seminario: esquizofrenia (e hª clínica)

Seminario: Esquizofrenia (e Hª Clínica)

Prof. Paz García-Portilla

Hoja de datos básicos

Demográficos CAF, varón Fecha consulta: 29-11-94, derivado del HUCA (18-11) Fecha nacimiento: 1975 (edad: 19a) Soltero, reside con sus padres Estudiante de FP2 – 1º informática

Clínicos Administrativos

Domicilio MAP

Motivo de consulta

Derivado desde URG del HUCA donde fue visto el 18/11 con diagnóstico de 1º episodio psicótico

Hª actual

Desde Septiembre: Dormía mal Pensaba mucho en cosas que habitualmente no me

preocupaban: el trabajo, los amigos, estudios .. Estaba más nervioso Familia: además de intranquilo estaba como “ido”,

“tardaba mucho tiempo en contestar”, “le hablabas y él como si estuviese en su mundo”

Hª actual

Octubre-noviembre: Pensamiento

Contenido: Sensación de estar siendo perjudicado, sobre todo por

sus amigos Interpretaciones autorreferenciales de actuaciones-gestos

de personas por la calle Forma y curso: bloqueos, bradipsiquia

Sensopercepción Probables alucionaciones audotivas: voces que le llaman por

su nombre

Hª actual

Octubre-noviembre: Tras el tto farmacológico pautado en URG mejoría

importante, especialmente del sueño Acudió por insomnio total y desbordamiento de la situación

Exploración psicopatológica

C-O-C. Discurso normal. Buen contacto, afectividad conservada

Describe la situación pasada haciendo crítica de sus delirios, aunque comenta que aún de vez en cuando le viene alguna idea rara y “no deja el vaso a nadie” ...

Su madre comenta que todo esto le pasó porque estaba con catarro, le recetaron antibióticos y bebió alcohol

Problemas de la exploración psicopatológica

Objetivo: determinar los signos y síntomas Signos: lo objetivo –datos y hechos-, se puede percibir

por algún sentido. Lo FIABLE Inspección: vista Palpación: tacto Percusión: tacto y oído Auscultación: oído

Síntomas: lo subjetivo –la psicopatología-. POCO FIABLE.

De quién?: del paciente Áreas psíquicas a explorar

Problemas: Áreas psíquicas a explorar Nivel de conciencia y funcionamiento cognitivo Comportamiento durante la entrevista Pensamiento

Contenido Curso y forma

Sensopercepción Afectividad Ansiedad Psicofisiología: sueño, alimentación y sexualidad Auto y heteroagresividad Conciencia de enfermedad

Problemas: Áreas psíquicas a explorar

Contenido del pensamiento: “No deja el vaso a nadie” ... Amigos gorrones? Tacaño? .... Escrupuloso? Miedo a contagio, asco, .... Delirante? Le van a echar algo para envenenarle, ....

Hª actual: el paciente refiere sensación de estar siendo perjudicado, especialmente por sus amigos


Contenido del pensamiento: Hª actual: el paciente refiere sensación de estar

siendo perjudicado, especialmente por sus amigos Motivo: por qué a él? es especial? Modo: cómo lo hacen? en qué lo nota? Fín: qué quieren lograr? qué quieren de él? qué

quieren hacerle? Quiénes: sólo sus amigos? todos o unos pocos? su

familia? otras personas de la calle? Hª actual: interpretaciones auto-referenciales de

actuaciones-gestos de personas por la calle


Curso y forma del pensamiento: Discurso normal


Alteraciones sensoperceptivas:

???? Hª actual: Posiblemente alucinaciones auditivas en

forma de voces que le llamaban por su nombre


Afectividad Afectividad conservada: no embotamiento afectivo

¿afectividad inadecuada? Estado de ánimo?

¿eutímico? ¿depresivo? – IDEACIÓN SUICIDA ¿hipomaníaco?

???


Ansiedad: Ansiedad psíquica Ansiedad somática

Hª actual: Estaba mas nervioso

???


Psicofisiología: Sueño

Hª actual: Dormía mal Con el tto pautado en URG, donde acudió por

insomnio total, mejoría importante especialmente del sueño

???


Psicofisiología: Apetito

“No deja el vaso a nadie” ... ¿Cómo es su apetito? ¿No come? ¿No deja que le preparen la comida?

???


Psicofisiología: Sexualidad

???


Auto y heteroagresividad

Hª actual: Sensación de estar siendo perjudicado, especialmente por sus amigos

Exploración: no deja el vaso a nadie ...

¿Piensa defenderse de sus amigos de algún modo? ¿Piensa evitar su sufrimiento de algún modo?

???


Funcionamiento cognitivo

???


Conciencia de enfermedad

¿Qué cree que le está sucediendo? ¿A qué cree que se debe?

¿Por qué acudió a URG y ahora al CSM? ¿Cómo le pueden ayudar los médicos?

¿Por qué toma el tratamiento? ¿Para qué le viene bien? ¿Piensa que le ayuda? ¿Piensa seguir tomándolo?

¿Planes para el futuro?

???

Antecedentes personales

No enfermedades actuales. No HTA. No diabetes. No alergias.

No antecedentes psiquiátricos previos Hábitos tóxicos? Tabaco, OH, otras drogas Nació de parto por cesárea. No refieren

alteraciones en desarrollo / aprendizaje Buena socialización, extrovertido, cariñoso No plantea problemas de relación. Su madre dice

“es mas bueno de lo que debiera” ¿A qué se refiere? ¿Qué quiere decir?

Complicaciones obstétricas

Con complicaciones

Controles

Todos los familiares

Esquizofrenia familiar

La sensibilidad a la hipoxia se transmite familiarmente y correlaciona con la esquizofrenia

Volumen del hipocampo izquierdo

Sin complicaciones

Cannon, 2002

Historia familiar

Padre: 46a. Vigilante nocturno y transportista. Muy nervioso y preocupadizo Hª en el centro

Madre: 45a. Ama de casa. Psicótica Hª en el centro: cuadro depresivo paranoide. Ingresada

en 1980 en el H Psiquiátrico y posteriormente en clínicas psiquiátricas privadas

Hermana de 10 a. Estudia EGB Salvo madre no refieren AF psiquiátricos

Embarazo Parto Nutrición Virus Alteracione

s cognitivas

Ansiedad social

Aislamiento

Ideas abstractas

Estrés Drogas Otros

Gen 1

Gen 2

Gen 3

Gen 4

Gen 5

Gen 6

GenotipoB

GenotipoC

GenotipoD

Genotipo

AEsquizofrenia

Trastornobipolar

Psicosiscicloide

Esquizoafectivos

Estrategia terapéutica

Haloperidol gotas 10-10-10 Sinogan 25 mg 0-0-1 a días alternos Akineton 1-0-0

Acudió a un psiquiatra privado hace unos días (pues le parecía excesivo el tiempo de espera) quien pautó Akineton por Acatisia

Valoración del cuadro clínico y social

Esquizofrenia paranoide (F20.0)

Esquizofrenia – CIE-10Criterios básicos

Síntomas característicos durante un mes Si está presente un trastorno afectivo, debe ir

precedido por un mes de síntomas característicos No atribuible a enfermedad orgánica cerebral ni

abuso de sustancias

OMS

Síntomas característicos

Al menos uno de los siguientes: Eco, bloqueo o difusión del pensamiento Delirios de control, influencia o pasividad; percepción

delirante Voces comentando o discutiendo, voces que proceden

de algún lugar del cuerpo Delirios persistentes que sean culturalmente

inapropiados y completamente imposibles, como los de identidad religiosa o política, o los poderes sobrenaturales

OMS Continúa

Síntomas característicos (cont.)

O, al menos, dos de los siguientes: Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad

cuando se acompañan de delirios Neologismos, bloqueos o interrupciones del desarrollo

del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o a lenguaje divagatorio

Conducta catatónica Síntomas «negativos» como apatía importante,

empobrecimiento del lenguaje y aplanamiento o incongruencia de las respuestas emocionales

OMS

Seguimiento

Evolución de las esquizofrenias

Años

Etapas de la enfermedad

Sano

Signos ysíntomas

Gestación/nacimiento

10 20 30 40 50

PremórbidoProdrómico Inicio/deterioro

Residual/estable

Pubertad

Lieberman y cols., 2001

Impacto de la esquizofrenia

Mayor riesgo de: Abuso de sustancias, Problemas mentales concomitantes, Muerte prematura

Nivel de funcionamiento muy deficiente Un 25-50% intenta suicidarse y un 10-15%

consuma el suicidio Desempleo e índice de pobreza elevado Ausencia de relaciones sociales Sufrimiento para familiares y cuidadores

Síntomas centrales de la esquizofrenia

II.Negativos

EmbotamientoApatíaAnhedonia

I.Positivos

Delirios/alucinacionesDesorganizaciónCatatonía

Alteraciones de la conducta

Disfunción sociolaboral, familiar e interpersonalPérdida de autonomía

III.Cognitivos

AtenciónMemoriaFunciones ejecutivas

IV.Afectivos

DisforiaDepresiónAutolisis

7-12-94 (10 días después)

Subjetivamente se encuentra “mucho mejor”, “ya lo veo todo normal ...” Única dificultad: “cuando salgo vuelvo antes para casa, parece que no me lo paso igual de bien, puede ser porque ahora no puedo beber ...”

Comentario del tío: “día a día se le ve volver a ser como era antes”

No referencias ni perspicacias Intentar reiniciar la actividad académica Tratamiento: Haloperidol 5-5-5 y Akineton 1-0-0

9-2-95

No acude a consulta Está ingresado en Cirugía plástica por quemaduras

en relación a accidente doméstico

5-4-95

Desde antes del ingreso en Q ya no tomaba tto: “estaba bien y no lo necesitaba”

Hace 1 semana salió con los amigos y bebió demasiado. Desde entonces: Insomnio Angustiado: piensa que le han puesto algo en la bebida,

estrógenos, y tiene los efectos de ellos – “siento que se me cae el pelo, que estoy impotente y me están creciendo los pechos”

No comenta alteraciones sensoperceptivas También piensa que los amigos que le administran esteroides se

ríen de él

5-4-95

Muy angustiado todo el día comprobando frecuentemente sus “supuestas deformaciones”

Dudosa conciencia de enfermedad Acepta el tto

Haloperidol gotas 10-10-15 Sinogán 25 mg 0-0-1

5-5-95

Acudieron a URG y a un urólogo privado por la impotencia Les dijo que era todo de “psicosis” pero para que quedaran mas

tranquilos les realizó unas pruebas hormonales El paciente está menos angustiado, ya hace crítica de sus

“pensamientos”, incluso mejor de la impotencia. Sale con sus amigos sin suspicacias

Su madre muy angustiada, ha empezado a no dormir y aumentó el tto (Haloperidol y Etumina)

Mismo tto. No efectos 2º

29-5-95

No ideación delirante ni alteraciones sensoperceptivas. Hace crítica de lo pasado

Se queja de pensamiento enlentecido con disminución de la capacidad de reacción ¿Haloperidol?

Resultado de las hormonas normal Sueño bien No efectos 2º (salvo posiblemente el anterior) Tto: Haloperidol 10-10-15 Hago informe para el Sº Militar

Síntomas negativos

Asociados con síntomas

extrapiramidalesAsociados con

privación ambiental

Asociados con síntomas afectivos

Asociados con síntomas positivos

Deterioro o defecto

Premórbidos

Secundarios

Déficit o primarios

persistentes

22-3-96

Asintomático Tto: Haloperidol (5-0-10)

Retorno: 7-02-02

27a, soltero. Acude con la madre Desde hace 5 años tiene una empresa y trabaja

como autónomo, conduce un camión de transportes La madre refiere que al mandarle que no saliera le

agredió –ella dice que un puñetazo él un empujón- y llamó a la Policía. Refiere abuso de tabaco, alcohol y termalgín. Además últimamente habla solo por el pasillo, pierde el móvil o las llaves, desconfiado

Retorno: 7-02-02

No sale nada desde hace 3 a. La madre dice que “va a su bola”, que se aísla, que antes hablaba con ella y su hermana y ahora “está con su padre como si fuera pegamento”, le nota irritable y dice que enciende la luz por la noche

En situación de IT. Va a vender el camión Tto: Risperdal 3 mg 0-0-1

21-3-2002

Acude con el padre, quien confirma que cuando le da la crisis el paciente se pone violento

Sacó carnet de conducir de 1ª especial a los 21 años después del tto en CSM. En la empresa sabían que había estado a tto según refiere el padre. Bien en la empresa aunque al final “había que andar con regalos y sobornos” para que le mantuvieran en el puesto

Desde hace unos 6 meses no quería ir solo a trabajar y cada vez le presionaban más hasta que le despidieron, tras lo cual esta inquieto, daba puñetazos, se enfrentó a la familia

21-3-2002

El padre refiere que habla solo, se ríe solo, no quiere salir de casa si no es con él, no quiere dormir solo en su habitación por lo que duerme en una habitación de 2 camas con su padre. Sugiere la posible necesidad de ingreso

El paciente trata de controlarse y niega síntomas. Vagamente admite estar quizás mas nervioso

Tto: Risperdal 6 mg 0-0-1

9-4-02

Acude con el padre, refiere que consultó con un psiquiatra quien sólo con verlo le hizo la observación de que podía ser agresivo. “Si acaso le dan mas de ralo en ralo esas depresiones”.

Llama el padre “depresiones” o “brotes” a cuando el paciente se empeña en querer para a comer un pincho o ir por una desviación en la carretera y tiene que hacerlo inmediatamente porque si no se pone agresivo, se le tiró al cuello en una ocasión.

9-4-02

El paciente racionaliza el querer estar continuamente con el padre por temor a perder el control de sí mismo y agredir a alguien (antiguos empleadores), pero se queda sin argumentos para su conducta de querer que el padre duerma en su misma habitación, encender la luz por la noche, y poner una silla trabando la puerta del dormitorio.

Lo de reírse él solo es porque se acuerda de caras y no puede parar de reír. De hablar solo no da explicación.

9-4-02

El padre opina que los disgustos de chocar el paciente con la madre le perjudican y “se le pone la mirada encendida”.

Tto: Risperdal 6 mg 0-0-1, Sinogan 25 mg 0-0-1

30-4-02

La madre refiere que el paciente ha mejorado mucho, “está empezando a ser el de antes”. Se queja de que está todo el día con el padre, a veces bebe y ese día no toma el tto.

El padre no le encuentra tan mejorado como la madre. Comenta también que el hijo es reacio a tomar el tto.

El paciente no acepta tto inyectable

El problema del incumplimiento

La necesidad de hospitalización se duplica en los que no siguen correctamente el tratamiento (Curson, 1985)

El 74% de los pacientes abandonan el tratamiento en 2 años (Weiden, 1991)

El abandono de los antipsicóticos es la mayor causa de recaídas e induce un riesgo seguro de reagudización y un deterioro en el funcionamiento social (Johnson, 1983)

Consecuencias de la interrupción de los antipsicóticos

Mayor gravedad clínica (Curson, 1985) Mayor duración del período de recuperación

(Loebel, 1995) Mayor índice de refractariedad (Loebel, 1995) Mayor riesgo de suicidio (Cohen, 1964) Más conductas violentas (Virkunen, 1974;

Tanay, 1987) Peor pronóstico a largo plazo (Wyatt, 1995)

27-6-2002

Trae volante de un MAP, poco legible, para que yo le dé informe con el que puedan reclamar dinero que le estafaron en academia para preparación de guarda forestal -1200€-

Mejoró de la agresividad, pero aún le teme pues si se le lleva la contraria “se pone con dominio”

Tto irregular

30-9-2002

Menos desconfiado, hace un tiempo que ya no pone objetos trabando la puerta de la calle ni del dormitorio, ni enciende la luz. Suele dormir.

El padre le ve “muy parado”, “le hablas y no contesta”, antes siempre estaba activo haciendo cosas sin parar, ahora no tiene ganas de trabajar.

El paciente niega estar deprimido. El padre dice que no está agresivo, pero sigue con

cosas raras. Además ahora la gente le nota que es un enfermo, antes en cambio no.

14-5-2003 – 13-11-2003 – 21-1-2004 El padre dice que está “como agazapao, callao y hace sus

trastadas, viene como el lobo”. Se le queja de no tener ánimo para salir con amigos ni con

chicas ni ir a bailar. En la boda de una prima apenas participó y de mala gana.

No hace nada, no quiere ni ayudar en las tareas, ni pasear. Siguen observándole soliloquios, risas inmotivadas,

desconfianza. El día de Difuntos en el cementerio “salió agazapao, de

intruso y le pegó una hostia a la hermana”. Reacio a ducharse y afeitarse. Engordó 15 kg desde el inicio de la enfermedad Tto irregular? Risperdal 6 mg 0-0-1,5

6-11-2004 – 2-12-2004

El padre refiere que el paciente le ha contado que su tío le cortó un tendón de la rodilla derecha con un hacha.

Él reacio a hablar del tema, acaba por admitirlo. Esa rodilla ahora le “restalla” y le duele. Lo asegura también más tarde pues tiene dolores en el tobillo derecho y se le agarrota el cuello

Tto: Risperdal Consta: 87,5 mg/14 días

26-4-2005

Menos agresivo, soliloquios y risas inmotivadas. A días mas iniciativa y va él solo a hablar con los vecinos.

Se interesa por el ganado pero de trabajar nado salvo arreglar cosas de mecánica, “cosas de peón no quiere”

7-10-2005: madre refiere que mejoró mucho pero que está muy pasivo, se pasa el día en la cama. Ahora ni se ducha ni se cambia de ropa “todo lo malo lo copia del padre”.

Atribuye la descompensación del hijo a que el padre y el tío le sobrecargaron de trabajo con los camiones. No tiene conciencia de la enfermedad de su hijo.

15-03-2006

Según el padre, el paciente dice que le cogen dientes. El paciente confirma esta historia empleando lo que

parecen neologismos: “le cogen dientones de reyi y de marana, maíz, y son “ellos” los del bar, ..”

P: ahora no tiene ninguna conversación, “con las gotas que le dieron hace años mejoró mucho y con estas inyecciones va de mal en peor del cerebro”.

Un día le pegó un tortazo a su hermana en Parque Principado

Tto: Risperdal Consta 100 mg/14 días y Haloperidol gotas 10-0-10

19-4-2006

P: sigue con risas inmotivadas, a veces durante la noche ríe a carcajadas incoercibles, “hay momentos en que vuelve a tener conversación y de repente cambia el chip”. Sigue comentando que la gente hace gestos en los bares.

Pcte.: nota una cosa en los dientes, “dicen un diente, y hacen para la dentadura de ellos y desaparece”, le pasó hoy mismo

Tto: sube 10 gotas del haloperidol nocturno

seminario: esquizofrenia (e hª clínica)

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