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CARTA CIENTÍFICA

Macroglosia y lesión papular en lalengua secundaria a mirtazapinaMacroglosia; Mirtazapina

Sr. Editor: La mirtazapina es un antidepresivoque actúa antagonizando, específicamente, losalfa adrenoceptores presinápticos centrales ypotenciando la neurotransmisión central nora-drenérgica y serotoninérgica. Es un fármaco tanefectivo como los antidepresivos tricíclicos o se-rotoninérgicos1. Se ha descrito que el 16% delos pacientes que la usan abandonan el trata-miento debido a los efectos indeseables, siendolos principales los siguientes1: somnolencia (el54% de los que la utilizan); sequedad de boca(25%); aumento del apetito (17%); estreñi-miento (13%); aumento de peso (12%), y mial-gias (5%). A continuación describimos un efec-to indeseable poco frecuente consistente enmacroglosia y lesión papular en la lengua.

Varón de 42 años, trabajador del metal, sin anteceden-tes médicos ni psiquiátricos de interés. Padeció unadepresión durante varias semanas y fue tratado confluoxetina inicialmente y, posteriormente, con paroxeti-na. Ambos antidepresivos tuvieron que ser retiradospor molestias digestivas. Se inició tratamiento con mir-tazapina a dosis de 30 mg/día, sin otro tratamiento con-comitante, y el paciente fue citado de nuevo a las 2 se-manas. Para entonces, se encontraba algo mejor de ladepresión y del insomnio que aquejaba, pero solicitóque le fuese retirado el fármaco por presentar molestiasen la lengua. Percibía el aumento del tamaño de la len-gua, que se objetivaba a la exploración como macroglo-sia y que le resultaba incómodo a la deglución. Tam-bién presentaba una lesión papular en el dorso de lalengua. No se acompañaba de dolor, parestesias ni deotras sensaciones. La coincidencia en el tiempo entrela instauración del tratamiento y la aparición de los sín-tomas, y el hecho de que fuese el único tratamiento uti-lizado por el paciente, hacían sospechar una relacióncausa-efecto. El fármaco fue retirado y los síntomas de-saparecieron en 2 semanas. Se solicitó al paciente lareinstauración del tratamiento para confirmar su aso-ciación con las molestias y aceptó. El cuadro clínico,consistente en macroglosia y lesión papular, volvió a es-tablecerse a las 4 semanas de la reinstauración del fár-maco. Cuando se retiró de nuevo la mirtazapina los sín-tomas remitieron en 3 semanas.

Aunque siempre resulta difícil establecer la re-lación causal entre una reacción adversa y unfármaco concreto2, en este caso, y según loscriterios operativos de Karch y Lasagna3, laasociación causal es muy probable, ya que elcuadro mejoró tras la retirada del fármaco yvolvió a aparecer tras la reinstauración del tra-tamiento sospechoso.No existe en la bibliografía médica (confirma-do mediante revisiones de las bases de datosMEDLINE y Embase desde 1990, utilizandolas palabras clave mirtazapine, macroglossia ypapular injury) la descripción de ningún casosimilar con mirtazapina. Sin embargo, sí exis-ten antecedentes de efectos indeseables tipoangioedema o hipertrofia de lengua inducidospor glucocorticoides4 y por antihipertensivosinhibidores de la enzima conversiva de la an-giotensina5. También se han descrito reaccio-nes adversas con otros antidepresivos como,por ejemplo, hinchazón de la lengua con el in-hibidor selectivo de la recaptación de serotoni-na, paroxetina6, así como glositis inducida porel tricíclico doxepina7 y por el heterocíclicomianserina8.No resulta fácil explicar la fisiopatología deesta reacción adversa. La paroxetina presentauna acción específicamente serotoninérgica,mientras que la doxepina y la mianserina son,principalmente, noradrenérgicos. La mirtazapi-na comparte mecanismo de acción con estos

tres antidepresivos, ya que su perfil es nor-adrenérgico y serotoninérgico simultáneamen-te. Sin embargo, debido a la escasa evidenciacientífica, resulta arriesgado afirmar que esteefecto indeseable se encuentre relacionadocon alguno de estos dos neurotransmisores.

Javier García-Campayoa, Concepción Sanz Carrilloc,

Elisa Arévalob y Luis Manuel Claracob

aServicio de Psiquiatría y bMedicina Familiar. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. cServicio de Psiquiatría.

Hospital San Jorge. Huesca.

1. Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de psiquiatría (8.a

ed.). Madrid: Panamericana, 1999; 1201-1204.2. Karch FE, Lasagna L. Adverse drug reactions. A

critical review. JAMA 1975; 234: 1236-1241.3. Karch FE, Lasagna L. Toward the operational

identification of adverse drug reactions. Clin Phar-macol Ther 1977; 21: 247-254.

4. Linder N, Kuint J, German B, Lubin D, LoewenthalR. Hypertrophy of the tongue induced associatedwith inhaled corticosteroid therapy. J Pediatr1995; 127: 651-653.

5. Assadi FK, Wang HE, Lawless S, McKay CP, HoppL, Fattori D. Angiotensin converting enzyme in-hibitor-induced angioedema: a report. PediatrNephrol 1999; 13: 917-919.

6. Mithani H, Hurwitz TA. Paroxetine-induced angio-edema and tongue swelling. J Clin Psychiatr1996; 57: 486.

7. Ives TJ, Stewart RT. Doxepin-induced acute glos-sitis. Am J Hosp Pharm 1980; 37: 1551-1552.

8. Leibovitch G, Maaravi, Shalev O. Severe facialoedema and glossitis associated with mianserin.Lancet 1989; 2: 871-872.

CARTA AL EDITOR

Selección del tratamiento farmacológicoinicial de la hipertensión arterial en atención primaria Hipertensión arterial; Tratamiento farmacológico

Sr. Editor: Hemos leído con gran interés el ar-tículo del Grupo de estudio sobre AbordajeFarmacológico de la Hipertensión Arterial enAtención Primaria, recientemente publicadoen su Revista1. Como médicos de familia quetrabajamos en atención primaria, queremos fe-licitar a sus autores, en primer lugar, por abor-dar el tema de la hipertensión arterial (HTA) ysu tratamiento farmacológico, cuya elecciónno se basa demasiado en las característicasclínicas ni en la comorbilidad de los pacientespese a las recomendaciones de las guías inter-nacionales2,3; en segundo lugar, por hacerlodesde la perspectiva de la atención primaria,ámbito en el que se realizan el diagnóstico, laevaluación clínica, el control y el tratamientode la mayoría de pacientes afectados de HTA,y en último lugar, por apostar, pese a las con-troversias y los nuevos estudios, a favor de losdiuréticos y bloqueadores beta como antihi-pertensivos de primera elección, salvo con-traindicaciones o situaciones específicas parael empleo de otros fármacos. En nuestro centro, la prescripción global deantihipertensivos durante 1999 fue: un 38,5%inhibidores de la enzima conversiva de la an-giotensina (IECA); un 31,2% diuréticos; un14,8% antagonistas del calcio; un 9,5% blo-queadores beta; un 3,2% antagonistas de los

receptores de la angiotensina II, y un 2,8%otros fármacos. Estos datos reflejan una in-frautilización de los diuréticos y bloqueadoresbeta (40,7%) frente al resto de antihipertensi-vos (el 59,3% del consumo). Las cifras son si-milares a los del estudio comentado1 y estánen consonancia con el uso de antihipertensi-vos en España4.En su trabajo detectan una asociación signifi-cativa entre prescripción de diuréticos conedad superior a 65 años y prescripción de blo-queadores beta con presencia de cardiopatíaisquémica, que nos parece adecuada y reco-mendable. Sin embargo, la relación entre dia-betes y prescripción de IECA es parcialmentecontrovertida, ya que sus beneficios sólo sehan demostrado cuando existe nefropatía dia-bética, incluso en condiciones de normoten-sión5,6. Para muchos facultativos, es habitualel uso sistemático de IECA si coinciden HTA ydiabetes en un mismo individuo, tenga o nodatos de afectación renal, aunque se sabe queotros grupos terapéuticos también pueden serapropiados2,3. Como se menciona en el artículo, cuesta creerque existan tantos pacientes con contraindica-ciones formales para el uso de diuréticos ybloqueadores beta, o con comorbilidad especí-fica que obligue al empleo de otros grupos te-rapéuticos. Creemos que, en general, se hanmagnificado de forma sesgada los efectos ad-versos de los diuréticos y los bloqueadoresbeta, sobre todo los de tipo metabólico poremplear dosis altas de tiazidas7 o de bloquea-dores beta no cardioselectivos8. Sin embargo,se ha comprobado que los cambios sobre elperfil lipídico tras un año de tratamiento con-tinuado con tiazidas o bloqueadores beta cardioselectivos son poco relevantes9 y que,utilizados a dosis bajas, son medicamentos efi-caces, seguros y económicos, que sorprendenpor su buena tolerancia7,8.Queremos destacar la importancia que tiene elprimer antihipertensivo que se selecciona; conel tiempo ya se verá si por efectos adversos,ineficacia, interacciones u otros motivos el pa-ciente necesita algún cambio de medicación.La HTA tiene un gran impacto económico, y laelección del fármaco inicial es una cuestiónclave para optimizar los recursos10.No obstante, somos conscientes de que: a) es prioritario individualizar el tratamiento,adaptando el fármaco a las característicasdel paciente, no al contrario; b) existen dis-crepancias históricas entre las recomenda-ciones claramente restrictivas del JNC-VI2 ylas más tolerantes de la OMS3 en cuanto altratamiento inicial; c) la mitad, o más, de loshipertensos necesitarán probablemente deun segundo o tercer fármaco en algún mo-mento evolutivo de su enfermedad para con-seguir un control óptimo; d) últimamente sehan publicado los resultados de distintos en-sayos clínicos (CAPPP, STOP-2, HOPE) enlos que se demuestra la eficacia de los IECAy los antagonistas del calcio en la prevenciónprimaria cardiovascular del paciente hiper-tenso, con resultados no superiores a los ob-tenidos con diuréticos y bloqueadores beta,y e) a fin de cuentas, parece que lo más im-portante para reducir la morbimortalidadasociada a la HTA es normalizar la presiónarterial, independientemente del tipo de fár-maco empleado.La selección del primer antihipertensivo querecibe el paciente recae, a menudo, sobre elmédico de atención primaria y es responsabi-

CARTAS AL EDITOR

lidad nuestra practicar, en la medida de loposible, una medicina basada en la evidenciay en el sentido común. En consecuencia, aigualdad de resultados y de beneficios clíni-cos –medidos por la eficacia (ensayos clíni-cos) y la efectividad (práctica diaria)–, parecelógico escoger los medicamentos más efi-cientes (con mejor relación coste/beneficio).Esto significa, en nuestra opinión, mantenerla indicación de diuréticos tiazídicos y blo-queadores beta cardioselectivos, a dosis ba-jas, como terapia inicial de la HTA no compli-cada.

Carles Albaladejo Blanco y José Antonio Martín García

Área Básica de Salud Llefià. Badalona. Barcelona.Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria

1. Grupo de estudio sobre Abordaje Farmacológicode la Hipertensión Arterial en Atención Primaria(AFHAP). Selección del tratamiento farmacológi-co de la hipertensión arterial en atención prima-ria. Med Clin (Barc) 2000; 114: 374-377.

2. Joint National Committee on Detection, Evalua-tion and Treatment of High Blood Pressure.TheSixth Report of the Joint National Committee onDetection, Evaluation and Treatment of the HighBlood Pressure (JNC-VI). Arch Intern Med 1997;157: 2413-2446.

3. 1999 World Health Organization-InternationalSociety of Hypertension (WHO-ISH). Guidelinesfor the management of hypertension. J Hyper-tens 1999; 17: 151-183.

4. Prieto M, De Abajo FJ, Montero M, Martín-Serra-no G, Madruga M, Palop R. Uso de antihiperten-sivos en España, 1985-1995. Med Clin (Barc)1998; 110: 247-253.

5. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, forthe Collaborative Study Group. The effect of an-giotensin-converting-enzyme inhibition on diabe-

tic nephropathy. N Engl J Med 1993; 329:1456-1462.

6. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. Long-term renoprotective effect of angiotensin-conver-ting enzyme inhibition in non-insulin-dependentdiabetes mellitus: a 7 year follow-up study. ArchIntern Med 1996; 156: 286-289.

7. Moser M. ¿Por qué los médicos no prescribencon más frecuencia diuréticos para el tratamien-to de la hipertensión arterial? JAMA (ed. esp.)1999; 8: 39-44.

8. Cruickshank JM, Prichard BNC. Beta-bloquean-tes en la práctica clínica. Madrid: Churchill Li-vingstone, 1997.

9. Lakshman MR, Reda DJ, Materson BJ, Cush-man WC, Freis ED. Diuretics and ß-blockers donot have adverse effects at 1 year on plasma li-pid and lipoprotein profiles in men with hyper-tension. Arch Intern Med 1999; 159: 551-558.

10. Badia X, Segú JL. Farmacoeconomía y trata-miento de la hipertensión arterial. Cuadernos deGestión 1998; 4: 181-190.

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