Semiología del sistema

Músculoesquelético (SME)

Reinaldo Badillo AbrilInternista – ReumatólogoAsociación Colombiana de

Reumatología

Semiología del SME Introducción y generalidades Interrogatorio

Patrones de reconocimiento Examen Físico

General Reumatológico

Semiología de las enfermedades mas comunes del SME.

Laboratorio e imaginología

Introducción a enfermedades Reumáticas Reumatología: Estudio y

manejo de las enfermedades reumáticas y alteraciones del sistema músculo esquelético.

Padecimientos reumatológicos en culturas griegas, egipcias, anglosajonas, mayas e incas.

En los trabajos de Hipócrates, el término reuma (“fluir”), se encuentra en un fragmento de "Sobre las ubicaciones en el cuerpo humano"

Causadas por complejas interacciones genéticas, inmunológicas y ambientales.

Examen de rodilla (Grecia, s –IV)

Hipócrates de Cos (s. IV a de C)

Epidemiología de las ER 100 a 120 diferentes enfermedades reumáticas. Más de 40 millones de personas en EEUU presentan

una enfermedad músculo-esquelética. Representan 15 - 30% de todas las consultas. Segunda razón más común para consultar a un

médico de atención primaria. Solo 5 % de pacientes son vistos por especialistas Significativo impacto social y económico sobre el

paciente, la familia y la sociedad en general. Grandes costos económicos directos e indirectos,

(US $ 149,400 millones, 2.5% del PIB de EEUU).

Sistema ME

HUESOS CARTILAGO T. SINOVIAL CAPSULA LIGAMENTOS MUSCULOS TENDONES BURSAS Estructura.

Movilidad. Protección. Producción:

Células Minerales.

Estructura ósea, unida por ligamentos, fijada por tendones a músculos, amortiguada por cartílago

Anatomía articulación sinovial

Huesos adyacentes

Cartílago articular Cápsula Articular Tejido sinovial Líquido Sinovial

Tejido sinovial

Células sinoviales Vasos linfáticos Vasos sanguíneos Tejido nervioso Funciones:

Lubricación Provisión de

nutrientes Remoción

residuos

Cartílago Articular

Avascular y aneuralCélulas, colágena y proteoglucanos

•Soportar peso•Absorber impactos

•Soportar fuerzas

Tendones, ligamentos y Bursas Bursas: Sacos con líquido

situadas entre dos tejidos que se deslizan (ligamentos, huesos, músculos).

Tendones: Bandas de tejido conectivo (colágeno), unen músculos a hueso.

Ligamentos: bandas de tejido conectivo duro y elástico que rodean las articulaciones y unen los huesos entre sí.

Clasificación de Enfermedades

I. DOLOR ESPALDA (CERVICALGIA, DORSALGIA, LUMBAGIA)

II. OSTEOARTROSIS III. REUMATISMO DE TEJIDOS BLANDOS IV. ENFERMEDADES OSEAS V. ARTRITIS INFLAMATORIAS CRONICAS VI. ARTRITIS INFLAMATORIAS AGUDAS VII. ENFERMEDADES DEL TEJ. CONECTIVO

100 – 120 diferentes enfermedades

Epidemiología

Requisitos para Evaluación del SME Interrogatorio

Examen físico Exámenes Complementarios Conocimientos teóricos:

Anatomía Fisiopatología Clasificación Epidemiología Presentación

Interrogatorio Datos generales Motivo de consulta

Dolor, rigidez, limitación, tumefacción Enfermedad actual

Periodicidad, localización, simetría, evolución, referencia, intensidad, factores agravantes, síntomas sistémicos……

Revisión por sistemas Antecedentes personales y familiares.

Patrones de Presentación Edad de inicio? Género femenino o masculino? Agudo o Crónico ? Articular o extraarticular ? Intermitente, continuo ? Distribución: mono, oligo o poliarticular ? Simetría: Simétrico, asimétrico ? Compromiso periférico, axial, mixto ? Inflamatorio, no inflamatorio ? Compromiso sistémico ?

Patrones de Presentación Artritis Reumatoide: Edad 35-50 años, Mujer : Hombre

3:1, crónica, poliarticular, sumativa, simétrica, inflamatoria, rigidez matutina, sistémica, compromiso periférico y axial.

Osteoartrosis: Ancianos (60 años), obesidad, más mujeres, crónica, poliarticular, IFP – rodillas, simétrica, no inflamatoria (dolor mecánico), crépitos gruesos

Artritis Reactiva: Hombres jóvenes (20-40 años), aguda, oligoarticular, predominio miembro inferiores, asimétrica, inflamatoria,, antecedentes de diarrea o uretritis.

Artritis infecciosa bacteriana: Cualquier edad o género, inmunosupresión (?), aguda, monoarticular, inflamatoria, sistémica (malestar, fiebre, escalofrío).

Patrones de Presentación Artritis Soriásica: 25-50 años, oligoarticular,

asimétrica, crónica, soriasis en piel, tendencia familiar Gota: Hombres jóvenes, aguda, monoarticular, MMII (1ra.

MCF), inflamatoria, no sistémica, intermitente. Fibromialgia: Mujeres (10:1), 20 – 40 años, crónica,

extraarticular, simétrica, no inflamatoria, alteraciones del sueño, depresión, estrés crónico.

Tendinitis, Bursitis: Mujeres edad media, aguda, asimétrica, extraarticular, no sistémica

Síndrome del túnel carpiano: Mujeres (50 años), antecedentes laborales, crónico, acroparestesias nocturnas, no sistémica (primario).

Preguntas para detectaranormalidades del SME (RxS)

3

Tiene dolor o rigidez en sus, articulaciones o espalda?

___________________________ Puede vestirse sin dificultad? Puede caminar, subir o bajar gradas

sin dificultad?

Examen Físico de Tamizaje (GALS) MARCHA: Adelante, giros, de espaldas. ESPALDA: Anterior, lateral, posterior. M. SUPERIORES: Manos, supinación, pronación,

puño, pinza. Llevar hombro sobre cabeza, presión sobre MCF. Palpar puntos de fibromialgia.

M. INFERIORES: Flexión caderas, rodillas, presión sobre metatarso falángicas (MTF).

Recomendaciones: Compare el rango de movimiento con el normal

Cuando realice un movimiento, indague si es doloroso Si nota anormalidades realice una evaluación detallada.

Marcha y Giros Inspeccione mientras

el paciente camina, se voltea y regresa.

Busque limitación o dificultad en el movimiento, deformidad o desequilibrio.

Describa el tipo de marcha: antálgica, parética, espástica, miopática, etc.

Examen de Columna

La columna se examina mejor de pies y en ropa interior

Observe desde atrás la simetría y rectitud

Descarte escoliosis o asimetría en longitud de extremidades.

Evalúe desde un lado: lordosis y cifosis.

Examen de MMSS. Hombros Examen de los hombros. Evaluación de la

movilidad. Llevar la mano por detrás y por delante del hombro contra lateral.

Examen de MMSS

Examen de MMII

Busque pérdida del contorno de rodillas.

Descarte edema de tejidos blandos o derrames articulares

Busque presencia de choque rotuliano.

Con flexión de cadera y rodilla a 90°, rotación interna y externa.

Palpe durante la flexión crépitos en rodillas.

Exploración física

Inspección. Gama de movimientos activos y pasivos. Palpación tejidos extraarticulares y articulares. Evaluación de la fuerza muscular.

Examen de fuerza muscularNivel de función muscular Grado % normal

Sin contractilidad 0 0

Contractilidad sin movimiento

1 10

Movimiento sin gravedad 2 25

Movimiento con gravedad 3 50

Resistencia moderada 4 75

Resistencia normal 5 100

Semiología de enfermedades comunes Osteoartrosis Reumatismo de tejidos blandos

Fibromialgia Síndrome del Túnel carpiano Tendinitis codo Tendinitis pulgar Tendinitis hombro

Dolor lumbar Artritis Reumatoide Lupus eritematoso Osteoporosis

Osteoartrosis Grupo de condiciones, que a través de una

vía patológica común, conducen a la perdida progresiva del cartílago articular y a cambios reactivos en tejidos

Alteraciones biomecánicas y bioquímicas Forma más común de artritis Mayores de 30 años: 3 - 6% de OA.

Entre 45-64 : 30%. Mayores de 65: 68%. Causa más común de reemplazo articular

FRICCION ANORMAL+

CARTILAGO NORMAL

CARTILAGO ANORMAL+

FRICCION NORMAL

SOBREUSO ARTICULAROBESIDAD

TRAUMATISMO

E. ENDOCRINASE. METABOLICASE. INFLAMATORIAS

RUPTURA RED COLAGENO

AUMENTO H2O

AGREGACION PG

LESION CELULAR

LIBERACION ENZIMAS

DESTRUCION COLAGENO

DEGENERACION CARTILAGO

Factores de RiesgoEdad: Después de los 75 años cambios radiológicos en 80% de las personasObesidad: Mujeres obesas riesgo de O.A. de rodillas 4 veces mayor.Genero: mujeres tienen un riesgo 2 veces mayor que los hombres (74%)Traumatismo – ejercicio: mayor riesgo en actividades de alto impacto o alta intensidad.

Compromiso simétrico, IFD, IFP.

Nódulos de Heberden y Bouchard.

Rodillas: Genu varo y crépitos

Semiología de Osteoartrosis

Hallazgos Semiológicos Enfermedad articular, curso lento, progresivo Dolor con el uso de la articulación afectada Deformidad en varo de rodillas, crépitos gruesos

Fibromialgia: Generalidades Síndrome de dolor crónico,

hiperalgesia a la presión, alteraciones del sueño, y trastornos psicológicos.

Combinación de procesos psicológicos, centrales y neuroendocrinos

Dolor crónico (3 meses), simétrico, extraarticular, difuso (4 áreas), agravado por el frío, estrés, actividad; intensidad variable.

Presencia de 11 de 18 puntos de dolor localizado.

Examen Físico en Fibromialgia

Dolor en puntos específicos Extenso y simétrico

Predominancia axial Agravado por el frío,

estrés y actividad Intensidad variable Respuesta de

retirada Hiperemia cutánea Lívido reticularis Hiperelasticidad

Fibromialgia : Puntos Sensibles

11 DE 18 PUNTOS OCCIPUCIO CERVICAL TRAPECIO SUPRAESPINOSO SEGUNDA COSTILLA EPICONDILO LATERAL GLUTEO TROCANTER RODILLA

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

Neuropatía por atrapamiento más frecuente (Nervio Mediano)

Dolor/parestesias palmas, dedos Primera causa de dolor de manos

en mujeres de edad media Causas

Idiopatico en 50% Secundario (A.R.,Traumas,

hipotiroidismo, diabetes, gestación, ocupaciones)

Diagnóstico del S.T.C. Parestesias mano,

predominio nocturno Signo de Tinel Signo de Phalen Debilidad oponente

del pulgar, atrofia. EMG - Velocidad de

conducción nerviosa

Tendinitis del manguito Rotador

El dolor de hombro es extremadamente frecuente

La tendinitis del manguito es la causa más frecuente de hombro doloroso

El hallazgo clve es el dolor con los movimientos

Sucesivos microtraumas favorecen la reducción de la perfusión

Puede ser diagnosticado

solo con la H.C.

Tendinitis del Manguito Rotador

Usualmente gradual Dolor con movimientos

y en las noches Puede coexistir con

bursitis subdeltoidea La abducción esta

limitada (activa/pasiva) Complicaciones:

S. Pinzamiento Tendinitis calcificada Ruptura manguito

Tendinitis bicipital

Dolor región anterior del hombro dominante

Empeora con los movimientos activos

Sensibilidad en el canal bicipital a la palpación

Maniobra de Yergason: Supinación del antebrazo contra resistencia,codo al costado en flexión de 90°

TENDINITIS CODO Codo de “tenista”Epicondilitis externa

Codo de “golfista”Epicondilitis interna

Test de extensión contra resistencia

Test de flexión contra resistencia

Epicondilitis lateral. “Codo del tenista” Síndrome doloroso, debido

a la inflamación de los tendones y músculos que se insertan en la región del epicóndilo lateral

Causa más frecuente de dolor en el codo. Tercera o cuarta década. Unilateral. Curso clínico autolimitado

Trabajadores manuales, jugadores de tenis

Clínica: Insidioso, dolor al agarrar herramientas

Epicondilitis lateral

Dolor exquisito al presionar el vértice del epicóndilo; puede haber una ligera tumefacción y aumento del calor

Se mantiene gama de movimientos

Maniobra de extensión contra resistencia

Test de extensión contra resistencia

Epicondilitis medial. Codo de “golfista” Inflamación del epicóndilo

interno del codo o epitróclea Movimientos repetidos en

actividades que requieren torcer o estirar los tendones del antebrazo. Jugadores de golf

Clínica: Dolor sobre la parte interna del codo, agravada con los movimientos de torsión

Al examen palpación dolorosa La gama del movimiento del

codo se preservaTest de flexión contra resistencia

Dedos en Gatillo

Dedos fijos en flexión Pellizcamiento del

tendón flexor Dolor cara palmar del

metacarpo Puede palparse un

chasquido Dolor al estirar el dedo

Tendinitis del pulgar (deQuervain) Inflamación de tendones

del abductor largo y el extensor corto del pulgar

Más frecuente en mujeres, 40 y 50 años. Los traumas repetitivos en la mano

Clínica: Dolor borde radial de la muñeca, agravado con los movimientos

Diagnóstico: Dolor a la palpación. Maniobra de Finkelstein positiva

BURSITIS OLECRANON

Dolor de espalda. Lumbalgia Segunda enfermedad más frecuente

después del resfrío común 70-80% de personas lo presentan Quinta causa más común de consulta El origen del lumbago es “mecánico”

en el 90% de los casos y el prónostico es bueno en la gran mayoría. Agudo: el 50% de los casos mejora

en 1 semana; el 90% en 8 semanas <5% de los casos de lumbago agudo

progresa hasta dolor lumbar crónico

Clasificación

Dolor lumbar inespecífico (90%)

Dolor lumbar con radiculopatía (7-9%)

Dolor lumbar con patología seria (2-3%)

Dolor Lumbar Inespecífico Síndrome caracterizado por

dolor en la región lumbosacra, acompañado o no de dolor referido, asociado a limitación dolorosa de la movilidad y de características mecánicas.

El dolor no se debe a traumatismos directos, fracturas ni afecciones neoplásicas, neurológicas, enfermedades infecciosas, vasculares, endocrinas, metabólicas o viscerales (ginecológicas).

Lumbalgia mecánica Lesiones en los músculos, ligamentos, huesos,

discos intervertebrales Por lo general se resuelven espontáneamente

Las causas no mecánicas son poco comunes

Infección espinal (bacterias, TBC) Fractura por osteoporosis Cáncer Dolor visceral referido Espondiloartropatía inflamatoria Hernia del disco intervertebral

Señales de alerta Antecedentes de cáncer, abuso de drogas,

infecciones en piel, trauma, uso de esteroides Fiebre, escalofrío, pérdida de peso Dolor intratable, nocturno o en incremento No hay mejora en 4 a 6 semanas Rigidez matinal en la espalda con aparición del

dolor antes de los 40 años Déficit neurológico (paresias, anestesia en silla de

montar, pérdida control de esfínteres) Pruebas de laboratorio o imágenes

Anemia, VSG y/o PCR elevados, hipercalcemia Alteraciones imaginológicas

Artritis Reumatoide

Enfermedad inflamatoria crónica, multisistémica, etiología desconocida, naturaleza autoinmune

Afecta el 0.5 – 2 % de la población Órgano blanco la membrana sinovial,

con sinovitis simétrica, erosiva Curso clínico fluctuante que puede

progresar a deformidad e incapacidad Importante impacto social y económico

Manifestaciones Clínicas Poliartritis simétrica

grandes – pequeñas articulaciones (Dolor, tumefacción, rigidez)

Nódulos reumatoides (20 – 30 %)

Sequedad de la piel y de las mucosas

Anemia crónica Pleuritis, vasculitis

Poliartritis simetrica

Nódulos reumatoides

Escleromalasia Vasculitis

Manifestaciones Clínicas Poliartritis simétrica

grandes – pequeñas articulaciones (Dolor, tumefacción, rigidez)

Nódulos reumatoides (20 – 30 %)

Sequedad de la piel y de las mucosas

Anemia crónica Pleuritis, vasculitis

Poliartritis simetrica

Nódulos reumatoides

Escleromalasia Vasculitis

Lupus Eritematoso Sistémico

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA, HETEROGENEA, DE NATURALEZA AUTOINMUNE, ETIOLOGIA DESCONOCIDA

SEXO FEMENINO 9 : 1 MASCULINO

ENTRE 2da. Y 5ta. DECADAS.

MULTIPLES FACTORES: GENETICOS, AMBIENTALES, INFECCIOSOS, HORMONALES.

PERDIDA DE TOLERANCIA A LO PROPIO, GENERACION DE C. AUTOREACTIVAS, AUTOANTICUERPOS Y DAÑO TISULAR

Cuadro Clínico LES

PROTEIFORME, COMPROMISO MULTIORGANICO Sx. CONSTITUCIONALES FRECUENTES (FIEBRE, MALESTAR, FATIGA, DISMINUCION DE PESO)CUADRO INICIAL: ARTRALGIAS Y LESIONES DERMICAS.

Manifestaciones Articulares

95% DE PACIENTES 50 – 60 % AL INICIO ARTRALGIAS/

ARTRITIS SIMETRICAS DEFORMIDAD 10% OSTEONECROSIS FIBROMIALGIA

Osteoporosis

Enfermedad esquelética con masa ósea baja, fragilidad del hueso y aumento de fracturas.1 600 000 fracturas de cadera en 1990.6 250 000 fracturas de cadera en 2050.Gran carga social y económica.

Enfermedad prevenible

Salud del Hueso

Depende de la cantidad de hueso obtenido en los primeros años

Adecuada nutrición y peso Sostenida actividad física Buen estilo de vida Exposición a hormonas Factores genéticos

Menopausia tempranaEdad avanzadaRaza blancaHistoria familiarPequeña estatura, pesoBajo consumo de calcioSedentarismo, tabaquismoMedicaciones (esteroides)

Factores de riesgo de Osteoporosis

Principales fracturas por OP

•Vertebral: Mas frecuente•Cadera: •Mas grave. •Asociada a trauma.•20% mortalidad. 30% recobran movilidad•Muñeca: •Menos graves

Sin síntomas iniciales

Cifosis dorsal Dolor muscular Disminución de

estatura Restricción

pulmonar Compresión

Abdominal

Presentación clínica Osteoporosis vertebral

EL EMBAJADOR INGLES ENLA CORTE DEL REY DE BRITANIA

VITTORE CARPACCIO1425 - 1526

Exámenes de Laboratorio Orientados por el interrogatorio, el

examen físico y el conocimiento del significado de la prueba.

No existe un conjunto de “pruebas reumáticas” o “perfil reumático”

IMPORTANCIA: Corroborar o excluir un diagnóstico Facilitar el seguimiento de una enfermedad Determinar la afectación de otros órganos Valorar la eficacia de un tratamiento.

Exámenes complementarios Cuadro hemático V.S.G. y P.C.R Parcial de orina Factor reumatoide Ácido úrico A.S.T.O.S. A.N.A. Complemento

Enzimas séricas Líquido sinovial Capilaroscopia Radiología Ultrasonido Electromiografía Artroscopia Biopsias de tejidos

Reactantes de fase aguda: V.S.G. - P.C.R Distinguen condiciones

inflamatorias y no inflamatorias Anormales en enfermedades

inflamatorias, infecciosas, malignas, necrosis de tejidos.

V.S.G.: Prueba inespecífica más

utilizada para valorar la inflamación.

Permite seguir evolución. PCR:

Se eleva y se normaliza muy rápidamente

No sufre modificaciones por edad; sexo; variaciones del tamaño, número y forma de GR.

Factor Reumatoideo Ig M dirigida contra Fc de Ig G No es patognomónico de A.R.;

50-80% son seropositivos Su presencia no diagnostica

A.R., o su ausencia la descarta Los títulos muy elevados se

asocian con artritis más grave y de curso más agresivo.

No debe utilizarse para valorar actividad de A.R.

Entre un 5-10% de personas normales tienen un FR positivo; 20% mayores de 65 a.

Enfermedades con F.R. positivo Reumatológicas Artritis Reumatoide LES Síndrome Sjögren Enfermedad Mixta Dermatomiosistis Crioglobulinemia Infecciosas Endocarditis bacteriana Tuberculosis Sífilis

Hepatitis crónica ( C ) Lepra Kala-azar Otras enfermedades Individuos normales Fibrosis pulmonar

idiopatica Cirrosis Sarcoidosis Macroglobulinemia de

Waldenstrom

Ácido Úrico Se consideran normales valores inferiores a 7 mg/dl

en el varón y de 6 mg/dl en la mujer La hiperuricemia: 5-20% de la población masculina Solo 20-30% de hiperuricemicos desarrollan gota Hiperuricemia: ASA, tiazidas y otras drogas,

enfermedades mieloproliferativas, hepatopatías, psoriásis, sarcoidosis, hipertensión esencial, IRC

Anticuerpos Antinucleares Son autoanticuerpos contra antígenos nucleares ANA son positivos en:

99% de pacientes con Lupus Eritematosos Sistémico 40%-80% con otras enfermedades del tejido conectivo 20% con tiroiditis autoinmune y enfermedades del hígado En 5% de adultos sanos, principalmente de edad

Una prueba negativa virtualmente elimina el LES No tienen valor en la evaluación de la actividad

Análisis del líquido sinovial Muy importante en la

evaluación de las artritis Falta de entrenamiento en

la obtención del líquido y del personal de los laboratorios

En la mayoría de las artropatías, los hallazgos del examen del líquido sinovial son inespecíficos

La razón más apremiante para practicar análisis del líquido sinovial es descartar una infección

Análisis de líquido sinovial Macroscópico:

Color Apariencia Viscosidad

Microscópico: Preparación al fresco

con luz ordinaria y luz polarizada.

Recuento celular total y diferencial

Análisis de cristales Gram de la muestra y

cultivos (en ocasiones)

Normal Hemorrágico Purulento

Imaginología en Enfermedades Reumáticas

Ayudan a establecer el diagnóstico, valorar la severidad y respuesta al tratamiento

La elección técnica más apropiada y sucesión: Conocimiento de la sensibilidad y especificidad

de la técnica para cada caso en particular Disponibilidad, costo, riesgo de la técnica y

experiencia en su uso e interpretación Posibilidad de contestar preguntas clínicamente

significativas.

La meta es hacer un diagnóstico seguro en el tiempo más corto, al menor costo y riesgo para el paciente

Radiología convencional Punto de inicio de la mayoría

de evaluaciones de imágenes El costo es bajo y la resolución

espacial es muy alta Es específico en fracturas,

neoplasias y osteomielitis No es sensible para el

diagnóstico temprano Es un instrumento útil para

detectar calcificaciones No es adecuada para la

valoración de tejidos blandos. Adecuada para estudios

seriados por poca dosis de radiación ionizante

Tomografía y Resonancia TAC:

Excelente para valorar la enfermedad degenerativa del disco I-V y hernias

Útil para valorar áreas de anatomía compleja

RN: Excelente para valorar tejidos

blandos, derrames, quistes poplíteos, gangliones

Imágenes de la membrana sinovial, utilizando gadolinio.

Más costosa. El magneto puede mover metales; algunos pacientes no toleran el confinamiento

Otras técnicas Gammagrafia: Se obtiene la imagen de todo el

cuerpo de una sola vez Inespecífica, muchos procesos

puede causar acumulación del radionúclido.

Puede ser útil para excluir enfermedades inflamatorias

Ultrasonido: Poco costoso, disponible, sin

riesgos de radiación Resolución limitada por la

profundidad del tejido Excelente para valorar tendones,

derrames articulares, quistes poplíteos y gangliones

Guía la aspiración del líquidos Tendinitis de hombro calcificada

Distrofia simpática pié izquierdo