semiologia basica del niño sano, funciones vitales

ASOCIENF – PERÚ Octubre 2013

ASOCIACIÓN CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA (ASOCIENF – PERÚ)

SEMIOLOGÍA BÁSICA DEL NIÑO SANO –

FUNCIONES VITALES PEDIATRICAS


ASOCIACIÓN CIENTÍFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERÍA

(ASOCIENF)

Revisión Académica:

SEMIOLOGÍA BÁSICA DEL NIÑO SANO – FUNCIONES VITALES

PEDIATRICAS

Bach. Nesskenss Pedro, CHINCHAY PINEDA.

REPRESENTANTE DE ASOCIENF - UNASAM

Juan Tolentino Brancancho

PRESIDENTE DE ASOCIENF - PERÚ


SEMIOLOGÍA BÁSICA DEL NIÑO SANO – FUNCIONES VITALES PEDIATRICAS

n la presente revisión se describe y analiza la metodología para la elaboración el

interrogatorio y el examen físico del niño sano, constituyentes fundamentales del acto

médico. Se enfatiza dentro del propósito de esta obra en los aspectos fisiológicos

pertinentes con la edad pediátrica, que inciden en forma directa en la secuencia del crecimiento

y el desarrollo, denotando la presencia de las variaciones individuales dentro del amplio rango

de la normalidad. Se resalta la importancia de la actitud preventiva desde una mirada vigilante y

facilitadora del mantenimiento de la salud. Para una mayor facilidad metodológica el examen

físico del niño se analiza por aparatos y sistemas desde el punto de vista etáreo y topográfico.

En la semiología del niño es muy importante tener en cuenta que la base fundamental del

diagnóstico es la historia clínica, la cual consta de la anamnesis obtenida mediante el

interrogatorio, y el examen físico; en el caso del niño, dicha historia tiene particularidades que la

hacen diferente de la del adulto, ya que en la anamnesis casi siempre son los padres quienes

dan razón de ella, excepto en el caso de la mayoría de los adolescentes. Además, existen

variaciones individuales de acuerdo con la edad del niño, las condiciones psíquicas y familiares

en que se desenvuelve y el sitio en donde se elabora la historia.

El enfermero(a) que atiende niños en el programa de Crecimiento y Desarrollo debe tener

capacidad especial de escucha, aptitudes y actitudes muy singulares para poder interpretar la

información del niño y de sus padres, y de esta manera hacer una buena orientación, teniendo

en cuenta que muchos de los signos o de los síntomas que presenta el niño son el reflejo de

situaciones que se viven en el entorno.

AMBIENTE DE EXAMEN

El consultorio, el área de examen, de peso y talla, en fin lugares donde se atiendan pacientes

pediátricos, debe ser diseñado acogedoramente para que ellos se sientan en sitios mágicos,

donde siempre este el juego en todo lo que se vea; afortunadamente la realidad es todo lo

contrario y lo más aproximado que se encuentra, son adaptaciones groseras a este ideal. Para

no alargarnos en una descripción detallada del ambiente de examen, solo hay a que decir que

debe ser un diseño tipo guardería en lo cual el niño pueda interactuar y tocar y no represente

algún peligro para el mismo.

E


APTITUDES A TOMAR EN EL EXAMEN FISICO

Son requisitos indispensables para hacer una evaluación eficaz del niño enfermo o en pesquisa

de su crecimiento y desarrollo. Estas son algunas de ellas.

1. Conocimiento claro de las características del desarrollo en las distintas etapas desde el

recién nacido hasta el adolescente.

2. Actitudes especiales para ganarse la confianza del niño(a), es sacar a relucir nuestro espíritu

de niño por momentos y atrapar su atención.

3. Aptitudes y destrezas para realizar un buen examen físico, de acuerdo a la edad del niño y a

los signos de alerta que tenemos que identificar.

4. Capacidad para interactuar con los padres que nos permita obtener información veraz y a la

vez una mejor colaboración del menor en el examen demande.

GENERALIDADES ÚTILES

La mayoría de los niños de 1 a 3 años tienen dificultades de interactuar con personas distintas a

las que normalmente lo cuidan y el conoce. A esta conducta la psicología lo denomina como

ansiedad de separación, por lo cual se aconseja que el examen se realice en brazos de la madre.

NUNCA EMPEZAR EL EXAMEN FISICO, hasta no haberse ganado la confianza del niño; una

buena manera de hacerlo es con juguetes y el obsequio de algunas golosinas desde el ingreso son

muy efectivas.

El orden del examen nunca debe ser rígido, dependerá de cada situación particular por lo cual se

recomienda a comenzar por zonas alejadas del tronco y de la cara para disminuir la ansiedad del

primer contacto; progresar paulatinamente y en el orden que el niño vaya permitiendo. ¡NUNCA

TOCAR AL NIÑO CON LAS MANOS FRIAS!

Primero hacer el examen con las manos, dejar el uso de los instrumentos para más adelante,

permitir al niño que juegue con los bajalenguas, martillo de reflejos, estetoscopio, entre otros

mientras lo evaluamos; lo cual aumenta la confianza y permite que fluya el examen,

Sabemos que no se puede lograr algo al primer contacto, debemos saber esperar

pacientemente e intentarlo para lograr entablar esa relación ideal; es preferible hacerlo así,

antes de imponer nuestro carácter ante un niño.

Un niño rebelde o asustado rechazara todo intento de examen; por tanto; nunca deberá

omitirse una clara explicación de lo que se le realizara al menor con el reforzamiento de sus

padres, pero si continua la negativa, se le explicara con firmeza y sin violencia en lugar de

pedírselo repetidamente.


EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES

Como su mismo nombre lo indica, los signos vitales nos brindan información objetiva y

fundamental acerca de la vitalidad de una persona.

Siendo este uno de los puntos más importantes y característicos del examen físico general.

Los signos vitales son:

Pulso

Temperatura

Presión arterial

Frecuencia respiratoria

Conforman parte del examen físico general así como la evaluación de determinados sistemas

(respiratorio y cardiovascular).

Medir los signos vitales e interpretarlos es una herramienta valiosa en la evaluación de un

paciente, que no ha sido reemplazada por ningún otro parámetro hasta ahora.

La interpretación de las funciones vitales debe hacerse en el contexto del paciente y del resto del

examen además de considerar el estado fisiológico que puede inducir variaciones en los valores

basales y tomando como marco de referencia los rangos de normalidad descritos por cada grupo

de edad.

Comenzaremos a detallar las particularidades en referencia a la toma e interpretación de los

signos vitales, las que como verán varían de acuerdo al grupo etáreo.

PULSO

El pulso es una onda producida por la sístole ventricular que viaja a travéz de las paredes de los

vasos arteriales, se detecta fácilmente en las arterias superficiales (como la radial o las carótidas),

correspondiéndose con cada latido del corazón. Apareciendo variaciones con el ejercicio, los

traumatismos, las enfermedades y las reacciones emocionales. Al evaluar el pulso de un niño debemos evaluar. Frecuencia cardiaca, regularidad y ritmo,

tensión y amplitud.

Podemos distinguir el pulso periférico, que es el que se determina en una arteria periférica y el

pulso central que corresponde a la determinación del latido cardiaco; en condiciones normales

ambos tienen la misma frecuencia.

¿Cómo se controla el pulso? El pulso central se determina mediante la auscultación del corazón o

la palpación del latido cardiaco en la pared anterior del tórax, mientras que el pulso periférico es

la de buscar la onda del pulso palpando con el pulpejo de los dedos medio y anular de la mano la

zona anatómica en donde sabemos se encuentra la arteria elegida. No debemos de aplicar

demasiada presión ya que ocluiríamos la arteria o sentir por error nuestro propio pulso.


El pulso periférico puede tomarse en cualquier arteria accesible para palparla, aunque existen

sitios anatómicos que son de fácil acceso y son utilizados habitualmente para tal fin.

1. El pulso carotideo: es usado principalmente en preescolares y escolares, dado que los

lactantes tienen un cuello corto lo que hace difícil la palpación de esta arteria.

2. El pulso humeral: es de fácil determinación en todas las edades y su utilidad radica en su

rápida localización.

3. El pulso radial: es difícil de encontrar en los lactantes dado que tienen mucho tejido

adiposo a este nivel, pero es útil en niños mayores por su accesibilidad.

4. El pulso femoral: es usado en todas las edades porque es fácil de localizar en todos los

grupos etáreo como en niños obesos, es de especial utilidad en situaciones de emergencia.

Figura 1. Sitios anatómicos de toma de pulso en la práctica pediátrica.

Frecuencia cardiaca (FC). Se expresa en lat./min. Característicamente va disminuyendo con la

edad, por lo cual los valores más altos lo encontramos en los recién nacidos, para llegar a la

pubertad donde los valores ya se asemejan a la de un adulto.

RANGOS NORMALES DE FC SEGÚN GRUPO ETÁREO

Grupo etáreo FC (latidos/min)

Recién nacido 120-160

Lactante menor 90-140

Lactante mayor 80-120

Preescolar 70-110

Escolar-adolescente 60-100

Pulso carotideo

Pulso Humeral

Pulso radial

Pulso femoral


¿Pero cómo interpretamos estos valores? Debemos de investigar las causas fisiológicas o

patológicas que modifican estos rangos basales.

Cuando encontramos una FC anormalmente alta o baja, la pregunta que nos debemos de hacer

es ¿Qué está produciendo esta variación? y a continuación buscaremos una explicación factible

en el contexto del paciente, preguntándonos si la variación es de origen fisiológico o adaptativo,

o una manifestación patológica. Por supuesto, habrá ocasiones en que la alteración se deberá a

varios factores.

Las características a evaluar en la FC son:

Ritmo. El latido cardiaco tiene un ritmo regular, el que puede variar en forma fisiológica con el

ciclo respiratorio, lo que es un hecho normal lo cual no debe de confundirse con una arritmia, la

que siempre debe llamar tu atención.

Tensión. La tensión es la fuerza con que sentimos la onda del pulso en la arteria que estamos

explorando. Debemos entrenarnos en la toma de pulso para que reconozcamos cuando esta

sensación de fuerza este disminuida o aumentada, variaciones que nunca son normales y que

son propias de algunas patologías cardiacas.

Amplitud. La amplitud del pulso se refiere a la sensación que percibimos del contorno de la

onda, la que normalmente es suave y amplia.

Al menos la primera vez que examinemos un paciente, debemos tomar el pulso en las 4

extremidades y comparar entre ellas, la frecuencia, ritmo y tensión del pulso.

Esto especialmente en los RN para descartar la COARTACIÓN AÓRTICA, que corresponde a una

cardiopatía congénita grave, de resolución quirúrgica, en que está interrumpido el arco aórtico,

e inicialmente se puede manifestar solo con disminución o ausencia de los pulsos distales.

TEMPERATURA

La temperatura corporal (Tº) es el resultado del equilibrio entre los mecanismos de producción y

los de perdida de calor. Existen múltiples condiciones, tanto fisiológicas como patológicas, que

producen variaciones de temperatura corporal.

La temperatura tiene un ciclo circadiano con fluctuaciones más acentuadas en niños que adultos.

Normalmente existe un descenso de la temperatura durante el sueño y en las primeras horas de la

mañana y un alza vespertina. Puede haber aumento de la temperatura en relación al ejercicio

intenso, la alimentación, el exceso de abrigo o la excitación intensa; condiciones que son

frecuentes en todos los niños y se deben considerar al interpretar los valores de temperatura.

La temperatura cutánea es menor que la de la mucosa oral o rectal, lugares estos donde también

se suele colocar el termómetro (36,5ºC, 37ºC y 37,5ºC respectivamente)

La temperatura se puede controlar en distintos sitios del cuerpo (oral, axilar, rectal); la elección

del lugar dependerá básicamente de la edad del niño y su colaboración.


Normalmente los valores de la temperatura axilar y rectal tienen una diferencia que va entre los

0.5 ºC y 0.8 ºC, a esto se le denomina diferencia de temperatura axilo-rectal.

RANGO DE VALORES NORMALES DE TEMPERATURA

TEMPERATURA VALOR MIN./MAX.

Tº axilar 36ºC – 37 ºC

Tº rectal 36ºC – 37.8ºC

Tº bucal 36ºC – 37.3ºC

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Recordando la fisiología se denomina respiración a la función mediante la cual tiene lugar el

intercambio gaseoso (O2 y CO2) en las células. En los mamíferos consta de dos partes: una, la de

respiración externa, tiene lugar en los alveolos pulmonares entre el aire y la sangre; la otra, la

respiración interna, se verifica entre los capilares sanguíneos y los tejidos. El paso entre el O2 y el

CO2 se verifica por difusión a través de la fina pared endotelial de alveolos y capilares.

Al evaluar la respiración, se considera:

Frecuencia respiratoria

Regularidad

LA FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) es el nuero de respiraciones por minuto, y al igual que

otros signos vitales, tiene particularidades en la edad pediátrica, tanto en forma de controlarla

como en los rangos considerados normales.

Al igual que la FC, la FR va disminuyendo desde el nacimiento, hasta acercarse a los valores del

adulto en la edad escolar. Por lo tanto, los límites de normalidad dependerán de la edad del

paciente.

La FR normalmente varia durante el día o con la actividad y estas fluctuaciones son muy

marcados en los niños. Condiciones como el ejercicio, la fiebre, el dolor o las emociones

producen un aumento de sus valores y al contrario, esta disminuye normalmente durante el

sueño.

Un aumento de la FR por sobre lo esperado para la edad del paciente se llama taquipnea,

mientras que la disminución se llama bradipnea.

¿Cómo interpretamos estos valores? Como sabemos que la FR puede variar sus valores por

causas adaptativas, además de hacerlo en múltiples patologías, la correcta interpretación del

valor de la FR se realiza en función de la edad del niño y del contexto de su consulta,

descartando primero causas fisiológicas.

Hay que tener siempre en cuenta que el aumento de la FR es el signo más precoz y constante de

dificultad respiratoria en un niño a cualquier edad y por cualquier causa.

La FR se puede medir mediante la inspección, palpación o auscultación. En el caso de los niños

mayores podemos contar la FR observando y sintiendo los movimientos torácicos con la mano

sobre el tórax del niño, pero debes de considerar que muchas veces los niños alteran el patrón


respiratorio al darse cuenta que los estas evaluando, o empiezan a llorar apenas ven el

estetoscopio, por lo que se recomienda de que no se note lo que estamos haciendo.

Debido a que los recién nacidos y lactantes tiene una respiración abdominal, observaremos la

excursión de la pared abdominal. También podemos contarla auscultando o acercando el

estetoscopio a la boca y nariz del niño para escuchar sus ruidos respiratorios. La medición se

alternara si el niño llora y por lo tanto lo haremos antes del examen segmentario o mientras se

encuentra en brazos de la madre.

REGULARIDAD O RITMO. En los recién nacidos es importante contar la FR en 1 minuto

completo y no menos, dado que tienen una respiración irregular y superficial, con periodos de

respiraciones rápidas alternadas por episodios de apnea de hasta 10 segundos, hecho que es

normal pero suele alarmar a los padres. Debemos distinguir este patrón respiratorio normal del

apnea, que es un evento grave que corresponde a una pausa respiratoria asociada a un

fenómeno hipoxico y que se define como la ausencia de respiración por un periodo superior a

15 segundos, o menos, en caso de acompañarse de cianosis distal, palidez o bradicardia. Los

episodios de apnea tiene una frecuencia relativamente mayor en recién nacidos y lactantes

pequeños y pueden deberse a múltiples causas a investigar, como por ejemplo el apnea

idiopática del prematuro, la cual su incidencia es inversamente proporcional a la edad

gestacional, que suele aparecer entre el 2º y el 7º día de vida y suele desaparecer normalmente al

alcanzar las 36 semanas postconcepcional.

PRESIÓN ARTERIAL

Conceptualmente la presión arterial (PA) es la presión que ejerce la sangre contra las paredes de

las arterias. Depende del rendimiento cardiaco, de la resistencia de las arterias, determinada por el

tono vascular y su elasticidad, y de la viscosidad de la sangre. Constituye la fuerza impulsora de la

circulación sanguínea. La presión máxima se produce cerca del final de la sístole cardiaca (presión

arterial máxima o sistólica), mientras que la presión mínima se produce en la parte final de la

diástole ventricular y se denomina presión mínima o diastólica. La presión arterial media

corresponde al promedio de los niveles de presión arterial obtenidos durante el ciclo cardiaco.

La PA sufre variaciones a lo largo del día, teniendo los valores más altos en las tardes y los más

bajos durante el sueño. Se eleva además en forma fisiológica con el ejercicio, el estrés, las

emociones, el dolor, el llene vesical completo y la alimentación.

Al contrario de lo que ocurre con la FC y la FR, la PA en los niños va aumentando con la edad y

su rango normal depende además del sexo y la talla del niño.

Existen curvas que correlacionan el sexo, la talla, edad del niño y el valor de PAS y PAD,

tomando como valores normales aquellos que están entre los percentiles 10 y 90.

¿Cómo se controla la PA en un niño? Todo profesional de enfermería está capacitado en la

toma de los signos vitales en los adultos, siendo una ciencia aparte la toma de los mismos en

los niños, por lo cual no es retórica esta pregunta en casi todos los ítems de los signos vitales, ya

que la atención al paciente pediátrico necesita de generalidades especiales explicadas al inicio

de esta revisión.


Antes de controlar la PA en un niño debemos de explicarle lo que le haremos y lo que sentirá

durante el procedimiento, pues si sabemos que está asustado podemos tener valores alterados.

Una opción es realizar el control al final de la exploración o repetir la determinación más tarde si

los valores iniciales fueron más altos de lo esperado.

Es muy importante elegir un manguito adecuado a la edad y el tamaño del brazo para evitar

tener dificultades en la toma de la PA, inflamos el manguito 20-30 mmHg más arriba del punto

en que sentimos desaparecer el pulso y luego lo desinflamos lentamente, escuchando con

atención los sonidos que se producirán, la presión que corresponde al inicio de los latidos es la

presión sistólica y el punto en que desaparecen es la presión diastólica,

Esta forma de determinar la PA es válida para preescolares, escolares y adolescentes dado que

los lactantes, no son perceptibles los ruidos por medio del estetoscopio, por lo que en ellos

determinaremos la presión palpatoria, siguiendo los pasos conocidos en este procedimiento sin

usar el estetoscopio, sino inflando el manguito mientras palpamos el pulso en la arteria humeral.

Mientras se desinfla, debemos poner atención al punto en que vuelve a sentirse el latido, lo que

corresponde a la PAS. No podemos determinar la PAD usando esta técnica.

La PA debe tomarse al menos una vez en ambos brazos para comparar los valores obtenidos y

controlarse en forma periódica, incluso en niños muy pequeños.

VALORES DE PA CORRESPONDIENTES AL p50 EN CADA EDAD

GRUPO ETÁREO PAS PAD

Lactante menor 90 50

Lactante mayor 95 55

Preescolar 100 60

Escolar 110 70

Adolescente 120 75

SEÑALES DE ALARMA

Nuestra función como profesional de enfermería es identificar los signos de alarma en los

pacientes pediátricos en un examen físico general, las cuales son:

Taquicardia >200 lat/min.

Bradicardia <100 lat/min en RN y <60 lat/min en lactantes.

Arritmia o ritmo irregular

Fiebre >39ºC

Temperatura < 35.5ºC

Taquipnea >60/min en RN y >40/min en lactantes

Apnea

PA mayor a p90 en tres tomas

Hipotensión


EXAMEN FISICO, COMPLEMENTO DE LA EVALUACION DE LAS FUNCIONES VITALES PEDIATRICAS

El examen físico es un ítem aparte de que tiene que tener una evaluación exhaustiva por lo cual

solo resumiremos algunos ítems evaluados de manera general en los niños(as) por lo cual estas

serán explicadas en una próxima revisión académica.

SISTEMA CORPORAL

EJEMPLOS DE PROBLEMAS PARA IDENTIFICAR

General Patrón general de crecimiento, estado general de salud, es capaz de

mantenerse al nivel de otros niños o se cansa fácilmente con la

alimentación o con la actividad, fiebre, patrones de sueño

Alergias, tipo de reacción (habones, erupción, dificultad respiratoria,

inflamación, náuseas), estacional o con cada exposición

Piel y ganglios Erupciones, piel seca, prurito, cambios en el color o textura de la piel,

tendencia a los hematomas, ganglios linfáticos inflamados ostensibles

Pelo y uñas Caída del pelo, cambios del color por la textura, uso de tinte o productos

químicos

Anomalías del crecimiento o color de las uñas

Cabeza Ojos Cefaleas

Problemas visuales, entorna los ojos, estrabismo, ojo vago, usa gafas,

infecciones del ojo, enrojecimiento, lagrimeo, ardor, se frota los ojos,

párpados inflamados

Oídos Infecciones de oído, secreción de los oídos frecuente o tubos en los oídos

Pérdida auditiva (no responde a ruidos fuertes o a preguntas, inatención,

¿alguna vez se le han realizado pruebas auditivas?), audífonos o implante

coclear

Nariz y senos

paranasales

Sangrados nasales, congestión nasal, catarros con goteo nasal, dolor o

infecciones sinusales Obstrucción nasal, dificultad para respirar, ronquido

nocturno

Boca y garganta Respiración bucal, dificultad para deglutir, babeo, dolor de garganta,

enfermedades estreptocócicas, mal aliento

Erupción dental, caries, aparatos de ortodoncia

Cambio de la voz, ronquera, problemas en el habla

Cardíaco y

hematológico

Soplo cardíaco, anemia, hipertensión, cianosis, edema, fiebre reumática,

dolor torácico

Tórax y

respiratorio

Dificultad para respirar, episodios de atragantamiento, tos, sibilancias,

cianosis, contacto con tuberculosis, otras infecciones

Digestivo Movimientos intestinales, frecuencia, color, regularidad, consistencia,

molestias, estreñimiento o diarrea, dolor abdominal, sangrado rectal,

flatulencia, náuseas o vómitos Apetito habitual

Urinario Frecuencia, urgencia, disuria, goteo, fuerza del chorro urinario

Control de esfínteres: edad a la que se quitó el pañal por el día y por la

noche, enuresis

Reproductor En niños puberales

Niñas Inicio de las menstruaciones, cantidad, duración, frecuencia, molestias,

problemas; flujo vaginal, desarrollo mamario

Niños Inicio de la pubertad, poluciones nocturnas, erecciones, dolor o secreción

en el pene, inflamación o dolor testicular

Ambos Actividad sexual, uso de anticonceptivos, infecciones de transmisión sexual


Musculo-

esquelético

Debilidad, torpeza, mala coordinación, equilibrio, temblores, marcha

anómala, dolor en músculos o articulaciones, inflamación o enrojecimiento

articular, fracturas, escoliosis

Neurológico Lesiones en el cerebro o la cabeza, retraso en el desarrollo del habla y el

vocabulario, problemas con la articulación Convulsiones, síncopes, mareos,

adormecimiento Problemas de aprendizaje, rango de atención,

hiperactividad, problemas de memoria


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Jane W. Ball, Ruth C. Bindler. ENFERMERÍA PEDIÁTRICA. ASISTENCIA INFANTIL, Vol I, 4ºEd; (España, PEARSON EDUCACIÓN S. A; 2010)

Luisa Schonhaut Berman, Marcela Assef Ceballos. SEMIOLOGÍA PEDIATRICA, CONOCIENDO AL NIÑO SANO, Vol I, 1º Ed; (Chile, Editorial Mediterraneo; 2004)

Autores Cubanos. PEDIATRÍA, Vol II, 2º Ed; (Cuba, Editorial Ciencias Médicas; 2006)

Dr. Carlos Varela, SEMIOLOGÍA Y PROPEDÉUTICA MÉDICA., 3º ed. (Argentina: Atlante

Argentina S.R.L, s. f.).

Santiago Valdez Martin, Anabel Gomez Vassallo., TEMAS DE PEDIATRÍA, Vol. I, 2º Ed. (Cuba, Editorial Ciencias Médicas; 2006)

Jason Robertson, Nicole Shilkofski MANUAL HARRIET LANE DE PEDIATRÍA, Vol I, 17º Ed.

(USA, Elsevier Mosby, 2011)

Agustin Julian Jimenez, MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS, Vol I, 3º Ed., (España, BAYER HEALTHCARE 2010)

Adolfo León Uribe Mesa, MANUAL PARA EL EXAMEN FÍSICO DEL NORMAL Y METODOS

DE EXPLORACIÓN., 3º Ed, I Vol. (Colombia, Fondo Editorial CIB, 2004.).

//El forjarse un camino y querer que esta sea exitosa no consiste solo tratar de hacerlo,

es pensarlo e imaginarlo porque todo hombre es todo lo que piensa//

ASOCIENF – PERÚ

Terminado: 20 de Octubre del 2013

Hora: 3.44pm

semiologia basica del niño sano, funciones vitales

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