1

Selçuk Üniversitesi Kevser DİLEK - Selçuklu Tıp Fak.

Hacer UÇMAK - Meram Tıp Fak.

2

SUNUM PLANI Tanım Terminoloji ve Sınıflama Tarihçe Epidemiyoloji Etiyopatogenez Klinik Özellikler: Semptomlar

Fizik Muayene Bulguları Laboratuar Bulguları

Ayırıcı Tanı Prognoz Tedavi

3

TANIM

Fibromyalji;

Kronik, etyolojisi bilinmeyen, fizik bakıda duyarlı noktaların varlığı ile karakterize, non-inflamatuar ve non-otoimmün, yaygın ağrı sendromudur.

4

ACR,1990 FM kriterleri

1)En az 3 aydır süregelen yaygın ağrı öyküsü olmalıdır. Ağrının yaygın kabul edilebilmesi için vücudun sağ ve sol, gövdenin üst ve alt taraflarında olmalıdır.

Bunlara ek olarak aksiyel iskelet ağrısı varlığı da gereklidir.

5

ACR,1990 FM kriterleri

2)Digital palpasyonla,bilinen 18 noktanın en az 11’inde ağrı olmalıdır.

Digital palpasyon 4kg/cm ile yapılmalıdır. Bir noktanın ağrılı sayılabilmesi için; hasta, palpasyonu ‘ağrılı’ olarak tanımlamalıdır. Noktanın ‘hassas’ olarak ifadesi ağrılı kabul edilmez.

3) İkinci bir klinik bozukluğun varlığı FM tanısını geçersiz kılmaz.

2

6

TERMİNOLOJİ VE SINIFLAMA

Fibro: fiber (Latince)

mys: kas (Yunanca)

algos: ağrı (Yunanca)

ia: durum (Yunanca)

Sınıflandırma:

1) Primer FM

2) Sekonder FM: osteoartrit, RA, Lyme hastalığı, enfeksiyonlar, ciddi travmalar

7

TARİHÇE 18.yy- Avrupa’da ‘müsküler romatizma’ 1850- Foriep 1904- Sir Williams Gower: ‘fibrozit’ 1970’ler- Smyhte ve Moldofsky: bugünkü anlamda

fibromyalji tanımı,HN tespiti Yunus ve ark.:’fibromyalji’ 1979- IASEP: ‘vücudun belli bölgesinden

kaynaklanan,doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile de ilgili, hoş olmayan emosyonel veya sensoriyel bir duyumdur,davranıştır.’

1990- ACR FM tanım ve sınıflama kriterleri. Duyarlık %88.4, spesifiklik %81.4

8

EPİDEMİYOLOJİ

Görülme sıklığı %6-20. Başlangıç yaşı 30-50 arası. Kadınlarda daha sık(%80-90).Kadın

hastaların çoğu doğurganlık çağında. ACR,1990 çalışmasında; ort.yaş=49

%89 kadın Prevalans,dahiliye kliniklerinde %5.7,

romatoloji kliniklerinde %14-20

9

ETİYOPATOGENEZ

1) GENETİK FAKTÖRLER: FM’li 17 hastanın yakın

akrabalarının %73’ünde FM veya benzeri semptomlar.

Pellegrino ile Yunus: HLA bağlantılı bir gen FM’den sorumlu ve FM otozomal geçişli bir kas-iskelet sistemi hastalığı.

10

ETİYOPATOGENEZ

2) KAS PATOLOJİLERİ: EMG normal Ağrılı nokta ve nodül örnekleri ışık

mikroskobunda incelendiğinde iyi boyanmış mukopolisakkaritler, nükleus sayısı ve mast hücrelerinde artış.

Mukopolisakkaritler: Enerji depolarını etkiler.

kitle etkisi→lezyon→hiperirritabilite(gerginlik)

11

ETİYOPATOGENEZ

Fassbender: EM’de

Erken dönem: kapiller endotelyal hücrelerde hipertrofi,mitokondrilerde azalma, güve yeniği görünümlü filamentler

Geç dönem: miyofibriler nekroz,glikojen depolarında artış, sarkomerlerde düzensizlik

12

ETİYOPATOGENEZ

Bengtsson,

ATP, ADP, Fosfokreatin ↓

AMP, Kreatin ↑

(FM’lilerde, fiziksel uyum düşüktür.) Egzersizde kasların kan akışında azalma

(Ksenon 133 Klirens tekniği).

13

ETİYOPATOGENEZ

Jacobsen ve Danneskiold-Samsoe: FM’de müsküler enduransta ve fiziksel aktivitede azalma.

ÖZETLE; kas biyopsilerinin en önemli bulgusu; inflamasyon

lokal anoksi !

14

ETİYOPATOGENEZ

3) SEMPATİK SİNİR SİSTEMİ AKTİVİTESİ: Cilt vazokonstriktör yanıt bozuk,aşırı aktif Bennet: FM’li hastalarda soğuğa aşırı

reaksiyonun nedenini;

α-2 adrenerjik reseptörlerde up-regülasyon

15

ETİYOPATOGENEZ

Martinez-Lavin: hastalarda ortostatik streslere düzensiz sempatik cevap. (Kastaki düşük O2 basıncı ve anormal kas fosfat metabolizması)

16

ETİYOPATOGENEZ

4) UYKU BOZUKLUKLARI: Moldofsky: hastaların uyku EEG

çalışmalarında Non-REM döneminin sn’de 10-12 dalgalık bir seri α akımıyla bölünmesi.

Non-REM uykudan yoksun bırakılan gönüllülerde tipik duyarlı noktaların ortaya çıkışı.

17

ETİYOPATOGENEZ

Roizenblatt :

uyku etkinliği; çocukta→%79.4

annede→ %100 azalmış

uykudan uyanma; çocukta→%82.3

annede→%63.7 artmış

EEG analizlerinde; α-δ indeksinde artış; artış→ hassas nokta sayısıyla orantılı

18

ETİYOPATOGENEZ

5) NÖROHORMONAL: FM’de BOS’ta;

Substans P ↑ (vasküler tonus,vazodilatatör yanıt kontrolü),

Seratonin ↓ (restoratif uyku düzenlenmesi, ağrı algılanması,substans P düzeyi değişimi),

Triptofan ↓ ve transport düşüklüğü, 5-HIAA ↓

19

ETİYOPATOGENEZ

Bennet: 70 hasta-50 sağlıklı kontrol FM’lilerde ↓ somatomedin

(Hastalar kas mikrotravmalarına eğilimli.) Crafford:12 FM’li-10 sağlıklı kadının HPA

aks fonksiyonları,

hastalarda; ↑ ACTH salınımı

↓ adrenal cevap

20

ETİYOPATOGENEZ

Diğer bozukluklar: Plazma nöropeptid Y’de düşüklük, Kortizol düzeyinin fizyolojik diürnal

dalgalanmasında bozukluk, 24 saatlik idrarda serbest kortizol

düzeyinde düşüklük, BOS’ta NGF yüksekliği, Talamus,nuc.caudatus ve kortexte azalmış

kan akımı. (SPECT)

21

ETİYOPATOGENEZ

6) PSİKOLOJİK BOZUKLUKLAR: Payne: FM-RA (MMPI)

FM’de acelecilik,hipokondriazis, histeri,psikopatolojik sapmalar, psikosteni,şizofreni ve manik patolojileri fazla.

AISM: FM’lilerde yüksek anksiyete ve depresyon skorları.

22

ETİYOPATOGENEZ

7) İMMUNOLOJİK BOZUKLUKLAR: Caro: 36 hasta-12 sağlıklı kontrol

güneşe maruz kalan cilt bölgesinde, FM’lilerin %52.8 dermo-epidermal

Kontrollerin %16.7 bileşkede IgG depoziti NK hücre aktivite düşüklüğü,

T hücre aktivasyon markırlarında azalma T hücrelerinden salınan IL-2’de azalma

23

ETİYOPATOGENEZ

8) FİZİKSEL TRAVMA:

Hastaların %25’i, şikayetinin travma veya cerrahi gibi fiziksel bir hasar sonrası başladığını belirtmiştir. travma→substans P→ağrı

24

KLİNİK- Semptomlar

1) SEMPTOMLAR:

Semptom Görülme sıklığı(%)

Multipl alanlarda ağrı 100

Kaslarda sertlik 78

İncinme hissi 64

Tüm vücutta acı 62

Yumuşak dokularda şişlik 52

25

KLİNİK- Semptomlar

Semptom (%)

Yorgunluk 86

Sabah tutukluğu 78

Uyku problemleri 65

Sersemlik 59

Parestezi 54

Baş ağrısı 53

Dismenore 43

İrritabl kolon send. 40

Semptom (%)

Mental stres 61

Anksiyete 61

Depresyon 34

Sicca sempt. 15

Raynaud fenom. 13

♀ üretral send. 12

M.Valv prolapsusu 75

Huzursz bacak sd. 31

26

KLİNİK- Semptomlar

AĞRI: Gün boyu,Yaygın,Simetrik

Tip: Yakıcı ve Oyucu

Şiddet: Orta veya Çok Yoğun

27

KLİNİK- Semptomlar

Ağrıyı artıran faktörler: Kalitesiz uyku (%70) Soğuk-nemli hava (%65) Anksiyete-stres (%61) Fiziksel inaktivite (%49) Gürültü (%22)

28

KLİNİK- Semptomlar

Ağrıyı azaltan faktörler: Lokal sıcak (%58) İstirahat (%54) Orta derecede aktivite (%46) Germe egzersizleri (%43) Masaj (%40)

29

KLİNİK- Semptomlar

TUTUKLUK: Özellikle sabahları

YORGUNLUK: Tüm gün,ciddi

UYKU DÜZENSİZLİĞİ: Hafif uyku

Sık uyanma

PARESTEZİ: Karıncalanma,iğne batması

Segmental değil

Daha çok üst extremite

30

KLİNİK- Semptomlar

YUMUŞAK DOKU HİSSİ:

Extremitelerde

Artiküler / nonartiküler

SİCCA: Kuru göz,ağız

RAYNAUD FENOMENİ:

Soğukta extremiteler beyazlaşır.

BAŞ AĞRISI: Migren tip

Kronik ve sık

31

KLİNİK- Semptomlar

İRRİTABL KOLON SEND.: Karın ağrısı ve konstipasyon,diyare veya her ikisi

♀ ÜRETRAL SEND.: Sık miksiyon,dizüri

subpubik rahatsızlık

DİĞER : Atralji, aşırı terleme,seksüel bozukluk, hipotiroidi,tekrarlayan tendinit, kostokondrit, bursit, plantar fasiit

32

KLİNİK- Fizik Muayene

Hassas noktalar Deri kıvrımı hassasiyeti

Reaktif hiperemi Retiküler deri değişimi

33

KLİNİK- Laboratuar Bulguları

FM’de laboratuar ve radyolojik bulgular ayırıcı tanıda yardımcı olur.

Tam kan sayımı Eritrosit sedimantasyon hızı KC ve böbrek fonksiyon testleri normal Serum Ca RF Antinükleer antikorlar

34

KLİNİK- Laboratuar Bulguları

Hipotiroidi prevalansı FM’li hastalarda normale göre daha yüksektir ve halsizlikten yakınan hastalarda T4 ve TSH düzeylerine bakılmalıdır.

35

TANI

ACR’ye göre FMS tanısı için iki kriter belirlenmiştir: en az 3 aydır süreğen yaygın ağrı öyküsü digital palpasyonda bilinen 18 noktadan en az 11’inde ağrı

36

TANI- Hassas Noktalar

SuboksipitalAlt anterior servical TrapeziusSupraspinatusİkinci kostaLateral epikondilGlutealBüyük trokanterDiz

37

TANI- Hassas Noktalar

38

TANI

Kontrol Noktaları: Ön kol; dorsalin alt ⅓ ’ü Ayak ortası; dorsal 3. metatars Ayak baş parmak tırnağı Alın ortası Parmakların medial falanksı Dizin lateral kısmı

39

AYIRICI TANI

Miyofasial ağrı sendromu Kronik yorgunluk sendromu Psikolojik romatizma Polimiyalji romatika Viral enfeksiyonlar Kas hastalıkları

40

AYIRICI TANI

Hipotroidi Hipertroidi Ostomalazi Kanser

41

AYIRICI TANI

Ayırıcı tanı Yardımcı tanı ayırıcı özellikleri

RA Sinovit, serolojik testler, artmış sedimantasyon hızı

SLE Dermatit , serozit

Miyozitis Kas enzimleri artışı, ağrıdan önde gelen güçsüzlük

Polimiyalji romatika

artmış sedimantasyon hızı, ileri yaş, steroide cevap

Hipotiroidizm Tiroid fonksiyon testler

Nöropatiler Klinik ve elektrofizyolojik özellikler

42

AYIRICI TANI

Birlikte olabilen hastalıklar

FM ile ilişkisi

depresyon FM’li hastaların %25-60

İrritabl barsak sendromu

FM’li hastaların %50-80

migren FM’li hastaların %50

KYS olguların %50’si FM karakterine uyar

43

AYIRICI TANI

Belirtiler Primer FM KYS Miyofasial ağrı send.

cinsiyet kadın kadın eşit

ağrı yaygın yaygın bölgesel

tutukluk yaygın yaygın bölgesel

yorgunluk olağan olağan olağan

uyku bozukluğu

olağan olağan bazen

tedavi multidisipliner olağan Miyofasial tedavi

prognoz yineler yineler tedavi edilebilir

44

AYIRICI TANI

FM PSİKOJENİK AĞRI

SEMPTOMLAR artabilir değişir

BULGULAR belirli hassas noktalar

Yaygın hassasiyet

SORULARA YANIT

uygun Uygun değil

TEDAVİ YAKLAŞIMI

Uyumlu tutarsız

45

PROGNOZ

1) remitan- intermittan

2) flükütasyon gösteren

3) progresif

46

TEDAVİ

Periferik ve santral analjezi sağlamak Uyku bozukluklarını düzeltmek Ruhsal sorunları düzeltmek Kas ve yüzeyel dokulara kan akımını

artırmak

47

TEDAVİ

1- Hasta eğitimi

2- Farmakolojik tedavi

3- Hassas nokta enjeksiyonu

4- Egzersiz tedavisi

5- Fizik tedavi

6- Diğer tedaviler

48

TEDAVİ- Hasta Eğitimi

Rahatsızlığın açıklanması Ağrıyı artıran faktörlerden kaçınma Rahatlatıcı faktörleri kullanmaya teşvik Davranışsal değişim tedavisi Psikiyatrik danışma

49

TEDAVİ- Farmakolojik Tedavi

Antidepresan ajanlar Trisiklik antidepresanlar

AmitriptilinCyclobenzaprineDothiepine

Selektif seratonin geri alım inhibitörleri Diğer antidepresanlar

TradozoneVenlafaxineMaclobemidPirlidoneS-adenosymethionine

50

TEDAVİ- Farmakolojik Tedavi

Anksiyolik ajanlar Benzodiazepinler Hipnotikler trankilizanlar

Antiinflamatuar ilaçlar Analjezikler

Parasetamol Narkotik analjezikler kodein

51

TEDAVİ- Farmakolojik Tedavi

Diğer farmakolojikler 5-hidroksitriptofan Melatonin Sublingual human interferon alfa Carisoprodol GH

52

TEDAVİ- Hassas Nokta Enjeksiyonu

Her bir duyarlı noktaya 0.5-1 prokain/metilprednizolon karışımı enjekte edilebilir ama steroid dozu 40-60mg aşmamalıdır.

53

TEDAVİ- Egzersiz

54

TEDAVİ- Diğer Tedaviler

55

KAYNAKLAR Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005;6-69-74 /Evren,Yapıcı,

Güler C.Ü. Tıp Fak. Dergisi 24(1):9-14,2002 /Çolakoğlu,

Nacitarhan,Yurtçu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Romatizmal Hastalıklar

Sempozyumu (25.05.1999) s19-24 /Yurdakul Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon/ Beyazova,Gökçe Kutsal;

Güneş Kitabevi-2005 Romatizmal Ağrılar/ Oğuz; Atlas Kitabevi-1992 Romatizmal Hastalıklar/ Tuna; Hacettepe-Taş Kitapçılık-

1982 S.Ü. FTR Merkezi

56

TEŞEKKÜRLER…