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SEMEIOTICA ARTICOLARE La reumatologia si occupa prettamente delle patologie spontanee (non traumatiche) dell’apparato muscolo-scheletrico.

ARTICOLAZIONI Ci occuperemo principalmente di articolazioni sinoviali.

Un’articolazione è il punto di incontro tra due ossa. Le articolazioni vengono classificate in base alla loro struttura in:

• Fibrose: le ossa sono tenute insieme da tessuto osseo calcifico, come le ossa craniche.

• Cartilaginee: le ossa sono tenute insieme da tessuto cartilagineo, come le ossa del bacino.

• Sinoviali: esiste un’interfaccia tra le due ossa, costituita da cartilagine e da liquido sinoviale; intorno c’è la capsula

articolare.

Le articolazioni permettono il movimento di due segmenti ossi tra di loro.

La classificazione funzionale si basa sulla molteplicità dei movimenti che un’articolazione è in grado di svolgere. In relazione

a questo criterio le articolazioni vengono classificate come:

▪ Sinartrosi (articolazioni immobili)

▪ Anfiartrosi (movimento limitato)

▪ Diartrosi (ampia mobilità)

Articolazioni fibrose (sinfibrosi) Le ossa sono unite da tessuto fibroso e non è presente alcuna cavità. Il grado di movimento è nullo o limitato (in genere

sinartrosi). Diversi tipi:

o Suture: capi ossei uniti da connettivo denso (suture craniche).

o Gonfosi: capi ossei legati da connettivo denso (fissaz. Denti).

o Sindesmosi: capi ossei legati da legamenti (art radio-ulnare).

Articolazioni cartilaginee (sincondrosi/sinfisi) Le ossa sono unite dalla cartilagine, un tessuto privo di vasi sanguigni e dall’aspetto compatto. Non è presente alcuna cavità.

Il grado di movimento è nullo o limitato (in genere sinartrosi). Si suddividono in:

o Sincondrosi: capi ossei uniti da cartilagine (sincondrosi sacro-iliaca).

o Sinfisi: capi ossei uniti da fibrocartilagine (sinfisi pubica, dischi intervertebrali.

DIARTROSI O ARTICOLAZIONI SINOVIALI Le ossa sono separate da una cavità articolare, dove è contenuto il liquido sinoviale, che favorisce la mobilità

dell'articolazione diminuendone l'attrito. Tutte le articolazioni sinoviali sono diartrosiche, ovvero altamente mobili, e la

maggior parte delle articolazioni del corpo (mani, ginocchio, gomito, eccetera).

Gli elementi di una diartrosi sono:

❖ CARTILAGINE ARTICOLARE: ricopre le superfici ossee articolari e agisce come un cuscinetto che assorbe la pressione

esercitata sull’articolazione durante il movimento;

❖ CAVITÀ ARTICOLARE: cavità che contiene liquido sinoviale;

❖ CAPSULA ARTICOLARE: è costituita da tessuto fibroso, e avvolge la cavità articolare;

❖ MEMBRANA SINOVIALE: è un sottile strato di tessuto che riveste la superficie interna dell’articolazione, costituito da

due strati distinti:

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o Esterno (lining sinoviale o intima), presenta solamente uno o due strati di cellule definite sinoviociti e non

contiene vasi sanguigni.

o Interno: questo strato è costituito da poche cellule, ma contiene vasi sanguigni, fibroblasti, linfociti e

monociti/macrofagi (può ipertrofizzarsi (villi sinoviali)→ è la struttura “viva” dell’articolazione perché qui

arrivano i vasi ematici e quindi anche le sostanze nutritizie. Essa infatti produce liquido sinoviale.

❖ LIQUIDO SINOVIALE: si ritrova nella cavità articolare a contatto con le cartilagini e con la membrana sinoviale e

favorisce lo scorrimento tra le cartilagini articolari. Presenta un colore giallo paglierino ed è viscoso.

È composto da sostanze proteiche e in particolare da acido jaluronico, che gli conferisce la caratteristica viscosità e

sere per lubrificare e favorire il movimento dell’articolazione.

Contiene globuli bianchi con attività fagocitaria, con la funzione di ripulire la cavità articolare dalla presenza di batteri

e/o frammenti cellulari (mantengono il liquido sinoviale libero da detriti o materiale estraneo).

Strutture periarticolari Sono strutture al di fuori della capsula articolare ma che sono indispensabili

per il funzionamento dell’articolazione:

• Tendini: il punto dove si inseriscono nell’osso si chiama ENTESI.

• Borse: sono strutture dove i tendini scorrono, sono sacche contenenti

liquido in sede periarticolare che riducono la frizione tra strutture

adiacenti durante il movimento articolare.

• Guaine tendinee: sono borse allungate che avvolgono un tendine.

Hanno funzione analoga alle borse.

DOLORE Il dolore in reumatologia è molto importante, perché tutte le malattie reumatologiche danno dolore, più o meno intenso e

con caratteristiche diverse; è importante indagarlo perché spesso si costruisce un’ipotesi diagnostica basandosi sulle

caratteristiche del dolore che il paziente riferisce. Può essere:

➢ PERIARTICOLARE: determinato da strutture anatomiche coinvolte nel movimento articolare ma collocate fuori dalla

capsula articolare (tendini ed entesi, legamenti). Il dolore è scatenato dal movimento attivo con impotenza funzionale

ma assente a riposo. La mobilizzazione passiva evoca poco dolore, mentre il movimento contro resistenza è molto

doloroso.

➢ ARTICOLARE: il problema è a livello dell’articolazione, il dolore è sia a riposo che al movimento, sia attivo sia passivo.

C’è limitazione al movimento articolare. Non incremento del dolore al movimento contro-resistenza.

Tipicamente è presente tumefazione ai margini articolari e talora tutta l’articolazione appare tumefatta, calda e la cute

sovrastante arrossata.

➢ NEUROGENICO: è una sensazione di un disturbo riferito a un settore muscolo-scheletrico, ma il problema sta nei nervi

e nelle strutture nervose che interessano quel distretto. Presenza di disestesie (brucione, formicolii, senso di peso,

scosse elettriche) EO articolare nella norma. Può essere causato da compressione di nervi o radici, come la sindrome

del tunnel carpale.

➢ RIFERITO: Dolore causato da un processo patologico di organi interni riferito superficialmente all’apparato

muscoloscheletrico. L’apparato muscoloscheletrico risulta indenne.

Per esempio: dolore al braccio sx nell’infarto del miocardio, dolore lombare in colica renale o in aneurisma dell’aorta

addominale.

➢ MUSCOLARE: è il più facile da individuare perchè è ben riferito a un muscolo o un gruppo muscolare; in più è associato

a impotenza funzionale.

Del dolore muscolo-scheletrico bisogna individuare se si tratta di un dolore di tipo:

• DEGENERATIVO O MECCANICO:

Dolore all’utilizzo, che peggiora al termine della giornata, con il carico e il movimento.

Migliora con il riposo raramente presente la notte, possibilità di postura antalgica (posizione che fa sparire il dolore).

Talora vi è impaccio nella ripresa del movimento dopo riposo.

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Vi può essere una rigidità mattutina lieve in genere di pochi minuti (meno di 10-15 minuti), molto diversa dalla rigidità

mattutina tipica del dolore infiammatorio.

Dolore alla palpazione dei margini articolari e scrosci alla mobilizzazione

• INFIAMMATORIO: è tipico delle manifestazioni reumatiche spontanee, ed è ben diverso da quello meccanico.

Dolore massimo alla mattina e migliora con l’utilizzo; dolore spesso notturno, assenza di posizione antalgica.

Si associa a rigidità mattutina importante (superiore di 30 minuti); rigidità di 5-10 minuti dopo riposo anche breve.

Tumefazione obiettivabile dell’articolazione (che appare “gommosa”) con spesso calore, raramente rubor.

Generalmente, un’artrite ha sempre dolore, limitazione funzionale e tumefazione, non sono necessariamente tutte

presenti: calore e rossore si trovano solo in quelle più gravi.

CLASSIFICAZIONI DELLE ARTRITI Le malattie reumatologiche si possono classificare anche in base a:

• NUMERO DI ARTICOLAZIONI COINVOLTE:

o Monoartriti: 1 articolazione

o Oligoartriti: 2-4 articolazioni

o Poliartiti: 5 o più articolazioni

• VELOCITÀ DI ESORDIO DEI SINTOMI:

o Acute: esordio in poche ore o giorni→ si intende da poche ore fino a un massimo di 3 settimane.

o Croniche: esordio in settimane o mesi→ sopra le 3 settimane.

• MODALITÀ DI EVOLUZIONE:

o Additiva: interessamento di nuove articolazioni senza risoluzione di quelle affette al principio;

all’articolazione iniziale si sommano nuove articolazioni interessate.

o Migrante: l’infiammazione si sposta da un’articolazione all’altra con risoluzione delle articolazioni

precedentemente affette.

o Persistente: artrite persiste nel tempo senza risoluzione.

o Ricorrente: artrite ha fasi di esacerbazione con fasi di risoluzione spontaneamente.

• LOCALIZZAZIONE:

o Prossimale: interessamento delle grosse articolazioni (anche, ginocchia, spalle, gomiti) e della colonna

vertebrale

o Distale: interessamento delle piccole articolazioni distali (mani e piedi con o senza polsi e caviglie)

o Simmetrico: interessamento approssimativamente dello stesso gruppo di articolazioni da entrambi i lati del

corpo.

o Asimmetrico: assenza di correlazione tra le articolazioni interessate dai due lati del corpo.

ESAME OBIETTIVO ARTICOLARE Le articolazioni per essere visitate vanno schiacciate, palpate; in questo modo si indaga:

1. DOLORABILITÀ ARTICOLARE: quali e quante. La pressione da esercitare per vedere se si evoca dolore deve essere

di una pressione tale da sbiancare il letto ungueale dell’esaminatore; deve essere esercitata tra pollice e indice

dell’esaminatore.

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2. TUMEFAZIONE, ossia rigonfiamento; l’articolazione appare gommosa, fluttuante, per via di presenta di liquido

sinoviale in eccesso. Non deve essere considerato tumefazione né una deformazione ossea, né un edema

sovrastante l’articolazione. La presenza di tumefazione può influenzare la mobilità articolare (spalla, polso).

→ La fluttuazione è la caratteristica semeiologica principale della tumefazione

COME SI PALPA? Alcune articolazioni sono più facili da esplorare di altre:

❖ INTERFALANGEE PROSSIMALI (IFP): mano esaminata estesa utilizzare pollice e indice di entrambe le mani.

❖ METACARPOFALANGEE (MCF): palpazione bimanuale, palpando con entrambe le mani le articolazioni.

❖ POLSO: mano esaminata estesa in posizione neutra, pollici esaminatore su superficie dorsale, le restanti dita sul

versante palmare, flesso-estensione dolce del polso (10-20°) e lieve pressione delle dita esaminatrici.

❖ GOMITO: gomito flesso (70 - 80°). Utilizzare entrambe le mani, pollice tra olecrano e epicondilo laterale, indice in

fossa antecubitale.

❖ SPALLA: si palpa anteriormente; braccio omolaterale leggermente flesso, movimento passivo dell’articolazione (0

-50 °). Osservare attentamente per valutare se vi è versamento.

❖ PIEDE: si palpa come la mano.

SQUEEZE TEST o SEGNO DELLA GRONDA:

Si schiacciano lateralmente le metacarpofalangee (dalla II alla V) o delle

metatarsofalangee; il dolore è segno di precoce di sinovite delle articolazioni

interessate.

SINDROMI ARTICOLARI Le diagnosi differenziali sono tante e sono difficili, perchè le malattie che possono dare dolore articolare sono tante.

Possiamo classificarle in:

❖ Monoartriti (acute e croniche)

❖ Oligoartriti

❖ Poliartiti (acute e croniche)

Dipende molto anche da quando si visita il paziente per la prima volta; infatti si può vedere una sola manifestazione oppure

tante perché la malattia è avanzata. Spesso infatti prima la malattia è monoarticolare, poi può diventare poliarticolare→ la

classificazione non è così netta.

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ARTRITE REUMATOIDE L’Artrite Reumatoide è una malattia infiammatoria cronica (durata di più di 3 settimane, solitamente per tutta la vita)

autoimmune di eziologia ignota; viene trattata nella reumatologia perché le manifestazioni articolari sono preponderanti.

È caratterizzata da SINOVITE EROSIVA SIMMETRICA: tende a danneggiare la cartilagine articolare, solitamente bilaterale;

in alcuni casi, dà anche interessamento extrarticolare.

Se non trattata, comporta la distruzione delle articolazioni a causa della erosione della cartilagine e dell’osso con

conseguente deformità.

Progredisce dalle articolazioni distali a quelle più prossimali.

Nei pazienti che non rispondono completamente alla terapia esita in una significativa disabilità locomotoria entro 10-20

anni (cioè causa perdita della funzione motoria dell’arto interessato; più sono le articolazioni coinvolte, più la disabilità è

grave).

EPIDEMIOLOGIA L’AR è una malattia molto frequente.

Prevalenza: circa 1% nella popolazione adulta con preferenza per il sesso femminile (F/M: 2,5/1).

Incidenza: circa 40 nuovi casi/100.000/anno. È in aumento o perché le cause stanno aumentando o perché la si diagnostica

meglio.

Può interessare ogni età ma è più frequente tra i 30 e i 65 anni; frequente è anche esordio dopo i 65 anni. La prevalenza

della RA nelle donne >65 anni è superiore al 5%.

PATOGENESI È una malattia della membrana sinoviale, che si ispessisce e si arricchisce di cellule infiammatorie. L’infiammazione causa

aumento del volume di liquido sinoviale, che è ricco di cellule infiammatorie.

Nel corso degli anni, il tessuto diventa autonomo e ben strutturato, prendendo il nome di PANNO SINOVIALE: partendo dal

bordo laterale della cartilagine, l’infiammazione cammina in modo centripeto lungo la cartilagine, fino a raggiungere il

centro dell’articolazione→ causa danneggiamento della cartilagine articolare e deformità dell’osso subcondrale.

Toccando l‘articolazione, si sente che il profilo osseo è alterato, è deformato→ si intende un’alterazione ossea irreversibile.

ISTOPATOLOGIA Biopsiando un’articolazione artrite reumatoide, si trova una spiccata infiammazione con infiltrato di linfociti B, T e

macrofagi: questo è parzialmente vero, perché in alcune forme di artrite si trovano solo alcune classi di cellule, quindi

probabilmente si tratta di malattie diverse che però non sono ancora state caratterizzate.

L’infiltrato infiammatorio, con il tempo invade la cartilagine; i macrofagi producono sostante con un effetto litico sui tessuti,

causando danneggiamento della cartilagine. Essa non può riformarsi come era prima in quanto è un tessuto non

vascolarizzato, quindi la sua riparazione avviene poco e male con deposizione di fibroblasti e tessuto cicatriziale, il quale

non è funzionale→ l’articolazione non funzionerà più come prima.

→ Nell’AR rispetto alle altre, c’è un ruolo più importante dell’immunità innata.

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Questo stato infiammatorio si autoalimenta producendo citochine e richiamando altre cellule infiammatorie.

Alcune molecole sono frequentemente coinvolte nell’eziopatogenesi di questa patologia, come IL-6 e TNF→ sono bersaglio

di alcuni farmaci specifici.

MANIFESTAZIONI CLINICHE L’esordio è subdolo, difficilmente è acuto; quindi all’inizio di malattia la diagnosi non è chiara ma necessitano mesi prima

di arrivarci (una volta anche anni).

Le manifestazioni cliniche principali sono: dolore, rigidità e tumefazione delle articolazioni periferiche.

Il quadro clinico classico è quello di una poliartrite simmetrica interessante ambedue le mani con rigidità mattutina (che

dura 1 o più ore).

Sintomi costituzionali quali astenia, malessere generale, rigidità mattutina sono comuni.

FORMA CLASSICA Dolore, rigidità, tumefazione e difficoltà al movimento di molte articolazioni.

Alcune SEDI sono molto caratteristiche: tipicamente polso, metacarpofalangee (MCF) e interfalangee prossimali (IFP) della

mano, le IF del pollice, il gomito e le MTF delle dita dei piedi sono sedi precoci di artrite→ risparmia sempre le interfalangee

distali (non si sa il motivo, forse per le caratteristiche diverse della cartilagine).

Altre articolazioni: gomito, spalla, anche, ginocchia.

RIGIDITÀ Rallentamento o difficoltà a muovere le articolazioni quando ci si alza dal letto o dopo che si è stati in una determinata

posizione troppo a lungo. Migliora col movimento e con lo scorrere della giornata.

È una caratteristica comune anche di altre malattie articolari infiammatorie.

La rigidità mattutina che dura più di un’ora riflette una gravità del coinvolgimento articolare che raramente compare in

altre malattie oltre la RA.

ESORDIO: MONO/OLIGOARTRITE L’AR inizia quando si ha interessamento anche solo di una singola articolazione o poche; non si tratta di una fase preclinica

come si pensava prima, ma è già malattia vera e propria nello stadio iniziale.

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Ci può essere stato un trauma come apparente evento scatenante.

L’intervallo tra monoartrite e poliartrite può essere di giorni o di molte settimane nelle quali la malattia progredisce; infatti

l’AR vera, se non trattata, nel giro di pochi mesi va a interessarne anche altre articolazioni velocemente.

Ci può essere un lungo periodo di oligoartrite.

Colpisce tipicamente le articolazioni periferiche in quasi tutti i pazienti. È comunque possibile un coinvolgimento delle

articolazioni centrali nel 20-50 % dei pazienti:

▪ Spalle

▪ Coxofemorali

▪ Interfacetali

▪ Atlantoassiale del collo: non interessa mai la colonna, non causa mal di schiena cronico, ma in malattie di lunga

data ci si può aspettare anche infiammazione di articolazioni più particolari.

▪ Acromioclavicolare e sternoclavicolare

▪ Temporomandibolare

Esempio di un possibile quadro di esordio: artrite con tumefazione della seconda e terza interfalangea prossimale. Le

tumefazioni appaiono mollicce.

AR CRONICA Dopo anni senza che la malattia venga trattata, si può andare incontro a deformità molto più evidenti; ora non sono più

visibli quadri del genere dato che la diagnosi è molto più facile.

❖ Latero-deviazione ulnare delle dita, chiamata ansche “mano a colpo di vento”.

❖ Iperestensione delle interfalangee prossimali e flessione obbligata delle interfalangee distali, chiamata anche

“dita a collo di cigno”.

❖ Sublussazione volare delle metacarpofalangee: il piano delle dita si abbassa verso il palmo.

❖ Ipotrofia della muscolatura interossea: la muscolatua tra le ossa metacarpali è ipotrofica, ha perso volume.

❖ NODULI REUMATOIDI: sono accumuli di tessuto infammatorio sottocutaneo sulla superficie estensoria dlle

articolazioni.

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Bisogna ricordarsi che l’AR interessa anche il piede qundi andrebbero sempre indagati. Si manifesta come dolore alla

mattina ad appoggiare il piede per terra.

MANIFESTAZIONI EXTRAVASCOLARI Il 30% dei pazienti affetti può avere una manifestazione sistemica di AR, che si chiama VASCULITE REUMATOIDE: è una

infiammazione delle pareti vascolari, in particolare dei piccoli vasi. Può dare vari interessamenti:

- A livello nervoso, può dare polineuropatie (tanti nervi infiammati contemporaneamente) o mononeuriti multiple

(nervi infiammati singolarmente sparsi e asimmetrici).

- A livello cutaneo, ulcere cutanee con necrosi del derma, gangrena digitale e infarto viscerale (rare)→ aree di

infiammazione della cute con interruzione di continuità.

Vasculite cutanea: macchie brunastre, raggruppate nei letti o nelle pieghe ungueali e nei polpastrelli delle dita.

- A livello polmonare: pleurite, polmonite interstiziale, noduli pleuropolmonari. Ostruzione delle alte vie respiratorie per

artrite cricoaritenoidea.

- A livello cardiaco, le complicanze sono rare, pericardite subclinica.

- A livello oculare: occhio viene colpito in meno dell'1% dei casi (episclerite)

- Osteoporosi: è la comorbilità più frequente nei pazienti con AR, che può essere aggravata dalla terapia cortisonica→

spesso alcuni interventi farmacologici finiscono per aggravare la malattia.

In alcune sindromi particolari, ad AR si associano anche altre manifestazioni come:

• SINDROME DI FELTY: splenomegalia, leucopenia (neutropenia) trombocitopenia, sintomi costituzionali.

• LEUCEMIA A CELLULE GRANULARI (LGL): neutropenia e splenomegalia, espansione linfocitaria del tipo LGL (linfociti T

CD8+CD57+ e cellule natural killer CD3-CD8-CD56+.

STORIA NATURALE Esistono delle forme di AR che si iniziano a curare precocemente e l’esito è ottimo, i sintomi regrediscono piano piano e

non recidivano più; si può anche scalare i farmaci fino a sospenderli. Questa forma era chiamata AUTOLIMITANTE: in

passato anche senza trattamento i pazienti andavano incontro a remissione spontanea completa dopo un periodo di

malattia. Ormai si trattano tutti i pazienti comunque, ma alcuni di questi hanno una forma transitoria che non persiste.

La maggior parte die pazienti ha un andamento PERSISTENTE che, in assenza di trattamento, può peggiorare coinvolgere

sempre più articolazioni e la malattia diventa sempre più aggressiva. Un’altra variante, la più frequente, è la classica forma

delle malattie reumatiche, cioè quella a ONDATE E REMISSIONI: ci sono dei periodi di riacutizzazione e di aggravamento,

seguiti da fasi di spontaneo miglioramento, anche sotto terapia.

Il danno della malattia inizia da subito: non deve passare più del tempo tra l’inizio della malattia e l’inizio del trattamento,

in quanto potrebbero essere già avvenuti dei danni strutturali che nessun farmaco può sistemare (i danni sono

irreversibili)→ nnei primi due anni di malattia, avvengono già danni rilevanti.

Non è una malattia solo articolare: infatti pazienti con una AR non trattata hanno un’aspettativa di vita molto minore

rispetto a pazienti sani della loro stessa età, sia nelle corti maschili che femminili. Questo lo si collega a due evidenze:

• L’infiammazione cronica generalizzata aumenta il rischio di cardiopatie ischemiche→ mortalità da infarto del

miocardio più elevata. Questo perché l’infiammazione è uno dei fattori di rischio per l’aterosclerosi.

• Si osserva anche un aumento di rischio di malattie linfoproliferative.

I rischi aumentano proporzionalmente con l’aggravamento della malattia.

Più grave è la malattia all’esordio, più grave sarà il decorso: infatti l’infiammazione all’esordio è più grave e più aggressiva,

tenderà ad andare peggio rispetto a un paziente con un esordio più lieve→ il momento della diagnosi può predire anche

l’andamento della malattia.

Questi pazienti tendono ad accumulare disabilità se la malattia viene lasciata a se stessa. Si è andato a valutare l’HAQ

(Health Assessment Questionnaire), ossia una serie di domande che servono per valutare il grado di disabilità nelle attività

quotidiane; più è alto, più il paziente è dipendente da altri nelle attività quotidiane e perdono capacità lavorativa.

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Dal grafico si vede che se lam alttia viene lasciata a se stessa, la malattia peggiora e peggiora anche la disabilità e la

dipendenza da altri.

DIAGNOSI La reumatologia è una disciplina molto clinica, quindi spesso la diagnosi si fa osservando i dati clinici.

L’AR si diagnostica tramite VALUTAZIONE OBIETTIVA; si cercano, tramite palpazione, articolazioni dolorabili e tumefatte.

Una volta individuata un’artrite persistente, si possono fare ESAMI DI LABORATORIO.

FATTORE REUMATOIDE I fattori reumatoidi (RF) sono anticorpi anti-anticorpi, cioè diretti contro la porzione Fc delle IgG.

Il FR (come inizialmente descritto da Waaler e Rose nel 1940) è un IgM RF, sebbene siano state descritte altri tipi di Ig (IgG

e IgA).

Non è specifico per RA: infatti può essere presente in connettivopatie (75-95% S. Sjogren, 15-35% LES, 20-30% scleroderma,

crioglobulinemia). Inoltre, persone sopra i 70 anni possono presentare positività per FR senza tuttavia avere alcuna

patologia. È presente anche in corso di infezione da HBV, HCV, HIV, TBC.

→ deve quindi essere dosato solo quando c’è un sospetto clinico, perchè altrimenti non ha nessuna utilità.

È tuttavia utile per la prognosi: infatti pazienti con FR ppiù alto, hanno una artrite più aggressiva.

Si riscontra una bassa positività nell’esordio senile dell’AR (40-50%), perché solitamente il soggetto si positivizza in caso di

esordio giovanile→ sono le forme di AR sieronegative, e sono più tipiche dell’età avanzata.

→ FR non può fare diagnosi di AR in assenza di sintomi; se assente non esclude AR in presenza di quadro clinico

suggestivo.

ANTICORPI ANTI-CITRULLINA Nei pazienti con AR, possono avvenire delle modificazioni post-trascrizionali delle proteine che si chiama citrullinizzazione.

Questo fenomeno avviene nei tessuti soggetti a infiammazione cronica, come nella sinovia articolare nelle artriti. Vengono

quindi prodotti anticorpi specifici, chiamati anticorpi anti-peptidi citrullinati o anticorpi anti-citrullina.

Sono molto specifici per l’AR (95%) e la presenza di un qudro clinico congruo all’AR avvalora ancora di più la diagnosi; sono

però poco sensibili quindi un 30-40% ei pazietn icon AR non ha anticorpi anti-citrullina

Di rado sono presenti in altre patologie quali LES e S. Sjogren (< 3%)

La loro espressione può anticipare anche di anni le manifestazioni cliniche di AR

CRITERI DI DIAGNOSI I vecchi criteri ricalcavano i criteri dell’artrite:

1. Rigidità mattutina superiora a 1 ora

2. Artrite di più di 3 articolazioni in generale

3. Interessamento di almeno un’articolazione di mano o

polso.

4. Asimmetria

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5. Noduli reumatoidi

6. Alterazioni radiografiche

7. Fattore reumatoide.

Questo quadro veniva utilizzato quando la malattia ormai aveva già qualche anno, quindi tropo tardi.

Nel 2010 sono stati introdotti nuovi criteri, in cui si dà un punteggio alle

varie presentazioni cliniche; gli elementi fondamentale sono:

1- Quante articolazioni sono coinvolte

2- Se sono grandi o piccoli: le piccole articolazioni hanno un

punteggio più alto.

3- Positività agli auto-anticorpi: soprattutto ad alto titolo e se

sono anti-citrullina

4- Durata dei sintomi: punteggio maggiore se è superiore alle 6

settimane.

5- Alterazioni degli indici di infiammazione (non molto specifici).

Ci sono pazienti che tuttavia hanno un’artrite di una o più articolazioni

che persiste ma non soddisfano ancora pienamente i criteri dell’AR,

quindi si chiamano pazienti con ARTRITE INDIFFERENZIATA; spesso

questa condizione evolve rapidamente verso una forma più

conclamata.

INDAGINI STRUMENTALI Radiografia L’esame classico per studiare le articolazioni è la radiologia tradizionale; vede il danno osseo, che necessitano di mesi o anni

per verificarsi, quindi non è un esame che viene fatto come diagnosi (soprattutto se si tratta di un soggetto giovane).

Serve quindi per SCOPO STADIATIVO: per vedere come evolve.

Le classiche manifestazioni dell’AR sono le erosioni: sono interruzioni del profilo osseo generalmente periarticolari, iniziano

dall’esterno e poi procedono verso il centro.

Un altro segno possibile è la riduzione dello spazio articolare e la formazione di deformità, dovute alla fusione delle ossa

tra loro e alla malposizione. Questo si verifica spesso nelle metacarpofalangee e nelle articolazioni del polso.

Ecografia È una metodica utile per lo studio delle alterazioni infiammatorie articolari, quindi anche nel paziente on AR. È molto utile

più a scopo stadiativo che diagnostico.

Documenta la presenza di distensioni anche minime della capsula articolare e la comparsa di ipertrofia e panno sinoviale.

Aiuta a distinguere tra alterazioni flogistiche acute e croniche.

Evidenzia erosioni più precocemente dell’Rx, perché permette di vedere l’infiammazione in atto.

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STADIAZIONE DI MALATTIA Oltre a valutare con esami strumentali lo stadio della malattia, bisogna anche dare un valore di quanto è attiva la malattia.

Si utilizzano STRUMENTI CLINIMETRICI: sono strumenti di valutazione strutturata con molteplici misure composte che

utilizzano combinazioni diverse di segni, sintomi e esami di laboratorio e la ponderazione di queste variabili sono state

sviluppate per l'uso nella ricerca e nella pratica clinica.

Il più usato è il Disease Activity Score derivative for 28 joints (DAS28), metodi più vecchi sono Simplified Disease Activity

Index (SDAI) e Clinical Disease Activity Index (CDAI).

Alcuni esempi di dati che rientrano in questi calcoli sono:

- Quante articolazioni sono dolenti

- Quante articolazioni sono tumefatte

- Parere del paziente sulla malattia (quanto è attiva secondo lui da 1 a 10)

- Parere del medico sulla malattia

→ serve un esame obiettivo ben fatto e il calcolo del punteggio totale.

L'attività della malattia deve essere valutata inizialmente e in tutte le visite successive.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE L’artrite reumatoide è una poliartrite quindi va in diagnosi differenziale con molte altre malattie come:

❖ Artriti infiammatorie croniche (che vedremo più avanti).

❖ Artriti da connettivopatie (les, vasculiti).

❖ Altro

Il tipo di coinvolgimento articolare (pattern) può essere utile per fare diagnosi.

Es: un coinvolgimento limitato alle articolazioni IP distali è solitamente dovuto ad osteoartrite mentre il coinvolgimento

prossimale interfalangeo potrebbe riflettere sia RA che osteoartrite.

Una dolorabilità da compressione alle articolazioni MCP e MTP insieme all’ispessimento palpabile della sinovia (pannus) di

queste articolazioni sono caratteristici della AR.

CENNI DI TERAPIA Il trattamento è essenziale, bisogna utilizzare farmaci che interferiscono con infiammazione persistente e devono essere

sistemici. Sono chiamati DMARDs: farmaci anti-reumatici modificanti la malattia; il più usato è il metotrexato.

Altri farmaci sono diretti contro le citochine che gli agenti dell’infiammazione si scambiano tra loro; questi farmaci sono

ANTICORPI MONOCLONALI e sono misti a bersagli specifici. Sono usati nelle forme di infiammazione persistente più gravi.

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SPONDILOARTRITI Sono chiamate anche spondilo-entesoartriti: sono infiammazioni di articolazioni e entesi, cioè le inserzioni di tendini,

legamenti e capsule all’osso. Sono principalmente infiammazioni della colonna.

All’interno di questo gruppo rientrano varie patologie:

• Spondilite anchilosante

• Spondiloartrite psoriasica

• Spondiloartrite associata a malattia infiammatoria cronica intestinale (malattia di Crohn, rettocolite ulcerosa)

• Artrite reattiva

• Artrite idiopatica giovanile: se ne occupano i pediatri perché è una spondiloartrite che esordisce nell’infanzia.

• Uveiti b27 correlate

• Blocchi a-v, insufficienza aortica b27 correlati

Sono malattie diverse che vengono classificate sotto le spondiloartriti perché hanno come elemento comune che:

1. Interessano l’entesi

2. Possono dare infiammazione di colonna, in particolare all’articolazione sacro-iliaca (ma non necessariamente).

Possiamo individuare le spondiliti con interessamento assiale (solo la spondilite anchilosante) e spondiliti con

interessamento prevalentemente periferico (come la artrite psoriasica, reattiva e enteropatica).

EPIDEMIOLOGIA Non sono così rare come si pensa.

Prevalenza delle spondiloartriti (SpA): 1,06% → in Italia 1 su 100 è affetto dau un tipo di spondiloartrite.

Prevalenza della Spondilite Anchilosante: 0,37%, simile all’artrite reumatoide.

Numero totale di casi: 222.000

PATOGENESI

Entesite I tendini di questi pazienti sono sani, non sono stati danneggiati da problematiche meccaniche, che a un certo

punto vengono aggrediti da un processo infiammatorio, nel punto dove si inseriscono nell’osso. Se nell’AR la

malattia è una sinovite (malattia della membrana sinoviale) qui la malattia è una entesite→ inizio del

problema.

La motivazione per cui l’infiammazione riguarda unicamente l’entesi è che caratteristiche molecolari del

collagene del tendine sono diverse da quelle del collagene dell’entesi e dell’osso; quindi questa

infiammazione si sviluppa unicamente contro il collagene dell’entesi. Il perché non si sa.

L’infiltrato è principalmente composto da linfociti T, con preponderanza di CD8+ e meno CD4+, e da

macrofagi localizzati alla adiacente fibrocartilagine.

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Sacroileite Questi pazienti oltre ad avere esiste possono avere infiammazione in un’articolazione particolare, ossia l’articolazione

sacro-iliaca; è una sincondrosi (cartilaginea), che può essere considerata quasi un’entesi, infatti ci sono strutture

legamentose sopra e sotto e vi è continuità tra osso-cartilagine-osso. È un altro possibile bersaglio di queste infiammazioni.

È un elemento che è sempre interessato nelle spondiliti (cioè nelle infiammazioni di colonna).

L’infiammazione dell’articolazione non è tanto pronunciata, ma c’è infiammazione delle strutture legamentose che tengono

insieme l’articolazione, in più si ha anche infiammazione dei capi ossei che si interfacciano all’articolazione→ OSTEITE:

reazione edematosa infiammatoria dell’osso.

Con il progredire della patologia si avrà entesite in vari punti; queste creano un’area in cui si estende l’infiammazione

all’osso (dove i tendini si inseriscono), il che causa erosione ossea; iniziano dei processi riparativi esuberanti che

comportano la formazione di nuovo osseo, che non ripara il danno ma crea ancora più danno. La neoapposizione ossea

infatti risale lungo il tendine, creando una struttura rigida.

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SPONDILITE ANCHILOSANTE È un processo infiammatorio sistemico che costituisce la malattia principale del gruppo delle spondiloartriti, è quella che

da evoluzioni peggiori.

Ha una certa predisposizione genetica: spesso i pazienti affetti hanno l’aplotipo HLA-B27. È l’unica malattia reumatologia

che determina un’infiammazione che interessa la colonna vertebrale, ma le manifestazioni possono essere anche al di fuori

della colonna e extrascheletriche. Se non curata porta all’anchilosi della colonna, cioè un indurimento che impedisce i

movimenti di rotazione e flessione della colonna.

EPIDEMIOLOGIA Prevalenza (Europa): 0,5-1%. 10-20 volte più frequente in parenti di primo grado di pazienti con SA.

Incidenza (Europa): 6,3-6,9/100.000/anno

Rapporto maschi/femmine: 3/1→ è l’unica malattia reumatologica che interessa maggiormente il sesso maschile rispetto

al femminile, non soltanto in termini di frequenza ma anche in termini di gravità.

Picco di incidenza: 20-40 anni

Frequenza di HLA-B27 nel mondo: è molto alto in alcune regioni del mondo, tuttavia è una predisposizione quindi non è

condizione sufficiente per l’instaurarsi della malattia. Concorrono anche molti altri fattori ambientali.

MANIFESTAZIONI CLINICHE MANIFESTAZIONI SCHELETRICHE Sono:

• Manifestazioni di colonna:

o Sacroileite

o Spondilite

• Artrite periferica

• Entesite periferica

• Tenosinovite

• Dattilite

All’anamnesi presenteranno un dolore prevalentemente lombare con caratteristiche infiammatorie; raramente l’esordio è

lombare e ancora più raramente cervicale.

ELEMENTI DA INDAGARE ALL’ANAMNESI:

▪ Il dolore lombare deve avere insorgenza prima di 40-45 anni

▪ deve essere un mal di schiena della durata di più di 3 mesi.

▪ Spesso l’esordio non è acuto, ma è più insidioso: inizialmente è di lieve entità poi pian piano diventa più severo.

▪ Presentano rigidità mattutina come tutte le malattie reumatologiche.

▪ La sintomatologia miglioramento con l’esercizio ma peggiora con il riposo

▪ Dolore notturno con miglioramento nel rialzarsi

▪ Presentano un dolore riferito al gluteo (sciatica mozza) spesso alternante.

DOLORE LOMBARE Il DOLORE LOMBARE è un dolore comune che viene riportato dai pazienti, deve quindi essere indagato bene per poter

individuare se il dolore è di tipo INFIAMMATORIO o MECCANICO/STRUTTURALE.

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Se il paziente ha una sacroileite, avrà anche GLUTALGIA ALTERNANTE; viene chiamato anche sciatica mozza perché il dolore

simula un dolore da sciatica, lungo la faccia anteriore della coscia ma che si interrompe a livello del ginocchio; è spesso

unilaterale (asimmetrico) e tende a recidivare in maniera alternata a destra e sinistra.

CRITERI DI BERLINO

I criteri di ingresso devono essere: dolore lombare cronico (più di 3 mesi) in soggetto con meno di 45 anni.

Gli altri criteri che a questo punto bisogna indagare sono:

• Rigidità mattutina > 30 minuti

• Miglioramento con esercizio fisico, non con il riposo

• Risveglio nella seconda metà della notte per il dolore

• Dolore ai glutei alternante

Se almeno 2 dei 4 i parametri indicati sono presenti, si tratta di un dolore lombare infiammatorio.

Altri criteri che possono essere considerati sono i criteri ASAS, ma non cambia molto.

ELEMENTI ALL’ANAMNESI:

• Il dolore è iniziato all’improvviso o gradualmente?

• È iniziato da più di 3 mesi?

• Avverte il dolore anche a riposo, nelle ore notturne e al risveglio?

• Ha dolore in regione glutea con alternanza a destra e sinistra e con irradiazione alla radice posteriore della coscia?

• Ha rigidità del rachide al mattino?

• Dopo quanto tempo sente i movimenti più sciolti?

• Il dolore migliora durante la giornata?

ELEMENTI ALL’ESAME OBIETTIVO:

L’interessamento del rachide dorsale può determinare dolore toracico facilmente confondibile con angina atipica o

pericardite.

➢ Espansione toracica: un paziente con spondilite ha alterazioni anche della colonna toracica (dolore) o anche a livello

della gabbia toracica. Può manifestarsi come una riduzione dell’espansione toracica nell’inspirio forzato. Viene

misurata a livello del 4° spazio intercostale subito al di sotto delle mammelle nelle donne. Il paziente è invitato a

espirare forzatamente al massimo dopo inspirazione forzata massima.

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➢ L’espansione è di solito di 5 cm o più; una espansione minore di 2.5 cm è patologica.

➢ Test di Schober: valuta la flessione anteriore della colonna lombare. Con paziente in posizione eretta, si evidenzia il

punto di incontro tra la colonna e una linea tra le due spine iliache posteriori superiori. Si segna un punto 10 cm

cranialmente al precedente; si misura la distanza tra i due punti dopo flessione anteriore massima. Lo scostamento è

patologico se è minore di 5 cm.

➢ Valutazione dei movimenti della colonna: flessione anteriore, iperestensione, rotazione e flessione laterale della

colonna. Essendoci delle calcificazioni delle strutture ligamentose che connettono una vertebra con l’altra, la colonna

si flette in toto.

Con il progredire della malattia si sviluppa una rettilineizzazione della colonna (cioè perdita della lordosi lombare) e

una cifosi fissa dorsale.

➢ Valutazione delle articolazioni sacroiliache: ci si posiziona a livello delle cresce iliache superiori posteriori, si scorre

lateralmente fino a incontrare il sacro.

o Pressione diretta causa dolore: è un segno di probabile sacroileite ma non indica solo quello.

o Manovra di sress della sacroiliaca: con paziente supino si fa extraruotazione dell’anca semiflessa con abduzione;

la pressione che si genera stimola l’articolazione sacroiliaca generando dolore→

ARTRITE Il paziente con spondilite anchilosante può avere anche artrite, che compare nel decorso della malattia quindi di solito a

diagnosi già fatta; in alcuni casi tuttavia si può presentare come primo sintomo di malattia.

Il pattern di solito è di:

- mono-oligoartrite periferica asimmetrica

- Interessa solitamente gli arti inferiori e non più di 3-4 articolazioni contemporaneamente.

- Coinvolge grosse articolazioni: ginocchia, caviglie, polsi, gomiti

- Dolore, tumefazione, versamento articolare, impotenza funzionale (artrite)

- Nel 30% dei casi coinvolgimento bilaterale delle anche e spalle; prognosi più severa

- Frequentemente associate: tenosinoviti, entesiti, dattilite

ENTESITE L’elemento fondamentale è proprio l’entesite; si collocano più frequentemente a livello di:

- Tendine achilleo che si inserisce sul calcagno→ tendinite achillea.

- Fascia plantare nella sua inserzione posteriore o anteriore→ fascite plantare.

Si tende a ignorare le entesiti a livello di gomito e spalla perché è una condizione molto frequente e non è indicativa di

spondilite.

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DATTILITE Non frequentissima ma quando si manifesta è patognomonica di spondiloartrite: la dattilite o dito a salsicciotto è una

tenosinovite dei tendini flessori delle dita, dalla radice del tendine fino alla loro inserzione; causa tumefazione, dolore e

impotenza funzionale e dura per qualche settimana, a volte non si risolve.

Può interessare sia le dita della mano che del piede.

Cosa cambia tra tendinite e tenosinovite? La prima è l’infiammazione solamente del tendine, la seconda sia de tendine che

della sua guaina.

MANIFESTAZIONI EXTRASCHELETRICHE La sede più comune è l’occhio, raramente si possono avere problematiche cardiovascolari e renali.

UVEITE È l’infiammazione della camera dell’occhio anteriore al cristallino; clinicamente si ha rossore sia di sclera che di

congiuntiva, dolore, aumento della lacrimazione, fotofobia, offuscamento della vista (nella camera anteriore dell’occhio si

troverà del materiale torbido).

È la manifestazione extrascheletrica più frequente: si osserva in circa il 30% dei casi.

Generalmente unilaterale, ma con tendenza a recidivare all’occhio controlaterale; l’insorgenza è acuta (24-48 ore).

L’esame con lampada a fessura permette di evidenziare la presenza di cospicuo essudato a carico della camera anteriore.

L’infiammazione ha un aspetto di tipo non-granulomatoso.

Nella classificazione delle malattie delle spondiloartriti esiste una malattia chiamata uveite b27 correlata: è correlata alla

positività per l’allele HLA-B27.

RISCHIO CARDIOVASCOLARE Sono soggetti con una infiammazione sistemica cronica, che aumenta il rischio cardiovascolare.

Mortalità: 1-5 volte più alta nei pazienti con SA rispetto alla popolazione generale. Gli eventi cardiovascolari ischemici sono

la più frequente causa di morte.

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Determina una riduzione media della sopravvivenza di 15 anni negli uomini e di 6 anni nelle

donne.

Evidenza di arteriosclerosi accelerata correlata allo stato infiammatorio.

EVOLUZIONE CLINICA È una malattia disabilitante che ha anche un’aumentata mortalità se non adeguatamente

curata; evolve in:

• Rachide rigido

• Protrusione anteriore del tratto cervicale: flessione obbligata e rigida del collo (“l’uomo

che non guarda mai il cielo”).

• Ipercifosi dorsale

• Scomparsa della lordosi lombare

Questa rigidità è dovuta al fatto che tutte le entesi della colonna (è piena di legamenti) si sono calcificate.

DIAGNOSI Il processo diagnostico inizia nei soggetti che hanno un dolore lombare infiammatorio e che hanno reperti di obiettivi

positivi. Non basta il dolore lombare infiammatorio per fare diagnosi, perché è un segno aspecifico: può essere dovuto

anche a altre patologie è tuttavia un segno sensibile, cioè un soggetto senza dolore lombare non può avere spondilite

anchilosante.

INDAGINI STRUMENTALI

Test di laboratorio Non esistono test di laboratorio specifici. Infatti non esiste un anticorpo specifico di spondilite, ma ci aspettiamo che tutti i

test di autoimmunità siano negativi: ANA, fattore reumatoide, anticorpi anti-citrullina, …→ venivano infatti chiamate artriti

sieronegative.

Presentano:

- Alterazione degli indici di infiammazione: incremento di VES e PCR nel 60% dei casi circa (proteine della fase acuta),

ma non sempre.

- HLA-B27: è utile se lo si fa in paziente con sospetto di dolore lombare infiammatorio→ non è un test diagnostico.

- Lieve anemia normo-normo (tipica di tutte le malattie infiammatorie croniche).

- Lieve aumento per le IgA, CK, FA e complemento

- Test per FR sono negativi

HLA-B27 NON è un test di screening per la lombalgia e NON è un test diagnostico: in presenza di lombalgia infiammatoria o di altre

caratteristiche cliniche di SpA (ad es. dattilite o entesite) aumenta la probabilità si tratti di una SpA.

In pazienti caucasici o del nord Europa l’assenza dell’HLA-B27 indica che AS è improbabile, a meno che il paziente presenti

le caratteristiche alterazioni radiologiche.

La presenza dell’HLA-B27 è utilizzata inoltre per valutare l’eziologia di artriti in membri della famiglia.

Radiografia Non permette di fare diagnosi precoce di malattia, perché le alterazioni radiologiche hanno bisogno di mesi o anni per

potersi instaurare→ solo nelle fasi avanzate di spondilite.

Di norma l’RX non permette mai di escludere una sacroieite.

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Segni di spondilite all’RX sono:

- Squaring del corpo vertebrale: per via della calcificazione dei legamenti della colonna, i corpi vertebrali perdono

la loro normale curvatura.

- Sindesmofiti: sono calcificazioni del legamento anteriore tra un corpo vertebrale e l’altro. Si vedono in tutte le

spondiloartriti.

- Shiny corners (o segni di Romanus): ridotta radiotrasparenza all’angolo superiore anteriore delle vertebre,

addensamento osseo.

Segni di entesite: determina delle calcificazioni inserzionali: ci sono irregolarità nella branca inferiore pubica, che sono

inserzioni tendinee.

Ecografia Si usa per studiare tendini e entesi periferiche molto ben visibili; non si vedono però le ossa. Valuta:

▪ Incremento di spessore

▪ Disomogeneità e alterazioni strutturali

▪ Vascolarizzazione e iperemia: si può vedere l’infiammazione perché con un particolare setting ecografico (power

doppler) si vede se ci sono vasi sanguigni che sono stati reclutati dall’infiammazione.

È la metodica di scelta per la valutazione di qualsiasi interessamento periferico.

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Risonanza Magnetica Il meccanismo permette di vedere come si agitano le molecole d’acqua e di grasso, mentre l’osso non si agita mai. È l’esame

più adatto per individuare sacroileite a pochi mesi dall’insorgenza. È in grado di evidenziare:

- Sacroileite: edema osseo periarticolare.

- Entesite: edema osseo adiacente all’entesi, edema dei tessuti molli circostanti, distensione delle borse.

- Sinovite: ipertrofia sinovia, versamento articolare, distruzione cartilagine, infiltrazione osso subcondrale, con

edema ed erosioni dell’osso

DIAGNOSI Si può fare con i criteri di new York modificati del 1984 (i più recenti in dotazione):

La diagnosi può essere fatta solo quando ormai sono insorti i problemi, cioè c’è già un’anchilosi. È un criterio necessario per

fare diagnosi, quindi non può essere fatta prima.

FASI DI SPONDILITE Nella prima fase della malattia, il paziente lamenta dolori e sintomi, ha alterazioni alla risonanza magnetica ma ancora non

ci sono manifestazioni radiologiche perché esse necessitano di tempo per instaurarsi→ SPONDILITE NON-RADIOGRAFICA.

Quindi per fare diagnosi di spondilite basta:

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- positività alla RMN e almeno uno segno o sintomo tra tutti quelli visti prima (tra cui dolore lombare

infiammatorio).

- HLA-B27 e due segni o sintomi. È una via diagnostica meno costosa ma la prima è più corretta.

MONITORAGGIO Si utilizza l’indice BASDAI: è un questionario con una serie di scale da assente a fortissimo.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI SACROILEITE La sacroileite non è una manifestazione esclusiva di sacroileiti ma alterazioni radiologiche simili possono essere causate da

altre patologie. Se è bilaterale simmetrica, è molto probabile che sarà spondilite; se è monolaterale può essere varie cose

tra cui anche cose serie per cui prestare attenzione, come tumore e linfoma.

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Linfoma non Hodgkin: l’infiammazione era molto estesa nell’osso e irregolare, si è trattata come spondilite ma poi si è

scoperto essere un linfoma.

Osteoma osteoide: è un addensamento osseo dell’area iliaca, è un

reperto radiologico occasionale, non è una patologia. Può essere

monolaterale ma anche bilaterale.

Qual è la diagnosi differenziale di spondilite? È la DISH: iperostosi diffusa scheletrica idiopatica. Non è una malattia così

rara, ma è spesso causa di mal di schiena cronico con caratteristiche simil-infiammatorie. Ci sono calcificazioni esuberanti

sia anteriori che laterali alla colonna, che si chiamano sindesmofiti.

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ALTRE SPONDILOARTRITI

ARTRITE REATTIVA Fino a 10 anni fa veniva definita SINDROME DI REITER: la si associava

clinicamente all’uretrite, congiuntivite/uveite e artrite.

Era stata descritta come complicazione di un processo infettivo enterico

(come diarrea bacillare) e di infezioni veneree, a cui seguiva infezione

uretrale, congiuntivi e artrite.

È una forma che più frequentemente ha interessamento periferico.

ARTRITE REATTIVA: qualsiasi artrite che viene dopo un processo

infettivo. È un reperto abbastanza comune e che generalmente ha le

caratteristiche cliniche della spondiloartrite.

SEQUENZA SINTOMATOLOGICA 1) Infezione genitourinaria: uretrite, cervicite, vaginite o enterite.

2) Manifestazioni di spondiloartrite: uveite e artrite /entesite: si manifestano dopo circa 2-4 settimane dal processo

infettivo. Ci può essere artrite senza una apparente uveite o congiuntivite.

Alcune manifestazioni genitali non sono correlate con il batterio che ha causato l’infezione, ma sono una reazione

infamatoria successiva.

La maggior parte dei casi è autolimitante, quindi magari non richiede una diagnosi perché si risolve entro 2-3 settimane;

una parte però può cronicizzare e quindi diventare un problema.

INFEZIONI Possono essere infezioni enteriche:

- Salmonella

- Shigella

- Yersinia

- Campylobacter

Infezioni genitali: la più comune è quella da chlamydia.

CARATTERISTICHE CLINICHE Nell’anamnesi è molto importante indagare una infezione precedente.

Artrite Caratteristiche:

o L’artrite è tipicamente oligoarticolare e colpisce le articolazioni in modo asimmetrico

o Colpisce le articolazioni delle estremità inferiori: caviglie, piedi e ginocchia.

o Il coinvolgimento di singole dita esita nella figura di dito a salsiciotto (dattilite).

o Causa infiammazione delle articolazioni con tutte le caratteristiche (caldo, rosso, etc.)

Entesite È una caratteristica della malattia: determina la manifestazione più eclatante, cronica.

È molto comune a livello dell’inserzione del tendine d’achille o della fascia plantare; il dolore può comparire in altre aree,

pelviche o all’inserzione delle coste.

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Alterazioni cutanee e mucose Le lesioni cutanee non dipendono dall’agente patogeno di origine.

o Keratoderma blenorragico: nel 50% dei casi può comparire questa lesione a livello degli

arti inferiori (piante dei piedi o dita dei piedi, foto).

o Lesioni pustolose indistinguibili dalla psoriasi pustolosa.

o Può comparire una balanite a cercine oppure ulcere orali.

o Unghie distrofiche e ispessimenti ungueali distali

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

ARTRITE PSORIASICA La troviamo tra le spondiloartriti.

Ha manifestazioni periferiche ma il 30-40% dei pazienti ha anche

manifestazioni assiali; si sovrappone molto ad altre problematiche

reumatologiche.

È una spondiloartrite generalmente sieronegativa (FR negativo). Capita

in soggetti con psoriasi o con familiarità per psoriasi.

Interessamento articolare sia assiale che periferico

Interessamento infiammatorio di:

▪ Scheletro assiale

▪ piccole e grandi articolazioni

▪ Tendini

▪ Entesi

▪ Legamenti

▪ Fasce

EPIDEMIOLOGIA Prevalenza della psoriasi è stimata al 2-3%; se si considerano anche piccole alterazioni la prevalenza sale.

Prevalenza in pazienti con psoriasi: circa il 35%.

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Prevalenza di Artrite Psoriasica in Italia 0,4-0,6 %, come AR e SpA.

Rapporto maschi/femmine: 1/1, equilibrio.

Età media di insorgenza 35-55 anni.

Nella maggior parte dei casi (75%) viene prima la psoriasi e poi l’artrite; solitamente chi ha la psoriasi non sa che può esserci

un nesso con l’artrite, quindi dobbiamo indagare noi.

Nel 15%, la psoriasi e l'artrite esordiscono contemporaneamente.

Solo nel 10% dei pazienti l'artrite precede la comparsa della psoriasi.

In alcuni casi è possibile diagnosticare l'Artrite Psoriasica in assenza di psoriasi: in questo caso la diagnosi è molto difficile,

ci si può aiutare con la familiarità di primo grado (genitori o fratelli affetti da psoriasi).

CARATTERISTICHE CLINICHE

Coinvolgimento articolare assiale La spondilite nella psoriasi di solito è non grave, sono forme più lievi rispetto alla SpA.

• Dolore lombare infiammatorio (rigidità al risveglio o alla ripresa del movimento da posizione seduta)

• Sacroileite spesso asimmetrica

• Frequente interessamento cervicale

• Nel 5% spondilite classica: pochi fanno una spondilite anchilosante completa, di solito è più una forma incompleta.

Coinvolgimento articolare periferico Alcuni pazienti hanno oligoartrite (35%) come pazienti con SpA; alcuni pazienti hanno poliartite (60%) come pazienti con

AR; quest’ultima generalmente è simmetrica e ha maggior tendenza evolutiva.

Alterazioni immunologiche sono generalmente negative: fattore reumatoide e anticorpi anticitrullina negativi (positivi

<5% dei casi).

Infiammazione isolata delle interfalangee distali nel 30-50% dei pazienti; nel giovane, questa manifestazione la dà solo

l’artrite psoriasica→ giovane con artrite dell’interfalangea distale è segno patognomonico di artrite psoriasica. Può esservi

anche in artropatia degenerativa nell’anziano. Spesso si associa a lesioni ungueali.

Dattilite Non ha caratteristiche peculiari, è uguale in paziente con SpA e AP. Colpisce il 20-30% dei pazienti con APs.

Ha una manifestazione acuta (tumefazione molle, molto dolente, arrossata) e una manifestazione cronica (tumefazione

dura, lievemente dolente).

All’ecografia e all’RM risulta tenosinovite dei flessori.

Entesite È la manifestazione tipica delle spondiloartriti; presente nel 30% dei pazienti con APs. Nel 2% dei casi è l’unica

manifestazione.

Uveite Uveite anteriore acuta nel 7% dei pazienti con APs, maggior frequenza se HLA-B27 positività.

FORME CLINICHE L’AP può essere divisai n varie forme cliniche:

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• Forma classica: con coinvolgimento delle piccole articolazioni interfalangee distali (5-10%).

• Artrite simil-reumatoide: simula una AR con poliartrite simmetrica.

• Oligoartrite asimmetrica: grandi e piccole articolazioni coinvolte; spesso si associa a dattilite.

• Spondilite anchilosante: con o senza coinvolgimento periferico (5%, Più frequente nei maschi, HLAB27 positiva)

• Artrite mutilante (1%)

→ Sono forme che non si mescolano, non è possibile che una evolva nell’altra, probabilmente perché sono malattie proprio

diverse.

CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE All’indagine radiologica, troviamo reperti classici:

- Riassorbimento della falange: l’artrite delle interfalangee distali causa la scomparsa della falange.

- Pencil in a cup: nella falange distale il capo articolare prossimale si allarga per neoapposizione di tessuto osseo e

smebra avvolgere la falange più prossimale.

- Sacroileite asimmetrica

- Sindesmofiti

- Neoapposizione ossea lungo il profilo osseo della falange.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA AR E AP o AR può essere solo poliarticolare simmetrica, mentre la APs può essere sia oligoarticolare che poliarticolare

asimmetrica.

o L’infiammazione della AR è più grave e aggressiva, dà attività erosiva e distruzione dell’osso e della cartilagine;

l’infiammazione dell’APs è meno aggressiva.

o Nella AR si trovano erosioni all’RX, mentre nella AP si trova apposizione di osso.

o Nell’AR esami di laboratorio sono alterati, mentre nella Ap sono negativi.

o AP possono avere enterite e dattilite, che invece non si ha nella AR→ AP è una malattia dell’intensione dei tendini e

delle capsule, mente ala AR è una sinovite.

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DIAGNOSI È una diagnosi clinica:

• Presenza, familiarità o storia di psoriasi.

• Presenza di infiammazione muscolo-scheletrica, assiali o periferiche:

o Spondilite

o Artrite periferica

o Dattilite

o Entesite

• Laboratorio: solitamente tutti negativi: FR, anti-CCP, ANA, HLA-B27. Indici di infiammazione sistemica (VES, PCR)

potrebbero anche essere normali, a differenza delle altre spondiloartriti→ non aiuta a fare la diagnosi.

• Imaging

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ARTRITE ENTEROEPATICA Si colloca come l’artrite psoriasica, con più manifestazioni periferiche e

qualche manifestazione assiale.

ARTRITE ENTEROEPATICA: una qualsiasi problematica infiammatoria

muscolo-scheletriche associata a IBD (malattia infiammatoria intestinale).

Pazienti con Malattia di Crohn o rettocolite ulcerosa possono quindi avere

manifestazioni scheletriche.

Prevalenza di SpA assiale in pazienti con IBD: 10-25%.

Prevalenza di manifestazioni periferiche in pazienti con IBD: 13%.

L'artrite è una complicanza della IBD, che rimane sempre la patologia principale; le manifestazioni articolari cioè non sono

mai troppo severe. Nella psoriasi invece possono esserci anche lievi manifestazioni psoriasiche ma tante manifestazioni

articolari in questo caso no.

Di solito le diagnosi di IBD precede quella di artrite enteroepatica. Talvolta però le manifestazioni di spondiloartrite

precedono l’esordio delle manifestazioni intestinali o sono «subcliniche» se ricercate con endoscopia.

Si associa ad altre manifestazioni extraintestinali, come l'eritema nodoso, la stomatite, l'uveite e il pioderma gangrenoso.

CARATTERISTICHE CLINICHE

Coinvolgimento cutaneo Spesso hanno l’ERITEMA NODOSO: è l’infiammazione del tessuto sottocutaneo. Noduli

eritematosi, rilevati, da 2 a 5 cm di diametro, infiltrati sui piani profondi (non mobili)

spesso localizzati alla superficie estensorie delle gambe. Sono molto dolenti alla pressione.

Meno frequentemente, le lesioni possono fondersi in placche o presentarsi su altre aree:

caviglie, cosce, braccia, glutei, polpacci o faccia.

Questi noduli tendono a non ulcerarsi, perché l’infiammazione è nel tessuto sottocutaneo

profondo.

È una lesione cutanea infiammatoria molto frequente, è manifestazione aspecifica, che

può essere presente in molte malattie reumatiche o infettive.

Un’altra delle manifestazioni cutanee di IBD è il PIODERMA GANGRENOSO: sono papule infiammatorie, pustole, vescicole

o noduli che successivamente si espandono e si rompono per formare un'erosione o ulcere spesso confluenti.

Coinvolgimento articolare assiale Ha le manifestazioni tipiche di spondiloartrite: sacroileite, mono o bilaterale. Generalmente l’HLA-B27 è negativo.

Frequente riscontro di alterazioni in Rx o RMN bacino paucisintomatico.

Coinvolgimento articolare periferico Vale una classificazione fatta dai gastroenterologi in Artropatia di tipi I e II:

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• Artropatia di tipo I: Artrite periferica autolimitante, acuta e oligoarticolare spesso all'inizio della malattia

intestinale. Il ginocchio è l'articolazione più comunemente colpita.

• Artropatia di tipo II: Artrite poliarticolare. Interessamento di metacarpo-falangee (MCF), ginocchia, caviglie, gomiti,

spalle, polsi, articolazioni interfalangee prossimali e metatarso-falangea. Artrite può essere migrante o persistente

con episodi di esacerbazioni e remissioni.

→ dal punto di vista reumatologico l’artrite che si associa a IBD è sempre uguale oligoartrite.

Classificazione DATATA: sono possibili qualsiasi manifestazione articolare periferica di spondiloartrite.

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GOTTA Fa parte delle ARTRITI DA CRISTALLI insieme alla pseudogotta.

La gotta era definita come la più comune artropatia infiammatoria nell’uomo ed è una frequente causa di infiammazione

articolare nella donna, con una prevalenza che eccede quella dell’artrite reumatoide. È stata a lungo etichettata come “la

malattia dei re e dei papi” a voler evidentemente sottolineare un’associazione con un tenore di vita elevato tale da

consentire abitudini alimentari piuttosto ricche.

Si racconta che il soggetto andasse a dormire tranquillo e poi intorno alle 2 del mattino fosse svegliato da forti dolori a

livello della prima metatarso-falangea, dolore simile a una slogatura, così doloroso da provare dolore anche solo al contatto

con coperte→ attacco di podagra.

È tipica dell’uomo di oltre 50 anni, obeso, a cui piace mangiare.

È la malattia da deposizione di cristalli di urato monosodico, caratterizzata da:

o Attacchi ricorrenti di artrite infiammatoria

o Deposizione dei cristalli di urato nei tessuti molli periarticolari (tofi)

o Calcolosi renale

o In genere si associa all’aumento dell’uricemia (requisito necessario ma non sufficiente per lo sviluppo della gotta).

Non è detto che l’aumento di acido urico causi per forza gotta, alcuni soggetti convivono con l’iperuricemia anche senza

manifestazioni.

EPIDEMIOLOGIA È una malattia molto frequente; è l’artropatia infiammatoria più frequente nel maschio adulto sopra i 40 anni (1,5 % in

Italia).

La prevalenza è aumentata negli ultimi 20 anni.

PATOGENESI Tutti gli acidi nucleici (purine) che circondano nelle cellule o vengono introdotti con la dieta devono essere trasformati in

acido urico. Avendo una pKa di 5.75, la reazione, Acido Urico → Urato- + H+ al pH normale del sangue è spostata a destra e

quasi tutto l'acido urico circola come anione urato. A bassa concentrazione ha un ruolo di potente antiossidante, quindi è

un vantaggio evolutivo il nostro.

In quasi tutti i mammiferi, i livelli sierici di urato sono bassissimi, perché l'acido urico viene trasformato in allantoina ed

eliminato con il respiro. L'uomo manca invece di uricasi e quindi ha livelli sierici di urato vicini al limite di solubilità nel

plasma (6.8 mg/dL), ed emette urine sovrasature in urato→ questo valore rappresenta la quantità di acido urico che è

completamente disciolto nel plasma, se aumenta non è più disciolto e precipita. La concentrazione normale di acido urico

deve essere al di sotto di 5,75, quindi se aumenta anche di poco rischia di superare il limite massimo di solubilità e

precipitare.

Pool totale di urati nel maschio adulto = circa 1200 mg, circa 2 rispetto alla donna adulta (escrezione renale urati modificata

da estrogeni).

Le donne hanno una miglior capacità di espellere acido urico con le urine in età fertile, quindi le donne sono più protette da

questo problema.

L’acido urico viene eliminato per 1/3 dall’intestino e per 2/3 dal rene. Nel rene l’acido urico viene filtrato al 100%, viene

riassorbito attivamente quasi completamente nel tubulo prossimale. Viene escreto nel tubulo distale e poi nuovamente

riassorbito; la clearance totale è di circa 6-10%.

L’acido urico è poco solubile, che diventa critica soprattutto in alcune aree del corpo, soprattutto nel liquido sinoviale degli

arti inferiori: a livello del cavo articolare infatti c’è una piccola riduzione di pH e di temperatura, che porta la solubilità

dell’acido urico a diventare molto critica. I microcristalli che si formano anno ad irritare la membrana sinoviale generando

infiammazione.

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I fagociti, cioè macrofagi o granulociti neutrofili, tentano di mangiare questi microcristalli ma non riescono e muoiono;

questo richiama quindi altri leucociti dando un’infiammazione molto intensa.

Speso l’attacco acuto di gotta si autolimita, dura 8-10 giorni e poi si spegne da solo per poi tornare in altre occasioni; in altri

casi però l’infiammazione si cronicizza.

MANIFESTAZIONI CLINICHE FASI CLINICHE La prima fase, iperuricemia asintomatica, in realtà non è una fase, è solo una elevazione di acido urico senza sintomatologia.

• IPERURICEMIA

• ARTRITE GOTTOSA ACUTA: primo attacco di gotta

• GOTTA INTERCRITICA: attacchi ricorrenti di gotta acuta, con benessere tra un attacco e l’altro.

• ARTRITE CRONICA TOFACEA: gotta cronica se non si interviene prima.

Iperuricemia asintomatica L'iperuricemia può derivare da:

- Eccesso di introduzione dietetica

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- Alterazione del metabolismo purinico: eccessivo turnover cellulare, quindi c’è eccessiva produzione di purine.

Questo avviene in malattie tumorali, linfomatose o leucemiche.

- Ridotta eliminazione renale: difetti nell’eliminazione renale di acido urico, è la condizione più frequente

- Più meccanismi possono concorrere.

→ IPERURICEMIA NON EQUIVALE A GOTTA

La prevalenza di iperuricemia nella popolazione americana è del 13% circa.

Artrite gottosa acuta È una monoartrite acuta, con tutte le fasi di infiammazione articolare:

o Dolore acuto

o Arrossamento

o Gonfiore

o Disabilità

Ha una insorgenza molto rapida in poche ore (in genere di notte); c’è una spiccata infiammazione dei tessuti molli contigui

all’articolazione, tanto che spesso si pensa a qualcosa di infettivo.

Interessamento in genere di una sola articolazione (monoartrite), in genere della prima metatarsofalangea (PODAGRA)

(all’esordio nel 50% dei casi), poi qualsiasi articolazione in particolare degli arti inferiori.

FATTORI PREDISPONENTI:

In paziente con già una iperuricemia, possono avvenire dei cambiamenti che scatenano la gotta come trauma, chirurgia,

ingestione di alcool, eccessi dietetici, farmaci.

Il paziente tipo è un paziente sovrappeso con artrosi (con noduli di Heberden e Bouchard), specie in anziani con

insufficienza renale o terapia diuretica.

Si raggiungono concentrazioni localmente elevate di urato in articolazioni sottoposte a microtraumi fenomeni degenerativi.

Gotta intercritica L’attacco acuto si risolve nel giro di 7-10 giorni se trattato con terapia antiinfiammatoria adeguata, molto probabilmente

però il paziente avrà una recidiva, che nell’80% dei casi avviene entro 2 anni.

Spesso si ha il coinvolgimento periarticolare (tendini, borse) e di altre articolazioni spesso adiacenti. Causa erosioni ossee

e deformità.

Raramente evolve direttamente in GOTTA TOFACEA CRONICA caratterizzata da accumuli evidenti di urati nelle sedi

periarticolari.

COMPLICANZE RENALI: nefrolitiasi e nefropatia uratica cronica.

Gotta tofacea cronica È una infiammazione moderata poliarticolare. Si ha distruzione articolare con deformità per via della presenza di TOFI:

sono accumuli di cristalli di acido urico nella zona sottocutanea (si vedono bene a livello dell’orecchio), nelle borse delle

articolazioni o sulla superficie estensorie delle articolazioni; appaiono come zone biancastre translucide non dolenti, con

poca infiammazione.

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DIAGNOSI ANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALE È un esame che non viene fatto nelle altre patologie perché non direbbe niente di specifico, ma nel caso della gotta sì.

L’analisi del liquido sinoviale è insostituibile nella conferma di un attacco acuto di gotta (specificità 100%)→

ARTROCENTESI.

Può essere evitato solo in caso di artrite con caratteristiche molto tipiche (podagra) perché sarebbe estremamente

doloroso; quindi si può fare quando i versamenti diventano ricorrenti e interessano varie articolazioni. Nella prima fase

della malattia quindi questo esame non è fattibile e bisogna accontentarsi della diagnosi clinica.

È utile anche per valutare forme artritiche croniche o versamenti articolari persistenti con poca infiammazione conferma

anche di tofi.

→ Già solo con l’individuazione di podagra o tofi si può fare diagnosi di gotta, ma può essere utile un esame di conferma.

All’analisi al microscopio ottico appaiono dei cristalli a forma di aghi, che sono i cristalli di acido urico.

Al microscopio con filtro polarizzatore, si noterebbe che hanno una birifrangenza indiretta, cioè cambiando leggermente

la luce questi cambiano colore→ caratteristiche tipica dei cristali di acuto urico.

FIGURE DI FAGOCITOSI: sono altri reperti osservabili nel liquido sinoviale con microscopia diretta; è

un leucocita che è “trafitto” da un ago, lo ha inglobato→ sono patognomoniche di gotta (se i cristalli

sono aghi).

ECOGRAFIA ARTICOLARE Nella gotta, si vede un orletto iperecogeno biancastro che è formato

da depositi di acido urico che si trovano sula superficie della

cartilagine.

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RADIOLOGIA È poco utile per fare diagnosi di malattia, a meno che non sia molto avanzata. In caso di podagra (stadio iniziale) una

radiografia non servirebbe a nulla; nel corso degli anni compaiono delle opacizzazioni delle strutture molli periarticolari.

ESAMI CLINICI E STRUMENTALI UTILI PER DIAGNOSI • Podagra riferita o obiettivabile, ha un valore predittivo positivo molto alto.

• Tofo: ha un VPP molto alto.

• Artrocentesi positiva per cristalli di urato, ha un VPP altissimo.

• Iperuricemia non ha un VPP molto alto, infatti non permette di fare diagnosi di gotta, infatti il 5-6% di popolazione

italiana ha iperuricemia che però non si associa a gotta.

Esiste uno score che permette più semplicemente di fare diagnosi di gotta: serve o podagra o gotta e il riscontro di cristalli

di acido urico nel liquido sinoviale.

ASSOCIAZIONE DI GOTTA E…

- ALCOL: il rischio di sviluppo del primo attacco acuto di gotta è molto più alto in caso di assunzione di birra rispetto

ad altri alcolici, perchè contiene tante purine.

- FRUTTOSIO: il consumo di bevande dolcificate aumenta il rischio.

- CAFFEINA: sembra avere un effetto protettivo (entro certi limiti).

- PRODOTTI CASEARI: non sono così influenti.

- OBESITÀ E IPERTENSIONE: il rischio è aumentato ma potrebbe essere un fatto confondente (per il fatto che ha

un’alimentazione sballata).

- ASSUNZIONE DI DIURETICI: aumenta il rischio perchè la furosemide aumenta la concentrazione plasmatica di acido

urico.

RACCOMANDAZIONI SU STILE DI VITA • Calo ponderale nei pazienti obesi, con l’obiettivo di raggiungere i valori di BMI consigliati

• Dieta sana

• Esercizio fisico

• Buona idratazione

• Limitazione di cibi che contengono purine:

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ALTRE ARTITI DA CRISTALLI

PSEUDOGOTTA È chiamata anche CONDROCALCINOSI o ARTRITE DA DEPOSITO DI CRISTALLI DI PIROFOSTATO DI CALCIO.

È una malattia delle articolazioni con comparsa di artrite da precipitazione di cristalli di pirofosfato.

Determina:

• Attacchi ricorrenti di artrite acuta, grosse articolazioni

• Possibile evoluzione cronica, ma a volte è recidivante (sparisce e si ripresenta).

• Tipica del soggetto anziano: è correlata con l’età, più è anziano il paziente più è probabile che si tratti di gotta.

Sopra i 65 anni, metà dei soggetti hanno precipitazioni da cristalli di pirofosfato→ sempre da prendere in

considerazione in un soggetto anziano.

QUADRO CLINICO È una MONOARTITE ACUTA, di solito una grossa articolazione degli arti inferiori: il ginocchio è l’articolazione più colpita, a

volte gomito spalla e caviglia. Nei pazienti anziani può coinvolgere il gomito bilateralmente.

È meno intensa rispetto alla gotta e c’è minor infiammazione dei tessuti molli; di solito si risolve spontaneamente ma a

volte cronicizza.

Si suole dire che una artrite acuta in un soggetto anziano deve essere interpretata come pseudogotta fino a prova contraria.

La diagnosi differenziale deve essere posta con la artrite settica ma a volte è difficile a causa del fatto che la febbre e la

presenza di sepsi spesso coesistono.

INDAGINE RADIOLOGICA: si vedono delle calcificazioni delle cartilagini articolari→ da qui il nome condrocalcinosi.

FATTORI PREDISPONENTI Un fattore predisponente sono articolazioni già danneggiate o strutturalmente alterate per diverse condizioni come:

• Trauma articolare

• Interventi chirurgici

• Coesistente osteoartrosi

• Altre condizioni (rare):

o Emocromatosi

o Iperparatiroidismo

o Gotta (coesistenza nel 5%)

o Ipomagnesiemia

o Condrocalcinosi familiare

DIAGNOSI

Analisi del liquido sinoviale ANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALE a microscopio a luce polarizzata per individuare cristalli di pirofosfato di calcio; si trovano

dei cristalli con caratteristiche diverse rispetto a quelli di acido urico: sono più tozzi e irregolari, di dimensioni diverse.

Anche qui è importante il riscontro del cristallo all’interno del leucocita.

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Elementi nel liquido sinoviale:

◊ Liquido sinoviale ha caratteristiche di infiammazione: la conta di globuli bianchi è tra 1.500-25.000/ul.

◊ Cristalli di pirofosfato di calcio

◊ Elevazione degli indici di flogosi aspecifica (VES e PCR), non è molto specifico questo dato.

Radiografia Opacità lineari che si riscontrano sul margine cartilagineo, segno di CONDROCALCINOSI (calcificazione della cartilagine);

non è uno strumento di diagnosi molto sensibile: una calcificazione della cartilagine può far solo sospettare una

pseudogotta, ma ciò che permette di fare diagnosi è l’analisi del liquido sinoviale.

SINDROME DELLA SPALLA DI MILWAUKEE In pazienti con patologie degenerative di articolazioni, cioè l’artrosi, possono andare incontro a una complicanza, cioè

l’ARTRITE DA FOSFATO DI CALCIO BASICO, in cui si ha precipitazione dell’idrossiapatite.

Può cronicizzare e diventare persistente.

È tipica degli anziani e interessa la fase finale dell’artrosi; questo comporta una limitazione funzionale molto severa

dell’articolazione artrosica.

SPALLA DI MILWAKEE: è l’artrite cronica di spalla da anni, che si manifesta con dolore cronico, instabilità articolare e

perdita di funzionalità.

Si manifesta nei pazienti anziani, in particolare nelle donne.

È un versamento articolare importante: l’idrossiapatite non scatena una risposta infiammatoria, ma causa solamente

l’aumento di produzione di liquido sinoviale.

ANALISI DEL LIQUIDO SINOVIALE:

- No segni di infiammazione (WBC <1500/ul).

- No cristalli di urato o CPP

- riscontro di cristalli di fosfato di calcio con colorazione di rosso di alizarina.

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ARTRITE SETTICA Un’artrite acuta può essere o causata da accumulo di cristalli, o su base infettiva.

L’artrite settica è un’artrite dovuta a una infezione dell’articolazione stessa; l’infiammazione quindi è causata dau n

microrganismo.

Solitamente è una monoartrite con esordio acuto, non traumatica, di tipo infettiva, conseguente ad infezione batterica o

fungina o da micobatteri ad elevato potenziale destruente→ non è da sottovalutare.

Il 10-20% delle artriti acute che arrivano in pronto soccorso.

L’EZIOLOGIA è infezione batterica:

➢ Gonococcica

➢ Non gonococcica (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Gram-negativi)

FATTORI DI RISCHIO • Pazienti già affetti da artrite reumatoide in terapia immunosoppressiva

• Età avanzata

• Diabete: riduzione della capacità di contenere le infezioni soprattutto batteriche.

• Articolazione protesizzata

• Recente chirurgia articolare con protesi.

• Infezioni cutanee da cui possono diffondersi

• Tossicodipendenti (uso endovenoso) per batteriemie a staphilococcus che si trova sulla cute.

• Infiltrazioni steroidee: è una procedura terapeutica che prevede l’iniezione di sostanze all’interno dell’articolazione. È

un caso raro ma può capitare come conseguenza di questa procedura.

MECCANISMI DI INFEZIONE La membrana sinoviale è estremamente vascolarizzata quindi il microrganismo vi arriva soprattutto per DIFFUSIONE

EMATICA: la batteriemia (soprattutto da Staphylococcus aureus, enterococchi o streptococchi) può far sì che si vada a

localizzare qui.

Può giungere all’articolazione anche per:

- DIFFUSIONE PER CONTIGUITÀ: un’infezione locale dei tessuti molli, come un ascesso che fistolizza e si fa strada

fino all’articolazione.

- TRAUMA: continuai dell’articolazione con l’esterno per soluzione di continuità della cute.

- PUNTURA DIRETTA ACCIDENTALE/INFILTRAZIONE

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MANIFESTAZIONI CLINICHE Ha un esordio acuto con calore, tumefazione articolare e severa limitazione funzionale,

simile alla gotta ma riguarda una grossa articolazione.

Si associano sintomi costituzionali (febbre) e segni di infezione disseminata (sepsi).

Dagli esami di laboratorio compare una spiccata elevazione degli indici di infiammazione.

È una MONOARTRITE che riguarda una GROSSA ARTICOLAZIONE (spalla, ginocchio,

coxofemorale, polso, caviglia); più di rado oligoarticolare o poliarticolare (<20%) in sepsi

severa in caso di artrite reumatoide o altre connettiviti.

DIAGNOSI La diagnosi si fa solo con ARTROCENTESI con analisi del liquido sinoviale: la conta leucocitaria deve essere superiore a

25.000/ul, con predominanza di neutrofili→ indica un’infezione a livello articolare.

All’osservazione microscopica c’è assenza di cristalli ma presenza unicamente di leucociti (batteri non si vedono, servirebbe

una colorazione di Gram).

Si ha inoltre un QUADRO CLINICO DI SEPSI (febbre elevata, sintomi costituzionali, alterazione di 1 o più organi, elevazione

di VES e PCR).

Si inizia con terapia antibiotica mentre si procede facendo ESAME COLTURALE (positivo in circa il 50%, di rado in infezione

gonococcica perché servirebbe un prelievo più ampio, infatti raramente risulta positivo su un unico prelievo).

È una URGENZA REUMATOLOGICA: il paziente va ospedalizzato e trattato urgentemente (tutte le altre malattie

reumatologiche vengono trattate ambulatorialmente).

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SPONDILODISCITE SETTICA Mentre l’artrite settica è l’interessamento infettivo di un’articolazione periferica, l’interessamento infettivo di

un’articolazione della colonna vertebrale si chiama spondilite settica o spondilodiscite. Può interessare due sedi:

- Osteomielite vertebrale: corpo vertebrale.

- Discite: disco intervertebrale.

→ quasi mai si manifestano separatamente quindi si parla di SPONDILODISCITE.

È un’infezione acuta delle vertebre e/o del disco intervertebrale, che si presenta come un dolore generalmente lombare:

questa infatti è la zona più soggetta a danni e soprattutto è il tratto della colonna più vascolarizzata (uno dei meccanismi

di infezione è proprio la diffusione ematogena).

Incidenza: 3-5/100.000. Più frequente nei maschi.

MECCANISMI DI INFEZIONE Nella maggior parte dei casi avviene per diffusione ematogena (diffusione di batteri per via ematica).

Può avvenire anche per inoculazione diretta (trauma, procedure spinali invasive, chirurgia spinale) o per diffusione per

contiguità da infezione dei tessuti molli.

AGENTI EZIOLOGICI • Il principale è lo Staphylococcus aureus (>50%): di solito un quadro di infezione isolata, localizzata solo a livello

lombare, è quasi sempre da stafilococco.

• A volte Gram negativi come gli enterici e Pseudomonas Aeruginosa: in caso di sepsi da questo batterio si può

essere un interessamento a livello discale lombare→ condizione più tipica di pazienti già compromessi.

• Streptococci non piogenici (viridans)

• Tubercolosi: la tubercolosi vertebrale si chiama MORBO DI POTD: è una infezione destruente che interessa

soprattutto i corpi vertebrali; appartengono più a situazioni del passato, ma non sono comunque da sottovalutare

con l’immigrazione.

MANIFESTAZIONI CLINICHE Il sintomo principale è un dolore in genere lombare molto ben localizzato nell'area del disco infetto ed è esacerbato

dall'attività fisica o dalle percussioni nell'area colpita. Po' essere anche subacuto, come una lombalgia che dura da qualche

settimana.

È un dolore prevalentemente notturno (non riesce a stare steso) e può accompagnarsi a sintomi costituzionali come febbre,

calo ponderale, iporessia. Non risponde a riposo o con analgesici.

Il dolore può irradiarsi all'addome, alla coscia, allo scroto, all'inguine o al perineo.

DIAGNOSI Quadro clinico di sepsi: febbre elevata, sintomi costituzionali, alterazione di 1 o più organi,

elevazione di indici di fase acuta VES e PCR.

Batteriemia con isolamento colturale.

Per conferma si fa RMN o PET→ è una tac in cui si inietta glucosio marcato radioattivamente,

che rende ben visibili tumori ma anche infezioni e ascessi.

RX: come reperto tardivo si può trovare la fusione vertebrale per perdita di dischi.

→ è una urgenza reumatologica: il paziente deve essere portato in pronto soccorso e deve

essere somministrato antibiotico.

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FEBBRE REUMATICA Si chiama REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO o febbre reumatica: come evento iniziale ha una faringite causata dallo

steptococco beta-emolitico del gruppo A.

La malattia si manifesta colpendo le articolazioni, i tessuti molli, l’endocardio, il miocardio ed il pericardio.

È una malattia articolare infiammatoria correlata a una infezione ma non è infettiva, ma è legata a una reazione spontanea

verso queste strutture.

EPIDEMIOLOGIA Era una condizione frequente in era preantibiotica; fino agli anni 50’-60’ non tutte le infezioni della gola venivano trattate

con terapia antibiotica, ora è tutto il contrario. Attualmente è rara nei paesi occidentali ma ancora presente nei paesi in via

di sviluppo e nelle situazioni di disagio sociale e di immigrazione→ in ambienti ristretti in cui non c’è sufficiente accesso

alle cure.

È una malattia prevalentemente pediatrica (picco tra 5-15 anni), ma le conseguenze di reumatismo sono sospettabili

nell’adolescenza o negli adulti alla fine della seconda decade/inizio della terza; è estremamente raro oltre i 40-45.

FATTORI DI RISCHIO: condizioni di vita, soprattutto l’affollamento nella famiglia o nelle scuole, condizioni economiche

disagevoli.

MANIFESTAZIONI CLINICHE È una condizione scatenata da una reazione autoimmune scatenata dall’infezione da Streptococco beta emolitico del

gruppo A di Lancefield, per via del mimetismo molecolare che si scatena tra le strutture di questo batterio e le strutture

dell’organismo interessate:

• Articolazioni (reumatismo articolare acuto)

• Cuore (cardite reumatica)

• Encefalo (corea di Sidhenam)

• Cute:

o ERYTHEMA MARGINATUM: macchie grandi rosse con un orletto marginato, irregolare e ben definito.

o NODULI SOTTOCUTANEI: sono noduli non infiammati e non dolenti.

È una POLIARTRITE ACUTA MIGRANTE: sono episodi di artrite acuta che durano alcuni giorni e compaiono in momenti

diversi e in posti diversi. Interessa soprattutto le grosse articolazioni.

Si associano disturbi costituzionali come febbre elevata, astenia, ecc. In genere la faringite si è risolta da 2 settimane.

Ha una ottima risposta a terapia antinfiammatoria, ma richiede una profilassi antibiotica di lunga durata.

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OSTEOARTROSI Il gruppo di malattie delle osteoartrosi si differenzia da tutte le malattie viste finora in quanto non si parla più di malattie

infiammatorie; il problema è dato dall’invecchiamento e dal danno del tessuto articolare→ definiamo MALATTIE

REUMATICHE DEGENERATIVE.

Si può classificare in:

- Artrosi periferica, che interessa le articolazioni periferiche.

- Artropatia degenerativa assiale, detta anche spondiloartrosi.

FISIOPATOLOGIA Il problema principale è il DANNO DELLA CARTILAGINE: è un tessuto non vascolarizzato quindi fatica a ripararsi dai

danneggiamenti; generalmente con l’invecchiamento perde il contenuto di glicosamminoglicani (che le conferiscono

caratteristiche di trofismo, riduzione dell’attrito tra capi articolari e lubrificazione) e aumenta il contenuto di acqua, che la

rende più fragile e la porta a distruzione.

La cartilagine diventa quindi più facilmente danneggiabile e resiste meno agli insulti meccanici; rende meno fluido il

movimento dell’articolazione e questo fa scaricare attività meccanica direttamente sull’osso→ DANNEGGIAMENTO ANCHE

DELL’OSSO SUBCONDRALE.

LESIONI FONDAMENTALI I principali elementi anatomo-patologici che si osservano sono:

- Perdita asimmetrica della cartilagine articolare: la distruzione non è

completa e uniforme, ma il danno è localizzato.

- Sclerosi subcondrale dell’osso, formazione di osteofiti

- Cisti subcondrali: si formano cavità cistiche, chiamate GEODI, dovute al

fatto che il liquido sinoviale raggiunge l’osso subcondrale per via della

mancanza della cartilagine, e formano queste cisti ben visibili al RX.

- Microfratture e collassi dell’osso subcondrale: alcune aree di osso

subcondrale devono sopportare dei carichi maggiori per via della mancanza

di cartilagine.

EPIDEMIOLOGIA OA è la più comune malattia articolare degli esseri umani.

Sopra i 75 anni non è quasi definibile una malattia, in quanto aumenta in proporzione con l’aumento dell’età→ è un

processo di invecchiamento. In alcuni casi però questi processi degenerativi iniziano molto prima, quindi in questo caso è

definibile come malattia→ esordisce verso i 50 anni ed è virtualmente universale nell’anziano (a 75 anni 60% M, 75% F)

Negli individui più anziani, l’OA dell’anca è più comune nell’uomo, mentre l’OA del ginocchio sintomatica è più comune

nelle donne.

L’osteoartrosi del ginocchio è la causa principale di disabilità nei paesi sviluppati e di perdita funzionale nella persona

anziana.

CLASSIFICAZIONE Si possono individuare diverse forme di artrosi:

- ARTROSI PRIMARIE: spontanee, legate all’invecchiamento.

- ARTROSI SECONDARIE: derivano da eventi e condizioni che possiamo individuare:

o Eccessivo carico e utilizzo dell’articolazione: lavori che richiedono una posizione fissa forzata o negli

sportivi.

o Problematiche congenite: articolazioni malfunzionanti fin dalla nascita, come la DISPLASIA CONGENITA

DELL’ANCA→ è una distorsione congenita del collo femorale rispetto alla diatesi, che ha un’angolatura

non fisiologica (è quasi un angolo piatto). Il bambino fa più fatica a deambulare, ma durante lo sviluppo

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riesce comunque a camminare; nel corso degli anni però può dare una degenerazione precoce dell’osso

dell’anca e si ricorre alla chirurgia protesica. Ora invece si fa uno screening neonatale con ecografia, in

modo da individuare subito un’anomala angolatura del collo femorale.

o Collagenopatie congenite: come SINDROME DI MARPHAN, SINDROME DI EHLER-DANLOS: causano una

ipermobilità articolare, cioè i soggetti riescono a fare movimenti articolari maggiori rispetto a soggetti

normali; vano quindi incontro a più rapida degenerazione delle articolazioni rispetto a un soggetto che ha

le strutture legamentose contenitive corrette.

o Traumi localizzati o microtraumi ripetuti: hanno un invecchiamento precoce dell’articolazione.

FATTORI DI RISCHIO ➢ Età>50 anni

➢ Obesità

➢ Sesso femminile

➢ Fattori genetici

➢ Precedenti traumatismi

➢ Stress, sforzi ripetuti (lavoro/sport)

➢ Immobilizzazione: sembra in contrasto con gli altri fattori di rischio, infatti l’ipofunzione dell’articolazione

(immobilizzazione a letto o paraplegia) causa ipotrofia muscolare, quindi si riducono anche le strutture che

rendono attiva l’articolazione. La cartilagine non ha più i sistemi di sostegno che la tengono ferma e va incontro a

degenerazione.

➢ Ipermobilità o instabilità articolazione

➢ Artropatie infiammatorie/metaboliche/neuropatia

MANIFESTAZIONI CLINICHE PRESENTAZIONE Nel giovane adulto si possono avere forme monoarticolari per un trauma.

Nell’età media interessa le grandi articolazioni (coxofemorali, ginocchio, spalla, anca, …).

Nell’anziano è ubiquitario.

ANAMNESI Viene descritto un DOLORE DI TIPO MECCANICO:

• Peggiora con l’attività, migliora con il riposo.

• Con l’avanzamento della malattia il dolore compare progressivamente con minore attività (la soglia si abbassa), a

volte a riposo o di notte.

• Episodi di esacerbazioni sono legate a traumi o a malattia da cristalli: artrite da pseudogotta di solito si verifica in

un’articolazione già danneggiata. Si possono quindi avere manifestazioni dolorose che sono causate da malattie da

cristalli.

RIGIDITÀ MATTUTINA:

- Di breve durata, sotto i 30 minuti.

- Può ripetersi dopo periodi di inattività: tale fenomeno è chiamato “gelling”, (incollatura o impastatura) “impasto

articolare”.

Non è da confondere con la rigidità da malattia reumatica infiammatoria.

Descrivono un senso di INSTABILITÀ ARTICOLARE, di cedevolezza, per cui perdono l’equilibrio (non è da confondere con un

problema neurologico).

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ESAME ARTICOLARE Esaminando l’articolazione interessata si possono trovare:

• Tumefazione (poco probabile), deformità e protuberanze ossee: presenza di strutture ossee in eccesso.

• Scrosci: rumori che si sentono alla mobilizzazione dell’articolazione, è la cartilagine di scrocchia (si sente bene al

ginocchio).

• Diminuito range di movimento

• Malposizione e allineamento alterato: gli arti sono allineati male.

• Dolore alla palpazione

• Segni di sofferenza muscoli/legamenti, con anche ipotrofia dei muscoli che insistono su quelle articolazioni, fino a

spasmi o atrofia.

L’artrosi progredisce in una limitazione funzionale irreversibile, con dolore persistente e contrattura muscolare riflessa.

Può esserci una evoluzione in ANCHILOSI FIBROSA o ossea nelle articolazioni colpite.

Vi sono forme di artrosi lente e forme di artrosi a potenzialità distruttrice rapida, come l’ARTROSI EROSIVA DELLE MANI: è

una forma congenita, dove l’artrosi si manifesta in pochissimo tempo.

SEDI ARTROSICHE TIPICHE Rachide cervicale e rachide lombare

Spalle, mani e polsi, anche, ginocchia, piedi e caviglie.

Mani e polsi In un soggetto anziano è difficile che non ci siano alterazioni artrosiche alle mani, sono articolazioni comunemente

coinvolte.

Si possono manifestare degli ingrandimenti e deformità delle articolazioni interfalangee prossimali (NODULI DI

BOUCHARD) e articolazioni interfalangee distali (NODULI DI HEBERDEN). Sono noduli duri,

calcifici. I noduli di Heberden vanno in diagnosi differenziale con l’artrite psoriasica, ma in

quest’ultimo caso appare calda, rossa e tumefatta.

Si può avere anche interessamento della prima articolazione metacarpofalangea, con

scivolamento del primo metacarpo sotto al secondo metacarpo, dando un aspetto “quadrato

della mano”.

RIZOARTROSI: frequente interessamento dell’articolazione trapezio-metacarpale: causa una

riduzione dello spazio articolare e sclerosi subcondrale trapezio-metacarpale. Questa

articolazione invecchia perché è quella che permette il movimento di opposizione del pollice,

quindi essendo l’articolazione più usata della mano invecchia anche più velocemente. Rizoartrosi

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Piedi e caviglie Particolarmente doloroso è il coinvolgimento delle articolazioni tibio-tarsica e subastragalica durante la deambulazione.

All’RX appare un segno caratteristico che è un maggior addensamento dell’osso subcondrale.

La più interessata dall’artrosi è la prima metatarso-falangea che determina l’ALLUCE VALGO (alluce rigido): l’alluce può

elevarsi o scivolare sotto le altre dita.

La lussazione dei sesamoidi (due ossicini che fungono da binari per l'articolazione dell'alluce) e la deviazione laterale del

primo dito provoca una BORSITE DA SFREGAMENTO contro la scarpa, cioè un'infiammazione caratteristica e molto

dolorosa detta familiarmente "cipolla".

Ginocchio È una comune sede di artrosi, più coinvolta nel sesso feminile; è una struttua ocmplesa ocn molte strutture ligamentose e

menischi.

Si presentano alterazioni sottoforma di:

• Deformità

• Versamenti articolari possono essere presenti, di modesta entità con caratteristiche non infiammatorie (WBC

<1500/ul). Sono dovuti al fatto che la capsula articolare si sfianca e si accumula liquido ma la causa non è

infiammatoria.

• Scrosci alla mobilizzazione: rumori di piccola rottura cartilaginee durante il movimento

• Limitazione dell’escursione del movimento.

• Si associa ipotrofia muscolare dei quadricipiti.

Spesso quando si analizza un ginocchio artrosico, si ritrova un mal-allineamento

tra femore e tibia (ginocchio soprattutto varo ma anche valgo)→ comporta un

carico maggiore o nel compartimento mediale (ginocchio varo) o laterale

(ginocchio valgo).

In genere il coinvolgimento è bilaterale, ma con un lato maggiormente affetto.

I pazienti riportano anche una sensazione di instabilità molto forte, come una

mancanza di sicurezza nell’appoggio.

Dal punto di vista radiologico si osserva la riduzione dello spazio articolare fino alla completa scomparsa→ reazione

dell’osso subcondrale, che appare più addensato.

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È un ginocchio varo, con maggior coinvolgimento mediale; visibile deformazione (femore e tibia sembrano avere due

direzioni diverse) con ingrandimento anche della capsula.

Anca L’articolazione coxofemorale è una sede comune di interessamento; solitamente l’artrosi dell’anca è monolaterale. Causa

dolore al carico e limitazione del movimento.

Non sempre il dolore dell’anca è chiaro e ben localizzato, solitamente è percepito in profondità nell'inguine anteriore, ma

può coinvolgere la coscia anteromediale o superolaterale e occasionalmente i glutei. Alcuni individui presentano dolore

distale alla coscia e/o al ginocchio senza sintomi prossimali.

All’esame obiettivo, si fa intraruotare e muovere interiormente la coscia; questo

movimento in caso di artrosi dell’anca è bloccato.

La tipica deformità allo stadio terminale dell'anca OA è la rotazione esterna,

l’adduzione e la flessione fissa.

TEST DI TRENDELEMBURG: si fa stare il paziente su un piede e si vede se il bacino

tende a cedere dal lato in cui non c’è l’appoggio, in questo caso risulta positivo.

RX: nell’anca a destra c’è un punto in cui non c’è uno spazio articolare libero, quindi è artrosica.

Spalla È un’articolazione complessa perché comprende anche strutture muscolari e tendinee (cuffia dei rotatori) che la tengono

insieme.

Sono possibili varie manifestazioni cliniche, da lieve disturbo a grave distruzione.

Se è coinvolta l’articolazione gleno-omerale il dolore è anteriore che peggiora negli anni ed è aggravato dal movimento.

Se è coinvolta l’articolazione acromio-clavicolare ci può essere un vago dolore alla spalla.

Eventuali osteofiti sotto la superficie delle articolazioni acromio-clavicolari determinano la tendinite della cuffia dei rotatori

o lesioni tendinee dovute alla giustapposizione dei tendini con la porzione inferiore della articolazione acromio-clavicolare.

La spalla si può deteriorare rapidamente per la comparsa di una forma aggressiva che è associata ad una artrite da cristalli

(Fosfato di calcio, spalla di Milwakee).

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SPONDILOARTROSI È una problematica degenerativa della colonna; la spondiloartrosi può riguardare uno dei tre segmenti in maniera elettiva

determinando:

▪ Cervicalgia

▪ Dorsalgia

▪ Lombagia

▪ Tutta la colonna (rachialgia)

MANIFESTAZIONI CLINICHE Le manifestazioni artrosiche di colonna manifesteranno un DOLORE MECCANICO:

❖ Dolore ricorrente o continuo sordo e profondo.

❖ Incrementato da sollecitazione meccanica (elevazione pesi, passaggio alla posizione eretta, rotazione,

mantenimento prolungato di posture) e alleviato dal riposo

❖ Aumento di tono muscolare riflesso con dolori apparentemente di origine muscolare propria (mialgie).

❖ Impaccio mattutino di pochi minuti, ben diversa dalla rigidità spondilitica, che è molto più persistente.

Colonna cervicale Si formano calcificazioni delle strutture ligamentose che collegano i margini dei corpi vertebrali tra loro, chiamati OSTEOFITI

(spondilosi o spondilopatia cervicale), che possono comprimere il canale cervicale (midollo o radici) e dare manifestazioni

neurologiche→ CERVICO-BRACHIALGIA: sensazione di dolore al collo e bruciore/irritazione agli arti superiori. Se

sufficientemente avanzati possono determinare compressione del midollo spinale. Sono chiamati anche uncoartrosi o

osteofiti unco-vertebrali.

Grossa calcificazione tra C6 e C7, che protrude posteriormente e dà compressione midollare.

Colonna lombare Si possono sempre avere osteofiti delle apofisi lombari (spondilosi lombare), che possono causare

stenosi spinale se gli osteofiti sono nei pressi dei forami intervertebrali oppure del canale

vertebrale.

I sintomi sono: dolore lombare basso con irradiazione alle estremità inferiore (SCIATALGIA) che

peggiora all’esercizio oppure la SINDROME DELLA CAUDA EQUINA (compressione dei nervi

spinali lombo-sacrali).

Si può manifestare anche la SPONDILOLISTESI: è lo scivolamento di un corpo vertebrale su

un altro a tipicamente colpisce le apofisi spinose di L4 -L5, e può comparire nelle gravi OA.

Nell’Rx a destra: protrusione laterale del disco con calcificazione importante.

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OSTEOPOROSI È una malattia metabolica dell’osso, multispecialistica.

È una malattia progressiva dell’osso che determina:

• Alterazione della densità e massa ossea con deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo

• Conseguente maggiore fragilità e predisposizione a fratture.

→ La diminuzione della resistenza ossea è legata a vari fattori quali:

o Densità minerale ossea (BMD)

o Tassi di formazione e riassorbimento osseo (turnover),

o La geometria ossea (dimensione e forma dell'osso)

o La microarchitettura.

STRUTTURA L’osso è composto da una componente:

❖ Corticale: scarsamente interessata da processi di invecchiamento.

❖ Trabecolare: è quello più implicato nei processi di invecchiamento. È formato dau n insieme id pilastri disposti ad

“alveare” e negli spazi trabecolari contiene il midollo osseo; con l’osteoporosi questa architettura si altera.

È un tessuto metabolicamente attivo, perché continua a riformarsi, ed è il più importante deposito di calcio: viene

conservato qui dentro e poi può essere mobilitato dalle ossa grazie al paratormone in modo da mantenere i livelli circolanti

di calcio costanti.

METABOLISMO OSSEO Le componenti cellulari sono di due tipi:

▪ OSTEOCLASTI: distruggono e rimuovono matrice ossea.

▪ OSTEOBLASTI: depongono nuova matrice ossea.

Il processo di riparazione di una frattura ossea è di circa 3 mesi. Prima vengono richiamati osteoclasti che rimuovono i

margini della ferita irregolari, dopo di che intervengono gli osteoblasti che riformano nuova matrice e riparano la frattura.

Oltre alle cellule, fanno parte del tessuto osseo anche la MATRICE EXTRACELLULARE: per il 90% è composto da collagene

di tipo I e sostanza minerale (cristalli di idrossiapatite, che rende calcifiche le fibre di collagene).

Nell’osteoporosi c’è un impoverimento della matrice ossea, sia della componente proteica che della componente calcifica,

tanto che l’osso diventa strutturalmente meno efficiente e con un’architettura impoverita: le trabecole sono più sottili, più

rare e irregolari.

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DETERMINANTI DELLA MASSA OSSEA Ciò che favorisce il mantenimento della massa ossea sono:

1. Fattori nutrizionali: introduzione con la dieta di elementi adeguati a

mantenere la massa ossea, soprattutto calcio e sali di calcio.

2. Fattori genetici: ci può essere predisposizione genetica di un metabolismo

osseo squilibrato.

3. Fattori ormonali che mantengono il metabolismo osseo, sia maschili che femminili. L’osteoporosi si manifesta in

donne in menopausa: il crollo di ormoni estrogenici e progestinici causa il crollo del metabolismo osseo.

4. Esercizio fisico e fattori ambientali: le ossa hanno questa resistenza perché sono sottoposte a un carico e a sforzi

fisici, quindi riceve nutrimento; se l’osso non riceve stress meccanici, si riduce di trofismo (es. astronauti in orbita,

non usando i muscoli delle gambe, sviluppano osteoporosi).

CLASSIFICAZIONE OSTEOPOROSI IDIOPATICA: non c’è una causa specifica identificata; può essere:

❖ Post-menopausale: la classica forma di osteoporosi, tipica della donna.

Gli elementi preponderanti sono:

o Riduzione degli estrogeni circolanti: nei primi anni dopo la menopausa si può fare terapia ormonale

sostitutiva.

o Apporto alimentare di calcio insufficiente

o Attività fisica diminuita per via dell’età.

❖ Senile: si sviluppa oltre i 70 anni e può esordire sia in maschi che in

femmine.

OSTEOPOROSI SECONDARIA: esiste una causa che ha portato

all’osteoporosi:

❖ Immobilità o ipomobilità

❖ Farmaci: utilizzo di cortisonici è una delle principali cause di

osteoporosi iatrogena.

❖ Malattie reumatiche infiammatorie: sia perchè l’infiammazione

cornica induce osteoporosi sia perchè si associano a uso di

cortisonici.

FATTORI DI RISCHIO PER OSTEOPOROSI • Sesso femminile (rischio genetico) con rapporto 8 a 2 sull’uomo (scheletro meno robusto, menopausa, vita più

lunga delle donne).

• L’età (15% delle donne a 50 anni e 50% a 80 anni)

• Storia familiare.

• Razza (europee ed americane più di quelle africane)

• Abitudini alimentari fumo, alcool, vita sedentaria

• Diete sbilanciate povere di sali minerali, insufficiente assunzione di calcio

• dieta carnea (troppe proteine inducono ad una perdita di calcio con le urine).

MANIFESTAZIONI CLINICHE L’osteoporosi è sempre da considerare una malattia? Una patologia dà sempre sintomi e segni, ma se l’osteoporosi non dà

sintomi né segni, discutibilmente può non essere considerata una malattia→ spesso è asintomatica quando viene

identificata.

L’osteoporosi determina un incremento di rischio di fratture della colonna vertebrale, dell'anca, del polso, dell'omero e

della pelvi.

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FRATTURE OSTEOPOROTICHE: chiamate anche FRATTURE DA FRAGILITÀ o fratture a bassa energia; si verificano in

conseguenza di una caduta da in piedi o meno, senza traumi importanti.

→ L’unico elemento clinico è la fratturazione di un osso avvenuta in condizioni inusuali, in cui cioè l’evento meccanismo è

stato modesto.

EPIDEMIOLOGIA In Europa, il 40% delle donne e il 15% degli uomini di età media andranno incontro ad una o più fratture osteoporotiche.

Prevalenza aumenta con l’età, 80% donne e 20% uomini.

Le fratture dell'anca e della colonna vertebrale sono associate ad un aumento del tasso di mortalità del 10-20%.

Le fratture possono portare a disabilità persistente con limitazione della deambulazione, depressione, perdita di

indipendenza e dolore cronico.

FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURE ➢ Età avanzata

➢ Frattura precedente

➢ Terapia con glucocorticoidi

➢ Storia familiare di frattura dell'anca

➢ Basso BMI

➢ Fumo di sigaretta

➢ Eccessivo consumo di alcol

➢ Artrite reumatoide

➢ Osteoporosi secondaria (es. Ipogonadismo o menopausa precoce, malassorbimento, malattia epatica cronica,

malattia infiammatoria intestinale)

FRATTURE VERTEBRALI Un paziente osteoporotico con fratture vertebrali subisce:

❖ Riduzione della altezza: accumulano fratture e crolli vertebrali. Si sviluppa anche una ipercifosi dorsale, dovuta

allo scivolamento delle vertebre tra di loro.

❖ Dolore di schiena acuto e cronico, aspecifico e continuo.

❖ Modificazioni sintomatiche:

o Cifosi

o Addome protrudente

❖ Alterazioni della gabbia toracica e colonna che determinano:

o Difficoltà respiratoria: con una ipercifosi dorsali, i polmoni hanno una compliance ridotta.

o Disfunzioni digestive: spesso comportano ernia iatale (scivolamento dello stomaco nel mediastino).

❖ Riduzione delle normali attività quotidiane

❖ Aumentata mortalità

Circa il 50% dei crolli vertebrali non vengono diagnosticati; una parte sono

sintomatiche ma non necessitano di trattamento chirurgico; solo una piccola

percentuale ha necessità di una stabilizzazione e intervento chirurgico.

→ Non è una frattura con un percorso ortopedico classico.

COME SI PRESENTA UNA FRATTURA OSTEOPOROTICA VERTEBRALE?

Nella maggior parte dei casi il muro posteriore del corpo vertebrale è normale, mentre si ha una riduzione di altezza del

muro anteriore→ andamento cuneiforme.

In altri casi l’energia della frattura è maggiore, determinando un crollo sia anteriore che posteriore, causano una riduzione

dell’altezza della vertebra integralmente.

Per questioni anatomiche, non capita mai che una vertebra si fratturi a cuneo posteriormente.

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FRATTURE DI FEMORE È sempre chirurgica, il femore necessita sempre di intervento: o con osteosintesi (chiodo) o con protesi della testa del

femore.

Cambiano lo stato di salute in modo grave della persona anziana: questo comporta infatti intervento chirurgico (con tutti i

suoi rischi), ospedalizzazione, immobilizzazione→ in un anziano già multipatologico, il post-operatorio può avere elevata

mortalità.

Il 25% dei pazienti muore entro un anno dopo l’intervento; il 50% non recupera mai completamente.

DIAGNOSI L’esame che permette di misurare la densità orrea si chiama DENSITOMETRIA OSSEA: è una mineralometria ossea; può

essere fatta con due tecniche:

• Mineralometria con tecnica a ultrasuoni: è una tecnica di screening, che permette solo di dire se c’è o meno

osteoporosi, ma non quantifica.

• Mineralometria ossea computerizzata con tecnica DEXA (MOC): è una specie di esame radiologico, che vede

l’assorbimento di radiazioni da parte dell’osso e dà una misura di densità di Sali di calcio all’interno dell’osso.

Permette di:

- Diagnosticare l’osteoporosi prima che si verifichi una frattura

- Predire il rischio di frattura per il futuro

- Monitorare le variazioni della densità ossea nel tempo e gli effetti della terapia (intervalli annuali)

Il referto della MOC, oltre a dare un valore di stima della densità minerale (che non ci interessa), dà anche la distanza del

valore misurato con il valore atteso per un adulto sano con le stesse caratteristiche antropometriche→ il T score è la

deviazione standard della densità minerale ossea:

- Se la deviazione standard è minore di 1 la condizione è normale.

- Quando è circa 2, si ha osteopenia (condizione intermedia).

- Quando è superiore a 2,5, si tratta di osteoporosi.

Una diagnosi clinica di osteoporosi può essere fatta in presenza di:

o Frattura da fragilità, in particolare su colonna vertebrale, anca, polso, omero, coste e bacino→ automaticamente si

fa diagnosi.

OPPURE

o T-score ≤-2.5 deviazioni standard (SD) in qualsiasi sito basato sulla misurazione della densità minerale ossea (BMD)

mediante assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA)

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PREVENZIONE ➢ Raggiungimento di un adeguato picco di densità ossea in età giovanile

➢ Dieta bilanciata ricca di calcio e vitamina D

➢ Attività fisica

➢ Stile di vita sano (fumo ed alcolici)

➢ Diagnosi precoce e trattamento precoce

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MALATTIA DI PAGET La malattia ossea di Paget (PDB) è un disturbo focale del metabolismo osseo; è estremamente frequente.

A differenza dell’osteoporosi che è generalizzata, questa è focale, ossia ci sono delle aree dell’apparato scheletrico in cui si

crea una disorganizzazione strutturale: il sistema che regola l’attivazione di osteoblasti e osteoclasti non funziona, quindi si

ha deposizione di matrice ossea in maniera irregolare.

È nota anche storicamente come osteite deformante (osteitis deformans). La prima descrizione della malattia è attribuita

a Sir James Paget.

Si caratterizza per un tasso accelerato di rimodellamento osseo, che determina una crescita eccessiva dell'osso a livello

singolo (MONOSTOTICO) o multiplo (POLISTOTICO) e compromissione dell'integrità dell'osso interessato.

Le aree comunemente colpite includono il cranio, la colonna vertebrale, il bacino e le ossa lunghe degli arti inferiori.

La maggior parte dei pazienti con PDB è asintomatica o paucisintomatica, tanto che è una delle malattie meno

diagnosticate, pur essendo frequente.

La diagnosi in questi pazienti viene di solito effettuata casualmente con ematochimici di routine evidenzianti un'elevata

concentrazione sierica di FOSFATASI ALCALINA di origine ossea o uno studio di imaging ottenuto per qualche altro motivo

che mostra alterazioni pagiche nell'osso.

EPIDEMIOLOGIA In genere esordisce dopo i 50-55 anni.

Prevalenza: 2,3-9%→ maggiormente nei paesi anglosassoni: Gran Bretagna: 4.6% sopra 55 anni; Italia: prevalenza 1% della

popolazione sopra 55 anni.

Leggermente più frequente nel maschio, relativamente frequenti le aggregazioni familiari.

Un buon numero di forme localizzate rimane non diagnosticato.

PATOGENESI Non è nota; si tratta di una malattia metabolica di osteoblasti e osteoclasti. In alcune aree, questi non funziona in modo

organizzato ma in modo causale: ci sono aree di distruzione dell’osso e aree di deposizione di osso in modo non

architetturalmente organizzato.

La malattia ossea di Paget, che è caratterizzata da un tasso accelerato di rimodellamento osseo con conseguente crescita

eccessiva dell'osso in siti selezionati e compromissione dell'integrità dell'osso interessato, è ritenuta una malattia

dell'osteoclasto→Alterazione sistema RANK/RANKL.

MANIFESTAZIONI CLINICHE La maggior parte dei pazienti con malattia ossea di Paget è asintomatica.

Quando i sintomi si presentano, questi sono di solito dovuti alla crescita eccessiva o alla deformità dell'osso interessato in

una data posizione scheletrica→ DOLORE può insorgere direttamente, da una lesione pagetica nell'osso o da cause

secondarie, tra cui l'artrosi, il conflitto nervoso o una lesione tumorale.

Possono verificarsi anche fratture, tumori ossei, malattie neurologiche e anomalie nell'equilibrio di calcio e fosfato.

Può concorrere una cardiopatia intrinseca; in caso di estesa malattia poliostotica è stata raramente associata ad

insufficienza cardiaca ad alta gittata.

Inoltre, a causa dell’eccessiva vascolarizzazione dell'osso pagetico, durante la chirurgia ortopedica può verificarsi un

sanguinamento eccessivo.

Il dolore dovuto al coinvolgimento pagetico dell'osso:

❖ Si sviluppa generalmente in fase avanzata di malattia

❖ È tipicamente un disagio da lieve a moderato, profondo che persiste durante il giorno e a riposo.

❖ Può peggiorare con il peso e può essere presente durante la notte.

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L'eziologia del dolore associato ai cambiamenti nell'osso non è chiara. Può essere dovuto a cambiamenti periostali causati

dall'ingrossamento delle ossa in associazione con iperemia o microfratture nelle ossa.

SINTOMI E SEGNI • Artrite (40-50%)

• Dolore (40-45%)

• Deformità ossea (12-36%)

• Frattura (dal 4 -16 %)

Altri problemi correlati:

• Radicolopatia dovuta a sindromi da compressione nervosa

• Mal di schiena cronico

• Stato funzionale compromesso

• Perdita dell'udito e cefalea cronica, da interessamento di teca cranica.

• Frequente chirurgia protesica

Cranio La teca cranica può arrivare a essere spessa anche qualche centimetro, con bozzatura delle ossa frontali. Possono

sviluppare ipoacusia: infatti l’ispessimento pagetico può alterare il sistema cocleare.

Si sviluppa anche cefalea, raramente hanno compromissioni neurologiche più severe.

Il coinvolgimento della mandibola o delle ossa mascellari può causare deformità della mandibola, malocclusione e malattia

parodontale.

Vertebre e bacino Deformità a livello vertebrale comportano spesso protrusioni posteriori delle vertebre nel canale midollare, con

compressione nervosa di midollo e radici nervose.

Nella pelvi, la malattia di Paget è spesso asintomatica, a meno che non poggi su un'articolazione dove il rammollimento

dell'osso può portare a dolore, artrite e protrusione dell’acetabolo.

Ossa lunghe Deformità con curvatura delle ossa lunghe e artrosi precoce delle articolazioni, con un maggiore rischio di fratture.

Deformità da allargamento e ispessimento corticale con sviluppo di angolature; tibia e femore si piegano anteriormente e

antero-lateralmente con alterazione nella deambulazione e stress meccanici.

Le fratture traumatiche e patologiche sono le complicanze più comuni delle lesioni retiniche delle ossa lunghe.

Le fratture femorali sono più frequenti delle fratture tibiali.

TUMORI OSSEI: i pazienti con PDB sono a maggior rischio di neoplasie primitive ossee, in particolare di osteosarcoma; infati

sulle lesioni pagetiche si possono instaurare LESIONI OSTEOSARCOMICHE. Si presentano con dolore e gonfiore localizzati

Prognosi sfavorevole, si presenta classicamente nei soggetti con una malattia scheletrica estesa e di vecchia data.

Meno comunemente, possono insorgere TUMORI A CELLULE GIGANTI. Simile agli osteosarcomi, possono presentarsi con

dolore e gonfiore localizzati e tipicamente si verificano in pazienti con malattia poliostotica.

La distinzione tra osteosarcoma e tumore a cellule giganti è fondamentale, in quanto il primo è generalmente fatale mentre

il secondo può essere gestito con terapia medica.

LABORATORIO Alterazione degli indici di turnover osseo:

• Fosfatasi alcalina sierica (sAP): comprende anche la fosfatasi alcalina specifica dell'osso (BAP) che è

frequentemente elevata nei pazienti con PDB e quindi fa rialzare anche i livelli sierici. Il grado di elevazione riflette

l'estensione e l'attività della malattia: è direttamene proporzionale alle leisoni, quindi è ottimo anche per

monitorare l’andamento della malattia. Un livello normale o minimo elevato può essere osservato in pazienti con

malattia monostotica.

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• Altri test per marker di turnover osseo spesso elevati con malattia attiva includono propetide del tipo N-terminale

di procollagene I (PINP), C-telopeptide sierico (CTx), N-telopeptide urinario (NTx) e idrossiprolina urinaria. Sono

poco usati in quanto non sono molto utili nel predire l’andamento della malattia.

• CTx e NTx riflettono l'attività dell'osteoclasto (riassorbimento osseo).

• SAP, bAP e PINP sono misure della funzione osteoblastica

• Il calcio sierico e il fosforo sono normali nella maggior parte dei pazienti.

IMAGING RADIOGRAFIA: all'inizio della malattia lesione prevalentemente osteolitica quindi con una radiografia casuale può essere

individuata già la malattia. Nel corso del tempo, tuttavia, vi è evidenza di una risposta osteoblastica e l'osso si ispessisce e

si ingrandisce. Nella tarda malattia di Paget, potrebbe esserci un osso iperdenso.

L’esame strumentale diagnostico per eccellenza è la SCINTIGRAFIA OSSEA: si esegue

somministrando una sostanza radiomarcata che si fissa nelle ossa. All’acquisizione

dell’immagine, troveremo aree con una maggior captazione di tale farmaco, che indica una

maggior attività metabolica→ nell’immagine, si vede interessamento del femore sinistro, corpi

vertebrali, scapola sinistra e teca cranica.

→È uno dei pochi esami in cui è veramente utile la scintigrafia ossea al di fuori della patologie

tumorali (non si usa per altre patologie, nemmeno quelle artrosiche: infatti verrebbero captate

tutte le articolazioni, non permette di fare diagnosi quindi non si fa).

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VASCULITI È un’infiammazione persistente a carico della parete di vasi, sono un grosso gruppo di malattie.

Si identifica quando, da un punto di vista istopatologico o strumentale, si riesce a identificare una infiammazione della

parete vascolare: è l’unico modo per diagnosticarla→ si verifica quasi sempre con una biopsia (in cui si troverà infiltrato

leucocitario nella parete del vaso), tranne quando il processo infiammatorio riguarda vasi particolarmente grossi (in cui la

biopsia non è possibile).

L’infiammazione comporta l’occlusione e il danno del vaso stesso; spesso infatti la manifestazione clinica della vasculite è

l’occlusione del vaso e l’ischemia a valle.

Sono un gruppo di malattie reumatologiche al confine anche con medicina interna, nefrologia e altre specializzazioni; spesso

hanno una prognosi sfavorevole e molto grave.

Il processo infiammatorio interessa soprattutto le arterie (raramente le vene) quindi i bersagli possono essere multipli (più

organi).

CLASSIFICAZIONE Si classificano a seconda della dimensione dei vasi interessati e si

individuano 3 gruppi:

❖ Vasi di grande calibro: aorta e diramazioni principali.

❖ Vasi di medio calibro: sono vasi rilevabili dal punto di vista

anatomico.

❖ Vasi di piccolo calibro: sono capillari e arteriole, non visibili dal

punto di vista anatomico.

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VASCULITI DEI GROSSI VASI Ne ricordiamo due e le distinguiamo in base all’età di esordio:

▪ ARTERITE DI TAKAYASU: non esordisce mai dopo i 50 anni; è una malattia del giovane.

▪ ARTERITE A CELLULE GIGANTI: non esordisce mai prima dei 50 anni, è una malattia dell’anziano.

Entrambe sono un’infiammazione dell’aorta e delle arterie che da essa si diramano.

ARTERITE DI TAKAYASU L’Arterite di Takayasu è una malattia rara, in cui il processo infiammatorio (prevalentemente subacuto o cronico) che

colpisce primariamente i tronchi sopraortici, soprattutto la succlavia ma anche il tronco tireocervicale o le carotidi. Può

interessare anche l’aorta, toracica od addominale o può coinvolgerla interamente.

Il problema di questa patologia è che causa ispessimento della parete, co un processo infiammatorio cronico che causa

restringimento del lume, tale da favorirne l’occlusione→ ISCHEMIA ACUTA di un distretto vascolare come arto superiore o

inferiore, coronaria, arterie cerebrale.

Età di esordio: 10-40 anni→ avviene in soggetti giovani, dove è più difficile che ci sia un’altra causa di patologia occlusiva.

È una patologia prevalentemente femminile (80-90% dei casi).

Sintomi L’esordio dei sintomi è subacuto con spesso ritardo nella diagnosi. Spesso può esserci infatti un lungo periodo di occlusione

parziale dei vasi e infiammazione con dolori diffusi, senso di malessere, prima che compaia l’evento ischemico acuto.

I sintomi sono quelli da malattia vascolare da dilatazione, restringimento o occlusione delle arterie, con:

- Cianosi e/o dolore agli arti→ claudicatio degli arti: è un dolore che compare dopo uno sforzo fisico, causato da un

insufficiente apporto di sangue agli arti, che può indicare una stenosi arteriosa. È un sintomo aspecifico.

- Vertigini/lipotimia

- Sintomi costituzionali non specifici.

Diagnosi Viene fatta tramite uno studio angiografico con supporto di TAC o di RMN. Di solito la diagnosi viene fatta dopo un evento

ischemico.

ARTERITE A CELLULE GIGANTI Detta anche ARTERITE TEMPORALE o ARTERITE DI HORTON è una vasculite granulomatosa cronica dei vasi di grosso e

medio calibro.

L’interessamento preminente riguarda le diramazioni craniche delle arterie originatesi dall’arco aortico, preferenzialmente

coinvolge le branche extracraniche dell’arteria carotide esterna. Può però interessare tutta l’aorta.

È la forma più comune di vasculite sistemica; compare in persone con età sopra i 50 anni (non prima)→ tipica dell’VIII e IX

decade (media 76 anni).

È presente in entrambi i sessi ma più nel femminile (2-3:1).

Sintomi all’anamnesi • Cefalea improvvisa con esordio lateralizzato e pulsante, con anche dolorabilità al cuoio capelluto: è tipica

dell’ischemia dei rami extracranici della carotide→ cefalea nell’anziano è sempre un sintomo da indagare.

• Claudicatio della mandibola: fanno fatica a masticare, presentano dolore e riduzione della forza durante la

masticazione.

• Perdita della vista da un occhio (emianopsia) per ischemia dell’arteria oftalmica (nervo ottico). È una condizione

irreversibile.

• Sintomi costituzionali (febbre, astenia, perdita di peso).

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Eo • Pulsazione ridotta o assente nell’arteria temporale che appare nodosa (come un

cordone duro) e dolorabile.

• Polsi periferici assenti, asimmetria della pressione arteriosa alle estremità.

Laboratorio • Anemia infiammatoria, trombocitosi, leucocitosi

• Elevata VES (velocità di sedimentazione eritrocitaria), e proteina C-reattiva

Diagnosi Si fa tramite BIOPSIA DELL’ARTERIA TEMPORALE: in realtà ormai si sta abbandonando questa tecnica, in quanto servirebbe

l’asportazione di un pezzo piuttosto grande di arteria; infatti l’arterite a cellule giganti ha delle lesioni non continue, cioè si

alterneranno aree infiammate a aree non infiammate; quindi in un pezzo bioptico troppo piccolo si rischierebbe di non

individuare la malattia.

Si tende quindi a utilizzare tecniche di imaging di aorta e tronchi sovra-aortici con:

➢ Angio TC

➢ Angio RMN

➢ CT-PET: indagine TAC in cui il mezzo di contrasto è il glucosio radiomarcato, che si va a localizzare a livello delle

aree infiammate.

➢ Imaging arteria temporale con ecodoppler: si possono individuare alterazioni della parete con segni di

infiammazione.

I criteri classificativi non sono diagnostici in quanto non sono precisi, servono solo per individuare un sospetto di malattia.

Quando viene interessata tutta l’aorta, si possono verificare dei fenomeni di aneurismi.

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POLIMIALGIA REUMATICA (PMR) È un’altra malattia che spesso si accompagna nei pazienti con arterite a cellule giganti; è caratterizzata da rigidità e dolore

ai muscoli del collo, spalle, lombi, anche e glutei.

Più comunemente la polimialgia reumatica compare isolata ma è presente nel 40-50% dei pazienti

con arterite a cellule giganti→ infatti la polimialgia è più frequente rispetto all’arterite.

Il 10-20% dei pazienti con PMR, poi svilupperanno un’arterite a cellule giganti, mentre il 10-20%

dei pazienti con polimialgia isolata svilupperanno un’artrite reumatoide (si parla di esordio

polimialgico di AR, non raro negli anziani).

La polimialgia reumatica e l’arterite a cellule giganti rappresentano differenti spettri clinici di una

singola malattia.

La polimialgia reumatica è caratterizzata da esordio acuto o subacuto (qualche giorno o massimo

qualche settimana) di dolore e rigidità mattutina di:

- spalle

- cingolo pelvico

- collo

- torso

In pazienti di età superiore ai 50 anni.

Sintomi Inizialmente i sintomi possono essere unilaterali ma presto diventare simmetrici: o entrambe le spalle o entrambe le anche.

• Il dolore bilaterale a livello delle braccia causa limitazione dell'abduzione di spalla attiva.

• I sintomi del cingolo pelvico si manifestano come dolori all'inguine e ai fianchi e riportati come irradiati posteriormente

alle cosce.

• I sintomi distali sono meno frequenti (50% dei pazienti): sono generalmente lievi e si manifestano come

artralgia/artrite di polsi, articolazioni metacarpo-falangee e ginocchia (piccole articolazioni).

Rigidità mattutina: è SEMPRE presente. Può protrarsi fino alla tarda mattinata o pomeriggio. Dopo l'inattività, ad esempio

dopo un lungo viaggio in auto, la rigidità può ripresentarsi.

Gelificazione: è la rigidità dopo l’inattività; è un segno di sinovite nelle malattie reumatiche sistemiche in generale, ma

nella PMR può essere considerevolmente grave.

Il dolore notturno è comune.

Altri disturbi:

o Ipostenia soggettiva: sebbene l’ipostenia possa essere riportata dai pazienti, un'accurata analisi motoria dimostrerà

la normale forza muscolare.

o Segni e sintomi sistemici: i pazienti con PMR possono manifestare segni o sintomi sistemici non specifici, tra cui

malessere, affaticamento, depressione, ipo-anoressia, perdita di peso e febbre di basso grado.

È una malattia non ben identificabile, viene considerata una vasculite ma può essere considerata anche una malattia

artritica.

→ È monomorfa e stagionale, si manifesta in particolari condizioni come infezioni virali; il dolore è bilaterale, simmetrico,

con rigidità mattutina e dolore.

Laboratorio ▪ Elevazione di PCR e di VES

▪ Può essere presente un'anemia normocitica, mentre la conta dei bianchi e delle piastrine è normalmente normale.

▪ I test sierologici, come gli anticorpi antinucleari, il fattore reumatoide e gli anticorpi del peptide citrullinato ciclico

sono in genere negativi,

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Esami strumentali L’ecografia (US) e/o la RMN di anche o spalle possono dimostrare sinovite delle articolazioni gleno-omerale e/o dell'anca

con frequente coinvolgimento di strutture extraarticolari, in particolare:

➢ Borsite subacromiale o subdeltoidea

➢ Tenosinovite del capo lungo del bicipite

➢ Borsite trocanterica.

È difficile dia diagnosticare perché non c’è nessun test di laboratorio, bisogna conoscere la malattia per poterla individuare.

Diagnosi ❖ Età ≥ 50 anni all'esordio della malattia

❖ Dolore prossimale e bilaterale agli arti con rigidità mattutina (≥ 30 minuti) persistente per almeno due settimane.

❖ VES ≥ 40 mm / ora.

❖ Rapida risoluzione dei sintomi con glucocorticoidi a basso dosaggio

VASCULITI DEI VASI DI MEDIO CALIBRO Sono più gravi rispetto a quelle dei grossi vasi, e sono:

• MALATTIA DI KAWASAKI: è una vasculite pediatrica molto rara, quindi non ne parliamo. Si tratta di un’arterite delle

arterie di grosso, medio e piccolo calibro, con coinvolgimento in particolare delle coronarie.

• PANARTERITE NODOSA: la PAN è una vasculite necrotizzante sistemica che tipicamente interessa vasi di piccolo e

medio calibro.

• VASCULITE ISOLATA DEL SNC: interessamento diffuso a sole piccole e medie arterie del SNC.

PANARTERITE NODOSA La PAN è una vasculite necrotizzante sistemica che tipicamente interessa vasi di piccolo e medio calibro. L’infiammazione

della parete è così severa da determinare sempre la trombosi dell’arteria con una certa rapidità, dando problematiche

ischemiche infartuali molto severe.

Inizialmente i pazienti presentano tipicamente sintomi sistemici: febbricola, astenia, … successivamente si può avere

coinvolgimento di reni, cute, le articolazioni, i muscoli, i nervi e il tratto gastrointestinale, di solito in combinazioni→ PAN

può colpire praticamente qualsiasi organo ma generalmente risparmia i polmoni.

È stata la prima vasculite descritta.

Prevalenza: 2 - 33 per milione.

Incidenza annuale: 4,4 - 9,7 per milione.

La diagnosi è difficile e impegnativa, in quanto i sintomi non compaiono tutti insieme ma a cascata. Generalmente si tratta

di soggetti maschi (rapporto maschi:femmine di 1,5:1) intorno ai 50-60 anni (l'incidenza aumenta con l'età, con un picco

nella sesta decade di vita).

Caratteristiche cliniche o Caratteristiche sistemiche: febbre, perdita di peso, artralgie, sudorazione notturna

o Nervi: coinvolgimento neurologico periferico, mononeurite multipla.

Le malattie del nervo periferico si distinguono in neuropatie simmetriche (interessamento da entrambi i lati) e in

mononeuriti multiple (coinvolge tronchi nervosi differenti non simmetrici, tipico delle vasculiti). Possono manifestarsi

con un disturbo neurologico acuto asimmetrico (ad esempio piede cadente).

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o Rene: ipertensione e infarti parcellari renali, che possono diventare anche gravi.

o Tratto gastrointestinale: ischemia intestinale per occlusione dell’arteria mesenterica,

con possibile perforazione.

o Cute: infarti digitali (alle estremità) o alla cute, come lesioni cutanee nodulari

infiammate, che si possono ulcerare; in questo caso si fa la biopsia e si trova

infiammazione della parete arteriosa→ questa è una sede facile da biopsiare, negli

altri casi è più difficile.

In caso di un sintomo come la febbre, come prima diagnosi si cerca una causa infettiva, poi

una causa tumorale e se ancora persiste la febbre senza nessuna altra complicazione si inizia a pensare a una causa

vasculitica.

Laboratorio - Elevata VES e PCR

- Anemia, aumenti lievi in GB e piastrine

- Anomalie AST/ALT

- Ematuria microscopica

- Una vasculite PAN-like può verificarsi con l'epatite B o C

- ANCA negativi: sieronegatività è fondamentale per escludere tutte le altre patologie immunologiche.

Diagnosi È clinica, bioptica, quindi è difficile; bisogna sempre cercare di trovare una fonte biopsiabile,

quindi un vaso che abbia una parete infiammata (può essere anche un’arteria cutanea).

Angiogramma: nell’area dell’arteria mesenterica si alternano aree a corona di rosario: sono

stenosi alternate a dilatazioni.

VASCULITE ISOLATA DEL SNC È l’equivalente della panarterite nodosa che riguarda solamente il SNC; si verificano delle aree di restringimento e

dilatazione solo del SNC, causando eventi ischemici ricorrenti.

È di competenza del neurologo.

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VASCULITI DEI VASI DI PICCOLO CALIBRO Sono malattie gravi, di pertinenza specialistica; possono causare gravi complicanze funzionali quindi devono essere

conosciute da tutti. Sono infiammazioni che interessano arterie, arteriole precapillari o venule post-capillari.

Si distinguono in due gruppi:

1. Vasculiti ANCA-associate:

- Poliangioite microscopica

- Granulomatosi con poliangioite (Granulomatosi di Wegener)

- Granulomatosi Eosinofila con poliangioite (Churg-Strauss)

2. Vasculiti da immunocomplessi (negative a anticorpi anti-ANCA, ma al reperto bioptico compaiono

immunocomplessi):

- Malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare

- Vasculite Crioglobulinemica

- Vasculite da IgA (Porpora di Henoch-Schönlein)

- Vasculite orticarioide ipocomplementemica (vasculite anti-C1q)

VASCULITI ANCA-ASSOCIATE ANCA Sono anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (antineutrophil cytoplasmic antibodies); si rilevano nei test a

immunofluorescenza in cui il siero del paziente viene fatto reagire contro i neutrofili e si vede che c’è positività diretta

contro il citoplasma dei neutrofili.

Gli ANCA sono diretti contro diversi enzimi presenti nei granuli di macrofagi e granulociti.

Nelle vasculiti si possono osservare due tipi di pattern all’immunofluorescenza:

• C-ANCA: pattern citoplasmatico: si colora tutto il citoplasma dei neutrofili.

• P-ANCA: pattern perinucleare:la colorazione si è depositata intorno al nucleo.

L’immunofluorescenza si fa sempre più raramente nella differenziazione degli ANCA perché si è scoperto che i P-ANCA sono

anticorpi anti-mieloperossidasi, mentre i C-ANCA sono anticorpi anti-proteinasi 3.

POLIANGIOITE MICROSCOPICA Interessati capillari, venule, o arteriole. ANCA+>90%, tipicamente p-ANCA (anticorpi anti MPO)

È una vasculite necrotizzante, con pochi o nessun deposito immunitario, che colpisce prevalentemente i piccoli vasi. Può

essere presente arterite necrotizzante che coinvolge arterie piccole e medie.

Interessamento è prevalentemente RENALE con glomerulonefrite necrotizzante (quasi sempre presente) e alterazione

della funzionalità renale.

Possono esserci delle manifestazioni anche generalizzate, ad esempio polmonare con capillarite polmonare. Simulano

polmoniti ma non sono: possono essere addensamenti interstiziali o nelle forme più gravi alveolite emorragica.

L'infiammazione granulomatosa è assente.

Sono sempre ANCA positivi e hanno quasi sempre gli anticorpi anti-mieloperossidasi.

GRANULOMATOSI CON POLIANGIOITE o GRANULOMATOSI DI WEGENER Recentemente è stato deciso di non nominare più Wegener perché era un anatomopatologo nazista.

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È un’arterite dei vada di piccolo e medio calibro; tipicamente produce una infiammazione granulomatosa del tratto

respiratorio superiore ed inferiore e una glomerulonefrite necrotizzante.

Positività per C-ANCA (anti-proteinasi 3).

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

❖ Processo infiammatorio dei seni paranasali persistente, con

anche emorragie. È sempre presente all’esordio.

❖ Lesioni infiammatorie necrotizzanti polmonari, molto ben

circoscritte (sembrano ascessi), che lasciano delle cavità nel

parenchima polmonare.

❖ Glomerulonefrite necrotizzante (come la poliangioite

nodosa).

È una malatttia brutale e spesso nel giovane si manifesta ocn

quadri acutissimi.

GRANULOMATOSI EOSINOFILA CON POLIANGIOITE o ARTERITE DI CHURG-

STRAUSS Detta anche angioite granulomatosa allergica, è una vasculite delle arterie muscolari di medio e piccolo calibro, spesso in

associazione a granulomatosi.

Classicamente interessa POLMONE, CUTE e qualche volta il RENE, ma può essere generalizzata. I pazienti hanno:

- Interessamento dei seni paranasali

- Storia di asma

- spiccata EOSINOFILIA ematica periferica→ è la caratteristica distintiva rispetto alla granulomatosi con

poliangioite.

Positività per gli ANCA ma non sempre (solo nel 40% dei pazienti).

È meno acuta e meno grave della granulomatosi con poli angioite; è più progressiva, magari richiede qualche anno per

manifestarsi.

VASCULITI DA IMMUNOCOMPLESSI Sono sempre vasculiti dei vai a piccolo calibro ma l’elemento istopatologico sarà la presenza di depositi di complessi immuni

sulle pareti dei piccoli vasi.

VASCUTILE DA IgA o PORPORA DI HENOCH-SCHÖNLEIN È una vasculite sistemica caratterizzata da deposizione tissutale di immunocomplessi contenenti IgA, con infiammazione

prominente delle venule post-capillari.

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La malattia è caratterizzata da PORPORA VASCULITICA (senza

trombocitopenia né coagulopatia, quindi con valori normali) con petecchie

multiple palpabili cutanee. La porpora è uguale alle altre, non è distinguibile

a occhio nudo da qualsiasi altra causa di porpora.

Si associano dolori articolari (artrite o artralgia), dolore addominale e

vasculite renale.

VASCULITE CRIOGLOBULINEMICA Si ha una vasculite dei piccoli vasi in cui l’elemento costitutivo è la presenza di CRIOGLOBULINE: sono immunoglobuline

(che formano immunocomplessi) che precipitano a bassa temperatura. Frequentemente si trova in soggetti con HCV.

MANIFESTAZIONI CLINICHE:

▪ Porpora palpabile a causa di vasculite cutanea: può essere anche l’unica manifestazione.

▪ Sintomi costituzionali, artralgie, affaticamento e mialgie.

▪ Manifestazioni neurologiche come alterazioni sensoriali o debolezza da neuropatia periferica

▪ raramente, glomerulonefrite membrano-proliferativa (20-30% dei pazienti affetti).

Ha un andamento a ondate e remissioni, progressiva: i sintomi spesso durano da una a due settimane, ricorrendo una o

due volte al mese; nei casi più gravi (molto rari), le esacerbazioni possono essere persistenti.

TEST PER LE CRIOGLOBULINE: si va a prelevare il sangue del paziente, si separa il siero per centrifugazione e si va a mettere

in frigorifero (4°C) per 72 ore. Dopo di che si vede la presenza di precipitato, che sono appunto le crioglobuline.

Possono svilupparsi in molte malattie, soprattutto i pazienti con HCV che non sviluppano epatite cronica (non si sa iil

motivo).

VASCULITE ORTICARIOIDE IPOCOMPLEMENTEMICA È al confine tra malattia allergica e autoimmune; sono pazienti che hanno un’ORTICARIA CRONICA con lesioni orticarioidi

infiammatorie (pomfi come quelli allergici)→ la causa non è allergica ma è per via di una vasculite psontanea. Si associa a

IPOCOMPLEMENTEMIA e colpisce prevalentemente i piccoli vasi.

Possono anche essere osservati

o Glomerulonefrite

o Artrite

o Broncopneumopatia ostruttiva

o Infiammazione oculare.

La presenza di anticorpi anti-C1q è un tratto distintivo.

Quando si trova una porpora (condizione non rara) nel 30% sono porpore idiopatiche isolate, di cui non si trova una causa.

Nel restante 70% dei casi la causa può essere, una reazione allergica, una reazione a farmaci e solo come ultima possibilità

ci sono le vasculiti.

MALATTIA DI BECHET È una vasculite di calibro variabile, può interessare arterie e vene di tutti i calibri, fino a capillari e venule. È una malattia

molto rara perché ha manifestazioni lievi e altre molto gravi (fino a coinvolgere il SNC). Si manifesta con:

▪ Ulcere aftose orali e genitali ricorrenti: solitamente è la prima manifestazione di questa malattia, su cui si innestano

anche altri problemi.

▪ Uveiti

▪ Lesioni cutanee

▪ Artrite

▪ Manifestazioni sistemiche anche gravi ad interessamento gastroenterico, neurologico, vascolare.

▪ Andamento “self limiting” tranne che per uveiti

▪ Assenza di infiammazione persistente ma attacchi ricorrenti anche molto severi

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È una malattia con un background genetico molto forte ed è frequente nelle aree est del mediterraneo; fu scoperta notando

l’associazione di uveite e di ulcere orali.

La predisposizione genetica per questa malattia è l’allele HLA-B51.

Frequenza: in Italia 4-9 casi ogni 100.000 abitanti, in Turchia è molto più elevata.

Manifestazioni cliniche ❖ ULCERE ORALI ricorrenti: sempre presenti almeno 3 episodi l’anno, spesso sono la prima manifestazione. Sono lesioni

piccoline.

❖ In associazione il paziente deve avere anche AFTOSI GENITALE (ulcere a livello genitale).

❖ LESIONI CUTANEE (nel 75% dei pazienti): acne-like con pustole asettiche che colpiscono anche sedi atipiche per acne

volgare (80%). Nel 50% dei casi si hanno lesioni eritema nodoso. Possibili papule-vescicole, porpora palpabile ecc….

Testdi Patergia: Si può effettuare una puntura intradermica e vedere se dopo 24-48 ore si è sviluppata una pustola o

papula→ è dovuto alla iperreattività cutanea a iniezioni o punture.

Viene utilizzato come test diagnostico:

- 40-98% di sensibilità in aree endemiche poco sensibile nei paesi occidentali

- iniezione intradermica di urato

❖ LESIONI OCULARI: infiammazioni oculari molto gravi, dalla uveite fino alla panuveite: è l’infiammazione della camera

anteriore fino a quella posteriore, con anche vasculite retinica.

❖ LESIONI MUSCOLOSHCELETRICHE: Interessa 40-80% dei pazienti comprendendo artrite ed artralgia.

L’artrite acuta è poco frequente, mono-oligoartrite, generalmente colpisce gli arti inferiori; di rado ha andamento

erosivo. Più frequenti sono le poliartralgie (80% dei casi)

❖ ALTERAZIONI NEUROLOGICHE: molto rari ma molto gravi, sono gravi infiammazioni a livello del SNC.

❖ ALTERAZIONI GASTROENTERICHE: infiammazione intestinale.

❖ LESIONI VASCOLARI E CARIDACHE: qualche paziente può avere trombosi e tromboflebiti.