ВИСОКА ЗДРАВСТВЕНА ШКОЛА СТРУКОВНИХ СТУДИЈА У БЕОГРАДУ

ОРТОТИЧКА РЕХАБИЛИТАЦИЈА

Семинарски рад из предмета ПРОТЕТИКА И ОРТОТИКА

Београд 2012.

Менторпроф др Дејан Митрашиновић

СтудентиСаша Московљевић 49/2009 фт

Гордана Гашић 108/2009 фтЂорђе Андрејевић 64/2008 фт

Стефан Стојановић 99/2009 фт

САДРЖАЈ

1. УВОД................................................................................................................32. ОРТОТИЧКА РЕХАБИЛИТАЦИЈА.........................................................4

2.1. ОРТОЗЕ И ПОМОЋНА СРЕДСТВА.............................................................................4

2.2. ИНДИКАЦИЈЕ...................................................................................................................4

2.3. ИЗБОР ОДГОВАРАЈУЋИХ ОРТОЗА И СРЕДСТАВА..............................................5

2.4. ПОДЕЛА ОРТОЗА ПРЕМА БИОМЕХАНИЧКОЈ ФУНКЦИЈИ.............................5

2.4.1. Потпорне, фиксационе и имобилизационе ортозе..................................................5

2.4.2. Ортозе за растерећење.................................................................................................7

2.4.3. Спречавање и лечење контрактура и деформација..............................................9

2.4.4. Функционални апарати.............................................................................................14

2.4.5. Спречавање невољних и штетних покрета...........................................................14

2.5. ПОМОЋНА СРЕДСТВА.................................................................................................15

3. ЗАКЉУЧАК..................................................................................................174. ЛИТЕРАТУРА..............................................................................................18

2

1. УВОД

Рехабилитација значи поновно оспособљавање, враћање телесних и душевних способности повређених или оболелих особа, од момента настанка оштећења, па до поновног укључивања пацијента у нормалан живот и рад.

Основни циљ рехабилитације је да оспособи особу са инвалидитетом за одређене корисне и конкретне активности које су у складу са његовим могућностима и степеном преостале способности. Циљ рехабилитације зависи од старости пацијента, врсте и степена оштећења функције, општег стања здравља, степена оштећења телесног интегритета, интелектуалног нивоа, искуства, економског стања пацијента и друштва, од фазе рахабилитације и слично, а превасходно је усмерен на превенирање инвалидитета. Уколико оштећење остави трајне последице, циљ рехабилитације јесте да се особа са инвалидитетом оспособи за одређене корисне и конкретне активности.

Уопштено, могу се свести на следеће: очување функција, успостављање оштећених функција (restitutio), компензовање оштећених функција (compensatio), надомештање изгубљених функција и делова тела (substitutio) и прилагођавање особа са инвалидитетом (adaptatio) и на крају његово уклапање у живот и рад (resocialisatio).

Основни принципи рехабилитације су: Коришћење преосталих способности Тимски рад - за успешно спровођење рехабилитације потребан је велики број

специјализованих стручњака који заједно дефинишу циљеве рехабилитације и заједничким радом теже да га што пре остваре.

Индивидуални приступ - иако је човек друштвено биће и не може да живи сам, изоловано од друштва, он ипак представља специфичу јединку. Сваки човек има својствене, индивидуалне биолошке, физиолошке, психолошке и друге карактеристике, па се програм његовог оспособљавања не може шаблонизирати и применити и на друге пацијенте, без обзира на евентуалну сличност физичког или функционалног испада. Другим речима, људи се не могу изједначавати на основу сличности њихових недостатака. Позната је чињеница да су људи, без бозира на анатомску грађу, различито способни: једни су спретни, други су снажни, трећи су брзи и слично. Такође је познато да људи на исте дражи различито реагују, једни се врло брзо узбуде или наљуте, док су други флегматични,уопште се не узбуђују. Због тога се у рехабилитацији за сваког пацијента прави посебан план оспособљавања, тако да се сем искуства ништа друго из неког другог сличног плана не примењује.

Активни приступ - означава пацијента који се оспособљава, као активног носиоца процеса рехабилитације, јер је за успех тог процеса веома важно да пацијент правилно схвати и прихвати план рехабилитације.

Да би се направио план и програм рехабилитације и избор одговарајућих метода, неопходно је претходно утврдити врсту и степен оштећења функција, односно степен поремећаја функционалног и телесног интегритета.

Процес медицинске рехабилитације у пракси започиње успостављањем функционалног статуса и израдом плана оспособљавања неопходно је: узети анамнезу, извршити физикални преглед, сагледати психосоцијалне могућности и извршити евалуацију функција пацијента.

Да би реализовала своје циљеве и постављене задатке, медицинска рехабилитација користи одређене специјализоване методе и поступке, као што су: поступци физикалне терапије, кинезитерапје, терапије радом, протетика и ортотика, општа и специјална нега,и слично.

3

2. ОРТОТИЧКА РЕХАБИЛИТАЦИЈА

Многи анатомски и функционални недостаци могу се ублажити савременим методама репараторне хирургије (корективне остеотомије, елонгације екстремитета, пластике зглобова и коже, транспозиције мишића). Када су могућности хирургије и кинезитерапије исцрпљене, или им је неопходна допуна, оне се допуњавају методама ортотичке рехабилитације, што подразумева преписивање и примењивање ортоза.

Ортозе могу бити вишеструко корисне, без њих би успостављање неких функција било немогуће или битно смањено и отежано. Најчешће се примењују у комбинацији са кинезитерапијом, при чему њихови ефекти узајамно допуњују.

Намена ортопедских апарата је вишеструка. Најчешће се користе као потпора ослабљеним или паралисаним сегментима екстремитета и трупа, фиксацијом и имобилизацијом, како би се омогућила њихова општа функција или контрола сувишних покрета. Ортозама се растерећују кости и зглобови. Значајно подручје ортотике је спречавање (метафилакса) и лечење контрактура и деформитета костију и зглобова. Ортозама се може надокнадити неједнакост доњих екстремитета и тако омогућити коректан ход. Неке ортозе се примењују и у циљу сузбијања болова. Многе ортозе имају вишеструко деловање. У ортозе се убраја и ортопедска обућа, с истим наменама и индикацијама.

Ортозе се уопштено могу поделити на две групе: привремене, које се углавном израђују у терапији радом и трајне, које израђују ортопедска предузећа. Привремене ортозе помажу и побољшавају функцију током лечења и оспособљавања, а трајне делимично надокнађују дефинитивно изгубљену функцију.

2.1. ОРТОЗЕ И ПОМОЋНА СРЕДСТВА

Ортозе или апарати су механичка средства која се апликују на делове тела у циљу превенције, корекције или супституције изгубљене функције. Ортозе помажу пацијенту у савлађивању тешкоћа и недостатака насталих анатомским (биомеханичким) и функционалним губицима после повреда и обољења. Отуд и назив - помагала. У ортозе спадају све ортозе за горњи и доњи екстремитет, ортозе за кичмени стуб, апарати за горње и доње екстремитете, шине и удлаге, ортопедска обућа и улошци; док су помоћна средства: инвалидска колица, штаке и штапови, појасеви, апарати за корекцију неког деформитета.

2.2. ИНДИКАЦИЈЕ

Ортотичка рехабилитација се примењује код повреда и стања у: ортопедији - све фрактуре (компресивне, тракционе...), дисторзије, дистензије,

дегенеративна обољења, преоперативна и постоперативна нега, псеудоартрозе неурологији - парезе, парализе, параплегије, парапарезе, квадриплегије,

квадрипарезе, хемиплегије, хемипарезе, прогресивна мишићна обољења (церебрална парализа, Мb Friedrich), хронична стања код полиомијелитиса

реуматологији - сва хронична стања на зглобовима, везама и тетивама.

Лекар прописује ортозе и обавља контролне прегледе, док физиотерапеут обучава пацијента да је користи.

4

2.3. ИЗБОР ОДГОВАРАЈУЋИХ ОРТОЗА И СРЕДСТАВА

Многи фактори утичу на одлуку о типу ортозе, али када се установи потреба за ортотичком интервенцијом бира се најједноставнија, најисплативија ортоза која одговара пацијенту. Постоје сличности у ортотичкој нези ортопедских, реуматолошких и неуролошких пацијената, јер свака ортоза у одређеној мери компримује меко ткиво, па се о томе мора строго водити рачуна, посебно код неуролошких пацијената, јер могу имати недостатак проприоцепције, специфичан површни сензибилитет (хипо/хипер) или спастицитет. Ортозе могу деловати на побољшање одређених функција сегмената на које се апликују: правилно држање, затим стабилност и смањивање контрактуре.

2.4. ПОДЕЛА ОРТОЗА ПРЕМА БИОМЕХАНИЧКОЈ ФУНКЦИЈИ

Ортозе се могу према биомеханичкој функцији поделити на оне које: обезбеђују потпору, фиксацију и имобилизацију паралисаних сегмената растерећују сегменте спречавају и лече контрактуре и деформитете остварују или побољшавају функцију кретања спречавају невољне или штетне покрете.

Oсновни биомеханички захтеви које ортоза мора да испуни су: да шине апарата прате уздужну осовину сегмента; да се осовина механичког зглоба поклапа са анатомском осовином зглоба; да слобода покрета у зглобу буде таква да апарат може да прати покрет зглоба

сегмента

2.4.1. Потпорне, фиксационе и имобилизационе ортозе

Фиксациони апарати служе за учвршћивање одређеног дела тела. То су ортопедски апарати који се примењују код пареза или парализа екстремитета. Привремено - ако има услова за регенерацију после повреда или обољења, а трајно - ако таквих услова нема.

Привремене ортозе могу бити статичке или динамичке.

Статичке ортозе су корективне шине од пластичне масе или гипса. Одржавају зглобове у функционалном положају, или оном положају који је најближи функционалном.

Динамичке ортозе су направе за тракцију скраћених меких ткива ил супституцију функције паралисаних мишића. Израђују се од гипса или пластике на које се учврсте: гвинтови, гумене траке или федери са манжетнама за фиксацију на дисталне сегменте екстремитета. Гумене траке или федери се постављају у правцу дејства паралисаних мишића, чију функцију делимично замењују својом еластичношћу. Када се, при вежбама, контрахују очувани антагонисти и изведе покрет, еластична сила омогућава пасивно извођење покрета у супротном смеру, који паралисани мишићи не могу активно да изведу. Овакве динамичке шине се примењују у лечењу повреда нерава руке (n. radialis, n. medianus, n. ulnaris) или ноге (n. peroneus), до регенерације. Трајне ортозе су неопходне када је стање парализе коначно.

На горњем екстремитету ортозе могу бити потпора свим сегментима. Намена им је да потпомогну слабе сегменте, да замене изгубљену моторну функцију, да контролишу правац покрета или да га ограниче. Најчешће се користе за шаку и прсте. При парализи m. opponens policis-a хватање се омогућава довођењем палца у положај опозиције пластичним помагалом (слика 1 и 2).

5

Слике 1 и 2 - Ортоза за парализу m. opponens policis-a

Покрете паралисаних прстију код квадриплегичара могу омогућити и специјални пнеуматички уређаји "пнеуматички мишићи", који се покрећу притиском лакта или браде на погонски механизам. Висока цена израде ових уређаја ограничава њихову доступност свима који би их могли користити.

Тутор апарат (апарати који циркуларно обухватају и имобилишу зглоб), примењује се и за фиксацију паралисаног зглоба лакта у функционалном положају, да би се омогућило повољно дејство шаке или прстију.

Ако су паралисани раме, и делимично лакат, а очувани шака и прсти, примењује се надлакатни апарат с раменом капом од пластичне масе и федер уређајем, за потпомогнуту флексију лакта.

Потпорне ортозе за доњи екстремитет индиковане су после парализа n. peroneus-a и n. femoralis-a. За потпору паралисаног n. peroneus-a постоји неколико решења којима се спречава падање стопала у плантарну флексију, током њихајуће фазе хода (запињање стопала о тло). Ако је дорзална флексија само ослабљена преписује се дубока ортопедска ципела с високом саром и металном опругом у сари (задњи шав ципеле). Током њихајуће фазе хода метална опруга се ослања о задњу страну потколенице и спречава стопало да падне у плантарну флексију.

Ако је парализа потпуна ординира се ,,перонеус ортозаˮ. Њу чини ципела, која је у вези са потколеним апаратом преко вештачког зглоба, с ограничењем плантарне флексије до позиције 90˚, да би се спречило падање стопала. Апарат се састоји од једне или две металне шине, проксимално спојене манжетном за причвршћивање у горњој трећини потколенице. Ови тешки перонеус апарати се све чешће замењују јефтинијим, танким и знатно лакшим ортозама од пластичне масе, сличним шинама, који у једном комаду обухватају и потколеницу и стопало под углом од 90˚. Ортоза се моделира према отиску, добро пријања за кожу, може се увући у сваку ципелу, а преко ње се може навући чарапа.

6

За компензацију парализе n. peroneus-a може се применити и доколени апарат с Клензаковим зглобом. То је вештачки скочни зглоб који спаја бочне шине са ципелом, у коме се налази федер механизам за повлачење стопала у дорзифлексију, када се оно одвоји од тла. На тај начин апарат омогућава покрете стопала сличне онима при нормалном ходу.

Апарат за функционалну електростимулацију је лакша и прикладнија варијанта ортозе која се користи при парализи n. peroneus-a. Уређај има батерију коју пацијент носи за појасом, и две електроде. Једна електрода се постави и фиксира испод главице фибуле, где је нерв најповршнији, а друга се постави испод пете. Ова друга електрода је у ствари, прекидач који се активира додиром пете при ходу, чиме се стимулише дорзифлексија стопала, тако да оно не запиње. Поред значајне потпоре при ходу овим уређајем се и терапијски стимулише паретични или паралитични нерв.

При парализи n. femoralis-a, односно m. quadriceps-a, није могућа екстензија колена. При ослонцу на ногу не може се одржати исправљен положај, већ колено поклекне у флексију. Ослонац и ход су веома отежани, јер m. quadriceps не стабилизује колено. У оваквим случајевима примењује се натколени апарат с прстенастом кочницом у колену. Када се вештачки зглоб колена укочи пацијент може да стоји и хода без клецања. Колено се откочи када пацијент треба да седне. Апарат се састоји од две металне шипке које иду бочно, од средине натколенице до ципеле, са којом се спајају металним зглобом. Ако је и стопало паралисано, зглоб је на "искључење", дозвољава да се ципела одвоји од металних шина. Вештачки скочни зглоб спречава плантарну флексију преко 90˚, уколико је стопало паралисано. Ако је колено у флексионој контрактури, услед парализе m. quadriceps-а, на апарат се, с предње стране, ставља ,,пателарна капаˮ (мало кожно јастуче), која се фиксира за шине и притиском на пателу врши корективну функцију.

Фиксација и мобилизација сегмената зглобова доњег екстремитета, после сегментарних парализа, постиже се и тутор апаратима, али се они ређе примењују, евентуално за колено при изолованој парализи m. quadriceps-а, као и за удружену варус или валгус деформацију.

Парализовани доњи екстремитети, после повреде кичмене мождине (параплегија) захтевају обострано исту ортозу, с додатним кожним пелвичним појасом, спојеним с апаратом преко вештачког зглоба кука.

2.4.2. Ортозе за растерећење

Ако се неке последице повреда и обољења доњих екстремитета не могу поправити репараторном хирургијом индикована је примена растеретних ортоза. Принцип је растерећење сегмената ослонцем лежишта апарата на коштану проминенцију.

За растерећење целе ноге (зглоба кука и колена, натколенице и потколенице), апарат се ослања на tuber ischiadicum карлице са задње стране. Стандардно се употребљава тзв. ,,четвртасто лежиште са ослонцем на туберˮ, као код натколених протеза. Лежиште је моделирано по гипсаном отиску, а с обе стране су фиксиране металне шине, које се преко вештачког коленог и скочног зглоба спајају са ципелом. Да би се постигло пуно растерећење при стајању и ходу колено треба да буде укочено прстенастом кочницом. Зглоб је укочен када пацијент стоји и хода, а откочен када седи.

Потколеница, скочни зглоб и стопало се растерећују потколеним апаратом с ослонцем на пателарну тетиву и епикондиле тибије. Лежиште од пластичне масе се моделира по гипсаном отиску, са удубљењем за пателарну тетиву, испод врха пателе, као код доколене пластичне протезе. Носивост пателарне тетиве је одлична, јер подноси дуготрајан притисак без оштећења.

Индикације за растеретне апарате - су упоредно зарастање или претећа псеудоартроза, после прелома дијафиза фемура или тибије. Притисак између фрагмената делује подстицајно на остеогенезу и доводи до зарастања, уколико коштани канал још није затворен. Како је у овим случајевима употреба, релативно скупих апарата привремена

7

(неколико месеци), може се у исту сврху користити гипсана чизма по Сармиенту. Ако се примени хируршко лечење, онда се у постоперативном току могу привремено користити растеретне ортозе. Ако заостане трајна псеудоартроза са оштећењем кости, које не може да се реши хируршком репараторном интервенцијом (што се веома ретко догађа), растеретни апарат се нуди као трајно помагало.

Индикације за растеретни доколени апарат су деструктивне, теже промене у зглобовима после прелома или инфекција (артрозе, ако стање не може да се поправи операцијом - пластиком, ендопротезом, артродезом), а нарочито ако је оптерећење зглоба болно (лоше срасли преломи костију потколенице или костију стопала).

Ортозе за кичму су помагала са фиксационом и растеретном функцијом. Индикације су сличне онима за ортозе екстремитета.

Ортозе за вратну кичму су, углавном, растеретне, ређе фиксационе. Примењују се после прелома и повреда вратне кичме или болних дегенеративних обољења. То су стандардни оковратници.

Томасов (Thomas - слика 3) оковратник је састављен од два листа пластичне масе лучно савијена, спојена клизајућим зглобовима, шаркама, помоћу којих се оковратник може продужити или скратити. Оковратник има четири тачке ослонца: доњу вилицу и окципитални део (на горњој страни), и манубриум стернума и спинални наставак пршљена С-7 (са доње стране). Подешавањем дужине постиже се добро растерећење вратне кичме. Код тежих повреда меких ткива и прелома костију врат се имобилише или гипсаном минервом, која има исте четири тачке ослонца, или чврстим оковратником. Имобилизација траје неколико недеља (3-6), зависно од тежине повреде.

Слика 3 - Томасов оковратник

Ако је потребна дистракција вратних пршљенова одмицањем (уздужном тракцијом) употребљава се Роџерсов (Rogers) оковратник. Састоји се од грудног пластрона и ослонца за главу из два дела: предњег и задњег. Та два дела су од постављене коже, ојачана металом и спојена предњим и задњим гвинтовима, помоћу којих се врши удаљавање или приближавање грудног пластрона и ослонца за главу. Механизам омогућава снажну дистракцију врата.

Ортозе за дорзолумбалну кичму - мидери (слике 4 и 5) - се преписују ретко, због великих могућности вертебролошке хирургије. Иначе, углавном се примењују растеретни мидери од пластичне масе или коже са металном арматуром и четири тачке ослонца. Две доње су на карлици и сакруму позади, а на симфизи напред. Горње су на "крикнама" (постављеним наслонима/носачима српастог облика за пазушне јаме). Мидери се фиксирају

8

шином, кајшевима или велкро ("чичак") тракама. Ниски мидери иду до ребарних лукова, као горњих наслона, али је растерећење знатно мање. Користе се за делимично растерећење и фиксацију лумбалне кичме (дегенеративна болна обољења дискуса и пршљенова). У ту сврху се користе и лакши платнени корсети са пластичном арматуром. Високи мидери су индиковани када треба фиксирати и потпуно растеретити дорзолумбалну кичму.

Слике 4 и 5 - Ортозе за дорзо-лумбалну кичму

Пожељно је да се мидери носе привремено, јер изазивају хипотрофију и слабљење мускулатуре трупа. Међутим, уколико је реч о болним последицама повреда кичме, где хируршко лечење није индиковано, мидер постаје трајно помагало. Данас се производи више типова фиксаторних и растеретних ортоза, од лаких пластичних маса, веома погодних за употребу.

2.4.3. Спречавање и лечење контрактура и деформација

Контрактуре и деформације зглобова после траума се спречавају, пре свега, имобилизацијом у функционалном положају и раном кинезитерапијом. Уколико то није изводљиво, или је третман закаснио и упорна контрактура створена, индикована је примена ортоза као помоћ одговарајућој кинезитерапији.

Када услед природе повреде, сегмент мора да буде привремено у нефункционалном положају на њега се може деловати етапним корективним шинама од гипса или пластичне масе. Паралелно са истезањем ткива, етапно се апликују шине, под угловима који се постепено приближавају функционалном. Свака шина после неколико дана, ствара услове за веће истезање и смањење угла контрактуре.

Динамичке ортозе. Бољи резултати се постижу динамичким ортозама. То су ортопедски апарати са уређајем за пасивно истезање скраћених меких ткива у контрактури. Најчешће се динамичке ортозе примењују за спречавање и лечење контрактура прстију и шаке, после повреда костију, зглобова, тетива или нерава. Израђују се од гипса или пластичне масе са уграђеним манжетнама за дистални сегмент и ластишима или федерима који га вуку у правцу корекције контрактуре. Предност динамичких ортоза је трајна тракција скраћених ткива, али и могућност скидања ортозе и неопходна примена кинезитерапије, без које би учинак ортозе био знатно мањи. У техничком погледу битно је да сила истезања не делује на зглоб под оштрим углом у правцу сабијања епифизе, већ под тупим углом у правцу тракције и истезања скраћених ткива. Такође је важно да проксимални сегмент буде добро фиксиран у функционалном положају. Сличне динамичке ортозе се могу користити и за лечење контрактура зглобова шаке (слике 6, 7 и 8) и скочног зглоба.

9

Слике 6, 7 и 8 - Динамичке ортозе за зглобове шаке

За корекције тежих контрактура лакатног зглоба примењују се динамичке ортозе од гипса, пластике или коже. Гипсана ортоза се састоји од надлакатне и подлакатне циркуларне повеске и у њих уграђеног уређаја с гвинтовима или лучном металном шипком са ,,лозомˮ и шрафовима, помоћу којих се може пасивно повећавати флексија или екстензија у лакту. Слични уређаји уграђују се и у пластичне или кожне динамичке ортозе. Контрактура се исправља постепеним пасивним истезањем ткива, које траје данима или недељама.

Према истом принципу се израђују и динамичке ортозе за корекцију контрактура коленог зглоба.

Ортозама се може деловати и на деформације костију и зглобова после траума, нарочито код деце и млађих, пре завршетка коштаног раста.

Варус или валгус колена се може исправити натколеним апаратом са "повлаком". То је филцом постављен комад коже који се ставља са медијалне или латералне стране колена, а фиксира, под притиском за металну шину апарата, са супротне стране, тако да сила вуче у правцу корекције.

Деформација колена у хиперекстензији - recurvatum - решава се натколеним апаратом са ограничењем екстензије на 178˚, чиме се онемогућава хиперекстензија колена.

Ако је после повреде лигамената, заостало "лабаво колено", примењује се колени апарат (слика 9) са вештачким зглобом, који не дозвољава померање колена напред, назад или латерално.

10

Слика 9 - Ортоза за колено где је неопходна имобилизација у семифлексији

Сличан апарат се користи за стабилизацију "лабавог лакта" после тежих луксација и руптура лигамената. Ако није могуће оперативно решење, код тежих болних артроза и деструкција у лакту могу се применити и тутор апарати под углом од 90˚.

Уколико нема већих коштаних препрека, теже деформације и контрактуре у скочном зглобу могу се кориговати доколеним апаратима с металном сандалом или са ортотским ципелама, по гипсаном отиску у коригованом положају. Ципеле су спојене са металним шинама апарата преко "фрезованог зглоба", који је чврст и не одваја се од апарата. Варус или валгус стопала се могу кориговати и латералном и медијалном повлаком (широком кожном траком Т облика), која преко ципеле, у висини скочног зглоба, врши притисак у правцу корекције, а фиксира се за супротну металну шину.

Доколени апарат са металном сандалом и ципелом преко сандале примењује се код ригиднијих деформитета. Ако је урођена или стечена деформација еластична и коректибилна апарат се комбинује са ортопедском ципелом по гипсаном отиску, са кожном повлаком која вуче у правцу корекције.

Савремена ортотика је произвела разне варијанте помагала као помоћ за зарастање и функционално оспособљавање после повреда меких ткива: зглобне капсуле, лигамената, мишића и тетива. Данас постоји велики избор стандардизованих помагала, посебно за колени и скочни зглоб. Шематски постоји шест врсти оваквих ортоза за колено: а) профилактичне; б) постоперативне или рехабилитационе; в) функционалне; г) пателарне; д) за контролу валгуса; ђ) за артрозе; е) друге врсте ортоза.

а) Профилактичке ортозе штите колено од повреда (слика 10). Састоје се од натколене пластичне манжетне постављене изнад и испод колена и повезане бочно, зглобним спојницама. Спречавају повреде свих лигамената колена у контактним спортовима, фудбалу, рагбију, хокеју.

Слика 10 - Профилактичка ортоза за колено

б) Постоперативне колене ортозе штите колено од прекомерних покрета у дужем периоду зарастања лигамената колена после повреда или операција. Сличне су претходно

11

описаним натколеним ортозама и састављене су од натколених и потколених манжетни чврстог ткања, које се затварају и причвршћују велкро тракама. Манжетне су бочним пластичним шинама спојене коленим зглобом који има механизам за ограничење обима покрета, тако да се може одредити безбедан обим покрета који не омета зарастање и консолидацију ткива. Ортоза је дугачка, иде од горње трећине натколенице до скочног зглоба, кога такође стабилизује.

в) Функционална ортоза колена је намењена пацијентима који се после зарастања повреде меких ткива враћају спортској активности. Краће су и лакше. Израђују се у неколико варијанти од пластичне масе, с кратким натколеним и потколеним делом ојачаним меким пластичним бочним шинама. Оба дела се фиксирају велкро траком, а зглобљени су на нивоу коленог зглоба. Имају четири тачке ослонца, две напред и две позади. Функционална ортоза дозвољава флексију и екстензију, а обезбеђује латералну и предње-задњу стабилност, спречавајући померање тибије напред и рекурватум колена. Функционалне ортозе могу бити префабриковане, различитих димензија или се праве индивидуално, према гипсаном отиску.

г) Пателарне ортозе (слика 11) су кратке, направљене од полуеластичне дебље тканине која обухвата цео обим колена са танким и еластичним бочним шинама од пластике. Већина има чвршће уоквирен предњи отвор за пателу, којим се патела фиксира у физиолошком положају. Има ортоза и без отвора, са ојачаним предњим делом, који лако компримира пателу. Задатак ортозе је да ограничи померање пателе. Индикације су: болови у пателофеморалном зглобу, после контузија или сублуксација, померена, нецентрирана патела и померен правац дејства m. quadriceps-а, пателофеморална артроза, делимична руптура пателарне тетиве, пателарни тендинитис и Осгуд Шлатерова (Osgood-Schlater) болест - остеохондритис на припоју пателарне тетиве - као и стање после операција у том делу.

Слика 11 - Пателарне ортозе

Варијанта пателарне ортозе је "пателарни ремен", шира трака полуеластичног ткања, која се обавија око колена на нивоу испод врха пателе и фиксира велкро траком, којом се може подесити притисак при постављању. Ортоза држи пателу елевирану, а примењује се код пателарног тендинитиса и хондрозе.

д) Ортоза за валгус спречава валгус положај колена. То је дугачка коленица од неопрена која обухвата читав обим колене регије од половине натколенице до половине потколенице с чвршћим пластичним шинама зглобљеним обострано и попречним тракама за фиксацију. Посебно је индикована за повреде медијалног колатералног лигамента како би се спречио валгус и истезање у периоду зарастања, али и за мање валгус деформације колена.

ђ) Ортоза за артрозу је растеретна и новија варијанта коленог помагала. Док су класичне растеретне ортозе за артрозу са металним шинама и ослонцем на пателарну тетиву,

12

у вези са ципелом са вештачким зглобом теже и за постављање и за ношење, ова ортоза је од лакшег материјала, чврстог ткања и пластике. Ортоза има или три тачке ослонца, када су натколени и потколени део спојени зглобом само са једне стране, или четири тачке ослонца када су спојни зглобови обострани. Принцип је да се растерећење постигне или на медијалној или на латералној страни колена, зависно од тога где су више изражене дегенеративне промене (најчешће медијално). Једнострани зглоб на ортози је на страни коју треба растеретити. Ремен, ојачан најлоном и фиксиран за натколени део, се обавије око поплитеалног дела и фиксира са притиском или на медијални или на латерални део кондила фемура, који треба да се растерети. Притисак се повећава и уметањем пнеуматичних кондиларних јастучића (на надувавање) или кондиларним умецима од тканине. Тако се постиже медијално или латерално растерећење колена.

Ортоза за артрозу колена са обостраним зглобом, направљена од чвршће пластике, поставља колено у неутрални положај и спречава јачи притисак са медијалне и/или латералне стране.

е) Друге врсте ортоза.

За колено се користи динамичка ортоза за контрактуре са механизмом или федером који врши благи притисак у правцу корекције. Друга варијанта је ортоза која спречава клецање колена код слабости m. quadriceps-а или ортоза са три тачке ослонца, која спречава рекурватум колена.

За стопало, такође, постоји неколико варијанти лаких ортоза, претежно од пластике. Све су оне са потколеним деловима, спољашњим и унутрашњим који шире обухватају обе стране доње трећине или половине потколенице, а спојени су са плантарним делом или папучом или помоћу вештачког скочног зглоба. Има и ортоза урађених од платна, из једног комада, ојачаних шином. Све се фиксирају велкро тракама. Постоји и варијанта са пнеуматичким јастучићима у потколеном делу, око и изнад скочног зглоба, за фиксацију или растерећење, као и ортоза са федерима за корекцију контрактура скочног зглоба.

Лаке пластичне ортозе за скочни зглоб су индиковане код повреда у продуженом третману дисторзија, луксација, артроза у скочном и субталарном зглобу, контрактура и код парализа перонеалног нерва.

Код лаких деформација стопала могу се применити и ортопедске ципеле по гипсаном отиску (без апарата). Болне регије се штите меканим умецима од филца или сунђерасте гуме, а супинација или пронација стопала се коригује подизањем латералне или медијалне ивице табанског ослонца у ципели.

Пнеуматична ортоза (чизма - слика 12) ефикасно смањује или уклања едеме потколенице и стопала. Чизма се навуче преко стопала и потколенице и надува се до жељеног притиска чиме се течност потискује назад у крвне и лимфне судове. Пацијент ходом, контракцијама мишића, помаже евакуацију ексудата.

Слика 12 - Пнеуматичка чизма

13

Када је стопало болно, услед тежих повреда и деформација коштаног и меких ткива или услед артрозе малих зглобова тарзуса, ординира се ортопедска ципела са металном опругом у ђону. Опруга спречава превијање ђона и надражај на болну регију, који би настао при превијању.

Плано-валгус деформитети стопала решавају се ортопедским ципелама са уграђеним улошком по гипсаном отиску. Улошци треба да буду уграђени у сваку ортопедску ципелу која има корективну намену.

Ако је последица трауме, услед прелома зараслих са дислокацијом, или коштаних недостатака, дошло до скраћења екстремитета, онда се (уколико се то не учини хируршким путем), компензација може постићи ортозом или ортопедским ципелама. Изједначавање дужине доњих екстремитета ортозом индиковано је ако је разлика већа од 1,5 см и ако поред неједнаке дужине постоји и парализа или/и деформација. Мање неједнакости дужине екстремитета се надокнађују ортопедском обућом, с повишицом у ципели. Мала скраћења не треба компензовати јер, у супротном, доводе до нагињања карлице на страну краће ноге и до асиметричног оптерећења кичме, с последичним сколиозама, дегенеративним оштећењима дискуса или спондилозама.

Скраћења до два центиметара могу се надокнадити уметањем гумене повишице под пету обичне ципеле или стављањем филцаног или плутаног уметка у ципелу, под пету. Веће скраћење се надокнађује ортопедском ципелом са плутаним повишицама уграђеним у пету или у ђон. Повишице под пету треба да потпуно надокнаде скраћење, а у ђону да буду ниже за неколико центиметара, сразмерно скраћењу. При већим скраћењима повећава се та разлика и еквинус положај (плантарна флексија) стопала. У просеку, однос повишица под петом и прстима треба да буде 2:1 до 3:1. Плантарна флексија стопала код већих скраћења обезбеђује већу стабилност и контролу ципеле при ходу, приближавањем предњег дела стопала површини ослонца. Без тога би пацијент с високом повишицом имао осећај да хода на штули.

Ако поред скраћења постоји и ограничење покрета, у неком од зглобова доњег екстремитета, онда се сразмерно ограничењу амплитуде смањује висина повишице. Код анкилоза и тежих контрактура компензација се смањује за 1,5см, а код мањих ограничења за неколико милиметара, како не би дошло до запињања ноге о тло, у њихајућој фази хода.

Велика скраћења се компензују тзв. "stutz" апаратом. То је, обично, натколена ортоза с бочним металним шинама, повезаним с металном сандалом преко стабилног "фрезованог зглоба". Металне шине се продужавају испод сандале и на одговарајућој висини спајају са вештачким стопалом, тако да неједнака дужина буде надокнађена. Преко вештачког стопала облачи се обична плитка или дубока ципела. На овај начин се обезбеђује добар ослонац и надокнада скраћења. "Stutz" апарат се веома ретко користи, и то после најтежих траума са великим оштећењима коштаног ткива, када разлика у дужини доњих екстремитета не може да се реши хируршким путем.

2.4.4. Функционални апарати

Примењују се у рехабилитацији са циљем да се надомести или компензује изгубљена функција покрета и омогући кретање. Зависно од намене апарати се могу поделити на: подколене, надколене (ниски, средњи, високи), надколене са пелвичним појасом, надколене везане за мидер, надколене са ослонцем на тубер и слично. Морају испуњавати основне биомеханичке и техничке захтеве као шт су: да су што лакши и што чвршћи, да се лако одржавају, да техничке основе одговарају биомеханичким осовинама сегмената и глобова.

2.4.5. Спречавање невољних и штетних покрета

Ортозе које се у овом случају употребљавају су удлаге за контролу некоординисаних покрета, тј дефицита у координацији код пацијената са церебралном парализом атаксичног

14

типа, са Паркинсоновом болешћу и мултиплом склерозом. Оптерећена манжетна на ручном зглобу може бити од помоћи пацијенту са атетозом, а оптерећене ципеле или штаке пацијенту са мултиплом склерозом.

2.5. ПОМОЋНА СРЕДСТВА

Штаке и штапови су ортопедска помагала, најчешће привремена, али у случајевима трајних тегоба, слабости или болова, могу постати и трајна помагала за стајање и ход. Штаке и штапови имају потпорну и растеретну функцију. Потпорна улога штака се користи при ходу пацијената са слабостима и боловима у доњим екстремитетима, нарочито привремено у фазама опоравка после повреда, прелома или операција. Растеретна улога је веома значајна у периоду непотпуног зарастања коштаних прелома, када је ослонац важан за стимулацију зарастања, али се мора опрезно, прогресивно дозирати. Исто важи и за стање после повреда, операција, обољења зглобова, меких ткива и њихових компликација: едема, тромбоза, алгодистрофија. Прогресивно оптерећење при ходу стимулише зарастање ткива, а спречава или умањује компликације. Штаке омогућавају рано устајање и ход без ослонца, у првим данима оспособљавања, са свим драгоценим ефектима мобилизације и функције крвних судова против земљине теже.

У пракси се примењује више врста штака. Најчешће се користи потпазушне (слика 13), које досежу до висине аксила. Обезбеђују стабилност при ослонцу и добро растерећење, али имају и једну ману. При дужој употреби може настати оштећење нерава, због притиска у аксиларној јами (n. ulnaris). Потпазушне штаке имају аксиларни ослонац српастог облика, од коже, а на другом крају гумени ослонац. Доњи део је на ,,продужењеˮ, тако да се дужина може подешавати према потреби. Штаке могу бити од метала или дрвета. Постоји више модела и конструкција.

Слика 13 - Потпазушне штаке

Долакатне или "канадске" штаке (слика 13) су састављене од једног комада дрвета или метала, лако повијеног уназад у горњој трећини. На месту прегиба је држач за шаку, а на горњем крају је лучни ослонац за подлактицу. Долакатне штаке омогућавају стабилан ход, јер се тежиште тела помера унапред, а са штакама се лакше манипулише и одржава равнотежа. Постоји и варијанта са ослонцем за надлактицу, ако је екстензија лакта ослабљена.

15

Слика 14 - Долакатне штаке

Зависно од потреба и могућности пацијент се обучава за ход: четворотактни, тротактни, триподни или двотактни.

Корисно је да пацијент увежба више начина хода са штакама, како би био у стању да их мења у току кретања. Пре обуке треба ојачати мускулатуру горњих екстремитета, помоћу које пацијент, у ствари, хода. То су пре свих, мишићи депресори рамена: m. pectoralis minor, m. latissimus dorsi, екстензори подлакта и мишићи шаке и прстију.

За кретање особа са најтежим инвалидитетом (са параплегијом, квадриплегијом), користе се инвалидска колица (слика 15). Састоје се од седишта и наслона, четри точка, два предња мања и два задња већа (ређе обрнуто), папучица за ослањање стопала и наслона за руке. Колица за особе са параплегијом, млађе и снажније, су на ручни погон, где пацијент сам окреће точкове. Колица за слабије, старије особе са параплегијом и квадриплегијом имају мотор који их покреће притиском на командне полуге. Колица могу имати и друге додатне делове, као, нпр наслон за писање, послужавник за јело, радну таблу, итд.

Слика 15 - Инвалидска колица

16

3. ЗАКЉУЧАК

Пречесто ми као пружаоци здравствених услуга претпостављамо да ће пацијенти или њихове породице знати циљеве ортотичке интервенције и не слушамо њихове бриге пре него што почнемо да планирамо третман. Ништа се не подразумева!!! Треба утврдити да ли је то реално што пацијент хоће.

Терапеут не треба да предпоставља циљеве породице/пацијента без претходног разговора, пошто су они већи од очекивања клиничара. Разговор мора бити на нивоу који је разумљив обичном човеку и да покаже професионалну заинтересованост и бригу терапеута - и то ће допринети успостављању повререња.

Пацијенти/њихове породице могу пружити важне информације - каква је повреда, како је дошло до ње, каква је била претходна медицинска нега, какве су жеље/очекивања од овог третмана. Већина битних информација се могу успешно прикупити за време различитих процена, а потпуна и правовремена документација је веома битна за план третмана.

Иако сакупљање података о пацијенту је веома значајан део процене - значајније од тога је прилика да се створи подстичуће окружење током третмана. Једна грешка вас може коштати поверења пацијента, које је врло тешко поново задобити.

Пре третмана је неопходно нагласити шта је могуће повратити - никако у тренутку кад пацијент почне да увиђа да је то само мали део оног што је замислио.

Будите опрезни у очекивањима. Веома је важно запамтити да оно што се деси у клиничким условима, не мора се поновити у уобичајеном окружењу.

Ортотичке интервенције морају бити што једноставније које ће обезбедити жељени циљ, што подразумева познавање и разумевање биомеханичких и ортотичких принципа, као и стручне неге пацијента.

Процедура облачења и скидања ортозе мора бити што је могуће независнија, јер то повећава укупну независност самих клијената.

Напредак и доступност медицинске технологије је значајно утицала на развијање ортотике, самим тим и на контролу, потпору и заштиту свих делова људског тела. Данас пацијенти имају на располагању фабрички израђена ортотичка средства која надомешћују многе функције, могу израдити у временски прихватљивом року и исплатива су.

Ипак, овај напредак није у потпуности у складу са доступношћу, јер је цена најсавременијих помагала и даље је фактор који надвладава медицинску неопходност.

Зато, када рехабилитациони саставља листу приоритета жељених исхода, мора да буде свестан да не могу сви циљеви увек бити остварени. Некада је то због ортозе (нпр естетски захтев), а некад због односа између тима и пацијента, или односа унутар самог тима, па је сарадња свих чланова тима са пацијентом, као и њихова међусобна сарадња, у осмишљавању и остваривању циљева рехабилитационог третмана најважнији фактор који утиче на успешност рехабилитације.

17

4. ЛИТЕРАТУРА

1. Николић Ж. - Физикална медицина и рехабилитација после повреда локомоторног система; Завод за уџбенике и наставна средства, Београд 2004.

2. Стевановић М. - Медицинска рехабилитација телесно инвалидних лица; Научна књига, Београд 1990.

3. Rusk H.A. и Taylora E.J. - Рехабилитација; Савез друштава дефектолога Југославије, Београд 1971.

4. Umphred D.A. - Neurological rehabilitation; Mosby Elsevier, 2007.

18