seminario de lesiones premalignas de ca. utero

7/24/2019 seminario de lesiones premalignas de ca. utero

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Curso: Ginecología y ObstetriciaDocente: Dr. Cesar Zúñiga FernándezCiclo: XIlu!nos:

"o#ía $rado Cuc%o &ddy $u'uio C%á(ez )*nica +uinc%o ,*-ez )arylin +uis-e C*rdo(a )ic%el +uis-e $rado "usan +uis-e "ánc%ez onat%an /a!irez $alo!ino O!ar "ulca Condori /usber "ulca Díaz Ca!ilo 0orres /o!uc%o Gusta(o 1riondo Or2 i!!y 3anda "il(a

Ica4$erú5678



SEMINARIO Nº6 TEMA: LESIONES PREMALIGNAS YMALIGNAS DE CUERPO UTERINO

LESIONES PREMALAIGNAS Y MALIGNAS DELCUERPO UTERINO

LESIONES BENIGNAS

MIOMA UTERINO

&l !io!a uterino9 ta!bi2n lla!ado leio!io!a o bro!a9 es la -atologíabenigna !ás #recuente del útero y en general la -atología !ás #recuente dela !u;er.

&l !io!a es una entidad !uy #recuente9 aun'ue en !uc%os casos esta!bi2n asinto!ática. 1n estudio en el 'ue se realizaron cortes nos a

todas las -iezas de %iterecto!ías realizadas -or cual'uier otra causa sitúala incidencia de los !io!as en torno a un <6=9 aun'ue en !uc%os casos elta!año de 2stos era !enor de 5 c!.

,as -ruebas de i!agen suelen in#radiagnosticar los !io!as ya 'ue en!uc%os casos tienen un ta!año !enor de un centí!etro.

de!ás los !io!as son #recuente!ente !últi-les. &n !u;eres-re!eo-áusicas el nú!ero de !io!as en la -ieza de la %isterecto!ía es deunos <9 !ientras 'ue en las !eno-áusicas se sitúa en torno a >.5.

,os !io!as su-onen un i!-ortante -roble!a sanitario9 no tanto -or sugra(edad sino -or los gastos 'ue conlle(a -ara el siste!a de salud en(igilancia y trata!iento. &n &stados 1nidos #ueron la causa de cerca de566.666 %isterecto!ías realizadas y de unas 86.666 !io!ecto!ías.

de!ás los casos no inter(enidos re'uieren un largo segui!iento con!últi-les (isitas al ginec*logo.

ETIOPATOGENIA

,a causa e?acta de la a-arici*n de los !io!as es9 co!o en la !ayoría de

las neo-lasias desconocida. $robable!ente se trate de ca!bios gen2ticosad'uiridos -or las c2lulas del !io!etrio 'ue -osterior!ente se (enin@uenciadas -or -ro!otores A%or!onasB y e#ectores A#actores decreci!ientoB.

,os !io!as son neo-lasias !onoclonales y s*lo en un >6= de ellosencontra!os alteraciones gen2ticas en sus c2lulas. &stas alteraciones sesuelen relacionar con !io!as !ás grandes9 irregulares y con !ayorcelularidad. de!ás e?isten !uc%os genes i!-licados en el creci!iento9-roli#eraci*n y di#erenciaci*n de las c2lulas !io!atosis.

1I&/"IDD CIO, E" ,1I" GOZG D& IC4Facultad de )edicina u!ana EDaniel lcides Carri*n




,a in@uencia %or!onal en los !io!as -arece clara si tene!os en cuenta'ue la a-arici*n y desarrollo de los !io!as está !uy relacionada con laedad #2rtil de la !u;er9 en ca!bio durante la !eno-ausia se -roduce una

regresi*n de 2stos9 aun'ue no lleguen a desa-arecer.lgunos autores %an encontrado ade!ás un au!ento de los ni(eles-las!áticos estrog2nicos en las !u;eres con !io!as.

Otros estudios no conr!an estos %allazgos9 en ca!bio no dudan de lain@uencia estrog2nica. Hstos %an encontrado ni(eles estrog2nicos si!ilaresen !u;eres con y sin !io!as9 en ca!bio encuentran una ele(adaconcentraci*n %or!onal en el te;ido !io!atoso en co!-araci*n con elte;ido sano. &sta gran cantidad de estr*genos -uede deberse a -roducci*nde no(o debida a la gran cantidad de aro!atasa 'ue encontra!os en el

!io!a.,a in@uencia de la -rogesterona en el creci!iento del !io!a no está tanclara9 aun'ue (arios estudios %an de!ostrado un au!ento de los rece-tores3 de -rogesterona en los !io!as con res-ecto al te;ido sano.

FACTORES DE RIESGO

- Edad: ,a !ayor incidencia de los !io!as se sitúa a -artir de los >6 añosde edad.

- Factores or!o"a#es: la !enar'uía te!-rana Aantes de los 76 añosB se%a establecido co!o #actor inde-endiente de riesgo -ara la a-arici*n de!io!as. si!is!o la !enar'uía tardía Ades-u2s de los 7 añosB es un#actor -rotector.

- A"tecede"tes $a!%#%ares: &l riesgo de a-arici*n de !io!as es !ayor ena'uellas !u;eres 'ue tengan #a!iliares de -ri!er grado a#ectas. &n algunostraba;os se %abla ta!bi2n de au!ento del riesgo en ge!elas !onocigotascon res-ecto a dicigotos9 aun'ue tendrían 'ue realizarse !ás estudios -araconr!ar estos %allazgos.

- Peso: ,as !u;eres obesas son !ás -ro-ensas a -adecer !io!as. &sto-uede deberse al au!ento de estr*genos circulantes en las !u;eres ya 'ueen el te;ido graso se -roduce la trans#or!aci*n de andr*genos a estr*genosgracias a la aro!atasa9 ade!ás en estas !u;eres %ay una dis!inuci*n de la-roteína trans-ortadora de %or!onas se?uales -or lo 'ue au!entan losni(eles de estr*geno libre.

Otros #actores co!o la dieta y el e;ercicio -ueden ser #actores de riesgoinde-endientes -ara la a-arici*n de !io!as9 aun'ue deben realizarseestudios bien diseñadas en los 'ue la obesidad no su-onga un actor decon#usi*n.





- Ra&a: "e %a encontrado una clara di#erenta racial en la a-arici*n de!io!as. ,as !u;eres !ás a#ectadas son las negras a!ericanasJ en ellasade!ás9 los !io!as son !ás grandes9 !ás sinto!áticos y a-arecen a una

edad !ás te!-rana. &n ca!bio las negras a#ricanas tienen un riesgo !uyba;o. ,a raza asiática tiene un riesgo !uy si!ilar al de las !u;eres blancas.

- Ta'aco: &n las !u;eres #u!adoras -uede estar reducida la incidencia de!io!as. &sto -uede deberse a una dis!inuci*n de la biodis-onibilidad delos estr*genos secundaria a una dis!inuci*n de la acti(idad de laaro!atasa.

- A"t%co"ce(t%)os ora#es: &l -a-el de los anticonce-ti(os orales en eldesarrollo de los !io!as no está !uy claro.

,as conclusiones de los estudios realizados al res-ecto son !uy dis-aresencontrándose algunos estudios 'ue relacionan el uso de anticonce-ti(osorales con la -resencia o creci!iento de los !io!as. &n ca!bio estudios-osteriores no encuentra esta relaci*n. Final!ente9 otro estudio relaciona eluso de anticonce-ci*n %or!onal con una dis!inuci*n del riesgo de !io!as. -esar de todo esto9 en las !u;eres con !io!as se tiende a e!-lear con-recauci*n la anticonce-ci*n %or!onal9 eligiendo si es -osible9 otros!2todos.

ANATOM*A PATOL+GICA

,os !io!as son !asa de consistencia dura9 %abitual!ente redondeados9 deas-ecto #asciculado y bien deli!itado del !io!etrio sano9 aun'ue no estánenca-sulados. ,os !io!as -ueden ser únicos o !últi-les9 siendo estoúlti!o lo !ás #recuente. 0a!bi2n su ta!año -uede ser !uy (ariableencontrándose !io!as de -ocos centí!etros %asta !io!as 'ue llegan aalcanzar (arios Kilos de -eso.

,a localizaci*n !ás #recuente de los !io!as es el cuer-o uterino. "e calcula'ue s*lo un 76= a-arecen en el cer(i?9 -udiendo con#undirse con -*li-oscer(icales en la e?-loraci*n con es-2culo9 -ero su dureza característica losdi#erencian de 2stos.

Di#erencia!os tres clases de !io!as en #unci*n de su localizaci*n dentrodel cuer-o uterino: !io!as subserosos9 !io!as intra!urales y !io!assub!ucosos.





Mioma intramural y miomas múltiples

M%o!as s,'serosos: son a'uellos 'ue crecen ba;o la serosa uterina-roduciendo un resalte en su-ercie de útero. $ueden alcanzar un granta!año -er!aneciendo asinto!áticos o dar sínto!as de co!-resi*n de*rganos (ecinos. $ueden ser -ediculados. &n ocasiones crecen %acia elliga!ento anc%o introduci2ndose entre sus %o;as A!io!asintraliga!entariosB. 0a!bi2n se %an descrito casos de !io!as subserosos'ue se ad%ieren al e-i-lon o a intestino y desarrollan una (ascularizaci*ninde-endiente del úteroJ estos son los lla!ados !io!as -arasitarios.

M%o!as s,'!,cosos: "on !enos #recuentes 'ue los anteriores aun'ue

suelen ser !ás sinto!áticos y -or tanto !ás diagnosticados. "on !io!as'ue crecen %acia la ca(idad uterina -roduciendo un resalte en el endo!erio.

0í-ica!ente estos !io!as se caracterizan -or -roducir sangradosabundantes. de!ás algunos autores deenden 'ue en este ti-o de !io!ala degeneraci*n sarco!atosa es !ás #recuente.

M%o!as %"tra!,ra#es: son los !ás #recuentes9 esti!ándose en un L64LL=del total de !io!as. &stos crecen en el es-esor del !io!etrio9 -udiendoau!entar considerable!ente el ta!año del útero y -roduciendoirregularidad en la -ared.

CL*NICA

,os !io!as son #recuente!ente asinto!áticosJ en un L6= de !u;eresserán un %allazgo casual en la ecogra#ía realizada -or otra causa. &n loscasos sinto!áticos9 la clínica de-enderá del ta!año9 localizaci*n y nú!erode los !io!as.

Sa"rado

&s el signo !ás #recuente. 0í-ica!ente los !io!as -roducen un au!entoen la cantidad y duraci*n de la !enstruaci*n9 es decir9 !enorragias. &s !ás

raro 'ue -roduzcan sangrados inter!enstruales irregularesJ esto últi!o es





!ás #recuente en el caso de !io!as sub!ucosos en a'uellos asociados aotras entidades co!o %i-er-lasias.

&ste sínto!a es !ás #recuente en los !io!as sub!ucosos9 aun'ue los

!io!as intra!urales ta!bi2n -ueden -roducir !etrorragia debido a ladistensi*n de la ca(idad uterina y au!ento de la su-ercie sangrante. ,os!io!as subserosos no -roducen clínica de !etrorragia.

Do#or

$uede a-arecer en un 86= de las !u;eres con !io!as. &l dolor -uede sercr*nico y -ersistente9 con sensaci*n de -esadez9 o agudo originado -or latorsi*n de !io!as -ediculados. 0a!bi2n en los !io!as sub!ucosos -uedea-arecer dolorJ en algunos casos9 el !io!a resulta un cuer-o e?traño -arael útero9 'ue intenta e?-ulsarlo !ediante contracciones dolorosas -ara la!u;er. $uede -roducirse dilataci*n cer(ical y -ro#usi*n del !io!a %acia a(agina A-arto del !io!aB. &l dolor ta!bi2n -uede deberse a ca!biosdegenerati(os con necrosis9 y en los casos de !io!as subserosas -uede-roducirse co!-resi*n ner(iosa.

S."to!as co!(res%)os

&l au!ento del ta!año del útero -uede -roducir co!-resi*n de otros*rganos (ecinos co!o (e;iga9 recto9 ur2teres e intestino. ,os sínto!as !ás#recuentes son los urinarios con -ola'uiuria9 nicturia y urgencia !iccional9

en algunos casos se -roduce ta!bi2n incontinencia. "on -ocos los estudios'ue relacionan todos estos sínto!as con la -resencia del !io!a9 -ero endos de ellos se %a ob;eti(ado una !e;oría de los sínto!as urinarios alreducir el ta!año uterino9 bien con trata!iento !2dico9co!o contrata!iento 'uirúrgico.

Re(rod,cc%/"

,a a#ectaci*n de la #ertilidad en las !u;eres con !io!as está !uy discutida. 0í-ica!ente se %a asociado la -resencia de !io!as sub!ucosos con unadis!inuci*n de la #ertilidad9 incluso algunos estudios %an de!ostrado un

au!ento de la #ertilidad a tasas nor!ales -ara su edad en a'uellas !u;eresen las 'ue se resecaba el tu!or.

&n ca!bio estudios !ás recientes no encuentran di#erencias en la #ertilidadentre las !u;eres con !io!as.

DIAGN+STICO

un'ue la ana!nesis y la e?-loraci*n #ísica -ueden resultarnos útiles -araestablecer una sos-ec%a diagn*stica9 las -ruebas de i!agen9 es-ecial!entela ecogra#ía9 son #unda!entales -ara llegar al diagn*stico deniti(o.

Ecora$.a





,a ecogra#ía trans(aginal es la t2cnica !ás ecaz y de !enor coste -ara eldiagn*stico de los !io!as9 ade!ás9 cuando se trata de !io!as de granta!año9 la co!binaci*n de la ecogra#ía (aginal y abdo!inal tendrá !e;or

resultado 'ue cual'uiera de ellas -or se-arado. &cográca!ente los!io!as a-arecen co!o !asas redondeadas9 circunscritas9 bien denidas yde ecogenicidad di#erente a la del !io!etrio 'ue lo rodea.

Ecografía transvaginal de útero con mioma intramural

abitual!ente son %o!og2neas9 aun'ue en ocasiones -uede a-reciarse

calcicaciones9 %e!orragias o zonas 'uísticas. )ediante la ecogra#íatrans(aginal -odre!os diagnosticar los !io!as -recisando su nú!ero9ta!año y localizaci*n9 -udiendo identicar !asas de %asta 745 !! dediá!etro. &sto nos será !uy útil a la %ora de elegir una actitud tera-2uticaasí co!o -ara decidir la (ía de aborda;e 'uirúrgico si #uera necesario.

Reso"a"c%a Ma"0t%ca

&s la t2cnica !ás -recisa -ara el diagn*stico del !io!a9 -udiendodeter!inar !ediante esta t2cnica con gran e?actitud su ta!año9 nú!ero ylocalizaci*n. de!ás es el !e;or !2todo -ara estudiar la -enetraci*n en el

!io!etrio de los !io!as sub!ucosos.

1na de las (enta;as de la resonancia #rente a la ecogra#ía es su ca-acidadde diagnosticar los ca!bios degenerati(os del !io!a así co!o suca-acidad de di#erenciarlo de otros -rocesos co!o la adeno!iosis.

-esar de estas (enta;as9 el uso de la resonancia -ara el diagn*stico del!io!a no está ;usticado debido al alto coste de la -rueba. abitual!entes*lo con la ecogra#ía9 el ginec*logo tendrá los datos necesarios -araestablecer una actitud tera-2utica.

1%sterosco(%a





&s la t2cnica diagn*stica de elecci*n en el caso de los !io!as sub!ucosos.)ediante %isterosco-ia -odre!os di#erenciar entre !io!as9 -*li-os e%i-er-lasias. de!ás !ediante la %isterosco-ia ta!bi2n -ode!os (alorar el

grado de e?tensi*n del !io!a en el !io!etrio. "egún esta e?tensi*n-ode!os clasicar los !io!as en ti-o 69 cuando no %ay e?tensi*n!io!etrial9 ti-o I cuando la e?tensi*n es in#erior al L6= y ti-o II cuando es!ayor al L6=.

P+LIPO ENDOMETRIAL

,os -*li-os endo!etriales son #or!aciones s2siles o -ediculadas 'ue se-royectan desde su-ercie endo!etrial9 y 'ue están constituidos -or una

-roli#eraci*n de endo!etrio9 glándulas y estro!a9 organizado sobre una raiz(ascular.

&sta -roli#eraci*n localizada del endo!etrio rara!ente -osee #ocos decreci!iento neo-lásico9 diagnosticándose cáncer en 6.L4L = de los -*li-osresecados y analizados.

EPIDEMIOLOG*A

,os -*li-os endo!etriales son raros en !u;eres !enores de 56 años. "uincidencia au!enta con la edad de la !u;er9 siendo el -ico !ás ele(ado de

incidencia los L6 años9 y -osterior!ente9 dis!inuye la !is!a tras la!eno-ausia.

,a (erdadera incidencia de los -*li-os es desconocida ya 'ue la !ayoría sonasinto!áticos.

CL*NICA

&l sangrado irregular inter!enstrual o -ost!eno-aúsico es el -rinci-alsínto!a del -*li-o endo!etrial9 aun'ue la !ayoría de los -*li-os sonasinto!áticos.

"e esti!a 'ue los -*li-os endo!etriales son res-onsable de un cuarto delos sangrados anor!ales en !u;eres -re y -ost!eno-aúsicas.

,a -2rdida sanguínea se -roduce -or necrosis y ulceraci*n del -*li-o.

DIAGN+STICO

&l diagn*stico deniti(o de -*li-o endo!etrial es anato!o-atol*gico.

General!ente se sos-ec%a la -resencia la -resencia de un -*li-oendo!etrial -or la i!agen ecográca característica: contenido

%i-erecog2nico 'ue no dibu;a los cuernos uterinos9 bien deli!itado9 'ue se





di#erencia del !io!etrio circundante y 'ue -uede !ostrar una raíz (ascularcon la a-licaci*n del do--ler color. &n ocasiones9 ta!bi2n -uedenobser(arse dilataciones glandulares en su interior.

&l diagn*stico es !ás -reciso !ediante la %isterosonogra#ía Ainstilaci*n desuero salino intrauterino9 y ecograa trans(aginal -osteriorB9 'ue es lat2cnica no in(asi(a !ás -recisa -ara su diagn*stico9 siendo su-erior a laecogra#ía con(encional. &n un estudio realizado -ara co!-arar a!bast2cnicas9 la %isterosonogra#ía se !ostr* !ás sensible AM8 (s L =B yes-ecíca AM> (s <=B 'ue la ecogra#ía trans(aginal.

1IPERPLASIA ENDOMETRIAL

&l diagn*stico de %i-er-lasia endo!etrial es %istol*gico.

,a -roli#eraci*n del endo!etrio es desordenado9 y la %i-er-lasia res-onde aun esti!ulo estrog2nico cr*nico y ele(ado sin contra-osici*n de-rogesterona. &s un -roceso di#uso9 'ue no necesaria!ente a#ecta a toda lae?tensi*n endo!etrial.

,a clasicaci*n de la %i-er-lasia endo!etrial según la organizaci*n !undialde la salud se basa en dos #actores:

4 &l -atr*n ar'uitectural9 siendo si!-le o co!-le;a.

4 ,a -resencia o ausencia de ati-ia nuclear.

La c#as%2cac%/" act,a# (ro(,esta (or I"ter"ac%o"a# Soc%et3 o$ G3"eco#o%ca# Pato#o%st9 incluye dos grandes categorías9 %i-e-lasiaendo!etrial sin y con ati-ias. Cada una de ellas se subdi(ide en si!-le oco!-le;a en #unci*n de la co!-le;idad y densidad glandular de la%i-er-lasia.

- 1%(er(#as%a e"do!etr%a# s%!(#e

u!ento de la -ro-orci*n glándulasNestro!a9 -ero no %ay a-iña!ientoglandular. ,a -robabilidad de -otencial !aligno es un 7= a los 7L años.

- 1%(er(#as%a e"do!etr%a# co!(#e4a

,a ar'uitectura glandular es !ás co!-le;a9 con a-iña!iento !oderado. o%ay ati-ias celulares ni in(asi*n del estro!a. ,a -robabilidad de -otencial!aligno es un 8= a los 78 años.

- 1%(er(#as%a at.(%ca

&?isten ati-ias citol*gicas9 -ero no %ay in(asi*n del estro!a. &l -otencial!aligno a los 77 años es de un 58=9 siendo un = -ara %i-er-lasia





endo!etrial si!-le con ati-ias y un 5M= -ara la %i-er-lasia co!-le;a conati-ias.

,a %i-er-lasia atí-ica es -recursora de cáncer endo!etroide9 -ero no de los

de alto grado Acáncer seroso o de c2lulas clarasB.

Factores de r%eso

5 Factores %(erestro0"%cos: -ersistencia #olicular9 "O$9 cirrosis%e-ática9 tu!ores de c2lulas de la granulosa y de la teca9 obesidad9 09diabetes.

5 E%ste"c%a de (ato#o.a 7,e se asoc%a co" c%erta $rec,e"c%a: -*li-oscer(icales9 !io!as uterinos9 endo!etriosis.

,a etiología de esta -atología es la e?-osici*n contínua del endo!etrio sino-osici*n de -rogesterona. &ste e#ecto es #unda!enta!ente tie!-o y dosisde-endiente9 y -uede ser debido a estr*genos end*genos o e?*genos.

,a -rinci-al #uente de esti!ulaci*n estrogenica end*genasin contra-osici*nde -rogesterona es la ano(ulaci*n cr*nica9 'ue -uede aco!-añarse desecrecci*n o(árica de estradiol o de la con(ersi*n de androstendiona o

testosterona a estrona -or la aro!atasa de los adi-ositos.,a tera-ia %or!onal sustituti(a única!ente con estr* genos en !u;eres conútero9 incre!enta el riesgo de %i-er-lasia endo!etrial9 siendo el riesgo deun 579 5> y 7<=9 en el -ri!er9 segundo y tercer año de trata!ientores-ecti(a!ente.

M0todos de sos(eca de %(er(#as%a

- C#."%ca: "angrado uterino an*!alo A%i-er!enorrea9 !etrorragíaB.

- 1%sterosco(%a: (isualizaci*n directa de la lesi*n y bio-sia dirigida.

- Ecora$.a )a%"a#: se aconse;a el estudio %istol*gico cuando el diá!etroantero-osterior es !ayor a 7L !! en -re!eno-áusicas y de L!! en -ost4!eno-áusicas. yuda a seleccionar a'uellas -acientes susce-tibles debio-sia endo!etrial.

- C%to#o.a cer)%ca#: ,a -resencia en la citología cer(ico4(aginal de c2lulasendo!etriales atí-icas9 se asocia a %i-er-lasia9 adenocarcino!a u otraslesiones endo!etriales.

- C%to#o.a e"do!etr%a#





M0todos d%a"/st%cos d%rectos

&l diagn*stico de %i-er-lasia endo!etrial es %isto-atol*gico.

4 )icrolegrado -or as-iraci*n. Con las distintas cá nulas de o(aK9 Cornier9Ginas-ir9 etc.

4 ,egrado #raccionado. &s el !e;or !2todo diagn*stico.

4 isterosco-ia con bio-sia dirigida.

Tratamiento de las lesiones benignas:

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS

o todos los !io!as re'uieren un trata!iento9 debido a la alta #recuenciade !io!as asinto!áticos9 !uc%os se beneciarán de un trata!ientoe?-ectante. ,o !io!as sinto!áticos deben ser tratadosJ el ta!año del!io!a es una indicaci*n relati(a de trata!iento9 en !io!as de gran

ta!año está indicada la resecci*n del tu!or9 -ero el -unto de corte a -artirdel cual debe!os tratar no está claro. &n los casos en los 'ue el !io!acrece rá-ida!ente ta!bi2n está ;usticado el trata!iento.

,as -acientes 'ue no son subsidiarias de trata!iento9 ni !2dico ni'uirúrgico deberán tener un segui!iento9 lo !ás %abitual es realizarre(isiones -eri*dicas cada !eses. "i el !io!a -er!anece estable loscontroles -odrán es-aciarse. Durante la !eno-ausia es #recuente 'ue los!io!as in(olucrenJ un creci!iento durante esta 2-oca debe seres-ecial!ente (igilado ya 'ue -uede deberse a una degeneraci*n

sarco!atosa.Trata!%e"to !0d%co

89 Proeste"os: $ode!os usar tanto -rogesterona natural co!oderi(ados sint2ticos de la noertindrona y del le(orgestrel. &stos#ár!acos actúan -or dos !ecanis!os9 uno directo -or e#ectoantiestrog2nico sobre los rece-tores del -ro-io !io!a y otroindirecto9 in%ibiendo la secreci*n de gonadotro-inas a ni(el de la%i-*sis. &ste trata!iento está indicado en !u;eres -re!eno-áusicascon !io!as -e'ueños -ero sinto!áticos.





;9 Estero%des a"dro0"%cos: la gestriona y el danazol son dos#ár!acos antiestrog2nicos 'ue -roducen dis!inuci*n del ta!año deltu!or. "us -rinci-ales e#ectos ad(ersos son los de (irilizaci*n. ,a

utilizaci*n de esos #ár!acos está !uy li!itada.<9 A"#oos de G"R1: "on #ár!acos 'ue actúan su-ri!iendo el e;e%i-otála!o4%i-osario9 in%ibe la secreci*n de , y F" y -or tanto9 la-roducci*n de estr*genos o(áricos. ni(el del !io!a esto se traduceen una dis!inuci*n del (olu!en del tu!or9 de su (ascularizaci*n y dela sinto!atología.

,os e#ectos ad(ersos de estos #ár!acos son la a-arici*n desinto!atología cli!at2rica 'ue incluye so#ocos9 de-resi*n9ner(iosis!o y se'uedad (aginal. de!ás en trata!ientos-rolongados9 de !ás de seis !eses9 se -roducirá una dis!inuci*n de

la !asa *sea.

0odos estos sínto!as son re(ersibles9 desa-areciendo -ocos !esesdes-u2s de sus-enderse la !edicaci*nJ ta!bi2n el !io!a (ol(erá aau!entar de ta!año con la retirada del #ár!aco. $or esta raz*n estetrata!iento s*lo debe utilizarse co!o -re-araci*n -ara la cirugía. ,as(enta;as de la utilizaci*n de análogos -re!io!ecto!ía son:- Dis!inuci*n de la %e!orragia intrao-eratoria.- Facilita la resecci*n la-arosc*-ica en !io!as subserosos.- Induce atroa endo!etrial -or lo 'ue #acilita la resecci*n

%iterosco-ica en el caso de !io!as sub!ucosos.=9 M%$e(r%sto"a: &ste #ár!aco es un antagonista de la -rogesterona

'ue %a de!ostrado ser ecaz en (arios estudios con dosis 'ue (andesde los 76 !g %asta L6 !g del #ár!aco. &l !ecanis!o de acci*nde este #ár!aco no está del todo claro9 la !i#e-ristona -roduce unadis!inuci*n del nú!ero de rece-tores de -rogesterona tanto en el!io!etrio co!o en el !io!a. de!ás -roduce una in%ibici*n delcreci!iento del !io!a de-endiente de los estr*genos9 -or últi!o-arece 'ue -roduce una dis!inuci*n de la (ascularizaci*n del !io!a-or un e#ecto directo sobre los (asos. ,a utilizaci*n de este #ár!acoinduce a!enorrea en todas las -acientes.

Trata!%e"to 7,%r>r%co

M%o!a s,'!,coso:&l trata!iento de elecci*n -ara este ti-o de tu!or es la resecci*n%iterosc*-ica. &sta inter(enci*n está indicada en caso de !io!assub!ucosas sinto!áticos9 en !u;eres ;*(enes con deseosre-roducti(os o en a'uellas 'ue 'uiere conser(ar su #unci*n!enstrual.





&ste -rocedi!iento -uede lle(arse acabo en !io!as únicos o!últi-les. "i los !io!as son grandes9 la -aciente se beneciará de untrata!iento -re(io con análogos de la Gn/.,a inter(enci*n es sencilla y rá-ida9 aun'ue se %an descritoco!-licaciones co!o %e!orragias9 -er#oraci*n uterina y absorci*nintra-eritoneal o (ascular de la glicina utilizada -ara el-rocedi!iento.

M%o!ecto!.a:,a !io!ecto!ía está indicada en !u;eres ;*(enes con deseosre-roducti(os y en a'uellas -acientes 'ue desean conser(ar su útero.&sta inter(enci*n -uede realizarse -or la-arato!ía o -or (íala-arosc*-ica.,a !io!ecto!ía -or (ía la-arot*!ica es una t2cnica descrita desde

-rinci-ios de siglo XXJ en a'uella 2-oca la !ortalidad de la t2cnicaera !uy ele(ada debido a los sangrados. &n la actualidad la!ortalidad es casi nula y la !orbilidad es ta!bi2n !uy ba;a. &l riesgode la !io!ecto!ía es la recurrencia de los !io!as9 aun'ue en!uc%os casos9 2stos no re'uieren una nue(a inter(enci*n. $ara larealizaci*n de la t2cnica -odre!os %acer una incisi*n abdo!inal ti-o$#annestiel9 o si el !io!a es !uy grande9 -odre!os realizar unala-aroto!ía !edia AFigura 77B. $ara la e?tir-aci*n del !io!a serealizará una incisi*n (ertical en la cara anterior del útero ya 'ue estees la 'ue !enor tasa de ad%erencias -roduce.

,a !io!ecto!ía -or(ía la-arosc*-ica es unt2cnica 'ue re'uiere un instru!ental adecuado9 -ersonal e?-erto enla-arosco-ia y ade!ás !ayor tie!-o 'uirúrgico AFigura 75B. ,asgrandes (enta;as de a !io!encto!ía la-arosc*-ica res-ecto a la (íaabierta son un -osto-eratorio !e;or9 con !enor estancia %os-italaria

y !e;or recu-eraci*n. &?isten tres estudios aleatorizados controlados





'ue asocian la t2cnica la-arosc*-ica con !enor estancia %os-italaria9rá-ida recu-eraci*n9 !enor dolor9 !enor -2rdida sanguínea9 !enortasa de co!-licaciones #ebril y !enor coste 'ue en la cirugía abierta.

o e?isten estudios bien diseñados 'ue co!-aren la tasa dead%erencias tras a!abas t2cnica9 aun'ue -arece 'ue la la-arosco-iatiene ta!bi2n !e;or resultado en este as-ecto. Co!o -re-araci*n ala cirugía9 algunos autores aconse;an el uso de análogos de la Gn/9en ca!bio e?iste e(idencia de 'ue esta tera-ia diculta laenucleaci*n de los !io!as y se asocia a alta recurrencia9 -or lo 'ue-arece s*lo indicado en casos de ane!ia -re(ia a la inter(enci*n ya'ue si dis!inuye la -2rdida sanguínea. ctual!ente es la (ía deelecci*n.

1%sterecto!.a:&stá indicada en a'uellas !u;eres con !ás de >6 años o 'ue %ayancu!-lido sus deseos gen2sicos. ,a %isterecto!ía -uede ser total9e?tir-ado el cuer-o del útero y el c2r(i?9 o subtotal en la 'ue seconser(a el cuello. ,os de#ensores de la %isterecto!ía total se basanen la -otencial cancerizaci*n del !uñ*n cer(ical 'ue ocurre con una#recuencia de %asta el 5 P > = de los casos AFigura 78B. &n ca!bioa'uellos 'ue o-tan -or la %isterecto!ía su-racer(ical se basan en

'ue la -ersistencia del c2r(i? tras la %isterecto!ía #acilita lasrelaciones se?uales de la !u;er9 dis!inuye la tasa de -rola-sos ydis!inuye la !orbilidad de la t2cnica. &n las !u;eres en las 'ue seconser(a el cuelo se deben realizar citologías -eri*dicas -ara elscreening del cáncer de c2r(i? igual 'ue en las !u;eres no%isterecto!izadas.l igual 'ue la !io!ecto!ía9 la %isterecto!ía -uede realizarse -or(ía abdo!inal9 la-arosc*-ica y ta!bi2n (aginal. ,a elecci*n de cadauna de ellas de-enderá de las características de la !u;er9 las cirugías-re(ias9 !orbilidad asociada y de las características del útero9

ta!año y !o(ilidad.





E!'o#%&ac%/":,a e!bolizaci*n de las arterias uterinas es una t2cnica alternati(a ala cirugía -ara el trata!iento de los !io!as. ,a t2cnica se realiza!ediante radiología !íni!a!ente in(asi(a. Consiste en lalocalizaci*n de las arterias uterinas !ediante la introducci*n decontraste a tra(2s de un cat2ter introducido en la arteria #e!oral.1na (ez localizadas las arterias se introduce una sustanciae!bolizante 'ue -roduce is'ue!ia en el te;ido de !io!a9 reduciendoasí su ta!año.&stá indicado en caso de !io!as sinto!áticos9 bien -or !etrorragias

o -or sínto!as co!-resi(os9 en !u;eres -re!eno-áusicasJ la-resencia de !io!as subserosos -ediculados sería un criterio dee?clusi*n -ara este trata!iento así co!o la -resencia de -atologíaendo!etrial o ane?ial asociada. "u -a-el en el trata!iento de!u;eres con deseos gen2sicos aún no está claro.&?isten (arios estudios 'ue co!-aran los resultados de esta t2cnica#rente a la cirugía. &ntres de ellos se de!uestra 'ue la e!bolizaci*nes !ás ecaz 'ue la !io!ecto!ía -ara el trata!iento de las!etrorragias9 en ca!bio la cirugía consigue una !e;oría !ás rá-idade los sínto!as co!-resi(os y del dolor. Otro estudio de !uestra 'ue

la e!bolizaci*n tiene !enos co!-licaciones gra(es 'ue a cirugía ydis!inuye la estancia %os-italaria9 -ero en este estudio s*lo seco!-ara con %isterecto!ía la-arot*!ica sin incluir !io!ecto!ías nit2cnicas la-arosc*-icas. "on necesarios !ás estudios 'ue e(alúen losresultados de esta t2cnica."e %an descrito (arias co!-licaciones 'ue incluyen:- isterecto!ía urgente tras la e!bolizaci*n: -uede deberse a

%e!orragia dolores -ersistentes9 in#ecci*n y necrosis del útero. ,a#recuencia global de %siterecto!ía tras la e!bolizaci*n es de 69L P7= según los di#erentes estudios.

- !enorrea: $uede ser transitoria o deniti(a. $uede a-arecer enun 54>= de las -acientes9 -ero de-ende de la edad de la -aciente9





la a!enorrea deniti(a ocurre -rinci-al!ente en !u;eres !ayoresde >L años y es e?ce-cional en -acientes -or deba;o de los>6años.

- &?-ulsi*n de los !io!as: $uede ocurrir en los casos de !io!assub!ucosos en las se!anas o !eses -osteriores a lainter(enci*n.

- )ortalidad: "e calcula 'ue se encuentra en to!o al 698=.- Fracaso de la t2cnica: -uede ocurrir e!bolizaci*n de una sola

arteria uterina o -or (ascularizaci*n del !io!a -or las arteriaso(áricas. ,as recidi(as suelen a-arecer en los dos años siguientesa la e!bolizaci*n -or des(acularizaci*n inco!-leta. "e calculauna tasa de recidi(as a !edio -lazo un L476=.

A'#ac%/" (or ,#traso"%dos:

,a ablaci*n -or ultrasonids de alta energía AIFBQR 4 ig% IntensityFocusedQR4ItrasoundsB es una nue(a t2cnica -ara el trata!iento delesiones s*lida9 'ue actúan en -ro#undidad sin alterar los te;idos 'ueencuentra a su -aso9 y destruyen la lesi*n !ediante un au!entocontrolado de te!-eratura de #or!a casi instantáneaJ -roduciendouna necrosis coagulati(a con unos !árgenes de seguridad !uydenidos.

&l trata!iento de tu!ores s*lidos con ultrasonidos de alta intensidadAIFQRB se basa en el #en*!eno de #ricci*n y ca(itaci*n tisular 'ue

tienen los ultrasonidos en dosis tera-2uticas. ,a !onitorizaci*n -ori!agen del trata!iento -uede realizarse !ediante ecogra#ía de altaresoluci*n o resonancia !agn2tica9 cada una con sus (enta;as eincon(enientes.

&l ob;eti(o del trata!iento de los !io!as uterinos con IFQR4 esdis!inuir la clínica9 -rinci-al!ente el sangrado y el e#ecto !asa -orsu (olu!en. &stá indicado en a'uellos !io!as sinto!áticos9e?cluyendo los sub!ucosos yNo no abordables -or su localizaci*n. &lta!año9 el grado de necrosis y de (ascularizaci*n -ueden ser una

li!itaci*n -ara esta tera-ia9 ya 'ue -rolongan !uc%o el tie!-o detrata!iento. &n estos casos se -uede realizar (arias sesiones yNousar análogos de Gn/% co!o -re-araci*n -re(ia.

,a -resencia de co!-licaciones es !uy ba;a9 si se realiza de una!anera adecuada. &n un segui!iento -ublicado de %asta 5> no se%an descrito co!-licaciones gra(es9 in!ediatas ni tardías9 y con un-erl de seguridad ele(ado. asta el !o!ento9 no se %an descritoco!-licaciones co!o la necesidad de trans#usiones sanguíneas9lesiones urol*gicas9 necesidad de %isterecto!ía -ostrata!ientoconser(ador ni dis#unci*n o(árica secundaria9 re#eridos en otros

trata!ientos Aco!o 'uirúrgicos o e!bolizaci*n de arteria uterinaB.





,as co!-licaciones !ás #recuentes en el trata!iento de los !io!as!ediante IFQR son: dolor le(e4!oderado -ostrata!iento A76=B9'ue!adura cutáneas -e'ueñas de I4II grado con resoluci*n

es-ontánea ASL=B9 sindro!es -ostablaci*n autoli!itados con#ebrícula9 y -2rdidas %er!áticas !íni!as des-u2s del trata!iento.

,o destacado de la tera-ia IFQR es la -osibilidad de realizar eltrata!iento a!bulatorio9 con una rá-ida incor-oraci*n a lasacti(idades %abituales.

,a ecacia de la tera-ia IFQR tiene unos resultados si!ilares a losde las t2cnicas estándares. &n estudios con un segui!iento a 5>!eses9 la necesidad de trata!ientos alternati(os des-u2s deltrata!iento con IFQR se correlaciona con el área tratada. Cuando el

área es !ayor del 56= del (olu!en total del !io!a la -robabilidadde una nue(a inter(enci*n es del 7L=9 !uy si!ilar a la tasa de!io!ecto!ía con(encional. ,a -otencia tera-2utica es !uyi!-ortante sobre el (olu!en tratado y -or lo tanto de los resultadosde la tera-ia9 inde-endiente!ente del siste!a -or i!agen 'ueutilicen -ara guiarlo.

TRATAMIENTO DEL PÓLIPO ENDOMETRIAL

&l !2todo !ás e#ecti(o es la resecci*n !ediante %isterosco-ia9en(iando sie!-re el !aterial obtenido -ara un estudio

anato!o-atol*gico.

ctual!ente se aconse;a la resecci*n del -*li-o en:

- $*li-os en !u;eres sinto!áticas.- $*li-os asinto!áticos si e?isten #actores de riesgo -ara %i-er-lasia

o cáncer9 A-ost!eno-aúsicas9 antecedentes #a!iliares o-ersonales de cáncer de o(ario9 endo!etrio9 !a!a o colorrectal9uso de ta!o?i#eno9 ano(ulaci*n cr*nica9 obesidad9 tera-ia conestr*genos o antecedentes de %i-er-lasia endo!etrialB9inde-endiente!ente del ta!año del !is!o.

- $*li-os asinto!áticos en !u;eres sin #actores de riesgo9 -ero con-resencia de !últi-les -*li-os o un único -*li-o !ayor de 5 c!en !u;eres -re!eno-áusicas o !ayor de 7 c! en !u;eres-ost!eno-aúsicas.

- )u;eres in#2rtiles 'ue deseen e!barazo. "e %a co!-robado 'uela tasa de e!barazos es !ayor tras -oli-ecto!ía -or%isterosco-ia.

"e aconse;a conducta e?-ectante en !u;eres asinto!áticas sin#actores de riesgo si -resentan un único -*li-o !enor de 5 c! en

!u;eres -re!eno-áusicas o !enor de 7 c! en !u;eres





-ost!eno-áusicas. "e cree 'ue este ti-o de -*li-os -uedenregresar.

TRATAMIENTO DE HIPERPLASIA

,os dos #actores !ás i!-ortantes a tener en cuenta a la %ora de -autar untrata!iento son la edad de la -aciente y las características %istol*gicas dela lesi*n.

1IPERPLASIA SIMPE O COMPLE?A: &l trata!iento de elecci*n es elconser(ador9 -or su ba;o riesgo de -rogresi*n a carcino!a. ,a ano(ulaci*n9suele ser en !u;eres en edad re-roducti(a la causa -rinci-al de esta-atología.

Mujeres en edad !rtil

"i la -aciente tiene deseo de descendencia: inducir o(ulaci*n.

"in deseos de gestaci*n:

- Geste"os: 76!gNdía de )$ A7LT45LT día del cicloB durante 8 P !eses. "e %a obser(ado regresi*n de la -atología en el 6= delas -acientes con %i-er-lasia sin ati-ia con este gestageno.

0a!bi2n se -uede utilizar una -auta continua. ,a -rogesterona!icronizada A7664566!gB en a-licaci*n (aginal es una alternati(aa la )$9 obser(ándose una regresi*n de la %i-er-lasiaendo!etrial en el M7= de las !u;eres tratadas del 76 al 5L día delciclo durante 84 !eses.

- DI@ co" #e)o"orestre#: es e#ecti(o9 sobre todo en -acientes'ue deseen este ti-o de !2todo antioconce-ti(o.

- E!(#eo co"t%",ado co" c%c#os art%2c%a#es de estr/e"os 5

(roestero"a9- Da"a&o#: &steroide sint2tico 'ue deri(a de la etiniltestosterona

con -ro-iedades antiestrog2nicas y d2bil!ente androg2nicas.- A"#oos de #a G"R: regresi*n en >4 ciclos en el MU47UU=.- Dadas las ele(adas tasas de regresi*n9 otra actitud 'ue se -uede

to!ar es el !ane;o e?-ectante de -acientes asinto!áticas con%i-er-lasia endo!etrial sin ati-ias.

&s necesario re-etir la bio-sia endo!etrial en tres !eses9 aun'ue se %a-ublicado 'ue el tie!-o !edio necesario -ara la regresi*n con tera-ia abase de -rogesterona era nue(e !eses. "e -resu-one 'ue la -ersistencia





de la %i-er-lasia des-u2s de siete a nue(e !eses de trata!iento -recide el#allo del !is!o. &n este caso se reco!ienda la %isterecto!ía.

1na (ez 'ue se %a de!ostrado la desa-arici*n !ediante bio-sia del

-roceso9 se reco!ienda a la -aciente si tiene deseos gen2sicos co!enzar aintentarlo. &n el caso contrario9 se reco!ienda continuar con la tera-ia con-rogesterona. 0a!bi2n -uede continuar su trata!iento con acetato de!egestrol9 )$9 anticonce-ci*n oral o DIQRcon le(onorgestrel.

,a %isterecto!ía se considera el trata!iento de elecci*n en !u;eres 'uetienen sus deseos gen2sicos cu!-lidos o 'ue no se co!-ro!eten altrata!iento !2dico con sus consecuentes bio-sias de endo!etrio decontrol.

Mujeres "eri o "ostmeno"a#si$as

- i-er-lasia inducida -or tera-ia %or!onal sustituti(a singestágenos: interru!-ir trata!iento %or!onal o añadir gestágenoen segunda #ase de ciclo !enstrual.

General!ente la %i-er-lasia endo!etrial re(ertirá.

- i-er-lasia endo!etrial no relacionada con el trata!iento conestr*genos: una (ez descartados tu!ores o(áricos o adrenales9 seaconse;a ad!inistrar 76 !g diarios de )$ durante tres !eses. &snecesario realizar una bio-sia endo!etrial de controluna (ez ter!inado el trata!iento. &n un estudio realizadoincluyendo L -acientes se obser(* la regresi*n de %i-er-lasiasi!-le o co!-le;a sin ati-ias con esta -auta de trata!iento en un= de las -acientes. inguna -aciente desarroll* un cáncer deendo!etrio.

"i en el segui!iento de estas -acientes la bio-sia endo!etrial!uestra %i-er-lasia endo!etrial sin ati-ias de #or!a -ersistente y la-aciente continúa con !etrorragia9 se le debe o#ertar la -osibilidadde una %isterecto!á o bien9 continuar con el trata!iento con bio-siasde control cada o 75 !eses.

"i la %i-er-lasia desa-arece9 el trata!iento se interru!-irá9realizando un nue(o estudio si rea-arece la !etrorragia-ost!eno-aúsica.

Hi"er"lasia endometrial $on ati"ias%





&l trata!iento de elecci*n es la %isterecto!ía9 ya 'ue esta situaci*nes considerada una lesi*n -re!aligna. &n el tie!-o 'uirúrgico9 la-ieza de %isterecto!ía debe ser estudiada -or el anato!o-at*logo

-ara co!-robar la -resencia de cáncer de endo!etrio y estudiarla.&n caso de contraindicaci*n 'uirúrgica o no deseo de la -aciente9-uede co!enzar un trata!iento con acetato de !egestrol A>6 !g 54>(eces al díaB o )$ A76 !gNdía9 si se %a e?cluido !ediante estudio%isterosc*-ico con to!a de bio-sia directa9 la -resencia de un cáncerde endo!etrio coe?istente. "erá necesario realizar una bio-siaendo!etrial de control des-u2s de tres !eses de trata!iento. "i seconr!a la regresi*n -or bio-sia9 se -uede continuar con el !is!otrata!iento !2dico9 -ero se debe realizar bio-sias endo!etriales decontrol cada P 75 !eses indeniti(a!ente.

LESIONES MALIGNAS

"on (arias las lesiones !alignas 'ue -ueden a#ectar el cuello y el cuer-o delúteroJ -ero to!ando en consideraci*n las características de este te?to9desarrollare!os sola!ente as-ectos relacionados con las entidades !ás#recuentes en su a-arici*n: el carcino!a e-ider!oide del cuello uterino y eladenocarcino!a del cuer-o del útero.

CARCINOMA EPIDERMOIDEDEL CUELLO UTERINO

CECU"e calcula 'ue en todas las !2ricas9 cada año se -resentan casi 666nue(os casos de cáncer cer(icouterino9 y está de!ostrado 'ue el cuello delútero es la -arte del organis!o !ás susce-tible de -resentar cáncer en!u;eres de !2rica ,atina y el Caribe.

Dentro de la regi*n en general9 !2rica del orte tiene la !orbilidad y!ortalidad !ás ba;asJ !ientras en el resto de las !2ricas se obser(a gran(ariabilidad.





"egún datos -rocedentes de los registros de cáncer los datos son relati(os:%ay una incidencia alta en 3rasil9 $araguay y $erú9 y ba;a en Cuba y $uerto/icoJ en cuanto a la !ortalidad9 las tasas son altas en el Caribe

anglo-arlante9 C%ile y )2?ico9 y ba;as en Cuba9 $uerto /ico y rgentina.,a luc%a contra el cáncer constituye un -roble!a #unda!ental de la!edicina 'ue atañe no s*lo a los clínicos9 in(estigadores y !2dicosgenerales9 sino ta!bi2n a la -oblaci*n en general. $or lo tanto9 es razonableacoger con inter2s cual'uier ca!ino 'ue su-onga una ayuda en la luc%acontra los tu!ores !alignos.

,a ubicaci*n to-ográca del cuello uterino #a(orece9 tanto el e?a!en clínicoco!o la a-licaci*n de !2todos de diagn*stico co!-le!entario de granecacia.

$uede ar!arse 'ue con la citología cer(ico(aginal descrita -or$a-anicolaou9 la col-osco-ia de insel!an y la bio-sia de /uge y eito-ortuna!ente a-licadas9 no debe !orir ninguna !u;er de cáncer del cuellouterino.

&n nu!erosos -aíses se a-lican -rogra!as -ara el diagn*stico -recoz delcáncer cer(icouterino AD$CC1B #unda!entados en la utilizaci*n de estos!2todos. &n Cuba e?iste este ti-o de -rogra!a desde 7M y es conocido-o-ular!ente con el no!bre de V-rueba citol*gicaV A$CB.

EPIDEMIOLOG*A:)uc%o se %a a(anzado en los últi!os años en el conoci!iento de los#actores e-ide!iol*gicos9 ligados a la a-arici*n del cáncer del cuello uterinoy la !ayoría de los in(estigadores están de acuerdo en considerarlo co!ouna en#er!edad de tras!isi*n se?ual9 -ues atribuyen9 una relaci*n directaentre la !ayor o !enor incidencia de este ti-o de cáncer y la conductase?ual de los di#erentes gru-os %u!anos.

&n la conducta se?ual %ay ele!entos 'ue -ueden considerarse -rinci-ales9co!o:

89 Inicio -recoz de las relaciones se?uales.

;9 )últi-les co!-añeros se?uales.

<9 Co!-añero se?ual -ro!iscuo.

=9 lta incidencia de en#er!edades de tras!isi*n se?ual.

9 ,a !ulti-aridad.

&l co!ienzo del coito antes de los 56 años9 y de !anera !arcada las 'ue

co!ienzan antes de los 7 años de edad9 %ace 'ue au!ente la -robabilidad





de -adecer un cáncer cer(icouterino9 cuando se co!-aran estas !u;erescon las 'ue co!ienzan des-u2s de los 56 años. si!is!o9 cuanto !ásco!-añeros se?uales tenga una !u;er9 !ás -robabilidades tendrá de

-adecer cáncer del cuello. "i el co!-añero se?ual9 -or su -arte9 es-ro!iscuo9 la -robabilidad es aún !ayor.

,as en#er!edades de tras!isi*n se?ual9 es-ecial!ente las causadas -or loslla!ados onco(irus9 en las 'ue la in#ecci*n -or el -a-ilo!a (iral %u!anoA$B se considera la causa -rinci-al9 au!entan la -robabilidad de -adecercáncer del cuello. ctual!ente se cree 'ue ciertos ti-os del $ son el#actor etiol*gico central en la a-arici*n del cáncer del cuello del útero y desus lesiones -recursoras9 dado 'ue en el !undo entero este ti-o de cánceres el !ás co!ún en la !u;er9 con e?ce-ci*n del cáncer de !a!a.

&ste descubri!iento i!-lica 'ue se %a identicado uno de los carcin*genos!ás i!-ortantes 'ue a#ectan a la !u;er %asta la #ec%a9 aun'ue la causa-rinci-al del cáncer de !a!a sigue siendo un enig!a.

oy se conocen !ás de <L seroti-os di#erentes de $. "u i!-ortanciaradica en su #uerte asociaci*n con todos los ti-os de cáncer del tractogenital in#erior9 en %o!bres y !u;eres9 y en 'ue ciertos ti-os -ueden ser un#actor causal necesario9 aun'ue insuciente9 -ara el desarrollo de este ti-ode cáncer.

CLASIFICACI+N DEL IRUS 1P SEGN SU POTENCIALIDAD O

RIESGO ONCOGNICO

89 Ba4o r%eso: J 77J >7J >5J >8 y >>.

;9 R%eso !ed%o: 87J 88J 8LJ 8MJ L7 y L5.

<9 A#to r%eso: 7J 7J >L y L.

asta el !o!ento según estudios realizados en di#erentes sitios9 los ti-os7 y 7 -arecen los !ás -otencial!ente -eligrosos.

ace algún tie!-o se dio i!-ortancia a la in#ecci*n -or el (irus del %er-essi!-le ti-o II A"45BJ sin e!bargo9 estudios recientes sugieren 'ue laasociaci*n de "45 y carcino!a del cuello uterino es !ás una coincidencia'ue una causa4e#ecto.

&l nú!ero de e!barazos llegados a t2r!ino ta!bi2n #a(orece la a-arici*nde cáncer9 debido a 'ue la !u;er durante el e!barazo tiene cierto grado dein!unode-resi*nJ -or tanto9 !ientras !ás (eces una !u;er %aya estadoin!unode-ri!ida durante -eríodos de M !eses9 !ás -robabilidades tendráde desarrollar cáncer en general.





Otros #actores considerados en la actualidad son: %ábito de #u!ar9 uso de!2todos anticonce-ti(os9 #actores socio4de!ográcos9 in!unode-resi*n y%ábitos diet2ticos.

1'%to de $,!ar9 "e considera un desencadenante9 ya 'ue laacu!ulaci*n de la nicotina y de su -roducto de degradaci*n9 lacotinina9 en las c2lulas de (igilancia in!unol*gica de las glándulas-roductoras de !oco9 intereren con el #unciona!iento nor!al deesas c2lulas.

M0todos a"t%co"ce(t%)os. ,os !2todos de barrera co!o el cond*n9el dia#rag!a9 el ca-uc%*n cer(ical y el -reser(ati(o #e!enino9-rotegerían de -adecer cáncer de c2r(i?. "in e!bargo9 el uso deanticonce-ti(os orales ACOB durante a M años Ao !ásB se

aco!-aña de un incre!ento de %asta 8 (eces del riesgo de neo-lasiaintrae-itelial cer(ical AICB de grado III. ,as !u;eres 'ue los %anutilizado durante 5 a 76 años Ao !ásB tienen una incidencia del doblede -adecer carcino!a in(asor en co!-araci*n con la de las nousuarias.

&studios !ás recientes sobre este asunto sugieren 'ue el riesgo decáncer de cuello uterino es es-ecial!ente ele(ado A%asta en (ecesBentre las usuarias de CO9 'ue ade!ás tienen una in#ecci*n -or $.

Factores soc%o-de!or2cos9 )uc%o se %a %ablado sobre la

in@uencia de la raza9 de los ele!entos econ*!icos9 de sitiosgeográcos9 etc.9 -ero la (erdadera base co!ún -arece ser elco!-orta!iento se?ual de los di#erentes gru-os %u!anos.In!unode-resi*n. Dese!-eña una #unci*n #unda!ental en eldesarrollo del cáncer en general9 ya sea inducida -or trata!iento!2dico9 co!o es el caso de las -ersonas 'ue %an recibido tras-lantede *rganos9 o -or en#er!edades9 co!o a'u2llas 'ue -adecen de"ID.

1'%tos d%et0t%cos9 lgunos autores señalan co!o #actores de

riesgo la dieta -obre en ele!entos (ita!ínicos9 co!o las (ita!inas C9 y & y los betacarotenos.

INCIDENCIA

"e %a destacado 'ue la incidencia del cáncer cer(ico4uterino (aría de unasnaciones a otras. "e obser(an tasas !uy ba;as en Israel A>9L -or 766 666!u;eresB9 en Connecticut9 &&.11. AM9B y en ue(a Zelandia AM9MB. &n ca!biose registran tasas !uy ele(adas en Cali9 Colo!bia A59BJ en /eci#e9 3rasilAL97B y en Dina!arca A879 -or 766 666 !u;eresB. &n Cuba9 la tasa brutade incidencia de cáncer in(asor de cuello de útero en 7MM69 según los datos





noticados al /egistro acional de 0u!ores9 #ue de 7M95 -or 766 666!u;eres.

1ISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

,as condiciones es-eciales del cáncer cer(icouterino %acen 'ue 2ste sea9-osible!ente9 la neo-lasia sobre la 'ue !ás se %aya estudiado en relaci*ncon su %istoria natural9 lo cual %a %ec%o 'ue !uc%o se %aya a(anzado eneste ca!-o.

&n 7MM9 /ic%art y 3arron de!ostraron 'ue e?iste un -rogreso citol*gicoa-arente %asta llegar al cáncer: co!ienza con IC I a IC III y carcino!a insitu9 %asta nal!ente el cáncer in(asor. Dic%os autores -ublicaron lostie!-os de transici*n citol*gicos9 'ue e!-ezaron con las lesiones de ba;ogrado9 des-u2s las lesiones de alto grado9 a los 8 * > años siguientes9a-arecerá el carcino!a in situ y !ás tarde el cáncer in(asorJ -ero no todaslas lesiones -rogresaron e9 incluso9 algunas regresaron. &n síntesis9 2ste esel !odelo 'ue casi todos !ane;a!os9 'ue con la introducci*n de lacol-osco-ia se (io a-arente!ente conr!ado9 -or'ue cuando loscol-osco-istas e!-ezaron a e?a!inar los #rotis de !u;eres de distintasedades y grados de anor!alidad en los e?á!enes9 se %izo e(idente 'ue%abía una distribuci*n %eterog2nea de los di#erentes grados de cáncercer(icouterino.

&sto sugiere 'ue %ay di#erencia te!-oral en la distribuci*n de las lesiones

de alto y ba;o grado9 e indica 'ue -uede %aber una -rogresi*n.

$ero9 es i!-ortante tener -resente 'ue todas las lesiones -recancerosas nosola!ente son de ba;o y alto grados9 sino 'ue tienen un cierto ta!año y suestructura es tridi!ensional. )uc%as lesiones no son -ura!ente de ba;o ode alto grado9 sino 'ue los ca!bios 'ue se -resentan son co!binaciones dea!bas.

&s !uy grande la -robabilidad de 'ue las lesiones -recancerosas grandes9de alto grado9 desarrollen cáncer in(asor. 1na tercera -arte del total de las!u;eres con lesiones grandes de alto grado 'ue -ersisten en la bio-sia y enla citología desarrollarán cáncer in(asor en 56 años.

&l antiguo conce-to de 'ue esta lesi*n co!enzaba con una dis-lasia le(eAIC I9 lesi*n de ba;o gradoB 'ue e(olucionaría inde#ectible!ente %asta uncáncer in(asor y nal!ente con la !uerte de la -aciente9 no tiene en laactualidad un basa!ento cientíco. $or el contrario9 se %a de!ostrado 'ueun alto nú!ero de IC9 regresan es-ontánea!ente a la nor!alidad9 no-rogresan o in(ierten (arios años en -rogresar.

W





&l 6 = de las lesiones de$ y IC I Aba;o gradoB regresan en unos 5 a 8 años. "*lo 7L = desarrollalesiones de !ayor grado en 8 a > años y de este gru-o entre 86 y <6 =-rogresa en unos 76 años %acia cáncer in(asor. $ara esto es necesario laa-arici*n de co#actores en los 'ue uno de los ca!bios i!-ortantes -uedeser una reducci*n de las c2lulas del siste!a in!unol*gico al ni(el del cuellouterino.

"i utiliza!os la edad -ro!edio de las !u;eres con di(ersas lesionesneo-lásicas9 -ara trazar el tie!-o de e(oluci*n desde dis-lasia le(e acarcino!a in(asor y9 nal!ente a la !uerte9 según Ferenczy9 citado en laoncena edici*n del 0ratado de ginecología de o(aK9 tene!os el es'ue!ade e(oluci*n del cáncer cer(i4couterino.

&l conoci!iento de la %istoria natural de esta en#er!edad es #unda!ental-ara su correcto !ane;o !2dico9 no s*lo desde el -unto de (ista biol*gicosino ta!bi2n desde el -unto de (ista de la atenci*n -sico4e!ocional deestas !u;eres9 'ue si no son correcta!ente orientadas9 su#rirán9 duranteaños9 el te!or de !orir -or una terrible en#er!edad9 lo 'ue no está

;usticado.

CLASIFICACI+N 1ISTOL+GICA

&l cuello uterino -resenta 5 ti-os de e-itelio: el -a(i!entoso estraticado'ue re(iste el e?oc2r(i? 'ue se -royecta en la (agina9 y el cilíndrico si!-le9#or!ado de %endiduras 'ue son co!ún!ente conocidas co!o glándulasendocer(icales. &l endoc2r(i? y el e?oc2r(i? se encuentran uno con el otroen el -unto de uni*n esca!ocolu!nar. $or lo general9 en las !u;eres

;*(enes esta con;unci*n se encuentra localizada !ás o !enos al ni(el del





oricio e?terno del cuello9 -ero en las !u;eres !eno-áusicas -enetra !ásarriba dentro del canal cer(ical.

&l adenocarcino!a del cuello se origina en el e-itelio cilíndrico si!-le del

canal cer(ical y es el !enos #recuente9 -ero debido a su #or!a decreci!iento tiene -eor -ron*stico 'ue el carcino!a e-ider!oide.

&n la clasicaci*n %istol*gica9 un tu!or se diagnostica con su -orci*n!ás di#erenciada y se clasica en grados según su -orci*n !enosdi#erenciada.

Hsta se deno!ina clasicaci*n de 3rot%ers9 y está basada#unda!ental!ente en la ana-lasia celular:

Grado I9 5L = de ana-lasia celular.

Grado II9 5L a L6 = de ana-lasia celular.

Grado III9 L6 a <L = de ana-lasia celular.

Grado I9 )ás de <L = de c2lulas ana-lásicas.

Criterios clínicos de e?tensi*n. ,a e?tensi*n de este ti-o de cáncer-uede e#ectuarse en tres #or!as -rinci-ales: -ro-agaci*n -orcontinuidad9 -ro-agaci*n a los ganglios lin#áticos y !etástasis adistancia.

$ro-agaci*n -or continuidad. $uede ser:

89 acia delante: (e;iga y ur2ter.

;9 acia atrás: recto.

<9 acia los lados: -ara!etrio.

=9 acia arriba: cuer-o del útero.

9 acia aba;o: (agina.

$ro-agaci*n a los ganglios lin#áticos. ,os (asos lin#áticos -ueden su#ririn(asi*n9 incluso -or tu!ores en estadios te!-ranos. &l tu!or tiende alocalizarse en la luz del canal lin#ático y desde a%í -ro-agarse -or e?tensi*ndirecta. un'ue las -osibilidades son di(ersas de un caso a otro9 losganglios !ás #recuente!ente a#ectados son los -aracer(icales9%i-ogástricos9 iliacos e?ternos y obturadores. Hstos son los lla!adosganglios lin#áticos -ri!arios. ,os conocidos co!o ganglios secundariosAsacros9 iliacos co!unes9 a*rticos e inguinalesB se a#ectan con !enos#recuencia.





)etástasis a distancia. ,a in(asi*n (ascular sanguínea y lin#ática -er!ite altu!or dise!inarse a -artes distantes del organis!o. -ro?i!ada!ente 86= del total de las -acientes 'ue #allecen -or cáncer cer(icouterino9

-resentan !etástasis en %ígado9 -ul!ones9 bazo y en !enor -ro-orci*n enotras (ísceras. &l creci!iento y la -ro-agaci*n del tu!or dan lugar adi#erentes eta-as clínicas.

CLASIFICACI+N CL*NICA DEL CHNCER CERICOUTERINO

,a clasicaci*n clínica es #unda!ental -ara establecer la estrategia deltrata!iento 'ue se utilizará y -ara -redecir la su-er(i(encia -osterior de la-aciente.

"e %an -ro-uesto (arias clasicaciones9 -ero la !ás utilizada9internacional!ente9 es la ado-tada -or la Federaci*n Internacional deGinecología y Obstetricia AFIGOB Acuadro 5M.7B.

Otra clasicaci*n es la del siste!a 3et%esda9 surgida en 7M en la ciudadde 3et%esda9 &&.11.9 donde se reunieron di#erentes sociedades de-at*logos ginec*logos -ara estudiar las di#erentes no!enclaturas conocidas%asta la #ec%a y en (ista de 'ue el (irus del -a-ilo!a %u!ano se asociaco!o -recursor del cáncer cer(ical y con a#ecciones del tracto genitalin#erior9 se acord* una nue(a no!enclatura conocida con este no!breAcuadro 5M.5B.

S*NTOMAS,o -ri!ero 'ue debe tener sie!-re -resente el !2dico en esta entidad es'ue el cáncer en la eta-a 6 Acarcino!a in situB es asinto!áticoJ es !ás9 la!ayoría de las -acientes en eta-a Ia ta!-oco -resentan sínto!as9 o sea9este cáncer en sus eta-as -recoces no o#rece sínto!as 'ue -er!itan sudiagn*stico.

&n eta-as !ás a(anzadas los sínto!as -rinci-ales son: !etrorragia9leucorrea y dolor. l -rinci-io la !etrorragia será en #or!a de !anc%as 'uela -aciente relacionará con el coito9 con es#uerzos #ísicos9 incluso con una

de#ecaci*n dicultosa. ,a!entable!ente9 en !uc%os casos la -2rdida





sanguínea no se -roduce %asta 'ue la en#er!edad está a(anzada. &lsangra!iento -uede ir incre!entándose en eta-as a(anzadas y9 enocasiones9 -uede ser -ro#uso en los estadios nales y ser la %e!orragia

incoercible la causa directa de la !uerte de la -aciente.l inicio -uede a-arecer un @u;o anor!al9 -or lo general oscuro9 aun antesde 'ue a-arezca la %e!orragia9 es-ecial!ente en el caso deladenocarcino!a. "in e!bargo9 en un -eríodo !ás o !enos -rolongado9 el@u;o a-arece teñido de sangre9 y da al contenido (aginal un as-ecto deagua de la(ado de carne. $ero esta característica es tardía y en loscarcino!as -e'ueños s*lo a-arece una leucorrea discreta. &n los cánceresa(anzados9 el #oco tu!oral casi sie!-re se encuentra colonizado -org2r!enes s2-ticos9 'ue unido a la necrosis del tu!or9 co!unican ale?udado un olor #2tido inso-ortable.

&l dolor a-arece !uy tarde. Cuando una -aciente consulte -or dolor y el#actor 'ue está causando ese dolor sea un cáncer del útero9 2ste seencuentra ya9 -or lo !enos9 en eta-a III.

&n eta-as a(anzadas a-arecen otros sínto!as 'ue están en de-endenciadel *rgano 'ue %a sido alcanzado -or el -roceso. sí9 cuando %a sidoto!ada la (e;iga %abrá -ola'uiuria9 disuria9 tenes!o (esical y %e!aturiaJ sise a#ectan los ur2teres9 ya sea -or co!-resi*n o -or inltraci*n tu!oral9e?istirá una obstrucci*n del @u;o renal con %idrone#rosis y -ielone#ritis.

0a!bi2n -uede %aber ure!ia9 'ue9 en ocasiones9 será causa de la !uerte."i %a sido a#ectado el recto9 -uede a-arecer dicultad al e#ectuar lade#ecaci*n9 rectorragia y obstrucci*n intestinal. Igual!ente9 -uedena-arecer sínto!as y signos localizados en otros *rganos le;anos 'ue %ansido !etastizados -or este tu!or9 -or e;e!-lo: la colu!na (ertebral dondese -ueden -roducir trastornos gra(es de co!-resi*n !edular o sínto!as alni(el del %ígado9 el -ul!*n o el cerebro.

"e -resentarán9 ade!ás9 sínto!as generales co!o son: ane!ia9 anore?ia9-2rdida de -eso y astenia.

DIAGN+STICO$ara el diagn*stico de esta entidad lo real!ente ecaz es establecerlo enuna eta-a -recoz. $oco o nada -odrá ayudar la clínica en las eta-as tardíasde este cáncer. "in e!bargo9 a#ortunada!ente9 %ay (arios !2todos 'ue sonde ayuda e#ecti(a en el diagn*stico te!-rano de esta entidad.

,a utilizaci*n siste!ática de esos !2todos -ro-orciona una situaci*n(enta;osa -ara establecer el diagn*stico. ,a !etodología es la siguiente:

7. &studio de la citología cer(ico(aginal.

5. Col-osco-ia.





8. $rueba de "c%iller.

>. 3io-sia.

L. &?a!en clínico.

CITOLOG*A CERICOAGINAL

&n la actualidad casi nadie discute la i!-ortancia de la citologíacer(ico(aginal co!o !edio de -es'uisa9 del cáncer cer(icouterino engrandes !asas de -oblaci*n. ,a sencillez en su realizaci*n y su alta ecaciadiagn*stica %an esti!ulado la i!-lantaci*n de -rogra!as de diagn*stico-recoz de este cáncer en nu!erosos -aíses del !undo.

&n Cuba e?iste un -rogra!a de este ti-o9 de alcance nacional9 'ue se lle(a

a cabo desde 7M -or el )inisterio de "alud $ública. &l ob;eti(o general deeste -rogra!a es dis!inuir la !ortalidad y conocer la !orbilidad -or cáncerdel cuello del útero9 !ediante su detecci*n en la eta-a !ás te!-rana-osible9 lo 'ue -er!itirá una tera-2utica -recoz y ecaz.

&l uni(erso del -rogra!a es la -oblaci*n #e!enina9 a -artir de los 5L añosde edad y 'ue %aya tenido (ida se?ual acti(a. &l -rogra!a alcanza unacobertura de 766 = de esta -oblaci*n. ,a -eriodicidad del estudio de lacitología cer(ico(aginal A-rueba citol*gicaB se establece cada 8 años en las!u;eres entre 5L a LM años de edad.

"i una !u;er tiene 8 estudios citol*gicos consecuti(os con resultadonegati(o entre los L6 y LM años de edad9 ya no será necesario continuar%aciendo estudios citol*gicos des-u2s de los 6 años.

$ara la !u;er de 6 años en adelante9 a la 'ue se le realice la -ruebacitol*gica -or -ri!era (ez9 si el resultado es negati(o9 se le %ará otracitología al año9 y si 2sta es negati(a nue(a!ente9 se le re-ite el estudio alos L años. "i todos dieron negati(o9 ya no será necesario seguir %aciendoeste ti-o de -rueba.

,as !u;eres de ba;o riesgo y 'ue no deben ser incluidas en el $rogra!a deDiagn*stico $recoz del Cáncer Cer(icouterino son: las 'ue nunca %an tenidorelaciones se?uales y a'u2llas a 'uienes se les %a realizado una%isterecto!ía total -or algún -roceso benigno.

la !u;er e!barazada se le to!ará la !uestra citol*gica s*lo si nunca se la%a %ec%o9 o si ya %an -asado 8 años o !ás desde la últi!a (ez 'ue se %izola -rueba citol*gica.

&s !uy i!-ortante la -artici-aci*n 'ue el !2dico general tiene en eldesarrollo de este $rogra!a. ,a to!a correcta de la !uestra citol*gica

constituye un eslab*n #unda!ental en la cadena de sucesos 'ue ayudan enel diagn*stico de este cáncer. $or lo tanto9 se considera 'ue el ele!ento





básico -ara el !2dico es el conoci!iento de las reglas -ara la to!a correctade esta !uestra.

02cnica -ara la to!a de la !uestra citol*gica

"e interrogará a la -aciente sobre los te!as siguientes:

7. "i %a utilizado duc%a (aginal dentro de las <5 %oras -recedentes. &stoconstituye un in(alidante -ara to!ar la !uestraJ así co!o el %aber utilizado!edica!entos -or la (ía (aginal durante la se!ana anterior.

5. "i %a !antenido relaciones se?uales 5> %oras antes9 ta!-oco deberecogerse la !uestra.

8. "i %a sido so!etida a una e?-loraci*n bi!anual o a !ani-ulaciones sobre

el cuello uterino Alegrados9 colocaci*n o retirada de dis-ositi(osintrauterinos9 etc2teraB durante las > %oras anteriores9 la !uestra carecede (alor.

/ecolecci*n de la !uestra. $ara realizarla se debe obser(ar losiguiente:

7. Debe tenerse -re-arado -re(ia!ente el !aterial9 necesario -ara lato!a y ;aci*n in!ediata del !aterialJ las lá!inas deben estar-re(ia!ente identicadas. 0odo el !aterial 'ue se (a a usar debeestar li!-io9 seco y est2ril.

5. "e debe colocar a la -aciente en -osici*n ginecol*gica y e?-onercorrecta!ente el cuello9 !ediante un es-2culo.

8. /etirar el e?ceso de secreci*n o de !oco9 si #uera necesario9 sintocar la su-ercie del cuello. Cuando se colo'ue el es-2culo9 no sedebe utilizar lubricante.

>. Deben to!arse 5 !uestras9 una del e?oc2r(i? y otra delendoc2r(i?. $ara la to!a en el conducto cer(ical9 se utilizará laes-átula de yre9 introduciendo bien el e?tre!o !ás -ro!inente en

el oricio cer(ical y %aci2ndola girar con cierta -resi*n en el sentidode las !anecillas del relo;.

&l ras-ado debe %acerse en la línea esca!oco4lu!nar Adonde se encuentranlos 5 e-iteliosB9 con el e?tre!o redondeado de la es-átula.

Cuando e?ista una ecto-ia del te;ido endocer(ical9 es -reciso recordar 'uela uni*n esca!ocolu!nar se encuentra en la -eri#eria de 2sta9 y es en estesitio donde se debe to!ar la !uestra. "i se considera necesario9 -udierato!arse una !uestra adicional en el #ondo del saco -osterior de la (aginacon la es-átula de !adera9 -or el e?tre!o redondeado9 -ara recoger el





!aterial de-ositado en esta zona. &ste -rocedi!iento debe %acerse en-ri!er lugar. de!ás se recogerán !uestras adicionales9 si #uera necesario.

"i e?iste -rola-so uterino9 se debe %u!edecer la es-átula con suero

siol*gico. "i la -aciente -resenta el oricio cer(ical !uy estrec%o y no-enetra la es-átula9 deberá to!arse una !uestra del canal endocer(icalcon un a-licador sin !ontar Aesto es9 sin el algod*n en la -arte de !aderaB.Cuando la (agina está seca9 ta!bi2n se %u!edece la es-átula con suerosiol*gico. "i e?istiera un -*li-o 'ue sale -or el oricio del cuello del útero9ade!ás de ras-ar alrededor del oricio9 se to!a una !uestra del ras-adodel -*li-o. &n caso de sangra!iento9 se to!an 7 * 5 lá!inas adicionales dela #or!a siguiente: una (ez ras-ado el cuello o la lesi*n e?o#ítica de 2ste9 nose e?tiende en un solo sentido9 sino se dan gol-ecitos con la es-átula entoda la e?tensi*n de la lá!ina9 así se des-renden las c2lulas y de!ás

!ateriales 'ue 'uedan ad%eridos a la lá!ina9 o sea9 el !aterial s*lido.

"i la -aciente está %isterecto!izada -or una en#er!edad !aligna9 se e?traeuna !uestra de los -liegues de la cú-ula con la es-átula9 -or el e?tre!o'ue tiene los salientes9 y otra del centro -or el e?tre!o redondeado.

Cuando en el cuello %ay !oco cer(ical9 2ste se e?trae y des-u2s se obtienela !uestra. "i la -aciente tiene !uc%a leucorrea9 2sta se li!-iaintroduciendo un %iso-o con algod*n en el #ondo del saco -osterior sinrozar el cuello9 y des-u2s se to!a la !uestra.

&?tensi*n del !aterial. Debe ser e?tendido de !anera rá-ida9 en un solosentido9 -ara e(itar 'ue se se'uen y dañen las c2lulasJ las 5 su-ercies dela es-átula se e?tienden en cada !itad de la lá!ina o -ortaob;eto. &le?tendido no debe 'uedar ni !uy grueso ni !uy no9 y no se %ará en zigzagni en es-iral ni en re!olino.

Fi;aci*n de la lá!ina. &s !uy i!-ortante 'ue el tie!-o transcurrido entre larecogida de la !uestra y su ;aci*n sea el !íni!o -osible9 a n de e(itar'ue se se'ue el !aterial ob;eto de estudio. unca debe es-erarse -or lasiguiente !uestra -ara %acer la ;aci*n.

Des-u2s de obtenido el #rotis9 la lá!ina se ;aJ se de;an caer sobre 2staunas gotas de alco%ol de no !enos de M6. ,a sustancia ;adora debe cubrirtoda la -re-araci*n. ,a ;aci*n ta!bi2n -uede %acerse utilizando citos-ray9en cuyo caso debe colocarse el #rasco a 7L c! de distancia de la lá!ina ya-licar la nebulizaci*n 5 (eces9 !o(iendo la !ano en a!bos sentidos. "i seutiliza el citos-ray -ara e(itar 'ue las lá!inas se -eguen9 deben es-erarseunos 76 !in antes de ;untarlas.

&l tie!-o 'ue !edia entre la ;aci*n de las lá!inas y su coloraci*n en ellaboratorio no debe ser su-erior a los 76 días9 -or lo 'ue el en(ío de 2stas





desde los lugares donde son to!adas a los laboratorios debe tener una-eriodicidad se!anal.

&stas lá!inas serán -rocesadas en el laboratorio de citodiagn*stico9 según

la t2cnica descrita -or $a-anicolaou.

&l diagn*stico de la lá!ina citol*gica se %ace utilizando la no!enclatura-ro-uesta -or la O)".

7. o útil -ara diagn*stico A!oti(oB.

5. egati(o de c2lulas !alignas.

8. In#ecci*n -or (irus del -a-ilo!a %u!ano A$B.

>. Dis-lasia le(e AIC IB.

L. Dis-lasia !oderada AIC IIB.

. Dis-lasia se(era AIC IIIB.

<. Carcino!a in situ AIC IIIB.

. Carcino!a in(asor:

aB Carcino!a de c2lulas esca!osas.

bB denocarcino!a.

cB Otros ti-os de c2lulas.

M. C2lulas neo-lásicas de otro origen Aes-ecicarB.

76. Obser(aciones Aindicar si %ay in#ecciones -or g2r!enes es-ecícosB.

"i el resultado es negati(o9 -ero ade!ás9 e?iste una in#ecci*n -or algúnger!en es-ecíco Atric%o!onas9 gardnerella9 !onilias9 etc.B9 se -ondrá eltrata!iento adecuado -ara dic%a in#ecci*n.

Cuando el resultado sea no útil -ara diagn*stico9 la -aciente debe serlocalizada -ara re-etir la -rueba citol*gica.

Frente a una citología con resultado anor!al AIC I a IC III o carcino!ain(asorB9 la -aciente debe ser re!itida de in!ediato a la consultacorres-ondiente de $atología de Cuello. &sta consulta9 de carácter territorial9re-resenta el e;e central en las acti(idades 'ue se realizan -ara laconr!aci*n diagn*stica y la conducta 'ue se debe seguir en cuanto a latera-2utica y segui!iento de la -aciente antes del trata!iento y des-u2s.

COLPOSCOPIA





,a col-osco-ia9 ideada -or insel!ann en 7M5L9 consiste en unae?-loraci*n !ás !inuciosa del cuello del útero9 realizada -or !edio de unsiste!a *-tico 'ue -ro-orciona una (isi*n estereosc*-ica y au!entada.

allazgos col-osc*-icos: aB lesi*n esca!osa intrae-itelial de ba;o gradoA$N IC IBJ bB zona de trans#or!aci*n atí-ica o anor!al en una lesi*nesca!osa intrae-itelial de alto gradoJ cB leuco-lasiaJ dB cáncer endo#íticoJ eBcáncer e?o#íticoJ #B cáncer !i?toJ gB (asos atí-icos9 estos sugieren sie!-reun cáncer del c2r(i? !icroin(asor o in(asor.

asta el !o!ento este es un e'ui-o 'ue se utiliza al ni(el de las consultases-ecializadas de $atología de Cuello9 -or lo 'ue a los nes de este te?to essuciente con el conoci!iento de su e?istencia.

PRUEBA DE SC1ILLER

Constituye un !2todo !uy si!-le9 al alcance del !2dico general9 y consisteen i!-regnar el cuello con soluci*n de ,ugol. "e basa en el -rinci-io dereacci*n del yodo con el gluc*geno 'ue contienen las c2lulas nor!ales dele-itelio cer(ico(aginal9 el 'ue en condiciones nor!ales to!ará unacoloraci*n caoba oscuro %o!og2nea Ag. 5M.>B.

o se trata de una -rueba de !alignidad 'ue -or sí sola sea suciente9 -erosu!inistra una orientaci*n interesante -ara el estableci!iento de undiagn*stico -osterior.

BIOPSIA&ste !2todo se -ractica9 sobre todo9 sie!-re 'ue se traten de conr!ar losresultados de los distintos !2todos de diagn*stico -recoz A-ruebacitol*gica9 -rueba de "c%iller o col-osco-iaBJ es el !2todo 'ue dará eldiagn*stico de certeza.

"*lo será lle(ado a cabo en la consulta de $atología de Cuello Abio-sia -or-onc%a!iento o con asa diat2r!icaB o en el "al*n de Cirugía Aconizaci*n oa!-utaci*n del cuelloB.

EAMEN CL*NICODeliberada!ente se %a de;ado este !2todo -ara el nal9 no -or'ue notenga una gran i!-ortancia9 sino9 al contrario9 -or'ue lo (erdadera!enteecaz contra este ti-o de cáncer es su diagn*stico -recoz9 y co!o %e!osseñalado con anterioridad9 en esas eta-as el cáncer9 desgraciada!ente9 noo#rece !ani#estaciones clínicas.

o obstante9 debe conocerse su cuadro clínico. Descritos sus sínto!as9a%ora se re#erirán los -osibles %allazgos durante el e?a!en #ísico9 los 'ueestarán en relaci*n con la eta-a clínica en 'ue se encuentre el cáncer. &n la

!ayoría de los casos9 cuando %ay !ani#estaciones en el e?a!en #ísico9 se





encontrará -or lo !enos en la eta-a clínica Ib. &s -osible 'ue al tacto sea-recie un -e'ueño n*dulo indurado9 a (eces con -e'ueña ulceraci*n9 -eroesto ta!bi2n -uede corres-onder a irregularidades o erosiones del cuello9

!oti(adas -or otra causa. "i e?istiera creci!iento e?o#ítico del Fig. 5M.>.$rueba de "c%iller (ista en col-osco-ia: aB e?iste %i-oca-taci*n en los sitiosen donde se encuentra el -roceso in#eccioso Aen el -untilleoB9 el resto de la!ucosa e?ocer(ical lo ;a -er#ecta!enteJ bB ectro-i*n9 e?iste %i-oca-taci*nen la zona lesionadaJ cB lesi*n esca!osa intrae-itelial de ba;o grado: laca-taci*n de iodo se !aniesta general!ente a tra(2s de la %i-oca-taci*nen la zona a#ectada. cáncer se obser(ará la clásica tu!oraci*n (egetante en#or!a de coli@or.

&n eta-as !ás a(anzadas se -resenta la inltraci*n tu!oral de la (agina9los -ara!etrios9 o a!bos9 en !ayor o !enor grado9 %asta llegar en la eta-a

III a la deno!inada V-el(is congeladaV. &n los casos en 'ue el tu!or se %ae?tendido al recto9 a la (e;iga9 o a a!bos9 se a-reciará la inltraci*n de2stos.

&n resu!en9 en el e?a!en con es-2culo en la eta-a Ib9 se notará un-e'ueño n*dulo 'ue -uede estar ulcerado o no9 con signos de in#ecci*nsecundariaJ en casos de !ayor creci!iento9 será una tu!oraci*n en #or!ade coli@or9 'ue a (eces alcanza un ta!año considerable9 con es#acelos ysignos de necrosis9 recubierta de una leucorrea sanguinolenta con una#etidez característica.

TRATAMIENTO

,o ideal -ara el trata!iento de cual'uier en#er!edad es 'ue uno -udiera%acer 'ue 2sta no a-arecieraJ -ero conociendo la e-ide!iología del cáncerdel cuello uterino9 no es di#ícil co!-render 'ue la #actibilidad de a-licaci*nde !edidas -rolácticas en esta entidad tendría -ocas -robabilidades.

"in e!bargo9 las -rinci-ales serían lograr 'ue el inicio de las relacionesse?uales se -os-usiera %asta -or lo !enos des-u2s de los 7 años de edadJe(itar la -ro!iscuidad se?ual y las en#er!edades de tras!isi*n se?ual9

-rinci-al!ente las debidas a onco(irus A$B9 !ediante el uso del cond*n.&s -osible 'ue el incre!ento en el e!-leo de este !2todo9 'ue se estáobser(ando en el !undo -or te!or al "ID9 'uizás traiga a-are;ada unadis!inuci*n de las &0" en general.

Otras !edidas serían la %igiene de los *rganos se?uales tanto #e!eninosco!o !asculinos9 la dis!inuci*n en el %ábito de #u!ar9 la -aridad y ladesnutrici*n9 A#unda!ental!ente !e;orando la ingesti*n de (ita!inas co!ola C9 &9 betacarotenos9 etc.B9 así co!o la sutura siste!ática de los desgarrosdel c2r(i? -roducidas -or cual'uier !ani-ulaci*n. )uy i!-ortante son eltrata!iento adecuado de las IC y la realizaci*n de la citología





cer(ico(aginal9 de acuerdo con la !etodología 'ue -lantea el $rogra!aacional -ara el Diagn*stico $recoz del Cáncer Cer(icouterino.

&n el !undo ocurren unos >8< 666 casos nue(os de cáncer cer(icouterino

cada año9 de los cuales casi 6 = corres-onden a los -aíses en desarrollo.&n las !2ricas !ueren anual!ente !ás de 86 666 !u;eres -or estecáncer.

Ya %e!os e?-uesto9 'ue las eta-as a(anzadas de este cáncer y9 -or lotanto9 la !uerte9 se -ueden -re(enir o al !enos dis!inuir de #or!a notable9!ediante la -es'uisa de las !u;eres en riesgo y con la a-licaci*n delcorrecto trata!iento de las lesiones -rein(asoras.

&n la últi!a d2cada9 el trata!iento de las lesiones -rein(asoras AICB %agra(itado %acia el uso de !2todos conser(adores a!bulatorios. &sto se %adebido a (arios #actores: el desarrollo de la col-osco-iaJ un !ayorconoci!iento de la %istoria natural de la IC9 y la dis-onibilidad detecnologías tera-2uticas a!bulatorias ecaces y de ba;o costo9 co!o lacriocirugía9 y el -rocedi!iento de e?cisi*n electro'uirúrgica con electrodoscerrados Aen ingl2s9 ,&&$B.

;uzgar -or los conoci!ientos actuales sobre la %istoria natural de la IC9incluso el -a-el etiol*gico de los (irus del -a-ilo!a %u!ano A$B9 eltrata!iento debe li!itarse a las !u;eres con dis-lasia !oderada y gra(eAIC II y IC IIIB y al carcino!a in situ9 -uesto 'ue la !ayoría de las

-acientes con dis-lasia le(e no a(anzan o se nor!alizan es-ontánea!entesin trata!iento. +ueda bien claro9 'ue según esta estrategia9 es -reciso(igilar a las !u;eres con lesiones le(es a inter(alos a-ro-iados9 -or lo 'uesu segui!iento debe estar garantizado.

De todos los !2todos 'ue e?isten -ara el trata!iento a!bulatorio de la IC9la criotera-ia y el ,&&$ son los !ás -ro!etedores -ara los -aíses endesarrollo9 debido a su ecacia9 a la casi ausencia de e#ectos secundarios9 asu sencillez y ba;o costo. ,as tasas de curaci*n (arían de 6 a ML =9 segúnel !2todo usado y la gra(edad de las lesiones.

&l ta!año de las lesiones e;erce !ás in@uencia en los resultados 'ue sugra(edad. ,a !ayoría de los in(estigadores consideran 'ue la criotera-ia esa-ro-iada -ara tratar la IC III9 sie!-re y cuando las -acientes se ciñan aun -lan de segui!iento riguroso.

,a (aloraci*n indi(idual de cada -aciente9 en las 'ue se to!an en cuenta laedad9 -aridad9 deseos o no de tener !ás descendencia y otros #actores9serían deter!inantes #rente al trata!iento del carcino!a in situ -aradecidir otro ti-o de conducta tera-2utica9 co!o serían la conizaci*n9 laa!-utaci*n ba;a de cuello o la %isterecto!ía total res-etando los o(arios.

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA INASOR





&l trata!iento del cáncer en su eta-a in(asora estará en relaci*n directacon el estadio o eta-a clínica en el !o!ento del diagn*stico.

Eta(a Ia: &n -acientes con una -enetraci*n !enor 'ue 8 !! -or deba;o de

la !e!brana basal9 sin in(asi*n del es-acio lin#ático y sin -atr*n con@uenteAIa 7B9 es reco!endable la %isterecto!ía si!-le. &n nu!erosas-ublicaciones9 los in#or!es indican 'ue las recidi(as son raras y las tasas desu-er(i(encia se acercan a 766 = cuando se utiliza la %isterecto!ía si!-le-ara tratar -acientes con -e'ueños #ocos aislados de cáncer9 con !ás de L!! de in(asi*n y sin a#ecci*n del es-acio lin#ático.

"in e!bargo9 se reco!ienda -or lo general %isterecto!ía radical conlin#adenecto!ía -2l(ica o radiaci*n cuando %aya una gran zona de in(asi*ntu!oral9 con a#ectaci*n del es-acio lin#ático9 o cuando la -ro#undidad de

in(asi*n sea de 8 a L !! !ás o !enos AIa 5B.,a O)" establece las nor!as siguientes: &ta-a Ia Alesi*n !enor 'ue L c!B.isterecto!ía radical y lin#adenecto!ía -2l(ica Ao-eraci*n de ert%ei!B. ,a%isterecto!ía radical diere de la si!-le en 'ue en la -ri!era se e?tir-anlos -ara!etrios9 los te;idos -aracer(icales y la -arte su-erior de la (agina.

Eta(a I' Alesi*n !ayor 'ue L c!B. /adiotera-ia e?terna AcobaltoB yradiotera-ia intraca(itaria AC&"I1)B.

"i %ay buena res-uesta9 se le continuará un segui!iento e(oluti(o desde el

-unto de (ista clínico. "i la res-uesta es -obre o nula9 se ree(aluará la-aciente -ara cirugía radical o trata!iento -aliati(o.

Durante !uc%os años9 el debate entre la radiaci*n y el trata!iento'uirúrgico del carcino!a del c2r(i? #ue intenso9 -ero %oy las (enta;as ydes(enta;as de estas t2cnicas se %an esclarecido y los datos -ro-orcionanuna base -ara las decisiones tera-2uticas.

,a conducta diagn*stica y tera-2utica en el cáncer cer(icouterino en la!u;er e!barazada -resenta características es-eciales 'ue no seránabordadas en este te?to.

&ntre las (enta;as de la cirugía sobre las radiaciones se señalan:

89 $er!ite conocer e?acta!ente la e?tensi*n del tu!or.

;9 ay tu!ores 'ue no son radiosensibles.

<9 &n !anos e?-ertas -uede de;ar !enos secuelas en otros *rganos co!oel intestino y la -iel.

=9 Dis!inuye la -osibilidad de recidi(as tu!orales.

9 $er!ite la conser(aci*n de la #unci*n o(árica en !u;eres ;*(enes.





69 De;a la (agina !ás #uncional.

J9 Desde el -unto de (ista -sicol*gico9 general!ente o#rece a la -aciente!ayores es-eranzas de curaci*n al considerar 'ue el tu!or #ue e?tir-ado.

Pero e%ste" e#e!e"tos "o $a)ora'#es (ara #a c%r,.a ta#es co!oso":

89 ,a obesidad.

;9 ,a edad de la -aciente. &n la actualidad9 %ay autores 'ue -lantean norealizar la o-eraci*n a !u;eres !ayores de los L6 años.

<9 #ecciones !2dicas sobreañadidas 'ue enso!brecen el -ron*stico.

&n la eta-a II y en adelante el trata!iento -or radiaciones es el 'ue o#rece!ayores -osibilidades. "in e!bargo9 en !uc%as clínicas del !undo seutiliza la %isterecto!ía radical con lin#adenecto!ía a!-lia Aert%ei!4)eigsBen las eta-as IIa y IIbJ -ero el -orcenta;e de curaci*n no es !e;or 'ue conradiotera-ia y en !uc%os casos la !orbilidad es !ayor.

PRON+STICO

,as -ers-ecti(as son alta!ente #a(orables cuando se establece eldiagn*stico en eta-as -recoces y se a-lica el trata!iento adecuado.

&n la eta-a 6 -uede es-erarse una curaci*n de 766 =J casi igualesresultados -ueden es-erarse en la eta-a Ia. &l -ron*stico es !enoses-eranzador cuando el diagn*stico se %ace en eta-as !ás a(anzadas9 -erocon los !odernos !2todos de trata!iento -ueden es-erarsea-ro?i!ada!ente los resultados siguientes:

89 Eta(a I': L = de curaci*n.

;9 Eta(a II: de L6 a 6 = de curaci*n.

<9 Eta(a III: 86 = de curaci*n.

=9 Eta(a I: %ay autores 'ue reeren algunas su-er(i(ientes a los L añosdes-u2s del trata!ientoJ -ero el autor de este ca-ítulo no %a (isto ningúncaso en estas condiciones.

ADENOCARCINOMA DEL CUERPO DEL TERO

&l adenocarcino!a de endo!etrio es un cáncer glandular de la !ucosauterina y constituye ML = de todos los -rocesos !alignos del cuer-outerino. &n la actualidad9 la !ayoría de las estadísticas a escala

internacional conr!an un incre!ento en la incidencia de este ti-o de





cáncer9 considerado una en#er!edad !ayor!ente de la !u;er-os!eno-áusica9 cuya edad !edia de a-arici*n oscila entre 69M y <98años de edad. &sta !ayor incidencia se debe a (arios #actores:

89 &?iste una !ayor longe(idad. &n Cuba la es-eranza de (ida -ara la!u;er9 en el -eríodo 7MML456669 se sitúa en los alrededores de < años deedad.

;9 Con !e;ores condiciones de (ida9 nutrici*n y cuidados de salud9 las!u;eres (i(en lo suciente co!o -ara au!entar las -robabilidades de-adecer un adenocarcino!a de endo!etrio.

<9 ,a !ayor (igilancia9 -or -arte de !2dicos y -acientes9 %a -er!itido una!e;or detecci*n9 con diagn*sticos !ás te!-ranos y -recisos.

=9 ,a !ayor utilizaci*n de re-osici*n estrog2nica -ara la !eno-ausia %alle(ado9 tal (ez9 a un au!ento del adenocarcino!a.

EPIDEMIOLOG*A

&n la actualidad se ace-ta 'ue el adenocarcino!a de endo!etrio tiene unade-endencia %or!onal en la 'ue dese!-eña un -a-el i!-ortante elestí!ulo estrog2nico !antenido no e'uilibrado -or una acti(idad-rogester*nica adecuada.

o obstante9 %ay autores 'ue sostienen 'ue esto su4 cede en L6 a 6 = de

los casos y 'ue e?iste un gru-o de carcino!as de endo!etrio9 lla!adosaut*no!os9 cuya g2nesis se ignora9 'ue no tendrían de-endencia %or!onaly 'ue9 ade!ás9 -resentarían9 -robable!ente9 una !ayor (irulencia 'ue elgru-o 'ue %e!os !encionado en -ri!er t2r!ino.

De todas #or!as cuando se estudian los #actores ligados a la a-arici*n deadeno!a de endo!etrio9 en un nú!ero i!-ortante de ellos9 se encuentranele!entos de-endientes del %i-erestronis!o -roducido -or di#erentescausas.

,a ano(ulaci*n a-arece co!o base #unda!ental de un gru-o de entidades!encionadas entre las relacionadas con el adenocarcino!a:

89 C%c#o a"o),#ador 3 s,s co"sec,e"tes trastor"os !e"str,a#es: seseñalan ligados a este ti-o de cáncer9 es decir9 las !u;eres con o(arios-oli'uísticos o con síndro!e de "tein ,e(ent%al9 y con reglas escasas9oligo!enorrea o a!enorrea.

;9 I"$ert%#%dad: se %a calculado 'ue el riesgo de las !u;eres est2riles de-adecer un carcino!a de endo!etrio es dos (eces su-erior al de las!u;eres 'ue %an tenido un %i;o y tres (eces !ayor 'ue el de las !u;eres

'ue %an tenido !ás %i;os.





<9 1e!orra%as d%s$,"c%o"a#es e" e# c#%!ater%o 3 #a (er%!e"o(a,s%a:en di(ersas estadísticas se señala un incre!ento de la incidencia decarcino!a de endo!etrio en !u;eres 'ue -adecieron !etrorragias en la

2-oca !eno-áusica. "e su-one 'ue se trata de %e!orragias ano(ulatorias9con -roducci*n de estr*genos no co!-ensados -or la secreci*n de-rogesterona.

=9 Estr/e"os e/e"os: un te!a -ol2!ico %a sido sie!-re si el uso deestr*genos des-u2s de la !eno-ausia9 -uede ser #actor contribuyente en laa-arici*n del carcino!a endo!etrial. ay autores 'ue -lantean un au!entodel riesgo.

&ste riesgo -uede eli!inarse o al !enos dis!inuirse grande!ente9 al añadirun -rogestágeno al es'ue!a de trata!iento con estr*genos.

9 O'es%dad: en nu!erosos traba;os se %a de!ostrado 'ue la obesidad esun i!-ortante #actor de riesgo en la a-arici*n del carcino!a de endo!etrio.

"e %a calculado 'ue el riesgo au!enta entre 5 y 789M = según el -eso.

ctual!ente9 se su-one 'ue el !ecanis!o de acci*n de la obesidad see;erce a tra(2s de la con4 (ersi*n -eri#2rica de estr*genos. ,aandrostendiona -roducida en la glándula su-rarrenal y en el o(ario seríatrans#or!ada en la grasa en estrona9 y esta trans#or!aci*n estaríaau!entada en la !u;er !uy obesa.

69 A"t%co"ce(t%)os ora#es co!'%"ados: recientes estudios de casos ycontroles conr!an 'ue el uso de anticonce-ti(os orales se asocia con unadis!inuci*n de L6 = de riesgo de -adecer cáncer de endo!etrio. un'ueeste e#ecto -rotector se %a atribuido a un incre!ento relati(o de lasconcentraciones de -rogestágenos9 los resultados de di#erentes estudiosson contradictorios.

J9 $or tener relaci*n con el %(erestro"%s!o9 algunos autores %an-lanteado la relaci*n entre el bro!a uterino y el adenocarcino!a deendo!etrioJ sin e!bargo9 en un estudio realizado en Cuba con -acientes a

las cuales se les -ractic* %isterecto!ía9 cuya indicaci*n %abía sido o -orbro!a o -or adenocarcino!a9 no se de!ostr* en ninguno de los casosasociaci*n entre estas entidades.

K9 D%a'etes e %(erte"s%/" arter%a#: la relaci*n de estas dos a#ecciones-arece ser real!ente debida a la relaci*n de estas dos a#ecciones con laobesidad9 'ue es (erdadera!ente la causa.

9 Ra&a: las o-iniones son disí!iles. 1nos -lantean 'ue es !ás #recuenteen la raza blanca9 !ientras otros -lantean 'ue en la negraJ -ero lo cierto es'ue cuando las condiciones socio4econ*!icas son -arecidas9 las ci#ras de





incidencias tienden a igualarse. $ara au!entar las -robabilidades de-adecer un adenocarcino!a de endo!etrio.

89 1ere"c%a: -arece dese!-eñar algún -a-el en la a-arici*n del

carcino!a de endo!etrio9 aun'ue no se conoce bien de 'u2 #or!ainter(iene. ,as estadísticas señalan antecedentes #a!iliares con cáncer en75 a 5 = de las -acientes 'ue son -ortadoras de carcino!a deendo!etrio.

INCIDENCIA

&n la actualidad la !ayoría de las estadísticas conr!an un incre!ento enla incidencia del carcino!a de endo!etrio9 -ero las ci#ras (arían de unos-aíses a otros.

ctual!ente es la en#er!edad ginecol*gica in(asora !ás #recuente en&stados 1nidos9 lo 'ue se debe no s*lo a 'ue e?iste un !ayor nú!ero decasos9 sino ta!bi2n a la dis!inuci*n de la incidencia del cáncer in(asor delcuello uterino. &n Cali#ornia la incidencia es de >L9 = -or 766 666!u;eresJ en le!ania 889 -or 766 666. ,as ci#ras !ás ba;as se registran en

a-*n A79<B y en la India A79B.

&n Cuba9 aun'ue la -ráctica nos %ace su-oner un au!ento en su incidencia9no dis-one!os de datos seguros al res-ecto.

1ISTORIA NATURAL

&l adenocarcino!a está sie!-re -recedido de una acti(idad de largaduraci*n de la basal del endo!etrio 'ue es !ás #recuente co!o resultadodel cese de la o(ulaci*n. "in e!bargo9 se debe tener -resente 'ue esto esun #actor -redis-onente9 y no causal.

"e su-one 'ue e?ista esta secuencia de #en*!enos: o se conoce cone?actitud si esta secuencia es sie!-re necesaria -ara la a-arici*n delcarcino!a de endo!etrio.

,a %i-er-lasia 'uística es uno de los estadios -recoces del desarrollo delcarcino!a. "in e!bargo9 este es un estadio re(ersible en el desarrollo delcáncer9 ya 'ue s*lo 79L = del total de -acientes con %i-er-lasia 'uísticadesarrollaría cáncer.

"i la %i-er-lasia 'uística -ersiste durante años A-ara algunos9 alrededor de76 añosB9 lle(a a cabo una trans#or!aci*n gradual. ,a trans#or!aci*nadeno!atosa es la #ase !ás te!-rana de la %i-er-lasia adeno!atosa.

!edida 'ue -asa el tie!-o9 las c2lulas de recubri!iento de las glándulasde la %i-er-lasia adeno!atosa lle(an a cabo una trans#or!aci*n. Cuando el

e-itelio ana-lásico alinea !uc%as glándulas A76 a 86B en un ca!-o





!icrosc*-ico de ba;o au!ento9 la neo-lasia %a llegado al estadio de%i-er-lasia atí-ica Acáncer in situB.

ntes de 'ue se -roduzca la in(asi*n9 el tu!or no se -uede reconocer

!acrosc*-ica!ente. )ás adelante las glándulas neo-lásicas crecen y-roducen un tu!or !acrosc*-ico9 general!ente con el as-ecto de una!asa -oli-oidea sesil.

Debe!os destacar 'ue un nú!ero de autores no se su!an al t2r!ino deadenocarcino!a in situ de endo!etrio y -reeren usar el t2r!ino de%i-er-lasia atí-ica del endo!etrio.

CARACTER*STICAS ANATOMOPATOL+GICAS

&l adenocarcino!a -uede surgir en cual'uier -orci*n del útero y

-resentarse co!o lesi*n bien circunscrita.

&n ocasiones el tu!or es -oli-oide -or co!-letoJ en otras9 la i!agen asi!-le (ista es de una a#ecci*n su-ercial di#usa. ,a -ro#undidad de lain(asi*n !io!etrial es la de !ayor i!-ortancia clínica.

s-ecto !icrosc*-ico. De acuerdo con el grado de e(oluci*n alcanzado9 losadenocarcino!as endo!etriales se -ueden clasicar es'ue!ática!ente en

< t%(os (r%"c%(a#es:

7. )aduro o bien di#erenciado.5. In!aduro o -oco di#erenciado.

8. denoacanto!a9 con !eta-lasia -a(i!entosa benigna.

Adeno$ar$inoma maduro o bien dieren$iado%

"e caracteriza -or la e?tre!a co!-le;idad de sus glándulas9 re(estidas -orun e-itelio atí-ico estraticado en #or!a desordenada.

,a estructura glandular ta!bi2n es atí-ica9 debido a la -roli#eraci*n celular

'ue #or!a -uentes intraglandulares (erdaderos9 sin e;e con;unti(o9 lo cualdeter!ina un as-ecto -er#orado o criboso. Con #recuencia9 la luz glandularestá ocu-ada -or restos celulares necr*ticos y !aterial -urulento9 lo 'ueconstituye un signo de diagn*stico di#erencial. 0a!bi2n se reconocene?tensas áreas de necrosis.

Adeno$ar$inoma inmaduro "o$o dieren$iado%

,a -roli#eraci*n e-itelial es !uc%o !ás s*lida y las estructuras celulares sereducen a luces estrec%as ubicadas en el centro de -e'ueños al(2olos oseudorrosetas e-iteliales. ,as c2lulas son -e'ueñas y !uestran una!arcada %i-ercro!asia9 nucl2olos -ro!inentes y !uy escaso cito-las!a.





Adenoa$antoma%

Con este t2r!ino se designa a un ti-o singular de carcino!a glandularendo!etroide 'ue contiene islotes o -e'ueños n*dulos aislados de e-itelio

-a(i!entoso !aduro. ,a -orci*n glandular del tu!or -redo!inaa!-lia!ente y se %alla bien di#erenciada9 con #recuencia ado-ta ladis-osici*n -a-ilar. ,os n*dulos e-ider!oideos a-arecen unidos a las c2lulasglandulares9 de las cuales -arecen originarse. lgunos islotes #or!an -erlas-ara'uerat*sicas y otros !uestran -uentes intercelularesJ es e?ce-cionalencontrar c2lulas granulosas.

CRITERIOS DE ETENSI+N

&l adenocarcino!a -uede e?tenderse a los te;idos y *rganos (ecinos. ,ain(asi*n del !io!etrio tiene lugar -or la acci*n %istolítica entre los %aces!usculares.

,a -rogresi*n %acia la -ro#undidad es #acilitada -or la -enetraci*n en los(asos sanguíneos9 lin#áticos9 o en a!bos9 o -or la in(asi*n o trans#or!aci*nsi!ultánea de una endo!etriosis -re(ia Aadeno!iosisB.

&n su a(ance9 el tu!or -uede llegar a -roducir una eclosi*n o rotura delútero con -er#oraci*n del -eritoneo. $uede llegar a las tro!-as y al o(ario.&n su -rogresi*n %acia aba;o -uede in(adir el cuello y son -osibles lae?tensi*n o !etástasis a la (agina. ,a in(asi*n del cuello uterino e!-eora

el -ron*stico del adenocarcino!a de cuer-o.,os (asos lin#áticos son la (ía -rinci-al de e?-ansi*n del adenocarcino!a9añadida a la in(asi*n directa de los *rganos (ecinos.

"e -ro-aga a los ganglios de la iliaca -ri!iti(a9 de la e?terna y de la internaA%i-ogástricosB y los ganglios -ara*rticos. 0a!bi2n -uede a#ectar la -arteanterior del útero a tra(2s de los (asos lin#áticos del liga!ento redondo%acia los ganglios inguinales. &l tu!or de la -arte ba;a del cuer-o del útero-uede ra!icarse de !odo si!ilar 'ue el carcino!a del cuello9 y alcanzarlos ganglios cer(icales9 ureterales y obturadores.

,a !etástasis a *rganos ale;ados corres-onde a eta-as a(anzadas9 y laslocalizaciones !ás #recuentes son %ígado9 -ul!ones y %uesos9 aun'ue-ueden ocurrir en otros sitios del organis!o.

CLASIFICACI+N POR ETAPAS DEL CARCINOMA DEL CUERPO UTERINOADOPTADA POR LA FIGO

Eta(a Carcino!a in situ9 con datos %istol*gicos sos-ec%osos de!alignidad. o deben incluirse casos de esta eta-a en ningunaestadística tera-2utica





Eta(a 8 &l carcino!a está connado al cuer-o uterino e incluye elits!o

Eta(a Ia ,a longitud de la ca(idad uterina es de c! o !enor

Eta(a I' ,a longitud de la ca(idad uterina es !ayor 'ue c!.

Eta(a II &l carcino!a a#ecta el cuer-o y el cuello9 -ero no see?tiende #uera del útero

Eta(a III &l carcinona se e?tiende #uera del útero9 -ero no #uera de la-el(is (erdadera

Eta(a I &l carcino!a se e?tiende #uera de la -el(is (erdadera ya#ecta de !anera notoria la !ucosa (esical o rectal. 1n ede!a

buloso co!o tal no -er!ite clasicar a una -aciente co!o de eta-a I

Eta(a Ia Dise!inaci*n del tu!or a *rganos adyacentes co!o(e;iga9 recto9 sig!oides o intestino delgado.

Eta(a I' Dise!inaci*n a *rganos distantes

S*NTOMAS

&l sínto!a !ás #recuente del adenocarcino!a endo!etrial es la!etrorragia9 cuyas características !ás destacadas son escasez ycontinuidad. &sta es una !etrorragia 'ue co!ienza9 -or lo co!ún9 des-u2sde la !eno-ausiaJ la -ro-orci*n es a-ro?i!ada!ente de <L = del total de-acientes -os!eno-áusicas9 7L = del total de -acientes !eno-áusicas y 76= se co!-rueba en !u;eres 'ue toda(ía -resentan la !enstruaci*n.

&n -rinci-io este sínto!a es sie!-re gra(e9 y la obligaci*n del !2dico essos-ec%ar un -roceso !aligno9 'ue se debe de conr!ar o no con labio-sia del endo!etrio. !edida 'ue el cáncer a(ance9 se -roducirá unaleucorrea blan'uecina de !al olor característicoJ en ocasiones estaleucorrea se !ezcla con la sangre y da a la secresi*n el as-ecto del agua dela(a4 do de carne.

"i la %e!orragia y la in#ecci*n son !ás acentuadas9 -uede -roducirse una(erdadera su-uraci*n del #oco del tu!or y a-arece entonces un estado deendo!etritis s2-tica -urulenta. (eces9 el !is!o -roceso #a(orece el cierredel canal cer(ical y -ro(oca 'ue el -us se acu!ule en la ca(idad uterina9 lo'ue da lugar a un -i*!etra.

&l dolor es un sínto!a tardío y a-arecerá en las eta-as a(anzadas delcáncer. Otros sínto!as9 tales co!o signos urinarios o rectales9 ad%erenciasa *rganos intraabdo!inales9 ca'ue?ia9 anore?ia9 astenia y ane!ia9 son-ro-ios del estado nal de la en#er!edad.





DIAGN+STICO

$ara el diagn*stico clínico9 el !2dico debe orientarse #unda!ental!ente9 enla a-arici*n del sangra!iento -os!eno-áusico con las características 'ue

se describen en los sínto!as.

&l -ri!er -lantea!iento del !2dico #rente a un sangra!iento-os!eno-áusico debe ser la -osibilidad de 'ue se trate de un cáncer delendo!etrio9 aun'ue son -osibles otras causas9 co!o -or e;e!-lo: -*li-os o%i-er-lasias benignas.

Co!o !edios de diagn*stico co!-le!entarios9 se utilizarán los siguientes:

7. ,a bio-sia del endo!etrio.

5. ,a -rueba citol*gica.

8. ,a %isterosco-ia.

>. &?a!en #ísico.

B%o(s%a de# e"do!etr%o9 Constituye el !2todo #unda!ental -ara eldiagn*stico de este cáncer. &n nuestro !edio se utiliza el legrado total de laca(idad uterina -recedido de anestesia y de la dilataci*n del cuello. &l!icrolegrado no se considera co!o un !2todo adecuado -ara eldiagn*stico de esta entidad9 -or el alto -orcenta;e de error 'ue -uede tener.

Donde %aya condiciones -odría %acerse la bio-sia de una lesi*n #ocalizadacon ultrasonogra#ía trans(aginal9 -ero segui!os considerando el legradototal de la ca(idad uterina co!o el !e;or !2todo.

Pr,e'a c%to#/%ca9 o tiene las !is!as condicio4 nes ni el !is!o 2?ito'ue -resenta -ara detectar el cáncer del cuello. "e trataría de obtenerc2lulas endo!etriales !ediante la utilizaci*n de t2cnicas 'ue ya no son tansencillas y9 ade!ás9 son in(asoras9 co!o la citología cer(ico(aginal9 laas-iraci*n endo!etrial9 el ce4 -illado rotatorio intrauterino y el la(adointrauterino.

$or lo !enos %asta el !o!ento en 'ue se escribi* este te!a9 ninguno deestos !2todos %abía alcanzado una di#usi*n a!-lia en nuestro !edio9 yalgunos de los traba;os realizados %abían a-elado a la bio-sia co!o ele?a!en co!-le!entario 'ue les -er!ite el diagn*stico deniti(o.

1%sterosco(%a9 $arece un !2todo l*gico -ara el diagn*stico del carcino!adel cuer-o del útero9 -ero a-arte de las dicultades t2cnicas9 lainter-retaci*n de las i!ágenes no es sie!-re #ácil. De todos !odos9 es un!2todo 'ue %a tenido sus 2-ocas de auge y a%ora se (uel(e a usar. &nnuestro -aís aún no %a tenido un desarrrollo i!-ortante9 -or lo 'ue no se

-ueden !encionar e?-eriencias signicati(as.





1%sterosa#(%"ora$.a9 un'ue la (isualizaci*n radiográca de lasneo-lasias endo!etriales -uede ayudar al diagn*stico del carcino!a delendo!etrio9 es -reciso reconocer 'ue esta t2cnica no %a alcanzado gran

di#usi*n.uestro gru-o de traba;o no utiliza este !2todo diagn*stico9 ya 'ue lai!agen radiográca -uede tener errores de inter-retaci*n9 y -rinci-al!ente-or'ue el riesgo -otencial de arrastrar c2lulas neo-lásicas al interior de laca(idad -eritoneal no -uede ser negado de !anera absoluta. &s !ás9 ladecisi*n deniti(a del diagn*stico descansaría sie!-re en el resultado de labio-sia del endo!etrio.

Ea!e" $.s%co9 ,a !ayoría de las -acientes con cáncer endo!etrial -recozno tienen anor!alidad detectable en la e?-loraci*n -2l(ica. &l cuer-o

uterino es general!ente nor!al en ta!año y conguraci*n.$or lo tanto9 un e?á!en #ísico negati(o no -er!ite descartar la -resencia detrans#or!aci*n !aligna en sus -ri!eras eta-as. &n estadios !ás a(anzadosya -odrá a-reciarse agranda!iento del útero9 'ue a-arece blando9alteraciones del cuello uterino si el cáncer %a in(adido el cuello9 y to!a del-ara!etrio o de *rganos (ecinos.

TRATAMIENTO

&l trata!iento del carcino!a del endo!etrio %a sido un -unto !uy discutido

y se -lantean distintas conductas en las 'ue la eta-a clínica tienei!-ortancia (ital:

7. Cirugía.

5. Irradiaci*n.

8. Irradiaci*n y cirugía.

>. 0era-ia %or!onal.

C%r,.a9 &n la eta-a I9 -or lo general9 se realiza una %isterecto!ía total con

ane?ecto!ía bilateral. &n la eta-a clínica II9 o sea9 cuando ya %a in(adido elcuello9 se %ará una %isterecto!ía a!-liada ti-o ert%ei!9 conlin#adenecto!ía. &n eta-as !ás a(anzadas no se utiliza la cirugía.

Irrad%ac%/"9 Consiste en la a-licaci*n de radio y de los rayos /oentgen.$uede ser a-licada en cuales 'uiera de las eta-as clínicas de este cáncerJ yse -uede utilizar co!o trata!iento único o co!binarlo con la cirugía. "on(ariados los criterios en cuanto a su e!-leo antes de la cirugía o des-u2s.

Irrad%ac%/" 3 c%r,.a9 ,os obser(adores desa-asionados coinciden en 'ue-ara todas las eta-as del adenocarcino!a del endo!etrio los !e;ores

resulta4 dos son los -ro-orcionados -or el trata!iento co!binado9 y se





ad!ite 'ue si la neo-lasia toda(ía se encuentra localizada9 la irradiaci*n noes necesaria.

&stadísticas !uy bien -re-aradas !uestran 7L = !ás ele(ado de e(oluci*n

#a(orable en los trata!ientos co!binados 'ue cuando se us* la cirugía sola.,as -acientes con condiciones !ás #a(orables #ueron tratadas'uirúrgica!ente y con irradiaci*n co!-le!entaria cuando se co!-rob* 'uela lesi*n estaba !ás a(anzada.

Tera(%a or!o"a#9 &l adenocarcino!a del endo!etrio -arece ser un tu!orestrogenode-endiente9 y co!o el estr*geno y la -rogesterona seco!-le!entan9 %a sido cada (ez !ás ele(ado el nú!ero de estudios 'ueindican el e!-leo de la -rogesterona -ara tratar ciertos casos de neo-lasiadel endo!etrio.

)ediante el e!-leo de dosis !uy ele(adas de gestágenos9 se %aconseguido9 si no curar9 -or lo !enos detener el creci!iento de algunasneo-lasias ino-erables en !u;eres !uy (ie;as9 en obesas o diab2ticas9 enlas 'ue la cirugía es i!-osible. "e e!-lea el ca-roato de 7< al#a4%idro?i-rogesterona en dosis de 7 g diario9 el aceto#enido de ladi%idro?ido-rogesterona en dosis de L66 a <66 !g se!anales9 etc. )ásreciente!ente9 se %an asociado los gestágenos sint2ticos con los'ui!ioterá-icos. ,a relaci*n !ás #a(orable es la adria!icina9 laciclo#os#a!ida y el acetato de !edro?i-rogesterona.

PRON+STICO

&s general!ente bueno con las distintas #or!as de trata!iento9 debidoes-ecial!ente al %ec%o de su tendencia a -er!anecer localizado -or unconsiderable -eríodo y a 'ue 2ste es usual!ente susce-tible de trata!ientolocal.

&n las lesiones o-erables9 la irradiaci*n sola -uede dar buenos resultados deL6 = o aún !e;oresJ la cirugía sola9 de 6 =9 y en el trata!iento co!binadode irradiaci*n y cirugía9 de <L = de curaci*n.

&l -ro!edio de su-er(i(encia en -acientes con lesiones ino-erablestratadas -or radiaciones solas es algo !e;or9 de 56 =.

Co!o ocurre en otros ti-os de cáncer9 el -ron*stico en el cáncerendo!etrial está clara!ente relacionado con (arios #actores 'ue incluyen:la e?tensi*n clínica de la en#er!edad9 el grado %ístico del tu!or9 la-rolongaci*n al cuello y el grado de -artici-aci*n del !io!etrio.





REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

89 $2rez4Carba;o &9 )artín4rias9 [azlausKas ". $atología 0u!oral 3enigna del Cuer-o

1terino: )io!a y $atología endo!etrial. Funda!entos de la Ginecología A"&GOB.5677: 8M74>65

;9 Cabezas &. ,esiones )alignas del 1tero. Ginecologia y Obstetricia. 566<:5M<4875<9 Docu!entos de Consenso ".&.G.O. A"ociedad &s-añola de Ginecología y

ObstetriciaB. )io!atosis 1terina=9 "te\art9 &. 1terine Fibroids. 0%e ,ancet. 5667. 8L<: 5M84M

seminario de lesiones premalignas de ca. utero

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