Ek-1

2020 Yılı Selçuklu Proje Destek Programı

Proje Başvuru Formu

Projenin Adı

Proje No* SEL-BEL 01 I

Proje Yürütücüsüne İlişkin Bilgiler

Yürütücü Adı  

Adres  

Telefon  

Faks  

e-Posta  Web Sitesi  

Proje Ortakları(Varsa)**Proje Konusu

 

(İlgili başlıkları işaretleyiniz)

01- Tarih Bilinci ve Hareketlilik  02- Gönüllülük

03- Sosyal Uyum  04- Katılım 

05-Sağlıklı Yaşam ve Spor  06- Girişimcilik 

07- Kültür Sanat  08-Eğitim

09-Yenilikçi 10-Selçuklu Medeniyeti

11-Çevre  

Proje Süresi (Ay olarak belirtiniz)

Projenin Uygulanacağı Yer(ler)

Hedef Kitle (Örnek 14-29 yaş arası)***

Proje Konusu Yaş Aralığı Kadın Sayısı Erkek Sayısı1. Tarih Bilinci ve Hareketlilik 

2. Gönüllülük

3. Sosyal Uyum

4. Katılım

5. Sağlıklı Yaşam ve Spor

6. Girişimcilik

7. Kültür Sanat

8. Eğitim

9. Yenilikçi

10. Selçuklu Medeniyeti

11. Çevre

TOPLAM ***** Proje Numarası Selçuklu Belediyesi tarafından belirlenecek olup bu alan doldurulmayacaktır.** Proje ortakları için Ek-3 formu doldurulacaktır.*** Hedef kitlede tanımlanacak gruplar proje konusundaki hedef, planlanan faaliyetler gözetilerek yazılmalıdır.**** Aynı hedef kitle birden fazla başlık çerçevesinde faaliyetlere katıldıysa toplam satırında bir kez dikkate alınır. Burada projenin toplam hedef kitlesinin hesaplanması amaçlanır.

1. TANIM

1.1 Projenin AdıProjeye verilen ismi yazınız.

2

1.2 Projenin Uygulanacağı Yer(ler)Ülke, il, ilçe sıralamasıyla belirtiniz.

1.3 Amaçları(En fazla 1 sayfa)Projenin amaçlarını açıklayınız.

1.4 Özeti(En fazla 1 sayfa)Projeyi, tanım-amaç-faaliyet-hedef kitle-sonuç bağlamında özetleyiniz.

1.5 Gerekçe(En fazla 2 sayfa)Aşağıdaki bilgilere bu bölümde mutlaka yer veriniz.

1.5.1 Projenin, Programın hedefleri ve öncelikleri ile ilgisi 1.5.2 Uygulanacağı bölgede tespit edilen sorunlar ve ihtiyaçların tanımlanması1.5.3 Hedef kitlenin tanımı ve tahmini sayıları 1.5.4 Hedef kitlenin belirtilen sorun ve ihtiyaçlarına Proje faaliyetleri ile getirilecek çözümler.

1.6 Faaliyetlerin Açıklaması(En fazla 2 sayfa)Proje kapsamında gerçekleştirilmesi planlanan her bir ana faaliyetin ve ana faaliyetlere dair alt faaliyetlerin detaylı açıklamasını yapınız. Birden fazla ortak var ise belirtilen faaliyetin hangi ortak tarafından gerçekleştirileceğini belirtiniz.

1.7 Yöntem(En fazla 2 sayfa)Aşağıda belirtilen hususları açıklayınız.

1.7.1 Teklif edilen yöntemin uygulama nedenleri ve gerekçeleri.1.7.2 Yürütücü/yürütücülerin projedeki rollerinin ve hedef kitleden projenin yürütülmesi

amacıyla katılım ön görülüyorsa onlara verilecek rollerin tanımlanması ve bu rollerin verilme sebepleri.

1.7.3 Proje uygulaması için önerilen ekip (işlevlerine göre açıklanacak olup, kişilerin isimlerinin belirtilmesine gerek yoktur.)

1.7.4 Projenin uygulanması için önerilen temel araçlar (yöntem, ekipman, araç vb.…)1.7.5 Projenin daha önce Kurumumuzca (Selçuklu Belediyesi) uygulanan bir projenin devamı

olması durumunda, bu projenin önceki projenin sonuçları üzerine inşa ediliş biçimi.1.7.6 Proje büyük bir programın parçası ise, programa uyum veya programla koordinasyon

şekli.1.7.7 Proje destek programı tek taraflı bir yardım olmayıp, Belediye ile başvurucunun iş

bölümleri belirtilmelidir.

1.8 Proje SüresiProjenin süresi …….(……) aydır. Tahmini Başlangıç Tarihi ../../201. Tahmini Bitiş Tarihi ../../201.

2. BEKLENEN SONUÇLAR

3

2.1 Hedef gruplar/yararlanıcılar üzerinde beklenen etkiler(En fazla 2 sayfa)Projenin aşağıdaki konularda sağlayacağı ilerlemeleri ve ilerlemelerin ölçülmesinde kullanılacak objektif kriterleri (gösterge)belirtiniz.

2.1.1 Proje sonunda hedef kitlenin durumundaki somut gelişme.2.1.2 Yürütücü/yürütücülerin kapasitelerindeki artış.

2.2 Proje Ürünleri/Somut Çıktılar (En fazla 2 sayfa)Proje sonunda elde edilmesi öngörülen ürünler ve/veya somut çıktılar açıklanmalıdır. (Projenin amacına göre faaliyet sayısı, proje kapsamında eğitim alan gençlerin sayısı, danışmanlık hizmetlerinden faydalananların sayısı, raporlar vb.)

2.3 Sürdürülebilirlik(En fazla 1 sayfa)Aşağıdaki soruları yanıtlayınız.

2.1.3 Proje faaliyetlerinin hedef kitle üzerinde oluşturacağı somut etkiler devamlılık arz edecek mi?

2.1.4 Faaliyetler, proje tamamlandıktan sonra da sürdürülecek mi? 2.1.5 Projenin bitiminden sonra sürdürülebileceği öngörülen faaliyetler için finansman

gerekiyor mu? Finansman nasıl sağlanacak?

2.4 Görünürlük Faaliyetleri(En fazla1 sayfa)Proje kapsamında ön görülen görünürlük faaliyetlerini açıklayınız.

3. PROJE MALİYETİ Birim fiyat ve maliyet belirlenirken; proje başvurusu esnasındaki piyasa değeri değil, projenin uygulanacağı zaman dilimindeki piyasa değerleri göz önüne alınmalıdır.

3.1 Bütçe Gider Türleri, ürün ve hizmetlerin teknik nitelikleri

Gider Adı (Detaylı ve Açık Yazılmalıdır)

Gider Türü(Hizmet/Mal)

Birim Fiyatı Toplam Maliyet

Örnek: Broşür tasarım ve Baskı: 100 Adet, A5 ebat, 115 gram parlak kuşe kağıt, Tek yön 4 Renk Baskılı

Hizmet0.000,00 0.000,00

Örnek:Masa temini: 5 adet, ebat 100X150 cm, MDF 30 mm, …

Mal 00.000,00 00.000,00

3.2 Talep Edilen Destek Tutarı (Faaliyetler ve maliyetleri ayrı ayrı yazılacaktır)

Faaliyet Belediye Katkısı

Başvurucu Katkısı

ToplamTutar

4

Faaliyet 1) …………. 00.000,00 0,0 00.000,00 TL

Faaliyet 2) ………….. 000.000,00 0.000,00 000.000,00 TLFaaliyet 3) ………….. 0.000,00 0,00 0.000,00

….

Talep Edilen Toplam Destek Tutarı 000.000,00 TL

3.3 Belediye ile Başvuran arasındaki “İş bölümü” kapsamında Başvurucu tarafından karşılanacak hizmet-gider kalemleri

4. PROJE BAŞVURUCUSU ÜYE BİLGİLERİ

Aşağıda bilgileri yer alan kişiler olarak, <Proje Adı> adlı projeyi birlikte yürüteceğimizi, proje koordinatörü** olarak <Koordinatör Adı Soyadı> seçtiğimizi, projeden doğacak her türlü sorumluluğu müştereken ve müteselsilen kabul ettiğimizi beyan ederiz.

Adı Soyadı TC Kimlik Numarası

Adresi*** Cep Telefonu

İmza

12345678910

* Proje Başvurucusu STK/Kurum-Kuruluş … Yönetiminde yer alan kişilerin bilgileri girilecektir. ** Koordinatör, STK/Kurum-Kuruluş … üyelerinden seçilmelidir.*** Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sisteminde kayıtlı adres yazılacaktır.

5. İMZA

Proje Başvuru Sahibi STK/Kurum-Kuruluş/…

 

5

Yetkili Temsilcinin Adı  

Konumu/Pozisyonu/Ünvanı  

İmza  

Tarih  

6. EKLEREk-1 Proje başvuru formuEk-2 Başvuru sahibi kurum beyanıEk-3 Ortaklık beyannamesiEk-4 Koordinatör özgeçmişiEk-5 Kurum Onay Belgesi (Okullar için)Ek-6 Selçuklu İlçe MEM onay formu (hedef kitlesi; okul öncesi temel eğitim ve orta öğretim öğrencleri olan projeler için)Ek-7 Proje Özet Bilgi Formu

6