SENSUS HARIAN PELAPORAN HASIL LAB KRITISINSTALASI LABORATORIUM RS. AMAL SEHAT WONOGIRI

BULAN________________

TGL NAMA PASIEN HASIL LAB KRITIS

PROSES PELAPORAN

NAMA PETUGAS / INSTALASI

PELAPOR IYA TIDAK IYA TIDAK

JUMLAH

NOMOR REKAM MEDIK

PENERIMA LAPORAN

MEMBACAKAN ULANG HASIL PELAPORAN

PETUGAS LAB TANDA TANGAN DALAM REKAM MEDIK PASIEN

PENERIMA LAPORAN

wonogiri,..................2015Ka Instalasi Laboratorium

(............................................)