sedec presentación

COMITÉ DE CALIDADSUBCOMITE DE EVALUACION DEL

EXPEDIENTE CLINICO

Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos e

imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y

certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las

disposiciones sanitarias.


EXPEDIENTE CLINICO

Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su

diagnóstico, tratamiento o rehabilitación.

Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la

salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico

tratante.


EXPEDIENTE CLINICO

1. ObjetivoEsta Norma Oficial Mexicana establece los

criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la

elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.


EXPEDIENTE CLINICO

Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta

al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de

enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico


EXPEDIENTE CLINICO

Es importante señalar que para la correcta interpretación de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarán en

cuenta, invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la

libertad prescriptiva en favor del personal médico a través de la cual los profesionales, técnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo,

tiempo y lugar en que presten sus servicios.


EXPEDIENTE CLINICO

2. Campo de aplicación

La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus

disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores

público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.


EXPEDIENTE CLINICO

REFERENCIAS.Para la correcta aplicación de la presente Norma es necesario consultar las siguientes:

3.1. NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

3.2. NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificación Familiar.3.3. NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la Tuberculosis en la

Atención Primaria a la Salud.3.4. NOM-007-SSA2-1993, Atención a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio

y del Recién Nacido.3.5. NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño

y del Adolescente.3.6. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de Enfermedades Bucales.3.7. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control del Cáncer del

Utero y de la Mama en la Atención Primaria.3.8. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes

Mellitus en la Atención Primaria.3.9. NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiológica.

3.10. NOM-024-SSA2-1994, Para la prevención y control de las Infecciones Respiratorias Agudas.

3.11. NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención Integral Hospitalaria Médico-Psiquiátrica.


EXPEDIENTE CLINICO

JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA, Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Regulación y Fomento Sanitario, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 39 fracciones VI, VII y XXI de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVII y XXII; 13 apartado A, fracciones I y IX, 27 fracciones II, III, V, 32, 33, 45, 47 último párrafo,48 y 51 de la Ley General de Salud; 1o., 2o. fracción II inciso c), 38 fracción II, 40, fracciones III, XI y XIII, 41, 44, 46 y 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 10 y 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica; 23 fracciones II y III del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico.


EXPEDIENTE CLINICO

En la elaboración de esta Norma participaron:

SECRETARIA DE SALUDSubsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario

Dirección General de Regulación de los Servicios de SaludDirección General de Calidad Sanitaria de Bienes y Servicios

Subsecretaría de Coordinación Sectorial Secretariado del Consejo Nacional de Salud

Coordinación de Salud MentalHospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez

Hospital Psiquiátrico Infantil Dr. Juan N. NavarroHospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez Moreno

Subsecretaría de Prevención y Control de EnfermedadesCoordinación de Vigilancia Epidemiológica


EXPEDIENTE CLINICO

Dirección General de Salud Reproductiva

Dirección General de Estadística e InformáticaDirección General de Enseñanza en SaludDirección General de Promoción a la Salud

Consejo Nacional de Vacunación Consejo Nacional contra las Adicciones

Centro Nacional de RehabilitaciónCoordinación de Institutos Nacionales de Salud

Comisión Nacional de Arbitraje MédicoCONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE AGUASCALIENTESINSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE BAJA CALIFORNIA SUR


EXPEDIENTE CLINICO

INSTITUTO GENERAL DE SERVICIOS DESCENTRALIZADOS DE SALUD PUBLICA EN EL ESTADO DE CAMPECHE

SECRETARIA DE SALUD Y DESARROLLO COMUNITARIO EN EL ESTADO DE COAHUILASECRETARIA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL EN EL ESTADO DE COLIMA

INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIAPASDIRECCION GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIHUAHUA

SECRETARIA DE SALUD DEL GOBIERNO DEL D.F.SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE DURANGO

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUANAJUATOSECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE GUERRERO

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE HIDALGOSECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE JALISCO

INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE MEXICOSECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MICHOACAN

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE MORELOSSERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NAYARIT

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE NUEVO LEON


EXPEDIENTE CLINICO

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE OAXACASERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE PUEBLA

COORDINACION DE SALUD EN EL ESTADO DE QUERETAROSECRETARIA ESTATAL DE SALUD DE QUINTANA ROO

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SAN LUIS POTOSISERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE SINALOA

SECRETARIA DE SALUD PUBLICA EN EL ESTADO DE SONORASECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TABASCO

SECRETARIA DE SALUD EN EL ESTADO DE TAMAULIPASSERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE TLAXCALA

SECRETARIA DE SALUD Y ASISTENCIA Y SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE VERACRUZSECRETARIA DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE YUCATAN

SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTADO DE ZACATECASSECRETARIA DE MARINA

Dirección General de Sanidad NavalSECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL

Dirección General de Sanidad MilitarINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

Dirección de Prestaciones Médicas


EXPEDIENTE CLINICO

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL

ESTADOSubdirección General Médica

SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIADirección de Rehabilitación y Asistencia Social

PETROLEOS MEXICANOSGerencia de Servicios Médicos

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIAINSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA "IGNACIO CHAVEZ"INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA "MANUEL VELAZCO SUAREZ"INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICION "SALVADOR ZUBIRAN"

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIAINSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA

INSTITUTO MEXICANO DE PSIQUIATRIA


EXPEDIENTE CLINICO

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PUBLICAHOSPITAL GENERAL DE MEXICO

HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZALEZHOSPITAL GENERAL DR. JUAN GRAHAM CASASUS, TABASCO

HOSPITAL INFANTIL DE MEXICO "DR. FEDERICO GOMEZ"ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A. C.ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C.

ASOCIACION MEXICANA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, A.C.ASOCIACION MEXICANA DE HOSPITALES, A.C.ASOCIACION MEXICANA DE PEDIATRIA, A.C.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFacultad de Medicina

INSTITUTO POLITECNICO NACIONALEscuela Nacional de Medicina y Homeopatía

PROCURADURIA FEDERAL DEL CONSUMIDORDirección de Investigación Químico Biológica


EXPEDIENTE CLINICO

El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales

objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar

los servicios y sus componentes.

Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la

solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una

herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud


EXPEDIENTE CLINICO

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos,

sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los

pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha

del último acto médico.


EXPEDIENTE CLINICO

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos:

autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades

sanitarias

ORDEN A SEGUIR EN LA COLOCACIÓN DE LOS DOCUMENTOSQUE CONFORMAN EL EXPEDIENTE CLINICO

NOMBRE DEL DOCUMENTO NOMBRE OFICIAL

1) Hoja de Consentimiento Informado

2) Carpeta de Contención MF-1/97

3) Estudio Médico Social 4-30-53/72

4) Notas de trabajo médico social 4-30-54/72

5) Historia clínica general 4-30-125/72


NOMBRE DEL DOCUMENTO NOMBRE OFICIAL6) Notas Médicas y prescripción 4-30-128/72

7) Resultado de exámenes de laboratorio MF-9/93

8) Resultado de estudios radiográficos MF-10/93

9) Referencia-contrareferencia 4-30-8/98


Vigilancia y atención del parto 4-30-112/72

Ordenes médica para pacientes hospitalizados 4-30-122/72

Autorización, solicitud y registro de intervención quirúrgica

4-30-59/72

Registro de antestesia y recuperación 4-30-60/72

Registros clínicos, tratamientos y observaciones de enfermería

4-30-61/86

Balance de líquidos en 24 horas (ml) 4-30-148/72

Registro de pacientes hospitalizados 4-30-51/72


EXPEDIENTE CLINICO

El objeto principal del SEDEC es el de contribuir a que la prestación de los

servicios de atención médica se realice en condiciones óptimas de calidad y

eficiencia, con satisfacción de las expectativas de los usuarios, prestadores

de servicios y de la institución.


EXPEDIENTE CLINICO

La evaluación será realizada por medio de la vigilancia y monitoreo oportuno de la atención médica con la toma congruente de decisiones,

buscando un efecto real en la salud, incrementando la satisfacción de los

derechohabientes y el personal, elevando la calidad de atención que se otorga y motivando a incrementar la capacitación y adiestramiento

del personal retroalimentación del análisis crítico del expediente.


EXPEDIENTE CLINICO ACTIVIDADES DE LOS INTEGRANTES DEL SEDEC:Del Presidente:

Es el responsable en el control y seguimiento de los problemas y decisiones que se deriven del Subcomité en función.

Establecer el calendario y horario de las reuniones ordinarias del Subcomité.

Convocar a reuniones ordinarias y extraordinarias.


EXPEDIENTE CLINICO

ACTIVIDADES DE LOS INTEGRANTES DEL SEDEC:Del Presidente:

Presidir y coordinar las reuniones ordinarias y extraordinarias.

Nombrar a las personas que funcionen como vocales.

Coordinar los trabajos generales del Subcomité.

Recabar y analizar los informes escritos y proponer las alternativas para solucionar las desviaciones detectadas.


EXPEDIENTE CLINICO Del Secretario Técnico:

Es el encargado de coordinar todas las actividades del Subcomité de la siguiente manera:

-Elaborar la agenda de trabajo de cada reunión.-Vigilar que se cumplan correctamente las

actividades ordenadas por el Subcomité para cada uno de sus miembros.

-Citar a las reuniones autorizadas de acuerdo a la programación establecida.


EXPEDIENTE CLINICO Del Secretario Técnico:

-Recabar los informes y la opinión de los vocales en cada reunión.-Elaborar el acta de cada reunión.-Integrar el archivo estadístico correspondiente.-Elaborar bimestralmente los informes y estadística del SEDEC.-Otras funciones que a juicio del SEDEC sean oportunas y necesarias.


EXPEDIENTE CLINICO

De los Vocales:Son los siguientes encargados de apoyar las actividades realizadas por el Secretario Técnico de la siguiente forma:

-Participar en forma rotatoria en la selección de expedientes a revisar.

-Participar en la evaluación general de los expedientes y en la discusión de acciones, criterios y procedimientos en su caso.


EXPEDIENTE CLINICO De los Vocales:

-Sugerir acciones o programas en casos individuales o generales para mejorar la elaboración de los expedientes clínicos y las acciones médicas que reflejan.

-Aplicar el método de revisión detallada en formato correspondiente.

-Elaborar el informe individual y colectivo de cada grupo de expedientes analizados.


EXPEDIENTE CLINICO

REUNIONES DEL SEDEC:Las reuniones del SEDEC se realizarán semanalmente,

declarando como día oficial todos los Martes a partir de las 9:30 Hrs.

Se reunirán en la sal de juntas de la Subdirección Médica de la unidad o en los pisos donde corresponda la evaluación.

Participaran además en las juntas los Médicos Externos del turno y servicio evaluado, Residentes, Médicos Internos

de Pregrado, Jefa de Enfermeras del piso y personal de enfermería encargado del paciente.


EXPEDIENTE CLINICO

SELECCIÓN DEL EXPEDIENTE CLINICO:La selección del expediente clínico será por:

AzarProblema específico

QuejaDefunción

Decisión conveniente del SEDEC.


EXPEDIENTE CLINICO

CEDULA DE EVALUACION:Es el diseñado con los puntos a evaluar en cada expediente

clínico, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 168 Vigente difundida en el Diario Oficial de la Federación y con

la normativa y lineamientos de la propia institución.La Cédula de Evaluación constará del siguiente orden

establecido: I. Organización y Presentación del Expediente Clínico. II. Hoja Frontal del Expediente Clínico. III. Historia Clínica. IV. Notas Clínicas (Nota inicial de Urgencias o Consulta, Nota de revisión, Nota de Evolución, Nota de Preoperatorio, Nota Operatoria, Nota PRE-Anestésia, Nota Trans-Post-Anestésica, Nota de Alta de Recuperación, Nota de Alta).


EXPEDIENTE CLINICO

V. Hojas de Auxiliares de Diagnóstico (Laboratorios, Electrocardiogramas o Reportes de gabinete).VI. Hoja de Terapéutica Médica (Congruencia Clínico-Terapéutica).VII. Hoja de Enfermería.VIII. Hoja de Trabajo Social.IX. Hoja de Nutrición.


EXPEDIENTE CLINICO

Cada uno de los criterios establecidos para cada apartado, se le otorgará una calificación numérica marcando con un “X” el rubro que corresponda, de acuerdo a lo siguiente: 10 (Excelente): Cuando la información analizada se considere completa sin dejar dudas de lo evaluado.

8 (Buena): Cuando la información analizada sea insuficiente pero de acuerdo con la información requerida en la norma oficial. 5 (Regular): Cuando la información analizada sea insuficiente con la información solicitada en la norma.

0 (Mala): Cuando la información necesaria sea omitida y requerida en la norma.


EXPEDIENTE CLINICO

La calificación global obtenida a través del promedio de la evaluación de los aparatos I al IX en cada formato

será en escala de 0 a 100 puntos.

Se catalogará como Acreditación del Servicio al obtener el mínimo de 80-100 puntos y No Acreditado de 0-79

puntos, para cada servicio evaluado.


EXPEDIENTE CLINICO

El análisis de los resultados se reportará por escrito a la Dirección del Hospital

con copia para los Jefes de Servicio con los compromisos y las propuestas a

realizar en cada evaluación.

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