SEGURIDAD DEL PACIENTE“No debería producirse un evento adverso en ningún lugar del mundo si se tiene el conocimiento para prevenirlo”

Organización Mundial de la Salud 10 Datos sobre Seguridad del Paciente 1.-La seguridad del paciente es un problema grave de

salud pública en todo el mundo. La preocupación de los países por mejorar la seguridad de los pacientes ha aumentado en los últimos años. En la Asamblea Mundial de la Salud de 2002, los Estados Miembros de la OMS adoptaron una resolución sobre la seguridad del paciente.

Organización Mundial de la Salud 10 Datos sobre Seguridad del Paciente 2.-Se calcula que en los países desarrollados

hasta uno de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño durante su estancia en el hospital. El daño puede ser consecuencia de distintos errores o efectos adversos.

Organización Mundial de la Salud 10 Datos sobre Seguridad del Paciente 3.-En los países en desarrollo, la probabilidad de que

los pacientes sufran algún daño en los hospitales es mayor que en los países desarrollados. En algunos países en desarrollo, el riesgo de infección asociada con la atención médica llega a ser hasta 20 veces superior al registrado en los países desarrollados.

Organización Mundial de la Salud 10 Datos sobre Seguridad del Paciente 4.-La higiene de las manos es la medida más

importante para combatir las infecciones asociadas con la atención médica y la aparición de resistencia a los antimicrobianos.

Organización Mundial de la Salud 10 Datos sobre Seguridad del Paciente 5.-. En los países en desarrollo, por lo menos el 50%

de los equipos médicos no está en condiciones de ser utilizado o sólo se puede utilizar en parte. A menudo, los equipos no se usan por falta de personal capacitado o de elementos y, por lo tanto, no se pueden realizar procedimientos diagnósticos o tratamientos. En esta situación, la calidad de los diagnósticos o tratamientos es inferior a la norma y los procedimientos pueden ser peligrosos, poner en riesgo la seguridad del paciente.

Organización Mundial de la Salud 10 Datos sobre Seguridad del Paciente 6.-. En algunos países, la proporción de

inyecciones aplicadas con jeringas o agujas que se reutilizan sin esterilizar llega al 70%. Se expone así a las infecciones a millones de personas. Todos los años, las inyecciones peligrosas causan 1,3 millones de muertes, principalmente a causa de la transmisión hemática de patógenos como el virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C y el VIH.

Organización Mundial de la Salud 10 Datos sobre Seguridad del Paciente 7.-. La cirugía es una de las intervenciones

médicas más complejas. Cada año, más de 100 millones de personas necesitan una intervención quirúrgica por diferentes razones médicas. En los países desarrollados, los problemas asociados con la seguridad en las intervenciones quirúrgicas constituyen el 50% de los episodios adversos evitables cuyo resultado es la muerte o la discapacidad.

Organización Mundial de la Salud 10 Datos sobre Seguridad del Paciente 8.-Las razones económicas para mejorar la

seguridad de los pacientes son poderosas. Los estudios muestran que en algunos países se han perdido entre US$ 6000 millones y US$ 29 000 millones por año a causa de la prolongación de la estancia en el hospital, los litigios, las infecciones intrahospitalarias, el lucro cesante, la discapacidad y los gastos médicos.

Organización Mundial de la Salud 10 Datos sobre Seguridad del Paciente 9.-Actividades supuestamente de alto riesgo,

como la aviación o las plantas nucleares tienen un historial de seguridad muy superior al de la atención médica. La probabilidad de que un pasajero sufra algún daño en un avión es de 1 en 1 000 000. En cambio, la probabilidad de que un paciente sufra algún daño ocasionado por la atención médica es de 1 en 300.

Organización Mundial de la Salud 10 Datos sobre Seguridad del Paciente 10.-La experiencia y la salud de los pacientes

están en el centro del movimiento por la seguridad del paciente. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente está trabajando por mejorar la seguridad de la atención médica en el mundo con 40 campeones que han sufrido a causa de la falta de medidas para garantizar la seguridad del paciente.

EPIDEMIOLOGIA El 10% de los pacientes que acuden a un

hospital sufren un evento adverso. El 50% son evitables. Las tres causas más frecuentes son:

• Uso de medicamentos • Complicaciones perioperatorias • Infección Asociada al cuidado de la salud.

Cultura de seguridad:

Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención.

1. Mitos: 2. Los errores de los profesionales son la causa de los eventos

adversos.3. El castigo y el reproche son efectivos para reducir los

incidentes y los eventos adversos.

4. Objetivos:5. Aprender de los errores.6. Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus

consecuencias

Dos mitos a erradicar y dos objetivos a conseguir

DEFINICION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

SEGURIDAD DEL PACIENTE: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

Error:■ Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión), ya sea en la fase de planificación o en la de ejecución.

Infracción/incumplimiento:■ Desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos.

Daño asociado a la atención salud: ■ Daño derivado de planes o medidas adoptados durante la prestación de asistencia en salud asociado a ellos. No el debido a una

enfermedad o lesión subyacente.

Incidente relacionado con la seguridad del pacienteEvento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.

Cuasi incidente: no alcanza al paciente.

Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable. Evento adverso: incidente que produce daño a

un paciente

DEFINICIONES Evento adverso: es una lesión o daño no intencional

causado al paciente por la intervención asistencial, no por la patología de base.

Evento adverso no evitable: lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada sin error, no por la patología de base. Ocurre cuando, por ejemplo, se administra un medicamento o se aplica una tecnología en dosis y forma adecuada, para la patología adecuada.

Evento adverso evitable: lesión o daño no intencional causado por la intervención asistencial ejecutada con error, no por la patología de base.

Evento adverso Características:

Daño en el paciente: No hay evento adverso sin daño. Los daños en el paciente pueden ser de tipo físico ó psicológico.

No intencionalidad. Claramente, implica un daño involuntario. Cualquier análisis de evento adverso debe partir de la base de que nadie en el equipo de salud ni en la institución tiene la intención de hacerle daño al paciente.

Rol de la atención en salud en el evento adverso: es el de daño causado POR la atención en salud y no por la patología de base.

Servicio No Conforme: es el resultado de una actividad que no cumple con los requisitos exigidos por la norma o la institución.

Efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización- ESAVI

Se consideraran como un ESAVI aquel incidente que afecta negativamente la salud de una persona que ha recibido una vacuna recientemente, independiente de QUE PUEDE O NO ser causado por la vacuna o el proceso de inmunización.

• Exantema• Fiebre o febrículas entre los 5 – 10 días posteriores• Adenopatías y manifestaciones articulares• Trombocitopenia transitoria• Encefalitis• Choque anafiláctico• Cefaleas e irritabilidad• Rash• Urticaria

Acción insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo.

Las acciones inseguras tienen dos características esenciales: • La atención se aparta de los límites de una práctica segura. • La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para

el paciente.

Contexto clínico: Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva). Esta es información crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurrió la falla.

Factor contributivo: Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura:

• Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.• Ausencia de protocolos.• Falta de conocimiento o experiencia.• Mala comunicación entre miembros del equipo asistencial.• Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.

• Recurrir a la memoria

• Excesivo número de traslados de los pacientes

• Procedimientos no normalizados• Turnos de trabajo prolongados• Sobrecarga de trabajo, estrés• Escasez de feedback• Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la

toma de decisiones.

El factor humano: facilitadores del error

El modelo del queso suizo en la producción de accidentes

Peligros

DañosDefensas del sistema

Fallos humanos y del sistema

Análisis sistemático de incidentes clínicos

Los funcionarios de la institución, deberán estar atentos frente a cualquier situación anómala relacionada con la seguridad del usuario y realizar el reporte en el formato establecido para tal efecto, diligenciándolo en su totalidad. Los pasos para generar este reporte son:

Detección del riesgo. Registro del caso en el formato diseñado para tal fin. Entregar el reporte al Líder de la IPS. Clasificación del caso por el Líder de la IPS Análisis del caso Reporte al COVE de los casos más representativos

SISTEMA DE REPORTE

1. Evitar la dependencia de la memoria2. Simplificar3. Estandarizar

4. Emplear la estandarización cuando la actividad lo permita

5. Utilizar los protocolos y listas de verificación

6. Mejorar el acceso a la información

7. Reducir los traslados y los cambios de servicio8. Mejorar feedback

¿Cómo reducir los errores?

CONOCIMIENTOS

Un error es el incumplimiento deliberado y sistemático de las normas y reglas de la atención sanitaria:a.Verdaderob.Falso

¿Cuáles de los siguientes factores facilitan la aparición de errores por omisión o por comisión?:c.Recurrir a la memoriad.Procedimientos de trabajo no normalizadose.Sobrecarga de trabajof.Todos los anteriores

El daño sufrido por un paciente como consecuencia de la atención recibida se denomina:a.Negligenciab.Malapraxisc.Incidente relacionado con la seguridad del paciented.Evento adverso

¿ La primera etapa del ciclo de investigación sobre seguridad del paciente es?:e.La medición del dañof.El análisis de los factores contribuyentesg. La evaluación de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejorah.Cuando desea comprobar las razones del por qué no funciona una solucióni.Ninguna de las anteriores

• Una enfermera administra a un paciente una dosis 4 veces superior a la indicada de metrotrexate. El paciente falleció.

• Una paciente con fractura de cadera es intervenida de la cadera opuesta. Posteriormente es reintervenida de la cadera fracturada

• Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la indicada. El paciente entra en shock, las maniobras de resucitación consiguen que sobreviva pero con graves secuelas cerebrales.

• Paciente de 75 años con patología oncológica que recibe tratamiento quimioterápico.

• Ingresa en UCI por presentar una situación de shock séptico secundario a infección respiratoria relacionada con su situación de inmunodepresión.

• En tratamiento con ventilación mecánica no invasiva, drogas vasoactivas, antibióticos de amplio espectro, analgesia (paracetamol y cloruro mórfico) y midazolam a dosis bajas.

En una Unidad de Cuidados intensivos….. 1

• Una mañana, ante la intensificación del dolor del paciente, el facultativo añade al cloruro mórfico en perfusión continua que llevaba pautado, dosis extras. Anota: cloruro mórfico a 0.5 mg/h.

• El sistema informático NO RECONOCE el punto del decimal, y la orden queda guardada como una dosis de 5 mg/h (dosis 10 veces superior a la prescrita).

• Ante la dosis tan elevada registrada, la enfermera interpreta que se tomado la decisión de adoptar medidas de limitación del soporte vital (LSV) y que se ha aumentado la dosis de analgesia para procurar un máximo confort al paciente.

• Por la tarde, cuando el médico de guardia revisa los pacientes, observa una importante depresión del nivel de conciencia del paciente, acompañada de una depresión respiratoria. Examina el tratamiento y detecta el error.

• Se procede a suspender el fármaco y a administrar un antagonista de la morfina (naloxona), recuperando el paciente su situación anterior.

Contexto institucional y organizativo

Plantilla numerosa de médicos y enfermerasElevada rotación de persona Contratos temporales (turn-over)

Paciente

Edad elevadaGravedad de patología de baseBajo nivel de conciencia

Profesionales

Formación limitada en el sistema informáticoFalta de plan de acogida en el servicio

Tareas a desarrollar

Ausencia de protocolo consensuado de LSV

¿Por qué ocurrió?. Factores contribuyentes (1)

ComunicaciónDeficiente comunicación entre profesionales y entre turnos de trabajo de la UnidadNo consta expresamente LSV en la historiaEquipoImplantación reciente del sistema de prescripción informatizada

Formación y entrenamientoControl insuficiente sobre la formación adecuada de los profesionales sobre el sistema informáticoTareas a desarrollarSistema informático nuevo y poco pilotado (1 semana)

¿Por qué ocurrió?. Factores contribuyentes (2)

• El problema fue analizado en profundidad en varias sesiones conjuntas con todos los profesionales de la UCI

• Se optó inicialmente por adoptar la medida más sencilla e inmediata: contactar con el Servicio de Informática del hospital para que modificara la programación y no permitiera la introducción de cifras con puntos, sólo con comas

MEDIDAS DE MEJORA

• Revisión del protocolo de LSV• Incorporación de un Documento de LSV a la Historia Clínica

electrónica.• Realización de sesiones semanales conjuntas entre médicos y personal

de enfermería para mejorar la comunicación.

Otras medidas de mejora

• Tasa de errores cuando las enfermeras calculan las cantidades y dosis de los tratamientos a partir de viales multidosis: tasa de error de 11%

• Tasa de errores cuando las enfermeras calculan las dosis añadiendo medicaciones desde soluciones intravenosas: 21%

Una enfermera administra a un paciente una dosis de metotrexate 4 veces superior a la indicada

• Eliminar frascos multidosis en los controles de enfermería• Eliminar los cálculos de enfermería dispensando las dosis de los tratamientos prescritos• Medicación ya preparada, con sus cálculos realizados por farmacéuticos• Medicación dispensada por dosis unitarias y personalizadas• Instalación de un sistema de control mediante código de barras

Una enfermera administra a un paciente una dosis de metotrexate 4 veces superior a la indicada

Oportunidades de mejora:

Causas frecuentes de errores en la prescripción :• Utilización de la letra U por unidad• Utilización de « 0 » tras el decimal (10,0)• Olvidos de alergias a medicamentos• Cálculo de la dosis

El médico prescribe: • Insulina NPH 10 U antes de el desayuno

Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la prescrita

Tasa de errores de prescripción cuando el facultativo escribe el tratamiento a mano (datos de EEUU): 8%

• Órdenes de tratamiento informatizadas• Lista de medicamentos desde farmacia• Gestión por código de barras• Participación/educación del paciente

Oportunidades de mejora:

Un paciente recibe una dosis de insulina 10 veces superior a la prescrita

• El cirujano marca el lugar de la intervención con el paciente antes de la sedación• Examinar revisando el check-list el conjunto de documentos e informes médicos que señalan el procedimiento y localización a intervenir.• Efectuar una verificación oral del lugar a intervenir con todos los miembros del equipo quirúrgico presentes antes de comenzar cualquier procedimiento.• Asegurar que se siguen los procedimientos de verificación

Un médico interviene la cadera opuesta

Oportunidades de mejora:

Un error es el incumplimiento deliberado y sistemático de las normas y reglas de la atención sanitaria:a.Verdaderob.Falso

¿Cuáles de los siguientes factores facilitan la aparición de errores por omisión o por comisión?:c.Recurrir a la memoriad.Procedimientos de trabajo no normalizadose.Sobrecarga de trabajof.Todos los anteriores

El daño sufrido por un paciente como consecuencia de la atención recibida se denomina:a.Negligenciab.Malapraxisc.Incidente relacionado con la seguridad del paciented.Evento adverso

¿ La primera etapa del ciclo de investigación sobre seguridad del paciente es?:e.La medición del dañof.El análisis de los factores contribuyentesg. La evaluación de la efectividad y la pertinencia de las soluciones de mejorah.Cuando desea comprobar las razones del por qué no funciona una solucióni.Ninguna de las anteriores