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  • UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

    FACULTAD DE MEDICINA

    DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGA, PARASITOLOGA E INMUNOLOGA

    SEMINARIO 5

    Agentes causales de infecciones del tracto respiratorio inferior: neumonas y bronconeumonas.

    Conceptos de neumonas intrahospitalarias y de la comunidad.

    Bronquiolitis

  • Las enfermedades del sistema respiratorio representan una de las primeras causas de atencin mdica en todo el mundo, tanto en la consulta ambulatoria como en la internacin, y se encuentran entre las primeras causas de mortalidad.

    Estas enfermedades afectan a toda la poblacin pero fundamentalmente a los menores de 5 aos y a las personas de 65 aos y ms.

    Una proporcin importante de las consultas, hospitalizaciones y muertes por enfermedades del sistema respiratorio es de origen infeccioso y entre ellas, la neumona, la enfermedad tipo influenza y la bronquiolitis son las enfermedades respiratorias de mayor frecuencia y gravedad.

  • Caso 1Caso 1

    Paciente de 78 aos de edad, sin internaciones recientes, refiere tos, fiebre (39C), escalofros y disnea de 48 hs de evolucin.

  • Neumona Aguda de la Comunidad Infeccin aguda del parnquima pulmonar que se

    manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax producido por dicha infeccin.

    Agentes etiolgicos ms probables

    Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella Virus: influenza, parainfluenza, adenovirus, y sincicial

    respiratorio

  • NAC - Etiologa

  • Los microorganismos ganan acceso al rbol respiratorio

    inferior mediante aspiracin de secreciones orofarngeas y flora bacteriana asociada, inhalacin de aerosoles contaminados y

    diseminacin hematgena

  • NACEpidemiologa

    En Argentina 6 causa de muerte y 5 causa de muerte en mayores de 60 aos.

    El 80% se atiende en forma ambulatoria.

    Los pacientes que necesitan internacin tienen mayor morbi-mortalidad y costo de tratamiento.

    Mortalidad 4% 1% ambulatorios18% ancianos provenientes de geritricos 30% internados en geritricos37% internados en UCI

  • NAC - Epidemiologa

    Enfermedad pulmonar obstructiva crnica S. pneumoniae, H. influenzae

    Mala higiene dental Anaerobios

    Drogadiccin endovenosa S. aereus, TBC

    Contacto con aguas estancadas Leptospira interrogans

    Exposicin a aves C. psittaci

    Fibrosis qustica P. aeruginosa

    Algunas condiciones relacionadas a patgenos especficos:

  • Tabla 1

  • Streptococcus pneumoniaeColonizacin.

    La colonizacin de mucosa de va area superior es asintomtica.

    La enfermedad neumoccica comienza con el establecimiento del estado de portador.

    La transmisin persona-persona ocurre a travs del contacto directo con las secreciones de un paciente colonizado.

    La colonizacin es mas frecuente y persistente en nios (20-40%) que en adultos (10%).

  • Streptococcus pneumoniae.Factores que intervienen en la colonizacin.

    La colonizacin induce respuesta inmune de bajo nivel.

    CapsulaCapsula Previene la adherencia al mucus nasal, permitiendo la llegada a la superficie epitelial.Previene la opsonofagocitosis.

    AdhesinasAdhesinas CbpA, PavA, Eno

    .

    Nature 2008 Vol 4; 288-301

    NeuraminidasasNeuraminidasas: escinde el acido silicoterminal de los glicanos de superficie. Esto cambia los patrones de glicosilacin del husped, expone mas la superficie de las clulas del husped, revela receptores de superficie favoreciendo la adhesinadhesin.

  • S. peumoniaeRespuesta inmune

    Cuando el S. pneumoniae alcanza el pulmn, el macrfago es la primera defensa fagoctica, pero solo alcanza a controlar un bajo nmero de bacterias.

    Cuando el nmero de S. penumoniae aumenta , se reclutan los neutrfilosque se convierten en la principal clula fagoctica. Los macrfagos solo eliminan los neutrfilos apoptoticos.

    S. pneumoniaelibera factores quimiotcticos de neutrfilos El clearenceclearence de de S. S. pneumoniaepneumoniae de de

    sangresangre depender de la opsonizacin por los componentes del complemento y su posterior fagocitosis.

    Lancet 2009 Vol 374 1543-56

  • Diagnstico etiolgico

    Mtodos menos vlidosMtodos menos vlidos

    Esputo

    Gram Cultivo

    Baja sensibilidad y especificidad

    Mtodos vlidosMtodos vlidos

    Cultivo de lquido pleural y hemocultivo

    Baja sensibilidad Alta especificidad

  • Cundo realizar diagnstico etiolgico?

  • La confirmacin etiolgica de la neumona, no es necesaria en la mayora de los pacientes que se tratan en forma ambulatoria y evolucionan favorablemente.S es necesaria en pacientes que requieren internacin (independientemente de su edad ). Luego de la observacin clnica y considerando la epidemiologia se deber recolectar, una muestra de esputo dos muestras de hemocultivo, dos hisopados nasales y farngeos (uno para virologa y otro para atpicas) y el primer suero (periodo agudo) para atpicas. Esto nos permitir conocer la etiologa de la infeccin por uno o mas agentes y realizar el estudio de sensibilidad antibitica.Cuando el paciente recibi terapia antibitica por mas de 24 hs la muestra de esputo debe reemplazarse por otro tipo de muestra respiratoria de mayor calidad.

    Gua de infecciones respiratorias, Ministerio de Salud de la Nacin, www.msal.gov.arMarzo/2010

  • NAC - Diagnstico Clnica + Radiologa De ser necesario diagnstico microbiolgico:

    ESPUTO: muestra vlida (lograda en el 50% de los casos)1. sin antibiticos previos2. > 25 polimorfonucleares y 3. < 10 clulas epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos

    A. Examen directo (Gram): para deteccin de S. pneumoniae y H. influenzae.

    B.Cultivo: baja S y E, til ante la sospecha de M. tuberculosis.

    (se jerarquizan los grmenes que llegan hasta la 4ta estra, o hasta la 3era con ms de 5 colonias)

  • se jerarquizan los grmenes que llegan hasta la 4ta estra, o hasta la 3era con ms de 5 colonias

  • Esputo: Estudio microbiolgico

    Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila spp. Legionella spp. Pneumocystis jirovecii

    Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Coccidioides posadasii Paracoccidioides brasiliensis Virus respiratorios estacionales Protozoarios y helmintos

    Utilidad incuestionable cuando el microorganismo no forma parte de la flora endgena del tracto respiratorio superior, en cuyo caso el diagnstico etiolgico es definitivo

  • NAC - Diagnstico

    HMC: positivos entre el 5 al 16% de los casos. ANTIGENURIA: mtodo rpido basado en la

    inmunocromatografa de membrana. til para la bsqueda de Streptococcus pneumoniae. S75% E>95%

    Menos utilizados:

    SEROLOGIA: bsqueda de anticuerpos IgM contra Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae

    SEROCONVERSION: serologa y repeticin de la misma 2 a 4 semanas ms tarde para verificar si hubo aumento de ttulos. Estas muestras se procesan pareadas. til para la bsqueda de M. pneumoniae y C. pneumoniae

  • Streptococcus pneumoniae Colonias pequeas, redondas con una hemlisis parcial a su alrededor (alfa hemlisis). Ntese la zona de inhibicin alrededor del disco de optoquina.

    Streptococcus pneumoniae, Gram+, muestra esputo.

  • Streptococcus pneumoniae: Identificacin

    Colonia hemoltica

    Sensibilidad a optoquina (5g - 6mm)

    14mm 13-9 mm 8 mm

    S. pneumoniaeS. pneumoniae No S. pneumoniae

    Solubilidad en bilis

    Aislamientosoluble

    AislamientoNo soluble

    Manual de Laboratorio para la Identificacin y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos. WHO 2004

  • Cepa 1Control

    Cepa 1Sales biliares ()

    Cepa 2Control

    Cepa 2Sales biliares (+)

  • Binax NOW

    Mtodo basado en la inmuno-cromatografa de membrana, para el diagnstico rpido (15 min) de la neumona por S. pneumoniae , que detecta el polisacrido C. La sensibilidad en pacientes sin bacteriemia es del 50-80%Cuando hay bacteriemia 75-85%La especificidad es superior al 95%.

  • The most common bacteria found in patients described in this report were S. pneumoniae. This infection was documented in 10 of the 22 patients.

  • Haemophilus influenzae, Gram -, muestra esputo. Cultivo en Agar Chocolate

  • H. influenzae es una bacteria fastidiosa que requiere hemina (factor X)y NAD (factor V) para crecer. S. aureus produce NAD como productode su metabolismo el cual difunde en el medio

  • CLAMYDOPHILA PNEUMONIAE. CUERPOS ELEMENTALES. M.E.

    CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE. IFI EN CULTIVO CELULAR

  • MYCOPLASMA PNEUMONIAE. CULTIVO

    MYCOPLASMA PNEUMONIAE. M.E.

    M: Mycoplasma pneumoniaeC: Cilia

  • LEGIONELLA. CULTIVO

    LEGIONELLA. M.E.

  • microscopa

  • microscopa

  • NAC - Profilaxis

    Vacunacin Anti neumococo Anti Hib Anti gripal

    Indicaciones:

    1. Mayores de 65 aos2. Menores de 65 aos con factores de riesgo:

    enfermedad cardiovascular enfermedad pulmonar crnica hepatitis crnicas diabetes

    3. Asplenia anatmica o funcional

  • INEI-ANLIS Dr.

    Carlos G. Malbrn,

    S. S. pneumoniaepneumoniae invasivo en pediatra en Argentinainvasivo en pediatra en ArgentinaDistribucin de serotipos segn grupos etariosDistribucin de serotipos segn grupos etarios

  • Caso 2Caso 2

    Paciente de 55 aos de edad, alcohlico y tabaquista crnico ingresa en Terapia Intensiva por cuadro de hemorragia gastrointestinal. Al presentar insuficiencia respiratoria es colocado bajo asistencia respiratoria mecnica. A los 12 das de ARM presenta fiebre.

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