116 Semiología y or¡em« ,n diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

Los ritmos o ruidos de ealove derecho se auscultan en el área tri-cuspídea.

Claro está que para distinguir los galopes derechos e izquierdos sin­tomáticos, respectivamente, de insuficiencia cardíaca derecha o izquierda, valen más los signos y síntomas de insuficiencia de la bomba derecha o izquierda que el área de auscultación de los mismos, por cuanto ambos pueden percibirse en la región paraxifoidea izquierda y también en el ápex.

Los ruidos de galope son sordos, apagados y se auscultan mejor con la aplirarinn directa del .oído._ Los esfuerzos o el ejercicio previo al exa­men facilitan su percepción.

Los ruidos de galope casi siempre van acompañados de taquicardia. Como el galope presistólico está vinculado con la contracción de las

aurículas, desaparece en la fibrilación auricular. EJ galope -protodiastólicp por tercer ruido es el único que se puede

auscultar en la fibrilación auricular y en corazones no taquicárdicos.

Ritmo a tres tiempos por chasquido protodiastólico. La percepción protodiástole de un tercer ruido de sonoridad aguda simulando un

chasquido, es característico de la pericarditis constrictiva calcificada. Se origina a raíz del llenado ventricular brusco y la escasa distensibilidad del miocardio determinada por la constricción de la rígida coraza que lo en­vuelve.

Ritmo a cuatro tiempos. En varias circunstancias, el tercer y el cuar-to ruido patológicos... en lugar de fusionarse o determinar un galope de suma, se auscultan separados uno de otro, generándose entonces un ritmo a cuatro tiempos, propio también de la insuficiencia cardíaca!

BIBLIOGRAFÍA

Cohén, L. S. et al.: Circulation, 35:112, 1967. Constant, J.: Amer. Heart / . , 70:326, 1965. Cossio, P . : Día méd., 44:29, 1972. De Pascuale, N. P. et al.: Amer. Heart / . , 76:419, 1968. Fishleder, B.: Exploración cardiovascular y fonomecanocardiografía clínica. Ed. La

Prensa Méd. Mexicana, México, 1966. Leatham, A.: Amer. Heart ]., 72:293, 1966. Pautrat, J.: Presse méd., 62:1705, 1954. Phillips, J. H. and Burch, G. E.: Amer. Heart / . , 63:1, 1962. Shah, P. M., Slodki, S. J. and Luisada, A. A.: Amer. J. Med., 36:293, 1964. Weisse, A. B. et al.: Amer. J. Med., 43:171, 1967. Willems, J. et al.: Acta cardiol., 24:456, 1969.

Qué información aporta la auscultación en condiciones patológicas

En el capítulo 10, después de analizar en forma conceptual la infor­mación que puede aportar la auscultación en condiciones normales y pato­lógicas, precisamos las exigencias mínimas de su metodología, considerando finalmente las eventualidades ante las que se puede encontrar el médico al examinar un paciente.

Los hallazgos de auscultación pueden denotar normalidad o anorma­lidad, y en esta última contingencia existen cuatro grandes posibilida­des, vinculadas con modificaciones en las características de los ruidos, comprobación de ruidos agregados, presencia^de..5oplos y verificación^ de frates. Las dos primeras fueron consideradas en el capítulo 10.

Abordaremos en este capítulo el estudio de los atributos semiológicos de los soplos y frotes, correlacionándolo con la significación clínica que puede conferirse a su presencia.

QUE SE AUSCULTEN SOPLOS

En circunstancias fisiológicas, la circulación de la sangre a través del corazón y de los vasos es silenciosa.

Ciertas condiciones inherentes a la velocidad circulatoria o a la turbu­lencia de la corriente sanguínea originan vibraciones audibles prolongadas denominadas soplos. Cuando la intensidad de estas vibraciones permite que el fenómeno acústico generado también sea perceptible por palpación, se lo denomina frémito o thritt. ,

Distintas contingencias son capaces de generar ruidos de soplo, tanto en la sístole como en la diástole. Cuando los soplos cubren ambos tiem­pos del ciclo cardíaco se los denomina sistodiastólicos, y si lo hacen sin interrupción, soplos continuos.

¿Yl

118 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

CAUSAS DE SOPLOS .A | /

Los soplos pueden originarse por:

1) Aumento de la velocidad circulatoria al trascurrir la sangre a tra­vés de orificios valvulares y'cavidades normales.

/ 2) Pasaje de la sangre siguiendo su curso normal, a través de válvulas auriculoventriculares o sigmoideas estrechadas.

3)' Pasaje de la sangre, también siguiendo su curso normal, a una ca- j vidad. o ..vasos dilatados.

4) Inversión en la dirección del flujo sanguíneo que regurgita a través-de válvulas auriculoventriculares o sigmoideas insuficientes. \ \

5) Derivación parcial de la corriente sanguínea a través de orificios o comunicaciones anómalas entre aurículas, ventrículos _o grandes vasos.

/ 6) La coincidencia de dos o más de estas alteraciones.

\ ■

1.1 Por tanto:

Ante un paciente con un soplo cardíaco, PENSAR que puede ser originado por causales cardíacas o extracardía-

cas, orgánicas o funcionales.

,

Es posible, en consecuencia, detectar un soplo cardíaco en personas sanas, en pacientes con padecimientos extracardíacos o en enfermos por­tadores de cardiopatías, compensadas o descompensadas. —^En sujetos sanp.s^_£spe_cialmente.niños y jóvenes, en reposo o c_on_rna-yor_fxecuencia después de ejercicios intensos, pueden auscultarse soplos

-sistólicos denominados inoceates, que no son índice de cardiopatía. En enfermos con padecimientos extracardíacos, con afecciones que

modifican las condiciones hemodinámicas, tal como sucede en la anemia, el hipertiroidismo, etc., también pueden auscultarse soplos sistólicos que en estas circunstancias se denominan funcionales no cardiogénicos.

El hallazgo de un soplo no implica necesariamente la existencia de una cardiopatía orgánica.

En pacientes portadores de cardiopatía, los soplos responden a distin­tos orígenes. Cuando se generan en valvulopatías auriculoventriculares o

\¡

; A : ' . . . 0 .' ■ y - - • : /

Auscultación de soplos y frotes 119

sigmoideas, comunicaciones anómalas congénitas intercavitarias o de los grandes troncos, se denominan soplos orgánicos.

Los signos auscúltatenos de una valvulopatía o cardio­patía congénita suelen ser durante años la única mani­

festación de enfermedad.

En los pacientes con cardiopatías, los soplos también pueden originar­se por la dilatación de las cavidades o por hiperflujo, y entonces se deno­minan funcionales cardiogénicos.

La presencia de un soplo cardíaco no es índice de insufi­ciencia cardíaca.

A manera de síntesis, es importante tener presente que los soplos sis­tólicos. pueden ser inocentes, funcionales y orgánicos.

" E n cambio, los .soplos diastólicos y los soplos continuos son siempre patológicos y generalmente orgánicos. N y

CÓMO SE ANALIZA UN SOPLO Comprobada la presencia de un soplo, es indispensable, para su correc­

ta individualización, analizar los atributos que lo particularizan, teniendo en cuenta:

A — Tiempo del ciclo cardíaco en el cual se producen. c — Si ocupan todo un silencio o parte de éste y su relación con los

' ruidos cardíacos. ■■' Q— Áreas de máxima auscultación y propagación.

— Características acústicas de los soplos: intensidad, tono y timbre. 4 Comportamiento de los soplos en relación con ciertos decúbitos,

cambios de posición y maniobras complementarias.

TIEMPO DEL CICLO CARDÍACO EN EL CUAL SE PRODUCEN

Según el momento del ciclo cardíaco en el cual se producen se deno­minan: soplos sistólicos o diastólicos.

. Cuando cubren ambos tiempos del ciclo cardíaco se denominan sisto-diastólicos, y si lo hacen sin interrupción, soplos continuos.

120 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

Es fundamental para la interpretación clínica y las deducciones fisio-patológicas establecer con certeza ante la presencia de un soplo si éste ocupa la sístole o la diástole. A tal fin, el estudiante de medicina.puede recurrir a maniobras semiológicas complementarias de la auscultación. La palpación simultánea del latido carotídeo permite identificar sístole y diás­tole, tal como lo expresáramos al referirnos a ruidos cardíacos, y de tal for­ma calificar los soplos que ocupan el pequeño o el gran silencio.

SI OCUPAN TODO UN SILENCIO O PARTE DE ÉSTE Y SU RELACIÓN CON LOS RUIDOS CARDÍACOS

De acuerdo con la localización temporal dentro de la sístole o la diás­tole, los soplos pueden tener distinta duración o longitud.

Pueden ocupar toda la sístole o toda la diástole, y en tal caso se los denomina holosistólicos u holodiastólicos, respectivamente.

Cuando cubren parte de la sístole o de la diástole se los denomina tnerosistólicos o merodiastólicos. En estos casos, dividiendo ambos silen­cios en tres tercios, cuando el soplo ocupa solamente el primero se lo de­signa como protosistólico o protodiastólico. Si se lo ausculta tan sólo eñ el tercio medio, mesosistólico y mesodiastólico, y cuando sólo se lo escucha en el último tercio, telesistólico o telediastólieo (presistólico).

La localización temporal de los soplos, su duración y relación con los ruidos cardíacos son de particular significación para su interpretación clí­nica, especialmente si se los vincula con las perturbaciones fisiopatológicas presentes en las distintas fases del ciclo cardíaco.

Esto significa en la práctica que cuando se ausculta, por ejemplo, un soplo diastólico, el hecho de que ocupe solamente la protódiástole, debe hacer pensar en lo que está ocurriendo fisiológica o fisiopatológicamente en ese momento de la actividad cardíaca.

Esta manera de razonar facilita enormemente la identificación etioló-gica y fisiopatológica de los soplos y ha dado origen a una nomenclatura de éstos, universalmente aceptada fundada en la vinculación existente en­tre el momento del ciclo cardíaco en el que se detectan los soplos y su fisiopatología (fig. 27). *—

^Teniendo en cuenta este criterio, los soplos se dividen en^sjsiólicps, .diastólicos y sistodiastólicos continuos.

*>Los soplos sistólicos pueden ser de eyección o de_gegurgitación. Los soplos diastólicos a su vez pueden ser sopjfls__dfi .regiu*-gitación.

y de llenado.

Soplos sistólicos ~- \

v Los soplos sistólicos de eyección son soplos de expulsión o vaciamiento ventricular. Se originan por el pasaje de la sangre en el sentido de la corriente a través de las sigmoideas aórtica o pulmonar toda^vez-que dichas válvulas-estén esrenosarias. cuando existe una dilatación supravalvular de

i

Auscultación de soplos y frotes 121

los grandes vasos, en casos de hiperflujo_A. través de las sigmoideas o al combinarse algunos de estos factores.

Las condiciones fisiopatológicas que dan lugar a estos soplos son res­ponsables de que no ocupen toda la sístole, sino predominantemente la parte media de ésta.

Se producen durante eljpasaje_de_sangre del1 ventrículo, izquierdo Q-derecho., aja.aorta, o pulmonar, respectivamente, después de la apertura

Soplos

Oe eyección

(Mesos'Stólicos)

. je regurgitación

(Holosislólicos)

ler. ruido

2do -uido

Soplos

diastólicos

Oe regurgitación

(protodiastólicos)

Oe llenado

Meso- -

diastólico -

le» roído

(Mesotelediestólicos)

Tele­diastólico

2do ruido sigmoidea

Estenosis "auriculo-

veñtricular. l'Hiperfluio

Estenosis aunculo-

V ventricular

Soplo sistodiastólico

continuo

Oe Iluto

comíanle

FIG. 27. Clasificación fisiopatológica de los soplos cardiacos.

122 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

de las sigmoideas. Esta circunstancia determina su primera característica importante: entre el primer ruido y el comienzo del soplo existe un espacio libre que corresponde a la fase isométrica sistólica (fig. 27).

La.segunda característica se vincula con las variaciones de su inten­sidad que aumenta progresivamente para luego disminuir también en for­ma gradual (creciente-decreciente). Esta modalidad de los soplos de eyec­ción se ilustra gráficamente asimilando la variación sonora que se ausculta con una figura romboidal (fig. 27).

Este carácter creciente-decreciente está en directa relación con el aumento y disminución de la velocidad del flujo sanguíneo durante la contracción ventricular.

El tercer rasgo consiste en la posibilidad de detectar un espacio libre, silencioso, entre la finalización del soplo y el momento en que se emite v el segundo ruido! Ésta es, sin duda, la principal característica semiológica de los soplos sistólicos de eyección (fig. 27).

Ante un paciente con un soplo sistólico eyectivo, PEN­SAR en estenosis sigmoidea aórtica o pulmonar, hiper-flujo a través de dichas válvulas o dilatación suprasíg-

moidea de la aorta o de la artería pulmonar.

El segundo tipo de soplo sistólico que es necesario individualizar está integrado por los soplos sistólicos de regurgitación.

Los soplos sistólicos de regurgitación se originan en dos circunstancias fisiopatológicas: por eKreflujo de sangre a través de las válvulas auriculo-ventriculares en sentido contrario al de la circulación cuando no cierran perfectamente como consecuencia de alteraciones anatómicas que pueden asentar en las valvas, en las cuerdas tendinosas, en los músculos papilares o en el propio anillo valvular en los casos en que existe aumento de su diámetro/o bien por el curso anómalo de la corriente sanguínea durante la sístole desde una cavidad de mayor presión a otra de menor presión, tal como ocurre en el caso de la comunicación interventricular.

Las características fisiopatológicas de tos soplos sistólicos de regurgi­tación hacen que éstos ocupen toda la sístole e incluso, a veces que la superen (fig. 27). "~_

Esta condición se halla determinada hemodinámicamente por el hecho de que existe reflujo durante todo el período de contracción ventricular e incluso en la diástole precoz, mientras subsiste la diferencia de presión interqa vitaría. ^ : A diferencia de los soplos de eyección que cubren tan sólo una parte dé la sístole, los soplos de regurgitación son pansistólicos. Se inician inme­diatamente después de emitido el primer ruido y alcanzan el segundo rui­do, al que pueden ocultar.

Auscultación de soplos y f rotes 123

X La segunda característica de los soplos pansistólicos de regurgitación se vincula con la intensidad sostenida de su emisión, que por su similitud con una figura geométrica rectagular se ha denominado en barra (fig. 27).

En algunos enfermos, los soplos pansistólicos de regurgitación adquie­ren en el período final de su emisión carácter creciente.

'" : / Ante un paciente con un soplo sistólico de regurgitación, PENSAR en insuficiencia mitfal, insuficiencia tricuspídea /

o comunicación interventricular. /

Soplos diastólícos

Los soplos diastólícos, tal como ya hemos señalado, por su ubicación temporal se dividen en soplos diastólícos de regurgitación y soplos diastó­lícos de llenado.

Los soplos diastólicos de regurgitación son soplos que se originan por reflujo de sangre en sentido contrario al de la circulación a través de las sigmoideas, cuando dichas válvulas no cierran perfectamente durante la d i á s t o l e . .■■]■■■'

La regurgitación se .produce _desde los grandes vasos (aorta y pulmo­nar) hacía él ventrículo izquierdo y derecho, respectivamente.

La regurgitación a través de las válvulas sigmoideas es consecutiva a alteraciones anatómicas que pueden asentar en las valvas, retrayéndo­las o destruyéndolas parcialmente (perforación, erosión,_.etc.), en las comi­suras (válvulas bicúspides) o en el anillo valvular cuando existe aumento de su diámetro.

Los soplos diastólicos de regurgitación comienzan inmediatamente después del segundo ruido, son de intensidad decreciente y se prolongan en mayor o menor extensión a lo largo de la diástole en relación directa con la magnitud del defecto valvular (fig. 27).

Estas características están determinadas hemodinámicamente por la diferencia de presión existente durante la diástole entre los grandes vasos y la cavidad ventricular correspondiente.

Pueden esquematizarse como un triángulo rectángulo cuyo cateto ma­yor corresponde al segundo ruido (fig. 27).

Ante un paciente con un soplo diastólico de regurgita­ción, PENSAR en insuficiencia aórtica o pulmonar.

La corriente sanguínea en los soplos diastólicos de llenado circula en dirección normal desde las aurículas hacia los ventrículos.

124 Semiología y orientación diagnóslica de las enfermedades cardiovasculares

Estos soplos se originan por el pasaje de la sangre á través de las vál­vulas auriculoventriculares.

Se pueden dar las siguientes contingencias en los soplos diastólicos de llenado ventricular:

— ■ Que las válvulas estén estenosadas, y en este caso el soplo se pro­duce en la fase rápida de llenado ventricular pasivo.

— Que las válvulas se hallen estenosadas, pero el soplo sólo se pro- , duzca en la fase del llenado ventricular activo por contracción auricular (soplo presistólico).

— Que las válvulas auriculoventriculares estén indemnes y que el soplo diastólico de llenado sea consecuencia de un aumento de volumen de sangre (hiperflujo) que pasa a través de las válvulas auriculo­ventriculares. Tal lo que acontece cuando el soplo se origina en la tricúspide en los casos de comunicación interauricular con shunt de izquierda a derecha y en la válvula mitral cuando se trata de pacientes con comunicación interventricular o persistencia del con­ducto arterioso con shunt de izquierda a derecha.

— Que las válvulas auriculoventriculares sean insuficientes sin acom­pañarse de estenosis. En este caso, la sangre regurgitada durante la sístole a raíz de la insuficiencia auriculoventricular aumenta la volemia auricular, y puede desencadenar al volver hacia el ven­trículo un soplo diastólico de llenado de carácter funcional.

De cualquier forma, un soplo diastólico siempre es índice de cardiopatía orgánica.

. La comprobación de soplos diastólicos de llenado con válvulas auricu­loventriculares sanas en ciertas cardiopatías congénitas con hiperflujo des­virtúa el concepto clásico que asimilaba todos los soplos diastólicos auricu­loventriculares con una valvulopatía orgánica, pero . . .

,

. \j

Las características fisiopatológicas de los soplos de llenado auricu­loventricular (necesidad de la apertura previa de las válvulas auriculo­ventriculares), explican por qué estos soplos están separados del segun­do ruido.

De acuerdo con su ubicación pueden ser: mesodiastólicos o teledias-tólicos (a estos últimos habituálmente se los denomina presistólicos; fig. 27).

Los soplos mesodiastólicos de llenado ventricular se producen durante la etapa de llenado rápido pasivo.

En la mayoría de los casos dependen de una estenosis orgánica de la válvula mitral (la estenosis tricuspídea es excepcional). Son de tonalidad

Auscultación de soplos y frotes 125

grave, lo que dificulta su percepción, siendo necesario recurrir al estetos-x copio de campana para auscultarlos (rolído diastólico).

Generalmente, el chasquido de apertura mitral precede a este soplo. Los soplos mesodiastólicos por hiperflujo de carácter funcional son

de corta duración y suelen suceder a un tercer ruido cardíaco. Los soplos telediastólicos se producen, en cambio, en el período de.

llenado ventricular activo y son provocados por la contracción auricular presistólica que impulsa la sangre a través de las válvulas estenosadas.

Esta circunstancia determina que estos soplos presistólicos típicos de la estrechez mitral desaparezcan al sobrevenir la fibrilación auricular. De carácter creciente, preceden inmediatamente al primer ruido.

En algunos pacientes con iQsiifjcifincia_aÓj±Í£a es posible auscultar en ápex un soplo mesodiastólico de llenado con acentuación presistólica de­nominado de_Ausiin EIint,_

,Este_§opIo de carácjejru£uJD.dojaa^ con el despjazamjej]^^ .de lá rrii-

_tgaL-€omo con3couencia-dei~refrujo- aórtico.- - --

Ante un paciente con un soplo rudo mesodiastólico con refuerzo presistólico, PENSAR en estenosis mitral.

Ante un paciente con un soplo mesodiastólico corto pre­cedido de tercer ruido, PENSAR en hiperflujo.

Soplos sistodiastólicos continuos

Los soplos que se prolongan desde la sístole hasta la diástole a través del segundo ruido, manteniendo un patrón de uniformidad en sus carac­terísticas acústicas, se denominan continuos.

Su intensidad máxima es telesistóíica y protodiastólica y en algunos casos pueden llegar a ocultar el segundo tono en el foco pulmonar (fig. 27).

Fisiopatológicamente se producen por el pasaje de sangre en forma ininterrumpida desde un sistema de mayor presión tanto en sístole como en diástole (aorta o arterias periféricas) hacía otro sistema de menor presión sistólica y diastólica (ventrículo derecho, arteria pulmonar, venas periféricas).

Las contingencias que con mayor frecuencia determinan un soplo con­tinuo son: el conducto arterioso persistente (ductusj que permite el pa­saje continuo de sangre desde la aorta a la pulmonar y las fístulas .arteria-venosas.

126 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

Muy raramente, la comunicación anómala se establece desde la aorta hacia el ventrículo derecho por ruptura del seno de Valsalva o existe desde el nacimiento por fístula congénita entre la arteria coronaria y el ventrículo derecho.

Ante pació

un paciente intercostal

con un soplo continuo izquierdo, PENSAR en

rioso persistente.

en segundo es-conducto arte-

con un soplo continuo izquierdo, PENSAR en

rioso persistente.

Ante un paciente con un soplo continuo a nivel de los miembros, PENSAR en fístul

que.se ausculta a arteriovenosa.

Soplos sistodiastólícos dobles o en vaivén

La auscultación en un foco determinado del área precordial de un so­plo sistólico y un soplo diastólico separados por los ruidos cardíacos es una contingencia frecuente de la clínica.

Cuando estos soplos se presentan asociados de tal forma que dan una sensación auscultatoria de continuidad se los denomina soplos dobles o en vaivén.

Los soplos dobles o en vaivén por el hecho de estar integrados por un soplo sistólico y un soplo diastólico originados independientemente, no mantienen el patrón de uniformidad en las características acústicas que es propio de los soplos continuos.

Contribuyen en consecuencia a la identificación de los soplos dobles o en vaivén la separación de los mismos por los ruidos cardíacos, las dife­rentes zonas de propagación de cada uno y fundamentalmente sus carac­teres acústicos disímiles.

Pueden auscultarse soplos dobles o en vaivén, por ejemplo, en casos de insuficiencia aórtica severa asociada con estrechez aórtica orgánica o funcional (soplo diastólico de regurgitación,combinado con soplo sistólico de eyección); en pacientes con estrechez e insuficiencia mitral (retumbo diastólico y soplo presistólico combinados con soplo sistólico de regurgi­tación); o en la conjunción de comunicación interventricular con insufi­ciencia aórtica (soplo sistólico de regurgitación y soplo diastólico de re­gurgitación).

Auscultación de soplos y frotes 127

ÁREAS DE MÁXIMA AUSCULTACIÓN DE IOS SOPLOS Y PROPAGACIÓN

Dos contingencias fundamentales pueden presentarse al tratar de establecer las áreas de auscultación habitual de los soplos cardíacos (véan­se figs. 23 y 24):

— Que el paciente presente uno o más soplos sin que el tamaño y po­sición de las cavidades del corazón se hayan modificado significa­tivamente.

— Que la cardiopatía no sólo condicione la aparición de uno o más soplos sino que también modifique el tamaño y posición de las cavidades del corazón.

El conocimiento de estas dos posibilidades es de suma importancia para relacionar los soplos con la válvula o el defecto anatómico que los determina, por cuanto en la segunda eventualidad la proyección parietal de los soplos puede corresponder a una área que no coincide con la establecida para la auscultación del corazón en condiciones normales.

Esta contingencia sólo se presenta en caso de acentuada dilatación de una cavidad o de alguno de los grandes vasos.

Ya hemos señalado que los soplos se auscultan tanto en el área de la cavidad o vaso que expele la sangre como en el área de la cavidad o vaso hacia la cual fluye la corriente sanguínea, adquiriendo en general en ej área correspondiente a la cavidad receptora su máxima intensidad.

Esto implica que en todo soplo existe una área de auscultación donde son mayores la intensidad y nitidez de aquél vinculada con la cavidad receptora y una zona de propagación relacionada primordialmente con la cavidad o vaso eyector.

La ubicación posterior de la aurícula izquierda y las dificultades que esta situación plantea para la auscultación, explican que esta ley general no se cumpla en clínica cuando dicha cavidad está implicada.

Algunos ejemplos contribuirán a aclarar estos conceptos:

— En la insuficiencia aórtica, el soplo diastólico se ausculta en el área aórtica (vaso eyector) y se propaga hacia el área ventricularJz-quierda (cavidad receptora) donde puede adquirir su máxima in­tensidad.

— En la insuficiencia mitral, el soplo sistólico de regurgitación se ausculta en el área ventricular izquierda (cavidad eyectora) y se propaga a través de la axila hacia el dorso, al área auricular izquierda (cavidad receptora). En este caso, la máxima intensidad del soplo en la auscultación no corresponde, como ya lo hemos explicado, al área receptora en razón de que los tejidos que separan a la aurícula izquierda de su área de auscultación dorsal son rhás densos que los tejidos situados entre el ventrículo izquierdo y la pared anterior.

128 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

— En la estenosis aórtica, por su parte, el soplo sistólico eyectivo se ausculta en el área ventricular izquierda (cavidad eyectora), al­canzando su máxima intensidad en el área aórtica (vaso receptor), percibiéndose incluso su propagación en las carótidas.

CARACTERÍSTICAS ACÚSTICAS DE LOS SOPLOS

Al analizar las restantes características de los soplos corresponde con­siderar su intensidad, su tono y su timbre.

Intensidad

La distinta intensidad con que pueden auscultarse los soplos se vincula con las diferencias existentes en el conjunto de vibraciones sonoras que les dan origen.

En la magnitud de los soplos intervienen varios factores conexos con el tipo de lesión, con las condiciones de trasmisibilidad, la velocidad circu­latoria de la sangre, etcétera.

Es importante destacar que no existe correlación entre la intensidad de un soplo y la significación clínica de la lesión o mecanismo que lo origina.

La escala que se utiliza para registrar la intensidad de los soplos en­casilla a los mismos en grados correlativos de uno a seis (1 a 6).

Grado 1: De difícil auscultación. Grado 2: Soplo débil. Grado 3: De intensidad moderada. Grado 4: Fuerte y con frémito/ Grado 5: Muy fuerte y con frémito. Grado 6: Se percibe sin necesidad de apoyar el oído o el estetoscopio

sobre la pared torácica.

Como otra clasificación divide a los soplos de acuerdo con su intensi­dad en cuatro grados, cuando se registra la intensidad de ellos en una historia clínica es conveniente consignar la escala que se ha utilizado (por ejemplo, 2/4-4/6).

La intensidad de determinado soplo puede mantenerse uniforme du­rante toda su emisión o por el contrario variar en forma progresivamente .creciente, decreciente, creciente-decreciente (fig. 27) o reforzarse en un momento del ciclo cardíaco, como sucede en el soplo diastólico de este­nosis mitral con refuerzo, final .presistólico.

Tono y timbre

Las vibraciones generadas por un soplo pueden tener tonalidad aguda o grave y en ciertos casos adquirir un timbre musical, aspirativo o rudo

■

Auscultación de soplos y frotes 129

que le confiere una sonoridad particular, qu e contribuye a su individuali-zación semiológica.

Ante un paciente con un soplo diastólico suave aspira­tivo, PENSAR en insuficiencia aórti c a o pulmonar.

en cambio:

Ante un paciente con un soplo diastólico rudo grave como un retumbo, PENSAR en una p o sible estenosis

mitral.

de la misma manera:

La tonalidad y el timbre de un soplo holosistólico rudo en chorro de vapor, SUGIERE insuficiencia mitral o co­

municación interventricular>

COMPORTAMIENTO DE LOS SOPLOS EN RELACIÓN CON CIERTOS DECÚBITOS CAMBIOS DE POSICIÓN Y MANIOBRAS COMPLEMENTAR|AS

La auscultación en decúbito lateral izquierdo) nunca debe ser omitida por cuanto facilita la percepción de los soplos <J¡astólicos mitráis al acen­tuar su intensidad.

El decúbito ventral en un niño es útil para escuchar el soplo continuo del conducto arterioso.

Los cambios de posición también pueden redituar beneficios. La po­sición de pie con el paciente ligeramente inclinafj0 hacia adelante favo­rece la investigación del soplo diastólico de regurgitación de la insu'ficien-

v cia aórtica, especialmente si se elevan los brazos. * ^ Por su importancia práctica y fácil aplicación, debe aprovecharse para la dilucidación diagnostica de determinados soplos el efecto que sobre éstos ejercen el ejercicio, algunas maniobras respiratorias y ciertas pruebas farmacológicas.

130 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

Ejercicio El ejercicio, al aumentar la velocidad circulatoria, acentúa la intensi­

dad de los soplos. Pueden hacerse más evidentes de esta forma soplos de difícil percepción como el de la estenosis mitral.

Es importante tener presente que después del ejercicio pueden apare­cer soplos sistólicos inocentes en jóvenes sanos.

Maniobras respiratorias

En condiciones fisiológicas, la inspiración profunda aumenta_el_ aflujo de sangre hacia las cavidades derechas. Lo mismo ocurre en pacientes con cardiopatías. Esta circunstancia ha sido aprovechada semiológicamente para diferenciar los soplos de las cavidades derechas e izquierdas en los casos en que existen dudas acerca del origen de aquéllos.

Al aumentar durante la inspiración el flujo de sangre hacia las cavi­dades derechas también aumenta la intensidad de los fenómenos ausculta-torios que se producen a ese nivel. En la práctica, un soplo que se intensifi­ca en los primeros tres latidos que siguen a una inspiración profunda, debe interpretarse como originado en cavidades derechas.

Esta maniobra es particularmente útil para diferenciar un soplo sistó­lico de insuficiencia tricuspídea de otro de insuficiencia mitral, o un soplo sistólico de estenosis pulmonar de otro de estenosis aórtica, pues tanto el soplo de insuficiencia tricuspídea como el de estenosis pulmonar se acen­túan al final de la inspiración. Esta partcularidad se conoce como signo de Rivero Carballo.

Otro procedimiento complementario de exploración ante un paciente con determinados soplos consiste en indicarle que realice un esfuerzo simi­lar al que con frecuencia se efectúa espontáneamente con motivo de la defecación. .

Se denomina a esta prueba fundada en las modificaciones hemodiná-micas que se producen después de una espiración forzada con la glotis cerrada, maniobra de Valsalva. Se provoca de esta forma un aumento de la presión endotorácica con la consecuente disminución del retorno venoso y del volumen sistólico.

Cuando el enfermo reanuda la respiración, aumenta primero el retor­no venosfo hacia las cavidades derechas, y posteriormente se normaliza el llenado de las cavidades izquierdas.

Aprovechando la circunstancia de que la normalización hemodinámica de las cavidades derechas luego de la maniobra de Valsalva precede a la de las izquierdas, en caso de duda pueden individualizarse los soplos origi­nados en las cavidades derechas de los generados en las cavidades izquier­das, por cuanto los primeros se acentúan durante los tres o cuatro primeros latidos que suceden a la reanudación de la respiración, mientras que los soplos correspondientes a las cavidades izquierdas sólo lo hacen a partir del cuarto a quinto latido.

Auscultación de soplos y frotes 131

Pruebas farmacológicas

Consideraremos solamente la del nitrito de amilo. Si se hace inhalar a un paciente nitrito de amilo se provoca taquicar­

dia y acentuada vasodilatación con el consiguiente aumento del flujo san­guíneo en el sentido normal de la corriente.

Esta última contingencia es de utilidad, por cuanto acentúa la inten­sidad de todos los soplos generados por la corriente sanguínea cuando sigue su curso normal, y en cambio disminuye la intensidad de los soplos de regurgitación.

Por tanto, después de la inhalación de nitrito de amilo se intensifican los soplos sistólicos de eyección aórtica y pulmonar, así como también el soplo diastólico de llenado ventricular (estrechez mitral). Por el contra­rio, disminuye la intensidad de los soplos de regurgitación (insuficiencia mitral, tricuspídea y aórtica.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. IDENTIFICACIÓN DEFINITIVA DE LOS SOPLOS

El hallazgo de un soplo y su correcta interpretación representan para el médico la necesidad de recorrer un camino, a veces difícil, jalonado por etapas sucesivas de análisis y síntesis, que apuntan hacia un diagnóstico anatómico, etiológico y funcional.

Estas etapas pueden desarrollarse en forma práctica merced a una fórmula que sugerimos para quienes se inician en el estudio de la semio­logía.

Hemos detallado precedentemente los caracteres intrínsecos de los soplos.

La fórmula que empleamos tiende a conferirle carácter práctico, me­diante un ordenamiento, a estos conocimientos.

FÓRMULA PRÁCTICA PARA EL ESTUDIO DE UN SOPLO

Primera etapa: Ubicar el tiempo del ciclo cardíaco en el que se pro­duce: sistólico, diastólico o sistodiastólico.

Segunda etapa: Localizar el área de máxima auscultación. Tercera etapa: PENSAR en ese momento en la posible etiología te­

niendo en cuenta el momento del ciclo cardíaco en el que se escucha el soplo y el área de máxima auscul­tación.

Cuarta etapa: Determinar las características acústicas del soplo (forma, relación con los ruidos cardíacos, propaga­ción, intensidad, tono, timbre y respuesta a manio­bras complementarias) con el fin de lograr su identi­ficación etiológica definitiva.