SelulitisSeorang pria sehat 40 tahun merasa demam dan nyeri serta kemerahan lebih pada kakinya. Edema lunak dan eritema yang diperpanjang sampai daerah pretibial. Terdapat celah di antara jari kaki. Apa prosedur diagnostik dan pengobatan yang diindikasikan?Masalah KlinisSelulitis merupakan sebuah gejala akut akibat penyebaran peradangan piogenik dari dermis dan jaringan subkutan, biasanya merupakan komplikasi dari luka, ulkus, atau dermatosis. Daerah yang terkena biasanya pada kaki, lunak, hangat, kemerahan, dan bengkak. Selulitis tidak memiliki batasan yang jelas dari kulit yang sehat. Erisipelas adalah selulitis superfisial dengan keterlibatan limfatik yang menonjol, memperlihatkan adanya indurasi, "peau d'orange" dengan terlihatnya perbatasan berupa peninggian batas-batasnya dari kulit normal. Gambaran khas, termasuk lokasi anatomi selulitis dan riwayat penyakit dahulu dari paparan pasien, harus memilih terapi antibiotik yang tepat (Tabel 1).AnatomiSelulitis periorbital melibatkan kelopak mata dan jaringan sekitar mata dari anterior ke septum orbita. Selulitis periorbital harus dibedakan dari selulitis orbital karena potensi komplikasi yang terjadi : penurunan motilitas okular, penurunan penglihatan ketajaman, dan trombosis sinus kavernosa. Sebelum anak-anak mulai diimunisasi dengan Haemophilus influenzaetype b, selulitis pada mukosa bukal akibat H. influenzae TypeB bertanggung jawab sampai 25 persen pada kasus selulitis wajah pada anak-anak usia 3 sampai 24 bulan, sekarang selulitis seperti ini sangat jarang. Infeksi berasal dari saluran pernapasan bagian atas.Selulitis perianal terjadi terutama pada anak-anak dan umumnya disebabkan oleh kelompok streptococci. Manifestasi klinis termasuk pruritus perianal dan eritema, anal fissures, sekret purulen, dan perdarahan rektum.Jenis Paparan Yang Mempengaruhi Terjadinya SelulitisSelulitis bakteri yang parah telah diketahui terjadi akibat komplikasi dari sedot lemak . Injeksi subkutan obat-obatan terlarang ("skin popping") dapat menyebabkan selulitis karena spesies bakteri yang tidak biasa. Bentuk khas selulitis, kadang-kadang berulang, dapat terjadi beberapa minggu sampai bulan setelah operasi kanker payudara. Selulitis di lengan ipsilateral telah dijelaskan dengan baik setelah mastektomi radikal, dimana itu terjadi karena berhubungan dengan lymphedema; selulitis pada payudara ipsilateral lebih umum sekarang, terjadi setelah dilakukan terapi konservatif. Lymphedema lokal dari kombinasi mastektomi parsial, diseksi kelenjar getah bening aksila, dan iradiasi payudara merupakan faktor predisposisi.Selulitis juga terjadi di kaki pasien dimana vena saphena telah digunakan untuk bypass arteri koroner. Gangguan Lymphatic dan edema terjadi pada penghapusan vena.Manifestasi Yang Tidak Biasa Pada Selulitis Selulitis crepitant diproduksi oleh salah satu clostridia atau anaerob non spora (spesies bacteroides, peptostreptococci, dan peptococci) baik sendiri atau bersama dengan bakteri fakultatif, terutama Escherichia coli , klebsiella , dan Aeromonas . Selulitis gangren memproduksi jaringan nekrosis subkutan dan kulit di atasnya. Nekrosis kulit dapat mempersulit selulitis konvensional atau mungkin terjadi dengan gambaran klinis yang khas (termasuk mucormycosis kulit necrotizing pada pasien immunocompromised).

Mengawali sumber infeksiMengidentifikasi sumber selulitis - apakah itu kulit, yg terletak di bawah, atau bacteremic dapat memberikan petunjuk tentang mikroorganisme penyebab dan identitas sebuah proses yang membutuhkan intervensi tambahan. Paling umum, sumbernya adalah trauma kulit atau lesi yang mendasarinya (misalnya: suatu borok atau kaki pecah-pecah). Gigitan hewan atau manusia dapat menyebabkan selulitis disebabkan oleh flora kulit penerima dari gigitan atau flora mulut dari penggigit (Gambar 1). Patogen tertentu disarankan ketika infeksi terjadi akibat paparan air laut (Vibrio vulnificus ) , air tawar( Aeromonas hydrophila ) , atau ikan aquacultured ( Streptococcus iniae). Edema merupakan predisposisi pada pasien untuk terjadinya selulitis (Gambar 2 ) . Beberapa lymphedema berlanjut setelah pemulihan dari selulitis atau erisipelas dan merupakan factor predisposisi pasien untuk kambuh, yang mungkin berlangsung lebih lama dibandingkan peradangan awal. Kadang-kadang, selulitis dapat disebabkan oleh penyebaran yg terletak di bawah osteomyelitis. Jarang, infeksi yang muncul sebagai selulitis yang jelas, kadang-kadang jauh dari lokasi awal. Selulitis Crepitant pada paha kiri misalnya, mungkin merupakan manifestasi dari abses divertikular pada colon. Selulitis jarang terjadi sebagai akibat bakteremia. Jarang, selulitis pneumokokus terjadi pada wajah atau anggota badan pada pasien dengan diabetes mellitus, penyalahgunaan alkohol, lupus eritematosus sistemik, sindrom nefrotik, atau kanker darah. Selulitis meningokokus jarang terjadi, meskipun dapat terjadi pada anak-anak (selulitis periorbital) dan dewasa (selulitis pada ekstremitas). Selulitis bacteremic karena V. vulnificus dengan penonjolan bula hemoragik dapat mengikuti ingesti tiram mentah oleh pasien-pasien dengan sirosis hati, hemochromatosis, atau thalassemia.

Table.1 Variasi Anatomi Spesifik Dari Selulitis Dan Faktor Predisposisi Dari Kondisi TersebutVariasi anatomi/ factor predisposisiLokasiKemungkinan besar bakteri yang berperan

Periorbital selulitisPeriorbitalStaphylococcus aureus, group a streptococcus, pneumococcus

Selulitis bukkalPipiHaemophilus influenza

Selulitis akibat komplikasi tindikTelinga, hidung,pusars.aureus, group a streptococcus

Mastectomy( dengan diseksi axillary node) breast cancerTangan ipsilateralNon group a hemolytic streptococcus

Lumpectomy( dengan limited diseksi axillary node, breast radiotherapy)Kedua payudaraNon group a hemolytic streptococcus

Penggunaan vena saphena untuk bypass a. coronariaKedua kakiGroup a / non group a hemolytic streptococcus

Sedot lemakDinding perut, pahaGroup a streptococcus, peptostreptococcus

Post operasi(awal) infeksi lukaPerut, dada, pinggulGroup a streptococcus

Bekas suntikan obat(skin popping)Ekstremitas, lehers. aureus, streptococcus ( group A,C,F,G)*

Perianal selulitisPerineum Group a streptococcus

Crepitant selulitisEkstremitas See text

Selulitis gangrenosaEkstremitas See text

Migrans eritema (merah terang, lesi melingkar di lokasi awal; lesi annular sekunder dapat berkembang di tempat lain beberapa hari kemudian karena penyebarannya hematogen)Ekstremitas Borrelia batang (agen penyakit Lyme)

* Bakteri lain yang perlu dipertimbangkan atas dasar isolasi dari kulit atau abses dalam pengaturan ini mencakup Enterococcus faecalis, viridans-kelompok streptokokus, koagulase-negatif staphylococci, anaerob (termasuk bacteroides dan spesies clostridium), dan Enterobacteriaceae.

Penyebab dari organisme gram-negatif lain (misalnya, E. coli) biasanya terjadi melalui sumber kulit pada pasien immunocompromised tetapi juga dapat berkembang melalui bakteremia, kadang-kadang mengikuti bacteremia Pseudomonas aeruginosa pada pasien dengan neutropenia. Pada orang yang immunocompromised, patogen yang tidak umum (misalnya, Helicobacter cinaedi pada pasien dengan infeksi human immunodeficiency virus, Cryptococcus neoformans, dan fusarium, proteus, dan pseudomonas spesies) juga telah dikaitkan dengan selulitis yang ditularkan melalui darah. Diferential DiagnosisDiagnosis banding selulitis diringkas dalam Tabel 2. Infeksi jaringan lunak yang menyerupai selulitis harus dibedakan dari selulitis, karena pengelolaan necrotizing fasciitis atau gangren gas membutuhkan debridement yang luas. Diagnosis necrotizing fasciitis dapat ditetapkan secara definitif hanya dengan pemeriksaan langsung pada operasi atau biopsi dengan bagian beku.STRATEGI DAN BUKTIStudi Diagnostik Kultur dari aspirasi dan lesi Diagnosis selulitis umumnya didasarkan pada fitur morfologi dari lesi dan gambaran klinis. Kultur dari aspirasi jarum tidak diindikasikan dalam perawatan rutin. Namun, data dari lima seri menggunakan aspirasi jarum, kuman yang umum telah diuraikan. Di antara 284 pasien, kemungkinan kuman pathogen teridentifikasi di 29 persen. Dari 86 isolat, hanya 3 mewakili kultur campuran. Mikroorganisme Gram positif (terutama Staphylococcus aureus ,kelompok A atau B streptokokus , viridans streptococci , dan Enterococcus faecalis) menyumbang 79 persen kasus , sisanya disebabkan oleh basil gram negatif ( Enterobacteriaceae , H. influenzae , Pasteurella multocida , P. aeruginosa , dan spesies Acinetobacter ). Penelitian kecil pada anak-anak menunjukkan hasil yang lebih tinggi ketika aspirasi jarum diperoleh dari sudut inflamasi maksimal daripada ketika diperoleh dari bagian ujung. Dalam dua penelitian kecil, hasil punch biopsi sedikit lebih baik daripada aspirasi jarum, dan biopsi mengungkapkan adanya bakteri gram positif dalam semua kecuali satu kasus (S. Aureus sendiri dalam 50 persen kasus, dan kedua kelompok A streptococus sendiri atau S. Aureus dengan organisme gram positif lainnya di sebagian besar sisanya). Kultur ulkus dan lecet di daerah berdekatan dengan mereka yang selulitis telah mengungkapkan adanya S. aureus, streptokokus grup A, atau keduanya dalam sebagian besar kasus.Data ini menunjukkan bahwa terapi antimikroba untuk selulitis pada host yang immunokompeten harus difokuskan terutama pada kokus gram positif. Cakupan yang lebih luas diperlukan pada pasien dengan diabetes. Di antara 96 infeksi kaki kaki yang mengancam ( termasuk selulitis ) pada pasien dengan diabetes, patogen potensial utama pulih dari dalam luka atau jaringan debridement adalah gram positif aerob termasuk S. aureus ,enterococci , dan streptococci ( di 56 persen kasus ) , gram negatif aerob termasuk proteus , E. coli ,klebsiella , enterobacter , Acinetobacter , dan P. Aeruginosa ( di 22 persen ) ; dan anaerob termasuk bacteroides dan Peptococcus ( di 22 persen ) . Berbagai mikroorganisme juga harus dipertimbangkan sebagai potensi patogen dalam selulitis yang terjadi sebagai komplikasi ulkus dekubitus.

Kultur darahBakteremia jarang terjadi pada selulitis: di antara 272 pasien, kultur darah awal yang positif 4 persen.Dua pertiga dari isolat baik streptokokus grup A atau S. aureus, dan paling sering tetap H. influenzaeatau P. multocida. Sebuah studi retrospektif kultur darah pada 553 pasien dengan selulitis yang didapat dari masyarakat menemukan isolat yang relevan, terutama kelompok A atau kelompok G streptokokus (tetapi juga S. Aureus dan V. vulnificus), hanya 2 persen, menunjukkan bahwa kultur darah tidak memungkinkan biaya yang efektif untuk sebagian besar pasien dengan selulitis. Sebaliknya, kultur darah diindikasikan pada pasien yang telah selulitis terlapisi pada lymphedema. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 10 pasien tersebut, 3 telah positif kultur darah (semua non - streptokokus grup A ).Prevalensi tinggi ini, mungkin bakteremia disebabkan oleh lymphedema yang sudah ada sebelumnya dan infeksi bakteri. Kultur darah juga diperlukan pada pasien dengan bukal atau periorbital selulitis, pada pasien yang kemungkinan sumber infeksi berasal dari air laut atau air tawar (Tabel 3),dan pada pasien dengan menggigil dan demam tinggi, yang menunjukkan bakteremia .

RadiologiPemeriksaan radiologis tidak diperlukan dalam kebanyakan kasus selulitis . Plain -film radiografi dan dihitung tomography ( CT ) adalah nilai , bagaimanapun, ketika itu pengaturan klinis menunjukkan osteomyelitis yg terletak di bawah . Ketika sulit untuk membedakan selulitis dari necrotizing fasciitis , magnetic resonance imaging ( MRI ) mungkin membantu, meskipun eksplorasi bedah untuk diagnosis definitif tidak harus ditunda ketika kondisi terakhir diduga .Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 17 pasien dengan dugaan necrotizing fasciitis , 11 kasus akhirnya dikonfirmasi untuk akan necrotizing fasciitis ( di operasi atau , dalam 1 kasus , pada otopsi ) , dan 6 dikonfirmasi untuk menjadi selulitis pada itu dasar klinis kuliah, Pada MRI , semua 11 kasus dari necrotizing fasciitis diidentifikasi ( 100 persen sensitivitas ) , tapi 1 dari 6 Kasus selulitis adalah salah didiagnosis (untuk spesifisitas 86 persen ) . itu kriteria untuk mengidentifikasi necrotizing fasciitis padaMRI termasuk keterlibatan fasciae mendalam , sebagaimana dibuktikan dengan pengumpulan cairan , penebalan , dan peningkatan dengan bahan kontras . Ultrasonografi dan CT memiliki nilai kurang dalam membedakan necrotizing fasciitis dari selulitis , tetapi ultrasonografi dapat membantu dalam mendeteksi subkutan akumulasi nanah sebagai komplikasi selulitis dan dapat membantu dalam membimbing aspirasi .Gallium - 67 scintillography dapat membantu dalam deteksi selulitis ditumpangkan pada baru-baru ini meningkat, lymphedema kronis anggota badan .

pengobatan antimikrobaKarena kebanyakan kasus selulitis disebabkan oleh streptokokus dan S. aureus ,antibiotik beta -laktam dengan aktivitas terhadap penisilinase memproduksi adalah obat yang biasa pilihan . pengobatan awal harus diberikan melalui rute intravena dalam rumah sakit jika lesi menyebar dengan cepat , jika sistemik respon yang menonjol (misalnya , menggigil dan demam , dengan suhu 100,5 F [ 37,8 C ] atau lebih tinggi ) , atau jika ada manifestasi klinis signifikan kondisi( seperti immunocompromise , neutropenia , asplenia , edema yang sudah ada sebelumnya , sirosis , jantungkegagalan , atau insufisiensi ginjal ) ( Tabel 4 ) . khususnya Disesuaikan pengobatan untuk penyebab bakteri lainnya adalah dijamin ketika selulitis terjadi setelah tidak biasa pencahayaan( gigitan manusia atau hewan atau paparan garam atau air tawar ) , pada pasien dengan tertentu pokok kondisi ( neutropenia , splenektomi , atau im -munocompromise ) , atau dengan adanya bula ( Tabel 3 ) . Infeksi kaki diabetik melibatkan berbagai patogen potensial , dan cakupan yang luas antimikroba diperlukan . Ampisilin sulbaktam - dan imipenem silastatin yang ditampilkan dalam sebuah acak , double-blind percobaan untuk memiliki tingkat kesembuhan yang sama dalam hal ini pengaturan ( 81 persen vs 85 persen ) , tetapi mantan kombinasiadalah biaya yang lebih efektif .Beberapa percobaan telah dievaluasi antibiotik yang lebih baru . di multicenter , percobaan double-blind yang melibatkan 461 pasien , ciprofloxacin oral ( 750 mg setiap 12 jam ) adalahaman dan efektif sebagai sefotaksim parenteral ( keseluruhan kegagalan tingkat , 2 persen vs 8 persen ; P = 0,008 ) dalam pengobatan berbagai kulit dan infeksi struktur kulit .Evaluasi hasil ini harus sesuai dengan fakta bahwa sebagian besar kulit terinfeksiInfeksi yang diteliti terinfeksi bisul dan abses daripada selulitis dan bahwa , sejak Waktu penelitian , resistensi fluorokuinolon dari S. aureus , patogen dominan terisolasi , memiliki meningkat . Baru-baru ini , moksifloksasin oral ( 400 mg sekali sehari ) telah terbukti sebagai efektif ( 84 persen ) sebagai cephalexin oral ( 500 mg tiga kali sehari) dalam pengobatan kulit tidak rumit dan Infeksi jaringan lunak . Dalam uji coba, acak open- label pengobatan dari " rumit " kulit dan kulit - struktur infeksi di mana dosis tinggi levofloxacin ( 750 mg intravena sekali sehari ) dibandingkan dengan tikarsilin klavulanat ( 3,1 g intravena setiap empat sampai enam jam) ,kesetaraan terapeutik adalah menunjukkan (sukses tingkat 84 persen dan 80 persen , masing-masing) .

Namun, selulitis ( sebagai komplikasi lesi-lesi kulit , imunosupresi , atau insufisiensi vaskular ) hanya menyumbang 7 persen dari infeksi kulit 399 . Linezolid ( 600 mg melalui urat nadi setiap 12 jam ) telah dibandingkan dengan oksasilin ( 2 g intravena setiap 6 jam ) dalam acak , percobaan double -blind pengobatan rumit infeksi kulit dan jaringan lunak di 819 rumah sakit dewasa ,44 persen di antaranya mengalami selulitis . Angka kesembuhan 89 persen untuk linezolid Dan 86 persen untuk oksasilin . klinis relevan patogen terisolasi dari situs bersebelahan termasuk S. aureus ( di 35 persen ) , streptokokus grup A ( di 11 persen ) , dan kelompok B streptokokus ( di 27 persen ) , tetapi infeksi karena methicillin-resistant dikeluarkan . Sebuah uji coba membandingkan linezolid dan vankomisin dalam pengobatan orang dewasa dengan methicillin-resistant S. aureus infeksi , termasuk 175 kulit dan jaringan lunak infeksi , ditemukan mirip tingkat kesembuhan ( 79 persen dengan linezolid dan 73 persen dengan vankomisin ) , tetapi selulitis hanya menyumbang 13 persen dari infeksi ini S. Aureuslangkah-langkah tambahanPerawatan lokal selulitis melibatkan elevasi dan imobilisasi anggota tubuh yang terlibat untuk mengurangi pembengkakan dan dressing saline steril dingin untuk menghilangkan nanah dari setiap lesi terbuka . interdigital dermatophytic infeksi harus ditangani dengan topical agen antijamur sampai mereka telah dibersihkan. Demikian Lesi dapat memberikan masuknya bakteri untuk menginfeksi . Beberapa kelas agen antijamur topikal adalah efektif dalam membersihkan infeksi jamur saat terapan 1-2 kali sehari , ini termasuk imidazoles ( clotrimazole dan miconazole ) , allylamines (terbinafine ) , dan pyridones tersubstitusi ( ciclopiroxolamine ) .Data pengamatan menunjukkan bahwa setelah pengobatan yang berhasil infeksi dermatophytic tersebut , penggunaan cepat berikutnya antijamur topikal agen pada bukti awal kekambuhan( atau aplikasi profilaksis sekali atau dua kali per minggu ) akan mengurangi risiko rekurensi selulitis . Pasien dengan edema perifer yang cenderung untuk selulitis berulang . Dukungan stoking , kulit yang baik kebersihan , dan pengobatan yang tepat dari tinea pedis dapat mencegah kambuh . Pada pasien yang , meskipun ini langkah-langkah , terus memiliki episode sering selulitis atau erisipelas ,penggunaan profilaksis penisilin G ( 250 sampai 500 mg secara oral dua kali sehari ) dapat mencegahTambahan episode , jika pasien alergi terhadap penisilin ,eritromisin ( 250 mg oral sekali atau dua kali sehari-hari ) dapat digunakan .