Sensibilidad de la IgE total vs. IgE específica en contra alérgenosde ácaros y hongos para eI despistaje de alergias Tipo I

en una población de trabajadores

Carmen Monterreyr, Yamileth Silvar, Nirsen García3, Natacha Camachos, Ana Monzón , Noel Silva3

Aprobado para publicación agosto 2010. Publicado ma¡zo 201I

RESUMENLas alergias mediadas por IgE (Tipo I) son enfe¡medades crónicas que afectan a más deI2jYo de la población en algunos países. Seanalizaron muestras de un gn¡po de 55 trabajado¡es del IUPOLC, Caracas, Venezuela, que manifestaron p¡esentar síntomas ¡elacionados conAlergias tipo I, mediante el uso de un cuestionario especialmente diseñado para tal ñn. En dichas muest¡as se determinó la IgE Total Séricapor ELISA(Dr. Fooke Laboratorien, Alemania) y simultáneamente se ensayó un panel de IgE específica compuesto por ácaros y hongos deconocida prevalencia local por la técnica de Allergy Screen@ (r-biopharm, Alemania), en a¡as de calcular la sensibilidad diagnóstica de lalgE Total sérica como marcador para el diagnostico de Alergias Tipo I ante el hallazgo de valores significativos de IgE Especifica para losalergenos seleccionados. Se escogieron los valo¡es de ¡eferencia de IgE Total utilizados en la mayoría de los laboratorios clínicos deVenezuela. El valor de sensibilidad diagnóstica obtenido en el estudio pa¡a la IgE Total sé¡ica fue de 66,6702, con una especificidad de100%, Valor Predictivo Positivo \?P de 100%, Valor Predictivo Negativo 61,29%. Se discutió la posibilidad de que este valor de sensibi-lidad pudiese ser incluso menor con la inclusión de mayor núme¡o de alergenos y/o pruebas de piel. En conclusión, la utilización de la IgETotal sérica como herramienta diagnóstica de primera instancia (tamizaje y/o screening) de alergias tipo I, debe €star acompañada de lahistoria clínica del paciente y la prescripción de otros ensayos como la IgE específica. Los laboratorios clínicos locales deben procurar lautilización de mejores esquemas de inte¡pretación (valores de referencia) de la lgE Total sérica qu€ contribuyan a un mejor diagnóstico deesta patologia.

Palabras clave: Alergia tipo I, IgE total sérica, IgE específica, alérgenos, sensibilidad, Allergy Sc¡een@.

Total IgE sensitivity against specific IgE against mites and moldsin workers for the screening of Type I allergy

SLMMARYIgE mediated Allergies (Type I) are chonic diseases that aff'ect more than 20% ofthe population in some countries. We analyzed 55 bloodsamples from workers ofUnive¡sitary Institute ofScientific Police, IUPOLC Caracas, Venezuela, that presented Alle¡gies ¡elated symptomsat the moment ofth€ study. We used a specially designed sür"r'ey to register that information. We tested serum Total IgE by ELISA methodand a specific lgE using an immunoblott nitrocellulose panel composed lvith mites and molds allergens ofwell know local prevalence, inorder to calculate the diagnostic sensitivity ofserum Total IgE as a marker for screening Type IAllergies compared with allergen sensitivitiesdetected on the individuals. We selected the most common ¡efe¡ence values for se¡um Total IgE used in Venezuela. The sensitivity obtainedfo¡ serum Total IgE was 66,67%, specificity 100%, Positive P¡edictive Value 100o/o, and Negative P¡edictive Value 61,29%. We discussedthe possibility that the sensitivity obtained for Total lgE could be even lowe¡ if mo¡e number ofallergens and skin tests were included on thestudy. We conclude that the use of Total IgE as screening diagnostic tool for Allergies must be used together with clinical history ofthepatient and other assays like i.e. Specific IgE. Local Clinical Labo¡atories should promote ofbetter interpretation schemes (reference values)for Total IgE that actually helps to a better diagnosis olthis disease.

Key works: Type I allergy, serum, total lgE, specltic IgE, allergens, sensitivity, ALlergy Screen@.

Solicilar copia a: Noel Silva.L Escuela de Bioanálisis UCv2. Instituto de Hematología y Oncología, UCV3. LPCC, Laboratorio de Producción y Control de Calidad de Co.podiagnosrica, C. A.

Act Cient de la Soc Venz de Bíoan Espec 2008,11 (2):77-87. 77

sensibilidad de la IgE total vs. IgE específica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergias Tipo I

Introducción

Las Alergias son enfetmedades crónicas que llegan a afectar a

más del 20% de la población en algunos países (1,46,52).

Adicionalmente, hoy se conoce que su prevalencia ha venido

incrementándose en los últimos años, especialmente en las

zonas más desarrolladas (Urbanas), a diferencia de lo que su-

cede con otras enlermedades que afectan a zonas rurales y/o

de menor desarrollo (6,7).

Al ser enfermedades crónicas, las Alergias afectar notable-

mente la calidad de vida del individuo afectado, causando gran

cantidad de síntomas en el organismo, los cuales val desde

dermatitis, dnitis, tos, entre otras, hasta la predisposición del

individuo a otras enfermedades de mayor gravedad tales como

pneumonías, asm4 choques anafilácticos, intolerancias alimen-

ticias, entle otros (2).

En geneial, se han clasificado a las sustancias o alérgenos que

generan este tipo de Alergias, en las categorías: Inhalantes o

Alimentos, dependiendo de la vía de entrada que tengan al

organismo, sin embargo, existen sustancias que pudiesen cau-

sar efectos a través de ambas vías. Ej. Alergenos inhalantes:

Los ácaros y hongos ambientales o mohos (4)

Por su naturaleza de sustancias inlalantes, se puede intuir que

el medio ambiente es fundamental para la instalación y proli-

feración de dichos microorganismos, existiendo condiciones

particular€s que favo¡ecen su desa¡rollo, tales como: tempe-

raturas templadas, alta humedad, poco aseo e higiene, ambien-

tes cenados, hacinamienlo. entre otros.

Diversos estudios nacionales e intemacionales han evidencia-

do la presencia en grandes concentraciones de ácaros y hon-

gos ambientales en los ambientes urbanos, especialmente ho-

gares y oficinas con las características señaladas en el pfurafo

anterio¡ (6-11).

El diagnóstico de lasAlergias Tipo I es realizado por el Médi-

co especialista, sobre la base de la historia clínica del pacien-

te, y los resultados de pruebas in l,ivo y más recientemente

mediante técnicas ,¡ vitro, que se rcalizan para determinar las

distintas sensibilidades de un individuo a sustancias alergenicas

sospechosas de producir el cuadro atópico (2).

Las pruebas in vivo har' sido los métodos más utilizados y

sensibles hasta el momento, y si bien son los más antiguos, las

mismas no han sido estandarizadas. Adicionalmente poseen

contraindicaciones dependiendo del estado clínico del paciente

y sus resultados no son cuantificables, dentro de estas, las más

impofiantes por su uso frecuente, son las denominadas prue-

bas de piel (46,52).

Laspruebas in vítro, más recientemente desarrolladas, poseen

menor sensibilidad diagrróstica (45) que las pruebas ir rivo,

sin embargo han demostrado ser más específicas y

estandarizables, pudiendo ser utilizadas incluso eq aquellos

casos en donde las pruebas de piel no arrojan resultados con-

cluyentes (Ej.: Dermografismo, terapia antihistamínica, entle

otros).

Las principales pruebas in vitro para el diagnostico de Aler-

gias tipo I son la determinación de IgE Total e IgE Específ,tca

en el suero de los pacientes, y los resultados de las mismas

son aceptados por la comunidad médica especialista, siempre

y cuando los métodos utilizados hayan sido validados adecua-

damente (13).

Desde su descubrimiento en el año 1966, la IgE Total ha veni-

do siendo utilizada como una herramienta de laboratorio, pam

contribuir con el diagnóstico de alergias t¡po I en pacientes

sintomáticos y/o con anamnesis sugestiva de atopias, y se han

desarrollado esquemas intetpretativos y/o valores de referen-

cia poblacionales, que buscaban facilitar la interpretación de

los resultados por el médico tuatante (47).

Sin embargo, en los últimos años,la utilización de Ia IgE total

como her¡amienta diagnóstica discrirninativa paraAlergias tipo

I ha generado discusión y polémica, debido en parte a que los

criterios establecidos para su utilización, no son capaces de

detectar infalibtemente todos los cuadros de Alergia Tipo I

presentados, y muchos pacientes con resultados bajos de IgE

Total poseen una historia clínica positiva para un cuadro

atópico (46,52).

Es por eso que recientemente, e1 papel de la IgE Total sérica

para el diagnóstico inicial deAlergias Tipo I ha venido siendo

cuestionado, hasta el punto que importantes habajos y con-

clusiones de gmpos de expertos ya consideran lamisma"..,que

no seguir siendo utilizada para el tamizaje y/o screening de

las Alergias Tipo I..." (46).

Para el momento de larealización de este estudio, es ulra prác-

tica médica común en Venezuela. la prescripción de la prueba

de IgE Total sérica como henamienta diagnóstica de pdmera

instancia en la investigación y/o screening de pacientes con

sintomatología de alérgica. (Fuente:Datos propios del LPCC).

Empero, es preocupante que el clínico prescriba más pruebas

de IgE Total sérica que IgE Especíhca, si tomamos en cuenta

las recomendaciones de los gmpos de expertos y últimas pu-

blicaciones científicas sobre el tema, ya que se podria estar

sub-diagnosticando la enlermedad alérgica en nuestro país

desde e1 punto de vista de pruebas de laboratorio.

En el Dresente estudio comparamos la sensibilidad diagnóstica

Acta CientíIica de la Sociedld Venezol¡na

de BioanalistasEsDecialistas

Sensibilidad de la IgE total vs. IgE específica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergias Tipo I

para Alergias Tipo I, de la medición de la IgE Total Sérica porELISA (ALLERG-O-LIQ Total IgE de Dr Fooke LaboratorieqAlemania ) y de IgE Específica por el Panel de Inhalantes(métodoAllergy Screen @ de r-biopharm@ Alemania), con elobjetivo de discutir el papel de la IgE Total sérica como herra-mientas de tamizaje y/o screening en pacieotes sospechososde Atopia.

Pafiiendo de un grupo de individuos sintomáticos, (desde elpunto de vista de signos y síntomas alérgicos releridos por 1aliteratua especializada), estudiamos la presencia de IgE es-pecífica en contra de antígenos de hongos, ácaros y otrosalérgenos ambientales de conocida prevalencia en Venezuela,lo cual se relacionó con los valores de IgE Total sérica obteni-da en los estos individuos. Finalmente se calculó la sensibili-dad diagnóstica de la IgE Total Sérica en la detección de valo-res significativos de IgE especifica en contra de 1os alérgenosinhalantes incluidos en un panel denominado "Panel lnhalantesenfoque Venezolano", fabricado especialmente por r-biopharm@, Alemania para su Distribuidor en Venezuela,Corpodiagnostica C. A.

Métodos

Población o universo de estudioEl universo o población del estudio está conformado por indi-viduos que trabajan en el Instituto Universitario de PoliciaCientífica, IIJPOLC de Caracas, mayores de 18 años edad, yque preseltaron síntomas relacionados conAlergia Tipo I diag-nosticados o no, para el día 30 de Julio de 2.008 (Día de latoma de muestra sanguínea.).

La muestra de este estudio está conformada por 55 indivi-duos, mayores de 18 años de edad, que voluntariamente acep-taronparticipaf en el estudio y que presentaban síntomas rela-cionados con Alergia Tipo I diagnosticados o no para el día30 de Julio de 2.008 (Día de la toma de muesha sanguínea).

Crilerios de ¡nclusión1 Pacientes con sintomatología alérgica. (Según los sínto-

mas descritos en la literatura médica esp ecializada, (12) yregistrada en el formato CÓDIGO FL-S01).

2. Mayores de 18 años.3. Consentimiento yoluntario firmado donde se explican los

beneficios y riesgos de su participación en la investiga-ción.

Crilerios de erclusiónl Pacientes sin sintomatología alérgica.2. Menores de lE años.3. Deseo voluntario de no continuar participando en la in-

vestigación. (Nota: no se registró ningún caso para estecriterio).

Instrumentos de recolección de informaciónSe uti l izó un formato por escrilo ICODIGO FL-SOl) para elregistro de los nombres, apellidos, edad, sexo, y síntomas re-lacionados con alergias tipo I, en los pacientes que participa-ron en el esrudio.

Los niveles de IgE Total fue¡on obtenidos utilizando la técni-ca de ELISA ALLERG-O-LIQ Total IgE de Dr. FookeLaboratorien, Alemania en el Laboratorio de Producción yControl de Calidad de Corpodiagnostica C. .4., Caracas, Ve-nezuela.

Los niveles de IgE Específica obtenidos por la técnicaAllergyScreen@ (r-biopharm, Germany), para la determina-ción de ácaros y hongos ambientales en la población en estu-dio, fueron obtenidos utilizando la instrumentación y progra-mas de reporte peÍenecientes al LPCC de CorpodiagnosticaC. A .

Recolección e identificación de muestras de sangreLa sangre de los pacientes con sintomatología alérgica, fue-ron recolectadas entubos sin anticoagulante. Estas fueron de-bidamente identificadas con nombre, edad, sexo del pacientey fecha de recolección.

Ttansporte y preseryación de las muestrasLas muestras fueron recolectadas y transportadas seguidamenteal LPCC Corpodiagnóstica C.A., posteriormente fueroncentdfugadas y separados los sueros del paquete globular Lossueros fueron identificados y refrigerados inmediatamente ypreservados en un congelador a -20 grados centígrados hastael momento de su procesamiento.

Metodología para la prueba de IgE especílica (49)

Realización del Tesl

Preparación del buffer de lavadoEl contenido del f¡asco de concentrado de buffer de lavadoWash se rellena con agua destilada hasta 500 ml. Los cristalesque pudieran encontrarse en el buffer concentrado se debgnsolubilizar primeramente con calor (baño María a 37"C).

Transferir el buffer diluido a un ftasco lavador.

Primera incubaciónEn correspondencia con la cantidad de test a evaluar, se ex-tmen del envase las membranas el test y se lavan con el bufferde muestras diluido. Para simplificar la operación se puedeutilizar directo el soporte con 10 membranas del test. Lasmembranas se deben humedecer completamente con el bufferde lavado. Esto se logra fácilmente si se sostiene horizontal-mente el soporle lleno con las membranas y se balancea con

Acta Científicá de la Sociedad Venezol¡nade Bioanalistasllsoecialislás

Sensibilidsd de la IgE total vs. IgE específica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el de¡pistaje de alergias fipo I

cuidado algunas veces de un lado a otro. Acto seguido se ex-traen las mernb¡anas del test, y se \.r¡elven a lavar ligeramentecon buffer y se colocan sobre una base absorbente. A conti-nuación se rellenan las membranas con 250 il de suero de pa-ciente y se incuban 45 minutos a temperatura ambiente (20-25'C) en un agitador horizontal (100 - 120 rpm).

LavadoLas membranas del test se enjuagar en el lavamanos con elbuffer diluido (frasco lavador) por lo menos duante 5 seg.Pa¡a ello las mebranas del test se sostienen en forma verticalhacia abajo, para evitar que lleguen salpicadu¡as a los suerosde las rnembranas vecinas. El chorro de la solución de lavadodebe pasarse varias veces por la membrarta. Después se relle-na la membrana con buffer de lavado diluido, se mueve variasveces de rm lado a otro y se vacía. Finalmente se sostienen lasmembranas nuevamente inclinadas hacia abajo y se enjuagaadurante 5 segundos con el frasco lavador. Después proceda avaciar las membra¡as y séquelas sobre una superficie absor-bente.

Segund¿ incubaciónAdiciónde 5 gotas (aprox.250 il) de anticuerpos acadamem-bra¡a. Se incuban las mebra¡as 45 minutos a temperatuaambiente (20-25'C) en el agitador horizontal (100 l20rpm).

LavadoLavar como en el primer paso.

Tercera incubaciónAdición de 5 goias (aprox. 250 il) de conjugado a cada mem-brana. Se incuba¡ las memb¡anas 20 minutos a temperatwaambiente (20-25 'C) en el agitadorhorizontal (100 - 120 rpm). I

LavadoLavar como en el primer paso.

Cuarta incubaciónAdición de 5 gotas (aprox. 250 il) de sushalo Substrate a cadamembrana Membrane. Se incuban las membra.nas 20 minutosen la oscuridad a temperafira ambiente (20-25"C) en el agita-

dor horizontal (100 -120 rpm).

Después de la incubación se termina la reacción de color me-

diante un b¡eve enjuague de las membranas con abundanteagua destilada o en agua corriente (agua del grifo). Las mem-

branas se seca¡ al aire o con alT rda de un secador de pelo

corriente (para acelerar el secado). El fondo de color azul-lila

de la membrana desaparece con el secado. Solo después del

secado total de la membrana en la cámara de reacción se debe

comenzar la evaluación con el equipo y el software corres-

oondiente.

Control de calidadPor cada corrida procesada se corrieron simultiíneamente 5controles positivos (Obtenidos de pacientes de nuestro labo-ratorio con diagnóstico médico est¿blecido deAlergia Tipo I.¡y 5 controles negativos de IgE específico del IIJP-OLC quereportaron no presentar ninguna sintomatología relacionadacon Alergias tipo I con la firalidad de ve¡ifica¡ el funciona-miento del sistema y realiza¡ los estudios de precisión analítica según los criterios de aseguramiento de la calidad intemosestablecidos en el Laboratorio de Producción y Control deCalidad de Corpodiagnostica.

Paralelamente el Laboratorio de Producción y Control de Ca-lidad de Corpodiagnostica participa en un programa de con-trol de calidad extemo interlaboratorios organizado en elReino Unido (UKNEQAS, United Kingdom National ExtemalQuality Assessment Sewice, http://www.ukneqas.org.uk) endonde se comparan los datos de más de 300 laboratorio a ni-vel mundial, en lo referente de la exactitud de la técnica utili-zada para la determinación de los niveles de IgE Específrca, yen donde la técnica Allergy Screen @ de r-biopharm ensayadaen el laboratorio de producción y control de calidad deCorpodiagnostica ha sido evaluado de manera excelente des-de el año 2007.

Metodología para la prueba de IgE total sérica (48)1. Se ajustó lamiuoplaca, reactivos y sueros de los pacien-

tes a temperatwa ambiente (20-25 'C).

2. Se completó los 50 ml de buffer de lavado incluido en elkit con agua bi-destilada hasta completar conseguir unadilución l:25.

3. Se introdujo en el marco de la microplaca suficiente can-tidad de cavidades para los patrones, controles y suerosde pacientes.

4. Se pipeteó 90 Buffer de Dilución y 10 il de los patrones,confoles y de los sueros de pacientes en cadapozo de laplaca de ELISA de acuerdo al protocolo de trabajo. (Porduplicado).

5 . A continuación se pipeteó I 00 il de Sutrato en cada cavi-dad.

5. Se cubrió la microplaca de titulación e incubó duante 60min a Temperatura ambiente.

6. Se realizó el lavado de la microplaca de titulación enlavador automático 4 veces con 400 il de buffer de lava-do diluido en modo rebose (dosificación y aspiración si-multáneas).

7. Se pipeteó 100 il de conjugado Alti IgE-Biotina en cadapozo.

8. Se cubrió la microplaca de titulación e incubó durante 60min a Temperatua Ambiente.

9. Lavado, véase el punto 6.10. Se pipeteó 100 il de congugado esfeptavidina en cada

pozo.

Acta Científrca d€ la Soci€dad Venezolanad€ Bioanalistasf, sD€ci¡listas80

Sensibilidad de la IgE total vs, IgE especílica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergias Tipo I

11. Se incubó durante 30 min a temperatura ambiente12. Lavado, véase el punto 6.13. Se pipeteó 100 il de Sustuato (TMB) en cada pozo.14. Se incubó durante 30 min a temperatura ambiente en con-

1 5 .16.l'1.

diciones de oscuridad.Se añadió 50 il de solución de parada (H2SO4).Evaluación fotométrica a 405/620 mtElaboración de la curva de calibración con un programaadecuado y obtención de los resultados cuantitativos.

Los Calib¡adores utilizados en el ensayo son trazables alestandar intemacional de IgE de WHO (World HealthOrganization).

Por cada corrida procesada se corieron simultáneamente 5controles positivos (Obtenidos de pacientes del LPCC condiagnóstico médico establecido de Alergia Tipo I) y 5 contro-les negativos de IgE Total del IUPOLC que reportaron no p¡e-sentar ninguna sintomatología relacionada conAlergias tipo Icon la finalidad de verificar el funcionamiento del sistema yrealizar los estudios de precisión analítica según los criteriosde aseguamiento de la calidad intemos establecidos en elLaboratorio de Producción y Control de Calidad deCorpodiagnostica.

Paralelamente el Laboratorio de Producción y Control de Ca-lidad de Corpodiagnostica participa en un programa de con-t¡ol de calidad externo interlaboratorios organizado en elReino Unido (lIK NEQAS, United Kingdom National Extemal

Quality Assessment Service, http://www.ukneqas.org.uk) endonde se comparan los datos de más de 300 laboratorio a ni-vel mundial, en lo re1'erente de la exactitud de la técnica utili-zada para la determinación de los niveles de IgE total y endonde la técnicaALLERG-O-LiQ@ Total IgE de Dr. Fooke@Labora tor ien , A lemania , ensayada en e l LPCC deCorpodiagnostica ha sido evaluado de manera excelente des-de el año 2007.

El Bias más reciente obtenido por el Laboratorio de Produc-ción y Control de Calidad de Corpodiagnostica, para el mo-mento de la realización del ensayo fue de -26, para un n :

207. (Resultado del Laboratorio: 124 UULI.J- vs. Promediogrupal de 128 UVmL, UKNEQAS, 29 de Julio de 2.008).

IgE especificaSeran interpretados según el esquema de reporte Intemacio-nal FDA, Food and Drug Admistration, USA, en clases EASTdel 0 al 6, el cual también es aceptado en la mayoría de lospaíses europeos, asiáticos y latinoamericanos (19).

Acta Cientifica de la Soci€dsd Venezolana

IgE totalValores de referencia

Los valores de referencia para IgE Total sérica más fre-cuentemente utilizados en Venezuela son:

Edad Valor de referencia (UVml)

Recién nacidosLactantes l* añoNiños (1 a5años)N iños(6a9años)Niños (10 a 15 años)Adultos

hasta 1,5hasta 15,0hasta 60,0hasta 60,0hasta 200,0hasta 100,0

Fuente: Tietz Clinical cuide to Laboratory tests, by Alan H.B. WU,4th Edition, 2006 USA, Saunders Company (3).De donde se toma el valor de corte para la población en estudio(mayores de 18 años) es de mayor o igual a 100 UVmL (3).

Alergia a ácarosLos ácaros son animales emparentados con las arañas, tienenun tamaño de menos de 0,3 mm., por lo que solo son visiblesal microscopio. Las especies que con mayor frecuencia pro-ducen alergia son las del género Dermatophagoides (10,11).Su hábitat predilecto se relaciona con tempe¡aturas templada(alrededor de 20" C) y humedad relativa elevada fuor encimadel 70%). Un ambiente con una hu,medad inferior al 50%-60% limita extraordina¡iamente su presencia. Los alérgenosde los ácaros que con más frecuencia producen alergia se en-cuentran en las heces de estos animales. v también en el cuer-po (2 ,13) .

Alergia a los hongosExiste una amplia evidencia histórica que relaciona determi-nados tipos de alergias con los hongos y aunque ya se handescrito históricamente enfermedades compatibles con la aler-gia a los hongos, la primera descripción conocida que relacio-na a hongos y cuadros alérgicos data de 1726, cuando Floyerobserwó síntomas asmáticos en pacientes que habían visitadounas bodegas. Blackley describió, en 1873, un "catarro bron-quial" con roncus pulmonar severo (Catarrhus Aestilrrs, fie-bre del heno o asma del heno) después de la inhalación deesporas de Chaetomium y Penicillium (8).

Posteriormente, el papel de la hipersensibilidad a los hongosen una amplia variedad de enfermedades alérgicas se fue esta-bleciendo con pruebas de provocación. Harris, en 1941, ex-puso a varios pacientes a 1 g de polvo de Altemaria altemataen un local cerrado lo que provocó asma y rinitis alérgica enl0 de 12 pacientes con pruebas cutáneas positivas paraAltemaria altemata e historia clínica compatible con sensibi-lización a este hongo. La inhalación de esporas de Altemariao de Penicillium en concenhaciones comparables a las de una

de Bioan¡listasEsDeci¡list¡s

Sensibilidad de la IgE total vs. IgE específica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergias Tipo I

exposición natural puede induct asma en individuos sensibi

lizados (8).

La exposición a los alérgenos fungicos se produce tanto en espa-

cios abiertos como interiores. Muchos de los alérgenos de inte-

rior son los mismos que se encuentran en el exterior de los edifr

cios, penetrando por ventanas y puefias, sistemas de ventilación,

o por grietas u otras aberturas en las paredes. Los hongos pue-

den también ser introducidos en los edificios a través de la tier¡a

arastrada por los zapatos. Algunas especies de hongos, como

Penicillium y Aspergillus, se encuentran en mayores concenta-

ciones en el interior de los edificios que en el espacio abiefio.

No es inftecuente que el recuento de esporas fungicas supere las

4000 por metro cúbico, siendo de éstas más de 2000 de

Cladosporium y más de 1000 de Altemaria. Cladosporium y,

sobre todo, Cladosporium herbarum, contribuye con un mayor

número de esporas en los ambientes abiefios y se le considera

una causa importante de alergia respiratoria (8,30,31).

Resultados

Actualmente el criterio mayormente utilizado por los médicos

especialistas para establecer la relevancia de los valores de

IgE específica para una sustancia en particular depende de la

natu¡aleza de la misma y de la historia clínica del paciente.

Cualquier concentración de IgE Específica hacía un alérgeno

en particular pudiese ser significativa o no, dependiendo de la

histoda clínica del paciente.

Empero, en labúsqueda de la mejor especificidad analítica de

nuestro estudio, seleccionamos el siguiente esquema, por ser

el más utilizado por los inmunólogos y la bibliografia consul-

tados para nuesho trabajo, en el caso de pacientes con una

historia clínica positiva para sintomatología alérgica.

Tabla 1. Interpretación médica de los niveles de IgE especilica en contra de ácaros y

hongos ambientales en pacientes con historia clinica positiva para sintomatologia alérgica'

Especie de hongos ensayado Clase EAST I¡terpretación médica

Cladosporium herbarumAsperyíllus fumigdlusPenícíll¡um nolatumAlternaría le nu ís /al temataEspecie de Acaros ensayadoBlotuia lropicatisDerm.pteronyssinusDerm. Far¡fiae

Mayor a ClaseMayor a ClaseMayor a ClaseMayor a Clase

Clase EASTMayor a Clase 2Mayor a Clase 2Mayor a Clase 2

SignificativoSignificativoSignificativoSignificativo

Interpretación MédicaSignificativoSignificativoSigniltcativo

Fuente referencias: (9,14,16,1'7,21,24.25).

Dado que ambos métodos utilizados en el estudio (IgE Total

sérica, Dr Fooke Laboratorien y IgE EspecificaAllergy Screen,

r-biopharm @) fueron sometidos ha estudios de comparactón

interlabomtorios intemacionales no comerciales para el mo-

mento de la realización del presente trabajo (IIKNEQAS, NHS,

UK ), y que se poseen los resultados oficiales y publicados de

dichos esquemas, en donde se obtuvieron "bias" muy cerca-

nos a lamedia gnrpal del interensayo, lo cual verifica la exac-

titud de los ensayos, se puede afirmar sin temor a ninguna

duda, que los resultados obtenidos son trazables con aquellos

obtenidos en los principales laboratorios y técnicas disponi-

bles en la actualida, y que por lo tanto la posibilidad de que

una deficiencia técnica de las metodologías seleccionadas y

utilizadas searesponsable de los resultados obtenidos ennues-

tros cálculos de sensibilidad de IgE Total sérica, es muy re-

mota para el presente trabajo (50).

Resultados

Los resultados obtenidos en el presente estudio fueron proce-

sados utilizando el Software EP Evaluator@ 9, (David G

Rhoads Associates, USA), en lo que refiere al análisis esta-

dístico y cálculos presentados a continuación.

Tabla 2. Pacientes con valores significativos para Acaros

y hongos (mohos) en la muestra de estudio.

Resultados de IgE especíñca Número de p¿cientes(Allergy Screen @)

Valores Significativospara Acaros y/o HongosValores Significativospara Hongos (Mohos)Valores SignificativosparaAcaros

36

l 4

30

Act¡ Científica de la Socied¡d Venezolana

¿le BioanalistásEspeciálistas'

Fuenter Datos propios.

Sensibiüdad de la IgE total vs. IgE especifica en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despist¡je de alergias Tipo I

Tabla 3. Criterios de clasificación de los resultados de IgE total sérica d€ los pacientes trab¿jadores del IUPOLC enrelación con la presencia de valores signilicativos de IgE especifica para aeroalergenos.

Resültados de IgE específica ácaros y N" de Criterios de ca¡isificaciónmohos (hongos) ys. IgE total sérica pacientes

Verdaderos positivos

Falsos positivos

Verdaderos negativos

Falsos negativos

Total de pacientes

24 IgE total mayor a 100 IU/mL con p¡esencia de I ó más valo¡es de IgE especí-fica significativos

0 IgE total mayor a 100 IU/ml sin presencia de valores de IgE especifrca significa-tivos

19 IgE total menor a 100 IU/mL y no se detectó valores significativos de IgEespecífica

l2 IgE total menor a 100 IU/mL con presencia de I ó más valores de IgE específicosignificativos

55 Muestra de estudio

Fuente: Cálculos propios.

Tabla 4. Resultados de los cálculos de sensibilidad, especificidad y otros parámetros estadísticos d€ la IgE total séricáobtenida de los pacientes trabajadores del IUPOLC, en relación a la presencia de valores significativos de IgE específicapara ácaros y hongos (Mohos).

Parametro estadístico evaluado Resultado

SeÍsibilidadEspecificidadPrevalenciaValor Predictivo PositivoValor Predictivo NegativoCoeficiente de Probabilidad PositivaCoeficiente de Probabilidad Negativa

66,6',7%t000/0

65,45%100,00%6l,29%

Inf0,33

Fuente: Cálculos DroDios.

Tabla 5. Rango de valores de IgE total sérica obtenidos en la muestra del estudio (N=55¡, ¡¡".¡ficados según su valora-ción clínica.

Parametros Verdaderos positivos Falsos negatiyos Verdaderos negativos Falsos positivos

MinimoMaximoP¡omedioDesviación EstandarMedia¡aTotal

99,5IU/mL 51,3 lU/mL 53,5IU/nL1024,'7lU/mL 25jIUhL l4,l IU/rnL385,1 lU/mL 99,0 IUlmL 98,5 IU/mL

307,68 23 126,86255,9 IU/rnL 47,81U/mL 56,0IU/mL

l 2 l 9

Fuente: Cálculos propios.

Act¡ Científica de la Sociedad Venezolanade Bioatr¡listasEsDecialistas

Sensibiud¿d de la IgE total vs. IgE especílica en contr& alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergias Tipo I

Kappa:Concordancia PositivaTest menor que RefConcordancia NegativaTest menor que Ref

550/0(33,6 a'76,4%)63,90%

13 (23.60/0)1,00%0,00%

Tabla 6, Concordancia entre la IgE total sérica y valoressignilicativos de IgE especifica para ácaros y hongos am-bientales (Mohos) en el diagnóstico de alergia.tipo I de lamuestra de trabajadores del IUPOLC del estudio.

Concordancia 76,40v.

de tan solo 66,67%, lo cual es significativamente baja, y pare-ciera indicar que la utilización de la IgE Total sérica por simisma, no detecta las posibles sensibilidades hacía alergenosde los individuos en aproximadamente el 33% de los casos.

En el presente estudio se consideró la realización de un análi-sis ROC (Receiver Operator Cuwe) de la IgE Total sérica (5 I )para encontrar un mejor punto de corte del ensayo con respec- ,to a la patología referida, sin embargo el mismo fue descarla-do ya que no se podría mejorar encontrar un mejor valor decorte sin sacrifica¡ significativamente la especificidad del en-sayo, dado que los valores de las distribuciones de los valoresde los individuos clasificados como Falsos Negativos y losVerdaderos Negativos obtenidos son muy similares, y no seood¡ía realizar una diferenciación real enhe ambas series quepermita una verdadera &scriminación diagnóstica del ensayo.

Según algunos autores (51) en una enfermedad como las Aler-gias tipo I, se debe buscar la mejor especificidad diagnósticaposible, sobre la sensibilidad, dado que es una enfermedadcrónica, en donde el t¡atamiento de individuos sanos diagnos-ticados como alérgicos pudiese ocasionar efectos signifrcati-vos en la salud de los mismos, entre otros argumenlos deler-minantes.

Los valores obtenidos de VPN y \{PP nos indican que para lapoblación de este estudio la IgE Total sédca no se comporta-Ía como un buen marcador de detección iVPN = 61,29%).por lo cual no representa una buena opción como marcador deprimera instancia y/o scre-ening para Alergias tipo I al compa-rarlo con la IgE específica.

En lo que se refiere a la conco¡dancia entre los resultados dela IgE Total y la IgE Específrca, a pesar de que el análisisestadístico arrojo un 76,400A enfre ambas, el valor del indicede Kappa obtenido fue de 55% el cual esia todavia muy lejosdel mínimo de 75% deseable para este tipo de comparacionesdiagnósticas.

Conclusiones y recomendacio¡es

Los resultados de este estudio parecieran indicar que utilizarcomo criterio único en el tamizaje y/o screening de Alergiastipo I a la determinación ds la IgE total sérica, conduciría a lapoco deseable situación del subdiagnóstico de Alergias en lospacrentes.

La distribución de los valores de IgE Total sérica en la pobla-ción en el estudio es muy amplia, lo cual parece impedir eluso de los valores de teferencia reportados en algunas biblio-graflas, en el diagnóstico de Alergia Tipo I; Esto también seha observado en otros estudios con personas sanas y atopicas,realizados en otros paises (41-46,52).

Fuente: Cálculos proPios'

Figura l. Concordaocia entre la lgE tolal térica y valores '

significativos de IgE especifica para ácaros y hongos am-biertales (Mohos) en el di¿gnóstico de alergia tipo I d€ lamuestra de trabajadores del IUPOLC del estudio.

Fuente: Cálculos Propios.

Discusión

Se puede afirmar que las distintas sensibilidades de IgE Espe-cífica hacía ácaros y hongos ambientales encontrados en losindiüduos pertenecientes a la muestra del estudio, son los es-perados para una población que presenta sínlomas relaciona-dos con Alergias tipo I y que adiaionalmente permanece granparte del día en edificaciones no idóneas en lo que refiere alcontrol de la población de estos potenciales alergenos, comoya quedo reflejado en publicaciones arteriores (25).

El valor de corte de 100 UVmL para IgE Total proporcionauna inmejorable especificidad (100%) pero por otro lado lasensibilidad üagnóstica calculada para el presente estudio es

4

.{t}

. 1

rp

Acta Ci€ntíñc¡ de la Sociedad Ven€zolana

de Bio¡úalistasEspecislistas'84

Sensibilidad de la IgE total vs, IgE especílic¿ en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergi¿s Tipo I

Posiblemente la conclusión más importante para el clínico deun estudio de esta naturaleza, sea el hecho de que los resulta-dos bajos de IgE Total sérica no descartan la posibilidad dehallar valores de IgE Especifica significativos para alergenos,por lo cua1, el especialista debe procurar ensayar otras herra-mientas diagnosticas (Ej.: Determinación de IgE Específica)antes de dar por descartado la presencia de una alergia tipo Ien un paciente sintomático (46,52).

A la luz de los resultados obtenidos, la IgE Especíhca utiliza-da en formato de paneles de alergenos conformados según laprevalencia conocida de los patrones de sensibil idadpoblacional de un tenitorio determinado, pareciera ser unaheramienta de mejor sensibilidad diagnóstica para el diag-nóstico de Alergias Tipo I que la IgE Total sérica.

Hay que tomar en cuenta que la sensibilidad diagnóstica de laIgE Total sérica ensayada en el presente estudio, pudiese seraún más baja si hubiésemos incluido en el mismo otrosalergenos inhalantes y/o alimenticios, que también poseenpre-valencia conocida en nuesha población, y que pudiesen estarpresentes en ambientes como el del IPOLC; como por ejem-plo el epitelio del pelo del gato, perro, aves, proteinas de cu-carachas, otros hongos ambientales y otras especies de ácaros,por solo nombrar algunos, como se ha obseryado en otros es-tudios realizados (39-46.52).

Siendo la IgE Específica una prueba "¡tr ylflo " es bien cono-cido que las pruebas de piel son aún más sensibles en la detec-ción de sensibilidades hacía alergenos, dado la posibilidad demedt una respuesta inmunologica "lz lluo " en el organismo;Se ha calculado que las pruebas de piel son entre '7Yo a 15oAmás sensibles que las pruebas de IgE Especifica, situación quepondría a la IgE Total en valores de sensibilidades aún másbajos de sensibilidad diagnóstica para atopias.

Es bastante p¡obable que lo descrito en los dos últimos pára-fos anteriores, pudiese incluso llevar la sensibilidad diagnósticade 1a IgE Total sérica a valores inferiores al 50% para el diag-nóstico de Alergias Tipo I, sin embargo se requieren estudiosu l le r io res para f legar a d icha conc lus ión .

Finalmente la recomendación hacía el clínico o especialista,va hacía la utilización de varias heramientas diagnósticas si-multáneamente tales como: anamnesis, IgE específica y prue-bas de piel, mientras que los laboratorios clínicos deben pro-curar cambiar y actualizar los valo¡es de referencia para deIgE Total cuando se fate de investigaciones de Alergias tipo.I, de lorma así de contribuir con una mejor interpretación dela prueba por parte de los interesados.

Acta Científica de l¡ Sociedad Venezolans

Referencias

l. All€rgies in UK among highest prevalence intheworld costingflbn annr.rally fen línea], Disponible en: http://wwwmedicalnewstoday.com./articles/7256.php, Consultado el 10 de mayode 2008.

2. Roitt Ivan. Inmunología Frmdamentos. 9a Ed. Argentina: Edi-to al Médica Panamericana; 2000.

3. WU, A., Tietz Clinicai cuide to Labor¿tory tests, 4ta Edición,USA, Saunders Compary. 2006.

4. Siínchez-Borges M, Suá¡ez-Chacón R, Capriles-Hulett A, Ca-ballero-Fonseca F. Ingestión de acaros: A¡ update on oralanaphylaxis from mite ingestion. Clínica El Avila, Caracas,Venezuela.

5. Herzum I, Blumer N, Kersten W, Renz H. Diagnostic andAnal)'tical perlormance of a screening paael for allergy. ClinChen Lab \4ed, 2005. 4l:9, q6l-ó.

6. The skin prick test ¡esults of977 patients suffering from chronicrhinit is in Hong Kong; Hong Kong. Med J Links. 2007.l 3 :2 ,131 -6 .

7. Sattar HA, Mobayed H, al-MohammedAA, Ib¡ahim AS, lufaj¡iAA, Balamurugan P, Mary VP, Bener A. Lints.The pattem ofindoo¡ and outdoor respi¡atory allergens in asthmatic adult pa-tients in a humid and dese¡t newly developed country. EurAnnAllergy Clin Immunol 2003. 35:8,300-5.

8- Galante D, Hafung de Capriles C, Mata-Essayag S, ConesaA,Córdova Y, Trejo E, Tassinari PRespiratory allergies in Ven-ezuela: are fungi ¡esponsible? Inst i tuto de Inmunologia,Facultad de Medicina, Unive¡sidad Central de Venezuela,Caracas, Venezue1a.

q. Bidl. Aflsregui. Alergta a los Hongos. Revisla Iberoameric¿n¿de Micología. 2002. 19:10-14.20.

10. Noya, O., Noda.A.. Hagel, L, López, E., López, R., Caraballo,L., Mercado, D., DiPrisco, M.C., Puccio F.A., Lynch, NR.,Importance of inciuding Blomia tropical is in the ¡outine

- diagnosis of Venezuelan patients with persistent al lergicsymptoms. Institute of Biomedicinc, Central University ofVenezuela, Caracas, Venezuela.

I l Sánchez-Borges, M., Capriles-Hulett, A., Caballero-Fonseca,F., Femández-Caldas, 8., Mite and cockoach sensitization inallergic patients from Caracas, Venezuela. Al¡ergy-ImmunologySe¡vice, Centro Médico-Docente La Trinidad, Caracas,Venezuela.

I 2. Dr. Mau¡o Made¡o Izaguirre, Dr. Mauro Madero Ardito. IgE:Estructura, Aplicación y Utilidad en el Diagnóstico de laEntermedad Alérgica. Revista Cientif ica Sociedad Ecuatorianade Dermatologia. 2003. 1- 1.

13. Ba¡ret James T. Inmunología Médica. 5ta Ed. Interame¡icana.México: McGRAW- HILL. L990.

14. Zambtaío Sergio A. Inmunología. la Ed. Interamericana.México: MoGRAW-HILL.1.993.

15. States DB 'fenAI,

Parslow T.Glnmunología Básica y Clínica.Editorial Manual Moderno. 1998.

16. Johannson, L. Yman. In Vito Assays for Immunoglobulin E.Me thodo logy , I nd i ca t i on and l n te rp re ta t i on . S . c .O . ,Depa¡tament of Clinical Immunology, Karolinska Hospital, S104 01 University ofStockolm, Swedem. 1988.

de BioanalistásEspecialistas

sensibiüd.d de la IgE total ys, IgE especifrca en contra alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergias Tipo I

17 .

1 8 .

19.

21.

Sampson HA. Utility of food specific IgE concentations inpredicting symptomatic food all€rgy. J Allergy Clin Immunol;2001. 107:891-896.INtituto Nacional dc Alergias y Enfermedades Infecciosas, lenlíneal, Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/nedlineplus/spanish,/allergy.html, Consultado el 10 de mayo de 2008.Food and Drug Administ¡ation USA. Radioallergosorbent Test(RAST) Methods forAllergen-Specifi c Immunoglobulin E (IgE)510(k) s. Final Guindance for Industry and FDA. 2001.Hi$clL R¿nge, Walther, Hederer, LÁssig, Frey, Leupold. heva-le[ce and Determinants of house dust mite allergen in EastGerman homes. Clinical & Expe¡imental Allergy. 1998.28:8,956-964.Christensen D., Scwa¡tz 8., G¡audal C., Christophe$en J.,Henrisken S. A., Serum IgE Altibodies to th€ Scabies Mite.I¡t€mational Joumal of Dermatology; 1 985. 24: 1,3 1 3-3 1 5.Rolinck-Wrminghaus C., Keil T., Kopp M., Zielen S., SchauerU., Von Berg A., Wahn U., Hamelrna¡n E. Specific IgE s€rumconcentration is associated with symptom severity in childrenwith seasonal allergic rhinitis. Alleryy 2008. 63:.10,1339-1344.Taskinen T., Laitinen S., Hyvltinen A., Meklin T., Husman T.,Nevalainen A., Korppi M. Mold-specific IgE aotibodi€s in re-lation to exposur€ and skin test data in schoolchild¡en Alle¡-gology Intemational 2001. 50.. 3, 239-245.Algorta, Juan A., Lizaso, María Te¡esa, Tabar, Ana Isabel,García. Blanca Esther, Gómez, Belen, Asturias, Jaime, Alberto.Double-blind placebo-conholled Altemaria altemata immuno-th€rapy: in vivo and in vitro parameters Pediahic. Allergy andImmunology .2008. 19: 1, 76-81.Motrteney C., SilvaY, GarcíaN., Camaaho N., Bastidas M.G'Mo¡zón, A., Silva N., Prevalencia de Sensibilización hacíaáaaros y hongos en trabajadores con Alergia tipo I ActaCientlfica de la Sociedad de Bioanalistas Especialistas, 2007.10t2,73-85.Balestrini Acuña, Mi¡iam. Como se Elabo¡a el Proyecto de¡Investigación. 6ta edición. CaÉcas, Venezuela Editorial BLconsultores Asociados. 2002.

27. Rada Gabriel. Estudios de Prevalencia III. len linea], Disponibl€en: http://€scuela.med.puc.cl,/rccu¡sovrecepidem/epiDesc8.hhn'Consultado el 11 dejulio d€ 2008.

28. The University ofAdelaida Aspergillus Fumigatus [en línea].Disponible en: http ://www.mycology.adelaide.edu.at/ gallery /photos/aspergillusl l. Consultado el 15 de abril de 2008.

29. Ecot€ch Environmerltal consultants Cladosporium' [En lín€a].Disponible e httpil/ www.ecotechus.com/images/Cladosporiumjpg. Consultado el 15 de abril de 2008

30, University of South Carolina. Esporangios de MucorRacemosus [en linea]. Microbiology and Immrmology on line.Disponible en: http://www.pathmicro.med.sc.edttmycology/mucor2jpg. Consultado el 15 de abril de 2008.

31. CaanrabitPenicillium notahm len lin€a]. Disponible en: http://www.cazur¡abit.com/.../03/03/img/hongojpg Consultailo el15 de abril de 2008.

32. Korhonen, K., M¿ihónen, S., Hlnr'árine[, A, Nevalainen, A.,Husman, T., Pekkanen, J., Korppi, M., Skin test leactivity tomolds in pre-school children with newly diagnosed asthma.Department of Paediaf ics, Kuopio University Hospital, Kuopio,Finland.

J Huss, K, Adki¡son, NF Jr, Eggleston, PA, Dawson, C, VanNatta, ML, Hamilton, RG House dust mite and cock¡oach ex-posr¡re arc strong dsk factors for positive alle¡gy skin test Ie-sponses in the Childhood Asthma Managemen! Program.Asthma and Altergy Center, Baltimore, MD, jour AllergyImmunol. 200 1. lO7 11,48-54.Fireman, Ph. Atlas de inmunología (CD-ROM) ISBN:97 88481'1 4943-4. Edición 3".2006.Rangel, A., Salmen, S., Muñoz, J., García, F., Hemández, M.,Dermatophagoides sp. and IgE ariti-D. pteronyssinus and D.farinae detection in a Venezuelan community at mote dlan mabove the sea level. Institute of Clinical Immunology, Facultyof Medicine, University of Los Andes, Mérida, Venezuela, SouthAmerica.2o00.C. L Ezeamuzie, M. S. Thomson, S. Al-Ali, A. Dowaisan,M.Khan, Z. Hijazi, Asthma in the desef spectrum ofthe sensitiz-ing aeroallergens Alle ryy. 2000. 551 2, 15'7 -162.

Nowicka U. Disorders witl elevated immunoglobulin E levels.Pneumonol Alergol P ol. 2009 . 77:6, 533-40.Carosso A, Bugiani M, Migliorc E, Antd JM, DeMarco R. R€f-erence values of total serum IgE and their significance in thediagnosis of allergy in young Euopean adults. Int A¡ch Al-lergy Immnnol. 2007. 142:3,230-8.Ezeamuzie CI, Al-Ali SB Al-Dowaisan A, Khan M, Hijazi Z,Thomson MS. Ref€rence values of total serum IgE and theirsigdficance in the diagnosis of atlergy among the young adultKuwaiti population. Clin Exp Allergy. 1999.29t3,37 5-81.Sa¡z ML, P¡ieto I, García BE, Oehling A., Diagnostic reliabil-ity considerations of specific IgE determination. J InvestigAlle¡eol Clin Immunol. 1996'. 6t3,152-61.

41. Hartmam AL. Wüthrich B, Deflo¡in-Stolz R, Helfenstein U,Hewitt B, Guéri[ 8., Atopy sc¡eening: prick multitest, totalIgE or RAST? On the value of allergologic testing ofthe staffof an industrial bakery. Schweiz Med Wochensch¡. 1985.115t14,466-7 5 .

42. Yilmaz N, Bayraktaroólu Z, Ozaslan J., EfÍiciency of some itrviho alle¡gy tests for evaluating atopy in children and adults'Clin Chem Lab Med. 1999.37:10,981-5

43. Fajraoui N, Charfi MR, Khouani H, Abouda M, Kerkenil IZouari 8., Contribution ofse¡um total immunoglobulin E mea-surement in the diagnosis ofrespiratory allergic diseases. TunisMed.2008.86:1,32-7.

44. Ke*¡ofM, Dubois AE, Postma DS, Schouten JP, de MonchyJG, Role and inte¡pretation oftotal serum lgE measurcments rnthe diagnosis ofall€rgic airway disease in adults Allergy. 2003.58 :9 ,905-11.

45. Vanichapuntu M, Janwitayanuchit S, Verasertniyom O,Chitrabamrung S, Vatanasuk M., Serum IgE levels: coÍelationwith skin test reactivity in Thai adults with respiratory allergy.Asian Pac J Allergy Immunol. 1991. 9:2,147-51.

46. Bousquet J., Khalt¿ev N., CruzA. A., Denbu¡g J., Fokkens W.J., Togias A., Alleryic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)2008 Update, in collaboration with the World Health Organi-zation, GA2LEN and AllerGen, Allergy 2008: 63 (Suppl 86):8-160.

47, lshizaka K., Ishizaka, T. Hombrook MM, PhysicochemicalProperties ofHuman Reaginic Antibody IV. Prese¡ce ofuniqueImmunoglobulin as a carder ofReaginic Activity J Iúmunol1966:9'7:75-85.

33.

20.

22.

36.

37.

39.

40.

24.

25.

26.

Act¡ CietrtíIic¡ de la Socied¡d V€nezolan¡d€ Bioanalist¡sEspeci¡listasE6

Sensibiüd¡d de la IgE total vs. IgE especÍIica er contr¿ alérgenos de ácaros y hongos para el despistaje de alergi¡s Tipo I

48. Insert for ELISA (ALLERG-O-LIQ Total IgE d€ Dr. Fooke 51. Zweig M.H.. Campbell G, Receñer-Operating CharacteristicLabontorien, Alemania. EOC) Plots: A ñ¡ndamental evaluation tool in Clinical Medi-

49. I¡sert for All€rgy Sc¡€en @ Panel 1,2,3,4, R-biopharm, Ger- cine. Clhical Chemistry, 200'7139,561-577-mar¡y. 52. Comitei Nacional de Ale¡gia, Comitel Nacional de

50. United Kingdom National Extemal Quality Assessmeút Ser- Neumonologíia y Comitei de Otorrinolaringologiiqde SAPvice, UK NEQAS http://www.ukneqas.org.uldcontent/ Filial Coirdob4 Consenso Nacional de Rinitis Aleirgica enPageserver.asp?S=259242676&C:1252&TypFN&AID: Pediatrila, Arch Argent Pediatr 2009:107,1,67-81.16&5Í)=127, [en línea], Disponible en: Consultado e1 l0 demayo de 2008.

Act¡ CientÍfrca d€ l¡ Sociedad V€nezolan¡87de Blo¡n¡listasEspeci¡Iist¡s