sebenta cardiologia

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1 SUMÁRIO INTRODUÇÃO SUMÁRIO 1. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) 2. PATOLOGIA VALVULAR 2.1. Estenose Mitral 2.2. Insuficiência Mitral 2.3. Prolapso Mitral 2.4. Estenose Aórtica 2.5. Insuficiência Aórtica 3. HIPERTENSÃO ARTERIAL (HTA) 4. PATOLOGIA CORONÁRIA 4.1. Angina 4.1.1. Angina Estável 4.1.2. Angina Instável 4.2. Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) 4.2.1. EAM com supra-dST 4.2.2. EAM sem supra-dST ANEXO I - Imagens ANEXO II Estudo Individual ANEXO III Abreviaturas

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SUMRIO

INTRODUO SUMRIO 1. INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC) 2. PATOLOGIA VALVULAR 2.1. Estenose Mitral 2.2. Insuficincia Mitral 2.3. Prolapso Mitral 2.4. Estenose Artica 2.5. Insuficincia Artica 3. HIPERTENSO ARTERIAL (HTA) 4. PATOLOGIA CORONRIA 4.1. Angina 4.1.1. Angina Estvel 4.1.2. Angina Instvel 4.2. Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM) 4.2.1. EAM com supra-dST 4.2.2. EAM sem supra-dST ANEXO I - Imagens ANEXO II Estudo Individual ANEXO III Abreviaturas

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1. INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVASndrome reconhecida pelos mdicos com base em sinais e sintomas: Intolerncia ao esforo Sobrecarga hdrica Resposta ao tratamento Evidncia de disfuno cardaca em repouso

ETIOLOGIACausas subjacentes: Patologia valvular D. coronria D. hipertensiva Miocardiopatia D. congnita D. infiltrativa Causas precipitantes: Sndrome gripal Arritmia AINEs Consumo de H2O e sal escessivo Abandono da medicao EAM TEP Infeces sistmicas D. renais

CLNICAIC Esquerda (diminuio da circulao sistmica): Dispneia de esforo A primeira a aparecer. Com o esforo, as necessidades metablicas do corpo aumentam e h necessidade de aumentar a frequncia cardaca e encurtar os batimentos cardacos custa da distole. O corao tem assim menos tmepo para encher, acumulando sangue para trs (pulmes).

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Ortopneia (dispneia em decbito) Segue a Lei de Frank-Starling. Quando o corpo est em decbito, a quantidade de sangue que chega ao corao dos MI aumenta, tendo o corao que aumentar a contractilidade e a frequncia. Dispneia paroxstica nocturna (asma cardaca) Episdios graves de falta de ar e tosse, que ocorrem geralmente de noite, devido a reabsoro de edemas ( Edema pulmonar). Sibilos e fervores de estase Acumulao de lquido no tecido laxo volta dos bronquolos de pequenas dimenses. Diminuio da oxigenao Sonolncia, tonturas, alteraes da conscincia, memria ou comportamento. Astenia e cansao Nictria Oligoanria Extremidades frias, plidas ou cianticas Perturbaes da digesto

IC Direita (Diminuio do dbito para os pulmes): Quando surge causa normalmente melhoria das queixas respiratrias da IC esquerda porque diminui a congesto. Regurgitamento jugular s vezes pulstil. Faz-se a palpao do pulso e observa-se a jugular: Se sncrone com o pulso Onda V (origem tricspide) Se no tem relao Onda A (Hipercontractilidade da AD) Hepatomeglia dolorosa Quando fazemos compresso heptica podemos observar refluxo hepato-jugular. Esplenomeglia Sinal de Hazar +. Ascite e hidrotrax Congesto venosa do tubo digestivo Edemas MI Sinal de Godet +.

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NVEL FUNCIONAL DO DOENTE (NYHA) Classe I Dispneia e cansao para esforos intensos. Classe II Dispneia e cansao para esforos moderados. Classe III Dispneia e cansao para esforos ligeiros. Classe IV Dispneia e cansao em repouso. A No est a tomar medicao. B Est a tomar medicao.

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICOSECG A IC no condiciona alteraes especficas. Pode evidenciar: hipertrofia das cavidades, bloqueios, necrose, arritmias RX Trax (PA e perfil esq) Ver: centragem, dose, deformaes sseas, sombra cardaca, campos pulmonares e ndice crdio-torcico. Cefalizao da vascularizao pulmonar, ndice crdio-torcico aumentado, rectificao do arco mdio, ligeiro alargamento da a. pulmonar, brnquio esquerdo ligeiramente elevado e duplo contorno auricular. Ecocardiograma (modo-M, bidimensional com doppler) Avaliar: dimenses das cavidades, espessura das paredes, contractilidade e funo ventricular, cintica das vlvulas e rea valvular. Cateterismo cardaco Avaliar: funo ventricular esq, vlvulas e anatomia coronria, calcular reas e gradientes, decidir tratamento (farmacolgico, cardiologia de interveno ou cirurgia).

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TERAPUTICA1. Medidas de carcter geral Restrio hidro-salina, Restrio de exerccio fsico violento, Evitar medicao cardio-txica, Evitar lcool, Fazer vacinao anti-gripal, Corrigir causas precipitantes/subjacentes. Se d. valvular, fazer profilaxia da endocardite bacteriana. 2. Teraputica farmacolgica D Diurtico Furosemida, 40mg, vo, 1id, jejum. Espironolactona, 25mg, vo, 1id Diminui a pr-carga pelo efeito diurtico e venodilatador. D Digitlico Digoxina, 0,25mg, vo, 1id Doentes com disfuno ventricular, dilatao das cavidades ou taquidisritmias supraventriculares. Pode ser utilizado como inotrpico + mas tambm como anti-arrtmico. V Venodilatador Dinitrato de disossorbido (DNIS), 20mg, vo, 2id Diminui a pr-carga. V Vasodilatador arterial Captopril, 25mg, vo, 3id (Semi-vida curta Bom para iniciar medicao) Enalapril, 5mg, vo, 1id (Melhor para ambulatrio) Diminui a pr e ps-cargas. Com impacto na sobrevida do doente. W Varfarina Varfarina, 2,5mg, vo, 1id Ajustar de acordo com o INR (1,5 2,5) Usado como anti-coagulante devido ao risco aumentado de tromboembolismo. Com impacto na sobrevida do doente. B Beta-Bloqueante Carvedilol, 6,25mg, vo, 1id Efeito inotrpico e cronotrpico (prolonga a distole). S se inicia quando o doente est compensado e no h CI. Inicia-se com dose baixa (de acordo com a TA) e reavalia-se dentro de 2 a 3 semanas. Com impacto na sobrevida do doente.Nota: EM doente com CI aos B-Bloqueantes, os IECAs devem-se associar aos ARAs.

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3. Cardiologia de Interveno Pacemaker biventricular Normalmente na ICC h bloqueio do ramo esq e dessincronizao dos ventrculos. Com a sincronizao ventricular, h melhoria de funo e diminuio da mortalidade. CDI (cardioversor desfibrilhador implantado). 4. Cirurgia Assistncia ventricular Transplante cardaco

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2. PATOLOGIA VALVULAR

SOPROS

Graus: I Intensidade ligeira ( necessrio silncio) II Intensidade moderada (ouve-se de forma consistente) III Intenso IV Intenso e com frmito V Intenso e com frmito que se ouve com a ponta da campnula VI Audvel sem esteto.

NVEL FUNCIONAL DO DOENTE (NYHA) Classe I Dispneia e cansao para esforos intensos. Classe II Dispneia e cansao para esforos moderados. Classe III Dispneia e cansao para esforos ligeiros. Classe IV Dispneia e cansao em repouso. A No est a tomar medicao. B Est a tomar medicao.

ESTUDO DAS VALVULOPATIAS < 40 A RX trax, ECG, EcoCG (+ Cateterismo, se dvidas). 40 A RX trax, ECG, EcoCG e Cateterismo, sempre.

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2.1. ESTENOSE MITRALETIOLOGIAReumtica Congnita Mixoma da AE

CLNICADispneia Ortopneia Dispneia paroxstica nocturna Fenmenos trombticos (!) Pr-cordialgias Fcies mitral Sinais de IC esq Congesto pulmonar

AUSCULTAO

1 Componente Reforo do 1 Tom S acontece se a vlvula ainda estiver mvel, podendo estar ausente em vlvulas muito fibrosadas ou calcificadas. Vlvula fecha Abre Semicerra Abre Semicerra Fecha 2 Componente Rudo de Abertura Surge na fase de enchimento rpido (incio da distole) e est associado abertura da vlvula mitral (movimento de chicote). S se ouve quando a vlvula mvel. 3 Componente Rodado diastlico mitral Resulta da vibrao do sangue a passar a alta velocidade no orifcio estenosado. 4 Componente Acentuao pr-sistlica do rodado Deve-se sstole auricular, que aumenta a P, devido ao aumento do gradiente AV. No existe se houver fibrilhao auricular, porque no h sstole auricular.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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TERAPUTICAA. Medidas de carcter geral Iguais ICC. Teraputica adequada das infeces respiratrias e sua profilaxia. B. Teraputica farmacolgica D Diurtico Furosemida, 40mg, vo, 1id, jejum. Quando h congesto pulmonar ou edemas dos MI. D Digitlico Digoxina, 0,25mg, vo, 1id Quando h pelo menos um dos seguintes: - Cavidades alargadas - Perda de funo - Disritmias supra-ventriculares Aumenta o perodo refractrio do ndulo AV (efeito vagomimtico). V Venodilatador Dinitrato de disossorbido (DNIS), 20mg, vo, 2id Quando h congesto pulmonar ou edemas dos MI. V Vasodilatador arterial CONTRA-INDICADOS!!! W Varfarina Varfarina, 2,5mg, vo, 1id (ao jantar). Ajustar de acordo com o INR (1,5 2,5 ou 2,5-3,5 se prtese endo-vascular) Muito importante porque se trata de uma situao embolgena. Com impacto na sobrevida do doente. C. Cardiologia de Interveno S tem interesse quando a vlvula mvel. Score ecocardiogrfico (entre 4 e 8), que avalia: - Espessura das vlvulas - Calcificao valvular - Fibrose valvular - Envolvimento do aparelho sub-valvular. Se 8 Bom candidato a valvuloplastia com balo. Contra-Indicaes: Insuficincia Mitral Trombos na AE Fibrilhao auricular Se > 8 Enviar para cirurgia.

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D. Cirurgia So candidatos cirrgicos todos os doentes com estenose mitral significativa (ie, rea valvular 1,5cm2, determinada por ecodoppler ou por hemodinmica), que se apresentem na classe funcional do NYHA IIB (se se perspectivar uma reparao valvular) ou IIIB (se se perspectivar uma substituio valvular). Excepes: - D. com embolias sistmicas de repetio (apesar de T anti-coagulante). - D. com reas valvulares superiores ou sem sintomatologia grave. - Mulheres em idade frtil que pretendam engravidar e que tenha apresentado um episdio de descompensao cardaca aquando da gravidez anterior.

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2.2. INSUFICINCIA MITRALETIOLOGIAFebre reumtica Endocardite infecciosa Prolapso da vvula mitral Sndrome de Marfan Dilatao do VE Calcificaes anulares Ruptura das cordas tendinosas Disfuno dos msculos papilares Miocardiopatia hipertrfica obstrutiva

CLNICAQueixas de ICC (dispneia, estase pulmonar) Choque de ponta hipercintico (desviado ou no) Sopro holossistlico de regurgitamento.

Normal

IM (funo normal)

IM + Miocrdio disfuncionante

FE: 70%

90%Hipercinese. FE hipernormal.

70%IM importante associada a FE normal. Miocrdio disfuncionante.

30%Disfuno importante.

INOPERVEL

70%

90%

70%

40-60%

Cirurgia

Cirurgia

Nota: Estes doentes tornam-se muito rapidamente inoperveis, porque os mecanismos de compensao (hipertrofia ventricular e aumento do esvaziamento ventricular) so to eficazes que anulam a sintomatologia. O VE ejecta sangue no s para a a. Aorta como tambm para a AE (cmara de baixa presso inferior aorta). Com este desvio de volume sistlico, o corao tenta compensar aumentando a quantidade de sangue por hipertrofia do VE e aumentando o esvaziamento. Quando o valor da funo de ejeco numa Insuficincia Mitral normal ( 70%) sinal de disfuno miocrdica.

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EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICOECG Pode ser normal ou apresentar critrios de hipertrofia do VE, tais como: desvio esquerdo do eixo, QRS de maiores voltagem e durao, onda S em v1 e onda R em v5/v6 superiores ou iguais a 35mm. RX Trax (PA e perfil esq) Cavidades alargadas nas fases terminais. Rectificao do arco mdio. Duplo contorno direita. Sinais de degradao do VD e HTP, se IC dta j instalada. Ecocardiograma (modo-M, bidimensional com doppler) Avalia: dimenses das cavidades, espessura das paredes, contractilidade e funo ventricular, cintica das vlvulas e rea valvular, presena de regurgitao atravs do eco-doppler. Cateterismo cardaco Se 40A ou dvidas.

TERAPUTICAA. Medidas de carcter geral Iguais estenose mitral. B. Teraputica farmacolgica D Diurtico Furosemida, 40mg, vo, 1id, jejum. Diminui a pr-carga. Tratamento sintomtico. D Digitlico Digoxina, 0,25mg, vo, 1id Doentes com disfuno ventricular, dilatao das cavidades ou taquidisritmias supraventriculares. Pode ser utilizado como inotrpico + mas tambm como anti-arrtmico. V Venodilatador Dinitrato de disossorbido (DNIS), 20mg, vo, 2id Diminui a pr-carga.

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V Vasodilatador arterial Captopril, 25mg, vo, 3id (Semi-vida curta Bom para iniciar medicao) Enalapril, 5mg, vo, 1id (Melhor para ambulatrio) Diminui a ps-carga e as resistncias vasculares perifricas. Com impacto na sobrevida do doente. W Varfarina Varfarina, 2,5mg, vo, 1id Apenas em casos muito avanados de IC ou disritmias supra-ventriculares. B Beta-Bloqueante Carvedilol, 6,25mg, vo, 1id S quando IC manifesta. C. Cardiologia de Interveno Sem indicao. D. Cirurgia So candidatos cirrgicos todos os doentes assintomticos ou sintomticos com estenose mitral significativa (ie, grau III ou IV determinado por ecodoppler ou por hemodinmica), que se apresentem uma boa funo ventricular (ie, uma hiperfuno) ou uma depresso ligeira de funo ventricular (ie, uma funo normal). Os restantes caoss sero avaliados individualmente.

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2.3. PROLAPSO MITRALETIOLOGIAGentica situao constitucional.

CLNICAVero ou posio ortosttica A vlvula enfola H prolapso. Inverno ou gravidez No enfola No h prolapso. Surge em indivduos jovens que manifestam cansao, dispneia. arritmias, tonturas, sensao de desmaio e dor no peito. Pode associar-se a um sopro. Pode complicar-se com a rotura das cordas tendinosas.

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICOEcocardiograma (modo-M, bidimensional com doppler)

TERAPUTICATranquilizar o doente. Vigilncia anual ou bianual. Profilaxia da endocardite bacteriana (dentista e ginecologista).

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2.4. ESTENOSE ARTICA

ETIOLOGIADegenerativa (+++) Reumtica Congnita

CLNICATrade Pr-cordialgias Queixas de ICC Tonturas, lipotmias e sncopes.

Pulso parvus (pequena amplitude) e tardus (fraco) Onda de choque est diminuda e tardia porque o ventrculo est a lutar contra uma resistncia maior, que faz com que o pico de onda de choque seja mais tardio. Presses arteriais convergentes P sistlica diminuda (por menos dbito) e P diastlica aumentada (por aumento das resistncias vasculares perifricas). Choque da ponta sustido Inicialmente normal e depois desviado para baixo e para a esquerda, a bombear contra uma resistncia.

PROGNSTICOMau prognstico. Pr-cordialgias 5A Tonturas 3A ICC 2A Quando assintomtico, o prognstico bom. Nota: O corao adapta-se atravs de uma hipertrofia concntrica e pela perfuso miocrdica pela coronria predominantemente na sstole. O corao com uma tenso aumentada no VE, hipertrofiado, leva a um aumento do consumo de energia. Sendo irrigado por uma artria com origem na aorta que tem uma tenso inferior, se esta no conseguir assegurar a sobrevivnvia dos micitos, leva a necrose e por sua vez a isqumia sub-endocrdica.

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EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICOECG Pode revelar isqumia ou fibrose ntero-septal. RX Trax (PA e perfil esq) ndice crdio-torcico aumentado, rectificao do arco mdio, suplo contorno direita, boto artico com dimetro normal e aorta ascendente alargada mas crossa normal. Ecocardiograma (modo-M, bidimensional com doppler) Cateterismo cardaco

TERAPUTICAA. Medidas de carcter geral Iguais ICC. Proibio do exerccio fsico (Perigo: Risco de morte sbita!). B. Teraputica farmacolgica D Diurtico Furosemida, 40mg, vo, 1id, jejum. Diminui a pr-carga. Melhoram os sintomas na congesto, mas piora a funo. (Cuidado!) D Digitlico Digoxina, 0,25mg, vo, 1id Quando h pelo menos um dos seguintes: - Cavidades alargadas - Perda de funo - Disritmias supra-ventriculares Aumenta o perodo refractrio do ndulo AV (efeito vagomimtico). V Venodilatador Dinitrato de disossorbido (DNIS), 20mg, vo, 2id Diminui a pr-carga. Melhoram os sintomas na congesto, mas piora a funo. (Cuidado!) V Vasodilatador arterial CONTRA-INDICADOS!!! W Varfarina Varfarina, 2,5mg, vo, 1id (ao jantar). Doentes com IC muito avanada ou com fibrilhao auricular ou flutter.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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C. Cardiologia de Interveno Papel pouco importante. Utiliza-se em doentes com cirurgia CI ou como preparao para a cirurgia. A calcificao da vlvula est associada a complicaes (insuficincia artica).

D. Cirurgia So candidatos cirrgicos: - D. sintomticos que apresentem estenose artica significativa (ie, gradiente artico 50mm Hg e /ou rea valvular 0,4 cm2/m2 de superfcie corporal no adulto ou 0,7 cm2/m2 na criana). - D. assintomticos apenas se faz vigilncia, porque o risco cirrgico muito elevado. Cirurgia s se houver dilatao das cavidades, disfuno ventricular sem traduo clnica ou presena no ECG de alteraes do segmento ST sugestivos de isqumia sub-endocrdica. Hipteses cirrgicas: - Implantao de prtese mecnica - Implantao de prtese biolgica, em situaes particulares - Operao de Koss

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2.5. INSUFICINCIA ARTICAETIOLOGIAFebre reumtica Endocardite infecciosa Aortite sifiltica Sndrome de Marfan Aneurisma dissecante da a. aorta Lacerao traumtica da a. aorta A. aorta bicspide

CLNICAQueixas de ICC (dispneia, estase pulmonar) Presses arteriais divergentes (quando doena avanada, os valores podem ser normais) Pulso salto (de grande amplitude) Pulsatilidade no cavado supra-clavicular e supra-esternal Choque de ponta hipercintico sustido desviado para baixo e para a esquerda Pulso capilar (sinal especfico! Aps digitopresso na estremidade distal da unha com fora mdia, a zona branca pulsa com uma onda rosada) AP Pode ter estase pulmonar (ralas nas bases pulmonares) AC Pode ter sopro diastlico com associao a sopro sistlico de ejeco. Nos idosos: Dana arterial (as artrias superficiais danam como uma cobra) Sinal de Musset (movimentos rtmicos da cabea sncronos coma pulsao) Movimentos da vula, sncronos com a pulsao Sinal de Surosief (com o doente deitado faz-se presso na a. femural com a campnula do esteto, comprimindo-se sem colapsar; AC ouve-se um sopro sistodiastlico. Numa pessoa normal o sopro apenas sistlico.)Nota: Na insuficincia artica a vvula no competente, voltando parte do sangue da distole a cair no VE. O corao tenta compensar a sobrecarga do ventrculo (alargamento, esvaziamento e hipertrofia excntrica) - Core bovis.

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICOECG Hipertrofia do VE. RX Trax (PA e perfil esq) Redistribuio vascular, cefalizao vascular, edema intersticial, derrame cisural, engurgitamento hilar, aumento do ndice cardio-torcico custa da scavidades esquerdas, rectificao do arco mdio, brnquio esquerdo horizontalizado, duplo contorno direita.

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Ecocardiograma (modo-M, bidimensional com doppler) A. aorta com calibre aumentado. Alargamento severo da AE e ligeiro do VE. Vlvula mitral espessada por calcificaes com sinais de insuficincia. Ligeiro derrame pericrdico. Cateterismo cardaco Se 40A ou dvidas.

TERAPUTICAA. Medidas de carcter geral Iguais estenose mitral. B. Teraputica farmacolgica D Diurtico Furosemida, 40mg, vo, 1id, jejum. Diminui a pr-carga e congesto. D Digitlico Digoxina, 0,25mg, vo, 1id Doentes com disfuno ventricular, dilatao das cavidades ou taquidisritmias supraventriculares. Pode ser utilizado como inotrpico + mas tambm como anti-arrtmico. V Venodilatador Dinitrato de disossorbido (DNIS), 20mg, vo, 2id Diminui a pr-carga. V Vasodilatador arterial Captopril, 25mg, vo, 3id (Semi-vida curta Bom para iniciar medicao) Enalapril, 5mg, vo, 1id (Melhor para ambulatrio) Diminui a ps-carga e as resistncias vasculares perifricas. Com impacto na sobrevida do doente. W Varfarina Varfarina, 2,5mg, vo, 1id Apenas em casos muito avanados de IC ou arritmias. B Beta-Bloqueante Carvedilol, 6,25mg, vo, 1id S quando IC manifesta.

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C. Cardiologia de Interveno Sem indicao. D. Cirurgia So candidatos cirrgicos todos os doentes com insuficincia artica significativa (ie, grau III ou IV determinado por ecodoppler ou por hemodinmica): Sintomticos Todos; Assintomticos So candidatos cirrgicos: - Dilatao das cavidades (ie, dimetro diastlico 75mm e diastlico 55mm) - Fraco de ejeco 70% e/ou fraco de encurtamento 30% (disfuno ventricular em repouso). - Disfuno ventricular em esforo.

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3. HIPERTENSO ARTERIAL (HTA)A HTA, sendo um sinal, e no um sintoma, passa muitas vezes despercebida, apesar da sua elevada frequncia na sociedade e da elevada morbilidade a que est associada. Vrios factores contribuem para que no haja um controlo rigoroso da HTA quer no doente, quer nas comunidades: 1. os doentes no vo ao mdico pela ausncia de sintomas (cefaleias e astenia, p.e.) e, por isso, no so detectados, 2. o mdico no mede a PA, 3. o mdico no valoriza a PA, 4. o mdico valoriza a PA, mas no a medica convenientemente, 5. o mdico medica bem, mas o doente auto-suspende a medicao, 6. outro mdico altera a medicao, 7. outros

ETIOLOGIAA. HTA PRIMRIA OU ESSENCIAL Sem nenhuma causa definvel. Causas: Ambiente, sal, obesidade, ocupao, lcool,? Factores que modificam a evoluo: idade, sexo, raa, tabaca, lcool, colesterol, DM, peso. B. HTA SECUNDRIA HTA renal (vascular ou por doena parenquimatosa) HTA endcrina (S. Cushing, acromeglia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, contraceptivos orais) Coarctao da a. aorta C. HTA DA BATA BRANCA O receio de ir ao mdico suficiente para desencadear HTA. Fazer MAPA (medio ambulatria da PA durante 24h).

FISIOPATOLOGIAHTA Sobrecarga de P Estenose artica Hipertrofia e fibrose cardaca Disfuno diastlica Acumulao de sangue a montante IC esq.

CLNICAAssintomtica (+++) Quadro de IC (casos muito avanados)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Consequncias a mdio-longo prazo de uma HTA no controlada: - menor sobrevida - IRC (hemodilise) - EAM - leses da Aorta - cegueira - tromboses - AVC Pesquisa de leses de rgo-alvo: - hipertrofia VE - insuficincia renal - claudicao intermitente (vasculopatia) - alteraes do fundo ocular (sinal de cruzamento) - AIT, AVC

ESTUDO DO DOENTEHC e exame fsico ECG EcoCG Balano analtico (BQ, hemograma, hematcrito, K+, sumria de urina II e provas renais) RX trax

Avaliao da PA Algumas consideraes 1. Para se medir a PA, importante que o tamanho da braadeira se adeqe ao volume do brao (ter em ateno as crianas). 2. Num idoso, importante fazer a medio da PA com este sentado e em decbito, uma vez que os mecanismos barorreceptores vo perdendo alguma funcionalidade com a idade. Nestes casos, deve tratar-se a PA mais baixa. 3. A diferena entre o brao esq. e o dto. nunca superior a 20mmHg, em situaes normais. A diferena entre a PA tibial* e a PA braquial, tambm nunca excede os 20mmHg, em situaes normais. Numa coarctao da Aorta, a diferena entre a PA tibial e a braquial j excede os 20mmHg.*Medio da PA tibial: com o indivduo deitado, coloca-se estetoscpio atrs do malolo interno e fazse a medio de forma semelhante quela da PA braquial.

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4. A PA varia ao longo do tempo, podendo o seu aumento estar relacionado com situaes de stress, nomeadamente as idas ao mdico e a realizao de exames complementares de diagnstico. Sendo assim, face a uma PA de 140-150mmHg, de considerar uma melhor avaliao, pedindo ao utente que mea a sua prpria PA, em dias sucessivos e em diferentes alturas, anotando os resultados, que dever levar para uma consulta seguinte, no sentido de aferir se existe verdadeiramente HTA. J no caso de uma PA de 180-190mmHg, no restam dvidas de que se est perante um doente com HTA. Pode igualmente pedir-se um mapa com a medio da PA em ambulatrio, no sentido de verificar as alturas do dia com picos de HTA, para melhor adaptar a teraputica, de acordo com o perfil tensional do doente. A partir de uma PA 140/90mmHg, a mortalidade aumenta. 5. Existem dois grupos de doentes com HTA: a. aqueles que apresentam alteraes sazonais da sua PA, verificando-se uma diminuio no Vero; b. aqueles que mantm a sua PA constante ao longo do ano.

Tendo em conta algumas destas consideraes, no esquecer: A PA SUJEITA A ALTERAES DE ORIGEM MULTIFACTORIAL, PELO QUE O DIAGNSTICO DE HTA NEM SEMPRE FCIL. A TERAPUTICA DA PA DEVE SER INDIVIDUALIZADA. A ABORDAGEM DO DOENTE DEVE SER PROGRESSIVA E NO INTEMPESTIVA.

EXAME FSICO Tendo em conta as diferentes etiologias da HTA, importante estar-se atento a sinais e sintomas que, muitas vezes, remetem para o diagnstico da causa subjacente; p.e.: 1. Sndrome de Cushing: face em lua cheia, buffalo neck, acne, estrias violceas, aumento da pilosidade, aumento de peso; 2. Hiperaldosteronismo: associado a cimbras por hipercalimia; 3. Coarctao da Aorta: epistxis, MI curtos, circulao colateral na regio torcica, pulsos paradoxais; 4. Acromegalia: queixo, nariz e sobrancelhas proeminentes, mos e ps grandes. H que suspeitar de HTA secundria quando: 1. sinais sugestivos; 2. indivduo jovem (20-30 anos); 3. HTA refractria: no responde a dois grupos de frmacos distintos, administrados em doses teraputicas.

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EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICOFace a um doente com HTA, importante avaliar vrios parmetros, no s para diagnstico da causa, mas tambm para avaliar eventuais factores de risco para desenvolver outras patologias, nomeadamente de mbito cardiovascular. Assim, devem pedir-se os seguintes exames: - Hemograma - BQ, sumria de urina tipo II - Rx trax - ECG: se onda a > onda e, existe disfuno diastlica por hipertrofia VE. - Ecocardiograma: pedida se suspeita de leses cardacas p.e.: alterao do relaxamento e aumento da tenso muscular cardaca aumento da contraco auricular aumento da PA diastlica.

TERAPUTICA

A. Medidas de carcter geral 1. Diminuir consumo de sal (mas no abolir!). 2. Diminuir consumo de lcool. 3. Baixar o peso (em casos de excesso de peso e obesidade). 4. Praticar exerccio fsico isotnico, de baixa intensidade e longa durao (34x/semana). Ter em ateno determinados frmacos que podem descompensar uma HTA controlada: anti-inflamatrios, sildenafil (Viagra), outros.

B. Teraputica farmacolgica Os doentes devem ser informados de que a medicao para ser administrada ad eternum e que no devero diminuir a dose farmacolgica prescrita. A teraputica medicamentosa deve ser individualizada a cada doente, tendo em conta as suas caractersticas; sendo assim, a medicao poder ser instituda de forma escalonada ou agressiva, de acordo com a situao.

Classe farmacolgica IECA ou ARA

Frmaco

Dose 20 mg

id

Notas

Enalapril (~tan) Depende do frmaco

1 1

Tm longa durao de aco A tosse um efeito secundrio.

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Antagonistas dos canais de clcio (ACC)

Nifedipina CR30 Diltiazem Verapamil

1 comp. 60 mg 80 mg 50 mg

1 3 3 1

-Bloqueantes

Atenolol Tiazdico Poupador de Potssio

Diurticos

1

Muito hipotensor e vasodilatador. No interfere com a contractilidade ou Frc. Moderadamente hipotensor, vasodilatador, depressor miocrdio e da conduo. Muito hipotensor, vasodilatador, depressor miocrdio e da conduo. A dose poder ser duplicada, dependendo da superfcie corporal Deve ser administrado em jejum. O Furosemide est contra-indicado por se associar a hipocalimia.

Todos estes frmacos so administrados oralmente.

Casos particulares: Caso Jovem Frmacos IECA -bloqueante IECA ACC ACC Diurticos Notas Tambm interfere com SRAA, diminuindo o stress Previne: doena coronria, hipertrofia VE, IC. Tem poucos efeitos secundrios. Em alternativa podem ser usados ARA. Importantes porque reduzem excesso de volume? So importantes nestes doentes, pois tm geralmente excesso de volume Tem impacto prognstico. Se for insuficiente, associar IECA (tambm preventivo) ou antagonistas dos canais de clcio (apenas tratam sintomas). Nestes doentes, os diurticos esto contra-indicados, por risco de morte sbita. Tm impacto prognstico Os -bloqueantes esto contra-indicados, pois podem provocar crises asmticas. So protectores renais. Os antagonistas dos canais de clcio, diurticos e bloqueantes esto contra-indicados, por serem hiperglicemiantes. Tem aco central, podendo provocar alguma sonolncia na grvida/me. incuo para o feto/beb.

Idoso

Raa Negra

Doente coronrio

-bloqueante

Doente IC Doente Asma Doente diabtico Grvida ou mulher a amamentar

IECA Bloq. adrenrgico IECA

IECA ou ARA -metil-dopa 250mg - 3id vo

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4. DOENA CORONRIA (DC)4.1. ANGINA 4.1.1. Estvel (a.e.) 4.1.2. Instvel (a.i.)

4.2. ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO (EAM) 4.2.1. EAM com supra-dST 4.2.2. EAM com supra-dST

Angina estvel: placa fibrosada, dura.

rasgadura

Angina instvel: placa mole, com alto contedo lipdico, que expe substncias trombognicas corrente sangunea; habitualmente associada a complicaes

trombo

Angina instvel

Enfarte Agudo do Miocrdio sem supra-dST

Enfarte Agudo do Miocrdio com supra-dST

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4.1. ANGINACLNICACaractersticas tpicas: 1. Dor pr-cordial; 2. Dor relacionada com esforo fsico, que alivia com repouso ou nitratos sublinguais; 3. Durao < 30 min. N de caractersticas tpicas associadas Trs Duas Umaa)

Classificao Angor tpico Angor atpico a) Dor no anginosa a)

pode ser dada alta, com indicao para realizar prova de esforo.

Face a sintomatologia, mais ou menos caracterstica, importante estabelecer a probabilidade de DC e excluir a hiptese de se tratar de uma angina instvel (ver adiante). A probabilidade de DC est relacionada com: - caractersticas do doente: idade, hbitos dirios, DM, tabagismo, ; - resultados de ECD realizados anteriormente; - caractersticas da clnica. Quando aumenta a probabilidade de doena coronria, o clnico dever solicitar uma consulta especializada de Cardiologia.

4.1.1. Angina Estvel (a.e.)As caractersticas da dor mantm-se estveis e constantes por mais de 2 meses tempo necessrio para a estabilizao da placa aterosclertica, criando endotlio. A constncia da dor est relacionada com o Limiar Anginoso Fsico, que relativamente fixo, ainda que possa diminuir um pouco no Inverno (por aumento da vasoconstrio). Tem bom prognstico.

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4.1.2. Angina Instvel (a.i.)Est associada a um risco aumentado de EAM., pelo que estes doentes devem ser tratados em UCI. Tem, por isso, pior prognstico.

CARACTERSTICAS/TIPOS DE AI 1. Angor de novo aparecem nos ltimos 2 meses (aps este perodo a.e.!). 2. Angor progressivo ocorre progresso dos sintomas: a. encurtamento do limiar anginoso, para esforos cada vez menos intensos (p.e.); b. aumento da frequncia; c. aumento do consumo de nitratos sublinguais. 3. Angor ps-enfarte no primeiro ms aps a ocorrncia de EAM. 4. Angor em repouso muito frequentemente associado a emoes; a a.i. de pior prognstico, associada a maior probabilidade de evoluir para EM ou morte sbita.

5. Angor de Prinzmetal a nica angina com supra-desnivelamento ST (supra-dST); a. simula um EAM, sendo o diagnstico feito pela administrao de nitrato sublingual que reverte a dor no caso de angina. b. resulta geralmente de isquemia transmural, geralmente vasospasmo, numa zona aterosclertica; c. se o espasmo persistir por mais de 30min., uma angina de Prizmetal pode evoluir para EAM.

EXAMES AUXILIARES DE DIAGNSTICOECG As alteraes no ECG em repouso s ocorrem quando uma leso atinge cerca de 95% do lmen arterial coronrio; por isso, pedida a Prova de Esforo (PE) em tapete rolante para diagnstico mais precoce. Ainda assim, um ECG anterior PE importante, no sentido de comparar ou inviabilizar a sua realizao.

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PROVA DE ESFORO (PE)

Resultados PE b) + ECG NegativaBaixa probabilidade de doena coronria ou Doena coronria com bom prognstico

InconclusivaNo foi atingido o esforo fsico mximo c) (tonturas, claudicao intermitente, etc.) Bloqueio de ramo esq. que impede correcta interpretao do ECG

PositivaIsquemia subendocrdica (+++) infra-dST Isquemia transmural (---) supra-dST Nota: a TA deve aumentar cerca de 20mmHg com o esforo; na PE, a hipotenso um sinal de isquemia, por diminuio da contraco do VE (hiberna)

PE + Cintigrafia de Perfuso do Miocrdiod)(com Tlio ou Tecnsio)

Fixao homogneaBoa perfuso = sem

Fixao heterogneaNo captao do traador radioactivo: m perfuso = miocrdio isqumico

leso

Nova injeco de contraste, algumas horas mais tarde

Fixao homognea

Fixao heterognea

Isquemia

Enfarte

a)

Em alternativa ao exerccio fsico para a PE, pode optar-se pela induo de stress farmacolgico, com Dipiridamol (ou Aenosina) um vasodilatador, pelo que tem aco taquicardizante.b)

Esforo Fsico Mximo = (220 Idade doente) % Rsultados: 85% : frequncia mxima prevista; PE mxima. < 85% : PE submxima. um exame muito dispendioso (450 euros)

c)

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So contra-indicaes para a PE: 1. bloqueio de ramo esquerdo; 2. sndrome pr-excitao; 3. elevao do segmento ST; 4. doente com amputao dos membros inferiores; 5. problemas osteo-articulares; 6. vasculopatia perifrica; 7. fase aguda de enfarte do miocrdio; 8. angina instvel; 9. miocardiopatia hipertrfica; 10. estenose artica; 11. HTA sistlica > 180mmHg.

ECOGRAFIA DE STRESS Faz-se com doente em repouso e aps a administrao de Dobutamina (agente inotrpico que aumenta a funo cardaca, aumentando a contractilidade miocrdica e o consumo de O2) Se numa zona houver diminuio da contractilidade aps a administrao de Dobutamina, um sinal de isquemia.

CATETERISMO Realiza-se face a clnica e PE suspeita. Avalia: Funo VE Anatomia coronria Classificao: Doena de 1 vaso: atinge 1 territrio vasculares Doena de 2 vasos: atinge 2 territrios vasculares Doena de 3 vasos: atinge 3 territrios vasculares

Imagem retirada de: medinfo.ufl.edu/~ekg/Infarct%20&%20Ischemia.html

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TERAPUTICAA. Medidas de carcter geral Controlo dos factores de risco modificveis: Prtica de exerccio fsico isotnico, de baixa intensidade e longa durao promove circulao colateral e confere proteco miocrdica Diminuir a colesterolemia Hbitos alimentares saudveis B. Teraputica farmacolgica Angina Estvel Classe farmacolgica

Frmaco Aspirina

Dose

id

NotasCopidogrel ou Ticlopidina so alternativas em caso de intolerncia gstrica. Quando foi aplicado um stent, deve ser dada dose dupla de anti-agregante durante 1 ms para os stents metlicos e pelo menos um ano para os stents farmacolgicos. Diminuem a contractilidade (inotrpico nagativo). Diminuem frequncia cardaca (cronotrpico negativo). Aco hipotensora. Aco vasodilatadora. Diminui pr-carga Muito hipotensor e vasodilatador. No interfere com a contractilidade ou Frc. O comp. eliminado nas fezes. Moderadamente hipotensor, vasodilatador, depressor miocrdio e da conduo. Muito hipotensor, vasodilatador, depressor miocrdio e da conduo. Diminui eventos cardiovasculares e a mortalidade. Pode duplicar-se a dose, se for necessrio, ou administrar-se Ezeterol simultaneamente (1 comp./jantar inibidor selectivo da absoro de colesterol).

150 mg 1 75 mg 1

Anti-agregante Clopidogrel plaquetar* Ticlopidina Atenolol -bloqueante* Metoprolol Nitrato Dinitrato de isossorbido Nifedipina CR30 ACC Diltiazem Verapamil IECA* Perindopril Simvastatina Estatina* Pravastatina

250 mg 1 50 mg 1

100 mg 1 20 mg 2

1 comp. 1 60 mg 80 mg 4 mg 3 3 1 1

20 mg

Todos estes frmacos so de administrao oral. *Frmacos com impacto na sobrevida: Anti-agregantes, -bloqueantes, IECA, Estatina. Estes 4 frmacos devem ser sempre contemplados na teraputica. Os restantes, esto relacionados com o controlo dos sintomas.

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Angina Instvel

Classe farmacolgicaEstabilizadores da placa

Frmaco

Dose

id

Notas

Aspirina (vo) Anti-agregante plaquetar* Clopidogrel (vo) Ticlopidina (vo) Anticoagulante

100 mg 1 75 mg 1O mesmo que para a.e..

250 mg 1Se acamado, 2 id. No necessrio o controlo laboratorial. Em casos de situaes refractrias, fazer administrao endovenosa.

Enoxaparina (sc) 1mg/kg 1 50 mg 1

Atenolol (vo) - Bloqueante * Metoprolol (vo)Anti-Isqumicos

100 mg 1

Nitrato

Dinitrato de 2 mg/h isossorbido (iv) Nifedipina CR30 1 comp. 1 (vo) Diltiazem (vo) Verapamil (vo) 60 mg 80 mg 4 mg 3 3 1

O mesmo que para a.e.. O mesmo que para a.e.. O mesmo que para a.e..

ACC

IECA*

Perindopril (vo) Simvastatina (vo)

Se intolerncia dar ARAs.

Estatina* Pravastatina (vo)

20 mg

1

Dar teraputica farmacolgica: - durante o estudo do doente - depois da revascularizao - antes de interveno - em doentes no revascularizados (7-10%). Se o doente estabilizar (24h sem dor), a administrao farmacolgica passa a ser por via oral, com excepo da Enoxaparina que continuando ev passa a 1id. Nesta altura, opta-se pelo cateterismo ou por uma atitude conservadora (Prova de esforo).

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C. Cardiologia de interveno e cirurgia Indicaes para cardiologia de interveno: 1. doena de 2 vasos, com m funo do VE, quando a DAP no atingida; 2. doena de 2 vasos, com boa funo do VE; 3. doena de 1 vaso, com boa ou m funo. Indicaes para cirurgia (contempla todas as outras situaes): 1. doena do Tronco Comum; 2. doena de 3 vasos, com boa ou m funo do VE; 3. doena de 2 vasos, com m funo do VE, sendo um dos vasos atingidos a Descendente Anterior Proximal (DAP).

Estas indicaes so grosseiras, na medida em que as escolhas teraputicas devem ser individualizadas a cada doente. Para alm da importncia da teraputica mdica nos doentes no revascularizveis, ela deve ser igualmente aplicada antes e aps estas intervenes.

Nota: A partir do momento em que uma angina instvel ou um EAM so revascularizados, tornam-se numa angina estvel, devendo ser tratada como tal.

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4.2. ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO (EAM)CLNICADor pr-cordial, intensa, com durao superior a 30min., que se faz acompanhar de sintomas gerais (isto : nuseas, vmitos, sudao, sensao de morte iminente), que no alivia com nitratos sublinguais, mas alivia com opiceos.Nota: a ausncia de dor na DC mais frequente nos diabticos, decorrente da neuropatia. Exemplo: camionista TIR que, aps refeio copiosa, sente dor pr-cordial e dispneia, piorando com o exerccio.

4.2.1. EAM com supra-dSTTempo miocrdio! Quer isto dizer, que quanto mais tempo se deixa passar aps um EAM, maior o dfice funcional cardaco e maior a mortalidade. Sendo assim, a interveno mdica deve ser o mais precoce e agressiva possvel. Estes doentes beneficiam de uma diminuio da mortalidade se a reperfuso se fizer nas primeiras 12h (janela teraputica). A excepo vai para os doentes que tm circulao colateral j desenvolvida, cuja dor 12-13h depois est associada a isquemia, podendo ainda fazer-se a reperfuso. A actuao do clnico face a um doente com EAM ser diferente, de acordo com o local de admisso e o tempo decorrido desde o incio do episdio agudo. Assim, seguem-se trs fases do tratamento: I. Actuao extra-hospitalar (Centro de Sade) II. Actuao intra-hospitalar III. Preveno secundria (aps alta)

I. ACTUAO EXTRA-HOSPITALAR (CENTRO DE SADE) A. Medidas de Carcter Geral 1. Histria Clnica Deve ser breve e ter em conta as caractersticas da dor (localizao, intensidade, irradiao). muito importante anotar o momento de incio dos sintomas. 2. Exame fsico sumrio (PA, auscultao) 3. ECG 4. Repouso Diminui o consumo de O2 e, como tal, desacelera o processo de necrose.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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5. Nitrato sublingual Faz o diagnstico diferencial com angina de Prinzmetal. Promove vasodilatao, permitindo uma maior irrigao por artrias colaterais. Diminui pr-carga. 6. Aspirina Diminui a mortalidade em 25%. A aspirina o tromboltico dos pobres, tendo aco semelhante da Estreptoquinase. 7. Canulao de uma veia feita preventivamente. Se ocorrer fibrilhao ventricular e/ou choque, desenvolvese vasospasmo que dificulta grandemente a canulao. 8. Opiceo Actuao opicea: - Sintomtica: diminui a dor; - Profiltica: ao diminuir a dor, evita o aumento do estmulo simptico (que aumenta a frequncia cardaca e, por conseguinte, o consumo de O 2 e acelerao da necrose). As alternativas so: Morfina 1 ampola = 10mg Inibe a dor estimuladora do SN Simptico contrariando tambm esta aco pelo seu efeito vagomimtico; evita, assim, o aumento de frequncia e contraco cardaca, bem como o aumento das resistncias perifricas, da PA e do consumo de O2. Deste modo, tem efeito bradicardizante e hipotensor. Petidina 1 ampola = 100mg Est indicada nos enfartes inferiores: acometem a a. coronria dta., responsvel pela vascularizao dos ndulos sinusal e aurculo-ventricular, originando bloqueios AV e bradicardia. Nestes casos, a morfina est contrariada, pois potencia esses efeitos. Na ausncia de ECG e/ou persistirem dvidas quanto localizao do enfarte, deve optar-se por este opiceo, por ser mais seguro. 9. Ligar monitor/desfibrilhador 10. Oxignio ? No se deve dar a todos os doentes. Num doente em normxia, a administrao de O2, ao produzir hiperxia, aumenta as resistncias vasculares, aumentando, por isso, o trabalho cardaco e as necessidades energticas. Assim, a sua administrao s est indicada em doentes que possam estar em hipoxia, isto : - dispneia - histria de enfarte

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- histria de dispneia prvia - hTA (instabilidade hemodinmica) - doente pulmonar ou com deformao torcica - ralas ou fervores de estase auscultao 11. Lidocana ? um anti-arrtmico. Quando indicada, a sua administrao feita em duas fases: 1. Blus dose 1mg/Kg 2. Perfuso dose 2mg/Kg/min Previne a fibrilhao ventricular e arritmias malignas. No entanto, est descrito que a sua administrao apesar de diminuir a incidncia de arritmias, est associada a maior mortalidade; tal acontece, pela sua aco depressora no miocrdio. Est indicada em situaes de risco acrescido de complicao maligna (fibrilhao ventricular): 1. fibrilhao ventricular (FV) aplicar electro-choque 360J; 2. taquicardia ventricular mantida pode originar FV; se doente instvel fazer cardioverso com 50J com doente inconsciente ou ps sedao (se cardioversor no disponvel, dar murro no peito); 3. taquicardia ventricular no mantida sem necessidade de electro-choque; 4. extra-sstole ventricular polimorfa frequente est associada a instabilidade elctrica; 5. disritmia supra-ventricular habitualmente no to grave quanto as anteriores; raramente origina FV, a menos que exista uma via anmala; implica frequncias altas (p.e., 170/min) com aumento do consumo de O2. 12. Amiodarona (Cordarone) ? 1-3ampolas/100cc soro glicosado Se doente com taquicardia baixa a frequncia cardaca. Se, aps a sua administrao, a frequncia cardaca se mantiver alta, repetir com mais 2 a 3 ampolas. Deve ser administrada em perfuso rpida e adicionada a soro glicosado para evitar a precipitao do frmaco com ies; esta associao origina espuma superfcie da mistura. Ter em ateno: doentes diabticos: administrar, tambm, insulina; administrao elevada de soro: pode provocar sobrecarga hdrica e risco de descompensao/insuficincia cardaca. O Cordodopa, sendo inotrpico, est geralmente contra-indicado. 13. Captopril sublingual ? Se crise hipertensiva; melhora sobrevida. A Nifedipina sublingual (ACC) est contra-indicada nas fases agudas do EAM.

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14. Algaliao ? Se: - doente em choque; - doente em IC (EAP, ralas de estase, etc.)

B. Medidas de Carcter Especfico So sempre precedidas das medidas de carcter geral.

Grupo Ralas hTA* Mortalidade A B + 1% 10%

ActuaoApenas as medidas de carcter geral ambulncia 1. Diurtico: Furosemide 1-2 ampolas (20mg/ampola) Impede o desenvolvimento de EAM no transporte. 1. ECG na srie pr-cordial direita - DD entre enfarte ventricular direito (ligeiro supra-dST) e desidratao. 2. Administrar volume (soro polielectroltico, hematocel, ou outro) em blus de 100-200cc aguarda-se 5-10min mede-se PA: - se aumentou e est com boa evoluo envio do doente em perfuso; - se PA no estabilizou repetir blus e avaliao sempre que preciso parar, se total administrado = 0.5L. 3. Diurtico: Furosemide 1-2 ampolas (tratamento=B: aps administrao de volumee normalizao da PA, a estase mantm-se e, portanto, o doente passa a pertencer ao grupo B) Relacionado com IC significa enfarte de grandes dimenses. 1. Aminas dopaminrgicas so agentes inotrpicos Dopamina at 6g/Kg/min: - se doente responde: ptimo! 2. - se doente no responde com dose mxima: Dobutamina 5-30g/min - se doente responde: ptimo! 2. - se doente no responde: j no tem msculo cardaco; mortalidade>90% enviar mesmo assim. 2. As mesmas medidas tomadas no grupo C.

C

-

+

20%

D

+

+

60%

* < 90mmHg

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Ao enviar-se o doente para hospital, necessrio enviar tambm as seguintes informaes: 1. Histria da sintomatologia muito importante: incio da dor e a clnica que o doente apresentava quando deu entrada nos cuidados mdicos; 2. Medidas j tomadas; 3. Auscultao de sopro periferia: se presente, sinal de insuficincia mitral aguda isqumica (por msculo papilar em rotura) ou de comunicao inter-ventricular ps-enfarte.

II. ACTUAO INTRA-HOSPITALAR A actuao intra-hospitalar de um EAM inclui 5 fases: A. Admisso do doente B. Reperfuso C. Teraputica adjuvante D. Fase de estabilizao E. Estratificao de risco ps-enfarte

A. ADMISSO 1. Avaliar o doente entrada (interrogatrio e exame fsico) e comprar dados. 2. Tomar as medidas de carcter geral especficas ainda no tomadas.

B. REPERFUSO Mtodos de Reperfuso: - Tromblise - Angioplastia - Cirurgia (---) A deciso na escolha do mtodo de reperfuso est relacionada com o tempo passado desde o incio dos sintomas: < 3h Tromblise 3-12h Angioplastia Primria (enviar para centro especializado depois das 3h) Tromblise: Ateplase, Rateplase (rtPA) ou Tenekteplase (tnPA) - Associada a mais efeitos trombticos secundrios. - S abre 60-70% vasos. - Probabilidade TIMI 3* = 20-30%.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Angioplastia primria Tem que ser realizada por tcnico experiente: 40 intervenes/ano. Exige equipamento muito caro. Menor mortalidade Menor risco de hemorragia cerebral Menor taxa de enfarte Abre > 95% vasos Probabilidade TIMI 3* = 60-70% que tromblise

* Classificao TIMI (Trombolisis In acute Miocardial Infarction) uma avaliao feita por angiografia com introduo de contraste. Tem em conta o fluxo de sangue num vaso aps a sua reperfuso. Isto , aps reperfuso, o fluxo torna-se lento ou mesmo ausente, por mecanismos ainda no completamente esclarecidos: obstruo microcirculao? edema tecidual? aderncia de plaquetaas microcirculao? Classificao: 0 ausncia completa de fluxo. 1 passa sangue/contraste a juzante da ocluso, mas no preenche completamente o vaso. 2 passa sangue/contraste a juzante da ocluso e preenche completamente o vaso, mas a velocidade mais lenta. 3 passa sangue/contraste a juzante da ocluso, preenchendo completamente o vaso e a velocidade normal. Melhor prognstico: TIMI 3 Pior prognstico: TIMI 0, 1 e 2 (tm igual prognstico)

Aps a interveno, importante pesquisar os Sinais de Reperfuso: 1. Ausncia de dor ateno: nas primeiras 12h, no administrar doses elevadas opiceos para se poder avaliar a dor; essas doses devem ser individualizadas (pe; um doente com uso regular de ansiolticos e/ou anti-depressivos pode ser menos sensvel aos opiceos) 2. Segmento ST no ECG decai do supra-desnivelamento 3. Arritmias de reperfuso por libertao de radicais livres com a reperfuso Se um doente fez tromblise e no apresenta sinais de reperfuso enviar para centro especializado em angoplastia, independentemente do tempo passado, por haver grande risco de morte.

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C. TERAPUTICA ADJUVANTE O doente fica internado em UCI, em repouso e com uma dieta com alimentos pastosos e ricos em fibras. A medicao feita de acordo com mtodo de reperfuso utilizado: Angioplastia 1. Inibidores das Glicoprotenas 2b,3a (durante 24h) Repro ou Abciximab 2. Anti-agregao dupla Aspirina 100mg vo 1id Clopidogrel 75mg vo 1id Ticlopidina 250mg vo 2id Se stent metlico, durante 1 ms. Se stent farmacolgico, durante pelo menos 1 ano. Tromblise 1. Anti-agregao: um dos supracitados 2. Anti-coagulao: Enoxaparina (heparina bpm) 1mg/Kg sc 2id Evita a formao de um trombo fibrinide na zona de fissura exposta Vantagens: - dosagem fcil - no precisa de controlo hematolgico

D. FASE DE ESTABILIZAO Esta fase ainda diz respeito fase aguda dias seguintes (cerca de 3) enquanto no se verifica a normalizao dos nveis enzimticos, marcadores do EAM. A teraputica implementada nesta fase tem implicao na sobrevida e os frmacos tm um efeito aditivo: 1. - Bloqueantes (se IC) Antenolol 50 mg 1id Carvedilol 6,25mg 1 id 2. IECA (adaptar PA do doente) Captopril 25mg 3id

3. Estatina Simvastatina /Pravastatina 20mg 1id 4. Aspirina 100mg 1id

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Cristina da Gama Pereira / Joana Sarabando Bento

Textos de Cardiologia

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Frmacos contra-indicados nesta fase: - ACC - Nitratos esto a cair em desuso, pois no tm impacto na sobrevida; eventualmente, ponderar em caso de IC.Nota: Deve manter-se a Teraputica Adjuvante (B).

Passados os 2 a 3 dias desta fase de estabilizao, o doente transferido para uma Unidade de Cuidados Intermdios: - comea a deambular na enfermaria; - a medicao endovenosa passa a medicao oral; - a enoxaparina passa a 1id (em vez de 2id).

E. ESTRATIFICAO DE RISCO PS-ENFARTE Ainda que estabilizados, estes doentes podem desenvolver Complicaes Mecnicas do EAM: 1. IM aguda; 2. Comunicao inter-ventricular (iv) ps-enfarte; 3. Rotura de parede livre muito frequente e exige cirurgia de emergncia, por originar tamponamento cardaco (engorgitamento das jugulare, face cianosada) e dissociao electro-mecnica; 4. Aneurisma ventricular a parede ficou flcida e o aneurisma tem parede muscular ventricular; o colo do aneurisma igual ao seu dimetro; necessita cirurgia se associado a IC; 5. Pseudoaneurisma a parede de saco pericrdico e no ventricular; o colo mais estreito do que o prprio aneurisma; exige cirurgia correctiva

A estratificao deste risco feita atravs de ECD: Ecocardiograma Estuda essencialmente a funo cardaca. Avalia: 1. fraco de ejeco o principal factor de prognstico; 2. pseudoaneurisma; 3. IM isqumica; 4.Comunicao iv ps-enfarte; 5. Trombos intra ventriculares.

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Cristina da Gama Pereira / Joana Sarabando Bento

Textos de Cardiologia

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Prova de Esforo Modificada Avalia grau de isquemia. A PE Modificada, sendo realizada numa fase aguda, tem um protocolo mais suave que a clssica, aumentando a carga de 3 em 3 minutos, sem acentuar a inclinao e a velocidade. Ateno a contra-indicaes (ver 4.1, pg.33)

Resultados PE Modificada NegativaNo tem isquemia residual

Inconclusiva

PositivaTem isquemia residual. Risco de episdios isqumicos futuros (EAM, IC, morte sbita).

ALTA1ms

PE clssica

CateterismoAvalia: funo ventricular esquerda anatomia coronria

Negativa

Positiva

Inconclusiva

Vigilncia anual

Cateterismo

Cirurgia? Cardiologia de Interveno? Teraputica mdica? Cintigrafia de Perfuso do Miocrdio(com dipiridamol) ou

Eografia de Stress(com dobutamina)

Negativo

Negativo

ALTA

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Cristina da Gama Pereira / Joana Sarabando Bento

Textos de Cardiologia

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Holter Avalia o perfil rtmico Faz o registo, em ambulatrio, do ECG em 24h. Actualmente menos utilizado. Est indicado em situaes de suspeita de perfil disrtmico desfavorvel: - fez muitas arritmias na UCI; - o doente queixa-se de palpitaes; - sncopes.

III. PREVENO SECUNDRIA (APS ALTA) Se houver isquemia residual, deve fazer-se revascularizao. Os doentes com histria de EAM devero fazer teraputica de manuteno: 1. Aspirina 2. -Bloqueante 3. IECA 4. Estatina 5. ACC: Diltiazem e Amlodipina demonstraram diminuir a mortalidade nos doentes com histria de EAM e disfuno ventricular esquerda. 6. Varfarina se trombo intra-ventricular ou se ocorreu fibrilhao ventricular. 7. CDI previne morte sbita. O doente dever ser informado sobre a importncia da prtica dos hbitos de vida saudvel j citados, abandonando o tabaco, com alimentao equilibrada e controlo dos factores de risco (HTA, dislipidemia, etc).

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4.2.2. EAM sem supra-dSTO mecanismo fisiopatolgico exactamente o mesmo que o EAM com supra-dST, diferindo na traduo electrocardigrfica. A actuao a mesma que a anterior, mas no h urgncia na reperfuso por o vaso no se encontrar completamente ocludo. J no hospital, segue tambm para a UCI, aguardando-se a estabilizao do doente para o seu estudo. Estabilizao do doente: Aspirina 100mg 1id Inibidores da Glicoprotena 2b,3a 24-48h em perfuso Enoxaparina 1mg/Kg 2id (se acamado) ou 1id (se deambula) Tal como no EAM com supra-dST, deve associar-se: Estatina IECA -bloqueante Nitratos (se IC)

O estudo do doente no rene consenso, sendo feito de acordo com duas correntes: Filosofia agressiva todos estes doentes devem fazer cateterismo; Filosofia conservadora s devero fazer cateterismo os doentes previamente triados, apresentando isquemia.

Os EAM sem supra-dST tm, geralmente, uma boa evoluo intra-hospitalar, no entanto a mortalidade aumenta mais com o decorrer do tempo:

EAM com supra-dST Mortalidade EAM sem supra-dST

Tempo

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Anexo ICorao e Sistema Cardiovascular

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Imagens retiradas de: www.mhhe.com/.../content/cardio/visuals.mhtml

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Anexo IIEstudo Individual

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Nota: Matria da aula terica leccionada pelo Prof. Doutor Lino Gonalves.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Anexo IIIAbreviaturas

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A: anos a.: artria AC: auscultao cardaca ACC: antagonistas dos canais de clcio AD: aurcula direita AE: aurcula esquerda a.e.: angina estvel a.i.: angina instvel AIT: acidente isqumico tansitrio AP: auscultao pulmonar ARA: antagonista dos receptores de angiotensina AV: aurculo-ventricular AVC: acidente vascular cerebral BQ: bioqumica CI: contra-indicao comp.: coprimido CDI: cardioversor desfibrilhador implantado DAP: artria descendente anterior proximal D.: doena DC: doena coronria DD: diagnstico diferencial DM: Diabetes Mellitus dto.: direito EAM: enfarte agudo do miocrdio ECD: exames complementares de diagnstico ECG: electrocardiograma EcoCG: ecocardiograma esq.: esquerdo ev: endovenoso Frc: frequncia cardaca

HC: histria clnica H20: gua HTA: hipertenso arterial hTA: hipotenso arterial HTP: hipertenso pulmonar IC: insuficincia cardaca id: administrao/administraes diria(s) ie: isto IECA: inibidor da enzima de converso da agiotensina infra-dST: infra-desnivelamento do segmento ST IRC: insuficincia renal crnica iv: inter-ventricular K+: potssio MI: membros inferiores O2: oxignio P: presso PA: presso arterial PE: prova de esforo p.e.: por exemplo sc: subcutneo supra-dST: supra-desnivelamento do segmento ST T: teraputica TEP: tromboembolismo pulmonar TIMI: Trombolisis In acute Miocardial Infarction UCI: Unidade de Cuidados Intensivos VE: ventrculo esquerdo vo: via oral 3-4x/semana: 3 a 4 vezes por semana +++: mais frequentemente ---: raramente

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NDICEAUTORES . 1 INTRODUO ..2 SUMRIO ....3 1. INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC) .4 2. PATOLOGIA VALVULAR .. .9 2.1. ESTENOSE MITRAL . 10 2.2. INSUFICINCIA MITRAL 13 2.3. PROLAPSO MITRAL 16 2.4. ESTENOSE ARTICA .. 17 2.5. INSUFICINCIA ARTICA 20 3. HIPERTENSO ARTERIAL ..23 4. DOENA CORONRIA (DC) ..28 4.1. ANGINA .....29 4.1.1. ANGINA ESTVEL 29 4.1.2. ANGINA INSTVEL ... 30 4.2. ENFARTE AGUDO DO MIOCRDIO (EAM) 36 4.2.1. EAM COM SUPRA-DST ... 36 4.2.2. EAM SEM SUPRA-DST 48 ANEXO I IMAGENS 49 ANEXO II ESTUDO INDIVIDUAL 53 ANEXO III ABREVIATURAS 57 NDICE 58

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