Sedimentatie: Alles kan beter

CAT

Waar gaat het over?

Sedimentatie

ESR

Erythrocyte sedimentation rate

Bezinkingssnelheid RBC (volbloed)

[MESH] “Blood sedimentation”

Waar gaat het over?

Robin Fahraeus (1888-1968)

populariteit

Nog steeds nuttig?

Questions

Welke indicaties zijn er nog?

Interfererende factoren

Concentratie van asymmetrische moleculen– Fibrinogeen– Immuunglobulines– Andere (in mindere mate)

Aantal, vorm en rigiditeit van RBC

zeer aspecifieke test

Interferende factoren

TABLE 2 Factors That May Influence ESR

Factors that increase ESR

Factors that decrease ESR

Factors with no clinically significant effect or questionable effect

Old age Female Pregnancy Anemia Red blood cell abnormalities

Macrycytosis Technical factors

Dilutional problem Increased temperature of specimen Tilted ESR tube

Elevated fibrinogen level Infection Inflammation Malignancy

Extreme leukocytosis Polycythemia Red blood cell abnormalities Spherocytosis

Acanthocytosis Microcytosis

Technical factors Dilutional problem Inadequate mixing Clotting of blood sample Short ESR tube Vibration during testing

Protein abnormalities Hypofibrinogenemia Hypogammaglobulinemia Dysproteinemia with hyperviscosity state

Obesity Body temperature Recent meal Aspirin NSAIDs

NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs; ESR = erythrocyte sedimentation rate.

Brigden Am Fam Physisian. 1999;60:144350.

Voor / Tegen

Voorstanders van de test

Tegenstanders van de test “I believe that this venerable test is affected by

too many factors in addition to that which we think we are measuring, to the point that its clinical usefulness is severely compromised.”

Indicaties

Diagnostisch– arteritis temporalis

• >30 mm/h in 99%

• Gemiddeld >90 mm/h

• Occasioneel normale waarden

– Polymyalgia rheumatica

Indicaties

Monitoring– Arteritis temporalis (samen met kliniek)

– Polymyalgia rheumatica (samen met kliniek)

– Rheumatoïde artritis– M. Hodgkin

Indicaties ?

Andere ? – “Sickness index”

– Prognostische factor • Invasieve bacteriële infectie bij kinderen

• PID

• Orthopedische chirurgie

GEEN Indicatie

Identificeren van asymptomatische patiënten met een ernstige aandoening

National Guideline Clearinghouse

In overeenstemming (beperkt)– ESR, noch CRP als routine test bij eeen community-

acquired pneumonia in children

– ESR = prognostische marker bij RA

In overeenstemming (ruim)– “Elevated ESR is an additional criterium that support a

diagnosis of PID”

– ESR maakt deel uit van diagnostiek bij painful hip or knee arthroplasty

National Guideline Clearinghouse

Niet in overeenstemming– ESR maakt deel uit van routine evaluatie

(irritable bowel syndrome, myocardial infarction, SLE, low back pain or sciatica, diabetic foot disorders, histoplasmosis, sexually acquired reactive arthritis, chronic pain and fatigue)

ESR komt voor in kader van een opmerking– Elevated ESR is a typical finding in multiple myeloma

– Elevated ESR is a typical finding in Dressler’s syndrome

Cochrane library

10 reviews die handelen over een behandelingsmodaliteit van RA

ERS werd gebruikt als “outcome measure”

Optimaal gebruik van laboratoriumtesten?

Een nieuwe arts verzoekt het laboratorium, op vrijdagavond 17u om een dringende albuminebepaling.A wise old biochemist asked

Q: has a test been done previously?A: yes, one was done yesterday.Q: what was the result then?A: 42 (or whatever albumin results are)So the sample was held up to the sunset, and the wise old biochemist said: “it’s

the same today, laddie, the same today.”

Optimaal gebruik van laboratoriumtesten?

Summary of inappropriate test use

StudyNumber of

reportsNumber of

testsPercent

inappropriateRange

Studies with implicit criteria 11 5360 56 11 - 95

General biochemistry & haematology

5 63,030 15 11 - 70

Microbiology 7 4979 46 5 - 95

Cardiac enzymes 2 843 3938 - 96*

Thyroid function 4 2490 30 17 - 55

Drug monitoring 16 2787 46 5 - 83

*range includes data not used for calculation of overall mean

Van Walraven, Naylor, JAMA 1998 280:550-8

Hoe komen tot een meer optimaal labogebruik?

Opleiding en richtlijnenVormgeving van het aanvraagformulierFeedback over het aanvraaggedragComputer-gebaseerde interventies– Feedback en kostprijs informatie– “Reminders”-herhalingsfrequentie– Elektronisch medisch dossier– Expertsysteem / Clinical Decision Support Systeem

(CDSS)– Computerized Physician Order Entry (CPOE)

Questions

Welke indicaties zijn er nog?

Welk effect heeft de interventie gehad?

Is het effect van deze interventie blijvend?

Aanvragen voor de interventieAantal aanvragen

51474576

5491

15214

37473234

3891

10872

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

januari 1999 februari 1999 maart 1999 subtotaal

bezinkingssnelheid

bezinkingssnelheid + CRP

Interventie

Verstoppen op het aanvraagformulier– Niet meer via standaard aanvraagformulier– Via het aanvraagformulier “speciale tests

HEMATOLOGIE-COAGULATIE-IMMUNOLOGIE” Nr 3001

Informatieve tekst op intranet: Bezinkingssnelheid RBC en C-reactief proteine.

Aanvragen na interventie

51474576

5491

15214

2071 19912329

6391

2209 2172 2241

6622

1263 12611555 1638 1646 1698

4982

4079

32343747 3891

10872

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

januari1999

februari1999

maart1999

subtotaal januari2000

februari2000

maart2000

subtotaal januari2003

februari2003

maart2003

subtotaal

bezinkingssnelheid

bezinkingssnelheid + CRP

CRP-aanvragen ter vergelijking

18836

20079

23771 (+21%)

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

maart 1999 maart 2000 maart 2003

CRP

Questions

Welke indicaties zijn er nog?

Welk effect heeft de interventie gehad?

Is het effect van deze interventie blijvend? Door wie en hoe frequent wordt ESR

aangevraagd?

Top 10 aanvragende diensten ESR

1999 2000 2003

rang dienst # aanvragen % dienst # aanvragen % dienst # aanvragen %

1 409 3284 21,59 409 1857 29,06 409 1681 25,39

2 612 1306 8,58 612 729 11,41 270 497 7,51

3 595 969 6,37 250 590 9,23 432 496 7,49

4 250 737 4,84 432 530 8,29 612 449 6,78

5 270 644 4,23 270 482 7,54 435 385 5,81

6 432 559 3,67 211 225 3,52 641 359 5,42

7 435 444 2,92 212 203 3,18 210 333 5,03

8 302 379 2,49 302 159 2,49 231 303 4,58

9 211 342 2,25 433 154 2,41 302 246 3,71

10 663 338 2,22 641 154 2,41 492 244 3,68

totaal 15214 6391 6622

595 114 1,78 595 107 1,62

663 47 0,74 663 28 0,42

435 143 2,24

250 181 2,73

211 15 0,23

verdw ijnt uit de top 10

verdw ijnt in 2003 uit de top 10

verdw ijnt in 2000 uit de top, maar verschijnt opnieuw in 2003 in de top 10

verschijnt nieuw in de top 10

herverschijnt in de top 10

TOP 10 # aanvragen ESR / dienst

Top 10 aanvragende diensten ESR + CRP

1999 2000 2003

rang dienst # aanvragen% tov # ESR dienst # aanvragen% tov # ESR dienst # aanvragen% tov # ESR

1 409 2878 87,64 409 1558 83,90 409 1550 92,21

2 595 890 91,85 250 518 87,80 270 491 98,79

3 250 673 91,32 270 462 95,85 641 329 91,64

4 270 634 98,45 211 210 93,33 210 327 98,20

5 612 426 32,62 212 197 97,04 231 298 98,35

6 435 326 73,42 641 133 86,36 435 289 75,06

7 663 311 92,01 612 127 17,42 492 209 85,66

8 302 268 70,71 302 119 74,84 302 204 82,93

9 211 228 66,67 595 93 81,58 250 179 98,90

10 641 219 84,56 62 71 65,74 212 172 92,97

616 71 72,45

verdw ijnt uit de top 10

verdw ijnt in 2003 uit de top 10

verdw ijnt in 2000 uit de top, maar verschijnt opnieuw in 2003 in de top 10

verschijnt nieuw in de top 10

herverschijnt in de top 10

TOP 10 # aanvragen ESR + CRP / dienst

Top 10 aanvragende artsen

1999ESR ESR+CRP

rang arts # aanvragen % arts # aanvragen1 IG reumatologie 474 3,12 IG reumatologie 4012 IG oncologie 443 2,91 IG cardiologie 3003 IG cardiologie 378 2,48 ? 2454 HK orthopedie 368 2,42 HK orthopedie 2185 ? 300 1,97 ? 2066 IG cardiologie 297 1,95 HK orthopedie 2047 IG oncologie 296 1,95 fysische geneeskunde 2008 fysische geneeskunde 226 1,49 IG geriatrie 1959 HK orthopedie 222 1,46 IG hematologie 18710 ? 218 1,43 IG algemene 182

totaal 15214

Top 10 aanvragende artsen

2000ESR ESR+CRP

rang arts # aanvragen % arts # aanvragen1 IG oncologie 517 8,09 IG reumatologie 3632 IG reumatologie 429 6,71 HK orthopedie 3473 HK orthopedie 371 5,81 IG reumatologie 2314 IG algemene 261 4,08 HK orthopedie 1905 IG reumatologie 243 3,80 IG algemene 1876 IG algemene 217 3,40 IG reumatologie 1847 IG algemene 211 3,30 IG algemene 1848 HK orthopedie 196 3,07 IG algemene 1799 IG reumatologie 193 3,02 IG algemene 17010 IG algemene 192 3,00 HK orthopedie 169

totaal 6391

Top 10 aanvragende artsen

2003ESR ESR+CRP

rang arts # aanvragen % arts # aanvragen1 IG reumatologie 717 10,83 IG reumatologie 6522 IG oncologie 350 5,29 HK orthopedie 3283 HK orthopedie 334 5,04 HK orthopedie 2544 HK orthopedie 258 3,90 HK orthopedie 2325 HK orthopedie 234 3,53 HK orthopedie 2286 HK orthopedie 234 3,53 IG algemene 2027 IG algemene 218 3,29 HK orthopedie 1938 HK orthopedie 196 2,96 IG algemene 1819 IG algemene 190 2,87 IG reumatologie 17410 IG reumatologie 186 2,81 IG cardiologie 156

totaal 6622

Herhalingsfrequentie

Aantal bepalingen per patiënt 1999 2000 2003

1 9096 4426 42932 1269 529 5693 409 140 1524 189 59 625 84 17 216 41 9 87 30 5 98 26 4 39 11 1 7

>=10 34 3 18

totaal 15214 6391 6622

Kostprijs

Kostprijs van een ESR / CRP bepaling in UZ GHB, Leuven

Gegevens overgenomen uit de boordtabellen 4e kwartaal

2002

Totale reagenskost

Totale loonkost

UZ-overhead

kostenTotale

kostprijsESR 0,06 0,68 0,102 0,84CRP 0,69 0,44 0,102 1,23

To Do

Indien CPOE + CDDS: onmiddellijke feedback over de nog relevante indicaties

Indicaties toevoegen op het aanvraagformulier