sebastiano a.g. lava

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Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie Universitätsklinik für Kinderheilkunde Sebastiano A.G. Lava Fallvorstellung KiKli, 2.9.10: N.H.

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Sebastiano A.G. Lava. Fallvorstellung KiKli, 2.9.10: N.H. N. H., ♂ 21.12.07: Eintrittanamnese am 22.7.10. 14.7.10: Erbrechen und Durchfall. Teaching point 1: Erbrechen und Durchfall. Dehydratation-Zeichen: statische und dynamische Dehydratations-Grad - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Sebastiano A.G. Lava

Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie

Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Sebastiano A.G. Lava

Fallvorstellung KiKli, 2.9.10: N.H.

Page 2: Sebastiano A.G. Lava

Text 2

Universitätsklinik für Kinderheilkunde

N. H., ♂ 21.12.07: Eintrittanamnese am 22.7.10

• 14.7.10: Erbrechen und Durchfall

Page 3: Sebastiano A.G. Lava

Text 3

Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 1: Erbrechen und Durchfall

1. Dehydratation-Zeichen: statische und dynamische

2. Dehydratations-Grad

3. Rehydratation (Repetitorium Physiologicum)

Page 4: Sebastiano A.G. Lava

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Nelson’s, 18th ed., Tab. 54-1, p. 313 and Tab. 337-6, p. 1613 & EKP 2009/2010, KV PAE 11, Dr. J. SpalingerFrei adaptiert aus:

< 5% (< 3%) 5-10% (3-6%) ≥ 10% (≥ 6%) Kriterium 50mL/kg KG (30) 50-100 mL/kg KG (30-60) ≥ 100mL/kg KG (60)

1) AZ, Mental-St. Wach, unruhig irritabel, müde oder apatisch

apatisch, somnolent/letargisch, ev. bewusstlos

2) Hautturgor ↔ (instant recoil) ↓ (recoil in < 2s) ↓↓ (recoil in > 2s) 3) Schleimhäuten feucht trocken brüchig, borkig 4) Extremitäten warm kalt kalt, zyanotisch 5) Fontanellen normal weich eingesunken

statis

ch

6) Augen normal eingefallen stark eingefallen (halonierte Augen) 7) Tränen normal wenig fehlend 8) Puls-Fqz ↔ ↔ / ↑ tachykard bradykard 9) Puls-Qualität ↔ ↔ / ↓ schwach bis unpalpabel 12) BD ↔ ↔ ↓ 13) Rekapill. ≤ 2s ≤ 2s > 2s 14) Durst Drinkt normal, ev. könnte Flüssigkeit

ablehnen Durstig, will trinken Drinkt wenig, unfähig zu trinken

15) Atmung normal normal, tachypnoisch tachypnoisch, tief

dyna

misch

16) Urin normal Oligurie Oligo - Anurie

Page 5: Sebastiano A.G. Lava

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

> als die ½ von uns ist einfach Wasser!

• ♀: 50% KG• ♂: 60% KG

Intrazell. Extrazell.

2/3 1/3

   

NG hat mehr H2O

Bianchetti MG et al. 2009

Page 6: Sebastiano A.G. Lava

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Intrazell. Extrazell.

2/3 1/3

   

v.a. K+ v.a. Na+

Page 7: Sebastiano A.G. Lava

Text 7

Universitätsklinik für Kinderheilkunde

2/3 1/3

Intrazell. interstit.

2/3 2/3

  intravasc. 1/3

v.a. K+ v.a. Na+

Page 8: Sebastiano A.G. Lava

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

• Folge: – Hyper(Hypo)natriäme D. = vorwiegend intra-(extra-)zell. Flüssigkeitsverluste– Hyper(Hypo)natriämieDehydr. wird oft unter(über)schätzt

• Hypernatriäm– poor intake (anorexia, emesis, NG der nicht trinkt, …)– Verlust von hypotonischer Flüssigkeit (Durchfall)

• Hyponatriäm– Durchfall trinkt viel Wasser (hypoton)

• pH– Alkalose: Emesis, Nasogastr.-Verluste– Acidose: Stuhl-Bikarbonat; sek. NI; SchockLactat↑

• K+– HypoK+:

• Diarrhea: K+ Verlust; Emesis: K+ Verlust; Urin: K+ Verlust

• Metab. Alkalosis

– HyperK+:• Metab. Acidosis

• NI

Page 9: Sebastiano A.G. Lava

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

2 Regeln und 1 Beispiel• Erhaltungsbedarf

– Erste 10 kg KG• 100 mL/kg/d

– Zweite 10 kg K (10-20 kg)• 50 mL/kg/d

– Weitere kg (> 20)• 20 mL/kg/d

• Ältere Kinder– 1800 mL/m2/d

Problem/Aufgabe• 12 kg, 10% Verlust

Lösung• Verlust: 10%(12kg) 1200mL• Erhalt

– 0-10kg 10kg*100mL/kg = 1000mL– 10<x<20 2kg*50mL/kg = 100mL

• Laufende Verluste x

• Total 2300mL + x

≡ 2,3 L + x

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

N. H., ♂ 21.12.07: Eintrittanamnese am 22.7.10

• 14.7.10: Erbrechen und Durchfall• 15-17.7.10: kleinfleckiges, urtikarielles Exanthem,

beinbetont.• 17.7.10-: Fieber (senkbar mit Ibuprofen)• 19.7.10: KiKli-PS:

– Ausschluss HWI und GAS-Tonsillitis.

– Dg.: Viraler Infekt (V.a. Adenovirus)

• 18.7.10-: isst wenig bis gar nichts. (Hat aber immer gut getrunken )

• heute (22.7.10) mit Ibuprofen nicht senkbares Fieber + ↓ AZ

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

N. H., ♂ 21.12.07: Eintritt: Status praesens (22.7.10)

• 12,8 kg (10-25 P)• Temp 38,5°C (Ohr gemessen), Puls 168/min, RR 40/min, SO2 95%• Guter AZ• Cor: reine HT, ev. 2/6 Systolikum (p.m. Erb), Pulssstatus symm.

norm., prompte Rekapillarisierung• Pulmo: eupnoisch, veszikul. Atem über allen LF, keine NG• ORL: Nasenatmung frei, Trommelfälle reizlos, Rachen hyperäm,

rechte Tonsille mit weisslich-aphtösem Belag. Aphte am rechten Zungenrand (1,5cm)

• Abdomen weich, keine Dolenzen, Ǿ OMG, sehr lebhafte DG• Nierenlogen nicht dolent. Ǿ Lymphadenopathien. Neuro

grobkursorisch o.B.• Haut: Kleinfleckiges, blass-rötliches, nicht konfluierendes Exanthem

(v.a. US und Gesicht, Schuppung 2 Fingerkuppen). Wenig Lacklippen.

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 2: Fieber

1. Definition und Messung• ≥ 38,5°C

• Faustregel: Δ ~ 0,5°C

2. Fieber: gut oder schlecht? • Tiere (Kluger MJ et al.1975; Berenheim HA et al 1976; Covert JR et al. 1977)

• Menschen (Byrant RE et al. 1971, Weinstein MR et al. 1978, Doran TF et al. 1989, Stanely ED et al. 1975)

3. DD

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 2: Fieber

1. Definition und Messung• ≥ 38,5°C

• Faustregel: Δ ~ 0,5°C

2. Fieber: gut oder schlecht? • Tiere (Kluger MJ et al.1975; Berenheim HA et al 1976; Covert JR et al. 1977)

• Menschen (Byrant RE et al. 1971, Weinstein MR et al. 1978, Doran TF et al. 1989, Stanely ED et al. 1975)

3. DD

4. Therapie• kausal

• Kleider, Wärme, Hydrat., physikalische Massnahmen

• PHA: Paracetamol (10-15mg/kg q4-6h, max. 4g/d), Ibuprofen (10mg/kg

q6-8h, max. 40mg/kg/d), andere NSAIDs (es. Diclofenac)

• CAVE: kein ASS < 12. J

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

N. H., ♂ 21.12.07: Verlauf (Highlights)

• 22.7.10: Temp. 40°C Ibuprofen Ǿ + Paracetamol entfiebert

• Viel weinen, re. Bein angezogen• Abdomen-Sono• Labor: CRP 274 mg/L, Lc 12,8 G/L• Rx-Th: perihiläre Zeichenvermehrung (vereinbar mit Infekt)• Stuhl: Adeno-V. u. Rota-V.: (-) ; Enterokokken: (-)• HAV, HBV, HCV; VZV, EBV, Mantoux: (-)• Infekt-Konsilium: V.a. Kawasaki-Sy.

Echo: normal Therapie (s. nächste Folie)

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 3: Kawasaki Syndrom

(= Mucocutaneous lymph node syndrome = infantile polyarteritis nodosa)1. Definition

1. Entzündungsparameter (Lc>15 G/L; CRP>100mg/L, BSR>50mm/h)

2. Fieber≥5dd3. ≥4 der 5 klassischen Kriterien[Säugling > 6M.: Fieber ≥ 7dd (ausreichend)]

2. Kriterien1. Konjunktivitis2. Exanthem3. orale Läsionen4. Extremitätenmanifestationen5. Zervikale Lymphadenitis

3. mögliche Komplikation: Koronaraneurysmen (ca. ¼ d.F.)4. Therapie

– ASS– IVIGNelson’s, 18th ed., pp. 1036-1041 (Bilder aus: www.childrenshospital.org)

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

• BK, BSR , ALAT, ASAT abgenommen Resultate

–BK (–)

–BSR: nicht stark erhöht! (11.8.10: 38mm/h)

–ALAT ↑ (9.8.10: 1088 U/L [11-47])

–ASAT ↑ (9.8.10: 683 U/L [7-34])

• 23.7.10: Fieber, Bauchschmerzen

N. H., ♂ 21.12.07: Verlauf (Highlights) - 2

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 4: FMF

• Ätiologie und Epidemiologie–AR–RF Ethnie (sephardische Juden, Armenien, Türke, Arabien, Nord-Afrika > Griechenland und Süditalien)

• Epidemiologie/Alter–65% < 10J, 90% < 20J

• Symptome/Klinik–Paroxysmale Attacken von Fieber und serosale Entzündung–Sz (Serositis!) + Fieber

• abrupt, 1-3(4)dd, spontan regredient, ev. stereotypische Prodromi

–Peritonitis (fokal generalisiert), Pleuritis, Synovitis, Erysipel-ähnliche Hautläsionen, u.v.a.m. (Pericarditis, Orchitis, aseptische Meningitis, febrile Myalgie, Vaskulitiden ± Nieren)

–dazwischen beschwerdefrei

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 4: FMF - 2–Auslöser

• “vigorous exercise”, Schnupfen, emotionaler Stress, Menstruation, …

–Labor: • ↑ Phlogistische Marker (CRP, BSR, β2-microglobulin, SAA, Fibrinogen), Lc ↑ mit v.a. Neutro

• /!\ CAVE: Proteinurie renale Amyloidose

• Komplikationen–AA Amyloidose–andere (selten)

• Diagnose-Kriteria– „Major criteria“: 1) Fieber-Episoden, 2) Serositis mit Bauch-Sz oder

Pleuritis, oder Monoarthritis; 3) Verbesserung unter Colchicin; 4) Abwesenheit einer alternativen Ursache

– ev.: Amyloidosis, FA +, Mediterraneer Ursprung, 1. Attack < 20 J, ...

• Therapie: Colchicin (; IFN-α; Thalidomid, Etanercept, Infliximab, Anakinra, ...)

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

• BK, BSR, ALAT, ASAT• 23.7.10: Fieber, Bauchschmerzen

• 24.7.10: CRP 244 mg/L, Lc 16,8 G/L mit LV; Exanthem regredient

• 25.7.10: – Hinken rechts, aber Hüfte frei beweglich, und keine Rötung,

Schwellung oder Überwärmung– Durchfall, aber Abdomen weich– Leber 1cm unter RB– Ø Exanthem mehr

– CRP 290 mg/L, Lc gesunken aber LV (35%) und toxische Granulationen. Hb 90 g/L, Tc 109 G/L

– Sono Hüften: minimster (kaum nachweisbarer) Gelenkerguss symm. bds.

N. H., ♂ 21.12.07: Verlauf (Highlights) - 2

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

N. H., ♂ 21.12.07: Verlauf (Highlights) - 3

• 26.7.10–Schlechte Nacht (Temp., Sz, weinen, …)

–Exanthem (Armen und Oberschenkel Innenseiten)

–CRP 180mg/L, Lc 19G/L, Tc 113 G/L, Hb 90g/L, Ferritin 13’998μg/L

V.a. MAS

• 27.7.10–Klinischer V.a. Arthritis OSG rechts (bei leichter

Überwärmung und Schwellung), ev. Knie links behandeln für JIA: Solumedrol 15mg/kg 1/d i.v.

• 28.7.10–D-Dimer 3987 µg/L

–ANA und ANCA (-)

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

N. H., ♂ 21.12.07: Verlauf (Highlights) - 4• 2.8.10: TTE: linker Hauptstamm ev. ektatisch? Kontrolle

in 4 Ww• 9.8.10:

–Leber 2cm unter dem RB palpabel, ALAT, ASAT, γ-GT.

–Sono: Leber nicht vergrössert, Parenchym hyperechogen (Steatose?)

– [Paracetamol] tief Ø Toxi.

• 11.8.10: gerötetet, cushingoide-Wangen• 12.8.10:

–Puls 120/min

–Neutropen (ANC 960)

Page 22: Sebastiano A.G. Lava

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

• 3 Typen1. Oligoarthritis = Pauciarticular disease2. Polyarthritis3. Systemic-onset JRA = Still’s Syndrome (in 10-20%!)

• Ätiologie• Klinik

1. Fieber (98%)2. Arthritis (88% [mono-, oligo- oder polyarticular])3. Rash (81%)4. Lymphadenopathie (31%)5. Labor: CRP (96%) und BSR (95%)

• Lebenserwartung– Infekte, Amyloidose, MAS (Dr. M.J. Sauvain)

Teaching point 5: JRA = Still’s Syndrome

< UpToDate Sauvain MJ; Pädiatr. Rehumatologie, in Villiger PM, Seitz M; Rheumatologie in Kürze, 2. Auflage, Thieme, 1998

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 5 JRA = Still’s Syndrome - 2

• Def.– Fieberschübe

• ≥ 2 Ww• Täglich für ≥ 3 dd mit Rückkehr zwischen den Fieberschüben

– mit oder gefolgt von einer Mono- oder Polyarthritis

– und ≥ 1 der≥ 1 der folgenden1. Exanthem

2. (Poly)Lymphadenopathie

3. Hepatomegalie u./o. Splenomegalie

4. Serositis

Villiger PM, Seitz M; Rheumatologie in Kürze, 2. Auflage, Thieme, 1998, Kapitel Pädiatr. Rehumatologie (Dr. M.J. Sauvain)

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 5 JRA = Still’s Syndrome - 3• Prognose

–Unvorhersehbar, 45% persistiert im frühen Erwachsenenalter

• PHA Therapie1.NSAIDs

2.CCS syst.

3.Steroid-sparende Medik.1. IVIG

2. Anti-TNF

3. IL-1 Rez.-Antag.

4. Cyclosporin A

5. Thalidomid

6. IL-6 Rez.-AK

7. TNF-α - Blocker

•ManagementOPH-KontrollenDiät

•Ca2+, Vid. D•Protein•Kalorien

Physikalische Th.„occupational Th.“

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 6: MAS – Was ist es? (Nelson’s 18th, p. 902)

• Persistent fever• Hepatosplenomegaly• Pancytopenia (Tc*, Lc*)

ev. Hemorrhages (purpura, bruising, mucosal bleeding)

• Macrophage hemophagocytosis–KMP: hemophagocytosis

• Coagulopathy (which can progress to DIC and death, if not recognized) (es.: Hypofibrinogenemia*)

• ↑ ASAT*, ALAT, Bili, LDH, TG, Fe2+•↓ Albumin, Na+• /!\: Ev. BSG ↓

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 6: MAS – Was ist es? (Dr. M.J. Sauvain)

• = Hämophagozytose-Sepsis MOF, Enzephalopathie, Sepsis• Warnzeichen

– Schwer krankes Kind– Persist, Fieber– Purpura– Haut-/Schleimhaut-Blutungen

• Typisch– Pancytopenie– ↓ Fibrinogen– ↑ Transaminasenm TG, Ferritin

• Ursache– Unbekannt– Assoziationen mit viralen Infekten und Medik.

• Th: hoch dosierte Glucokortikoiden

Villiger PM, Seitz M; Rheumatologie in Kürze, 2. Auflage, Thieme, 1998, Kapitel Pädiatr. Rehumatologie (Dr. M.J. Sauvain)

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 6: MAS – Definition (Nelson’s 18th; Tab. 154-5, p. 1010)• Regel

– ≥ 2 Labor– ≥ 2 Labor und/oder Klinische Kriteria– KMP: nur in Zweifelfälle

• Labor

1. Tc ↓2. ASAT ↑

3. Lc ↓4. Hypofibrinogenemia

• Klinik

1. ZNS (irritabel, nicht orientiert, lethargy, KS, Krämpfe, Koma)

2. Hemorrhagien

3. Hepatomegalie ≥ 3cm unter RB• Histo (KMP)

– Macrophagen-Hemophagocytose

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

MAS: Relevant?

• „ein der wichtigsten Beiträge zur Mortalität in den Rheumat.-Krankheiten“ (Nelson‘s 18th)

• sJIA: – 7 bis 13% (Deane S 2010)

– subklinisch: in > 50% (Deane S 2010)

• Infectious Mononucleosis• Myokarditis (Ramachandra G et al., 2010)

Dean S et al., Macrophage activation syndrome in autoimmune disease; Int Arch Allergy and Immunol. 2010; 153(2):109-120

Ramachandra G et al., The challenges of prompt identification and resuscitation in children with acute fulminant myocarditis: case series and review of the literature. J Paediatr Child Health 2010 Jul 7 [Epub ahead of print]

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

MAS: PPH und Probleme• eine Form der sekundären Hemophagozytische

Lymphohystiozytose (HLH), typischerweise assoziert mit Autoimmunkrankheiten

• Hypothese–Versagen beim Stoppen von APZ und T-Zellen Persistenz

(Dean S et al. 2010 [4, 14, 15, 54, 55])

• Problem 1: overlap–“sJIA is independently associated with anemia and

hyperferritinemia, […] and frequently is associated with leukocytosis”

–ev. IL-18 könnte helfen (Shimizu M 2010; Maruyama J 2010)

• Problem 2: Ähnlichkeit mit Infektion und Sepsis–ev. BSR kann helfen (Grom AA 2004)

•Dean S et al., Macrophage activation syndrome in autoimmune disease; Int Arch Allergy and Immunol. 2010; 153(2):109-120

•Shimizu M et al. Distinct cytokine profiles of systemic-onset juvenile idiopathic arthritis-associated macrophage activation syndrome with particular emphasis on the role of IL-18 in its pathogenesis. Rheumatology (Oxford). 2010; 49(9):1645-53

•Maruyama J & Inokuma S. Cytokine profiles of macrophage activation syndrome associated with rheumatic diseases. J Rheumatol. 2010;37(5):967-973

•Grom AA; Arthritis Rheum 2004;50:689-698

Natural kiler cell dysfunction: a common pathway in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis, macrophage activation syndrome, and hemophagocytic lymphohystiocytosis?

Page 30: Sebastiano A.G. Lava

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching point 7: CCS

1. Leber Gluconeogenese

2. Muskel Abbau von Muskelproteinen

3. FG Lipolyse

4. Immunität

5. Entzündung Zytokinfreisetzung, Synthese von Arachidonsäure-Derivaten (es. PGE)

6. Knochen Osteoblasten-F

Ca2+-Aufnahme im Darm (TRPV6-Kanäle)

7. ZNS Δ Emotion, Δ Wahrnemung; Alterung im Hippocampus

8. Haut Kollagen- und GAG-Bildung (Kollagengalactosyltransferase, Hydrolase) Heilungsstörungen (Wunden)

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

CCS – Immunsystem 1. ↓ Lc-Fähigkeit zum Anhaften2. ↓ Eosinophilen, Monozyten, Lymphozyten3. neutrophile Leukocytose

– “impairment of migration”– Apoptose inhibiert– (ev. unreife Neutroph)

4. ↓ T-Lymphozyten >> ↓ B-Lymphozyten– ↓ Th1> ↓ Th2 Th2>Th1 (shift)

5. DCAPC (central) “may impair the development of immunity to newly encountered

antigens”6. Mediatoren

– Monozyten: ↓ IL-1, TNF– ↓ Arachidonsäure-Derivate– ↓ COX-2– ↓ ACE ↑ Bradykinin

Vaughan DE; Angiotensin and vascular fibrinolytic balance; AJH 2010; 15, 3S-8S

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Ende der Geschichte?

Page 33: Sebastiano A.G. Lava

Text 33

Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Teaching points (Zusammenstellung)

1. Erbrechen und Durchfall

2. Fieber

3. Kawasaki

4. FMF

5. JIA …&…

6. …MAS

7. CCS-NW

Page 34: Sebastiano A.G. Lava

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Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Take home messages1. Dehydratation

– Kriterien, 5%-Regel

2. Rehydratation– Pyhsio, Elektrolyte

3. Fieber bei Kindern (Def. und Grundsätze des Managements)

4. Cortison-NW

5. Entzündung ohne Infekt: (auch) an rheumat. und an autoinflamm. (z.B. FMF, PFAPA, ...) Krankheiten denken– FMF, MKD, TRAPS; PFAPA; ... (Gattorno et al. 2008, UpToDate, ...)

– Vaskulitiden– Idiopat. Juvenile Arthritis

• Still‘s Syndrome (systemic onset JRA)

• MAS als seltene aber mögliche Komplikation

– …

6. CAVE: MAS DIC ecc.

Gattorno M et al. Diagnosis and management of autoinflammatory diseases in childhood . J Clin Immunol. 2008; 28 (Suppl 1):S73-S83

Page 35: Sebastiano A.G. Lava

Text 35

Universitätsklinik für Kinderheilkunde

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Sebastiano Lava

www.sebastianolava.ch