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Tabac, alcool, cannabis :
s’en sortir ou pas
Octobre 2016 Montpellier
Tabac /cannabis : La prise en charge
médicale (enjeux, modalités du sevrage)
Pr Bertrand Dautzenberg
Cet intervenant :
a déclaré ses liens d’intérêt
Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.
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Le tabac impliqué dans 6 des 8 principales
causes de mortalité selon l’OMS
Tuberculose
8
Cardiopathie ischémique BPCO
VIH/SIDAMaladie
diarrhéique
Cancer de la trachée,
bronches, poumons
Maladie cérébro-
vasculaire
Millions de décès 2005
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Une des 8 principales maladies
autres causes
Cause mortalité liée au tabac
Infection voies respiratoires
basses
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Chute du risque de mortalité par cancer du
poumon après arrêt du tabac
Source : Doll R et Peto R. BMJ 2000 ;321:323-9
BDNT2005-13EFR-012
Pas d’arrêt du tabac
Arrêt à 60 ans
Arrêt à 50 ans
Arrêt à 30 ans
Non fumeur
40 ans 75 ans50 ans 60 ans 70 ans
Incidence de cancer bronchique (/100 000)
10
100
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Etude sur 1 million de femmes 2012
Risque significatif
pour 22maladies
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Mortalité par cancer du poumon en France chez les hommes et chez les femmes
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Principaux effets sur la santé
Cancers
Poumons
Larynx
Oesophage
Vessie
Pancréas
Langue pharynx
Autres
maladiesAVC
BPCO
Coronaropathies
Anévrysme de l’aorte
Artériopathies des
membresSource : Surgeon General
report US
Department of Health
and Human Services,
1989.
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Risque vasculaire tabac
Artère normale
Thrombose
Thrombose sur
plaques
d’athérome
Tabac
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Cohorte
aquitaine
VIH
Risque plus élevé :
> 45 ans (odds ratio "OR" : 1,7)
drogue IV (OR : 4,3)
VIH non contrôlée (OR : 1,2)
Dg> 5 ans (OR : 1,5).
60% ont une dépendance à la nicotine moyenne ou forte
70% ont déjà essayé d’arrêter de fumer au moins une fois ;
Tabagisme dans la cohorte ANRS Aquitaine 2002
51%
Pop
générale
34%
FUMEURS
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Clinical infectious diseases
Parmi les personnes touchées par le VIH, le taux de mortalité est triple par rapport aux
non-fumeurs, tandis que le risque de mortalité associée au tabagisme, toujours pour cette
population est double par rapport à celle de contrôle non-VIH.
étude conduite par Marie Helleberg à Copenhague, sur une cohorte nationale danoise
2921 patients positifs au VIH
10 642 contrôles parmi la population générale du Danemark.
suivis pendant 4 ans.
patient de 35 ans positif au vih a une espérance de vie moyenne
de 62,6 ans si il est fumeur,
de 78,4 ans si il est non-fumeur.
les patients vivant avec le VIH perdent plus
d'années de vie à cause du tabac
que de la maladie VIH
les patients vivant avec le VIH perdent plus
d'années de vie à cause du tabac que de la maladie.
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Test de Fagerström
1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?Dans les 5 premières minutes 3
Entre 6 et 30 minutes 2
Entre 31 et 60 minutes 1
Après 60 minutes 0
2.Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?
Oui 1
Non 0
3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ?
La première le matin 1
N’importe quelle autre 0
4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?10 ou moins 0
11 à 20 1
21 à 30 2
31 ou plus 3
5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ?
Oui 1
Non 0
6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la
journée ?
Oui 1
Non 0
Source : Fagerström
traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998
…dépendant
0-2 pas
3-4 faiblement
5-6 moyennement
7-10 forte ou très forte
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accumbens
Cortex
Des parties du cerveaux ne sont en rien sous le
contrôle de notre volonté
J’ai faim
J’ai soif J’ai sommeil
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accumbens
Cortex
Des parties du cerveaux ne sont en rien sous le
contrôle de notre volonté
J’ai faim
J’ai soif J’ai sommeil
Ma clope !
Boulimie
Prise de poids
Irritabilité
Dépression
Troubles du sommeil
Innoculation à
l’adolescence
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Ne pas demander au cortex de tout faire et de
combattre les signaux du noyau accumbens
(le centre du plaisir)
accumbensSevrage brutal en nicotine
Récepteurs libres
Crient famine
Ne pas fumer quand vous avez envie de fumer
SEVRAGE = se privé de…
Boulimie
Prise de poids
Irritabilité
Dépression
Troubles du sommeil
non
Cortex
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Réduire dans un premier temps au silence le noyau
accumbens, sans effort pour ne pas fumer (ou très peu)
accumbens
Apport à volonté de
nicotine non-fumée
Récepteurs saturés en nicotine
Silence, ne demande plus rien
Fumez quand vous avez envie de fumer
Pas de privation
Pas de boulimie
Pas de prise de poids
Pas d’irritabilité
Pas de dépression
Peu de troubles sommeil
oui
Cortex
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Après 2 à 6 semaines de réduction du tabagisme
analyser le motif des dernières cigarettes
Cigarette au réveil Manque nicotine : adapter les prises
Cigarette au café reflexe conditionné: dissocier les actes
Cigarette avec amis convivialité : annoncez arrêt
Cigarette gestion humeur & stress trouvez autre doudou
…Mais continuer à saturer les récepteurs pour casser
le craving pharmacologique
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plus de pic de nicotine
le nombre de récepteurs diminue en 2 3 mois,
sans effort 4 fois sur 5
accumbens
Cortex initialement
1 mois
2 mois
3 mois
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Les stades de préparation à l'arrêt du tabac
Source : DiClemente CC, et al. J Consult Clin
Psychol, 1991; 59: 295-304
Envisage de
s’arrêter
Décide de
s’arrêter
Essaye
d’arrêter
Recommence
préparation
Ne recommence pas
MaintienFumeur
satisfait
Arrête
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Entretien motivationel pour faire évoluer vers le changement
Qu'aimez-vous dans le fait de
fumer ?
Que n'aimez-vous pas dans le fait de
fumer ?
Le pour Le contre
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Choisir sa date d’arrêt
Décision
d’arrêter
Fixer
dateArrêt
Se
préparer
•Faire le deuil de la cigarette, s’imaginer non fumeur,
•Casser ses habitudes : changer sa façon de fumer,
•Faire le point sur son alimentation et activité physique.
BDNT2005-20PEC-030
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méta analyse de Fiore 2008
1,0
1,5
1,9 2,0
3,1
3,6
-
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
placebo Nicotinegomme
NicotinePatch
Bupropion Varénicline Patch + NRToral
OR abstinence à 6 mois/placebo
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méta analyse de Fiore 2008
11%
14,40%
18,80%
26,50%28,40%
25,50%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
zéro min 1-3 min 4-30 min 31-90 min 31-300min
>300 min
Taux abstinence estimée en fonction du temps total passé par les professionnels
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La baisse du taux de nicotine pousse à fumer
heures
niveau de satisfaction
sensation de manque
cigarettes cigarettescigarettes
Le fumeur fume parfois par plaisir.
Beaucoup de cigarettes sont fumées pour éviter
le déplaisir lié au manque de nicotine.
Le comportement est identique à celui d’un
sujet dépendant d’une autre drogue quand il est
en manque.
Concentration de nicotine dans le sang
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Les 2 objectifs de la substitution nicotinique
Cellules du n.
accumbensNormal
(non fumeur)
Anormal
(fumeur)
Récepteurs libres
manque
Membrane
Récepteur
nicotinique
Nicotine
Beaucoup de récepteurs
sur la membranePeu de récepteurs
sur la membrane
La substitution nicotinique a 2 objectis
Saturer les récepteurs pour calmer
le manque (effet immédiat)
Diminuer le nombre de récepteurs pour
désaccoutumer du tabac (plusieurs semaines)
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substituts nicotiniques disponibles
Gommes
classiques
Gommes
pelliculées
Compr
à sucer
Comprimés sub
linguaux
Inhaleur
Nicotinell®
Nicopatch® Niquitin®Nicorette®
Nicotine plasma Nicotine plasma Nicotine plasma
0 8 16 24 32 0 8 16 24 32 0 8 16 24 32
Nicotinell®
Nicopatch®
Patch
Formes orales
Spray
buccal
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Si ce n’est fait implémentez cette procédure
dans votre service à l’occasion du
Moi(s) sans tabac
Tous les fumeurs ont a disposition des formes orales
patch proposé <10 cig/J 11-20 cig/j 21-30 cig/j > 30 cig /L
> 60 minutes □ → 0 □ → 10 □ → 15 □ → 25
30-60 minutes □ → 0 □ → 15 □ → 15 □ → 25
6-30 minutes □ → 10 □ → 15 □ → 25 □ → 25
0-5 minutes □ → 10 □ → 15 □ → 25 □ → 25+10
(à adapter si les patchs ne sont pas des formes 18 heures)
A adapter dès le lendemain
Fumez-vous ou fumiez-vous
encore récemment ?
NonouiPour diminuer le manque
et complications…
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L’e-cigarette un produit qui bouleverse
l’abord du tabagisme et du contrôle du tabac
27
Tabac brulé
Tabac chiqué
et présé
(marginal)
marginal
Substituts
nicotiniques
en
prescription
pour sevrage
NRT otc
reduction
associations
…
Cigarette a
combustion
réduite Ploom
Snus basse
nitrosamine
E-
cigarette
evoke
2016
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Fonctionnement e-cigarette
Rapport et avis d ’experts sur
l’e-cigarette Avec le soutien de la Direction générale de la santé
Mai 2013
Rapport et avis d ’experts sur
l’e-cigarette Avec le soutien de la Direction générale de la santé
Mai 2013
embout
cartouche
atomiseur batterie ± diode
Sous l’effet de l’inspiration la valve déclenche le processus. La pile allume la diode et chauffe instantanément le filament de l’atomiseur. La température du filament monte à 50-250°C et transforme en gaz l’e-liquide absorbé sur
les fils de textile. La diode s’allume quelques secondes sous l’impulsion électrique reçue de
la pile (si existe). Le gaz formé par l’atomiseur se refroidit et forme de très fines
gouttelettes qui constituent le brouillard simulant la fumée d’une cigarette Le brouillard formé est inhalé par le consommateur.
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La sécurité apportée par la norme expérimentale
AFNOR XP90-300-2 pour le e-liquide
Bouchon sécurité enfant normé
Embout compte goutte
Norme taille embout
Norme control fuite
Norme interaction flacon/liquide
Norme information consommateur
Norme prévention utilisation allergènes
Norme control taux nicotine (± 5%)
Produits interdits : diacétyl, formaldéhyde;..
29
>80%
Propylène glycol
ou
Glycérine végétale
Nicotine 0%2%
Alcool 0%8%
Arômes 1%8%
Eau < 4%
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Le médecin ne doit pas se tromper en guidant ses patients
dans le choix des doses initiales de nicotine
Throat hit
Nicotine
cerveau
Absorption
Nicotine ?
30
Nicotine 0.1 Nicotine 1
Nicotine
2 mg/ml
Nicotine
2o mg/ml
Rôle majeur durée bouffée,
intensité bouffée, nombre de
bouffées, quantité consommée
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Les cancérogènes de la fumée de tabac
ne concernent pas la vape
31
Fumée de tabac Vapeur e-cigarette
Goudrons
(benzopyrène,..)
Nitrosamines
Aldéhydes
(formaldéhyde,
acroléine,..)
0
<0,1%
<10% si bonne utilisation
(cuve non vide, voltage non excessif)
> tabac si mauvaise utilisation
10-30 mg/cig
3-12 mg/cig
0,1-0,3 mg/cig
0,01 mg/10 puffs
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Varénicline (Champix®)
La varénicline
est un agoniste
antagoniste
des récepteurs
alpha 4 béta 2
de la nicotine
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Age médian 45ans, 83% d’hommes,
médiane du nadir de CD4+: 213/mm3, e CD4+: 617/mm3
Les effets secondaires de grades 3 et 4 reliés
7 patients dans chaque bras,
effets secondaires psychiatriques
(5 dans bras varénicline et 4 dans bras placebo)
« La varénicline peut aujourd’hui être considérée comme une molécule
de référence chez les patients infectés par le VIH, fumeurs réguliers,
motivés pour arrêter de fumer. »
Etude inter-activ
S 12 S48
102 dans le bras Champix® 34,3% 17,6%
111dans le bras placebo 12,6 % 7,2%VIH
fumeurs
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Facteurs de la reprise
Facteurs externes
de reprise
( où,
avec qui,
comment ? )
Facteurs internes de reprise
( émotions,
pensée,
Images )
RepriseAnticipation
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Cannabis et HIV
La prise en charge médicale chez
le sujet porteur du VIH
Pr Bertrand DautzenbergAPHP Pitié Salpêtrière
Université Paris 6 umpc
Président Paris sans tabac
Vice président Respadd
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Fumées du Cannabis
Nitrosamines
irritant + cancérogène
COhypoxie sang
+ muscle
Cadmiumaccumulation
Benzopyrènegoudron cancérogène
THCcerveau
addiction
Dioxines
cancérogène
Acroléine
irritant
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Réduction du risque cannabis
pour le pneumologue pour co-addiction nicotine
démon joint/tabac joint/tabac
joint/herbe à fumer
herbe fumée
joint/herbe à fumer
herbe fumée
vaporisation vaporisation
ange ingestion ingestion
Pour le poumon, le Pb n’est pas le THC, mais ce qui l’entoure
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Le THC et autres
cannabinoïdes sont toxiques
pour le cerveau
Une priorité de santé
publique : en arrêter ou en
réduire la consommation
Pour tous
Et en + pour les
pneumologues
Le joint est la forme la
plus toxique de prise du
cannabis
il faut prioritairement
l’éliminer en France
La France est championne d’Europe pour la consommation
de cannabis et le cannabis y est utilisé sous sa forme la plus
toxique pour le pneumologue: la résine fumée avec du tabac (joints)
Le cannabis démon et démonLe cannabis en France 100 ans de
prohibitions
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❶ La consommation de résine avec des plantes à
fumer au lieu de tabac ou la consommation de feuille
de cannabis sans tabac supprime le sur-risque de
rechute d’une dépendance nicotinique.
Pour les poumons, le joint de résine de cannabis associé au tabac est la
méthode la plus nocive de consommation du cannabis et pourtant c’est
la plus répandue en France.
Pour le pneumologuePour le poumon
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1. Chaque unité de conditionnement de produits à fumer à base de plantes ainsi que
tout emballage extérieur porte l’avertissement sanitaire suivant: (cf)
2. L’avertissement sanitaire est imprimé sur la surface extérieure avant et arrière de
l’unité de conditionnement ainsi que sur tout emballage extérieur.
3. L’avertissement sanitaire répond aux exigences énoncées à l’article 9, paragraphe
4. Il couvre 30 % de la surface correspondante de l’unité de conditionnement et de tout
emballage extérieur. Ce pourcentage est porté à 32 % pour les États membres ayant
deux langues officielles et à 35 % pour les États membres ayant plus de deux langues
officielles.
4. Les unités de conditionnement et tout emballage extérieur de produits à fumer à
base de plantes ne peuvent comporter aucun des éléments ou dispositifs énoncés à
l’article 13, paragraphe 1, points a), b) et d), et ne peuvent indiquer que le produit est
exempt d’additifs ou d’arômes.
Directive 2014/40/UE art 21
est consacré aux plantes à fumer
Fumer ce produit nuit à votre santé
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❷ La vaporisation d’huile de cannabis à l’aide de
grands vaporisateurs ou des vaporisateurs
supprime la fumée et la prise de nicotine ce qui
constitue une réduction de risque à défaut
d’obtenir un arrêt total de la consommation, qui
est toujours l’objectif ultime en terme de santé
publique.
La vaporisation du cannabis
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La vaporisation remplace le
cannabis fumé si
dépénalisation
VAPE WEED EVERYDAY: The
vapour is made from high-grade
Dutch cannabis
Le cannabis « ange » ou démonLa vaporisation,
moindre risque cœur/poumon
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❸ Les connaissances sur les cannabis de
synthèse non formellement illégaux et
vendus sur internet sont insuffisantes.
Dans l’état actuel des connaissances, les
médecins ne peuvent que recommander
de ne pas utiliser ces produits.
Les cannabinoïdes de synthèse
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Eurobaromètre
45% de jeunes ont pris du cannabis en France
et en Tchéquie
Pour une moyenne de 31% en Europe
Pays bas 29%
Jeunes
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Depuis le vote de la loi Evin du 10 janvier 1991
(25 ans) consommation/français
Tabac (cœur de la loi conservé malgré les
lobbies)
Alcool(loi massacrée sous pression des lobbies)
Cannabis(loi 1970 de prohibition totale)
-50%
+20%
-25%
« Drogues légales »
« Drogues illégales »
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Cannabis en France : Il faut tirer les leçons de
l’échec cuisant de la politique actuelle qui est contre
productive
Sortir le cannabis de la loi de 1970 et réglementer son commerce et sa consommation pour certains usages
Les travaux de l’OFDT ont
montré l’absence de lien directe
entre statut pénal et niveau
d’usage.
Comment diminuer
la place du
cannabis en France
Loi de 1970 (drogues)
Plus de répression
Echéc : France
Championne d’Europe de
la sévérité de la
législation et de la
consommation
Facilite sa prévention (Milieu de travail et jeunes)
Supprime le Traffic
Peut enrichir l’état (taxes)
Effet favorable sur la consommation globale
Formes moins toxiques
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Les jeunes sont raisonnables ,
les anciens devraient écouter !
L’eurobaromètre 2014 montre que
- seuls 3% des jeunes français sont pour une libéralisation
totale,
- 14% demandent le statu-quo pénal,
- 83% voudraient que le produit soit disponible dans un
cadre réglementaire.
libéralisation totale; 3%
disponible dans cadre réglementaire; 83%
statu quo pénal; 14%
0% 20% 40% 60% 80% 100%Eurobaromètre 2014
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Ce qui est démoniaque pour la France est
de stagner sans débat sur le cannabis
Il faut refuser le débat « blanc » contre « noir »,
« ange » ou « démon » et progresser du gris foncé
vers le gris clair.
Si l’on refuse de passer par les gris il faut quitter la
politique et la médecine et choisir un autre métier, mais
ne plus travailler sur l’humain.