seminario transfusiones

Transfusiones Sandra Milena Acevedo Rueda

MD Residente 2do añoUNAB

Historia

• 1492 - Transfusión por boca• 1667 – Transfusión sangre (perros)• 1900 – Landsteiner grupos ABO • 1914 – Luis Agote (citrato de sodio)• 1916 – Primer uso de sangre almacenada• 1939 – Levine Factor Rh • 1960 – Medicina Transfusional

HISTORIA: KARL LANDSTEINER En 1901 describió el sistema de ABO y en 1940 el sistema Rh

Ganó el premio Nobel de fisiología o Medicina en 1930

Sistema de grupo sanguíneo y aloantígenos

Antígenos serológicos y polimorfismos HLA

Centrifugación diferencial

Sangre Total Bolsa satélite 1

Bolsa satélite 2

GRPlasma rico En plaquetas

Primero

Sistema cerrado

Centrifugación diferencial

Plasma rico en plaquetas

GR Plaquetas

GR

Plasma

Segundo

Componentes sanguíneos

COMPONENTE VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIÓN INFUSIÓN COMPATIBILIDAD

Hematíes 230-330 ml/U

Hto: 55-65%Hb: >40 gr

35-42 díasTª: 2-6ºC

90-120minMáx. 4 hs

- ABO y Rh- Pruebas cruzadas

Plaquetas 250-300 ml/U

Plaquetas: >2,5 x 1011

5-7 díasTª: 20-24ºC en

agitación contínua

20-30 minMáx: 4 hs No requiere

Plasma

200-300 ml ST

300-600 ml aféresis

Factores coagulación

Congelado: -30ºCTras descongelar 6-8

hsTª 1-6ºC

30-60 min - ABO- No pruebas cruzadas

Componentes sanguíneos

• Obtención– Fraccionamiento sangre total

• Procesamiento– Inactivación viral (plasma)– Lavado– Leucoreducción– Irradiación

Obtención y procesamiento

Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 2010

• Mediante filtración Leu < 1 x106/unidad• Indicaciones : • Ventajas– Menor riesgo inmunización HLA, EICH e

infecciones intracelulares (CMV)

Leucoreducción

Reed blood cell transfusión in clincal practice. Lancet, Vol 370, August 4,2007

Irradiación

• Objetivo– Prevención de EICH asociado a la transfusión (EICH-PT)– Inactivación linfocitos T

• Irradiación gamma– Dosis media 25-50 Gy– No modifica eficacia de los componentes sanguíneos

• Otras alternativas– Psoraleno S-59

Reed blood cell transfusión in clincal practice. Lancet, Vol 370, August 4,2007

Irradiación

• IndicacionesAlo-TPHATSPTransfusionesLHTratamiento con análogos de purinas (F)Concentrados de granulocitosInmunodeficienciaTransfusion intrauterinaExanguinotransfusión

Irradiación

• Indicaciones CONTROVERTIDAS– LNH– Anemia aplásica en tto– Otros: RN prematuros y bajo peso

•Ante la duda : !

Reacciones transfusionales

Riesgo de infecciones potencialmente fatales

Blood. 2009;113:3406-3417

• Agudas– Durante transfusión o hasta 24 horas después

• Retardadas– Aparecen más allá de las 24 horas tras la

transfusión

Complicaciones de la transfusión sanguínea



Agudas Retardadas

Inmunes- Reacción febril no hemolítica- Reacción hemolítica aguda- Reacción alérgica- Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI)- Aloinmunización con destrucción plaquetaria inmediata

- Reacción hemolítica retardada- Aloinmunización - Púrpura postransfusional- Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH-PT)- Inmunomodulación

No Inmunes- Contaminación bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemólisis no inmune- Reacciones hipotensivas

- Transmisión de agentes infecciosos- Hemosiderosis transfusional


Complicaciones agudasSignos y síntomas

• Fiebre– Reacción febril– Contaminación bacteriana: shock, hipotensión– Hemolítica: shock, hemoglobinuria

• Urticaria, prurito– Alérgica

• Síntomas respiratorios– Sobrecarga circulatoria– TRALI


Complicaciones agudasActitud

• Suspender• Examen físico• Manejo médico• Notificar• Muestras para estudio• Componente sanguíneo responsable



Agudas Retardadas

Inmunes- Reacción febril no hemolítica- Reacción hemolítica aguda- Reacción alérgica- Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI)- Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata

- Reacción hemolítica retardada- Aloinmunización - Púrpura postransfusional- Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH)

No Inmunes- Contaminación bacteriana- Sobrecarga circulatoria- Hemólisis no inmune- Reacciones hipotensivas

- Transmisión de agentes infecciosos- Hemosiderosis transfusional

Guía sobre transfusión de componentes sanguíneos y derivadosPlasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea 2010

• EICH

– Elevada morbimortalidad– Población de riesgo– Síntomas– No tratamiento efectivo– Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación

Complicaciones retardadas


• Aloinmunización

– Mujeres edad fértil: fenotipo Rh y Kell– Politransfusión GR

• Transmisión agentes infecciosos

– Donaciones analizadas

Complicaciones retardadas


Transfusión de hematíes

Transfusión de concentrado de hematíes

• Objetivo– Evitar hipoxia tisular

• Dosis– La mínima necesaria para corregir los síntomas

• Efecto esperado– 0,7 - 1,3 gr/dl



• Anemia aguda: hemorragia aguda– Previo a transfusión: normovolemia

– Valorar• Síntomas/signos de hipoxia tisular• Pérdida de volumen circulante• Nivel de Hb (no adecuado de manera aislada)

– Hemorragia masiva• CH, plaquetas y plasma

Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.


HEMOGLOBINA RECOMENDACION

< 7 GR% INDICADA. SI EL PCTE ESTABLE TRANSFUNDIR 2 U DE GRE

7 A10 GR% ESTRATEGIA NO CLARA

> 10 GR% NO INDICADA

ALTO RIESGO PCTE > 65 AÑOS Y/O ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR. ESTOS PACIENTE TOLERAN POBREMENTE LA ANEMIA. DEBERIAN SER TRANSFUNDIDO CON HB < 8 GR%

Murphy, MF, et al. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Br J Haematol 2001; 113:24.

GUIA PARA LA TRANSFUSION DE GRE Y REEMPLAZO DE VOLUMEN EN ADULTO

% PERDIDA VOLUMEN SANGUINEO

RECOMENDACIONES

> 40 % ( > 2000 ml) REEMPLAZO RAPIDO DE VOLUMEN , INCLUYENDO TRANSFUSION DE GRE, ES REQUERIDO

30 – 40 % ( 1500 – 2000 ml) REEMPLAZO DE VOLUMEN CON CRISTALOIDE , TRANSFUSION DE GRE POBALEMENTE SEA REQUERIDO

15 – 30 % ( 800 – 1500 ml ) NECESIDAD PARA TRANSFUNDIR CRISTALOIDE O COLIDES SINTETICOS; LA NECESIDAD PARA TRASNFUNDIR GRE IMPROBABLE A MENOS QUE EL PACIENTE TENGA ANEMIA PRE-EXISTENTE, PERDIDA SANGUINEA CONTINUA, O RESERVA CARDIOVASCULAR REDUCIDA

15 % ( 750 ml ) NO NECESITA TRANSFUSION A MENOS QUE PERDIDA DEL VOLUMEN ES SUPERIMPUESTA SOBRE UNA ANEMIA PRE-EXISTENTE, O CUANDO EL PACIENTE ES INHABIL PARA COMPENSAR DEBIDO A ENFERMEDAD CARDIACA O RESPIRATORIA SEVERA

Murphy, MF, et al. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force. Br J Haematol 2001; 113:24.


GUIA PARA LA TRANSFUSION DE GRE EN ADULTOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA

Es indicada Transfusión en pacientes en bypass cardiopulmonar y Hb ≤ 6 gr%Se justifica transfusión en pacientes mayores de 65 años, enfermedad cardiopulmonar y Hb ≤ 7gr%No es claro el beneficio en pacientes estable con Hb entre 7 a 10 gr%

Es recomendado transfundir en perdida aguda de sangre de más de 1500 ml o > 30% perdida de volumen sanguíneoJustifica transfusión la rápida perdida de sangre sin control

Practice Guideline for Perioperative Blood Transfusion and adjuvant TherapiesAnesthesiology, V 105, N.1, Jul 2006

CUIDADO CRITICO

A Multicenter, randomized controllled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409-12


• Anemia crónica– Buena tolerancia clínica• Mecanismos de compensación que mantienen

oxigenación tisular

– Tratamiento etiológico si es posible– Valorar• Etiopatogenia• Cuadro clínico global, síndrome anémico• Concentración de hemoglobina



• Anemia crónica– Anemia sintomática

– Síntomas

• Sin patología cardiovascular– Hb 7-8 gr/dl

• Con patología cardiovascular– Hb > 8 gr/dl



• β-talasemia mayor• Hb > 9,5-10 gr/dl.

• Anemia drepanocítica• Transfundir sólo si sintomatología. • Hb post-transfusional < 10 gr/dl

• Anemia hemolítica autoinmune• En función de rapidez de instauración y progresión y

sintomatología, Hb < 5-6 gr/dl• Transfundir pequeños volúmenes para evitar hipoxia tisular



• Situaciones especiales– Sepsis

• No está claro el umbral transfusional óptimo: Mantener Hb 8-10 gr/dl

– UCI• Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que

estrategia “liberal” (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable

– TPH• Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl

Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011

Transfusión de plaquetas


• Objetivo

• Efecto esperado– Incremento 25-40 x 109/L

Grados de hemorragia según la OMS

Grado Descripción

0 No hemorragia

1 Petequias, equímosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal…

2 No requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis…

3 Requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis, hemoptisis

4 Riesgo vital: Hemorragia masiva, órgano vital (SNC, pulmón, pericardio…)

Transfusión de plaquetasProfilaxis: ¿cuándo transfundir?

– En función de ?– Sangrado: 50.000, 50.000-10.000, 10.000

– Contraindicaciones• PTT/SHU• Trombopenias inmunes• Trombopenia inducida por heparina• Trombopatías


Transfusión de plaquetas Profilaxis: ¿cuándo transfundir?

Recuento Profilaxis

<5 x109/LTrombopenia central de larga evolución sin tratamiento activo ni antecedentes

hemorrágicos

<10x109/L Trombopenia central SIN factores de riesgo

<20x109/L Trombopenia central CON factores de riesgo

<50x109/L Procedimientos invasivos o cirugía

<100x109/L Cirugía SNC o globo ocular

Trans Med Rev. 2004;18:153-167


• Terapéutica

– Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a déficit de plaquetas

– Mantener recuento > 50 x 109/l– Situaciones especiales• Hemorragia SNC > 100 x109/l• Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l• Coagulación intravascular diseminada (CID):

tratamiento causa


Refractariedad a la transfusión de plaquetas

Conceptos Refractariedad

Transfusión de CP ABO compatible que en 2 o más ocasiones consecutivas presente ICR a la hora < 7,5 x 109/L o ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L

Rendimiento plaquetario Incremento corregido del recuento (ICR)

ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2)Plaquetas transfundidas (x1011)

Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.


• Causas– No inmune (85-90%)• Esplenomegalia• Infección/Fiebre/Sepsis• Hemorragia• Coagulación intravascular diseminada• Fármacos: anfotericina B, vancomicina,

ciprofloxacino, heparina• TPH, EICH,

Difícil manejo



• Causas– Inmune (10-15%)• Aloinmunización por Ac anti-HLA (más frecuente)• Aloinmunización por Ac antiplaquetares• Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento plaquetario• Más frecuente en politransfundidos y multíparas



• Manejo: – Respuesta adecuada 70-80%• Prueba cruzada plaquetaria• Plaquetas compatibles

– Donantes HLA compatibles – Identificar especificidad de Ac anti-HLA y transfusión de

donantes antígeno compatibles

– Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas anteriores

– Ig IV, Ciclosporina A



• Profilaxis– Leucodepleción– Transfusión ABO compatible– Transfusión de productos frescos (< 3 días)– Evitar transfusiones innecesarias– Plaquetas de aféresis NO mejores que pool

• Si hemorragia grave– Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia– Antifibrinolíticos– Factor VIIa recombinante

The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997


• Dosis: 1 concentrado por cada 10 kg de peso.

• Unidad de plaquetoféresis o a una unidad mezcla de 4 a 6 unidades


Plaquetas

Componentes sanguíneos CMV (-)

• Indicaciones establecidas– Alo-TPH, donante y receptor CMV (-)– Transplante de órgano sólido (TOS), donante y

receptor CMV (-)

• Indicaciones controvertidas– TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+)– ATSP, receptor CMV(-)


Soporte hemostáticoHemostasia

• Valoración– TP/INR/TTPA/Fibrinógeno• La alteración aislada de los test de coagulación no

implica necesidad de tratamiento• La función hemostática está conservada con niveles de

factores 20-30%– Clínica• Hemorragia más probable si INR y TTPA > 1,5 del límite

superior de la normalidad– Hemograma


Plasma fresco congeladoIndicaciones

Plasma fresco congelado

Indicaciones• Déficit de múltiples factores de coagulación o un único factor del que no

existen concentrados disponibles (V)– Hemorragia o profilaxis

• Reversión urgente anticoagulantes orales – Hemorragia o cirugía urgente – Guía SETS 2010: No primera elección. Sólo si no se dispone o

contraindicación de CCP

• Transfusión masiva• PTT • Deficiencias de proteínas plasmáticas

Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.

Plasma fresco congeladoIndicaciones

• Profilaxis– Ante procedimentos invasivos

• CVC, toracentesis, endoscopia, broncoscopia, biopsias, PL, epidural

– Aceptada si• INR y TTPA > 1,5 del límite de la normalidad

– No indicada si • Actividad basal de los factores de coagulación es ≥ 40%

Factores de la coagulación

• Obtención – A partir de plasma fresco congelado– Recombinación genética

• Pueden contener– Un factor de la coagulación– Varios factores de la coagulación

Fibrinógeno

• Derivado plasmático• Indicaciones– Déficit cuantitativo/cualitativos del fibrinógeno

congénito o adquirido• Nivel fibrinógeno: < 100 mg/dl

– Dosis• Inicial: 1-2gr

– Vida media: 2-4 días

Concentrado de complejo protrombínico (CPP)

• Derivado plasmático• Contiene– Factor II, VII, IX y X – Anticoagulantes naturales: Proteínas C y S– Otros anticoagulantes: heparina y, en algunos,

antitrombina


• Indicaciones– Déficit adquirido de factores vit. K dependientes o congénito sin

alternativa terapeútica (II y X)– Hemorragia o profilaxis preoperatoria

– Reversión de anticoagulantes antagonistas de Vit. K – Hemorragia grave o cirugía urgente

• Dosis– Dosis óptima no establecida– Individualizar en función de características del paciente y pruebas

de coagulación (INR)


• Contraindicaciones– Trombocitopenia inducida por heparina– CID no tratada– Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente, alto riesgo

trombótico o angor– Hemorragia en relación con alt. parénquima hepático, varices

esofágicas o cirugía mayor hepática

• Efectos adversos• Más frecuentes en hepatopatías graves

– Complicaciones trombóticas– Coagulación intravascular diseminada

Factor VIIa recombinante

• Indicaciones– Hemofilia A y B con inhibidores– Trombastenia de Glanzmann– Déficit de factor VII

• Usos “off-label”: hemorragia con riesgo vital– Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento convencional– Alteración de coagulación asociada– Ausencia de evidencia científica de su efectividad– Dosis óptima no establecida: 90-120 µg/kg

• Efectos adversos– Complicaciones trombóticas

• En hemofilia menos frecuentes

Gracias!

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