seguridad area, sistemas de gestión & radioterapia
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Seguridad Area, sistemas de gestión & Radioterapia. SISTEMAS DE SEGURIDAD. Cortesía de Air France Consulting. Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 1 2008-10. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Seguridad Area, sistemas de gestión & Radioterapia
SISTEMAS DE SEGURIDAD
Cortesía de Air France Consulting
Curso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 1 2008-10
El transporte aéreo, es uno de los más seguros medios de transporte
• 2 billones de pasajeros volaron en 2006
• 650 víctimas in 2006;
• 650/2 billones es un 0,0004 ‰.
SEGURIDAD EN EL VUELO VISIÓN GENERAL
SEGURIDAD EN EL VUELO VISIÓN GENERAL
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Para Air France, seguridad aérea es una historia larga….
1960 1970 1980 1990 2000
Numéro de accidentes
Numéro de vuelos
llegada de los aviones a reactores
Nuevos tripulantes
Simuladores de vuelo
TRABAJO EN EQUIPO
Normalización y standardización de
Los procesos
técnicos
Análisis de los vuelos
Nueva generación de aviones
Factores humanos
Retorno de experiencia
Instrumentación
Generalización de
los factores humanos
2010 Investigación
Factores
de Influencia
Competencias
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Accidentes en todo el mundo de la flota jet comercial de 1996 a 2005
Total causas conocidas
Causas desconocidas o a la espera de informe
CAUSAS PRIMARIAS DE ACCIDENTES
CONCEPTOS BÁSICOS DE SEGURIDAD. LA IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO
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Consciencia de la gerencia y participación activa.
La seguridad como cultura de empresa.
Implementación efectiva de los procedimientos de
rutina.
Cultura del Inocente.
Un sistema claro para colectar, analizar y compartir
datos relacionados a seguridad.
CONSIDERACIONES INICIALES
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PARALELOS CON RADIOTERAPIA
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Compromiso de la alta dirección
Cultura de Seguridad corporativa
Aplicación efectiva de los SOPs;
Entorno no punitivo;
Un sistema para analizar, compartir y recopilar datos
relacionados con la seguridad
MÉTODO DE SEGURIDAD CONTEMPORÁNEO
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Air France Consulting / AFM42 & SEGURIDAD EN RADIOTERAPIA
2005/2007 Misión del gobierno Frances:
+ Instituto Gustave Roussy
+ Centro Oscar Lambret
+ Centro Paul Papin 2007/2008
+ 8 centros de radioterapia 2008/2009
+ 40 centros de radioterapia
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Tres pilares de la seguridad:
• Procedimientos standard de actuación• Factores humanos• Comités de seguridad basados en experiencias
anteriores.
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RESULTADO DE LA MISIÓN
UN LIBRO GUÍA
« Le REFERENTIEL »
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Usar procedimientos de actuación standard (SOPs) es la primera
consigna de seguridad
SEGURIDAD GENERAL
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PROCESO RADIOTERÁPICO
Preparación
Imágenes
Simulación
Primera Sesión
Dosimetría
Interacción :Persona en el proceso
Decisión Radioterápica
Seguimiento post tratamiento Tratamiento radioterápico
Sesión de Irradiación
Consulta de seguimiento
Visitas semanales
Programación inicial
Consulta anual
Medical
Feedback
…Clasificación
Experiencia feedback
Prescripción
validada
Tratamiento del paciente
Prescripción Inicial
Seguimiento del paciente
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ESTRUCTURA GENERAL DE DOCUMENTACIÓN
Manual de Calidad
Libreta del Centro
Libreta del Departamento
Libreta Organizacional
Libreta de Procedimientos
Registro de Trazabilidad
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LA SEGURIDAD AREA Y LA RADIOTERAPIA
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FACTORES HUMANOS
GESTIÓN DE RECURSOS
RRM
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Nadie hace mal su trabajo a propósito !...
NO HAY QUE OLVIDAR ….
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Entender que el usuario Normal
(trabajador) comete errores es fundamental
en la prevención de accidentes.
FACTORES HUMANOS
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SEGURIDAD BÁSICOS
El papel de la cultura organizacional
El error es producto de las limitaciones humanas.
Violaciones de las SOP comportan una componente de
motivación.
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Factores que contribuyen al error humanoCurso de Actualización para Tecnólogos en Radioterapia. ARCAL RLA6/058 Tema 5 : Seguridad aérea, Sistemas de gestión & Radioterapia K. Torzok 20 2008-10
Erores Humanos
Incidentes
Cultura
Entrenamiento
Personales Factores
Otros Factores
Procedimientos
Diseño de
EquiposFactores
Organizacionales
Accidentes
SEGURIDAD BASICOS
COMITE DE FEED BACK(CREX)
• Enfoque sistémico.
• Eventos precursores.
• Metodología.
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ENFOQUE SISTÉMICO
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“ Para lograr avances en las investigaciones de seguridad, todos los accidentes e incidentes, no importa cómo menos importantes sean, debe ser considerado como un fracaso del sistema y no simplemente como el fracaso de una persona, o personas”.
SEGURIDAD BÁSICOS
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EVENTOS PRECUSORESAccidente
Tarea. Actos factibles
Gestión decisiones inadecuadas
Quienes toman las decisiones políticas
inadecuadas
Recursos estructurales
Sistema de defensa
Modelo de James Reason
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EVENTOS PRECUSORES
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Incidentes: Precursores de accidentes
1 Accidente Fatal
10 Accidentes
30 Incidentes Reportables
600Eventos precursores
SEGURIDAD- BÁSICOS
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LA SOLUCIÓN: LA VISIBILIDAD Y LA ACCIÓN
Ex. : expediente incompleto error de dosis falta de documentacion
Experiencia feedback
La solución : visibilidad sobre eventos precursores
Elementos observables
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LOS EFECTOS DEL REX
0
50
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150
200
250
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350
400
450
Time (years)
Nb
of e
ven
ts p
er m
on
th
Nombre total d'événements réels
Nombre total d'événementsprécurseurs
Nombre total d'événements déclarés
Nombre d'événements précurseursdéclarés
Nombre d'événements analysés
Nombre d'actions correctives
Nº Total de sucesos reales
Nº total de sucesos iniciadores
Nº total de sucesos declarados
Nº total de sucesos iniciadores declarados
Nº de sucesos analizados
Nº de acciones correctivas
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Tiempo (años)
Nº d
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es
METODOLOGÍA
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EL CREX COMITE
Junta multi - disciplinaria mensual
1- Escoge el evento a analizar.2- Apunta la persona encargada del asunto.3- Revista de las análisis de los últimos meses.4- Decisión de las acciones correctivas.5- Seguimiento de las acciones correctivas de los pasados CREX.6- COMUNICAR
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Resultados de 12 centros de RT:
– 1h 30 de reunión de seguridad terapéutica
(CREX)
50-70 eventos / mes
Análisis sistémicos
15 acciones correctivas / año / centro
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“Si usted piensa que la seguridad es cara, piense en un accidente
(Espinal) o un accidente de avión”
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