a) Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo (AT) o un Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta.R/ el suceso ocurrido al seor Pedro Pablo Prez en las horas de la maana en la empresa ISSAL LTDEA fue un accidente de trabajo ya que hubo afectaciones graves a su organismo y a la maquinaria de la empresa. El trabajador sufri Mutilacin y fracturas en una de sus extremidades perdiendo as dos dedos y fracturas en gran parte de los huesos de su mano y antebrazo del brazo derecho, no se considera un incidente de trabajo por las obvias razones expuestas anteriormente, ya que la nica forma de que este suceso fuera sido un accidente de trabajo es que no se fueran presentado daos ni al trabajador ni a la empresa como tal. Me apoyo de la ley 1562 del 2012, que dice que accidente de trabajo es: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo y que produzca en el trabajador una lesin orgnica, una perturbacin funcional o psiquitrica, una invalidez o la muerte.b)Redacte las causas bsicas del AT/IT expuesto.R/ La causa primaria de este incidente obviando la hora en que se realiz el suceso al parecer el trabajador inicio sus labores de trabajo sin realizar las respectivas charlas de seguridad que se deben realizar antes de empezar la jornada y tampoco las actividades de estiramiento para mantener activos a los trabajadores, pudo ser que no realizo estas actividades por agilizar su produccin de trabajo. Por otra parte tambin pudo influir la sobre carga de tiempo laboral ya que estamos hablando de un operario con 5 aos de actividad en la empresa, y para finalizar el operario por la forma en que trato de acudir al inconveniente se deduce que no estaba muy bien capacitado para resolver emergencias de este tipo en la maquinaria de trabajo.C) Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto.R/ La causa primaria de este hecho en primera instancia fue provocada por el mal estado de la maquinaria, esto causo que despus de 5 minutos de funcionamiento de la maquina ocurriera que una parte de la tela quedara por fuera del rodillo giratorio, sea la maquina no estaba en ptimas condiciones de funcionalidad. Luego de esto se comete otra consecutiva mala accin del operario por falta de precaucin, ya que tuvo la genialidad de manipular la tela que est sobresaliendo del rodillo con la maquina en funcionamiento, y adems de esto trato de manipular la tela con la misma mano con la que estaba accionando el control de activacin de la mquina demostrando as que no estaba capacitado para manipular la maquinaria para cualquier eventualidad. Sumado a la falta de pericia del operador tambin se identific que la maquina no tena un sistema de freno de emergencia adicional, por lo tanto, trajo como consecuencia la amputacin de dos dedos de su mano derecha y fracturas mltiples en el antebrazo.

D)Realice un rbol de causas del evento expuesto.

E)Haga una pequea pesquisa de los mtodos (Anlisis de la Causa Raz RCA-, Anlisis de Fallas FTA, Anlisis Modal de Fallas y Efectos AMFE-). Y las tcnicas (Los cinco porqus, Anlisis de Ishikawa o de espina de pescado, Anlisis de Pareto) ms comunes de investigacin de AT/IT (Ver material de la semana 3); para luego escoger un mtodo y una tcnica, y mostrar el anlisis del AT/IT expuesto, segn el mtodo y tcnica escogidos, en su documento de texto.

R/ despus de haber realizado una breve bsqueda de los diferentes mtodos RCA, FTA, AMFE, etc. El mtodo que ms me llamo la atencin fue el RCA, por lo tanto hablare un poco sobre el mtodo y luego lo implementare al AT/IT al caso expuesto.

Anlisis de Causas Raz de Problemas:Uno de los elementos ms importantes de un sistema de gestin es la mejora continua; dentro de los diversos disparadores para esta mejora se tiene la implementacin de acciones correctivas y preventivas que atiendan situaciones indeseables -reales o potenciales- que se presenten dentro de la Organizacin. Para que estos elementos sirvan como una herramienta eficaz para mejorar las prcticas de la empresa, es importante contar con una metodologa para solucin de problemas, y dentro de esta, la correcta identificacin de las causas que originan dichos problemas.En este boletn describimos la importancia de una adecuada y correcta identificacin de la causa raz de un problema; asimismo presentamos un resumen del mtodo de los 5 Porqus, el cual es una de las varias tcnicas conocidas para llevar a cabo el anlisis de la causa raz de un problema.

PASOS PARA RESOLVER UN PROBLEMA.

1. Definir el problema.2. Colectar datos y otro tipo de evidencia.3. Identificar las condiciones que contribuyeron al problema.4. Llevar a cabo la identificacin de la causa raz.5. Desarrollar recomendaciones y soluciones.6. Implementar las recomendaciones.7. Verificar que las soluciones recomendadas hayan resuelto el problema de manera efectiva.

QU ES LA IDENTIFICACIN DE LA CAUSA RAZ?La identificacin de la causa raz es una metodologa debidamente estructurada que se enfoca en encontrar la verdadera causa de un problema y cmo atenderla.En lugar de slo ocuparse de sus Consecuencias, la identificacin de la causa raz es una tcnica para comprobar y analizar las causas de los problemas y cmo resolverlos o evitar que ocurran. Es un proceso que permite a la Alta Direccin de una Organizacin eficiente el uso de los recursos y como consecuencia mejorar el desempeo de sus actividades.El Anlisis de la Causa Raz se debe hacer de manera sistemtica, y dejando evidencia de los resultados y conclusiones.BENEFICIOS:Para resolver un problema podemos tener diversas opciones, las cuales tienen diversos grados de impacto en los recursos que se requieren para aplicarlas. Debido a la urgencia en la mayor parte de estas situaciones, la tendencia y prctica generalizadas es enfocarse en las soluciones que son ms convenientes en trminos de rapidez.Cuando se selecciona por esta opcin, lo que se est atacando son los sntomas del problema en lugar de las causas que originaron este problema (causa raz). Si se opta por esta alternativa, se corre el riesgo no slo de la situacin indeseable se vuelva a presentar (recurrencia), lo que implica una nueva asignacin de recursos para atender otra vez el mismo problema. Al final, lo que vemos es que los costos de las soluciones rpidas pueden ser superiores a los que pudieran tenerse si se toma el camino menos rpido pero ms efectivo para resolver un problema.

OBJETIVO DE LA IDENTIFICACIN DE LA CAUSA RAZ.El propsito de la identificacin de la causa raz de un problema es saber: Qu sucedi? Por qu sucedi? Qu se puede hacer para evitar que suceda el problema otra vez? Es comn que la situacin indeseada se derive de varios factores (condiciones de la infraestructura, del factor humano o de los procesos, mtodos, etc.), por lo que se podrn identificar generalmente varias causas raz. La Metodologa de Ishikawa o Diagrama de Pescado se basa en este principio para identificar las diversas causas que pudieran originar un problema o condicin indeseable.

METODOLOGA DE LOS 5 PORQUS.Es una tcnica de preguntas y respuestas, utilizada para explorar la relacin causa / efecto sobre un problema particular. Actualmente se utiliza para determinar la(s) causa(s) raz de un defecto o problema.El principio de esta metodologa se base en considerar que, al aplicar 5 preguntas, se puede llegar a establecer a un nivel satisfactorio la causa efectiva de un problema o situacin. Esto no quiere decir que no se pueda continuar haciendo ms preguntas, sin embargo, la verdadera clave al aplicar esta tcnica es fomentar la solucin de problemas al evitar las suposiciones y trampas lgica en lugar de seguir la cadena de causalidad directa.

HISTORIALa tcnica fue desarrollada originalmentePor Sakichi Toyoda y ms tarde fue utilizado dentro de Toyota Motor Corporation, durante la evolucin de sus mtodos de fabricacin. Es un componente crtico de la solucin de problemas que se da en la capacitacin como parte de la induccin al sistema de produccin Toyota. El arquitecto del sistema de produccin Toyota, Taiichi Ohno, describe la metodologa de los 5 porqus como "... la base del enfoque cientfico de Toyota... al repetir 5 veces por qu? la naturaleza del problema as como su solucin se vuelven ms claros. La herramienta ha tenido un uso generalizado ms all de Toyota, y ahora se utiliza tambin dentro de Six Sigma.

ANALISIS DE LA CAUSA RAIZ (RCA) PARA AT/IT APLICADO AL CASO PEDRO PABLO PEREZ ISSAL LTDA.

EJEMPLO: