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5to Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria
Semiología psiquiátrica en el consultorio pediátrico
Dra. Mónica Oliver
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Porque un curso de psiquiatría en el consultorio pediátrico?
Promover la la salud mental y emocional del niño y su familia.Detectar alteraciones precoces del desarrollo psicológico.Detectar signos precoces de sufrimiento emocional.Reconocer y descifrar sintomatología de origen emocional.
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Porque un curso de psiquiatría en el consultorio pediátrico?
Conocer cuando indicar la consulta con el profesional de salud mental que corresponda.
Asesorar a la familia sobre temas de salud mental pediátrica.
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Relato de la historia de una niña de tres años
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La historia de un niñoLa historia de un niño
- Constitución débil.- Rehén en el conflicto entre dos
familiares.- Abandono de los padres.- Creencia de los adultos que no le afectaría.- Ruptura brusca del vínculo con la
abuela.- Revinculación brusca con sus padres.
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La historia de un niñoLa historia de un niño
Consecuencias emocionales para la niña:- Retracción, disociación, falta de deseo.- Sentimientos de extrañeza y ajenidad.- Sentimientos de no pertenencia.- En la nueva “ atmósfera “ se volvió
taciturna, difícil, desconfiada e insegura y lloraba con frecuencia
- Solo era comprendida por una hermana mayor.
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La historia de un niñoLa historia de un niño
Fue posible armar un relato en la vida adulta de lo sucedido, una narrativa explicativa, los recuerdos fueron recuperados por la existencia del lenguaje ( 3 años de edad) junto con el relato del entorno.
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Niño Sujeto
que emerge
Experiencia subjetivaForma de estar con los otros en el mundo
Personaje en una historia personal
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PreguntasPreguntas
¿Existe el sufrimiento emocional en el niño?¿El niño se angustia?, ¿se deprime?, se enoja?, ¿se autoagrede?, ¿se disocia?¿Por qué cada niño resuelve en forma diferente las circunstancias adversas?¿Podemos “clasificar” las historias, las diferentes experiencias subjetivas?
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PreguntasPreguntas
¿Podemos diagnosticar? Si diagnosticamos y clasificamos, ¿se pierde la comprensión de la subjetividad?¿Se homogeiniza la experiencia humana?¿Qué ocurre con las vivencias anteriores a la construcción del lenguaje?
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Manifestaciones emocionales en la infancia
Tristeza: duelos, pérdidas, problemas vinculares transitorios.Ansiedad: crisis familiares, estresoresagudos o crónicos.Miedos evolutivos.Dificultades en el desarrollo transitorias.Manifestaciones emocionales en relación a una situación traumática.Dificultades en la regulación del sueño, alimentación, control esfínteres.
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Diferenciar normalidad de patología
Desciframiento e interpretación de la conducta “ sintomática” requiere un análisis exhaustivo que siempre debe incluir:
* Etapa del desarrollo del niño.* Vincularidad actual con sus cuidadores
primarios, pares y maestros.* Historia de la familia.* Estresores agudos , crónicos.* Cultura.
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Diferenciar normalidad de patología
Manifestaciones sintomáticas de los niños pueden ser indicadores de salud mental.Búsqueda de salida.Lucha para modificar el ambiente.Comunicación del sufrimiento emocional.
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Diferenciar normalidad de patología
La “ adaptación” a cualquier situación ambiental es normalidad?El criterio de normalidad en la infancia esta relacionado con la adaptación sumisa pasiva y un predominio de actitudes para conformar al adulto por temor a perder su afecto o recibir agresión?“Compliance” es la capacidad de negociación de los niños con los adultos, no sumisión pasiva.
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Diferenciar normalidad de patología
Un niño con un Yo fuerte es activo, trata de imponer lo que le gusta, sus deseos, no acepta situaciones de sufrimiento, lucha, se enoja.
Terrorismo infantilEstigmatizaciónNiño depositario
Inversión de la causalidadPsiquiatrización de la situación del niño
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Cuento del hada mala y el héroe
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Formas de expresión del sufrimiento emocional: Síntomas
* Espectro de ansiedad: somatizaciones, miedos, fobias,hiperquinesia.
* Espectro estado ánimo: depresión, manía.* Espectro psicótico: delirios , alucinaciones,
paranoia, estados pre-psicóticos.* Espectro autista: problemas de relación y
comunicación* Espectro alteraciones del desarrollo.* Espectro alteraciones de la regulación:
sueño, alimentación.
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Etiología
Cuál es la causa que un niño desarrolle sintomatología en diferentes espectros?Multifactorial: genética, constitución, temperamento, experiencias infantiles tempranas, vínculos familiares, acontecimientos vitales, antecedentes familiares.La causa nunca es única.Paradigma: Complejidad - Heterogeneidad.
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Clasificaciones diagnósticas
Es útil clasificar en entidades psicopatológicas?Cuál es el beneficio?Cual es el riesgo?Los diagnósticos de los niños son provisorios o definitivos?Estigmatizamos o esclarecemos la situación del niño al definir un diagnóstico?El diagnóstico habla acerca de lo que le pasa al niño?
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Caracteristicas del objeto de estudio: sujeto infantil
ComplejoDéficit transitorio versus permanente Dinámico versus estáticoInfluído por múltiples variables.
DesarrolloVínculosHistoriaCulturaEnfoque interdisciplinario
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Diferenciar normalidad de patología
Porque es necesario definir la patología?
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Diagnóstico
Estrategia terapéutica
Comunicación entre profesionales
Investigación
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DiagnósticoBúsqueda de información
Diagnóstico
Niño Familia: padres, otros.
EscuelaOtros profesionales
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¿¿Cómo se realiza el diagnóstico?Cómo se realiza el diagnóstico?
Varias observaciones
Varias fuentes de información
Utilizar clasificación diagnóstica
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¿¿Cómo se realiza el diagnóstico?Cómo se realiza el diagnóstico?
El proceso diagnóstico no ocurre en una entrevista.
Se desarrolla en un tiempo para poder comprender:a) Múltiples aspectos del problema.b) Variaciones en la adaptación.c) Variaciones en el desarrollo.
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¿¿Cómo se realiza el diagnóstico?Cómo se realiza el diagnóstico?
Clasificación diagnóstica es una guía.Cada niño tiene su propia progresión en el desarrollo.Diferencias en lo motor, sensorial, lenguaje, cognitivo, afectivo, patrones de interacción.
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¿Cómo se realiza el diagnóstico?¿Cómo se realiza el diagnóstico?El Programa de Diagnóstico y Tratamiento debe tener en
cuenta:
Niño
Familia
Comunidad-Cultura
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1) Entrevista con el niño:a) Primera entrevista: Motivo de consulta, (si sabe porque vino a la
consulta), rol del psicoterapeuta (presentación).Se pregunta sobre: Escuela: rendimiento académico, relaciones sociales.Juegos, tipos, con quién.Hábitos de sueño, relato de sueños.AlimentaciónEstado de ánimoAnsiedadMiedosDescripción de las personas con que convive y pares.
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1) Entrevista con el niño:
- 1 o 2 Horas de juego diagnóstica individuales- 1 o 2 Horas de juego familiares. (Si los padres están separados se realizan horas de juegos con cada progenitor)
- Test Gráficos: Bender, H T P, Familia Cinética, Dibujo Libre ( con relato libre sobre el dibujo, o armado de una historia), Desiderativo.
- Cat: Test proyectivos.
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Entrevistas con los padres
Síntomas y comportamiento actual.Historia evolutiva: desarrollo del lenguaje, afectividad, cognición, motricidad, lo sensorial, alimentación, sueño, juego, relación con los padres.Historia médica . Embarazo. Parto.Descripción por los padres de patrones deinteracción con el niño.
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Entrevistas con los padres
Estresores.Historia de la pareja y constitución de la familia.Funcionamiento familiar y cultural y patrones de comportamiento de la comunidad.Padres como individuos.Familias de orígen.
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Otros InformantesInforme escolar- Se solicita cuando la sintomatología se relaciona con la actividad escolar o el pedido de psicodiagnóstico lo hizo la escuela.Solicitar información del pediatra, neurólogo, cirujano, foniatra,etc Cuando la indicación del psicodiagnóstico la solicitó algún profesional del equipo de salud.Solicitar información de las evaluaciones anteriores que tuvo el niño
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DiagnósticoBúsqueda de información
Si Estudio psicodiagnóstico del niño y su ambiente.( diagnóstico clínico )NoEscalas para padres y maestros.( un aspecto más de la información sobre la sintomatología)
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Síntomas externalizadosSíntomas externalizados
Son visibles, molestan a la familia, ruidosos:
Actividad – ImpulsividadAgresión – DesafíoAgresión con pares y hermanos.Marcado aumento en relación a lo esperable para la edad.
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Síntomas internalizadosSíntomas internalizados
Retracción física y emocional, sufren silenciosamente
Depresión – RetraimientoAnsiedad generalizadaAnsiedad de separaciónInhibición frente a lo nuevo.
* Es menos probable que se detecten y sean tratados.
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Niños con distintas Niños con distintas patologías comparten patologías comparten síntomas y conductassíntomas y conductas
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Hiperactividad
Desatención
Impulsividad
Depresión
T.Bipolar
TGD
T.Psicótico
T. Ansiedad
Hiperactivaciónpor estresorcrónico
Ambiente desorganizado
Violencia familiar
Duelo
Retraso MentalAmbiente acad. poco
estimulante
MedicamentosPeríodo evolutivo
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Impedimentos para realizar un buen diagnóstico:
- Falta de tiempo, apresuramiento.- Focalizar la atención en ciertas variables.del desarrollo y una mirada rápida sobre otras.- Evitar evaluar aspectos si faltan herramientas.- Evitar evaluar ciertos aspectos por falta de entrenamiento.
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Árbol de decisiones para la Árbol de decisiones para la clasificación diagnóstica: Ejemplosclasificación diagnóstica: Ejemplos
Si existe una condición estresante clara relacionada con el problema de comportamiento o emocional: Estrés post traumático.Si existe una pérdida aguda de un cuidador
primario: Duelo.Si el problema es leve o de relativamente corta duración ( menos de 4 meses) y asociado a un claro evento como vuelta de los padres al trabajo, mudanzas o cambio de cuidador: Trastorno adaptativo.
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Árbol de decisiones para la Árbol de decisiones para la clasificación diagnóstica: Ejemplosclasificación diagnóstica: Ejemplos
Si la única dificultad se relaciona con la relación con los padres o cuidadores y no existen otras dificultes independientes de esta relación se clasifica como Trastorno de relación.Cuando la dificultad sólo ocurre en cierta
situación o en una relación con alguien en particular: Trastorno adaptativo o trastorno en la relación con.Si existen patrones crónicos de mala adaptación con retraso del desarrollo en diversas áreas: Trastorno de relación y comunicación.
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Pronostico
Imprevisible.Depende de múltiples factores.Plasticidad y capacidad de cambio de la familia. Involucramiento familiar.Temperamento y constitución del niño.Adherencia a los tratamientos.Calidad de vida de la familia.Resiliencia
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Clasificación psicosocialClasificación psicosocial
Desarrollo normal s/factores riesgo
Desarrollo normal c/ factores de riesgo
Psicopatología
Psicopatología c/ alto riesgo
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Toma de decisionesToma de decisiones
Promoción de factores protectores
Orientación a padres, terapia parental
Terapia del niño y parental
Terapia del niño, parental, intervención judicial.
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital AlemánDra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Cuento del caracol y el elefante
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital AlemánDra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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¡ Muchas Gracias !¡ Muchas Gracias !
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital AlemánDra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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5to Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria
Trastorno Generalizado del Desarrollo
Dra. Mónica OliverDra. Mónica Oliver
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Círculos de comunicación e interacción recíproca
Niño
Comunicación preverbal
(contacto visual, gestos de imitación, expresión facial, atención conjunta, iniciativa sonrisa, actividad, señalar)
Juego
(social, simbólico)
Estado de ánimo
Lenguaje
Regulación afectiva
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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AfectividadAfectividad
PensamientoPensamiento
InteracciónInteracciónsocialsocial
MotricidadMotricidad
JuegoJuego LenguajeLenguaje
InteligenciaInteligencia
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital AlemánDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Situaciones que interfieren en el bienestar Situaciones que interfieren en el bienestar emocional y provocan retracción relacionalemocional y provocan retracción relacional
NIÑO
CUIDADOR
PRIMARIOVínculo temprano
InteracciónNIÑO
PrematurezDolor crónico:
reflujo gastroesofágicoIntervenciones quirúrgicasInfecciones: neumoníaInternaciones prolongadasMalformacionesProblemas sensorialesSensibilidad especial
Depresión, Duelos,
Ansiedad, Enfermedades,
Crisis de pareja, familiares, sociales.
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Consecuencias psicológicasConsecuencias psicológicas
Experiencias estresantes en el comienzo de la vida: retracción emocional defensiva.
Más conexión con las sensaciones interoceptivas.
Disminuye la respuesta a estímulos sociales.
Cicatriz emocional: tendencia a la retracción, problemas de atención.
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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El retraimiento es un obstáculo para el desarrollo por esto es conveniente que sea evaluado en la consulta pediátrica.
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Video
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Escala de evaluaciEscala de evaluacióón del retraimiento emocional n del retraimiento emocional en los dos primeros aen los dos primeros añños de vidaos de vida
ADBBADBB
1- La expresión facial.
2- El contacto visual.
3- El nivel general de actividad.
4- Los gestos de auto estimulación.
5- Las vocalizaciones.
6- La vivacidad de la reacción a la estimulación.
7- La capacidad de entablar una relación.
8- La capacidad de atracción del bebé.
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Trastorno generalizado del Trastorno generalizado del desarrollo no especificadodesarrollo no especificado
Grupo de trastornos que aparecen en la temprana infancia ( antes de los tres años).Severas dificultades en la forma de relacionarse y comunicarse.Dificultades en la regulación de procesos sensoriales, atencionales, motores, cognitivos, somáticos y afectivosEtiología multideterminada, vulnerabilidad por factores genéticos, neurológicos, ambientales, sensoriales.
Dra.Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Trastorno generalizado del Trastorno generalizado del desarrollo no especificadodesarrollo no especificado
Aumento del número de niños afectados.Entre 12 y 15 meses el sistema gestual preverbal de comunicación detuvo su desarrollo.Se utiliza para categorizar niños muy diferentes.
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Criterios para el diagnóstico de Trastorno autista Criterios para el diagnóstico de Trastorno autista DSM IV
A. Alteración cualitativa de la interacción social:
a) Alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales.
b) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros.
c) Falta de reciprocidad social o emocional
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital AlemánDra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital AlemánDra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Criterios para el diagnóstico de Trastorno autista Criterios para el diagnóstico de Trastorno autista DSM IVAlteración cualitativa de la comunicación
a) Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral b) Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o
lenguaje idiosincrásico.c) Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de
juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.
Dra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Criterios para el diagnóstico de Trastorno autista Criterios para el diagnóstico de Trastorno autista DSM IV
Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos:
a) Preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés.
b) Adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales.
c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (ej: sacudir o girar las manos o dedos, movimientos complejos de todo el cuerpo)
d) Preocupación persistente por parte de objetos
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital AlemánDra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Manual de Clasificación Diagnóstica 0Manual de Clasificación Diagnóstica 0--3 3 Trastornos de relación y comunicaciónTrastornos de relación y comunicación
Históricamente eran descriptos como Trastornos autísticos.Niños que presentaban algunas pero no todas las características del trastorno autístico eran descriptos como Trastornos del espectro autista: TGD no especificado. Grupo de niños que presenta patrones de relación con diferencias en la regulación afectiva y variadas de dificultades de procesamiento sensorial y cognitivas.
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital AlemánDra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Trastornos de relación y Trastornos de relación y comunicacióncomunicación
Las investigaciones actuales muestran que los niños con autismo pueden ser diagnosticados a los dos años.
El diagnóstico temprano mejora el pronóstico.
Los padres notaban problemas en el niño durante el primer año de vida.
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Trastornos de relación y Trastornos de relación y comunicacióncomunicación
Formas clínicas diferentes.El déficit en la capacidad para relacionarse es primario y es la característica que lo define.Múltiples tipos de retraso y alteraciones en el desarrollo.
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Trastornos de relación y Trastornos de relación y comunicacióncomunicación
Trastorno Multisistémico del DesarrolloTrastorno Multisistémico del Desarrollo
Puede ser usado para el diagnóstico de niños de menos de dos años de edad.Se corresponde con TGD no especificado (DSM IV).
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Trastorno Multisistémico del DesarrolloTrastorno Multisistémico del Desarrollo
Debe ser considerado en niños desde Debe ser considerado en niños desde antes de los dos años que presentan antes de los dos años que presentan
una importante alteración en la una importante alteración en la comunicación, en el desarrollo motor y comunicación, en el desarrollo motor y
en la capacidad de procesamiento en la capacidad de procesamiento sensorial, pero con capacidad de calidez sensorial, pero con capacidad de calidez
e intimidad en la vinculación.e intimidad en la vinculación.
Dra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Trastorno Multisistémico del DesarrolloTrastorno Multisistémico del Desarrollo
Cuatro áreas alteradas:
1- Relación
2- Comunicación
3- Afectividad
4- Procesamiento sensorial
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Evaluación diagnósticaEvaluación diagnóstica
Audición.Estudio genético.Evaluación neurológicaPsicodiagnóstico con evaluación del entorno familiar.Evaluación por Atención temprana del desarrollo mientras se realiza la evaluación
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital AlemánDra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Intervención tempranaIntervención temprana
Controlar el aumento de estímulos negativos. Dieta de estímulos.Favorecer el vínculo afectivo con el entorno. Estímulos positivos. Juego.Estimular el contacto físico placentero con el niño pequeño.Sesiones de Atención temprana del desarrollo.Evaluación psicológica del niño y su familia.Terapias vinculares y Orientación a padres.Orientación escolar.Psicofármacos.
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Libertad de movimientos
Respetar la iniciativa
Seguridad afectiva
Dra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Intervención temprana psicológica
NIÑO
Estructuración psíquica
MADRE
Vínculo temprano
InteligenciaMotricidad
Lenguaje
Juego
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
Representación mental
Representación
mental
Experiencia emocional
Experiencia emocional
PADRE
FAMILIA
PASADOTemperamento
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Intervención temprana
NIÑO
Estructuración psíquica
MADRE
Vínculo temprano
InteligenciaMotricidad
Lenguaje
Juego
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
Representación mental
Representación
mental
Experiencia emocional
Experiencia emocional
PADRE
FAMILIA
PASADO
PUERICULTURA
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Intervención temprana
NIÑO
Estructuración psíquica
MADRE
InteligenciaMotricidad
Lenguaje
Juego
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
Representación mental
Representación
mental
Experiencia emocional
Experiencia emocional
PADRE
FAMILIA
PASADO
PUERICULTURA
TERAPIA VINCULAR
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Intervención temprana
NIÑO
Estructuración psíquica
MADRE
InteligenciaMotricidad
Lenguaje
Juego
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
Representación mental
Representación
mental
Experiencia emocional
Experiencia emocional
PADRE
FAMILIA
PASADO
PUERICULTURA
TERAPIA VINCULAR
TERAPIA PARENTAL
ORIENTACION
FAMILIAR
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Intervención temprana
NIÑO
Estructuración psíquica
MADRE
InteligenciaMotricidad
Lenguaje
Juego
Dra. Mónica Oliver Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
Representación mentalRepresentación
mental
Experiencia emocional
Experiencia emocional
PADRE
FAMILIA
PASADO
PUERICULTURA
TERAPIA VINCULAR
TERAPIA PARENTAL
ORIENTACION
FAMILIAR
TERAPIA INDIVIDUAL
Dra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Atención psicológica del grupo familiar
Sesiones familiares y vinculares. Situación de juego, interacción, comunicación, empatía.Sesiones de padres: elaborar situaciones personales que interfieren en la relación con el niño.Sesiones con otros cuidadores y familiares.
Dra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Neurosis de comportamientoEscuela psicosomática París. Pierre Marty
Sujetos que viven en el comportamiento, el hacer , el actuar. Adaptación variable en actividades muy organizadas.No auténtica riqueza mental, sin imaginario sensible. El lenguaje queda a nivel de la acción, materialidad de los hechos y uso de las cosas.
Dra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Neurosis de comportamientoEscuela psicosomática París. Pierre Marty
La vida contemporánea tiende a conducta de tipo operativo, eficacia en el rendimiento, exigencias, cuadriculación del tiempo, prevalencia de las actividades impuestas por otro en detrimento de lo imaginario.Cansancio físico e intelectual, poca disponibilidad para imaginar, sentir e investir a otro.Adultos que presenta dificultades de relación y comunicación sensible con el niño.
Dra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Greenspan: El niño con necesidades especiales
Diagnóstico temprano.Tratamiento integral basado en la relación y desarrollo.Niños TGD logran relacionarse con calidez, empatía y y flexibilidad emocional, comunicativos verbalmente creativos y gozosos. Van escuelas regulares. Juego imaginativo. Tareas académicas.
Dra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Greenspan: El niño con necesidades especiales
El pronóstico tradicionalmente pesimista se basa en la experiencia con niños programas de tratamiento mecánicos y estructurados y no en las diferencias individuales, relaciones, afecto, clave emocional y gozo mutuo.
Dra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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¡ ¡ Muchas Gracias !Muchas Gracias !
Dra. MóncDra. Mónica Oliver. Servicio Salud Mental Pediátrica Hospital Alemán
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Depresión en la Infancia
Dra. Mónica Oliver
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T. DEPRESIVO MAYOR: Niños mayores: 6 a 13 añosEstado de ánimo deprimido o irritable.
Pérdida de interés o placer.
Dos semanas, la mayor parte del día.
Por lo menos 4 síntomas.
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ESTADO DE ÁNIMO DEPRIMIDO O IRRITABLESentimiento de tristeza o vacío.
Llanto frecuente.
Confianza y esperanza disminuidas.
Ritmo: empeoramiento matinal y mejoría hacia media tarde.
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PERDIDA DE INTERÉS O DE CAPACIDAD PARA EL PLACER
Apatía.
Aburrimiento.
Desinterés en el juego.
Quejas, insatisfacción, descontento.
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RETRAIMIENTO
Dificultad para vincularse.
Aislamiento social.
Desconfianza.
Respuesta negativa ante relaciones positivas.
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DISMINUCIÓN DE LA AUTOESTIMA
Imagen desvalorizada de sí mismo, inferioridad.
Autocrítica.
Temor al fracaso.
Reacción negativa a los elogios.
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•Sentimientos de desamparo.
•Sentimientos de desesperanza.
•Sentimientos de culpa (búsqueda de castigo).
•Quejas somáticas.
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DIFICULTAD PARA MANEJAR LA AGRESIÓN.Irritabilidad, mal carácter.
Baja tolerancia a la frustración.
Aumento de la agresividad.
Falta de reacción a las frustraciones.
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TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
Bajo rendimiento escolar.
Falta de concentración.
Enlentecimiento del pensamiento.
Ansiedad de separación (fobia escolar).
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TRASTORNOS DEL SUEÑO
Insomnio medio, tardío o inicial.Hipersomnia diurna o nocturna.
TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Pérdida o aumento del apetito.Pérdida de peso. Obesidad.
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CANSANCIO:fatiga.astenia matinal.enlentecimiento motriz.
IDEAS DE MUERTE RECURRENTES:intentos suicidas.
SINTOMAS PSICOTICOS.
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SIGNOS DE ALARMA
Fracaso escolar.Aislamiento, no interés en la relación con pares.Insomnio pertinaz.Trastornos en la conducta alimentaria.Problemas de conducta con riesgo de dañarse a sí mismo. Accidentes.
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Características familiares
Depresión progenitores. Padres hostiles rechazantes.Abuso.Carencia afectiva.Estrés psicosocial: Duelos, divorcio, pobreza.Fallas en el vínculo temprano.Alcoholismo.Organización caótica.
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1.8% ( Nissen)25% (Frommer)
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TRATAMIENTO
Intervenciones en el área psicosocial: familia, escuela, barrio, pares.Psicoterapia individual, vincular, familiar.Psicofármacos.Internación ( intento suicidio, peligros de auto o heteroagresión grave, trastorno severo de la alimentación, síntomas psicóticos agudos).
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Consideraciones generales
La medicación psicofarmacológica se indica en base a:
Estado de salud física.Evaluación psicológica.Evaluación ambiental.Intervenciones previas y resultados obtenidos.Otras medicaciones.
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USO PSICOFARMACOS
Deterioro severo en aprendizaje.Deterioro severo social.Trastorno del sueño severo.Trastorno de la conducta alimentaria grave.
Conductas autoagresivas. Intentos de suicidio.
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ANTIDEPRESIVOSIMAO: No recomendable. Dificultad en restricción alimentaria.
TRICICLICOS: No recomendables por cardiotoxicidad.
IRSS: Recomendados
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IRSS
Mayor acción antidepresiva.Administración en una dosis.10 mg./día.Efectos adversos más tolerables. (Cefaleas, gastrointestinales, mareos, trastorno de sueño, pérdida de peso).
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IRSS
Fluoxetina.Sertralina. Paroxetina.Fluvoxamina. Citalopram.Venlafaxina.
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EFECTOS ADVERSOS IRSSGastrointestinales:Dispepsia, náuseas, diarrea, disminución del apetito.Neuropsiquiátricos: Sedación (somnolencia y astenia) Activación (nerviosismo, ansiedad, insomnio, agitación)Síndrome de supresión: Mareo, náuseas, alteración sensorial y cefaleas.
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Mitos acerca del suicidioInterrogar al paciente induce al acto.El suicida no avisa ni da indicios.Confiar en la familia como continente.La niñez y adolescencia bajo riesgo.La fluoxetina es más peligroso inductor que otros antidepresivos.Los pacientes con trastornos disociativos (histerias) no se matan.La depresión en el adolescencia es benigna y de bajo riesgo.l987 en Argentina: 1 adolescente c/ 3 días.l990. 3000 muertes por suicidio y accidentes.
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EVALUACION DEL RIESGO
Grado de perturbación del paciente.Ansiedad y control de impulsos.Alucinaciones y delirios.Posibilidad real de matarse. Planificación. Fantasías sobre su propia muerte.
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Niños con síntomas
depresivos
Sociedad
Familia
Pares
Escuela
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Muchas gracias
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Trastorno de ansiedad
Dra. Mónica OliverServicio de Salud mental Pediátrica
Hospital Alemán
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Dra. Mónica Oliver. Servicio de Salud mental Pediátrica Hospital Alemán
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Definición de estrés
Conceptualmente la ansiedad se relaciona con el estrés.Reacción muy intensa provocada por un suceso o situación, que presenta un correlato físico importante, relacionado con angustia intensa.Se plantea un desafío para la persona que lo enfrenta, activándose mecanismos para buscar una salida al problema.
Dra. Mónica Oliver. Servicio de Salud mental Pediátrica Hospital Alemán
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Estresores
Tipo I: Exposición a un único episodio traumático brusco.Tipo II: Sostenida exposición a repetidos estresores. ( abuso físico, psicológico, sexual)
Dra. Mónica Oliver. Servicio de Salud mental Pediátrica Hospital Alemán
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Reacción de alarma
Reacción frente a la amenaza.Incremento de la actividad del SNA ( simpático): aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial, tono muscular, hipervigilancia, desestimación de información no crucial.Se activa el eje HPA.Respuesta inmunológica.
Dra. Mónica Oliver. Servicio de Salud mental Pediátrica Hospital Alemán
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Impacto final de un estresor depende de:
1- severidad del estresor:- intensidad y duración de esa intensidad. - subitaneidad- frecuencia e impredictibilidad de su recurrencia2- nivel evolutivo del niño.3-accesibilidad y capacidad de los adultos del ambiente cuidador para servir como amortiguadores.
Dra. Mónica Oliver. Servicio de Salud mental Pediátrica Hospital Alemán
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Existe relación entre estresores psicosociales y enfermedades físicas y psíquicas.
Son asociaciones no directas dependientes de la vulnerabilidad del individuo.
Dra. Mónica Oliver. Servicio de Salud mental Pediátrica Hospital Alemán
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Estrés y salud física
Deprimen la respuesta inmunitaria.Cambios en las células secretoras de anticuerpos.Trastornos en los linfocitos T.Anomalía en la respuesta de los macrófagos.
Los niños presentan cuadros infecciosos a repetición cuando atraviesan situaciones estresantes.
Dra. Mónica Oliver. Servicio de Salud mental Pediátrica Hospita Alemán
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Trastornos ansiedad
Grupo de trastornos relacionados con la experiencia afectiva y la expresividad conductual del niño pequeño.No presentan severos retrasos del desarrollo
ni variaciones constitucionales o madurativas significativas.Se asocian con ciertos patrones relacionales con los padres.
Dra. Mónica Oliver. Servicio de Salud mental Pediátrica Hospital Alemán
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Trastornos de ansiedad
Niveles excesivos de ansiedad o miedo.Más allá de las reacciones esperables
dentro del momento evolutivo.Miedos múltiples o específicos.
Excesiva ansiedad de separación o ansiedad ante extraños.Episodios de ansiedad excesiva o pánico, sin un precipitante claro.
Dra. Mónica Oliver. Servicio de Salud mental Pediátrica Hospital Alemán
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Trastornos de ansiedad
Inhibición excesiva de la conducta debida a la ansiedad.
Ansiedad severa asociada con una falta de desarrollo de las funciones yoicas :
*control de los impulsos, *regulación afectiva, *evaluación de la realidad,
El niño ansioso vive como si algo terrible fuera a suceder
Dra. Mónica Oliver. Servicio de Salud mental Pediátrica Hospital Alemán
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Trastorno de ansiedad
Agitación del niño, llanto o gritos incontrolables.Perturbaciones del dormir y el comer.Imprudencia y otras manifestaciones conductuales de ansiedad.Perturbación del funcionamiento adecuado
en las relaciones sociales, juego, habla etc.
Dra. Mónica Oliver. Servicio de Salud mental Pediátrica Hospital Alemán
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Trastorno de ansiedad
Episodio agudo de angustia.Manifestaciones psicosomáticas:* Inquietud por enfermedad eventual.* Fatiga* Dolores y malestar: cefaleas, trastornos visuales, quejas abdominales, náuseas, dolor de piernas, de espalda
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Trastorno de ansiedad
Conductas fóbicas:Temores no justificados frente a un objeto o situación: animales, agua,oscuridad, payasos, escuela.Se utiliza estrategia defensiva: evitación, objeto contrafóbico, zambullido.
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Trastorno de ansiedad
Estrés post- traumático:* Exposición a un evento traumático* Recuerdos recurrentes, juegos repetitivos.* Sueños terroríficos de angustia.* Sensación de revivir la experiencia.* Evitación de estímulos que recuerden el trauma.
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Ideas centrales para el consultorio pediátrico
Ansiedad disminuye con la contención emocional.Calmar al niño y regularlo, eso depende de la reacción del adulto. AcompañamientoNo reaccionar en espejo.No crear experiencias retraumatizante.Seguridad surge de vivencias de contención y afecto repetidas.
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Trastornos psicóticos
Pérdida del criterio de realidad.Ideas delirantes.Alucinaciones.Trastornos de conducta hetero y autoagresivo. Desorganización de la conductaLenguaje desorganizado incoherente.
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Trastornos prepsicóticos“Atypic child”, “ estructura preesquizofrénica”, “borderline”Fobias o rituales obsesivos graves.Trastornos de conducta severos:( Inestabilidad o inhibición extrema, agresividad, descontrol impulsivo) Ideación paranoideTrastorno de funciones somáticas: insomnios grave, anorexia rebeldeAlteración importante de la relación con pares y familia
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Idea centrales para el consultorio pediátrico
Atención urgente por psiquiatra infantojuvenilquien evaluará:* administración de psicofármacos * terapias a realizar * acompañamiento terapéutico* internación psiquiátrica
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Uso racional de psicofármacos
Requiere una evaluación diagnóstica completa del niño y su ambiente.
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Principios generales
Historia médica: trastornos renales, cardiólogicos, neurológicos, antecedentes convulsivos, uso de medicamentos, dietas.Hemograma, hepatograma.Ionograma.Función tiroidea TSH,T3,T4Creatinina
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Principios generales
ECGEEGRitmo de sueño y de alimentación.Peso, altura, frecuencia cardíaca y presión arterial.
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Criterios para incorporar un psicofarmaco
Deterioro significativo del funcionamiento cognitivo y social y fisiológico.Riesgo de perder escolarización.Auto, heteroagresión riesgosa.Estados psicóticos.Cuadros de ansiedad, fobias y depresión severos con alto sufrimiento emocional
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Principios generales
Dosis bajas y elevar lentamente hasta dosis terapéutica.Período de latencia 2 a 6 semanas.Mantener de 6 a 12 meses.Retirar lenta y paulatinamente.Características farmacodinámicas y farmacocinéticas.
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Clasificación de psicofármacos
Estimulantes.Antidepresivos.Antipsicóticos.Estabilizadores del estado de ánimo.Ansiolíticos.
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Ideas centrales para el consultorio pediátrico
Realizar psicodiagnóstico antes de decidir la administración de un psicofarmaco.Evaluación médica previa.Conocimiento y control de los efectos adversos.Debe prescribirlo un especialista
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¡Muchas Gracias!¡Muchas Gracias!