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  • Câmara de Apoio Técnico- COREN SP

    PROJETO COREN SP 2010

    SEGURANÇA DO PACIENTE

    SEGURANÇA

    NA

    MEDICAÇÃO

  • Erro de Medicação

     Complexidade do sistema de saúde

     Ambientes especializados e dinâmicos

     Condições que contribuem para a ocorrência de erros.

    Pedreira MLG, 2006.

  • Etapas da terapia medicamentosa

  • Erro

    “uso não intencional, de um plano incorreto

    para alcançar um objetivo, ou a não execução a

    contento de uma ação planejada”

    Kohn LT, Corrigan JM, editors To err is human: building a

    safer health care sistem. Washinton DC: National. 2000.

  • Evento Adverso X Reação Adversa

    Evento adverso

    Um incidente que resultou em dano para o paciente.

    Reação adversa

    Dano inesperado resultante de uma ação justificada, no

    qual o processo correto foi seguido para o contexto que

    o evento ocorreu.

    OMS, 2009.

  • Tipos de Erro de Medicação

    •Erro de prescrição

    • Erro de Dispensação

    • Erro de Omissão

    • Erro de Horário

    • Erro de administração de medicamento não-autorizado

    • Erro de Dose

    • Erro de Apresentação

    • Erro de Preparo

    • Erro de Administração

    • Erro com medicamentos deteriorados

    • Erro de Monitoração

    • Erro em razão da não aderência do paciente e família

  • Erro de prescrição

    Escolha incorreta do medicamento (baseada na

    indicação, contra-indicação, alergias conhecidas,

    existência e disponibilidade de outra terapia

    medicamentosa mais eficaz); prescrição incorreta da

    dose, da via de administração, da velocidade de

    infusão ou da forma de apresentação do medicamento;

    prescrição ilegível; prescrição incompleta.

  • Einstein. 2009; 7(3 Pt 1):290-4

  • Erro de Dispensação

    Distribuição incorreta do medicamento prescrito

    para o paciente.

  • Farmácia entrega remédio

    errado em Minas Gerais Jornal O Globo 26/08/2009

  • Erro de Omissão

    Não administração de um medicamento

    prescrito para o paciente; ausência de registro

    da execução da medicação.

  • Erro de Horário

    Administração do medicamento fora do período

    estabelecido na prescrição pelo médico ou pelo

    enfermeiro que realizou o aprazamento da prescrição.

    Define-se como erro: o atraso ou adiantamento de

    mais de 30 minutos para medicamentos de ação

    imediata e mais de 1 hora para os de ação prolongada.

  • Erro de administração de

    medicamento não-autorizado

    • Administração de medicamento não prescrito;

    • Administração de medicamento ao paciente errado;

    • Administração de medicamento errado;

    • Administração de medicamento não autorizado pelo

    médico;

    • Utilização de prescrição desatualizada.

  • Erro de Dose

    Administração de um medicamento em dose maior

    ou menor que a prescrita; administração de uma

    dose extra do medicamento; administração de uma

    dose duplicada do medicamento.

  • Erro de Apresentação

    Administração de um medicamento em

    apresentação diferente da prescrita.

  • Erro de Preparo

    • Medicamento incorretamente formulado ou manipulado

    antes da administração (reconstituição ou diluição incorreta,

    associação de medicamentos física ou quimicamente

    incompatíveis);

    • Armazenamento inadequado do medicamento;

    • Falha na técnica de assepsia;

    • Identificação incorreta do fármaco;

    • Escolha inapropriada dos acessórios de infusão.

  • Cota de estoque

    de medicação

    Informações

    Mínimas

    Etiqueta de

    identificação

    Legíveis

    Nomes

    comercial

    e genérico

    Estrutura

  • • armazenamento inadequado

    do medicamento

    • identificação incorreta do

    fármaco

  • Erro de Administração

    • Falha na técnica de assepsia;

    • Falha na técnica de administração do medicamento;

    • Administração do medicamento por via diferente da

    prescrita;

    • Administração do medicamento em local errado;

  • Erro de Administração

    •Administração do medicamento em velocidade de

    infusão incorreta;

    • Associação de medicamentos física ou

    quimicamente incompatíveis;

    • Falha nos equipamentos ou problemas com

    acessórios da terapia de infusão;

    • Administração de medicamento prescrito

    incorretamente.

  • Erro com medicamentos deteriorados

    Administração de medicamento com data de

    validade expirada, ou com integridade física ou

    química comprometida.

  • Jornal O Globo

    28/02/2008

  • Erro de Monitoração

    Falha em monitorar dados clínicos e laboratoriais

    antes, durante e após a administração de um

    medicamento, para avaliar a resposta do paciente

    à terapia prescrita.

  • Erro em razão da não aderência do

    paciente e família

    Comportamento inadequado do paciente e ou

    cuidador quanto a sua participação na proposta

    terapêutica.

  • Câmara de Apoio Técnico- COREN SP

    PROJETO COREN SP 2010

    SEGURANÇA DO PACIENTE

    INFORMES DE

    ERROS E

    EVENTOS

    ADVERSOS

  •  Dificuldade entre os profissionais da área da saúde em

    lidarem com o erro.

     Tendência em procurar omiti-lo ou então responsabilizar

    indivíduos.

     Não há busca pelas causas sistêmicas.

     Falhas na conduta ou no conhecimento dos profissionais

     Ações administrativas e legais - PUNIÇÃO

    Panorama

    Rosa MB, Perini E., 2003.

    Belela, ASC. 2008.

    Pedreira MLG, Harada MJCS., 2006.

    Stump LS. Am J., 2000.

  • Informe ou notificação

    Objetivos

     Fornecer dados sobre desempenho e condutas

    assumidas por profissionais e instituições.

     Contribuir para a implementação de estratégias com

    vistas à redução e interceptação destas falhas

    minimizando seu impacto e contribuindo para a condução

    de uma prática segura.

  • Instrumento

    Deve:

     Ser simples;

     Ser objetivo;

     Conter poucos textos livres;

     Priorizar a origem do erro e suas conseqüências.

    Permitir:

     Análise completa e acompanhamento dos eventos

    relatados;

     Troca de informações;

     Compartilhamento dos dados e resultados.

    Belela, ASC. 2008.

    Stump LS., 2000.

    Institute of Medicine, 2000.

  • Informações sobre o paciente Tipo de erro

    Informações sobre o erro Informações sobre o medicamento

    Hora da ocorrência Categoria do profissional envolvido

    Local da ocorrência Tipo do erro

    Local de origem do paciente Causas

    National Coordinating Council for Medication Error

    reporting and Prevention. Taxonomy of Errors.

  • NOTIVISA

    • Profissionais de saúde liberais ou que trabalhem em

    alguma instituição podem notificar eventos adversos e

    queixas técnicas relacionados com produtos sob vigilância

    sanitária como:

    • medicamentos;

    • vacinas e imunoglobulinas;

    • pesquisas clínicas;

    • artigos médico-hospitalares;

    • equipamento médico-hospitalar;

    • uso de sangue ou componentes;

    • dentre outros. Anvisa, 2010.

  • NOTIVISA

    Objetivos

    • Subsidiar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária

    (SNVS) para identificar reações adversas ou efeitos não-

    desejados dos produtos

    • Aperfeiçoar o conhecimento dos efeitos dos produtos

    • Alterar recomendações sobre seu uso e cuidados

    • Regular os produtos comercializados no país

    • Promover ações de proteção à saúde pública

  • FARMACOVIGILÂNCIA

    • Notificação de Suspeitas de Reação Adversa

    e Desvio da Qualidade a Medicamentos

    • Notificação de Suspeita de Erro de Medicação

  • Formulário de Notificação de

    Suspeita de Reação Adversa a

    Medicamento

    ANVISA

  • Formulário de Notificação de

    Suspeita de ERRO DE

    MEDICAÇÃO ANVISA

  • Aprendendo com os erros

    • A análise de erros de diversas naturezas, seguida da

    discussão coletiva sobre sua prevenção, pode resultar

    em redução significativa da incidência dos erros

    ligados aos cuidados de saúde.

    Wannmacher L., 2005.

  • Análise de causa raiz

    • Processo investigativo estruturado que objetiva

    identificar a verdadeira causa e a

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