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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGA, PARASITOLOGA E INMUNOLOGA

SEMINARIO 5

Agentes causales de infecciones del tracto respiratorio inferior: neumonas y bronconeumonas.

Conceptos de neumonas intrahospitalarias y de la comunidad.

Bronquiolitis

Las enfermedades del sistema respiratorio representan una de las primeras causas de atencin mdica en todo el mundo, tanto en la consulta ambulatoria como en la internacin, y se encuentran entre las primeras causas de mortalidad.

Estas enfermedades afectan a toda la poblacin pero fundamentalmente a los menores de 5 aos y a las personas de 65 aos y ms.

Una proporcin importante de las consultas, hospitalizaciones y muertes por enfermedades del sistema respiratorio es de origen infeccioso y entre ellas, la neumona, la enfermedad tipo influenza y la bronquiolitis son las enfermedades respiratorias de mayor frecuencia y gravedad.

Caso 1Caso 1

Paciente de 78 aos de edad, sin internaciones recientes, refiere tos, fiebre (39C), escalofros y disnea de 48 hs de evolucin.

Neumona Aguda de la Comunidad Infeccin aguda del parnquima pulmonar que se

manifiesta por signos y sntomas de infeccin respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografa de trax producido por dicha infeccin.

Agentes etiolgicos ms probables

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Legionella Virus: influenza, parainfluenza, adenovirus, y sincicial

respiratorio

NAC - Etiologa

Los microorganismos ganan acceso al rbol respiratorio

inferior mediante aspiracin de secreciones orofarngeas y flora bacteriana asociada, inhalacin de aerosoles contaminados y

diseminacin hematgena

NACEpidemiologa

En Argentina 6 causa de muerte y 5 causa de muerte en mayores de 60 aos.

El 80% se atiende en forma ambulatoria.

Los pacientes que necesitan internacin tienen mayor morbi-mortalidad y costo de tratamiento.

Mortalidad 4% 1% ambulatorios18% ancianos provenientes de geritricos 30% internados en geritricos37% internados en UCI

NAC - Epidemiologa

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica S. pneumoniae, H. influenzae

Mala higiene dental Anaerobios

Drogadiccin endovenosa S. aereus, TBC

Contacto con aguas estancadas Leptospira interrogans

Exposicin a aves C. psittaci

Fibrosis qustica P. aeruginosa

Algunas condiciones relacionadas a patgenos especficos:

Tabla 1

Streptococcus pneumoniaeColonizacin.

La colonizacin de mucosa de va area superior es asintomtica.

La enfermedad neumoccica comienza con el establecimiento del estado de portador.

La transmisin persona-persona ocurre a travs del contacto directo con las secreciones de un paciente colonizado.

La colonizacin es mas frecuente y persistente en nios (20-40%) que en adultos (10%).

Streptococcus pneumoniae.Factores que intervienen en la colonizacin.

La colonizacin induce respuesta inmune de bajo nivel.

CapsulaCapsula Previene la adherencia al mucus nasal, permitiendo la llegada a la superficie epitelial.Previene la opsonofagocitosis.

AdhesinasAdhesinas CbpA, PavA, Eno

.

Nature 2008 Vol 4; 288-301

NeuraminidasasNeuraminidasas: escinde el acido silicoterminal de los glicanos de superficie. Esto cambia los patrones de glicosilacin del husped, expone mas la superficie de las clulas del husped, revela receptores de superficie favoreciendo la adhesinadhesin.

S. peumoniaeRespuesta inmune

Cuando el S. pneumoniae alcanza el pulmn, el macrfago es la primera defensa fagoctica, pero solo alcanza a controlar un bajo nmero de bacterias.

Cuando el nmero de S. penumoniae aumenta , se reclutan los neutrfilosque se convierten en la principal clula fagoctica. Los macrfagos solo eliminan los neutrfilos apoptoticos.

S. pneumoniaelibera factores quimiotcticos de neutrfilos El clearenceclearence de de S. S. pneumoniaepneumoniae de de

sangresangre depender de la opsonizacin por los componentes del complemento y su posterior fagocitosis.

Lancet 2009 Vol 374 1543-56

Diagnstico etiolgico

Mtodos menos vlidosMtodos menos vlidos

Esputo

Gram Cultivo

Baja sensibilidad y especificidad

Mtodos vlidosMtodos vlidos

Cultivo de lquido pleural y hemocultivo

Baja sensibilidad Alta especificidad

Cundo realizar diagnstico etiolgico?

La confirmacin etiolgica de la neumona, no es necesaria en la mayora de los pacientes que se tratan en forma ambulatoria y evolucionan favorablemente.S es necesaria en pacientes que requieren internacin (independientemente de su edad ). Luego de la observacin clnica y considerando la epidemiologia se deber recolectar, una muestra de esputo dos muestras de hemocultivo, dos hisopados nasales y farngeos (uno para virologa y otro para atpicas) y el primer suero (periodo agudo) para atpicas. Esto nos permitir conocer la etiologa de la infeccin por uno o mas agentes y realizar el estudio de sensibilidad antibitica.Cuando el paciente recibi terapia antibitica por mas de 24 hs la muestra de esputo debe reemplazarse por otro tipo de muestra respiratoria de mayor calidad.

Gua de infecciones respiratorias, Ministerio de Salud de la Nacin, www.msal.gov.arMarzo/2010

NAC - Diagnstico Clnica + Radiologa De ser necesario diagnstico microbiolgico:

ESPUTO: muestra vlida (lograda en el 50% de los casos)1. sin antibiticos previos2. > 25 polimorfonucleares y 3. < 10 clulas epiteliales planas bajo lente de 100 aumentos

A. Examen directo (Gram): para deteccin de S. pneumoniae y H. influenzae.

B.Cultivo: baja S y E, til ante la sospecha de M. tuberculosis.

(se jerarquizan los grmenes que llegan hasta la 4ta estra, o hasta la 3era con ms de 5 colonias)

se jerarquizan los grmenes que llegan hasta la 4ta estra, o hasta la 3era con ms de 5 colonias

Esputo: Estudio microbiolgico

Mycobacterium tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila spp. Legionella spp. Pneumocystis jirovecii

Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Coccidioides posadasii Paracoccidioides brasiliensis Virus respiratorios estacionales Protozoarios y helmintos

Utilidad incuestionable cuando el microorganismo no forma parte de la flora endgena del tracto respiratorio superior, en cuyo caso el diagnstico etiolgico es definitivo

NAC - Diagnstico

HMC: positivos entre el 5 al 16% de los casos. ANTIGENURIA: mtodo rpido basado en la

inmunocromatografa de membrana. til para la bsqueda de Streptococcus pneumoniae. S75% E>95%

Menos utilizados:

SEROLOGIA: bsqueda de anticuerpos IgM contra Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae

SEROCONVERSION: serologa y repeticin de la misma 2 a 4 semanas ms tarde para verificar si hubo aumento de ttulos. Estas muestras se procesan pareadas. til para la bsqueda de M. pneumoniae y C. pneumoniae

Streptococcus pneumoniae Colonias pequeas, redondas con una hemlisis parcial a su alrededor (alfa hemlisis). Ntese la zona de inhibicin alrededor del disco de optoquina.

Streptococcus pneumoniae, Gram+, muestra esputo.

Streptococcus pneumoniae: Identificacin

Colonia hemoltica

Sensibilidad a optoquina (5g - 6mm)

14mm 13-9 mm 8 mm

S. pneumoniaeS. pneumoniae No S. pneumoniae

Solubilidad en bilis

Aislamientosoluble

AislamientoNo soluble

Manual de Laboratorio para la Identificacin y Prueba de Susceptibilidad a los Antimicrobianos. WHO 2004

Cepa 1Control

Cepa 1Sales biliares ()

Cepa 2Control

Cepa 2Sales biliares (+)

Binax NOW

Mtodo basado en la inmuno-cromatografa de membrana, para el diagnstico rpido (15 min) de la neumona por S. pneumoniae , que detecta el polisacrido C. La sensibilidad en pacientes sin bacteriemia es del 50-80%Cuando hay bacteriemia 75-85%La especificidad es superior al 95%.

The most common bacteria found in patients described in this report were S. pneumoniae. This infection was documented in 10 of the 22 patients.

Haemophilus influenzae, Gram -, muestra esputo. Cultivo en Agar Chocolate

H. influenzae es una bacteria fastidiosa que requiere hemina (factor X)y NAD (factor V) para crecer. S. aureus produce NAD como productode su metabolismo el cual difunde en el medio

CLAMYDOPHILA PNEUMONIAE. CUERPOS ELEMENTALES. M.E.

CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE. IFI EN CULTIVO CELULAR

MYCOPLASMA PNEUMONIAE. CULTIVO

MYCOPLASMA PNEUMONIAE. M.E.

M: Mycoplasma pneumoniaeC: Cilia

LEGIONELLA. CULTIVO

LEGIONELLA. M.E.

microscopa

microscopa

NAC - Profilaxis

Vacunacin Anti neumococo Anti Hib Anti gripal

Indicaciones:

1. Mayores de 65 aos2. Menores de 65 aos con factores de riesgo:

enfermedad cardiovascular enfermedad pulmonar crnica hepatitis crnicas diabetes

3. Asplenia anatmica o funcional

INEI-ANLIS Dr.

Carlos G. Malbrn,

S. S. pneumoniaepneumoniae invasivo en pediatra en Argentinainvasivo en pediatra en ArgentinaDistribucin de serotipos segn grupos etariosDistribucin de serotipos segn grupos etarios

Caso 2Caso 2

Paciente de 55 aos de edad, alcohlico y tabaquista crnico ingresa en Terapia Intensiva por cuadro de hemorragia gastrointestinal. Al presentar insuficiencia respiratoria es colocado bajo asistencia respiratoria mecnica. A los 12 das de ARM presenta fiebre.