradrenalineNoradrenaline αα1, 1, ββ11 == AdrenalineAdrenaline ββ1,2 1,2 αα1,21,2 NTGNTG NO-donorNO-donor -- --

NitroprussideNitroprusside NO-donorNO-donor -- --

KetanserinKetanserin 5-HT-2 antagonist5-HT-2 antagonist -- -- -- --

TherapieTherapie

MedicatieMedicatie Corticosteroïden Corticosteroïden

80-100% partieel bijnierinsufficiënt80-100% partieel bijnierinsufficiënt Synacthen-test dubieusSynacthen-test dubieus herstel herstel ββ1-receptoren1-receptoren High-dose (immuunsuppr.)High-dose (immuunsuppr.) Hydrocortison 3 dd 100 mg iv (5 dagen)Hydrocortison 3 dd 100 mg iv (5 dagen)

TherapieTherapie

MedicatieMedicatie MethyleenblauwMethyleenblauw

Remming NO-effect in de gladde spiercel Remming NO-effect in de gladde spiercel vaatwandvaatwand

VasopressineVasopressine Downregulatie VP-receptorenDownregulatie VP-receptoren VP-deficiëntieVP-deficiëntie Low-dose geven ?????Low-dose geven ?????

TherapieTherapie

MedicatieMedicatie Geactiveerd Proteïne C (XigrisGeactiveerd Proteïne C (Xigris®®))

TherapieTherapie

MedicatieMedicatie Geactiveerd Proteïne C (XigrisGeactiveerd Proteïne C (Xigris®®))

DuurDuur Evidence omstredenEvidence omstreden Conflict of interestConflict of interest Kans op bloedingenKans op bloedingen Wél richtlijn NVIC ………., dus….?Wél richtlijn NVIC ………., dus….?

TherapieTherapie

Oude / nieuwe ontwikkelingenOude / nieuwe ontwikkelingen (Pulse-) HV-CVVH(Pulse-) HV-CVVH

Wegvangen cytokinesWegvangen cytokines Verbetering hemodynamiekVerbetering hemodynamiek Minder inotropieMinder inotropie Minder nierfalen op termijnMinder nierfalen op termijn 4-6 uur 85ml/kg, dan 18 uur 35 ml/kg4-6 uur 85ml/kg, dan 18 uur 35 ml/kg ‘‘oriënterende’ studies, (nog) geen ‘evidence’oriënterende’ studies, (nog) geen ‘evidence’

………….. ..

PrognosePrognose

Mortaliteit 20-50% (sepsis) en 46-Mortaliteit 20-50% (sepsis) en 46-82% (septic shock) sinds 30 jaar (iets 82% (septic shock) sinds 30 jaar (iets ))

Ieder orgaansysteem dat faalt Ieder orgaansysteem dat faalt verhoogt de kans op † met 15-20%verhoogt de kans op † met 15-20%

Vroeg-diagnostiek èn -therapie van Vroeg-diagnostiek èn -therapie van levensbelanglevensbelang

…………de toekomst…..???de toekomst…..???

sepsis en hemodynamiek koos van de wetering intensivist lesdagen maart/april 2007 verpleging ic...

Documents

circulatie dia

pathofysiologie dia

doppler dia

gedvpicco dia

inflammatoir dia

0031xpao2 dia

diameter dia

etiologie dia