seminário tce 2009
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Graduando Albert de Castro Lopes /Universidade de UberabaEstágio HU/Uberaba-MG Fisioterapia 2008/2
INTRODUÇÃODados HC-UFPR
1% de todas as mortes1-5% após TCE grave:
estado vegetativo5-18%: seriamente
incapacitados70% das vítimas: menos
de 40 anos
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
CDC (Centro de Controle de Doenças)EUA 1,5 – 2 milhões TCE/ano (100/100.000)Mortes 52.000/anoSeqüelas 70 – 90 mil/ano → 2.500 estado vegetativo
Causas /FreqüênciaAcidentes com veículos → 50%Quedas (↑ idade)Violência interpessoal → 20% (1/2 arma de fogo)Esportes e recreação
ROTINA HOSPITALARTCE moderado → Glasgow 9 - 12 = 80% admissões
49% = ↓ socioeconômica
34% = desempregados
16% = s/seqüelas
TCE leve → CGS 13 – 15
79% = cefaléia
59% = problemas de memória
34% = desempregados
INCIDÊNCIA
Gravidade do TCE Mortalidade Seqüelas
Leve (GCS 13 – 15) 0% 10%
Moderada (GCS 9 – 12) 7% 66%
Grave (GCS 3 – 8) 36% 100%
INDICAÇÕES DE TCE
1. Afundamento do crânio; 2. Corpo estranho palpável; 3. Inconsciência; 4. Deterioração mental
comprovada; 5. Sinais neurológicos focais
inexplicados; 6. Hemotímpano ou
equimose da mastóide; 7. Rinorréia de líquido
cefalorraquidiano; 8. Equimose orbitária
bilateral.
DEFINIÇÃO
“É uma lesão ou conjunto das lesões produzidas por um impacto ou por bruscas acelerações ou desacelerações na cabeça”. (Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein).
MECANISMOS DE LESÃO
ContatoInércia CerebralAceleração/ desaceleração
BIOMECÂNICA DA LESÃO
Cargas Mecânicas:
1.Estáticas2.Dinâmicas Cargas de impulsoCargas de impacto
EXAMES COMPLEMENTARESRaio-X/AP/P Crânio → Fraturas TC Crânio → Fraturas, hematomas intra e
extra-cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniação cerebral.
RNM → Hematomas subdurais, além de definir melhor a presença de edema; porém na prática não é tão utilizado
A angiografia cerebral é indicada para avaliar lesões vasculares no pescoço ou na base do crânio.
ESTÁGIOS PÓS-TCE
Dano primário-no momento da injúria cerebral-laceração de pele e cérebro, fratura, contusãoDano secundário-início no momento da injúria, clínica visível
após intervalo de tempo- HIC, isquemia, edema, infecção
ACHADOS COMPLEMENTARES MAIS IMPORTANTES
Lesão do parênquima
Compressão cerebral (hematoma ou edema)
Herniação cerebral (incisura tentorial ou forame magno)
FISIOPATOLOGIA
→ Lesão cerebral primária Fratura do Crânio (c/ou s/lesão cerebral)
→ Lesão cerebral secundária Focais : Contusões e Hematomas Difusas: Concussão Cerebral e Lesão Axonal
Difusa
LESÃO AXONAL DIFUSA
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
CONTUSÃO E HEMATOMA PARENQUIMATOSO
HIC/IC
FRATURAS NO TCE
CLASSIFICAÇÃO
Escala de GCS Brasil Escala de GCS EUA
Ligeiro 14 – 15 13 - 15
Moderado 9 - 13 9 - 12Grave 3 - 8 3 - 8
MORFOLOGIA DA LESÃOFraturas Lineares /estreladas S/afundamento -
C/afundamento Abertas/Fechadas Calvário/Base
Lesões focais Hematoma Epidural Hematoma Subdural Hematoma Intracerebral
Lesões difusas Contusões Lesões Axonais Difusas
LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIASistêmicas
•Hipotensão•Hipoxia•Hipercapnia•Hipocapnia•Anemia•Febre•Hiper/Hipoglicemia•Hiponatremia•Sepse/Pneumonia•Coagulopatia
Intracranianas
•Hematomas•Inchaço e edema cerebral•Hipertensão intracraniana•Hérnias cerebrais•Vaso espasmo•Hidrocefalia• Infecções•Convulsões•Lesões vasculares cerebrais •Resposta inflamatória cerebral
TIPOS DE EDEMA CEREBRALVasogênico Citotóxico Intersticial
MecanismoInfiltração no
espaço extracelular
Inchaço celular pelo influxo de
Nacl e H²O
Infiltração do líquor p/aumento
da pressão ventricular
Localização Preferencialmente na substancia
branca
Preferencialmente na substancia
cinzenta
Preferencialmente na substancia
branca periventricular
Patologias Tumores, inflamação, TCE
Doenças cerebrovasculares, isquemia global,
insuficiência hepática
fulminante, hiponatremia
Hidrocefalia obstrutiva
Permeabilidade Capilar Aumentada Normal Normal
AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAL
Estabilização dos Sinais VitaisReversão da Hipoxia e HipotensãoGCS < 9 = Intubação endotraqueal
Via aérea definitivaReflexos de proteção das vias aéreasIntoxicaçõesChoqueTraumatismos faciais graves
INDICAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
Prevenção das complicações geradas por incapacidade de manter eficiente remoção das secreções brônquicas, incapacidade de manter o volume pulmonar adequado e imobilidade no leito.
Gerenciamento do trabalho respiratório, alternando terapeuticamente os limites de sobrecarga e repouso dos músculos respiratórios.
INTUBAÇÃO
Acesso preferencial após sedação adequada
Intubação orotraqueal + imobilização cervicalDrogas sedativas x Hipotensão = Risco x Benefício↑ Risco de vômitos e broncoaspiração =
Gastroparesia pós-trauma.Manobra de SellickAnestesia Tópica x Hiporeflexia de proteção das
vvaa
INTUBAÇÃOIndicativos de Intubação traqueal imediata
GCS < 9Arreflexia protetora das vvaaInsuficiência respiratória (hipoxemia ou hipercapnia)Hiperventilação ou ritmo respiratório irregularDeterioração neurológica em progressãoTrauma de face (fratura bilateral de mandíbula,
sangramento)Convulsões
TRATAMENTO INTENSIVO DO TCE PÓS-CIRÚRGICO
Hipertensão intracraniana
Prevenção da lesão cerebral secundária:Otimização da oferta cerebral de O²→ PPC > 70mmHg (opção)
→ PIC < 20mmHg (Recomendação)
→ SatO² > 95%Diminuição do consumo cerebral de O²
TRATAMENTO NÃO-CONVENCIONAL
Hipotermia no TCE em sedação Ramsey = 6
Efeito neuroprotetor :Diminui a cascata inflamatóriaAumento da tolerância a hipóxiaReduz a pressão intracraniana
Obs.: Efeito “rebote” no reaquecimento
MONITORIZAÇÃO DA PEEP NO TCE
Peep = 3 - 5 cmH2OEvitar ↑ da PICPneumopatias associadasPeep = ↑ 5 cmH2O + monitorização da PIC(PPC = Pam – PIC). (Knobel, 1999)
Efeitos IntracranianosA PEEP reduz o gradiente de pressão vascular transtorácica e
impede o retorno venoso do crânio. A congestão venosa pode aumentar a PIC e reduzir a PPC. (Stock, 1994)
FISIOTERAPIA NO UTENTE COM PIC ↑ As maiores mudanças na pressão intracraniana ocorrem quando o paciente é
posicionado em decúbito supino e durante a tosse. Na mudança de supino para Trendelemburg, a alteração é menos significativa.
No grupo com hipertensão intracraniana: deverão ser evitadas manobras que levem a aumento da pressão intratorácica e conseqüente aumento da pressão intracraniana;
as aspirações traqueais não deverão ser realizadas em horários programados e necessitarão de sedação prévia;
deverá ser sempre controlada a pressão de perfusão cerebral;
mudanças de decúbito, quando realizadas, deverão necessariamente manter o alinhamento de cabeça em linha mediana.
Obs.: Quando houver hemorragia cerebral, é importante que se avalie bem o risco e o benefício do tratamento. Nos pacientes sem a monitorização da PIC deverão ser minimizadas as manobras fisioterápicas até que passe a fase aguda. As aspirações traqueais não deverão ser realizadas de rotina ou em substituição a outras técnicas fisioterápicas.
PLASTICIDADE CEREBRAL
Readaptação pós-trauma que compreende duas teorias:
1.Reorganização dos Neurotransmissores
2.Áreas não afetas exercem funções de áreas comprometidas
CONCLUSÃO
A avaliação do TCE deve ser diariamente criteriosa, de rotina clínica indispensável, pois existem inúmeras complicações ao decorrer do tratamento; a Fisioterapia motora em casos de PIC, deve ter um complemento no Utente de monitoramento integral, pois mobilizações que ↑ a pressão intratorácica está contra-indicado, além de manobras que ↓ o retorno venoso cerebral. A Fisioterapia respiratória é de suma importância, para minimizar ou evitar patologias associadas.
BIBLIOGRAFIAKNOBEL; E. Terapia Intensiva . Neurologia. 1ª ed, São Paulo: Atheneu, 2003.
RATTON, M., LUIZ, J.A., Medicina intensiva, São Paulo, 2ª edição, Ed. Atheneu, 1997
GUYTON, A.C., HALL, J.E., Tratado de fisiologia médica, Rio de Janeiro, 9ª edição, Ed. Guanabara koogan, 1997
VII Simpósio de ventilação mecânica do Hospital Israelita Albert Einstein, 1999
CARVALHO; L. C. TCE – Material de aula da disciplina de Imagenologia, UNIUBE/Fisioterapia, 2008.
FLORES; T. Material de aula da disciplina de F.P.IX, TCE, UNIUBE/Fisioterapia, 2008.
STOKES; M. Neurologia para Fisioterapeutas. 1ª ed, São Paulo, Premier, 2000;101-115.
RIGATTO; A. M. Ventilação Mecânica. Arquivo extensão PPT. (Google).
A avaliação do TCE é um pré-cursor p/a uma eficácia no tratamento; e mesmo que difícil, não é nenhum cão chupando manga.