ARALIK-OCAK-ŞUBAT 2009- 2010 KIŞ SA YI 13

ISSN: 1307-2358

ME Dİ PO Lİ TAN EĞİTİM VE SAĞLIK VAKFI

ADI NA SA Hİ BİFah­ret­tin­Ko­ca

SO RUM LU YA ZI İŞ LE Rİ MÜ DÜ RÜDoç.­Dr.­Na­ci­Ka­ra­ca­oğlan

YA YIN KU RU LUDoç.­Dr.­Lüt­fü­Ha­noğ­lu

Doç.­Dr.­Na­ci­Ka­ra­ca­oğ­lan­Prof.­Dr.­Fah­ri­Ova­lı­

Doç.­Dr.­Mus­ta­fa­Öz­türkProf.­Dr.­Re­cep­Öz­türk

Dr.­Mahmut­Tokaç

BÖ LÜM EDİ TÖR LE RİProf.­Dr.­Yük­sel­Al­tun­taş

Prof.­Dr.­M.­Yü­cel­Ağar­günDr.­Meh­met­De­mir

Prof.­Dr.­Teo­man­Du­ra­lıProf.­Dr.­Hay­ret­tin­Ka­ra

İl­ker­Kö­seProf.­Dr.­Ha­kan­Leb­le­bi­ci­oğ­lu

Dr.­Bü­lent­Özal­tayProf.­Dr.­İz­zet­Öz­genç

Doç.­Dr.­Gür­kan­Öz­türkProf.­Dr.­Hay­dar­Sur

Doç.­Dr.­Akif­TanYrd.­Doç.­Dr.­Mus­ta­fa­Taş­de­mir

YA YIN KO OR DİNA TÖ RÜÖmer­Çak­kal

GÖR SEL YÖ NET MENA.­Se­lim­Tun­cer

GRA FİK TASARIMErol­Al­tun

YA PIMMe­di­com

BAS KIEge­Basım­Ltd.­Şti.

Esatpaşa­Mah.­Ziyapaşa­Cad.­No:­4Ataşehir­/­İstanbul

Tel:­0216­470­4­470­Pbx

YÖ NE TİM AD RE SİKo­şu­yo­lu­Mah.­Ali­de­de­Sk.­De­mir­li­Si­te­si

A­Blok­No:­7­/­3­Ka­dı­köy­-­İs­tan­bulTel:­0­216­545­45­26

YA YIN TÜ RÜUlu­sal­Sü­re­li­Ya­yın

Ya­zı­la­rın­içe­ri­ğin­den­ya­zar­la­rı­so­rum­lu­dur.­Ta­nı­tım­için­ya­pı­la­cak­kı­sa­alın­tı­lar­dı­şın­da,­

ya­yım­cı­nın­ya­zı­lı­iz­ni­ol­mak­sı­zınhiç­bir­yol­la­ço­ğal­tı­la­maz.

WEBwww.sdplat­form.com

E-POS TAbilgi@sdplat­form.com­­

Sağlık,­insanoğlunun­var­olduğundan­bu­yana­en­vazge-çilemeyen­ihtiyacı.­Bu­yüzden­eski­toplumlarda­sağlıkçılar­kimi­zaman­tanrı,­kimi­zaman­tanrının­yardımcıları,­kimi­za-man­da­din­adamı­olarak­algılanmış­ve­onlara­bir­kutsiyet­atfedilmiştir.

İslam­ medeniyetinde­ ise­ hekimler,­ Allah’ın­ Şâfî­ (şifa­ ve-ren)­sıfatının­yansımasının­bir­aracı­olarak­kabul­edilmiş-lerdir.­Eski­elyazması­ tıbbi­eserlerimizin­birçoğunun­mu-kaddime­ (giriş)­ bölümlerinde­ birbirine­ benzer­ ifadelerle­(ilmü­ebdân­‘ilmü­edyân)­beden­yani­tıp­ilminin­ne­kadar­önemli­olduğuna­vurgu­yapılmaktadır.

Yaklaşık­150­yıldır­devam­eden­süreçte,­hâkim­olan­“orto-doks­tıp”­anlayışında­hekimin­kutsallığı,­yerini­bilimin­kutsal-lığına­bıraktı.­Dün­hekimin­dediği­ tartışmasız­doğru­kabul­edilirken­bugün­bilimsel­olarak­doğru­kabul­edilenin­mutlak­doğru­ olduğu,­ başka­ bir­ doğrunun­ olamayacağı­ anlayışı­hâkim­oldu.­Ne­var­ki,­bilimin­dün­mutlak­doğru­dediğinin­bugün­doğru­olmadığı­birçok­örnekte­ortaya­çıkmaktadır.­Böyle­durumda­da,­bu­yeni­bilginin­mutlak­doğru­olduğuna­hükmedilmektedir.­Yarın­da,­bugün­mutlak­doğru­dedikleri-mizin­yanlışlığının­ortaya­çıkmayacağından­nasıl­emin­olabi-liriz?­Üstelik­bilmeden­doğru­olduğu­sanılan­durumların­ya-nında,­sanayi­güdümlü­bilimsel­araştırmalardan,­önce­ilacı­sonra­ kendisi­ üretilen­ hastalıklardan­ ve­ bilimsel­ (!)­sahtekârlıklardan­habersiz­olmamız­mümkün­değil.­Öncele-ri­bu­kadar­ şüpheci­ ve­bu­denli­ yoğun­bilgi­ yükü­altında­değildik­ve­daha­kolay­inanıyorduk.­Bugünün­iletişim­orta-mında­bilgisizliğin­mutluluğunu­(!)­yaşamaktan­mahrumuz.­Öyleyse­mutlak­doğru­algımızı­ve­dolayısıyla­tıp­anlayışımızı­gözden­geçirmemizin­gerektiği­ortada.

Son­yarım­asırdır­sağlık­sosyal­bir­hizmet­olmaktan­çok,­kâr­getiren­sektör­olarak­algılanmaya­başlamıştır.­Özellik-

Tıp mesleğininetik kodları

SD

le­ilaç­sanayinin­araştırmalarını­kârlı­alanlara­kaydırmaları,­bazı­etik­dışı­uygulamaların­ortaya­çıkmasını­da­berabe-rinde­getirmiştir.­Bireysel­tedaviyle­sınırlı­olan­etik­kaygıla-rı­bir­sanayi­konusu­haline­gelmiştir.­Araştırmaların­olum-suz­sonuçları­gizlenmiş­ya­da­olumsuz­çıkacağı­anlaşılınca­yarıda­kesilme­yoluna­gidilmiştir.­İlaçlar­piyasaya­çıktıktan­sonra­olumsuzluklar­ortaya­çıktıkça­durumun­anlaşıldığı,­ancak­bu­süre­zarfında­birçok­insanın­zarar­gördüğü­du-rumlar­çok­da­nadir­değildir.­Yeni­yeni­hastalıklar­ortaya­atılarak­ insanların­ yıllarca­ ilaca­ bağımlı­ hale­ getirilmesi­bile­söz­konusu­olmaktadır.­Haşarı­çocuklar­“hiperaktif”,­bunayan­yaşlılar­“Alzheimer”­olurken­yaşlı­kadınların­do-ğal­bir­ süreci­olan­menopozları­ ilaç­kullanımı­gerektiren­bir­sendrom,­kemiklerde­yaşlılıkla­artan­mineral­eksikliği­ise­ömür­boyu­ilaç­kullanımına­bağımlı­kılan­“osteoporoz”­oluvermiştir.­Bunların­tedavisi­için­kullanılan­ilaçların­ger-çekten­laboratuvar­değerlerini­mi­yoksa­hastayı­mı­tedavi­ettiği­kuşkuludur.­Ortalama­sağkalım­süresini­3,5­aydan­4,5­aya­uzattığı­için­mucize­ilaç­olarak­tanıtılan­çok­pahalı­kanser­ ilaçları­ insanlara­ umut­ olarak­ sunulabilmektedir.­Bazen­sağlık­hizmeti­üretilirken­tüketilenin­sağlık­olduğu-nu­fark­ediyoruz.

Her­mesleğin­bir­deontolojisi­yani­etik­kodu­vardır.­Ancak­tıbba­yapılabilcek­en­büyük­kötülüklerden­biri,­tıbbı­mes-leklerden­ bir­ meslek­ olarak­ görmektir.­ Konumuz­ insan­sağlığıdır.­Tıp;­bilim,­meslek,­sanat­ama­her­şeyden­önce­doğrudan­ insana­ hizmetin­ aracı­ olarak­ en­ fazla­ insani­olan­bir­görev­alanıdır.­Bu­aşamada­deontoloji­her­mes-lekte­olduğundan­daha­fazla­önem­kazanmaktadır.­Geç-mişteki­hekimlerimizin­ve­diğer­sağlık­mensuplarının­son­derece­hassas­oldukları­bu­hususun­günümüzde­erozyo-na­uğradığını­görmek­çok­acı­verici­bir­durumdur.­Modern­çağın­hayat­biçimi­ile­uyum­sağlayarak­kendini­gösteren­bu­durum,­ insanların­kendilerini­ teslim­etme­cömertliğini­

gösterdikleri­sağlık­profesyonelleriyle­toplumun­diğer­fert-leri­arasında­var­olması­elzem­olan­güven­duygusuna­za-rar­vermektedir.­Tıpta­her­uygulamanın­belli­oranda­isten-meyen­ bir­ duruma­ (komplikasyon,­ yan­ etki)­ yol­ açması­beklenen­normal­bir­durum­olarak­kabul­edilirken­güven-sizlik­ ortamında­ tesis­ edilen­ ilişkiler­ sağlık­ hizmetlerinin­sunulması­ esnasında­ beklenmedik­ başka­ istenmeyen­olaylara­da­yol­açmaktadır.­Herşeyin­matematik­keskinli-ğinde­olmadığı­aşikâr­olan­sağlık­alanında­bu­iki­beklen-medik­durum­birbirine­karışmakta­ve­güvensizlik­daha­da­artarak­ çatışmaya­ dönüşebilmektedir.­ Bunu­ körükleyen­hukuk­adamları­ ve­medya­organları­ olduğunu­da­belirt-meden­geçemeyeceğiz.­Bu­alana­pervasızca­yapılan­mü-dahaleler­ sağlık­ çalışanlarını­ korkutmakta,­ sindirmekte,­özgür­davranmalarını­önlemekte­ve­sonuçta­hastaların­ih-mal­edilmelerine­ve­zarar­görmelerine­yol­açmaktadır.­Te-dirginlik,­tehdit­ve­baskı;­özgürlüğün­kısıtlandığı,­deonto-lojinin­mahpus­edildiği,­sonuçta­sağlık­hizmetinin­kurban­verildiği­bir­ortama­yataklık­etmektedir.

Tıp­mesleğinin­mensupları­bu­zorluklara­göğüs­germeli,­bilgi­ kaynaklarının­ kimler­olduğuna­dikkat­etmeli,­bilme-den­etik­dışı­işlere­alet­olmamalıdır.­Her­şeye­rağmen­bu­kutsal­mesleğin­aynı­derecede­kutsal­olan­etik­kodlarına­her­zamankinden­daha­fazla­sarılmalıdır.

SD­olarak,­bilimi­bir­dogma­olarak­algılamadan­ama­bilim-sellikten­de­uzaklaşmadan,­yine­güncele­takılıp­kalmadan­ama­günceli­de­kaçırmadan­ve­etik­değerlere­bağlı­kala-rak­sağlık­kültürü­ve­düşüncesine­nitelikli­bir­katkıda­bu-lunma­yolunda­bütün­sağlık­profesyonellerini­yol­arkadaş-larımız­olarak­görüyoruz.

Sağlıcakla­kalın.

8ECZACI­KRİZİNDE­YANLIŞLAR­VE­DOĞRULARDR. MAHMUT TOKAÇ

14HEKİM­EMEĞİ­Mİ,­O­DA­NE?DR. SEBAHATTİN IŞIK

16AVRUPA­BİRLİĞİ’NDE­SAĞLIK­MESLEKLERİNİN­SERBEST­DOLAŞIMIDR. P. ELİF BOR EKMEKÇİAZMİ EKMEN

20ORGAN­NAKLİ­KOORDİNATÖRLÜĞÜDOÇ. DR. ALP GÜRKAN

24SAĞLIK­HİZMETLERİ­SUNUMUNDA­ATİPİK­ÇALIŞMA­SAATLERİ­VE­ZORLUKLARIGÜLBAHAR ÇOLAK

28SAĞLIK­HİZMETLERİNDE­MALİYETPROF. DR. FAHRİ OVALI

32ÖZEL­HASTANELERDEKİ­KALİTE­ÇALIŞMALARI­İÇİN­YÖNTEM­ARAYIŞIS. HALUK HÜSMEN

38İÜ REKTÖRÜ, ÜHB PLATFORMU BAŞKANI PROF. DR. YUNUS SÖYLET:­BU­ÜLKENİN­AKADEMİSYENLERİ­BEYİNLERİNİ,­GÖNÜLLERİNİ,­BİRİKİMLERİNİ­BİR­ARAYA­GETİRMELİ

42BELEDİYE­HEKİMLİĞİDR. AYLİN ÇİFTÇİ

44GELİŞEN­BİR­UZMANLIK­ALANI:­SPOR­HEKİMLİĞİDOÇ. DR. BÜLENT BAYRAKTARDR. İLKER YÜCESİRPROF. DR. MEHMET H. KURTOĞLU

İçindekiler

48SAĞLIK BAKANLIĞI MÜSTEŞAR YARDIMCISI PROF. DR. ADNAN ÇINAL: SAĞLIK­BAKANLIĞI­UZMANLARI­BULUŞTURUYOR

52ÇOCUKLARDA­SANAL­BAĞIMLILIKPROF. DR. MÜCAHİT ÖZTÜRK

56HEKİM­OTORİTESİNDEN­OTORİTENİN­HEKİMİNEPROF.DR. SABAHATTİN AYDIN

60İŞSİZLİK,­SAĞLIĞI­NASIL­ETKİLER?DR. HÜSNÜ DAĞLI

62ULUSLARARASI­TOPLUM­VE­İNSAN­HAKLARI­BAĞLAMINDA­SAĞLIK­VE­SAĞLIK­YARDIMLARIPROF. DR. M. İHSAN KARAMAN

68SOĞUK­SAVAŞ­SONRASI­KORKU­SAVAŞLARIPROF. DR. NEVZAT TARHAN

70SİVAS CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ REKTÖRÜ PROF. DR. İLYAS DÖKMETAŞ: YÜKSEKÖĞRETİM­YASASI­BÜNYEMİZE­DAR­GELİYOR

74TIBBİ­UYGULAMALARDA­ÇOĞULCULUK:­­İYİLEŞTİRİCİLER­VE­HEKİMLERPROF. DR. OSMAN HAYRAN

78YENİLENEN­GELENEK:­BİTKİLERLE­TEDAVİYRD. DOÇ. DR. HANEFİ ÖZBEK

82GELENEĞİN­KARİKATÜRLEŞMESİ:­­BİTKİLERİN­SUYUNU­ÇIKARMAKDR. MURAT D. ÇEKİN

86SAĞLIK­EDİTÖRLÜĞÜNE­GÜNCEL­BAKIŞDR. RECEP GÜLOĞLU

88YÜKSEK­SAĞLIK­ŞURASI’NIN­SAĞLIK­­HUKUKUMUZDAKİ­YERİPROF. DR. SEDAT IŞIK

90TIBBİ­MALZEMELERDE­STANDART­SORUNU­­VE­BİYOMEDİKAL­MÜHENDİSLİĞİDR. M. EMİN AKSO

92HAMON­OĞLU­MUSA’NIN­DİŞ­HASTALIKLARI­KİTABI­OLARAK­BİLİNEN­EL­YAZMASI­­HAKKINDA­GÖRÜŞLERPROF. DR. NİL SARIDR. MAHMUT GÜRGANDR. AHMET ZEKİ İZGÖER

100İSLAM­COĞRAFYASINDA­EVRİM­TEORİSİDOÇ. DR. AKİF TAN

102OLİVER­SACKS­VE­HASTALIK/İNSANLIK­­DURUMLARIDOÇ. DR. LÜTFÜ HANOĞLU

104KARİKATÜRDR. KADİR DOĞRUER

Kan şekeri yüksekliği kanser için bağımsız bir risk faktörü olabilir

Birçok­prospektif­çalışmada­kan­ şekeri­ yüksekliğinin­kanser­riskinde­genel­bir­ar-tış­ yaptığı­ bildirilmiştir.­ En­önemli­ kanıt,­ Kore’de­ 1,3­milyon­hastanın­kaydı­ile­ya-pılan,­kan­şekeri­yüksekliği-nin­ fatal­ kanser­ olguları­ ile­ilişkili­olduğunu­gösteren­bir­çalışmadır.­ Avrupa­ ve­Amerika’da­yapılan­çalışma-lar,­daha­küçük­hasta­grup-larını­ içermekte­ ve­ hepsi­aynı­ yönde­ sonuçlanma-maktadır.­ Metabolic­ send-rom­ ve­ kanser­ (Me-Can)­projesi­kapsamında­Norveç,­Avusturya,­İsviçre­gibi­ülke-lerde­yapılan­altı­klinik­çalış-madan­274­bin­126­erkek­ve­275­ bin­ 818­ kadın­ meta-analize­dahil­edilmiş.­Ortala-ma­ başlangıç­ yaşı­ 44,8­ yıl,­ortalama­ izlem­ süresi­ 10,4­yılmış.­ İlk­ yıl­ hariç­ tutuldu-ğunda­18­bin­621­erkekte­ve­11­ bin­ 664­ kadında­ kanser­tanısı­konmuş,­6­bin­973­er-kek­ ve­ 3­ bin­ 88­ kadın­ ise­kanserden­ ölmüş.­ Glukoz­düzeylerine­göre­relatif­risk-ler­hesaplanmış,­ vücut­ kitle­indeksi­ve­sigara­içme­duru-muna­ göre­ ayarlamalar­ ya-pılmış.­ Glukoz­ düzeyinde­her­1­mmol/l­artış­ için,­kan-serin­relatif­riski­erkekte­1,05­(1,01-1,10),­ kadında­ 1,11­(1,05-1,16)­saptanmış.­Fatal­kanser­ için­ relatif­ riskler­ ise­erkekte­ 1,15­ (1,07–1,22),­kadında­ 1,21­ (1,11–1,33)­olarak­ saptanmış.­ Erkekte­insidansı­artan­ tümörler­ ka-raciğer,­ safra­ kesesi,­ solu-num­ yolu,­ tiroid,­ multiple­myelom­ve­rektal­kansermiş.­Kadında­sıklıkları­artan­kan-serler­ ise­ pankreas,­ mesa-ne,­ rahim,­ serviks­ ve­ mide­olarak­saptanmış.­Glukozun­etkisinin­ BMI’den­ bağımsız­olduğu­tesbit­edilmiş.­

Uzun süre bifosfanat kullananlarda atipik kırıklar görülebilir

New­ York­ Üniversitesi­ orto-pedistleri,­ uzun­ süredir­ (or-talama­9­yıl)­alendronat­kul-lanan­ ve­ “düşük­ enerjili”­bilateral­femur­kırığı­görülen­7­hastalık­bir­seri­yayımladı-lar.­Düşük­enerjili­kırık­deyi-mi,­oturma­yüksekliği­ya­da­daha­alçaktan­düşüşler­için­kullanılmaktadır.­ Normalde­femur­ kırıkları­ intertorakan-terik­ve­femur­boyun­bölge-sinde­ görülürken­ bu­ kadın-lardaki­ kırıkların­ özelliği­subtorakanterik­ olmaları­ ya­da­ femur­ şaftını­ tutmalarıy-mış.­ Bu­ kırıkların­ kendine­özgü­sivri­ bir­ uçları­ ve­ kırık­bölgesinde­kortikal­kalınlaş-maları­varmış.

Cornell­ Üniversitesi’nde­ ya-pılan­ başka­ bir­ çalışmada­ise,­ düşük­ enerjili­ subtora-kanterik­ ya­ da­ femur­ şaftı­kırığı­ile­gelen­41­postmeno-pozal­kadın­ile­klasik­interto-rakanterik­veya­femur­boynu­kırığı­olan­81­kadının­özellik-leri­karşılaştırılmış.­Atipik­kı-rıklılarda­bifosfanat­kullanım­oranı­ daha­ yüksek­ (yüzde­37’ye­karşı­yüzde­11)­bulun-muş.­ Korteks­ kalınlaşması­ile­sivri­kırık­ucu­görüntüsü,­uzun­süre­(ortalama­7­yıl)­bi-fosfanat­kullananlar­için­tipik­bulunmuş.­ Bu­ hasta­ gru-bunda­kemik­dönüşümünün­yavaşlaması­ve­mikrohasar-ların­ birikmesi,­ kırığa­ yol­açan­ mekanizmalar­ olarak­öne­sürülmektedir.­­

Selenyum diyabet riskini artırabilir

Selenyumun­ diyabet­ ve­bazı­ kadro-metabolik­ risk­faktörleri­ ile­ ilişkisine­ dair­son­zamanlarda­artan­en-dişeler­ nedeniyle­ ABD’de­40­yaşın­üzerinde­917­bi-reyden­ alınan­ kan­ örnek-leriyle­ bir­ çalışma­ yapıl-mış.­ 2003­ yılları­ arasında­yapılan­ ulusal­ sağlık­ ve­beslenmenin­ değerlendi-rilmesi­ çalışmasında,­ se-lenyum­ düzeyi­ ile­ açlık­kan­glukozu,­oral­antidiya-betik­ya­da­insülin­kullanı-mı­ ile­ ilgili­ veriler­ toplan-mış.­ Ortalama­ selenyum­düzeyi­137­g/L­bulunmuş.­Selenyum­ düzeyine­ göre­dört­ gruba­ ayrıldığında,­en­ düşük­ selenyum­ kon-santrasyonuna­(<124­g/L)­sahip­ olanlara­ göre­ en­yüksek­(>147­g/L)­olanlar-da­diabet­risti­7,64­kat­ar-tıyordu.­ İki­ grup­ arasında­açlık­kan­glukozu­farkı­9,5­mg/dl,­ HbA1C­ farkı­ ise­yüzde­ 0,3­ olarak­ bulun-muş.­ Diyabet­ prevalansı,­AKŞ­ve­glikolize­hemoblo-bin­ değerleri,­ selenyum­düzeyi­160­g/L’ye­çıkınca-ya­kadar­birlikte­artış­gös-termekteymiş.­ Selenyum­preperatları­ birçok­ hasta-lıkta­ destekleyici­ olarak­kullanılmaktadır.­Bu­çalış-ma­ ile­selenyumun­hiç­de­masum­ bir­ element­ olma-dığı­ve­dikkatli­kullanılma-sı­gerektiği­anlaşılıyor.

“Son”a yaklaştıkça adımlar yavaşlıyor

Fransa’nın­üç­kentinde­65­yaş­üzeri­3­bin­208­erkek­ve­kadın­üzerinde­yapılan­bir­çalışmada­yürüme­hızının­çeşitli­ ölüm­ne-denleri­ ve­ ölüm­ riski­ ile­ ilişkisi­araştırılmış.­ 1999-2001­ yılları­arasında­katılımcılara­altı­metre-lik­bir­mesafe­yürütülerek­maksi-mum­hızları­ölçülmüş.­Ardından­5,1­ yıl­ takip­ edilen­ deneklerin­ölüm­oranları­ve­nedenleri­karşı-laştırılmış.­ İzlem­ süresince­ 209­katılımcı­ ölmüş­ (99’u­ kanser,­59’u­kardiovasküler­hastalık,­51’i­diğer­nedenlerden).­Katılımcılar­yürüme­hızına­göre­üçe­ayrıldı-ğında,­ en­ yavaş­ yürüyen­ üçte­birlik­ kısmın­ ölüm­ riski­ en­ hızlı­yürüyenlere­ göre­ 1,44­ kat­ art-mış.­Yavaş­yürüyenlerde­kardio-vasküler­ölüm­riski­üç­kat­artar-ken­ kanser­ riskinde­ artış­saptanmamış.­ Analizler,­ yaş,­cinsiyet,­ fiziksel­ aktivite­ düzeyi­gibi­kardiovasküler­risk­faktörleri­katmanlanarak­yapılmış.­Veriler­BMJ’da­yayımlanmış.

Plastik şişeden içilen meşrubatlar Bisfeol A’yı artırıyor

Bisfenol­A­(BPA),­plastik­şişe-lerin­yapımında­yaygın­olarak­kullanılan­bir­kimyasaldır.­Dü-şük­konsantrasyonlardaki­­Bis-fenol­ A’nın­ hayvanlarda­ en-dokrin­fonksiyon­bozukluklarına­yol­açtığı­bilinmektedir.­İnsan-larda­da­benzer­olumsuz­etki-ler­ göstermesi­ muhtemeldir.­Environmental­ Health­ Pers-pectives­ dergisinde­ yayımla-nan­bir­araştırmada­77­öğren-ci­ ele­ alınmış­ ve­ bir­ plastik­şişeden­ meşrubat­ içmeden­önce­ve­içtikten­bir­hafta­son-rasında­idrarlarındaki­BPA­dü-zeyleri­ölçülmüş.­Çalışma­baş-lamadan­önce­bir­hafta­süreyle­çalışmaya­katılan­öğrencilerin­hepsine­plastik­şişeden­içmek­yasaklanmış.­ Başlangıç­ BPA­düzeyleri­ için­ idrar­ örnekleri­alındıktan­ sonra­ bir­ hafta­ bo-yunca­plastik­şişeden­meşru-bat­ içmeleri­sağlanmış.­Çalış-maya­başlarken­ortalama­1,2­mg/g­ kreatin­ olan­ idrar­ BPA­değerleri­ bir­ hasta­ sonra­ 2­mg/g­kreatin­değerine­çıkmış.­Aradaki­fark­anlamlı­bulunmuş­(p<0,0001).­ Çalışma­ sonu-cunda­plastik­şişeden­meşru-bat­içiminin,­diğer­çevresel­et-menlerden­ bağımsız­ olarak­BPA­ düzeylerini­ yükseltebile-ceği­belirtilmiş.

HABERLER

6|SD­KIŞ­2010

Kolesistektomi kolon adenomlarını artırabilir

Kolesistektomi,­genel­cerra-hi­ kliniklerinde­en­çok­yapı-lan­ cerrahi­ müdahalelerden­biridir.­ Kolesistektominin­uzun­dönemli­etkileri­üzerin-de­kesin­bilgiler­ yoktur.­So-uthern­ Medical­ Journal’da­yayımlanan­ bir­ araştırmada­1234­adenomatöz­polip­has-tasının­özellikleri­incelenmiş.­Hastaların­127’si­daha­önce­kolesistektomi­ geçirmiş­ ol-gularmış.­Kolesistektomi­ge-çiren­ hastalarda­ adenoma-töz­polip­sayısı­daha­fazla­ve­daha­ileri­evredeymiş.­Kole-sistektomililerde­ ileri­ evre­adenomatöz­ polip­ riskinin­1,5­kat­arttığı­belirtilmiş.­Ko-lesistektominin­ üzerinden­geçen­süre­arttıkça­ileri­evre­poliplerin­ sıklığında­ artış­ iz-lenmiş.­Adenomatöz­polipler­premalign­ lezyonlar­ olarak­kabul­ edildiği­ için,­ kolesis-tektominin­ uzun­ dönemde­kolon­kanseri­riskini­artırması­beklenebilir.

Antitrombotik ilaç kullananlarda endoskopik girişimler ile ilgili öneriler

Gastrointestinal­endoskopik­girişimler­ sırasında­ kanama­nadir­görülen­bir­komplikas-yon­olmakla­birlikte­polipek-tomi­ya­da­sfinkterotomi­gibi­invazif­girişimler­sonrası­gö-rülebilmektedir.­Bu­nedenle­endoskopik­ girişimlerden­öncesinde­ anti-trombositer­ilaçlar­ genelde­ kesilir.­ An-cak­bu­ilaçların­kesilmesinin­kardiovasküler­ ve­ nörovas-küler­ komplikasyonlar­ açı-sından­ risk­ oluşturduğu­ da­bilinmektedir.­ Amerikan­Gastrointestinal­ Endoskopi­Cemiyeti­konuyla­ilgili­olarak­bir­ rehber­ yayınladı.­ Reh-berde­şu­noktalar­ön­plana­çıkıyor:

1.­Biyopsi­yapılmadan­gas-tointestinal­ endoskopi­ yapı-lacaksa­aspirin­ya­da­klopi-dogrelin­kesilmesinin­gereği­yoktur

2.­ Anti-trombosit­ tedavi­ ke-silme­ kararı,­ uygulanacak­prosedürün­bilinen­ kanama­riskine­ göre­ ayarlanmalıdır.­Endoskopik­ polipektomi,­

muzozal­rezeksiyon,­terapö-tik­enteroskopi,­lazer­ablas-yonun­kanama­riski­yüksek-tir.­ Ayrıca­ bazı­ girişimlerde­kanama­ olursa­ endoskopik­yollarla­ulaşılması­ve­müda-halesi­ mümkün­ olmayabilir.­Striktürlerin­ dilatasyonu,­perkütan­ gastrostomi,­ ince­iğne­ aspirasyonları­ ve­ tru-cut­ biyopsi­ gibi­ işlemlerde­tedbirli­olunması­önerilir.

3.­ Hasta­ kardiovasküler­ ya­da­ nörovasküler­ açıdan­yüksek­ riskliyse­ aspirin­mümkün­olduğunca­devam­edilmelidir.­Yüksek­riskli­gi-rişimlerden­ önce­ 5-7­ gün­süreyle­aspirin­ya­da­antiinf-lamatuvar­ilaçlar,­hekim­ka-rarıyla­kesilebilir.

4.­Klopidogrel,­koroner­stent­uygulamasının­üzerinden­bir­ay­ geçmişse,­ 7-10­ gün­ sü-reyle­ kesilebilir.­ İlaç­ salan­stentlerde,­klopidogrel­ilk­üç­ay­(mükünse­ilk­altı­ay)­kesil-memelidir.­Klodidogrelin­ani­kesilmesi­ yüzde­ 50­ miyo-kard­infarktüsü­ve­yüzde­20­ölümle­ sonuçlanmaktadır.­Klopidogrel­kesilirse­aspirin­verilmelidir.

5.­ Gastrointestinal­ girişim-den­ hemen­ sonra­ kesilen­antitrombositer­ ilaca­ tekrar­başlanmalıdır.­ Klopidogrel­için­ 600­ mg­ yükleme­ dozu­verildikten­ sonra­ 300­ mg­idame­dozu­ ile­devam­edil-melidir.

ABD’de evliler daha uzun yaşıyor (gibi)

Evlilik­ durumunun­ mortalite­üzerine­etki­ettiği­neredeyse­yüz­ yıldır­ biliniyor.­ Ancak­uzun­ dönemde­ evli­ ya­ da­dul­kalma­sürelerinin­yaşam­süresi­ üzerine­ etkileri­ iyi­ bi-linmiyordu.­ American­ Jour-nal­ of­ Epidemiology’de­ ya-yımlanan­ bir­ makalede,­araştırmacılar­1992-2006­yıl-ları­arasında­bir­grup­Ameri-kalının­sağlık­ve­sosyal­kayıt-larını­ incelemişler.­ Halen­mevcut­ evlilik­ durumu,­ bo-şanma­sayısı,­dul­kalma­sü-resi,­evlilik­yaşı­gibi­etkenle-rin­ çoklu­ değişkenli­ analizi­yapılmış.­ Ölüm­ riskinde­önemli­ artış­ yapan­ faktörler­şu­şekilde­sıralanmış:­18­ya-şından­ önce­ evlenmiş­ ol-mak,­halen­boşanmış­ya­da­dul­ olmak,­ kadınlarda­ fazla­evlenip­boşanmak,­1-4­yıldır­boşanmış­olmak.­Erkeklerde­erken­ölüm­riskini­azaltan­bir­faktör­25­yaşından­sonra­ev-lenmiş­olmakken,­kadınlarda­10­ yıldan­ uzun­ süredir­ bo-şanmış­olmak­ya­da­5­yıldan­uzun­ süredir­ dul­ kalmanın­yaşam­ beklentisini­ azalttığı­saptanmış.­ Araştırmacılar­evlilik­ ve­ boşanma­ olayları-nın­ kadın­ ve­erkeklerde­ so-nuçlarının­ farklı­ olduğunu­belirtiyorlar.

Donmada doku plasminojen aktivatörü işe yarayabilir

New­ England­ Journal­ of­Medicine’nda­ yayımlanan­bir­ vaka­ sunumda,­ donan­bir­ hastanın­ intraarteriyel­trombolitik­ tedavi­ ile­ iyileş-me­eğilimi­gösterdiği­bildi-rildi.­ 16­ yaşındaki­ hasta­aşırı­miktarda­alkol­alıp­kar­üzerinde­sızmış.­Genç,­bu-lunduğunda­ ellerinde­ ve­sağ­ayağında­şiddetli­don-ma­ bulguları­ varmış.­ Üst­ekstremitelere­ 24­ saat­ bo-yunca­ intraarteriyel­ doku­plasminojen­ aktivatörü­ in-füzyonu­yapılmış.­Üst­ve­alt­ekstremitelerde­ dramatik­iyileşme­meydana­gelmiş.

Alkol­ donma­ olgularında­önemli­ bir­ nedendir.­ Mev-cut­ tedavi­sıcak­su­banyo-su­içinde­hızlı­ısıtmadır.­Bil-dirilen­ vakada­ anjiografik­olarak­ arteriyel­ akımın­ ke-sildiği­ görüldükten­ sonra­trombolitik­ tedavi­ verilmiş.­Doku­plasminojen­aktivatö-rü­sadece­üst­ekstremiteye­verildiği­ halde­ tüm­ ekstre-mitelerde­ iyileşme­ görül-müş.­ Vakada­ sonunda­ayaklardan­ birinin­ başpar-mağı­ ampute­ edilmek­ zo-runda­kalınmış.­Doku­plas-minojen­ aktivatörü­ uygun­donma­ olgularında­ tedavi­edici­olabilir.­

HABERLER

2010­KIŞ­SD|7

Eczacı krizinde yanlışlar ve doğrular

1963­Ünye­doğumludur.­1979’da­Ünye­Lisesi’nden,­1985’te­İÜ­Cerrahpaşa­Tıp­Fakültesi’nden­mezun­olmuştur.­2000­yılında­İÜ­Sağlık­Bilimleri­Enstitüsü,­Deontoloji­ve­Tıp­Tarihi­Bölümü’nde­doktorasını­tamamlamıştır.­2002­–­2003­tarihleri­arasında­İstanbul­112­Ambulans­Komuta­Merkezi­Başhekimliği,­2003­–­2009­tarihleri­arasında­Sağlık­Bakanlığı­İlaç­ve­Eczacılık­Genel­Müdürlüğünde­Genel­Müdür­Yardımcılığı­ve­Genel­Müdürlük­yapmıştır.­Halen­İstanbul­Başakşehir­Devlet­Hastanesi­Başhekimi­olarak­görev­yapmaktadır.

Dr. Mahmut Tokaç

czacılar­ tarafından­ 4­Aralık­ 2009­ tarihinde­gerçekleştirilen­“Kepenk­Kapatma­Eylemi”­sonra-sı­SGK­ile­TEB­arasında­başlayan­ ve­ karşılıklı­restleşmelerle­ devam­eden­gerilim,­Sayın­Baş-

bakanın­ “Marketlerde­ ilaç­ satışına­ izin­vereceğiz.”­ açıklamasıyla­ gündemde­en­ön­sıraya­yerleşti.­Bu­konuda­herkes­bir­şeyler­söyleme­telaşında.­Ancak­bu­toz­ duman­ içinde­ konuşan/yazan­ her-kes­ sorunu­ doğru­ teşhis­ etmek­ yerine­kendi­görüşünü­desteklemek­için­mev-

cut­durumu­kullanma­çabasında.­Uzun­yıllar­ konunun­ tam­ merkezinde­ bulun-muş­biri­olarak­bu­yazımla­konuyu­enine­boyuna­irdeleyip­sorunun­doğru­teşhisi-ni­koymayı­amaçladım.

Bugünkü­ durumu­ tam­ anlayabilmek­için­geçmişe­bir­göz­atmamız­gerekir.­­

Sağlıkta Dönüşüm Programı öncesi durum

Bugünkü­ iktidarın­ işbaşına­gelmesiyle­birlikte­ yürürlüğe­ koyduğu­ “Sağlıkta­Dönüşüm­Programı”­öncesinde­sosyal­

güvenlik­sistemlerinde­parçalı­bir­yapı­ve­ çok­ farklı,­ uygulamalar­ mevcuttu.­Emekli­ Sandığı’na­ tabi­ memur­ ve­emekliler­ ile­ Bağ-Kur’lular­ nispeten­daha­ kolay­ sağlık­ hizmetine­ ve­ ilaca­ulaşabilirken,­ SSK’lılar­ sadece­ SSK­hastanelerinden­ sağlık­ hizmeti­ almak­ve­ilaçlarını­da­bu­kuruluşların­eczane-lerinden­ temin­ etmek­ zorundaydılar.­Ancak­ toplumun­ üçte­ birini­ oluşturan­SSK’lıların­ kısıtlı­ sayıdaki­ SSK­ sağlık­kuruluşundan­ yeterince­ hizmet­ alabil-diklerini­ söylemek­ mümkün­ değildi.­SSK’lıların­kendi­kurumlarındaki­sağlık­hizmetine­erişebilmek­ için­SSK­hasta-

SAĞLIK­POLİTİKASI

E

8|SD­KIŞ­2010

nelerinde­ çalışan­ doktorların­ muaye-nehanelerinden­ geçmeleri­ ve­ muaye-ne­ ücreti­ ödemeleri­ neredeyse­ bir­kural­halini­almıştı.­Muayene­olabilen-ler­ilaç­almak­için­SSK­hastanelerinde-ki­ eczanelerin­ önünde­ saatlerce­ kuy-ruk­ beklemek­ zorundaydılar.­ Buna­rağmen­ ilaçlarının­ birçoğunu­ alama-dıkları­bir­durum­söz­konusu­idi.­

Güvencesi­ olmayan­ Yeşil­ Kartlılar­ ise­Sağlık­Bakanlığı­hastanelerinden­hizmet­almakla­birlikte­sadece­yatarak­tedavile-rinde­ilaçları­karşılanmakta,­ayaktan­te-davilerinde­ ise­ ya­ cepten­ ilaçlarını­ al-makta­ya­da­çok­nadiren­de­olsa­Sosyal­Yardımlaşma­ ve­ Dayanışma­ Vakıfları­aracılığı­ile­ilaçlarını­temin­etmekte­idiler.­Güvencesi­ olmayanlar­ ile­ SSK’lı­ olup­SSK­hastanelerinden­hizmet­alamayan-lar­ya­cepten­harcama­yapmak­suretiyle­özel­sağlık­kuruluşlarına­gitmekte­ve­ila-cını­dışarıdan­almaktaydılar­ya­da­me-mur,­emekli­veya­Bağ-Kur’luların­karne-leri­ile­Sağlık­Bakanlığı­hastanelerinden­yararlanmakta­ ve­ ilaçlarını­ bu­ kişiler­üzerinden­temin­etmekteydiler.

Sağlıkta Dönüşüm Programı

Vatandaşların­farklı­sosyal­güvenlik­or-ganizasyonlarından­eşit­olmayan­şekil-de­hizmet­almalarının­(daha­doğru­bir­deyişle­ bazılarının­ hiç­ hizmet­ alama-malarının)­önüne­geçmek­üzere­“Sağ-lıkta­ Dönüşüm­ Programı”­ adı­ altında­bir­ takım­ düzenlemeler­ öngörüldü.­Bunlar­özetle;

1.­Sosyal­güvenlik­sistemlerinin­tek­çatı­altında­birleştirilmesi,­

2.­ SSK­ ve­ diğer­ kurum­ hastanelerin­Sağlık­Bakanlığı’na­devri,­

3.­ Tüm­ vatandaşlarımızın­ ilaçlarını­ ser-best­eczanelerden­almalarının­teminidir.­

Bu­tedbirler­bir­bütün­olarak­ele­alınsa­da­bir­burada­konumuz­gereği­ilaçların­serbest­ eczanelerden­ alımı­ hususunu­değerlendireceğiz.

İlaçların serbest eczanelerden alımı

Toplumun­ yaklaşık­ yarısını­ oluşturan­SSK­ve­Yeşil­Kartlıların­ ilaçlarını­diğer­vatandaşlarımız­ gibi­ serbest­ eczane-lerden­almasının­Anayasamızla­güven-ce­altına­alınmış­olan­eşit­sağlık­hakkı­kapsamında­olduğu­gerçeğinin­yanın-da­bu­düzenlemenin­ilaca­erişimi­sağ-larken­kamuya­bir­yük­getireceği­her-kesin­ malumu­ idi.­ Bu­ yükün­ makul­düzeyde­tutulabilmesi­için­bazı­tedbir-lerin­alınması­gerekiyordu.­Bu­tedbirle-ri­şu­şekilde­sıralayabiliriz:

1.­ İlaç­Fiyat­Kararnamesinin­yeniden­tanzimi,­

2.­İlaç­firmaları­ile­iskonto­anlaşması,­

3.­Serbest­eczanelerle­sözleşme.­

İlaç Fiyat Kararnamesi

Sağlıkta­ Dönüşüm­ Programı­ hayata­geçirilmeden­ önce­ yürürlükte­ olan­1984­ tarihli­Fiyat­Kararnamesine­göre­beyan­esaslı­sistem­vardı­ve­firmaların­beyanlarına­göre­fiyatlandırma­işlemle-ri­yapılmakta­idi.­Özellikle­ithal­ ilaçlar-da­getirilen­proforma­faturaya­göre­fi-yat­ verilmekteydi.­ İlacın­ fiyatı­ yüksek­bulunarak­ onaylanmadığında­ derhal­daha­düşük­fiyatlı­bir­proforma­gelebil-mekteydi.­ Bazen­ proforma­ faturalar­birkaç­sefer­değişerek­gelebilmektey-di.­Ayrıca­ithal­ilaçların­her­ay­sonu­dö-vizdeki­artış­oranında­yeni­fiyat­almala-rı­mümkün­iken­Mart­2003’den­itibaren­dövizde­ yaşanan­ düşüşle­ birlikte­ ka-rarnamede­zorlayıcı­bir­hüküm­olmadı-ğı­için­fiyat­düşüşü­yapılamamaktaydı.­Yerli­ ilaçlarda­ ise­fiyat­artışları­belirsiz­zamanlarda­ve­tam­anlamıyla­bir­“kur-ban­pazarlığı”­gibi­pazarlıkla­belirlen-mekte­idi.­1984’den­2001­yılına­kadar­yapılan­enflasyon/ilaç­fiyatları­grafiğine­baktığımızda­artışların­daima­enflasyo-nun­üstünde­kaldığını­görmekteyiz.

Sağlıkta­ Dönüşüm­ Programı­ kapsa-mında­2003­yılının­ikinci­yarısında­yeni­bir­ kararname­ hazırlıklarına­ başlandı­ve­2004­yılında­yeni­fiyat­kararnamesi­yayımlandı.­Kısaca­2004­Kararnamesi­olarak­ adlandırdığımız­ bu­ kararname­şu­yenilikleri­getirmekteydi:

1-­ Kamuya­ yük­ getirmeyecek­ şekilde­“kademeli­kârlılık”,­

2-­Gerçekçi­olmayan­“Maliyet­Sistemi”­yerine­“Referans­Fiyat­Sistemi”,­

3-­Şeffaf,­ölçülebilir­ve­objektif­kriterler,­

4-­Fiyat­Değerlendirme­Komisyonu,­

5-­Geri­Ödeme­Komisyonu.­

Kamu tasarrufu

Sağlıkta­ Dönüşüm­ Programı­ çerçeve-sinde­ yayımlanan­ yeni­ Fiyat­ Kararna-mesi­sayesinde­900­civarında­ilacın­fi-yatında­ %1­ ila­ %80­ arasında­ indirim­yapılarak­ yıllık­ yaklaşık­ 1­ Milyar­ Lira­kamu­ tasarrufu­ sağlanmıştır.­ 2007­ ve­2009­yıllarında­yapılan­revizyonlarla­bu­tasarruf­katlanarak­artmaktadır.

Geri ödeme sisteminde yenilikler

2004­Kararnamesi­ ile­oluşturulan­Geri­Ödeme­ Komisyonu­ sayesinde­ geri­ödeme­ kurumlarının­ eşitsizliğe­ ve­önemli­ hasta­ yakınmalarına­ sebep­olan­ayaktan­tedavi­reçetelerinde­farklı­listeleri­ uygulamalarını­ ortadan­ kaldı-ran­ bir­ uygulama­ başlatılmıştır.­ Daha­önce­ Maliye­ Bakanlığı­ tarafından­Emekli­ Sandığı­ mensubu­ çalışan­ ve­emeklilere­uygulanan­tedavi­prensiple-

rini­belirleyen­Bütçe­Uygulama­Talima-tı­ (BUT)­ temel­ alınarak­ hazırlanan­ ve­Sosyal­Güvenlik­Kurumu­tarafından­uy-gulanan­ Sağlık­ Uygulama­ Tebliği­(SUT)­devreye­girdi.­Daha­sonra­Sos-yal­Güvenlik­Kurumu­Kanunu­ile­yapısı­değiştirilen­ Ödeme­ Komisyonundaki­SGK­ağırlığının­da­etkisiyle­SUT’ta­her­geçen­gün­hizmete­erişimi­zorlaştıran­değişiklikler­yapılabilmektedir.

Serbest eczanelerden ilaç alımında TEB’in rolü

Sağlıkta­ Dönüşüm­ Programı­ ile­ SSK­hastaneleri­Sağlık­Bakanlığı’na­devre-dilip­bu­hastanelerdeki­eczanelerin­ka-patılması­sonucunda­SSK’lıların­ve­be-raberinde­ Yeşil­ Kartlıların­ serbest­eczanelerden­ ilaçlarını­ almaları­ kararı­alınırken,­Maliye­Bakanlığı,­Çalışma­ve­Sosyal­Güvenlik­Bakanlığı,­TEB­ve­ilaç­endüstrisinin­ temsilcilerinin­ katılımıyla­ortak­bir­protokol­yapıldı.­Bu­protoko-lün­amacı,­sadece­ilaçların­serbest­ec-zanelerden­nasıl­alınacağının­kuralları-nın­ belirlenmesi­ değil,­ SSK’nın­ o­zamana­kadar­ ilaç­firmalarından­ ihale­yoluyla­aldığı­ilaçlarda­yapılan­iskonto-ların­ karşılanmasıydı.­ Buna­ göre­ ilaç­firmalarından­ %4-%11­ oranlarında­ is-konto­alınacak,­eczaneler­de­%3,5­ila-ve­ iskonto­ yapacaklardı.­ (Eczane­ is-kontoları­ birkaç­ sefer­ değiştirildikten­sonra­halen­eczane­cirolarına­göre­ka-demeli­olarak­uygulanmaktadır.)­2005­yılından­ itibaren­ memurlar,­ memur­emeklileri­ ve­ Bağ-Kur’luların­ yanı­ sıra­SSK’lılar­ve­Yeşil­Kartlıların­serbest­ec-zanelerden­ ilaçlarını­ almaları­ uygula-masına­ başlanıldı.­ Sağlıkta­ Dönüşüm­Programı’nın­ilaç­alanındaki­başarısın-da­bu­programa­destek­veren­TEB­ve­eczacılar­çok­önemli­rol­oynadılar.­

Eczacıların sorunlarının temeli

Aslında­ eczacıların­ sorununun­ temeli,­SGK’nın­ kuruluşunun­ eski­ SSK­ yapısı­üzerine­ bina­ edilmesinden­ kaynaklan-maktadır.­ Eski­ SSK­ anlayışında­ kurum­odaklı­politikalara­dayalı­ve­kurum­çıka-rını­önceleyen­bir­yaklaşım­göze­çarpı-yordu.­Bu­anlayış,­kurum­çıkarlarını­gö-zetirken­ kurumun­ varlığının­ gerekçesi­olan­SSK’lıları­rahatlıkla­göz­ardı­edebili-yordu.­Nitekim­Sağlıkta­Dönüşüm­Prog-ramı­ çerçevesinde­ hastanelerin­ Sağlık­Bakanlığına­devrine­ve­ilaçların­serbest­

2010­KIŞ­SD|9

eczanelerden­alınmasına­SSK­bürokra-sisinin­ direnmesinin­ ardında­ bu­ inanç­yatıyordu.­Bu­direnişleri­sonuçsuz­kalıp­(Sayın­ Başbakanın­ iradesiyle)­ devir­ ve­serbest­eczaneye­açılım­gerçekleşince­de­her­fırsatta­uygulanan­politikaları­ak-satmaya­yönelik­eylemlerde­bulunmaya­devam­ ettiler.­ SGK’nın­ üst­ yönetiminin­yeni­olması­bu­direnci­ortadan­kaldırma-ya­yetmedi.­Zira­teknik­işlere­hakim­olan­bürokratik­kadrolar­her­zaman­üst­yöne-timi­yönlendirme­ve­yanıltma­potansiyeli­taşıdılar.­Bu­konudaki­kaygı­ve­tespitleri-mizi­ zaman­ zaman­ SGK­ yöneticilerine­aktarmış­olmamız,­sonucu­değiştirmeye­yeterli­olmadı.­

Hastalara­ hizmet­ sunan­ eczanelerle­sağlıklı­iletişim­kurulmasında­sorun­ya-şanırken­ özellikle­ ilaçların­ serbest­ ec-zanelerden­ alınması­ amacıyla­ kullanı-lan­SGK­provizyon­sisteminin­tam­hazır­olmaması­ve­sık­sık­işleyiş­sorunları­ol-ması­dolayısıyla­eczacılar­birçok­prob-lemler­yaşadılar.­Bu­sorunların­bir­kısmı­teknik­yetersizliklerden­kaynaklandıysa­

da,­önemli­bir­kısmının­SGK­bürokrasi-sinin­ yukarıda­sözünü­ettiğim­ tavırları-nın­ izlerini­ taşıyan­ uygulamalarından­kaynaklandığını­söyleyebiliriz.

Eczacıların­SGK’nın­uygulamalarından­kaynaklanan­ temel­ sorunları­ özetle­aşağıdakilerdir:

1-­Kuralların­sıkça­değişmesi,­

2-­Reçete­kontrol­birimlerinin­farklı­uy-gulamaları,

3-­Hatalı­reçetelerin­düzeltme­hakkı­ve-rilmeksizin­iptal­edilmesi,

4-­ Kamu­ vicdanında­ haklılığı­ kabul­görmeyen­kesintiler.­

Yaşanan­sorunları­doğru­ tespit­etmek­ve­çözüm­üretmekten­ziyade­SGK­ta-rafının­kurumu­koruma­refleksiyle­attığı­adımlar­ sorunu­ daha­ da­ derinleştir-mekten­başka­işe­yaramadı.­

Eczacıların sorunları

Eczanelerin­halen­devam­edegelen­so-runları­aşağıdaki­şekilde­sıralanabilir:

1-­SUT’ta­yapılan­değişikliklerin­hiç­ge-çiş­ dönemi­ verilmeden­ uygulamaya­konulması.­ (Geçiş­ dönemi­ verilmeden­yapılan­düzenlemeler­eczacıların­hazır-lıksız­yakalanmasına­ve­adaptasyonda­sorun­yaşamalarına­yol­açmaktadır.)

2-­Bazı­ilaçlarla­ilgili­ödeme­kurallarının­değiştirilmesi,­bazılarının­ödeme­ liste-lerinden­ çıkartılması­ uygulamasının­geçiş­dönemi­verilmeden­başlatılması­sonucu­ eczanelerin­ stoklarında­ satıl-mayan­ilaçların­kalması.

3-­Muayene­katılım­paylarının­eczane-ler­aracılığı­ile­tahsili.­(Geçtiğimiz­yıl­bu­uygulamanın­ halka­ duyurulmadan­ bir­anda­ başlatılması­ sonucu­ vatandaşla­eczacılar­arasında­ciddi­tartışmalar­ya-şanmasına­sebep­olmuştu.­3­ay­önce­başlatılan­ muayene­ katılım­ paylarının­

artışı­uygulamasının­yine­bir­anda­ya-pılması­ve­üstelik­geriye­dönük­uygu-lanması­vatandaşla­eczacıyı­karşı­kar-şıya­ getirdi.­ SGK­ yöneticileri­ geriye­dönük­uygulamanın­yanlışlıkla­olduğu-nu­beyan­etmişlerdir.)

4-­Provizyon­sistemine­girişlerin­yoğun­olduğu­günün­belirli­saatlerinde­siste-min­çalışmaması.

5-­Hekimlerin­SUT­uygulamalarını­takip­etmemeleri­dolayısıyla­eczane­proviz-yon­ sistemi­ ilaca­ onay­ vermemekte,­hastalar­tekrar­reçeteyi­yazan­doktora­yönlendirilmektedir.­ Bu­ da­ hastalara­eziyet­halini­alabilmektedir­ya­da­ecza-cılarla­ hekimlerin­ çatışması­ sonucunu­doğurmaktadır.­ Bu­ sorun­ ancak­SGK’nın­ elektronik­ reçete­ sistemine­geçmesiyle­son­bulabilecektir.

6-­Provizyon­sisteminde­onaylanan­re-çetelerin­kontrol­ünitelerinde­geri­çev-rilmesi.­(Kontroller­sadece­bilgi­ve­bel-geler­yönünden­yapılmalıdır.­Eğer­bilgi­veya­belge­eksiği­ veya­yanlışı­ yoksa,­provizyon­ sisteminden­ onaylanan­ re-çetenin­reddi­olmamalıdır.)­

7-­ Bir­ kontrolörün­ onayladığı­ reçeteyi­başka­ bir­ kontrolün­ onaylamaması­şeklindeki­keyfi­uygulamalar­eczacıları­oldukça­ rahatsız­ etmektedir.­ (Bir­ top-lantıda­beraber­konuşmacı­olduğumuz­SGK­görevlisinin­SGK­Bölge­Müdürlü-ğünde­ çalışan­ bir­ eczacının­ “SUT’u­farklı­ yorumlama­ hakkım­ var.”­ şeklin-deki­sözüne­sessiz­kalmasına­şaşırma-dan­edememiştim)

8-­ SGK’nın­ eşdeğer­ olmayan­ ilaçları­eşdeğer­kabul­etmesi.­SSK­dönemin-de­ “endikasyon­ muadili”­ adı­ altında­aslında­eşdeğer­olmayan­ilaçların­bir-biri­yerine­ikame­edilmesi­şeklinde­çok­yanlış­bir­uygulama­vardı.­Bilimsel­ te-meli­ olmayan­ bu­ uygulama­ eşdeğer­kavramı­altında­yeniden­gündeme­ge-tirilmektedir.­

SSK­ döneminde­ hekimlerin­ reçetele-rinde­yazan­ilaçların­yerine­SSK­ecza-

10|SD­KIŞ­2010

Aslında­eczacıların­

sorununun­temeli,­SGK’nın­

kuruluşunun­eski­SSK­yapısı­

üzerine­bina­edilmesinden­

kaynaklanmaktadır.­Eski­

SSK­anlayışında­kurum­

odaklı­politikalara­dayalı­ve­

kurum­çıkarını­önceleyen­bir­

yaklaşım­göze­çarpıyordu.­

Bu­anlayış,­kurum­çıkarlarını­

gözetirken­kurumun­

varlığının­gerekçesi­olan­

SSK’lıları­rahatlıkla­göz­ardı­

edebiliyordu.

(…)­Eczacılar­ve­TEB­o­

krizden­sonra­eylemle­ya­da­

eylem­söylemiyle­her­

istediklerini­elde­

edebilecekleri­kanaatini­

edindiler.­Hatta­bir­eczacı­

dergisi­kapağında­bir­kâğıdı­

delip­geçen­bir­yumruk­

resmi­koyup­gücümüzü­

gösterdik­diye­başlık­atmıştı.

nelerinde­eczacı­bile­olmayan­kalfalar­tarafından­ilgisi­olmayan­ilaçların­veril-diği­ endikasyon­ muadili­ uygulaması­aşağıdaki­şekillerde­olabilmekteydi:

-­Antienflamatuar­etkili­bir­“naproksen”­grubu­ilaç­yerine­sadece­analjezik­et-kili­ “parasetamol”­grubu­ ilaç­verilebil-mekteydi.

-­Renal­kolik­tedavisi­için­yazılan­spazmo-litik­ etkili­ düz­ kas­ gevşetici­ ilacın­ yerine­çizgili­kas­gevşetici­ilaç­verilebilmekteydi.

Bugün­ SGK­ tarafından­ “terapötik­ eş-değerlik”­adı­altında­yeniden­uygulan-maya­ konmaya­ çalışılan­ husus,­ eski­SSK’nın­ “endikasyon­muadili”­ uygula-masından­başka­bir­şey­değildir.­Yani­eskinin­anlayış­ve­kültürünün­SGK­için-de­yeni­kavramlarla­tekrar­canlandırıl-maya­çalışıldığı­görülmektedir.­

Örneğin­geçen­yıl­başlatılan­uygulama­ile­diüretik­katkılı­kombine­antihipertan-siflerle­ tek­etkin­maddeli­antihipertan-sifler­ aynı­ grup­ olarak­ değerlendiril-mekteydi.­Bu­uygulama­ile­diüretikli­ile­diüretiksizin­ birbiri­ yerine­ eczanede­ikame­ edilebileceği­ bir­ durum­ ortaya­çıktı.­Yapılan­eleştirilerden­sonra­diüre-tikli­ile­diüretiksizin­birbiri­yerine­ikame­edilmeyeceği­duyurularak­sorun­biraz­olsun­ geçiştirildi.­ (Bu­ husus­ www.sdplatform.com’da­yazdığım­“Eşdeğer­İlaç­ve­SGK­Uygulamaları”­başlıklı­ma-kalemde­ ayrıntılı­ olarak­ açıklanmıştır.­İlgili­ link:­ http://www.sdplatform.com/KoseYazisi.aspx?KID=63)

Ekim­ ayında­ SGK­ tarafından­ etkin­maddeleri­ farklı­ olup­ aynı­ grupta­ yer­alan­ tüm­ antihipertansifleri­ eşdeğer­kabul­ eden­ bir­ genelge­ yayımlandı.­Gelen­ tepkiler­üzerine­uygulaması­er-telendi.

Geri­adım­atılmış­olsa­bile,­SGK’nın­bu­uygulamaları,­ Sağlık­ Bakanlığı’nın­ he-kimlere­ve­halkımıza­eşdeğer­ilacı­doğ-ru­ olarak­ anlatmak­ ve­ benimsetmek­için­ verdiği­ uğraşları­ zora­ sokmuştur.­Bu­amaçla­hazırlanan­projelere­destek­olmak­şöyle­dursun,­onları­baltalamak-tan­başka­bir­işe­yaramamıştır.

Eşdeğer ilaç

Konuyu­ tam­anlayabilmek­ için­ “Eşde-ğer­ İlaç”­ tanımını­ tekrar­ hatırlamakta­yarar­var.

Aynı­ etkin­ madde/maddeleri,­ aynı­ bi-rim­miktarlarda­ve­aynı­ya­da­benzer­farmasötik­formda­içeren­ve­biyoeşde-ğerliliğini­ kanıtlamış­ ilaçlar­ “Eşdeğer­İlaç”­olarak­tanımlanır.­Eşdeğer­ilaçla-rın­ tedavi­ değerlerinin­ birbirinin­ aynı­olduğu­ kanıtlanarak­ ruhsat­ almış­ ol-dukları­ için­ eczanede­ eczacı­ tarafın-

dan­birbiri­yerine­ikame­edilebilir.­He-kimlerin­ne­yazık­ki­büyük­bir­bölümü­biyoeşdeğerlilik­kavramını­bilmedikle-rinden­ eşdeğer­ ilaçların­ etkilerinin­farklı­ oldukları­ kanaatine­ sahiptirler.­SSK­ döneminde­ ihale­ yoluyla­ alınan­ilaçların­ bir­ kısmında­ biyoeşdeğerlik­olmadığından­ bu­ endişeler­ o­ zaman­için­ doğru­ olsa­ da­ 2002­ yılından­ bu­yana­ biyoeşdeğerliğini­ kanıtlamayan­hiçbir­ ilaca­ Sağlık­ Bakanlığı’nca­ ruh-sat­ verilmemiştir.­ 2002­ yılından­ önce­piyasaya­çıkmış­olan­ilaçların­hepsin-den­ biyoeşdeğerlik­ çalışması­ isten-miş,­ yaptırmayanların­ satış­ izni­ iptal­edilmiştir.­Bu­uygulama­sonunda­eski-den­SSK’ya­satış­yapan­ ilaçlar­ve­ fir-maların­bir­kısmı­piyasadan­tamamen­kalkmıştır.

Eczacıların söylemi

SGK’nın­ altyapısında­ yer­ etmiş­ eski­SSK­ anlayışlı­ bürokrasiden­ kaynakla-nan­ bu­ sorunlar­ dururken­ TEB­ tama-men­başka­söylemlerle­konuya­yaklaş-makta­ ve­ bu­ söylemler­ gerçek­durumun­ tespitini­ zorlaştırmaktadır.­Eczacılar­adına­TEB’in­söylemleri­aşa-ğıdaki­şekilde­özetlenebilir:

-­Kamu­kurum­iskontolarından­zarar­et-meleri,

-­ İlaç­ fiyatlarındaki­düşüşlerden­zarar­etmeleri,

-­8­bin­eczanenin­kapanmanın­eşiğin-de­olması,

-­Zincir­eczaneler­/­ilaç­reklamı­konula-rında­hazırlıkların­olması.

2007­krizinde­TEB,­kamu­kurum­iskon-tolarından­ kaynaklandığı­ iddia­ edilen­ancak­gerçekte­olmayan­bir­kaybı­ba-hane­ederek­bunun­olmazsa­olmaz­is-tekleri­ olduğu­ söylemi­ ile­ uzlaşmanın­önünü­ tıkamıştı.­ SSK’dan­ miras­ kalan­anlayışının­ olumsuz­ etkileri­ dolayısıyla­SGK’ya­ güvenemeyen­ eczacılar,­TEB’in­ devre­ dışı­ bırakılması­ halinde­sahipsiz­kalacakları­ve­SGK­tarafından­yapılabilecek­dayatmalar­ sonucu­bazı­haklarını­ kaybedecekleri­ endişesiyle,­ideolojik­tavırlarını­tasvip­etmeseler­bile­TEB’in­yanında­yer­alma­ihtiyacı­hisset-mekteydiler.­ Bürokratların­ çözemediği­o­krizde­Sayın­Başbakanın­uyarısı­üze-rine­ Sayın­ Bakanlar­ devreye­ girerek­eczacıların­ durumlarında­ bazı­ iyileştir-meler­yapmak­suretiyle­TEB­ ile­uzlaş-mayı­sağladılar.­Aslında­Sayın­Bakan-lara­gerek­kalmadan­da­bu­uzlaşmanın­sağlanabileceğini­ düşündüğüm­ o­ kriz­bittiğinde­şunları­söylemiştim:

“SGK­ile­TEB­arasında­geçtiğimiz­gün-lerde­yaşanan­ve­karşılıklı­restleşmeye­varan­ kriz­ şimdilik­ tatlıya­ bağlandı.­Şimdilik­ diyorum­ çünkü­ her­ iki­ tarafın­da­sorunu­çözmekten­çok­çözmemeye­niyetli­görünümü­sorunun­tekrar­alevle-

nebileceğine­işaret­etmektedir.”

Eczacılar­ve­TEB­o­krizden­sonra­ey-lemle­ya­da­eylem­söylemiyle­her­iste-diklerini­ elde­ edebilecekleri­ kanaatini­edindiler.­Hatta­bir­eczacı­dergisi­ ka-pağında­ bir­ kağıdı­ delip­ geçen­ bir­yumruk­ resmi­ koyup­ gücümüzü­ gös-terdik­diye­başlık­atmıştı.

Eczacılar­ kamu­ kurum­ iskontolarıyla­kayba­ uğradıkları­ iddiasını­ sıkça­ dile­getirdiler.­Firmalardan­aldıkları­iskonto­rakamı­kadar­iskonto­yapmaları­gerek-tiği­halde­ondan­daha­ fazlasını­ yapa-rak­zarara­uğradıklarını­öne­sürdüler.

Böyle­bir­iddia­ne­kadar­doğrudur?­Bir­örnek­üzerinde­bunu­açıklayalım:

Perakende­satış­fiyatı­14,72­TL­olan­bir­ilacı­ ele­ alalım.­ Fiyat­ Kararnamesine­göre­bu­ilacı­satan­firmanın­depocuya­satış­fiyatı­10,00­TL’dir.­Depocu­%9­kâr­ile­yani­10,90­TL’ye­eczaneye­satmak-tadır.­ Eczacı­ da­ ilk­ dilimde­ olan­ ilaç­için­%25­kâr­elde­edeceğinden­13,63­TL­eczacı­ fiyatı­üzerine­%8­KDV’ilave­ederek­ bulduğu­ 14,72­ TL­ perakende­fiyatla­eczanesinde­satabilmektedir.

Kararnameye göre normal fiyat ve kârlılık tablosu

Firmanın­depoya­satış­fiyatı

Depocunun­%9­kârla­satış­fiyatı

Eczacının­%25­kârla­satış­fiyatı

%8­KDV’li­perakende­fiyat

10,00­TL 10,90­TL 13,63­TL 14,72­TL

Bu­ eczanemizin­ sıfır­ iskontolu­ en­ alt­gruptaki­bir­eczane­olduğunu­farzede-rek­kamunun­bu­eczaneden­ilacı­%11­iskonto­ ile­ aldığını­ düşünelim.­ Eczacı­kamuya­bu­ilacı­14,72­TL’nin­%11­eksi-ği­olan­13,10­TL’ye­fatura­edecektir.­

Kamu iskontosu sonrası oluşan fiyat

İskonto­oranıEczane­fiyatından­%11

KDV’li­fiyattan­%11

%­11 12,13­TL 13,10­TL

2010­KIŞ­SD|11

Kamu iskontosu uygulandığında gerçekleşen iskonto miktarlarıFirma­%11­iskontolu­satış­fiyatı

Depocunun­%11­iskontolu­satış­fiyatı

Eczacı­%11­iskontolu­perakende­satış­fiyatı

8,90­TL 9,70­TL 13,10­TL

Firmanın­iskonto­yaptığı­miktar

Depocunun­iskonto­yaptı-ğı­miktarı

Eczacının­iskonto­yaptığı­miktarı

1,10­TL 1,20­TL 1,62­TL

Yani­ rakamsal­olarak­14,72­–­13,10­=­1,62­TL­iskonto­uygulamıştır.­İlacı­üre-ten­ya­da­ithal­eden­firma­ise­10,00­TL­firma­fiyatı­üzerine­%11­iskonto­uygula-dığında­ 8,90­ TL’ye­ depoya­ satmakta-dır.­Bu­ firmanın­uyguladığı­ iskontonun­rakamsal­değeri­de­10,00­–­8,90­=­1,10­TL­olmaktadır.­Eczacılar­firmanın­yaptı-ğı­1,10­TL­iskontoya­karşılı­kendilerinin­1,62­TL­iskonto­yaptıklarını­ve­0,52­TL­zarar­ettiklerini­iddia­etmektedirler.

Eczacıların taşıma zararı iddiası

1,62­–­1,10­=­0,52­TL

Bu­iddia­tamamen­mesnetsizdir.­Çünkü­Fiyat­ Kararnamesi­ depocu­ ve­ eczacı­kâr­oranlarını­belirlemiştir.­%11­ iskonto­ile­8,90­TL’ye­firmadan­ilacı­alan­depocu­%9­kâr­ilave­ederek­9,70­TL’ye­eczane-ye­satacak,­eczane­de­%25­kâr­ile­ula-şacağı­ 12,13­ TL’ye­ %8­ KDV’yi­ ilave­ederek­kamuya­13,10­TL’ye­satacaktır.­Yani­aslında­aynı­fiyata­satabilecektir.

Her iki yöntemle bulunan aynı fiyat

KDV’li­fiyattan­%11­iskonto­ 13,10­TL

Eczacının­KDV’li­yeni­satış­fiyatı 13,10­TL

Eğer­ eczacı­ firmanın­ iskonto­ yaptığı­miktar­kadar­(1,10­TL)­iskonto­yapsay-dı­kamunun­ilacı­alacağı­fiyat­13,62­TL­olacak­ve­kamu­ilaca­0,52­TL­daha­faz-la­ödeyecekti.­Bu­durumda­eczacının­kâr­oranı­%29,11’e­yükselecekti.

Eğer­eczacının­yaptığı­iskonto­miktarı-nı­(1,62­TL)­firma­iskonto­miktarı­olarak­uygulasaydı­ firmanın­ depocuya­ satış­fiyatı­8,38­TL­olacaktı.­Bu­durumda­ise­firmanın­ uyguladığı­ iskonto­ oranı­ :­­%14,99’a­yükselecekti.

Aslında­tamamen­sanal­bir­taşıma­za-rarı­söz­konusu­olduğu­halde­TEB­yö-netimi­ bu­ konuyu­ sürekli­ uzlaşmazlık­gerekçesi­olarak­ ileri­sürmeye­devam­etmektedir.

Eczanelerin zarar ettiği ve kapanma-nın eşiğinde olduğu iddiası

TEB’in­ sıklıkla­ dile­ getirdiği­ 2004­ Ka-rarnamesiyle­ ilaç­ fiyatlarının­ düştüğü­ve­kademeli­kârlılık­dolayısıyla­gelirleri-nin­azaldığı­ve­en­az­8­bin­eczanenin­kapanmanın­ eşiğinde­ olduğu­ iddiası­doğru­mudur?

2004­yılında­20­bine­yakın­serbest­ec-zane­ mevcutken­ bugün­ itibariyle­ ser-best­ eczane­ sayısı­ 24­ bini­ geçmiştir.­Yani­ beş­ yılda­ eczane­ sayısı­ ancak­dörtte­bir­oranında­artmıştır.­

Türkiye’de yıllara göre serbest eczane sayıları (Kaynak: TEB)

Yıllar 2004 2005 2006 2007 2008

Eczane­Sayısı 19.713 20.517 20.632 23.265 24.119

Peki,­serbest­eczanelerden­çıkan­ ilaç­rakamı­ ne­ olmuştur?­ Sağlıkta­ Dönü-şüm­ Programı­ çerçevesinde­ ilaçların­serbest­ eczanelerden­ alınmaya­ baş-landığı­ 2005­ yılı­ öncesinde­ üretici­ ra-kamlarıyla­ 5,8­ Milyar­ TL­ olan­ reçeteli­ilaç­pazarı­2009­yılının­11­ayında­12,8­Milyar­TL­olarak­gerçekleşmiştir.­Yani­6­ yılda­ eczane­ cirolarında­ 2,5­ kattan­fazla­bir­artış­olmuştur.

Türkiye’de yıllara göre reçeteli ilaç pazarı (*2009 11 aylık) (Kaynak: IMS)

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Reçeteli­­­İlaç­Pazarı­(Milyon­TL)

5.863 8.568 9.542 11.098 12.135 12.820*­(13.986)

Önceki­­­­­Yıla­Göre­­­­­­­Artış­(%)

16,90% 46,10% 11,40% 16,30% 9,30% 15,25%

Görüldüğü­ gibi­ ilaç­ fiyatları­ düştüğü­için­ eczanelerin­ gelirlerinin­ azaldığı­iddiası­ doğru­ değildir.­ Kademeli­kârlılık­ dolayısıyla­ kâr­ oranlarında­ bir­azalma­söz­konusu­mudur?­İlaç­Fiyat­Kararnamesine­ göre­ eczane­ kârlılığı­kademeli­ olarak­ aşağıdaki­ tablodaki­şekilde­olmaktadır.

İlaç Fiyat Kararnamesinde eczane kâr oranlarıFiyat­Dilimi

0-10­TL

10-50­TL

50-100­TL

100-200­TL

200­TL­+

Kâr­Oranı %­25 %­24** %­23** %­16 %­12*

*­2004­Kararnamesinde­%­10­olan­200­TL­ üzeri­ dilimdeki­ eczane­ kâr­ oranı­2007’de­ değiştirilen­ şekliyle­ %­ 12­ ol-muştur.­

**­ 2009­ yılının­ sonlarında­ yapılan­ son­değişiklikle­ %24­ ve­ %23­ oranları­ da­%25’e­yükseltilmiştir.

Eczacılar­ 4­ ve­ 5.­ kademelerdeki­ilaçlardan­kâr­edemediklerini­ve­bu­yüzden­ zarara­ uğradıklarını­ iddia­etmektedirler.­ Halbuki­ bu­ iki­ kade-medeki­ ilaçların­ toplam­ ilaç­ paza-rındaki­ oranı­ 2007’de­ yaptığım­ he-saba­ göre­ %­ 15’di.­ (2008­ yılında­yaklaşık­%­17­olduğunu­tahmin­edi-yorum.)­%­75’lik­bölümü­ise­%­25­ve­%­24­oranlarındaki­ilk­iki­kademede-dir.­Bu­rakamlara­bakıldığında­2007­yılında­ ortalama­ kâr­ oranı­ %­ 23,46­olmuştur.­ Bu­ oran­ Kararnameden­önceki­2003­yılındaki­kâr­ortalaması­olan­ %­ 23,13’den­ daha­ fazladır.­(2008­ yılında­ da­ 2003­ yılının­ altına­inmemiştir.)­

2003 ve 2007 yılları eczane kâr oranları karşılaştırması

2003 KUTUMİLYON

TLKÂR

(Milyon TL)KÂR

ORANI

İMAL* 621.031.899 3.140 785 25,00%

İTHAL* 82.208.664 1.877 375 20,00%

2003­TOPLAM 703.240.563 5.018 1.160 23,13%

         

2007 ORANMİLYON

TLKÂR

(Milyon TL)KÂR

ORANI

10­YTL­altı 35,51% 3.942 985 25,00%

10-50­arası 41,03% 4.555 1.117 24,53%

50-100­arası 8,93% 991 237 23,95%

100-200­arası 2,94% 326 69 21,35%

200­YTL­üzeri 11,59% 1.286 193 15,06%

2007­TOPLAM 100,00% 11.103 2.604 23,46%

*­2003­yılında­ilaçlar­ imal­ve­ithal­ola-rak­ iki­ayrı­ fiyatlandırma­sistemine­sa-hipti­ve­imal­ilaçlarda­eczacı­kâr­oranı­%­25,­ithal­ilaçlarda­ise­%­20­idi.

2003­yılında­1,16­Milyar­TL­toplam­kârı­19­bin­eczane­paylaşırken­2007­yılında­top-lam­2,6­Milyar­olarak­gerçekleşen­toplam­kârı­23­bin­eczane­paylaşmıştır.­Yani­ec-zane­başına­düşen­ortalama­kâr­artmıştır.

Son kriz

2009­ yılında­ ekonomik­ kriz­ dolayısıyla­ekonomik­büyümenin­-­6­(yazı­ ile­eksi­altı,­yani­küçülme­anlamına­gelir.)­civa-rında­seyretmesine­rağmen­ilaç­harca-malarının­ Temmuz­ 2009’da­ gerçekle-şen­ şekliyle­ %20’ye­ yakın­ artış­göstermesi­ üzerine­ kamu­ ilaç­ harca-malarındaki­ aşırı­ artışı­ önlemek­ üzere­ilaç­ sektörü­ ile­ görüşmelere­ başlandı.­“Global­ Bütçe”­ olarak­ adlandırılan­ ve­ilaç­harcamalarını­belirli­bir­rakamla­sı-nırlayacak­ proje­ üzerinde­ anlaşmak­üzere­bir­kısmı­bakanlar­düzeyinde­ol-mak­üzere­ilaç­sektörüyle­dokuz­görüş-me­ yapıldı.­ Bu­ görüşmeler­ sonunda­anlaşma­sağlanamaması­üzerine­kamu­cephesi­ ilaç­ harcamalarını­ kontrol­ et-mek­üzere­birtakım­tedbirler­uygulama­kararı­aldı.­Bu­tedbirler­özetle­şunlardı:

1-­Bazı­ilaçların­fiyatlarında­indirime­gidilmesi,­2-­Bazı­ilaçların­%11­olan­iskonto­oranları-na­ilave­olarak­%13­iskonto­uygulanması,3-­Muayene­katkı­paylarının­artırılması.

Eczacılar­bu­tedbirlerden­ilkinin­uygu-lanmasıyla­ilaç­fiyatlarındaki­azalma­ile­kendi­ cirolarının­ düşeceği­ ve­ zor­ du-rumda­olan­eczanelerin­daha­da­zora­düşeceğini­iddia­ettiler.­Bunun­anlamı­ilaç­ harcamalarının­ kontrol­ altına­ alın-mamasını­talep­etmekse­böyle­bir­tale-bin­haklılığı­olamaz.

Fiyat­Kararnamesi­gereği­ilaç­fiyatların-daki­değişimlerde­45­günlük­geçiş­süre-si­verildiğinden­fiyatı­düşen­ürünlerle­il-

12|SD­KIŞ­2010

gili­ eczane­ stoklarının­ tüketilmesi­ söz­konusudur.­Ancak­ikinci­tedbir­gereğin-ce­iskonto­oranlarında­yapılan­artışlarda­SGK­geçiş­süresi­vermediğinden­ecza-nelerin­rafındaki­ilacın­fiyatının­düşmesi­ile­eczacılar­kayba­uğramaktadır.­Ecza-cılar­oluşacak­zararın­firmalar­tarafından­telafi­edilmesini­talep­ettiler­ki­bu­taleple-rinde­haklıdırlar.­SGK­firmaların­kayıpları­telafi­ edeceğini­ açıklasa­ da­ firmaları­bağlayıcı­ düzenlemeler­ yapılmadığın-dan­telafi­etmeyen­firmalara­bir­yaptırım­uygulanamamaktadır.

Üçüncü­tedbir­olan­muayene­katkı­pay-larının­artırılması­ve­bunun­geçmişe­yö-nelik­ tahsili­ uygulamasıyla­ eczacılar­hastalarla­karşı­karşıya­geldiler.­Bu­hu-susta­da­eczacılar­haklıdırlar.­SGK’nın­böyle­bir­uygulamayı­başlatmadan­1-2­ay­önce­bunu­topluma­iletişim­vasıtaları­ile­duyurması­ve­hastalarla­eczacıların­karşı­karşıya­gelmelerini­engelleyecek­tedbirleri­alması­gerekirdi.­Daha­önceki­uygulamada­ duyurulmadan­ başlatıl-masının­sıkıntıları­unutulmamışken,­yeni­uygulamada­ aynı­ hatanın­ tekrar­ edil-mesi,­hatta­geçmişe­yönelik­tahsilat­uy-gulamasıyla­ katmerli­ hale­ getirilmesini­açıklamak­ zordur.­ Bunların­ tamamen­dikkatsizlikten­ve­ihmalden­oluştuğunu­kabul­ etsek­ bile,­ Sağlıkta­ Dönüşüm­Programının­ halk­ nezdinde­ yarattığı­memnuniyeti­ortadan­kaldırmaya­yöne-lik­olan­bir­bürokrasi­direnci­olduğunu­düşünmeden­edemiyorum

Tüm­bu­olayların­TEB­genel­kurulu­ön-cesine­gelmesi­ve­muhalif­kanadın­TEB­yönetimini­pasiflikle­suçlaması­üzerine,­daha­önceki­ eylemlerinin­ sonuç­getir-diği­intibaından­hareketle­4­Aralık­2009­tarihinde­ bir­ günlük­ eczane­ kapatma­eylemi­gerçekleştirildi.­Eczacılar­büyük­oranda­ bu­ eyleme­ katıldı.­ Bu­ eylem­SGK­ile­TEB­arasında­köprülerin­atılma-sına­ sebep­ oldu.­ Çalışma­ ve­ Sosyal­Güvenlik­ Bakanı­ Sayın­ Ömer­ Dinçer,­TEB­ ile­ protokol­ yapmayacaklarını­ ve­eczanelerle­tek­tek­elektronik­sözleşme­yapacaklarını­beyan­etti.­TEB­ise­hiçbir­eczacının­TEB’i­aradan­çıkartarak­söz-leşme­ imzalamayacağını­ deklare­ etti.­(Danıştay­ bu­ kararın­ yürütmesini­ dur-durdu.)­ Tam­ bu­ restleşmeler­ yaşanır-ken­Sayın­Başbakan,­DEİK­toplantısın-da­ marketlerde­ ilaç­ reyonuna­ izin­verecek­bir­düzenlemenin­hazırlığı­için-de­olduklarını­bildirdi.

Marketlerde ilaç satışı

Marketlerde­ilaç­satışına­izin­verilmesi­ha-linde­peşinden­ilaçların­reklamının­serbest­bırakılması­ talepleri­ gelecektir.­ Eczacılık­bir­sağlık­mesleğidir­ve­içlerinde­bazı­yan-lış­yapanlar­(her­meslek­grubunda­olduğu­gibi)­olsa­da­büyük­bir­çoğunluğu­sağlık­hizmeti­ sunduğunun­ bilincindedir.­ Mar-ketler­ise­kâr­amaçlı­kuruluşlardır­ve­satış-larını­artırmak­için­her­yolu­deneyecekler-

dir.­Bu­da­halk­sağlığı­açısından­sakıncalar­doğuracaktır.­ Marketlerden­ ilaç­ satışının­ve­ reklamının­ serbest­ olduğu­ ABD’de­Gıda­ve­İlaç­Dairesi­FDA­tarafından,­mar-ketlerden­ alınarak­ bilinçsizce­ tüketilen­ilaçlar­ yüzünden­ birçok­ ölümler­ olduğu­rapor­ edilmekte,­ bu­ konuda­ uyarılar­ ya-yımlanmakta­ ve­ bazı­ ilaçlar­ piyasadan­toplatılarak­satış­izinleri­iptal­edilmektedir.­Marketlerde­ ilacın­ satışına­ izin­ verilmesi,­yanlışı­yanlışla­düzeltme­gayreti­olur­ki­iki­yanlıştan­bir­doğrunun­çıkmayacağı­her-kesin­malumudur.

Sonuç

TEB’in­seçim­süreci­dolayısıyla­zoraki­gitti-ği­eylemden­dolayı­gelinen­noktadan­ra-hatsız­olmasına­rağmen­bazı­sivil­toplum­örgütleriyle­ birlikte­ ideolojik­ söylemleri­olan­ ortak­ bir­ bildiriye­ imza­ atması­ aynı­ideolojik­ düşüncede­ olmayan­ eczacıları­TEB’den­uzaklaştırmaktadır.­Üstelik­ecza-neler­ tek­ tek­ anlaşma­ yaptıkları­ taktirde­TEB’e­ödeyecekleri­yüksek­sözleşme­be-delinden­ de­ kurtulmuş­ olacaklardır.­ An-cak­eczacılar­SGK’ya­da­güvenemedikle-rinden­ iki­ arada­ bir­ derede­ kala­kalmışlardır.­ SGK’da­ varlığını­ hissettiren­SSK­zihniyetinin­her­an­aleyhlerine­düzen-lemelerde­bulunabileceği­endişesini­taşı-maktadırlar.­ Kamu­ tarafı,­ daha­ doğrusu­hükümet­ de­ TEB’e­ güvenememektedir.­Özellikle­ önümüzdeki­ seçim­ dönemine­yakın­zamanlarda­yeniden­eylemlere­kal-kışacakları­ ihtimali­ (ki­son­ortak­bildiri­ ile­bu­ ihtimalin­ sinyali­ verilmiştir)­ dolayısıyla­TEB’i­devre­dışı­bırakmayı­istemektedir.

Seçilir­seçilmez­bir­ateş­topunu­avucunda­bulan­yeni­TEB­yönetiminin­diyalog­için­bir­fırsat­olduğunu­düşünüyorum.­Danıştayın­yürütmeyi­durdurma­kararının­verdiği­bir­zafer­sarhoşluğuna­girmeden­SGK­ile­di-yalog­ içine­gireceklerinin­sinyallerini­ver-mişlerdir.­SGK’nın­da­bu­diyaloğa­cevap­verebilmesinin­temel­şartı,­TEB’in­eczacı-ların­ hakkını­ aramaktan­ çok­ kısa­ vadeli­seçim­ hesaplarıyla­ hükümeti­ zora­ soka-cak­eylemlerde­bulunulmayacağının­ga-rantisinin­ verilmesidir.­ Ayrıca­ sorunları­doğru­tespit­ederek­ideolojik­veya­yanlış­söylemlerden­uzaklaşmaları­gerekmekte-dir.­Unutulmaması­gereken­en­önemli­hu-sus­sorunların­kaynağının­SGK’da­varlığını­sürdüren,­ yeni­ dönemdeki­ insan­ odaklı­politikaları­ anlama­güçlüğü­çeken,­ kuru-mu­koruma­refleksiyle­insanı­feda­edebil-me­cesareti­gösteren­SSK­mirası­anlayışın­olduğu­gerçeğidir.­Bu­anlayış­var­olduğu­sürece­ Sağlıkta­ Dönüşüm­ Programıyla­kazanılan­ halkın­ teveccühünü­ ortadan­kaldırmaya­yönelik­eylemler­devam­ede-cektir.­SGK’da­gayretli,­vizyon­sahibi­üst­yöneticilerin­olmasının­bu­gerçeği­değiş-tirmeye­yetip­yetemeyeceği­bu­dönemde­kendini­gösterecektir.

Not: Bu makale yazıldıktan sonra basım aşamasında iken İlaç Takip Sistemi (İTS) ile ilgili olarak yeni bir tartışma baş-

ladı. TEB, makalemdeki “Yeni TEB yö-netiminin diyalog için bir fırsat olduğunu düşünüyorum. Danıştay’ın yürütmeyi durdurma kararının verdiği bir zafer sar-hoşluğuna girmeden SGK ile diyalog içine gireceklerinin sinyallerini vermişler-dir.” hükmümü boşa çıkartacak bir dav-ranış sergiledi. İstanbul Eczacı Odasının eczacıları sisteme karşı çıkmaya çağı-ran yaklaşımları kısmen TEB tarafından da destek buldu ve TEB’in web sitesin-den “karekodla üretilen ürünleri satın al-mama” çağrısında bulunuldu. Bu durum hastanın ilaca erişimde bir engel olarak sağlığı tehdit edici bir boyut kazanmıştır. Zira piyasaya verilen bazı ürünlerin eş-değeri bulunmamaktadır. Bazı noktalar-da haklılıkları olsa bile bu ortamda yine uzlaşmaz konuma düşme tehlikesi söz konusudur ve TEB yönetimi bu hususta çok dikkatli davranmak zorundadır.

2010­KIŞ­SD|13

Sorunların­kaynağı,­SGK’da­

varlığını­sürdüren,­yeni­

dönemdeki­insan­odaklı­

politikaları­anlama­güçlüğü­

çeken,­kurumu­koruma­

refleksiyle­insanı­feda­

edebilme­cesareti­gösteren­

SSK­mirası­anlayıştır.­Bu­

anlayış­var­olduğu­sürece­

‘Sağlıkta­Dönüşüm­

Programı’yla­kazanılan­

halkın­teveccühünü­ortadan­

kaldırmaya­yönelik­eylemler­

devam­edecektir.­SGK’da­

gayretli,­vizyon­sahibi­üst­

yöneticilerin­olmasının­bu­

gerçeği­değiştirmeye­yetip­

yetemeyeceği­bu­dönemde­

kendini­gösterecektir.

Hekim emeği mi, o da ne?

İlk­ve­orta­öğrenimini­İstanbul’da­tamamladıktan­sonra­İstanbul­Üniversitesi­İstanbul­Tıp­Fakültesi’nden­mezun­oldu.­Zorunlu­hizmetini­Milli­Eğitim­Bakanlığı­bünyesinde­yaptı.­­Okul­doktoru,­işyeri­hekimi­ve­belediye­doktoru­olarak­farklı­şehirlerde­görevler­yaptı.­Tıbbi­mikrobiyoloji­dalında­doktora­çalışmasını­tamamlayarak­bilim­doktoru­unvanı­aldı.­Halk­sağlığı,­sağlık­bilişimi,­sağlık­sistemleri­ve­uluslar­arası­sağlık­politikaları­konularında­araştırmalar­yaptı.­Halen­bu­alanlarda­danışmanlık­yapmaktadır.

Dr. Sebahattin Işık

ta­ Soyer­ bir­ yazısın-da­ (19.1.2009),­ “Bu­ara­ hekim­ emeği­üzerine­ tartışmalar­yapıyoruz.­ Daha­doğrusu,­emek­kate-gorileri­ içinde­ hekim­emeğinin­ yerini­ ko-

nuşmaya­ çalışıyoruz.­ Çok­ bilindiğini­varsaydığımız­bu­konuda­nasıl­da­zor-lanıyoruz,­ şaşmamak­ elde­ değil.”­ di-yor.­­Bu­sözler­İstanbul­Tabip­Odası’nın­bir­ yıl­ kadar­ önce­ düzenlediği­ hekim­

emeği­ konulu­ bir­ çalıştay­ günlerine­denk­geliyor.

Çalıştayın­amacı,­hekimlik­hizmetlerinin­nitelikli­bir­şekilde­üretiminin­sürdürüle-bilmesi,­hekim­emeğinin­karşılığının­ni-telik­ ve­nicelik­birlikteliği­ içinde­doğru­tanımlanması­ve­karşılığının­doğru­be-lirlenmesi­ için­ gerekli­ ilke­ ve­ kriterleri­tanımlamak.­ Yani­ hekimlik­ yapmak­ ve­emeğin­karşılığını­belirlemek­için­kriter-leri­ tanımlamak­ çalıştayı.­ Yine­ de­ çok­anlaşılır­olmadı­ama­neyse.

Emek­deyince­hemen,­80­öncesinde­bizlere­ ezberletilen­ üretim­ ilişkileri­bağlamında,­bildik­sözler­devreye­gi-riyor­ama­ne­hikmetse­ne­emek­anla-şılıyor,­­ne­değeri­biliniyor,­ne­de­kar-şılığı­veriliyor.­

TTB­Merkez­Konseyi’nde­bulunmuş­bir­arkadaşımız­SD’de­yayımlanan­bir­ya-zısında,­“Sağlıkçı­emeği­ve­özel­olarak­da­hekim­emeği­nitelikli­bir­iş­gücüdür”­diyordu.­Yine­eski­TTB­başkanımızın­şu­sözleri­ hala­ gazete­ arşivlerindedir:­

SAĞLIK­POLİTİKASI

A

14|SD­KIŞ­2010

“Sağlık­hizmeti­üretenler­emeğini­almak­durumundadır.­Bizim­talebimiz,­çok­al-çak­gönüllü­bir­taleptir.­Hekimlerin­orta-lama­maaşı­800­milyon­ile­1­milyar­ara-sında­ değişiyor.­ Hekim­ maaşlarında­yüzde­100­artış­talep­ediyoruz.­En­dü-şük­hekim­maaşı­2­milyar­lira­olmalıdır.”

Türk­Diş­Hekimleri­Birliği’nin­diş­tedavi­fiyatlarını­belirleme­çalışmasına­verdiği­ada­bakın:­“İlgili­Anayasa­Mahkemesi­ve­Danıştay­kararlarının­ortaya­koydu-ğu;­‘hizmet standardı, tedavi kalitesi ve hekim emeğinin korunması’ gerçeği­ile­uyumlu­ olarak,­ Birliğimiz­ tarafından­başlatılan­ ağız­ ve­ diş­ sağlığı­ hizmet­bedellerinin­ maliyet­ temelli­ olarak­ bi-limsel­metotlara­dayalı­bir­biçimde­be-lirlenip­güncellenmesi­projesi.”

Neyse­ ki,­ yukarıda­ sözünü­ ettiğimiz­çalıştayda­ Şükrü­ Güner’in­ konuşma-sında­sağduyulu­bir­mesaj­dikkatimizi­çekiyor:­ “Bu­ mesleği­ uygulayanların­emeğini­ değerlendirmek,­ belirli­ bir­meta­gibi­ele­alıp,­değer­biçmek­ola-naksızdır.”

Sayın­Güner’in­konuşmasından­anladı-ğımıza­göre­Cumhuriyet­dönemi­“emek­yoğun”­hekim­mücadeleleri­ile­geçmiş.

1924’te­İstanbul­Dostluk­ve­Yardım­Ce-miyeti­kurulmuş.­Bu­cemiyet­hekimlerin­ödediği­vergilerin­azaltılması­girişimle-rinde­bulunmuş.­Hatta­hekimler­ücret-lerini­ kolaylıkla­ alabilsin­ diye­ Adliye­Bakanlığı’na­başvuru­yapmış.­

Cumhuriyet­döneminde­ilk­kadın­hekimi-miz­olan­Dr.­Safiye­Ali,­1929’da­bir­ma-kalesinde,­“…Bizde­ise­doktorlar­hayat-larını­ çok­ güç­ temin­ ediyorlar.­Almanya’da­ 5­ sene­ çalışan­ bir­ doktor,­değil­bizdeki­gibi­günlük­hayatını­temin­etsin,­kendisinin­hiç­olmazsa­1­aylık­se-yahat­ ve­ hava­ değişimini­ temin­ eden­servet­sahibi­bir­adamdır.”­­diye­yazmış.

1942­yılında­Etıbba­Odası­bünyesinde­“Tıp­Ailesi­Yardımlaşma­Cemiyeti”­kurulmuş.

1962­ yılında­ İstanbul­ Tabip­ Odası’nı­ziyaret­ eden­ Sağlık­ Bakanı­ Dr.­ Yusuf­Azizoğlu’na­ verilen­ rapor,­ “Hekimlerin­sorunun­sebebi­ekonomik­olup,­hekim-lerimiz­ geçim­ sıkıntısı­ içindedirler.”­başlığını­taşıyormuş

1965­de­Türk­Tabipleri­Birliği’nin­sağlık­işkolunda­“Türk­Sağlık­Hizmetleri­Güç-birliği”­kurularak,­657­sayılı­yasa­ile­ge-tirilen­hak­kayıplarına­karşı­mücadele-ler­verilmiş.­

Bu­arada­İzmir­ve­İstanbul­Tabip­Odala-rının­çok­sayıda­“emek”­temalı­yürüyüş-ler­ve­eylemler­yaptıklarını­biliyoruz.­Hat-ta­ son­ olarak­ İstanbul­ Tabip­ Odası’nın­Kadıköy’de­düzenlediği­bir­yürüyüş­var­

ki,­söz­karmaşası­içinde­emek­boğulup­gitmiş.­Çağrı­şöyle:­“Sağlığımız,­Emeği-miz,­Mesleki­Onurumuz­için­Mitinge!­18­Ekimde­Beyaz­Önlüklerimizle,­Çocukla-rımızla,­ Ailelerimizle­ ve­ Komşularımızla­Kadıköy’deyiz.”­ Sanki­ yürüyüşe­ karar­verilmiş­de,­yürüyüşün­ne­için­yapılaca-ğı­kararlaştırılamamış­gibi­bir­şey.

Birileri­ emek­ ticareti­ ile­ menkul­ (meş-gul­mu)­iken­birileri­de­hekim­emeğini­küçük­ değerlerle­ ölçmeye­ çalışarak­erozyona­uğratmakla­meşgul.­Bu­ara-da­olan­hekimlere­oluyor.­

Sadece­bu­kadarla­kalsa­neyse;­heki-min­ değersizleştiği,­ emeğinin­ küçüm-sendiği­bir­ortamda­hastanın­değerinin­de­o­oranda­azalması­kaçınılmaz­ola-cak,­hasta­güvenliği­riske­edilecektir.

Sosyal­ devlet­ sorumluluğu­ taşıyan­ ve­hasta­ güvenliğini­ önceleyen­ otoritele-rin­hekim­emeği­konusunda­duyarlı­ol-maları­kendi­geleceklerinin­gereğidir.­

Bu­sözlerden­sonra­Faik­Çelik’in­ tıbbı­tercih­ eden­ öğrencileri­ konuşturduğu­SD’nin­geçen­sayısındaki­yazısına­göz­atalım:­

“Bu­ yıl­ dereceye­ giren­ öğrencilerin­önemli­ bir­ kısmı­ tıp­ fakültelerini­ seç-mişlerdir.­ 2009­ ÖSS­ sınavında­ sayı-sal-1­puan­türü­birincisi­Gülşen­Yücel,­Türkiye’nin­ sağlık­ problemleri­ ve­ he-kimlik­ mesleğiyle­ ilgili­ sıkıntılarına­ iliş-kin­soruya,­‘Bu bölümü tercih ettiğimde ‘Doktorluğun cazibesi eskidendi. Artık doktorluk kıymetli değil.’­ dediler.­ Ben­bunları­ bilerek­ geldim­ ve­ mutluyum.’­cevabını­vermiştir.

Konuyla­ilgili­olarak­sayısal-2­puan­türü­birincisi­Çağatay­Ermiş­ise,­‘Benim ai-lemde doktor çok, hepsi bir araya geldi-ğinde sağlık alanındaki sıkıntıları açık-ça görebiliyorum ancak tıp artık rağbet görmüyor demek yanlış olur, tıp tüm dünyada yükselen bir değer’­demiştir.”

Hani­“Tam­Gün­Yasası’nın”­mecliste­ka-bul­edilip­yasalaştığı­bugünlerde­hatıra-larımızı­ biraz­ kurcalayalım­ dedik.­ Belki­

böyle­ yazılar­ yazmaya­ bir­ daha­ gerek­kalmaz­ve­yukarıdaki­sevgili­öğrencileri-mizin­emekli­olurken­de­benzer­sözleri­söylemelerine­şahit­oluruz.­Kim­bilir?

Kaynaklar

Dr. Eriş Bilaloğlu

Dr. Şükrü Güner

Füsun Sayek, Yıldız Üniversitesi Oratoryumu Milli-

yet Haber, 2003

Hekim Emeği Çalıştayı 8-9 kasım 2008

http://www.evrensel.net/haber.php?haber_

id=43970 http://www.sdplatform.com/Baslik.

aspx?BID=259 http://www.zonguldakdo.org/in-

d e x . p h p ? o p t i o n = c o m _ c o n t e n t & v i e w =

article&id=199:hzmet-aliminda-qhzmet-standardi-

t e d a v - k a l t e s - v e - h e k m - e m e q -

korunmalidir&catid=1:son-haberler&Itemid=50

Cumhuriyet­döneminde­ilk­

kadın­hekimimiz­olan­Dr.­

Safiye­Ali,­1929’da­bir­

makalesinde,­“…Bizde­ise­

doktorlar­hayatlarını­çok­güç­

temin­ediyorlar.­Almanya’da­

5­sene­çalışan­bir­doktor,­

değil­bizdeki­gibi­günlük­

hayatını­temin­etsin,­

kendisinin­hiç­olmazsa­1­

aylık­seyahat­ve­hava­

değişimini­temin­eden­

servet­sahibi­bir­adamdır.”­­

diye­yazmış.

2010­KIŞ­SD|15

Avrupa Birliği’nde sağlık mesleklerinin serbest dolaşımı

1971­yılında­Ankara’da­doğdu.­TED­Ankara­Koleji’ni­bitirdikten­sonra­Ankara­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi’nden­dereceyle­mezun­oldu.­Daha­sonra­Anadolu­Üniversitesi­İşletme­Fakültesi’nde­lisans­eğitimini­tamamladı.­2005­yılında­“Imperial­College­Tanaka­Business­School”da­burslu­olarak­öğrenim­gördü.­Hâlihazırda­Ankara­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi’nde­“Tıp­Tarihi­ve­Tıp­Eğitimi”­alanında­doktora­yapmaktadır.­2008­yılı­Haziran­ayından­bu­yana­Sağlık­Bakanlığı­Avrupa­Birliği­Koordinasyon­Dairesi­Başkanlığı­görevini­yürütmektedir.

1977­yılında­Ankara’da­doğdu.­1999­yılında­Ankara­Üniversitesi­Siyasal­Bilgiler­Fakültesi­Çalışma­Ekonomisi­ve­Endüstri­İlişkileri­Bölümü’nden­mezun­oldu.­2007­yılında­Gazi­Üniversitesi­Sosyal­Bilimler­Enstitüsü’nde­“Türkiye-Avrupa­Birliği­İlişkileri”­alanında­yüksek­lisansını­tamamladı.­AB­sağlık­politikaları,­AB­mali­yardımları­ve­mesleklerin­serbest­dolaşımı­konularında­çalışmaları­bulunan­Ekmen,­2001­yılından­bu­yana­Sağlık­Bakanlığı­Avrupa­Birliği­Koordinasyon­Dairesi­Başkanlığı’nda­Avrupa­Birliği­Uzmanı­olarak­görev­yapmaktadır.

Dr. P. Elif Bor Ekmekçi

Azmi Ekmen

erbest dolaşım kavramının hukuki temeli

Avrupa­Birliği’nde­ser-best­dolaşım­kavramı-nın­hukuki­temeli­1957­yılında­imzalanan­Roma­

Antlaşması’dır.­Bu­antlaşma­ile­temel-leri­atılan­AB’nin­kabul­ettiği­temel­öz-gürlükler­arasında,­üye­ülke­vatandaş-larının­ve­hizmetlerin­serbest­dolaşımı­

da­yer­almaktadır.­Dört­temel­özgürlük­(malların,­ kişilerin,­hizmetlerin­ve­ser-mayenin­ serbest­ dolaşımı)­ üzerine­inşa­edilmiş­olan­AB,­ekonomik­bütün-leşmeyi­ ve­ iç­ pazarı­ oluşturabilmek­amacıyla­ işgücünün­ ve­ hizmetlerin­serbest­ dolaşımı­ konusuna­ büyük­önem­vermiştir.­

İşgücünün­ ve­ hizmetlerin­ serbest­dolaşımında­ temel­ hedef,­ hizmet­sunumunda­ şirketlere­ ve­ farklı­ üye­

ülke­ vatandaşlarına­ ilişkin­ tüm­ kısıt-lamaların­kaldırılmasıdır.­Hatta­Roma­Antlaşması’nda­ilk­değişikliği­yapan­ve­1987’de­yürürlüğe­giren­Tek­Av-rupa­ Senedi­ (Single­ European­ Act)­ile­birlikte­hizmet­sunumu­serbestîsinin­topluluk­içinde­yerleşik­üçüncü­ülke­vatandaşı­ hizmet­ sunucularına­ da­sağlanması­öngörülmüştür.­Serbest­dolaşım;­ üye­ ülke­ vatandaşlarının,­bir­ başka­ üye­ ülkeye­ herhangi­ bir­sınırlama­ olmadan­ serbestçe­ gire-

SAĞLIK­POLİTİKASI

S

16|SD­KIŞ­2010

bilmesi,­ o­ülkede­ ikamet­edebilme-si,­ işe­ başvurabilmesi,­ mesleğini­icra­ edebilmesi­ ve­ söz­ konusu­ üye­ülkede,­ o­ ülkenin­ vatandaşları­ ile­eşit­ şartlarda­ sosyal­ haklardan­ ya-rarlanabilmesi­ anlamına­ gelmekte-dir.

Bu­yönleriyle­hizmetlerin­serbest­dola-şımı­alanındaki­mevzuat,­iş­kurma­(yer-leşme)­ hakkı­ ve­ hizmet­ sunum­serbestîsi­mevzuatı­ ile­de­yakından­il-gilidir.­Bu­nedenle­AB­müktesebatında­daha­önce­“Kişilerin­Serbest­Dolaşımı”­ve­“Hizmetlerin­Serbest­Dolaşımı”­baş-lıkları­altında­düzenlenen­ikamet­hakkı,­mesleki­ yeterliliklerin­ ve­ diplomaların­tanınması­ gibi­ serbest­ dolaşımla­ ilgili­hususlar,­3­Ekim­2005­tarihinde­başla-yan­ müzakere­ sürecinde­ AB­ tarafın-dan­tek­bir­başlık­altında­toplanmış­ve­bu­ alandaki­ düzenlemeler­ “İş­ Kurma­Hakkı­ ve­ Hizmet­ Sunum­ Serbestîsi”­faslında­görüşülmeye­başlanmıştır.­

Avrupa Birliği müzakere sürecinde hizmet sunum serbestîsi

“İş­ Kurma­ Hakkı­ ve­ Hizmet­ Sunumu­Serbestîsi”,­ AB­ Müktesebatı’nın­ 3­ nu-maralı­ faslını­ oluşturmaktadır.­ Bu­ fasıl­çerçevesinde­üye­ülkeler,­AB­genelin-de­ herhangi­ bir­ AB­ vatandaşının­ yer-

leşme­ve­iş­kurma­hakkı­ile­hizmet­sun-ma­ özgürlüğü­ yönündeki­ engelleri­kaldırmakla­ yükümlüdür.­ Bu­ çerçeve-de,­belli­mesleklerin­icrasını­kolaylaştır-mak­ amacıyla,­ mesleki­ niteliklerin­ ve­diplomaların­ karşılıklı­ tanınmasına­ iliş-kin­ özel­ kurallar­ getirilmektedir.­ Belli­meslekler­ bakımından,­ söz­ konusu­mesleki­niteliğin­AB­üyesi­bir­devlette­otomatikman­ tanınması­ için­ belirli­ bir­müfredatın­izlenmesi­gerekmektedir.­

Her­ ne­ kadar­ AB,­ iş­ kurma­ hakkı­ ve­hizmet­sunum­serbestîsine­ ilişkin­en-gellerin­ kaldırılmasını­ ve­ ulusal­ mev-zuatta­bir­mesleğin­ icrası­ için­belirle-nen­kriterlerin­herkese­uygulanmasını­öngörse­de,­bu­alandaki­farklı­uygula-maların­ ve­ olası­ ayrımcılığın­ önüne­geçmek­ ve­ serbest­ dolaşım­ ilkesinin­etkili­şekilde­uygulanabilmesini­sağla-mak­amacıyla­bazı­çalışmalar­başlat-mıştır.­Bu­çerçevede­mesleklerin­icra-sı­ için­ gerekli­ kriterlere­ ilişkin­ ulusal­mevzuatın­ birbiri­ ile­ uyumlaştırılması­amacı­ ile­ AB,­ 1960­ yılından­ beri­ bir­dizi­meslek­için­asgari­eğitim­koşulla-rının­ve­karşılıklı­tanıma­ilkelerinin­be-lirlendiği­ bir­ takım­ sektörel­ direktifler­yayımlanmıştır.­ Bu­ uyumlaştırma­ ça-lışmalarında­en­büyük­ilerleme­sağlık­sektöründe­ gerçekleştirilmiş­ olup­doktorlar,­diş­hekimleri,­eczacılar,­ve-terinerler,­ hemşireler­ ve­ ebeler­ için­asgari­eğitim­koşulları­ve­mesleki­ye-terliliklerin­ tanınması­ konusunda­ AB­genelinde­yeknesak­uygulama­hayata­geçirilmiştir.­

Yukarıda­da­belirtildiği­üzere“İş­Kurma­Hakkı­ ve­ Hizmet­ Sunum­ Serbestîsi”­faslına­ ilişkin­ en­ önemli­ hususlardan­biri­diplomaların­ve­mesleki­yeterlikle-rin­karşılıklı­tanınmasıdır.­

Karşılıklı tanıma nedir?

Karşılıklılık­(mütekabiliyet)­en­geniş­an-lamıyla,­bir­devletin,­başka­bir­devletin­vatandaşlarına­uyguladığı­hukuki­veya­fiili­ davranış­ biçimine­ karşılık,­ diğer­devletin­de­o­ülkeye­aynı­şekilde­dav-ranması­anlamına­gelmektedir.­İş­kur-ma­ hakkı­ ve­ hizmet­ sunum­ serbestîsi­faslındaki­ çalışmalar­ doğrultusunda­ise­ “mesleki­ yeterliliklerin­ karşılıklı­ ta-nınması”­ ibaresi­kullanılmaktadır­ki­bu­da­bir­üye­ülkede­edinilen­mesleki­ye-terliliklerin­diğer­bir­ üye­ülkede­ tanın-ması,­ aynı­ zamanda­diğer­ülkenin­de­bu­ ülkede­ edinilen­ mesleki­ yeterliliği­tanıması­anlamına­gelmektedir.

Mesleki­yeterliliklerin­karşılıklı­tanınması­sistemi,­üye­ülke­vatandaşlarının­edin-miş­ oldukları­ mesleki­ yeterliliklerinin­topluluk­ genelinde­ tanınmasını­ öngör-mektedir.­Yani­sistem,­herhangi­bir­üye­ülkede­edinilmiş­bir­mesleği­icra­etme-ye­yeterli­bir­kişinin,­bu­yeterliliğinin­di-ğer­bir­ üye­ülkede­ tanınmasını­gerek-

mektedir.­ Üye­ ülkelerin­ vatandaşları,­mesleki­ yeterliliklerini­ edinmiş­ olduğu­ülke­ dışındaki­ başka­ bir­ üye­ ülkede­mesleğini­icra­etme­hakkına­sahiptir.­

Mesleki yeterliliklerin karşılıklı tanınması ile ilgili AB Mevzuatı

Kurucu­antlaşmaların­yanı­sıra­konuya­ilişkin­ AB­ tarafından­ çıkarılan­ en­ son­düzenleme­2005/36­sayılı­direktiftir.­Di-rektifin­ 13.­ maddesi­ de­ karşılıklı­ tanı-maya­ilişkin­hükümler­içermektedir.­Bu­maddeye­göre­ev­sahibi­üye­ülke,­ken-di­vatandaşları­için­geçerli­olan­koşul-lar­altında,­diğer­üye­ülke­vatandaşla-rına­ söz­ konusu­ mesleği­ icra­ etmesi­için­izin­verecektir.

Ancak­serbest­dolaşım­ve­mesleğin­ic-rası,­üye­ülkelerin­kendi­ulusal­çıkarlarını­korumak­ amacıyla­ bazı­ kısıtlamalar­ ve­yasaklamalar­getirmesini­de­engelleme-mektedir.­ Örneğin,­ uyuşturucu­ madde­kaçakçılığı­yapan­bir­kişinin­serbest­do-laşımı­kamu­düzeni­ya­da­kamu­güvenli-ği­nedeniyle­engellenebileceği­gibi,­HIV­virüsü­taşıyan­bir­kişinin­serbest­dolaşım­hakkı­da­halk­sağlığını­tehdit­edebilece-ği­için­engellenebilmektedir.­AB,­bu­tür­serbest­ dolaşımı­ kısıtlayıcı­ durumların­haksız­gerekçelerle­yapılmasını­engelle-mek­amacıyla­da,­64/221­sayılı­direktifle­hangi­ hastalıkları­ taşıyanların­ serbest­dolaşımının­halk­sağlığını­koruma­nede-niyle­engellenebileceğini­de­açıklamış-tır.­Bu­hastalıklara­örnek­olarak­halk­sağ-lığını­ tehdit­ eden­ verem,­ AİDS­ gibi­bulaşıcı­hastalıklar,­kamu­düzenini­ teh-dit­eden­uyuşturucu­bağımlılığı­gibi­has-talıklar­ ile­ Dünya­ Sağlık­ Örgütü’nün­1951­tarihli­ve­2­no’lu­tüzüğüne­göre­ka-rantina­uygulanan­hastalıklar­verilebilir.­

Mesleki yeterliliklerin karşılıklı tanınması sisteminin işleyişi ve sağlık mesleklerinin durumu

Avrupa­Birliği’nde­meslek­grupları­ iki-ye­ayrılmaktadır­ve­bu­iki­gruba­iki­ayrı­sistem­uygulanmaktadır.­­­

Birinci­ grupta­ yer­ alan­ meslekler;­ as-gari­eğitim­şartları,­müfredat,­ders­sü-releri­gibi­hususların­açıkça­düzenlen-diği­ ve­ tüm­ toplulukta­ aynı­ şekilde­uygulamanın­ zorunlu­ olduğu­ meslek-lerdir.­Bu­meslekler;­doktorluk,­diş­he-kimliği,­ eczacılık,­ veterinerlik,­ ebelik,­hemşirelik­ve­mimarlık­meslekleridir.­

AB­ üyesi­ tüm­ ülkelerde­ bu­ meslekler­için­gerekli­eğitimler,­AB­düzenlemele-rinde­belirtilen­asgari­şartlara­göre­ve-rilmek­zorundadır.­AB­üyesi­ülkeler,­bu­mesleklere­ilişkin­eğitimleri,­ilgili­direk-tiflerin­öngördüğü­asgari­şartlara­göre­vermek­durumundadırlar.­

Bu­zorunluluk­nedeniyle,­yukarıda­sa-yılan­düzenlenmiş­mesleklerde,­mesle-

Doktorluk,­hemşirelik,­diş­

hekimliği,­eczacılık,­

veterinerlik,­ebelik­ve­

mimarlık­meslekleri­

dışındaki­mesleklerde,­

topluluk,­üye­ülkeleri­

serbest­bırakmıştır.­

Mesleğini­icra­etmek­üzere­

başka­bir­ülkeye­gitmek­

isteyenler­bu­mesleklerde­

topluluk­kurallarına­değil,­

gitmek­istediği­ülkenin­o­

meslekle­ilgili­

düzenlemelerine­uymak­

zorundadır.­Eğer­gitmek­

istediği­ülkede­o­meslekle­

ilgili­bir­düzenleme­

bulunmuyor­ise­bu­takdirde­

mesleğini­serbestçe­icra­

edebilmektedir.

18|SD­KIŞ­2010

ki­yeterliliğin­“otomatik­tanınması”­sistemi­uygulanmaktadır.­ Örneğin,­ İngiltere’de­hemşirelik­eğitimi­alan­bir­İngiliz­vatan-daşının­mesleğini­Hollanda’da­icra­et-mek­istemesi­durumunda,­her­iki­ülke-de­ de­ hemşirelik­ eğitiminde­ ilgili­topluluk­mevzuatı­uygulandığından,­İn-giliz­hemşirenin­mesleki­eğitim­aldığı-na­dair­ sunduğu­belge­Hollanda­ma-kamları­ tarafından­ otomatik­ olarak­tanınmaktadır.­Hizmet­ sunucudan,­di-rektifte­sayılan­belgeler­dışında­belge­talep­edilemez­ve­ilke­olarak­başvuru-nun­reddedilmesi­de­mümkün­değildir.­

İkinci­grup­meslekler­ise,­AB’de­o­mes-leğin­ icrası­ için­herhangi­bir­düzenle-menin­bulunmadığı­meslek­gruplarıdır.­Üye­ülkeler­bu­mesleklere­dair­kendi­iç­düzenlemelerini­ yapıp­ yapmamakta­serbesttir.­Diğer­taraftan,­bu­meslekle-re­ilişkin­herhangi­bir­düzenleme­yapa-caksa,­ o­ mesleğin­ icrası­ için­ asgari­şartları­ belirleme­ konusunda­ da­ ser-best­bırakılmışlardır.

AB’nin­sektörel­direktifle­düzenlemediği­ve­üye­ülkeleri­düzenleme­yapma­konu-sunda­ serbest­ bıraktığı­ “düzenlenme-miş­ mesleklerde”­ kısaca­ genel­ sistem­olarak­adlandırılan­bir­yaklaşım­benim-senmiştir.­ Buna­ göre­ herhangi­ bir­ üye­ülke,­ başka­ bir­ üye­ ülke­ vatandaşının­mesleki­niteliğini­tanıyacak­ancak­kendi­ülkesinde­bu­mesleğin­edinilmesi­huku-ki­ bir­ düzenlemeye­ tabi­ kılınmış­ ise,­ o­mevzuat­hükümlerine­göre­ilave­bir­staj­ya­da­bir­sınav­talep­edebilecektir.­Bah-se­ konu­ mesleğin­ edinilmesine­ ilişkin­hiçbir­ düzenleme­ yer­ almaması­ duru-munda­ise­kişinin­mesleği­doğrudan­ta-nınmak­durumunda­olacaktır.­

Özetle;­ doktorluk,­ hemşirelik,­ diş­ he-kimliği,­eczacılık,­veterinerlik,­ebelik­ve­mimarlık­ meslekleri­ dışındaki­ meslek-lerde,­topluluk,­üye­ülkeleri­serbest­bı-rakmıştır.­ Mesleğini­ icra­ etmek­ üzere­başka­bir­ ülkeye­gitmek­ isteyenler­bu­mesleklerde­ topluluk­ kurallarına­değil,­gitmek­istediği­ülkenin­o­meslekle­ilgili­düzenlemelerine­ uymak­ zorundadır.­Eğer­gitmek­istediği­ülkede­o­meslekle­ilgili­bir­düzenleme­bulunmuyor­ise­bu­takdirde­mesleğini­serbestçe­icra­ede-bilmektedir.­ Örneğin­ bir­ Almanya’da­eğitim­almış­Alman­anestezi­teknisyeni-nin­mesleğini­Fransa’da­icra­etmek­is-temesi­halinde,­eğer­Fransa’da­aneste-zi­ teknisyenliği­ ile­ ilgili­ bir­ yasal­düzenleme­ mevcutsa,­ bu­ kişi­ mevcut­bu­yasal­düzenlemenin­hükümleri­doğ-rultusunda­mesleğini­icra­edebilmekte-dir.­Ancak­Fransa’da­bu­mesleğe­ilişkin­bir­yasal­düzenleme­yoksa­herhangi­bir­kısıtlama­ ile­ karşılaşmadan­ mesleğini­icra­etme­hakkına­sahiptir.­

Ülkemizde mevcut durum

AB’nin­ özel­ direktifle­ düzenlediği­ ve­

tüm­üye­ülkelerde­aynı­düzeyde­eğiti-min­uygulandığı­sağlık­meslekleri­olan­doktorluk,­diş­hekimliği,­eczacılık,­ebe-lik­ve­hemşirelikte­ülkemizde­AB­stan-dartlarında­eğitim­verilmektedir.­3­Ekim­2005­tarihinde­başlayan­müzakere­sü-recinde­ konuyla­ ilgili­ görüşmelerde­tespit­edilen,­eğitim­süreleri­ve­müfre-data­ilişkin­uyumsuzluklar­giderilmiş­ve­bu­beş­meslekte­söz­konusu­direktifte­yer­alan­asgari­eğitim­şartları­ sağlan-mıştır.

Ancak­ülkemizde­hâlihazırda­icra­edil-mesine­rağmen­yasal­olarak­düzenlen-memiş­ olan­ mesleklerle­ ilgili­ bazı­uyumsuzluklar­söz­konusudur.­Bu­dü-zenlenmemiş­ mesleklerin­ AB’ye­ tam­üye­oluncaya­kadar­düzenleme­altına­alınması­gerekmektedir.­

Bu­ eksikliği­ gidermek­ ve­ ulusal­ ve­uluslararası­ meslek­ standartlarını­ te-mel­alarak,­teknik­ve­meslekî­alanlarda­ulusal­ yeterliliklerin­ esaslarını­ belirle-mek­amacıyla­2006­yılında­5544­sayılı­kanunla­ “Mesleki­ Yeterlilik­ Kurumu”­kurulmuştur.­Bu­kurumun­kurulmasıyla­birlikte­ ülkemizdeki­ düzenlemesi­ bu-lunmayan­mesleklerle­ilgili­düzenleme-lerin­ yapılması­ için­ gerekli­ çalışmalar­başlatılmıştır.­AB’ye­ tam­üyelik­ sonra-sında­ ülkemize­ çalışmak­ üzere­ gele-cek AB­vatandaşlarının­ ülkemiz­ yasal­düzenlemelerine­ tabi­ tutulması­ ya­ da­diğer­taraftan­bakıldığında­ülkemizden­diğer­ülkelere­gidecek­vatandaşlarımı-zın­ önünde­ engel­ olmadan­ mesleğini­icra­edebilmesi­göz­önüne­alındığında­“Mesleki­ Yeterlilik­ Kurumu”nun­ önemi­ortaya­çıkmaktadır.

Sonuç

Avrupa­Birliği’nde­mesleklerin­ serbest­dolaşımı­topluluğun­ekonomik­ve­siya-sal­bütünleşmesinin­en­önemli­unsurla-rından­ biridir.­ Roma­ Antlaşması­ ser-best­ dolaşımını­ sağlamak­ için­tasarlanmış­ olsa­ da,­ üye­ ülkelerdeki­yanlış­uygulamalar­zaman­zaman­ser-best­dolaşımın­önünde­bir­engel­oluş-turmuştur.­Bu­tür­uygulamaların­önüne­geçmek­ amacıyla­ 1960’lı­ yıllardan­ iti-baren­özel­direktifler­yayınlayan­AB,­en­büyük­ başarıyı­ sağlık­ mesleklerinde­sağlamıştır.­ Ülkemizde­ de­ hekimlerin,­eczacıların,­ diş­ hekimlerinin,­ hemşire-lerin­ve­ebelerin­asgari­eğitim­koşulları­ve­eğitim­müfredatları­AB­direktiflerine­tam­ uyumludur.­ Diğer­ mesleklerdeki­uyum­çalışmaları­ise­konuyla­ilgili­yetki-li­otorite­olan­Mesleki­Yeterlilik­Kurumu­koordinasyonunda­devam­etmektedir.

Kaynaklar

Avrupa Birliği ve Türkiye, Dış Ticaret Müsteşarlığı

Avrupa Birliği Genel Müdürlüğü Yayınları, 6. Bas-

kı, Ankara, 2007.

Avrupa Birliği’nin Kişilerin Serbest Dolaşımı Mük-

tesebatı ve Türkiye’nin Uyumu, İktisadi Kalkınma

Vakfı Yayınları, İstanbul, 2002.

Coşkun, Enis, Avrupa Birliği’nde Hizmetlerin Ser-

best Dolaşımı ve Türkiye, Türkiye Avrupa Vakfı

Yayınları, Yayın no:3, İstanbul, 2005.

Günuğur, Haluk, Avrupa Topluluğunda Gümrük

Birliği ve Tek Pazar, Ankara, 1993.

Handoll, John, Free Movement of Persons in the

EU, Sussex 1995.

Hizmet Ticaretinin Serbestleştirilmesi Özel İhtisas

Komisyonu Raporu, Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma

Planı, Devlet Planlama Teşkilatı Yayınları, Yayın

No: DPT:2566-ÖİK:582, Ankara, 2000.

Karluk, Rıdvan, Avrupa Birliği ve Türkiye, Beta Ya-

yınları, İstanbul, 2005.

Özdemir, Sahir, AET, AT, Avrupa Toplulukları, AB,

Roma Anlaşması, Avrupa Tek Senedi, Maastricht

Anlaşması, Amsterdam Anlaşması, Nice Anlaş-

ması (Kavramlara İlişkin Açıklayıcı Not), Devlet

Planlama Teşkilatı Yayınları, Haziran 2001

http://www.europarl.europa.eu/workingpapers/

libe/100/default_en.htm , erişim tarihi: 13.01.2010.

http://europa.eu/legislation_summaries/internal_

market/living_and_working_in_the_internal_mar-

ket/free_movement_of_workers/index_en.htm ,

erişim tarihi: 12.01.2010.

Avrupa­Birliği’nde­

mesleklerin­serbest­dolaşımı­

topluluğun­ekonomik­ve­

siyasal­bütünleşmesinin­en­

önemli­unsurlarından­biridir.­

Ancak­üye­ülkelerdeki­yanlış­

uygulamalar­zaman­zaman­

serbest­dolaşımın­önünde­

bir­engel­oluşturmuştur.­Bu­

tür­uygulamaların­önüne­

geçmek­amacıyla­1960’lı­

yıllardan­itibaren­özel­

direktifler­yayınlayan­AB,­en­

büyük­başarıyı­sağlık­

mesleklerinde­sağlamıştır.­

Ülkemizde­de­hekimlerin,­

eczacıların,­diş­hekimlerinin,­

hemşirelerin­ve­ebelerin­

asgari­eğitim­koşulları­ve­

eğitim­müfredatları­AB­

direktiflerine­tam­uyumludur.

2010­KIŞ­SD|19

Organ nakli koordinatörlüğü

1959­yılında­İzmir’de­doğdu.­1981’de­Ege­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi’nden­mezun­oldu.­1981-1983­yılları­arasında­Yale­Üniversitesinde­çalıştı.­1983­yılında­Ege­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi­Genel­Cerrahi­Anabilim­Dalında­uzmanlık­eğitimine­başladı­ve­1989­yılında­Genel­Cerrahi­Uzmanı­oldu.­1993­yılında­İzmir­Tepecik­Eğitim­ve­Araştırma­Hastanesinde­Genel­cerrahi­uzmanı­ve­organ­nakli­merkezi­sorumlusu­olarak­2007­tarihine­kadar­çalıştı.­Ağırlıklı­olarak­böbrek­ve­pankreas­nakliyle­ilgileniyor.­Ülkemizde­ilk­ince­barsak­naklini­gerçekleştirdi.­Yurt­içi­ve­yurt­dışı­dergilerde­basılı­75­makalesi­ve­kongrelerde­sunulmuş­86­bildirisi­mevcut­olan­Doç.­Dr.­Alp­Gürkan­halen­Özel­Şişli­Florence­Nightingale­Hastanesinde­Böbrek-Pankreas­Transplantasyonu­Direktörü­olarak­görev­yapmaktadır.

Doç. Dr. Alp Gürkan

on dönem böbrek yetmezliği

Son­ yıllarda­ böbrek­ve­ hasta­ sağkalım­oranlarının­hatırı­ sayı-lır­şekilde­yükselmesi-ne­ karşın,­ kadaverik­

organ­ sayısının­ azlığına­ bağlı­ olarak­organ­ nakli­ sayılarının­ yetersizliği­ söz­

konusudur.­Tüm­dünyada­olduğu­gibi­bekleme­listesindeki­organ­nakli­ihtiya-cı­ olan­ hastaların­ sayısı­ giderek­ art-maktadır.­ABD­de­böbrek­nakli­bekle-yenlerin­sayısı­2003­ve­2009­yıllarında­sırasıyla­68­bin­985­ve­82­bin­763­olur-ken­ (1),­ bu­ yıllarda­ ülkemizde­ (2)­ bu­sayılar­23­bin­387­ve­42­bin­118­olarak­belirlenmiştir.­Ülkemizde­yıllık­insiden-sinin­ ve­ prevalansının­ giderek­ arttığı­

son­dönem­böbrek­yetmezliğine­duru-mundaki­ hasta­ sayısı­ da­ yıllar­ içinde­ürkütücü­boyutlara­ulaşmaktadır­(2).­

Hemodiyaliz­veya­periton­diyalizi­son­dönem­ böbrek­ yetmezliğinin­ sıklıkla­kullanılan­tedavi­yöntemlerinden­ikisi-dir.­Ancak­böbrek­nakli,­tüm­dünyada­olduğu­gibi­ülkemizde­de­bu­hastalar­için­ en­ uygun­ tedavi­ yöntemi­ olarak­

SAĞLIK­YÖNETİMİ

S

20|SD­KIŞ­2010

kabul­ edilmektedir.­ Böbrek­ nakli­ sa-dece­ hayat­ kalitesini­ artırmakla­ kal-mayıp­yaşam­süresini­de­yaklaşık­2.5­artırmaktadır.­

Bu­halk­sağlığı­problemi­dışında­son­dö-nem­böbrek­yetmezliği­yaşayan­hasta-ların­ tedavi­ seçeneklerinden­ biri­ olan­diyaliz­yöntemleri­ülkemize­maddi­yön-den­de­oldukça­ağır­yükler­getirmekte-dir.­Akdeniz­Üniversitesi’nde­yapılan­bir­çalışmada­diyaliz­yöntemi­ile­tedavi­edi-len­bir­hastanın­1­yıllık­maliyeti­15­bin­TL­olup­bu­maliyet­hasta­yaşadığı­ sürece­devam­ etmektedir.­ Ancak­ bu­ hasta­böbrek­nakli­olursa,­ilk­yıl­maliyeti­10­bin­TL,­daha­sonraki­yıllar­için­de­4­bin­TL­olacaktır­ (3).­Ülkemizdeki­40­bin­hasta­düşünüldüğünde­aradaki­fark­ürkütücü­boyuta­ulaşmaktadır.­­­

Organ­nakli­ tıbbın­en­ ileri­olanaklarını­kullanma­ zorunluluğu­ dışında­ diğer­dallardan­ayrılan­en­önemli­özelliği­bu­konunun­sosyal,­dinsel­ve­felsefi­boyu-tunun­ da­ olmasıdır.­ İşin­ içinde­ ölüm,­bağış­ve­etik­kuralların­bu­derece­yo-ğun­ işlendiği­bu­ tıp­dalında­ ister­ iste-mez­din­ve­felsefe­işin­içine­girmekte-dir.­ Bir­ açıdan­ bakıldığında­ herhangi­bir­ tedavi­şekli­gibi­dursa­da­özellikle­kalp­ ve­ karaciğer­ yetmezlikli­ hastalar­için­ takılacak­ bir­ organ­ bulunması­ ile­bulunamaması­arasındaki­fark­“yaşam­ve­ölüm”­kadar­birbirine­uzaktır.­Eğer­organ­bulunabilir­ve­takılabilirse­ölümü­bekleyen­bu­hasta­ yaşama­sarılacak,­bulunamazsa­kaybedilecektir.­

Organ bağışı

Türkiye’de­ ilk­ başarılı­ organ­ nakli­1975­yılında­Dr.­Haberal­ve­ekibi­tara-

fından­ yapılmıştır­ (4).­ Organ­ naklini­ve­ bağışını­ yasal­ zemine­ oturtmak­amacıyla­ yoğun­ çalışmalar­ yapılmış­ve­1979­yılında­2238­sayılı­“Organ­ve­Doku­ Alınması,­ Saklanması,­ Aşılan-ması­ve­Nakli­Hakkındaki­Yasa”­kabul­edilmiştir.­Bu­yasaya­göre­organ­ba-ğışı,­ya­kişinin­hayatta­iken­organ­ba-ğışı­yaptığını­organ­bağış­kartı­edine-rek­yasallaştırması­ya­da­kişinin­tıbbi­ölümünün­ilgili­hekimlerce­tespit­edil-dikten­sonra,­ailesinin­o­kişinin­organ-larını­ bağışlamayı­ kabul­ ettiğini­ bel-gelemesiyle­ olmaktadır.­ Belçika­ gibi­Kuzey­ Batı­ Avrupa­ ülkelerinde­ kişi­ancak­ organını­ bağışlamak­ istemez­ise­bildirim­yapmak­zorundadır,­ aksi­halde­ otomatikman­ organ­ bağışında­bulunduğu­ kabul­ edilmektedir.­ Al-manya­ ve­ Suudi­ Arabistan’da­ toplu-mun­yüzde­10’u­organ­bağış­kartı­ta-şırken,­ülkemizde­sadece­yüzde­0.3’ü­kart­doldurmuştur­(4-6).

2002­yılında­ülkemizde­kadaverik­or-gan­ bağışlarının­ yüzde­ 82’si­ organ­nakli­ bulunan­ hastanelerde,­ yüzde­18’i­diğer­hastanelerde­saptanmıştır.­Aynı­yıl­ülkemizdeki­940­hastaneden­ancak­29’unda­kadavra­organ­bağışı­olmuştur­(7).­2002­yılında­Türkiye’deki­kadaverik­organ­bağışının­yüzde­63’ü­İzmir­ve­Antalya­illerinde­çıkmıştır.­Bu­illerin­nüfusu­5­milyon­olup,­bu­illerde­8­hastane­mevcuttur.­Bu­sekiz­hasta-neden­beşi­organ­nakil­merkezi­olup,­tümünde­ organ­ nakli­ koordinatörü­görev­yapmaktadır.­Organ­nakli­mer-kezlerinden­ikisi­Türkiye’deki­tüm­ka-daverik­organ­bağışı­aktivitesinin­yüz-de­ 37’sinden­ sorumludur.­ Bu­hastanelerdeki­organ­nakli­ koordina-törleri­özellikle­daha­önce­tespit­edi-

lemeyen­ donörlerin­ saptanmasında­ve­donörlerin­tıbbi­bakım­ve­ailelerine­ulaşmada­rol­oynamaktadır.

Ülkemizde­yaygın­kanının­aksine,­eği-tim­ ve­ sosyoekonomik­ düzeyi­ düşük­olan­verici­ailelerinde­bağış­oranı­eği-timli­ olan­ kişilere­ göre­ daha­ yüksektir­(8).­Yeterli­ve­etkili­bir­şekilde­beyin­ölü-mü­ve­organ­bağışı­anlatıldığında,­ülke-miz­ ailelerinden­ bağış­ için­ olur­ alma­oranı­Avrupalı­ insandan­hiç­de­az­de-ğildir­(8-11).­Ayrıca,­organ­bağışı­yapı-lacak­kişinin­öldüğü­anda­organlarının­kullanılabilmesinin­ilk­şartı­o­kişinin­yo-ğun­ bakımda­ ve­ solunum­ cihazına­bağlı­ durumda­ olmasıdır.­ Bu­ nedenle­kaliteli­ve­yeterli­sayıdaki­yoğun­bakım­yatak­temini­ülke­politikası­olması­yanı­sıra­ beyin­ ölümünün­ tespiti­ de­ organ­nakli­ koordinatörünün­ sorumluluğun-dadır.­ İşte­ organ­ nakli­ koordinatörleri-nin­ temel­ görevleri­ beyin­ ölümü­ olan­hastaları­tespit,­aile­görüşmeleri­ve­halk­eğitimleri­olarak­özetlenebilinir.

Organ nakli koordinatörlüğü

Transplantasyon,­ tıbbın­ tüm­ birimleri-nin­koordineli­olarak­çalışma­gerekliliği­olan­bir­tıp­dalıdır.­Ancak­unutulmama-sı­gereken­en­önemli­nokta,­donör­ol-madan­organ­naklinin­de­olamayacağı­gerçeğidir.­Organ­nakli­koordinatörlü-ğü­işte­bu­gereklilik­üzerine­kurulmuş-tur.­Organ­olmadan­(kadavra­kaynaklı)­organ­nakli­merkezi­olamaz.

Kadavradan­ organ­ bağışının­ temin­edilme­oranı­eğitimli­organ­nakli­koor-dinatör­ sayısı­ ile­ doğru­ orantılıdır.­Avrupa’da­milyon­nüfus­başına­(mnb)­organ­ nakli­ koordinatör­ sayısı­ ortala-

2010­KIŞ­SD|21

ması­ 3­ iken,­ İspanya­ mnb­ 12.8­ ile­Avrupa’nın­en­fazla­organ­nakli­koordi-natörüne­sahiptir.­İspanya­aynı­zaman-da­mnb­33.7­ile­en­fazla­kadaverik­do-nör­ çıkartan­ ülkedir.­ Organ­ nakli­koordinatörü­ sayısı­ açısından­İspanya’yı­ Slovenya,­ Fransa­ ve­ İtalya­izlemektedir.­Bu­sayılara­paralel­olarak­da­bu­ülkelerde­kadavra­organ­bağışı­oranı­Avrupa­ortalamasının­üzerindedir­(11).­Ülkemizde­ise­organ­nakli­koordi-natör­sayısı­mnb­1.5­ile­oldukça­düşük­olup,­kadavra­organ­bağışı­son­yıllarda­yükselerek­ancak­mnb­3.5’e­ulaşabil-miştir­(8).­TC­Sağlık­Bakanlığı­verileri-ne­göre­şu­anda­ülkemizde­aktif­görev­yapan­sadece­138­organ­nakli­koordi-natörü­vardır.­Türkiye’de­mnb­en­fazla­organ­ nakli­ koordinatörü­ bulunduran­Antalya­ ve­ İzmir­ illeri­ kadavra­ donör­havuzunun­ yüzde­ 62’sini­ oluşturarak­mnb­ organ­ bağışında­ Avrupa­ ortala-masına­ulaşmaktadırlar­(12).­

Hastanede­ çalışan­ hekimlerin­ davra-nışları­ve­organ­nakli­konusundaki­bilgi­düzeyleri,­ aile­ ile­ hastane­ arasındaki­güven­ortamının­sağlanmasında­ve­ai-lelerin­ hastalarına­ gereken­ tüm­ tıbbi­tedavinin­ uygulandığını­ öğrenmeleri­açısından­ çok­ önemlidir.­ Bir­ ülkede,­halkın­sağlık­konusundaki­ ilk­danıştığı­kişiler,­hekimler­başta­olmak­üzere­tüm­sağlık­çalışanlarıdır.­Antalya’da­çalışan­300­ hekim­ üzerinde­ yapılan­ bir­ çalış-mada,­hekimlerin­yüzde­98,3’ünün­or-gan­ bağışına­ inandıkları­ ve­ yüzde­23,1’inin­de­organ­bağış­kartı­ taşıdığı­görülmektedir­ (13).­ Katılımcıların­ yüz-de­ 7’si­ organların­ uygunsuz­ kişilere­takılacağı,­ yüzde­ 5’i­ organ­ bağışının­İslam­dinine­uygun­olmadığı­ve­yüzde­2’si­Türkiye’deki­organ­paylaşım­siste-minin­adil­olmadığı­gibi­nedenlerle­ya-kınlarının­beyin­ölümü­halinde­organla-rını­bağışlamayacağını­söylemişlerdir.

Topluma­ organ­ nakli­ ve­ bağışı­ konu-sunda­yön­veren­bir­başka­meslek­gru-bu­da­din­adamlarıdır.­Yine­Antalya’da­görev­yapan­291­din­adamının­yüzde­86’sı­organ­bağışının­bir­insanlık­görevi­olduğunu­bildirmişlerdir­(7).­Organ­ba-ğışına­inanmayanların­yüzde­28’i­ken-dilerinin­ onaylamadığı­ kişilere­ organ­takılacağından­ korktuklarını,­ yüzde­17’si­dinen­sakıncalı­olduğunu,­yüzde­17’si­ yakınlarının­ parçalanacağını­ ve­yüzde­10’u­ ise­kişi­ölmeden­önce­or-ganlarının­alınacağı­ için­organ­bağışı-na­karşı­olduklarını­bildirmişlerdir.

275­üniversite­öğrencisi­ile­yapılan­bir­başka­çalışmada­ise­öğrencilerin­yüz-de­41,5’inin­organ­bağışına­karşı­oldu-ğu­bildirilmiştir­(14).­Bağışlamama­se-bepleri­ arasında­ organ­ bağışını­anlamama­ (yüzde­ 24),­ parçalanma­korkusu­ (yüzde­ 22)­ ve­ organların­ uy-gunsuz­ kişilere­ takılacağı­ endişesi­(yüzde­22)­sayılmaktadır.­Öğrencilerin­

yüzde­ 55,9’u­ organ­ bağışı­ ve­ organ­nakli­ile­ilgili­bilgilerinin­medyadan­öğ-rendiklerini­söylemişlerdir.

Tüm­bu­çalışmalar,­halkın­organ­nakli­ve­bağışı­konusunda­eksik­ve­yanlış­bilgi-lendirilmeden­dolayı­organ­bağışını­red-dettiğini­göstermektedir.­Bu­sorunu­çöz-menin­en­önemli­basamaklarından­biri,­başta­hekimler­olmak­üzere­tüm­sağlık­çalışanları­ve­din­adamları­gibi­bu­konu-da­ halkın­ danıştığı­ meslek­ gruplarının­eğitilmesi,­medyada­bu­konunun­sık­sık­ele­alınması,­halkı­ve­okullarda­öğrenci-lere­ yönelik­ toplumsal­ eğitim­ kampan-yalarının­düzenlenmesidir.

Avrupa­ülkelerinin­bir­kısmı,­uygulanan­“EDHEP”­eğitim­programı­ile­hekimleri­ailelerin­organ­nakli­ve­bağışı­konusun-daki­sorularına­daha­iyi­cevap­verebil-meleri­için­eğitmeye­başlamıştır.­Eğitim­sonrası­alınan­sonuçlar­eğitim­yapılan­bölgelerde­ organ­ bağış­ oranının­ yük-seldiğini­ göstermiştir­ (5).­ Organ­ nakli­koordinatörleri­de­bu­eğitimlerden­ön-celikli­olarak­sorumlu­olan­kişilerdir.

Organ­ nakli­ koordinatörlüğünün­ kimler­tarafından­yapılacağı­ ve­nasıl­ istihdam­edileceği­konusunda­dünyada­fikir­ayrı-lıkları­vardır.­Ülkemizde­de­dâhil­olmak­üzere­Avrupa­ülkelerinin­yüzde­44’ünde­doktor,­hemşire,­psikolog,­sosyal­hizmet­uzmanları­gibi­dallardan­da­organ­nakli­koordinatörleri­ yetişebileceği­ gibi,­ yüz-de­ 41­ oranında­ ülkede­ sadece­ doktor­ve­hemşireler,­yüzde­15’inde­ise­sade-ce­ doktorlar­ organ­ nakli­ koordinatörü­olabilmektedir­ (11).­ Ancak­ ülkemizde­de­son­çıkan­organ­nakli­yönetmeliğine­göre­ancak­hekimler­organ­nakli­koordi-natörü­olabilmektedir­(15).­

Organ­ nakli­ koordinatörlerine­ yapılan­ödemeler­ülkeden­ülkeye­değişmekte-dir.­ Ülkemizde­ kamu­ hastanelerinde­organ­ nakli­ koordinatörleri­ ücretlerini­emekli­ sandığından­ alırken,­ özel­ has-tanelerde­ücretlerini­hastanelerden­al-maktadırlar.­Birçok­kamu­ve­üniversite­hastaneleri­ ile­organ­nakli­yapılmayan­özel­hastanelerde­bu­iş­ek­iş­olarak­ya-pılmaktadırlar.­Avrupa­ülkelerinin­yüz-de­55’inde­maaşlarını­hastaneler­veya­organ­nakli­merkezleri­öderken­ancak­yüzde­ 16’sında­ Sağlık­ Bakanlıkların-dan­almaktadırlar­(11).

Ülkemizde­ ilk­ organ­ nakli­ koordinatörü­1999­ yılında­ organ­ nakli­ konusunda­öncü­üniversitelerinden­birisinde­(Akde-niz­Üniversitesi)­göreve­başlarken,­an-cak­1­yıl­sonra­bir­başka­öncü­üniversi-tede­ organ­ nakli­ koordinatörü­görevlendirilmiştir.­ 2002­ yılında­ Organ­Nakli­Eğitim­Kursu­düzenlenerek­ulusal­bazda­ organ­ nakli­ uzmanları­ yetiştiril-miş,­özellikle­organ­nakli­merkezleri­olan­hastanelerde­görev­almışlardır.­Böylece­kadavradan­ organ­ bağışı­ 2002­ yılında­

bir­önceki­yıla­oranla­ancak­yüzde­12.3­artarken,­eğitimli­organ­nakli­koordinatö-rü­bulunan­merkezlerde­bu­oran­yüzde­34­oranında­artmıştır­(16).

Organ nakli koordinatörlerinin sorunları

Türkiye’de­organ­nakli­koordinatörleri-nin­temel­sorunlarını­şu­başlıklar­altın-da­toplayabiliriz:

•­Batı­ülkelerinde­organ­nakli­koordina-törlüğü­ ayrı­ bir­ tıp­ disiplinidir.­ Ancak­ülkemizde­ bu­ durum­ halen­ netlik­ ka-zanmamıştır.­Bu­görevi­yapacak­kişile-rin­tek­görevinin­bu­olması­gerekirken,­bu­ iş­ ülkemizde­ birçok­ hastanede­ ek­görev­olarak­yürütülmektedir.

•­ Şu­ anda­ birçok­ kamu/özel­ hastane­veya­ üniversitede­ organ­ nakli­ koordi-natörü­olmamakla­birlikte,­olan­merkez-lerde­de­başka­bir­kadro­altında­hekim-ler­yarı­zamanlı­olarak­bu­işte­ek­görev­olarak­geçici­süre­ile­çalıştırılmaktadır.­Kadrosu­ olmadan­ süresi­ belirlenme-den­yarın­endişesi­ile­çalışılmaktadır.

•­Rahat­ve­sağlıklı­çalışabilmeleri­ için­organ­nakli­merkezinden­ayrı­bir­ünite-leri­ve­bu­ünitelerinde­şehirlerarası­ile-tişimi­sağlayacak­telefon,­faks­ve­inter-nete­ bağlı­ bir­ bilgisayarlarının­ olması­gerekmektedir.­ Ayrıca­ sunum­ ve­ eği-tim­için­de­gerekli­malzemelerin­de­el-leri­altında­olması­yararlı­olacaktır.

•­Organ­nakli­koordinatörleri­beyin­ölü-mü­saptandığında­gecenin­bir­vaktin-de­ hastaneye­ gelmekte,­ gerek­ hasta­yakınlarıyla,­gerekse­de­yetkili­kuruluş-larla­ uzun­ süreli­ telefon­ görüşmeleri­yapmakta­ve­eğitim­için­hastane­dışına­çıkmaktadır.­ Bu­ harcamaları­ kendi­ceplerinde­harcamakta­ve­hatta­mesa-ileri­için­ek­ücret­alamamaktadırlar.

•­Ülkemizde­genellikle­pratisyen­hekim­veya­hemşireler­tarafından­yapılan­bu­görevde­beyin­ölümü­tespit­ve­sonrası­işlemler­ için­en­azından­uzman­düze-yinde­hekimlerle­muhatap­olmakta­ve­iletişim­sorunu­çekmektedirler.

Sağlık sistemin sorumlulukları

Kadavra­donör­sayısını­artırmak­açısın-dan­en­önemli­adım;­respiratör­destek-li­ yoğun­ bakım­ yatak­ sayısının­ artırıl-ması,­ koma­ skoru­ düşük­ hastaların­ivedilikle­nakli,­yeterli­acil­servis­hizme-ti­sonrası­hastaların­hemen­yoğun­ba-kım­ yatağına­ ulaştırılarak­ bakımlarının­sağlanmasıdır.­ Böylece­ esas­ amaç­olan­yaşama­şansı­olan­hastaların­sağ-lığına­kavuşmasıdır.­Hasta­tüm­çabala-ra­karşın­kurtarılamazsa,­iyi­bir­bakım-la,­başka­insanların­hayatlarını­

22|SD­KIŞ­2010

Şekil 1: Son dönem böbrek hastalığının ülkemizdeki insidans ve prevalansı (2)

Şekil 2: Ülkemizde son dönem böbrek yetmezliği yaşayan mevcut ve beklenen hasta sayıları (2)

kurtarmak­ amacıyla­ organ­ donörü­ ol-ması­için­gayret­edilmelidir.­Bu­organi-zasyon­ ülkenin­ sağlık­ otoritesinin­ so-rumluluğunda­olup­ülkenin­gelişmişlik­düzeyine­paralellik­göstermektedir.­

TC­ Sağlık­ Bakanlığı­ 2008­ verilerine­göre­bakanlık­hastanelerinde­bin­939,­üniversite­ve­özel­hastanelerde­ise­bin­

civarında­yoğun­bakım­yatakları­vardır.­İspanya’da­son­yıllarda­yapılan­istatis-tikler,­her­solunum­destekli­yoğun­ba-kım­ yatağı­ için­ yılda­ bir­ beyin­ ölümü­tespiti­yapılabileceğini­ortaya­koymuş-tur­(17).­Ülkemizde­yaklaşık­3­bin­yatak­göz­önüne­alındığında­ortalama­ tespit­edilmesi­gereken­beyin­ölümü­olgusu­3­bin­ kadar­ olmalı;­ ortalama­ yüzde­ 40­aile­izni­alma­oranı­ile­yılda­bin­200­ka-davra­donör­sağlanmalıdır.­Hâlbuki­yıl-lara­göre­tespit­edilen­beyin­ölümü­sa-yısı­bunun­çok­altındadır­(Tablo­1).

Tablo 1: Yıllara göre Türkiye’de beyin ölümü ve organ bağışı sayıları (16)Yıllar Beyin­ölümü Donör2005 229 1742006 270 1642007 594 245

Türkiye’de­organ­bağışını­artırmak­için;

•­Acil­servisler­reorganize­edilmelidir,

•­ Yoğun­ bakım­ ünitelerinin­ reorgani-zasyonu:­ Hastanedeki­ çeşitli­ yoğun­bakım­ünitelerinin­hastanenin­anestezi­ve­yoğun­bakım­servisinde­toplanması­donör­ saptanması­ ve­ bakım­ kalitesini­artıracaktır.

•­Daha­önemlisi,­eğitimli­organ­nakli­ko-ordinatörlerinin­bölgedeki­tüm­sağlık­per-sonelini­(doktor,­hemşire­ve­diğerleri)­ve­okullardaki­çocukları­eğitmesi­gerekir.­

•­Organ­nakli­koordinatörleri­tüm­has-tanelerde­ve­yoğun­bakımlarda­görev­almalılar.­Böylece­donörün­saptanma-sında,­bakımında,­aileyle­iletişimde­ge-lişmeler­saptanacaktır.

Sonuç

Organ­nakli­programının­başarısı,­ba-ğış­ sürecinin­ profesyonelleşmesinde­ve­ bağış­ ile­ organ­ nakli­ işlemlerinde­görev­ alan­ kişilerin­ görev­ tanımlarının­iyi­belirlenmesinde­yatmaktadır.­Organ­nakli­koordinatörü­30­–­40­yaşları­ara-sında­kadın­veya­erkek,­deneyimli­he-kim­veya­hemşire­gibi­diğer­ tıp­dalla-rından­destek­alan­bir­hekim­olmalıdır.­Koordinatör,­organ­nakli­ve­organ­ba-ğışının­önemini­ve­özünü­iyi­kavramış,­bu­ işe­gönüllü­kişiler­arasından­seçil-melidir.­ Organ­ bağışı­ ve­ nakli,­ tıbbın­diğer­alanlarının­dil,­ırk,­cinsiyet­ve­mil-liyet­ayrımı­yapmama­ilkesine­daha­da­hassasiyetle­yaklaşmakta­ve­bu­ilkeleri­benimsemiş­ organ­ nakli­ koordinatörü­insan­ sevgisi­ ile­ dolu­ olmalıdır.­ İnsan­ilişkilerinde­yetenekli,­diğer­sağlık­çalı-şanları­tarafından­kabul­görmüş,­yöne-tim­ tarafından­ desteklenen­ ve­ yaptığı­işe­göre­ücretlendirilen­olmalıdır.­Halk­sağlığı­ve­ekonomik­açıdan­önemli­bir­sağlık­problemi­olan­organ­naklinin­so-runları,­sadece­organ­nakli­koordinatö-rünün­varlığı­ile­çözülmemekle­birlikte,­

bu­sistemde­organ­bağışının­artırılması­yolunda­organ­nakli­koordinatörleri­ya-şamsal­öneme­sahiptir.

Kaynaklar

1) UNOS data (ABD verileri) www.optn.transplant.

hrsa.gov/data/annualReport.asp 2) Türk Nefroloji

Derneği verileri. www.tsn.org.tr/documents/re-

gistry

3) Yücetin L, Keçecioğlu N, Demirbaş A, et al. Or-

gan naklinin maliyeti. Organ Nakli Kuruluşları Ko-

ordinasyon Derneği III. Kongresi 17-20 Ekim

2002, Adana

4) Haberal M, Bilgin N, Arslan G, et al. Twenty-two

years of experience in transplantation. Transplant

Proc 1998; 30:683-6.

5) Schutte G. 25 years of organ donation Europe-

an initiatives to increase organ donation. Trans-

plant Proc 2002; 34:2005-6.

6) Keçecioğlu N, Tuncer M, Sarıkaya M, et al. De-

tection of targets for organ donation in Turkey.

Transplantation Proc 1999; 31:3373-5

7) Yücetin L, Keçeçioğlu N, Akaydın M, Ersoy F. A

view to cadaveric donor procurement activities in

Turkey. Organs And Tissues 2003; 6:167-169

8) Tilif S, Gürkan A, Kaçar S, et al. Organ bağışına

etki eden faktörler. Ulusal Cerrahi Dergisi 2006;

22:133-136.

9) Bozoklar A. Türkiye’de organ bağışı; 2008: Ko-

ordinatör perspektifi. Türkiye Klinikleri J Gen Surg

2009; 2:5-9

10) Burroughs TE, Hong BA, Kappel DF, et al. The

stability of family decisions to consent or refuse

organ donation. Psychosomatic Med 1998;

60:156-162

11) Moretti D, Fetz H, Kimpen S, et al. Profiles of

European transplant co-ordinators. Organs And

Tissues 2004; 7:95-100

12) Yücetin L, Keçeçioğlu N, Ersoy F. Türkiye’de

kadavra kaynaklı organ teminindeki sorunların çö-

zümü: Eğitimli organ nakli koordinatörleri. SSK

Tepecik Hast Derg 2003;13:7-10

13) Erdoğan O, Yücetin L, Tuncer M, et al. Attitu-

des and knowledge of Turkish physicians about

organ donation and transplantation. Transplantati-

on Proc 2002; 34:2007-8

14) Akgün S, Tokalak I, Erdal R: Attitudes and be-

havior related to organ donation and transplantati-

on. Transplantation Proc 2002; 34:2009-11

15) Sağlık Bakanlığı mevzuatı. 28.05.2008 tarih

ve 19735 sayılı Organ Ve Doku Nakli Koordinatör-

lüğü Eğitim Yönergesi

16) Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Mü-

dürlüğü Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı

2001.

17) Cuende N, Cannon JF, Miranda B, et al. Qua-

lity assurance in the donation detection process.

Transplant Procurement Management Handbook

pp:102, 2001.

2010­KIŞ­SD|23

Organ­nakli­programının­

başarısı,­bağış­sürecinin­

profesyonelleşmesinde­ve­

bağış­ile­organ­nakli­

işlemlerinde­görev­alan­

kişilerin­görev­tanımlarının­

iyi­belirlenmesinde­

yatmaktadır.­Koordinatör,­

organ­nakli­ve­organ­

bağışının­önemini­ve­özünü­

iyi­kavramış,­bu­işe­gönüllü­

kişiler­arasından­

seçilmelidir.­İnsan­

ilişkilerinde­yetenekli,­diğer­

sağlık­çalışanları­tarafından­

kabul­görmüş,­yönetim­

tarafından­desteklenen­ve­

yaptığı­işe­göre­

ücretlendirilen­olmalıdır.­

Sağlık hizmetleri sunumunda atipik çalışma saatleri ve zorlukları

1977­yılında­Eskişehir’de­doğdu.­2000­yılında­İstanbul­Üniversitesi­Sağlık­Yüksekokulu­Hemşirelik­Bölümü’nden­mezun­oldu.­Halen­Anadolu­Üniversitesi­İşletme­Fakültesi,­İşletme­Bölümü’nde­eğitimini­sürdürmekte,­aynı­zamanda­Okan­Üniversitesi­Sosyal­Bilimler­Enstitüsü­Sağlık­Yönetimi­Bölümü’nde­yüksek­lisans­eğitimine­devam­etmektedir.­2006­yılından­bu­yana­Özel­Duygu­Hastanesi’nde­Hemşirelik­Hizmetleri­ve­Kalite­Direktörü­olarak­görev­yapmaktadır.

Gülbahar Çolak

şgörenin­ çalışma­ yaşamında­karşılaştığı­ koşullar,­ işgörenin­sağlığı­gönenci­ve­performansı-nı­ etkilemektedir.­ Bu­ nedenle­işgörenin­ karşılaştığı­ çalışma­koşulları,­ işgörenin­çalışma­ya-şamı­kalitesi­bakımından­olduk-ça­ önemli­ görülmektedir.­ Çalı-

şan­ birey­ açısından­ yaşamsal­görülen­çalışma­yaşamı­kalitesi­kav-

ramı,­ örgütsel­ sonuçları­ açısından­da­önemlidir.

Çalışma­ yaşamı­ kalitesini­ etkileyebile-cek­pek­çok­etken­bulunmaktadır.­İstih-dam­ biçimi­ çalışma­ yaşamı­ kalitesini­etkileyebilecek­önemli­bir­değişkendir.

Çalışma­yaşamı­kalitesi,­bir­diğer­de-yişle­ işin­ insancıllaştırılması,­ kavramı­

en­genel­anlamda;­işgörenin­yalnızca­bedensel­anlamda­değil,­aynı­zaman-da­zihinsel,­psikolojik­ve­sosyolojik­ge-reksinimlerini­ gözeten­ çalışma­ koşul-larını­içermektedir.

Vardiyalı çalışma biçimi

Vardiyalı­çalışma,­atipik­çalışma­biçim-lerinden­biridir.­Vardiyalı­çalışma­düze-

SAĞLIK­YÖNETİMİ

İ

24|SD­KIŞ­2010

ni,­ mal­ ve­ hizmet­ üretiminin­ kesintiye­uğramaması­ bakımından­ önemli­ olan­dönüşümlü­çalışma­biçimidir.

Vardiya­çalışması­yaygın­olarak­sağlık­iletişim,­ulaşım,­güvenlik,­kimya,­kâğıt­cam­endüstrisi­gibi,­hizmet­ya­da­üre-timin,­ ekonomik­ ve­ kamusal­ açıdan­sürekliliğine,­gereksinim­duyulan­sek-törlerde­uygulanmaktadır.

Günümüzde­işletmeler­gerek­teknolo-jik­ zorunluluklar­ ve­ toplumsal­ hizmet,­gerek­ ekonomik­ kaygılardan­ dolayı­çoklu­ vardiya­ sistemini­ uygulamakta-dırlar.­ Ancak­ bir­ makine­ olmayan­ ve­çeşitli­ sosyal,­ psikolojik,­ bedensel­ ve­ruhsal­ ihtiyaçları­olan­ insan,­bu­çalış-ma­düzenine­kolay­uyum­sağlayama-makta,­çeşitli­sorunlar­ile­karşı­karşıya­kalmaktadır.­ Bunun­ yanında­ örgütsel­bazda­ ele­ alındığında­ vardiyalı­ çalış-ma­ birçok­ sorunu­ beraberinde­ getir-mektedir.

Sağlık hizmetleri sunumu

Bilindiği­gibi;­sağlıkla­ ilgili­hizmetlerin­24­ saat­ boyunca­ kesintisiz­ sürdürül-mesi­zorunluluğu­vardır.­Sağlık­perso-nelinin­çalışma­koşullarının­ve­süresi-nin­diğer­iş­kollarından­önemli­bir­farkı,­

sağlık­ hizmetinin­ sürekliliğidir.­ Sağlık­olgusunun­ doğası­ gereği­ hizmetlerin­sürekli­ verilmesi­ bir­ zorunluluk­ oldu-ğundan­ sağlık­ personelinin­ gece­ ve­tatil­günleri­çalışması­söz­konusudur.

Gerçek­çalışma­süresi,­yasalarla­be-lirlenen­normal­çalışma­süresi­dışın-da­fazla­çalışma,­nöbet­ve­çağrılma-larda­geçen­süreyi­de­kapsamaktadır.­Sağlık­hizmetlerindeki­acil­durumlar,­sağlık­ hizmetlerindeki­ özel­ zorunlu-luklar,­ insanlarla­ uğraşmanın­ olduk-ça­özgün­yanı,­beklenmeyen­durum-ların­ sıklığı­ ve­ benzeri­ etmenler­çalışma­ süresinin­ normal­ süreyi­ aş-masına­neden­olmaktadır.­

İcapçı­görevi­(hazır­bekleme,­çağırıl-ma­ ve­ benzeri)­ özellikle­ hastaneler­ve­ yataklı­ tedavi­ kurumlarında­ yay-gındır.­ Bu­ görev­ sağlık­ personelinin­yaşam­ düzenini­ sarsması,­ çalışma­süresini­ uzatması,­ çalışma­ süreleri­arasındaki­ dinlenme­ sürelerinin­ dü-zensizleşmesi­ gibi­ sıkıntılar­ yarat-maktadır.­ Ayrıca­ uzun­ süre­ göreve­hazır­beklediği­halde­resmen­çağrıl-madığından­ bu­ süre­ mevcut­ yasal­düzenlemeler­ çerçevesinde­ sağlık­personeli­açısından­çalışılmamış­ola-rak­kabul­edilmektedir.

Gece çalışmanın neden olduğu sorunlar

İnsanların­tümü,­hizmetlerin­bu­düzen-de­ yürütülmesinden­ yarar­ sağlarken­bu­ alanlarda­ hizmet­ verenlerin­ gece­çalışmasından­ yakındıkları­ görülmek-tedir.­ Yakınmaların­ çoğu,­ gece­ çalış-masının­ insanın­alışılagelmiş­düzenini­büyük­ölçüde­etkiliyor­olmasıyla,­ailevi­ve­sosyal­yaşamına­getirdiği­sıkıntılar-la­ ilgilidir.­ Kuşkusuz­ yakınmalar­ haklı­nedenlere­ dayanmaktadır.­ Çünkü­gece­ çalışan­ birey,­ gündüz­ uyuma­güçlüğü­çekiyor­olabilir­ya­da­aile­bi-reylerine­ karşı­ bazı­ sorumluluklarını­yerine­ getirmekte­ zorlanıyor­ olabilir.­Bu­gibi­durumlarda­birey,­çok­az­uy-kuyla­yetinmekte­ve­görevine­yeterin-ce­dinlenmemiş­olarak­gitmektedir.

Bilindiği­gibi­uyku,­alt­düzey­insan­ge-reksinimlerden­biridir.­Bu­gereksinimin­karşılanmaması­ durumunda,­ insanın­üst­düzey­gereksinimleri­duyumsama-sı­ve­bunları­karşılamak­için­gereken-leri­yapması­beklenemez.­Bu­nedenle-dir­ki,­gece­vardiyasına­uykusuz­gelen­bazı­ görevlilerin,­ deontolojik­ kuralları­hiçe­ sayarak,­ sandalyede­ ya­ da­ uy-gun­ buldukları­ yerlerde­ uyukladıkları-na­tanık­olunmaktadır.

Gece­ vardiyası,­ biyolojik­ işlevleri­ ak-satması­ve­hormonal­dengeyi­bozma-sının­ yanı­ sıra­ beslenme­ düzeni­ ve­uyku­ alışkanlıklarını­ da­ değiştirerek­kalp-damar­hastalıklarının­oluşmasına­dolaylı­yoldan­neden­olmaktadır.­Ayrı-ca,­ gece­ çalışması­ nevrozu­ olarak­isimlendirilen­ iç­ daralması,­ hırçınlık,­öfkelilik,­ saldırganlık,­ aşırı­ duyarlılık,­uykusuzluk,­ dikkatsizlik,­ depresyon­gibi­belirtiler­gösteren­sinirsel­yorgun-luğa­sebebiyet­vermektedir.­Tüm­bun-lara­ek­olarak­geceleri­ sindirim­siste-minin­ daha­ yavaş­ çalışması­ ile­ gece­vardiyalarında,­alışılmış­beslenme­dü-zeninden­ uzaklaşılmakta­ ve­ bu­ du-rumda­da­çalışanlarda­sindirim­siste-mi­bozuklukları­meydana­gelmektedir.­Ayrıca­ülser­ve­gastrit­de­sık­karşılaşı-lan­sorunlardandır.­Gece­çalışmaların-da­ vücudun­ yedek­ güçlerini­ kullan-mak­zorunda­kalması­ve­mide­asidinin­artıyor­ olması,­ bu­ şikâyetleri­ berabe-rinde­ getirmektedir.­ Bunun­ dışında­gece­çalışmalarında­kahve­tüketiminin­çok­fazla­olması­da­mide­rahatsızlıkla-rını­ortaya­çıkaran­bir­diğer­nedendir.

Diğer­bir­fizyolojik­sorun­ise­gece­vardi-yası­ sonucunda­ oluşan­ yorgunluktur.­Bu­ yorgunluk­ fiziksel­ ve­ zihinsel­ yor-gunluk­olmak­üzere­karşımıza­çıkmak-tadır.­Zihinsel­yorgunluk­ölçümleri­nes-nel­ olarak­ ölçülmemekle­ birlikte,­ iş­başarımı­göstergeleri­üzerindeki­deği-şiklikler­bu­yorgunluk­derecesinin­sap-tanmasında­etkilidir.­Fiziksel­yorgunluk­ise­ kalp­ atım­ sayısı,­ oksijen­ tüketimi,­

2010­KIŞ­SD|25

vücut­ ısısı­ ve­ beyin­ dalgaları­ gibi­ de-ğerlerin­ ölçümü­ ile­ belirlenebilmekte-dir.­Yapılan­birçok­araştırma,­gece­var-diyasının­ gündüz­ vardiyasından­ daha­yorucu­ olduğunu­ ortaya­ koymaktadır.­Gece­çalışmasının­daha­yorucu­olması­bir­yandan­organizmanın­dinlenme­ev-resinde­ olmasından,­ öte­ yandan­ ise­gündüz­saatlerinde­alınan­uykunun­ye-terince­dinlendirici­olmamasından­kay-naklanmaktadır.

Gece­vardiyasının­yarattığı­psikofizyo-lojik­ sorunlar­ ise­ erken­ yaşlanma­ ve­erken­ölümlerdir.­Yaşlanma­hem­fizyo-lojik,­hem­de­psikolojik­olarak­düşünü-lebilir.­Gece­vardiyalarında­çalışan­in-sanların­ biyolojik­ ritim­ harmonileri­değişmekte­ve­bu­değişim­sonucunda­daha­önce­de­belirttiğimiz­genel­sağ-lık­ sorunları­ ortaya­ çıkmaktadır.­ Bu­sağlık­ sorunlarına­ paralel­ olarak­ çalı-şanlarda­erken­yaşlanma­belirtileri­gö-rülmekte­ve­bu­sağlık­problemleri­ileri­düzeylere­ ulaştığında­ kişilerde­ erken­ölümler­meydana­gelmektedir.

Gece­çalışmalarının­neden­olduğu­so-runlar­bunlarla­da­ sınırlı­ değildir.­Do-ğaya­aykırı­yaşam­biçiminin­çalışanın­sağlığını­önemli­ölçüde­etkilediği,­hat-ta­kanser­olasılığını­da­artırdığı­uzman-lar­ tarafından­ dile­ getirilmektedir.­ Bu­konuda­yapılmış­araştırmalar­da­gece­çalışan­ kadınlarda­ meme­ kanserine,­

erkeklerde­ise­prostat­kanserine­yaka-lanma­oranının­daha­yüksek­olduğunu­göstermektedir.­

Gece­çalışanların­kansere­yakalanma­riskinin­daha­fazla­olabileceği­yönün-de­bilim­çevrelerinde­tartışmalar­yıllar-dır­ süregelirken,­ Dünya­ Sağlık­Örgütü’nün­(WHO)­kanser­kolu­Ulusla-rarası­ Kanser­ Araştırmaları­ Ajansı­(UKAA),­geceleri­çalışmayı­“muhtemel­kanserojen­etkisi­bulunanlar”­listesine­dâhil­etmektedir.­UKAA­böylece­gece-leri­ çalışmayı,­ kansere­ yol­ açan­ ana-bolik­ steroidler,­ morötesi­ radyasyon,­kurşun­içeren­boya­ve­dizel­motor­eg-zozu­gibi­maddelerle­aynı­ kategoriye­koymuş­oluyor.

Tümör­ gelişimini­ baskılayan­ ve­ uyku­veren­“melatonin”­hormonu,­vücut­ ta-rafından­normalde­geceleri­üretilmek-tedir.­ Uzmanlara­ göre;­ ışıksız­ bir­ or-tamda­salgılanan­melatonin­hormonu;­sadece­vücudun­doğal­ritmini­ayarla-makla­ kalmayıp­ aynı­ zamanda­ bağı-şıklığı­güçlendirici­etkisiyle­çeşitli­has-talıkları­ engelleme­ ve­ tümörler­üzerindeki­baskılayıcı­etkisi­ile­kanser-den­ korunma­ işlevi­ görmektedir.­ An-cak­gece­çalışmalarının­ışıklı­ortamlar-da­ yapılıyor­ olması­ melatonin­hormonunun­salgılanmasını­engelledi-ğinden,­gece­çalışanlar­bu­hormonun­beklenen­ etkilerinden­ yararlanama-maktadır.­

Bazı­ araştırıcılar­ sürekli­ düzensiz­ ça-lışmaya­tam­alışmak­için­3­yıl­geçmesi­gerektiğini­açıklarlar.­Diğer­bazı­araş-tırıcılar­ise­uyku/­uyanıklık­düzensizliği-ne­ hiçbir­ zaman­ alışılamayacağını­söylerler.­Hangisi­doğru­olursa­olsun,­gece­çalışanlar­uyku­mahrumudurlar.­Yani­bunların­günlük­uyku­ortalamaları­gündüz­ çalışanlarınkine­ kıyasla­ 2-4­saat­ kısadır.­ Üstelik­ gündüz­ uykusu­hafiftir,­ parçalıdır­ ve­ bozulma­ ihtimali­fazladır.

Yapılan­anket­çalışmalarında,­vardiya-lı­çalışanlarda,­ işyerinde­ortaya­çıkan­herhangi­ bir­ sorunu­ çözmeden­ eve­döndüklerinde­ uykuya­ çabuk­ geçe-medikleri­ ve­ uyku­ süresince­ sık­ sık­uyandıkları­ bulgusu­ elde­ edilmiştir.­Gece­ vardiyasından­ sonra­ uyumak­amacı­ile­kullanılan­uyku­ilaçları­her­ne­kadar­kısa­vadede­kişiler­üzerinde­et-kili­olsa­da,­uzun­vadede­ciddi­sağlık­problemlerine­ neden­ olmaktadır.­ Di-ğer­ taraftan­ da­ yaşlanma­ ile­ birlikte­kişilerin­ uyku­ süreleri­ kısalmakta­ ve­gece­vardiyaları­sonunda­sahip­olduk-ları­ gündüz­ uykularında­ çalışanlar­daha­az­uyumaktadırlar.­Bu­durumda­ise­ vücudun­ uyku­ açığı­ gittikçe­ art-makta­ve­yorgunluk,­sağlık­problemle-ri­gibi­diğer­sorunlar­artmaktadır.

Çoklu­vardiya­sisteminin­bireysel­baz-

daki­diğer­sorunları­ ise­psiko­toplum-sal­ sorunlar­olarak­karşımıza­çıkmak-tadır.­ Toplumsal­ yaşamın­ hayat­bulduğu­ gündüz­ saatlerinde­ çalışan-ların­bu­yaşam­içinde­aktif­olarak­yer­alamamaları,­ toplumsal­ yaşamın­ din-lendiği­gece­saatlerinde­ise­çalışanla-rın­ işte­ olmaları,­ kişilerin­ kendileri­ dı-şında­sahip­oldukları­aile­yaşantılarını­ve­toplumsal­yaşantılarını­da­olumsuz­yönde­etkilemektedir.­Vardiyalı­çalışa-nın­ çalışma­ dışı­ yaşamının­ zamansal­akışıyla,­toplumsal­yaşantının,­toplum-sal­etkinliklerin­zamansal­akışı­arasın-daki­uyumsuzluklar,­çalışanı­yalnızlığa­itmekte,­ topluma­ yabancılaştırmakta­ve­onun­önüne­aşılması­güç­engeller,­sorunlar­koymaktadır.

Vardiyalı­ çalışma,­ tüm­ bunların­ yanı­sıra­erken­doğum,­düşük­ağırlıklı­ do-ğum,­ düşük­ gibi­ gebelik­ komplikas-yonlarına,­menstural­bozukluklara,­di-yabeti­olan­çalışanlarda­kan­şekerinin­düzenlenememesine­yol­açmaktadır.

İş kazaları

Sağlık­ sektöründe­ göreve­ uykusuz­gelmenin­ hastalar­ yönünden­ de­ çok­sakıncalı­ olabileceği­ unutulmamalı-dır.­Uzun­süre­uykusuz­kalan­kimse-lerin­ yoğunlaşma­ güçlüğü­ çektikleri,­olaylara­ve­çevrelerine­karşı­sabırsız­davrandıkları,­dikkatlerini­ toplayama-dıkları,­ hareket­ ve­ kararlarında­ çok­yavaşlama­olduğu,­bu­konuda­yapıl-mış­ olan­ araştırmalarla­ da­ kanıtlan-mıştır.­Bu­etkilenmelerle­bireyin­hata­yapması,­ geçersiz­ kararlar­ alması,­hastaya­ yanlış­ ilaç­ vermesi­ olasılığı­artmaktadır.

Gece­çalışmalarında­iş­kazalarının­sık-lığının­ arttığı­ bilinmektedir.­ Özellikle­gece­ çalışmasını­ takip­ eden­ süreçte­bilinç­ düzeyinde­ bazı­ değişiklikler­meydana­gelmektedir.­Gece­çalışma-sından­ çıkan­ kişinin­ bilinç­ düzeyi­ 10­promil­alkollüye­eşit­olmaktadır.­

İş­ yerinde­ uykusuzluk­ ve­ yorgunluk­konsantrasyon­ bozukluğuna,­ işe­ geç­kalmaya­ya­da­iş­göremezlik­durumu-na,­kazalara,­hatalara,­yaralanmalara,­ölümlere­ yol­ açabilir.  ­ 20.­ yüzyılın­ en­büyük­nükleer­kazası­olarak­nitelenen­Çernobil­ reaktör­ kazası,­ Challenger­Uzay­Mekiği­faciası­gibi­birçok­trajedi­gece­ vardiyası­ sırasında­ meydana­gelmiştir.

Hastanelerimizde gece personel sayısı azaltılıyor

24­saat­kesintisiz­hizmet­sunan­has-tanelerde;­ağrılar,­saldırılar,­teftişler,­tartışmalar,­ tıbbi­ hatalar­ kısaca­önemli­ sorunlar,­ gündüze­ oranla­daha­ ağır­ yaşanmaktadır.­ Böyle­ ol-masına­ve­hasta­sayısı­sabit­kalması-

Gece­çalışanların­kansere­

yakalanma­riskinin­daha­

fazla­olabileceği­yönünde­

bilim­çevrelerinde­

tartışmalar­yıllardır­

süregelirken,­Dünya­Sağlık­

Örgütü’nün­(WHO)­kanser­

kolu­Uluslararası­Kanser­

Araştırmaları­Ajansı­(UKAA),­

geceleri­çalışmayı­

“muhtemel­kanserojen­etkisi­

bulunanlar”­listesine­dâhil­

etmektedir.­UKAA­böylece­

geceleri­çalışmayı,­kansere­

yol­açan­anabolik­steroidler,­

morötesi­radyasyon,­kurşun­

içeren­boya­ve­dizel­motor­

egzozu­gibi­maddelerle­aynı­

kategoriye­koymuş­oluyor.

26|SD­KIŞ­2010

na­ rağmen­ hastanelerde­ gece­ çalı-şan­ sayısı,­ gündüze­ göre­ büyük­oranda­azaltılmaktadır.­Gece­nöbet-lerinin­ çalışanlara­ en­ kötü­ sürprizi­“tükenmişlik­ sendromu”,­hastalar­ ve­refakatçilerde­yarattığı­duygu­ise­gü-vensizlik­ve­endişedir.­Hastanelerde­geceler,­ hem­ hastalar­ hem­ de­ çalı-şanlar­ açısından­ gündüze­ nazaran­daha­zor­geçmektedir.

Yataklı­sağlık­kuruluşlarının­gece­çalış-malarıyla­ ilgili­ yönetmelikler­ ve­ buna­paralel­olarak­oluşturulan­gece­bakım­hizmetleri,­nöbet­ve/veya­vardiya­siste-miyle­ yürütülmekte,­ dolayısıyla­ gece­saatlerinde­çalışanların­sayısı,­gündüz­çalışan­sayısının­ortalama­10­kat­daha­azına­indirilmektedir.­Doktorlar,­hemşi-reler,­ diğer­ sağlık­ çalışanları­ ve­ idari­personel,­özellikle­de­hemşireler­ve­he-kimler;­gece­hizmetlerinin­en­büyük­so-rumluluğunu­ ve­ yorgunluğunu­ taşıyan­tarafıdır.­Kamu­hastanelerinde­gündüz­dahi­yetersiz­olan­hemşire­sayısı­nede-niyle­çoğunlukla­bir­hemşireye­8­hasta­düşerken­gece­bu­sayı­80­hastaya­çı-kabilmektedir.­Dolayısıyla­gece­hizmet-lerinde­hemşirelerin­görev­ve­sorumlu-luğu­artarken­sayısı­azalmaktadır.­

Hekimler,­hemşireler­ve­hastalar­tara-fından,­“Gece­hizmetleri­çok­önemlidir­

ve­büyük­dikkat­ ister”­denilse­de­uy-gulamada,­gece­saatleri­‘hastanın­pa-sif­olduğu­zamanlar’­olarak­nitelendiril-mektedir.­ Gece­ hizmetleri,­ sanki­hastaya­ müdahale­ gereken­ durumlar­sadece­gündüz­saatlerinde­ortaya­çı-kacakmış­gibi­kurgulanmaktadır.

Sonuç ve öneriler

Gece­ çalışmasının­ bunca­ zararına­karşın,­bazı­hizmetlerin­24­saat­boyun-ca­ verilmesi­ zorunluluğu­ nedeniyle­vazgeçilmesi­olası­değildir.­Bu­durum-da­ söz­ konusu­ zararların­ önlenmesi­için­ bazı­ önlemlerin­ alınması­ gerek-mektedir.­ Bilindiği­ gibi­ işveren,­ çalış-tırdığı­elemanın­sağlığından­da­sorum-ludur.­ Bu­ sorumluluk­ kapsamında­çalışana­sağlıklı­bir­çalışma­ortamı­ha-zırlamanın­yanında,­gece­vardiyasının­çalışanlar­arasında­dengeli­dağılımına­özen­ gösterilmesi­ de­ bulunmaktadır.­Çalışma­çizelgesinin­hazırlanmasında,­vardiyaların,­çalışana­yeterli­dinlenme,­uyuma­süresi­sağlayacak­biçimde­dü-zenlenmesi­gerekmektedir.­

Gündüz­ çalışan­ personel­ sayısı­ ile­gece­ çalışanların­ sayısı­ arasında­ bü-yük­bir­farklılık­olmamalıdır.­Bu­uygula-ma­ile­geceleyin­tıbbi­hata­yapma­riski­aza­indirilmiş­olacaktır.­

Gece­çalışan­kişinin­yasal­olarak­eve­gidip­ dinlenmesi­ zorunludur.­ Ancak­bu­denetlenemiyor.­Sabah­işten­çıkan­kişinin­evine­giderken­araç­kullanma-ması­ gerekiyor.­ Yurt­ dışında­ bu­ ne-denle­ çalışanları­ evlerine­ servisin­ bı-rakma­ zorunluluğu­ bulunmaktadır.­Ancak­bu­konuda­çalışana­da­bazı­so-rumluluklar­ düşmektedir.­ Çalışanın­yapması­gerekenler,­onun­hem­kendi­sağlığı­hem­de­verdiği­hizmetin­kalite-si­ile­ilgilidir.­Bu­konuda­uyulması­ge-reken­koşulların­başında­uyku­saatleri-nin­ kesinlikle­ uyuyarak­ geçirilmesi­gelir.­Ayrıca­yatak­odasının­tam­anla-mıyla­karartılmasına­özen­gösterilmeli-dir.­Sıradan­perdelerin­rengi­ne­kadar­koyu­olsa­da­ışığı­geçirdiği­bilinmekte-dir.­ Bu­ nedenle,­ perdecilerde­ “Black­Out”­olarak­satılan­perdelerin­kullanıl-ması­önerilebilir.

Gece­çalışanlar­için­yaratıcı­program-ların­ geliştirilmesi­ gerektiği­ anlaşılmış­olsa­da­hala­gece­nöbetleri­sırasında­yorgunluk­ile­başa­çıkabilecek­metot-lara­ihtiyaç­vardır.­Gece­nöbetleri­sıra-sında­kısa­uyku­dönemleri­(şekerleme)­gibi­ yöntemler­ vadedilmekte­ fakat­bunlar­pratik­olmamaktadır.

Bilim­ insanları,­ geceleri­ çalışanların­kanser­ olma­ riskini­ azaltabilmek­ için­nelerin­ yapılabileceğini­ düşünüyorlar.­Melatonin­hormonunu­hap­şeklinde­al-mak­ mümkün­ iken­ uzmanlar,­ bunun­uzun­ dönemde­ alınmasının­ vücudun­

bu­hormonu­doğal­yollardan­üretebil-mesine­engel­olacağına­işaret­ediyor-lar­ ve­ bu­ nedenle­ önermiyorlar.­ Bazı­şirketler,­melatonin­salgılamasını­etki-lemeyeceği­düşünülen­değişik­ışık­tip-leri­ denerken­ çok­ az­ insanın­ altında­çalışmayı­zevkli­bulacağı­“kırmızı”­ren-gin,­ melatonin­ üretimini­ en­ az­ etkile-yen­renk­olduğu­da­araştırmalarla­be-lirlenmiştir.

Hasta­haklarına­ne­kadar­saygı­duyu-luyorsa,­sağlık­çalışanlarının­haklarına­da­o­kadar­saygı­duyulmalıdır.­Toplu-mun­ sağlık­ çalışanlarına­ karşı­ saygı­göstermesi­ için­ yöneticiler­ asılsız­ ih-barlara­ itibar­ etmemeli,­ bu­ şekilde­olan­ ihbarlarda­asılsız­olanlar­hakkın-da­dava­açılmalıdır.

Kaynaklar

Academic Emergency Medicine. Philadelphia:

Feb 2006. Vol. 13, Iss. 2; p. 158 (8 pages)

Eransal, YC, 1993.Vardiya Çalışmasının Ergono-

mik Tasarımı, Doktora Tezi, İTÜ Fen Bilimleri

Enstitüsü, İstanbul.

Eroğlu Feyzullah (1997), “Personel Yönetiminden

İnsan Kaynakları Yönetimine

Güler, S,2008.Gece Çalışanların İşi Çok Zor.

İncir, G, 1998. Çoklu Vardiya Sisteminin Ergono-

mik Tasarımı, MPM, Ankara.

İncir, G. 1998. Çoklu Vardiya Çalışmasının Yol

Açtığı Örgütsel Sorunlar, Verimlilik Dergisi,

İncir, G, 1998.Vardiya Çalışması Ve Kronobiyolo-

jik Araştırmalar, Verimlilik Dergisi,

Lamond, N. Dorrian, J. Burgess, HJ, Holmes, AL,

Roach, GD, McCulloch, K.

Özkalp, E ve Kırel, A,2001. Örgütsel Davranış

Schulze.1998 ‘’Yaşam Kalitesini Yükselten Temel

Unsur Olarak İşin İnsancıllaştırılması”,

TINAR, M. Yaşar,  Çalışma Psikolojisi, İzmir 1996

Uyer, G,2009.Gece Çalışmasının Etkileri

2010­KIŞ­SD|27

Çalışma­çizelgesinin­

hazırlanmasında­

vardiyaların,­çalışana­yeterli­

dinlenme­süresi­sağlayacak­

biçimde­düzenlenmesi­

gerekmektedir.­Gündüz­

çalışan­personel­sayısı­ile­

gece­çalışanların­sayısı­

arasında­büyük­bir­farklılık­

olmamalıdır.­Sabah­işten­

çıkan­kişinin­evine­giderken­

araç­kullanmaması­

gerekiyor.­Yurt­dışında­bu­

nedenle­çalışanları­evlerine­

servisin­bırakma­zorunluluğu­

bulunmaktadır…­Hasta­

haklarına­ne­kadar­saygı­

duyuluyorsa,­sağlık­

çalışanlarının­haklarına­da­o­

kadar­saygı­duyulmalıdır.

Sağlık hizmetlerinde maliyet

İstanbul’da­doğdu.­1979­yılında­Darüşşafaka­Lisesi’ni,­1985­yılında­İstanbul­Tıp­Fakültesi’ni­bitirdi.­1991­yılında­İstanbul­Tıp­Fakültesi’nde­çocuk­sağlığı­ve­hastalıkları­uzmanlık­eğitimini­tamamladı.­1993-2003­yılları­arasında­İstanbul­Tıp­­Fakültesi­Yenidoğan­Yoğun­Bakım­Ünitesi’nde­çalıştı.­1996­yılında­doçent,­2003­yılında­profesör­oldu.­2003-2005­yılları­arasında­Afyon­Kocatepe­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi­Çocuk­Sağlığı­ve­Hastalıkları­Anabilim­Dalı­Başkanlığı­ve­Dahili­Tıp­­Bilimleri­Bölüm­Başkanlığı­görevlerinde­bulundu.­2009­yılında­işletme­yüksek­lisans­eğitimini­tamamladı.­2005­yılından­itibaren­Zeynep­Kamil­Kadın­ve­Çocuk­Hastalıkları­Hastanesi­Yenidoğan­Yoğun­Bakım­Ünitesi­Klinik­Şefliği­görevini­yürütmektedir.­Editörlüğünü­yaptığı­6­kitabı­yurtiçi­ve­yurtdışında­yayınlanmış­150’den­fazla­makalesi­bulunmaktadır.

Prof. Dr. Fahri Ovalı

lkelerin­bütçelerinden­sağlık­ hizmetlerine­ayrılan­ payların­ yük-sek­ olması,­ ülkelerin­gelişmişlik­ düzeyiyle­doğru­ orantılıdır.­ An-cak­ bir­ yandan­ da­tüm­ ülkeler,­ sağlık­

harcamalarını­ kısmak­ için­ yoğun­ bir­çaba­ içerisindedirler.­Sağlık­hizmetle-

rinin­maliyeti­gündeme­geldiği­zaman,­sıklıkla­harcamaların­azaltılması­ve­ta-sarruf­edilmesi­akla­gelir.­Eğer­bu­böy-le­olsaydı,­sağlık­ekonomistleri­maliyet-lerin­azaltılması­açısından­hastalıkların­önlenmesi­ ve­ yaşam­ süresinin­ uzatıl-masına­ yönelik­ girişimlere­ pek­ sıcak­bakmayacaklardı.­ Eğer­ salt­ maliyet­açısından­bakılırsa,­en­ucuz­hasta,­ölü­hastadır!­Hâlbuki­durum­böyle­değildir­

ve­sağlığın­iyileştirilmesinin­bir­maliyeti­olacağı­kesindir.­Ancak­bir­sağlık­soru-nu­ için­ kullanılan­ kaynağın­ maliyeti,­yalnızca­o­kaynak­ için­harcanan­para­olarak­değil,­alternatif­bir­kaynağın­se-çilmemiş­olmasından­kaynaklanan­ fır-sat­maliyeti­olarak­tanımlanabilir.

Sağlık­hizmetlerindeki­maliyet,­üç­aşa-mada­incelenebilir:­1)­Maliyetlerin­tanı-

SAĞLIK­EKONOMİSİ

Ü

28|SD­KIŞ­2010

mı,­2)­Tanımlanan­maliyetlerin­ölçümü,­3)­Bunların­parasal­birime­dönüştürül-mesi.­ Ancak,­ fırsat­ maliyetlerinin­ her­zaman­parasal­olarak­ifade­edilemeye-bileceği­de­akıldan­çıkarılmamalıdır.­

Maliyetlerin tanımı

Maliyetlerin­ tanımı,­ sağlık­ hizmetinin­sunulması­sırasında­kullanılan­kaynak-ların­ sıralanması­ şeklinde­ yapılır.­ Ön-celikle­direkt­maliyetler­ele­alınır.­Direkt­maliyetler­içinde,­doğrudan­sağlık­hiz-metiyle­ilgili­maliyetler,­bu­hizmetin­su-numu­sırasında­diğer­kurumlar­tarafın-dan­ortaya­çıkan­maliyetler­ile­hastalar­ve­ailelere­yüklenen­doğrudan­maliyet-ler­sayılabilir.­Hastaların­sağlık­hizmeti­alabilmek­ için­ harcadıkları­ zaman,­sağlık­kurumuna­gidiş­ve­geliş­için­har-canan­ paralar,­ sağlığın­ düzelmesine­yardım­ için­ hastanın­ kendi­ cebinden­ödediği­ paralar,­ hatta­ diğer­ kişilerin­hasta­kişinin­bakımı­için­harcadığı­za-man­ve­paralar­bu­kapsamda­ele­alınır.­İkinci­olarak;­indirekt­veya­dolaylı­mali-yetler­ ele­ alınmalıdır.­ Bunlar,­ sağlık­sektörü­dışında­yer­alır.­Üretimde­yer­alan­kayıplar,­verimliliğin­düşmesi,­din-lenme­zamanının­hasta­bakımı­için­har-canması­ gibi­ durumların­ maliyeti­ bu­kapsamda­değerlendirilir.­Üçüncü­ola-rak,­ölçülmesi­ve­değerlendirilmesi­en­zor­olan,­“ölçülemeyen”­maliyetler­bu-

lunur.­Bunlar,­hastalıkla­veya­tedaviyle­ilgili­ olarak­ kişinin­ yaşadığı­ stres,­ acı,­endişe­ ve­ hayat­ kalitesinin­ azalması­olarak­ belirlenir.­ Bunların­ paraya­ dö-nüştürülmesi­ ve­ finansal­ olarak­ ifade­edilmeleri­ mümkün­ değildir.­ Tedavi­nedeniyle­uykusuz­kalan­bir­çocuğun­okul­başarısının­düşmesi,­bu­nedenle­annesinin­ sık­ sık­ işinden­ izin­ alarak­okula­gitmesi­ve­bu­nedenle­de­bir­gün­işini­kaybetmesinin­maliyetini­hesapla-mak­zordur.­

Maliyetlerin ölçümü

Maliyetler­genellikle­uygun­fiziksel­üni-teler­ ile­ ölçülür.­ Doktorların­ harcadığı­zaman­(saat),­kullanılan­ilaçların­mikta-rı­ (adedi),­ kullanılan­ aletlerin­ süresi­veya­miktarı­ ile­birim­zamanda­ tedavi­edilen­ hastaların­ sayısı­ bunlara­ örnek­olarak­ verilebilir.­ Üretimin­ ve­ verimlili-ğin­düşmesi,­işe­gidilmeyen­gün­sayı-sı,­ sakatlık­ veya­ erken­ ölüm­ süresi­veya­adedi­ ile­ölçülebilir.­Kişinin­üret-kenliğinin­ölçümü­ için,­gitmediği­gün-lerde­kaybettiği­ücret­hesaplanabildiği­gibi­(kişi­başı­ölçümü),­bu­kişinin­yerini­dolduran­kişiye­fazladan­yapılan­öde-meler­ de­ (sürtünme­ maliyeti­ yöntemi)­hesaplanabilir.­ Bu­ iki­ yaklaşım,­ kısa­süreli­işe­gitmeme­durumlarında­birbi-rinden­ farklı­ sonuçlar­ vermez­ iken,­uzun­süreli­iş­kayıplarında­ciddi­farklı-

lıklara­yol­açabilir.­İngiltere’de,­işe­git-memenin­ yıllık­ maliyetinin,­ tüm­ gayri­safi­milli­ hâsılanın­ yüzde­1’i­ civarında­olduğu­ hesaplanmıştır.­ Bazen­ hasta­olarak­işe­gitme­sonucu­oluşan­verimli-lik­kaybı,­hiç­işe­gitmeme­sonucu­olu-şan­verimlilik­kaybından­çok­daha­faz-la­ olabilmektedir.­ ABD’de­ yapılan­ bir­araştırmada,­migren­ile­sırt­ve­bel­ağrı-sına­bağlı­verimlilik­kaybının,­işe­gitme-meye­kıyasla­30­kat­daha­fazla­olabil-diği­ortaya­konmuştur.­

Maliyetlerin finansal birime dönüş-türülmesi

Kaynakların­fiyatları­belliyse­ve­bunla-rın­maliyetleri­yansıttığı­düşünülüyorsa,­bunlar­hizmet­miktarı­ile­çarpılarak­top-lam­maliyetler­bulunabilir.­Örneğin,­ya-tılan­gün­sayısı­ile­günlük­fiyat­çarpıla-rak­ bir­ maliyet­ elde­ edilebilir.­ Ancak­üretim­ ve­ verimliliğin­ hesaplanmasın-da­kullanılan­farklı­yöntemler,­farklı­so-nuçlar­ verebilir.­Örneğin,­Hollanda’da­1996’da­ boyun­ ağrısına­ bağlı­ dolaylı­maliyetler,­kişi­başı­ölçümüne­göre­526­milyon­ Euro­ iken,­ sürtünme­ maliyeti­yöntemine­ göre­ hesaplandığında­ 96­milyon­Euro­bulunmuştur.­

Kaynak­maliyeti­ hesaplanırken,­aşağı-dan­yukarıya­(mikro­maliyetleme)­veya­yukarıdan­aşağıya­(makro-maliyetleme)­yapılabilir.­Mikro-maliyetlemede,­hasta­başı­maliyetin­hesaplanmasında,­hasta­için­harcanan­her­bir­kaynak­tek­tek­sı-ralanarak­ toplanır­ ve­ maliyet­ hesapla-nır.­ Makro-maliyetlemede­ ise­ hizmet­sunumundaki­toplam­maliyet­hesapla-nır­ ve­ hasta­ sayısına­ bölünerek­ birim­maliyet­ bulunur.­ Mikro-maliyetleme­daha­hassas­olmasına­karşın­daha­za-man­ alıcı­ ve­ masraflıdır.­ Makro-maliyetleme­ ise­ daha­ kaba­ ancak­daha­kolaydır.­

İlaçların­yan­etkileri­veya­

fazla­kullanımına­bağlı­

maliyetler­yanında,­ilaçların­

yetersiz­kullanımından­

kaynaklanan­maliyetler­de­

vardır.­Kronik­hastaların­

üçte­birinin,­ilaçlarını­düzenli­

almadıkları­hesaplanmıştır.­

İngiltere’de­kullanılmayan­

ilaç­maliyetinin­yıllık­30­ila­

90­milyon­İngiliz­sterlini­

civarında­olduğu­tahmin­

edilmektedir.

2010­KIŞ­SD|29

Maliyetlerin sınıflandırılması

Sabit­ maliyetler,­ üretim­ miktarı­ veya­hasta­sayısı­ne­olursa­olsun­sabit­olan­maliyetlerdir.­ Değişken­ maliyetler­ ise,­hasta­sayısı­ile­birlikte­artan­veya­aza-lan­maliyetlerdir.­Yeni­teknolojilerin­kul-lanılmaya­başlanması­her­zaman­sabit­maliyetleri­ düşürmeyebilir­ veya­ düş-mesi­ oldukça­ uzun­ bir­ süre­ alabilir.­Toplam­ maliyet,­ belirli­ bir­ zaman­ dili-minde,­ ilgili­ sağlık­ hizmeti­ için­ harca-nan­tüm­kaynakların­toplamına­verilen­addır.­ Ortalama­ maliyet­ ise,­ toplam­maliyetin,­ hasta­ başına­ bölünmesiyle­elde­edilir.­Ortalama­maliyetin­düşmesi­“ekonomi”,­ yükselmesi­ ise­ “disekono-mi”­ olarak­ tanımlanır.­ Belirli­ bir­ hasta­sayısının­üzerinde,­personelin­hastayla­başa­ çıkamaması,­ disekonomiye­ yol­açabilir.­ Marjinal­ maliyet­ ise,­ hizmet­sunumunda­meydana­gelen­bir­deği-şiklik­sonucu­ortaya­çıkan­maliyet­farkı-na­denir.­Marjinal­ve­ortalama­maliyet-lerin­ ayrımının­ iyi­ yapılması­ gerekir.­Hizmet­ sunumu­ değiştikçe­ marjinal­maliyetlerde­dramatik­farklılıklar­ortaya­çıkabilir.­ Örneğin;­ Amerikan­ Kanser­Derneği,­ kalın­bağırsak­kanserinin­ ta-nısı­ için­gaitada­gizli­kan­(GGK)­testi-nin­6­kez­yapılmasını­önermiştir.­Eğer­yalnızca­bir­kez­GGK­yapılırsa,­her­10­bin­ kanser­ olgusunun­ 6­ tanesinin­ at-lanma­ riski­ vardır.­ Bu­ durumda,­ tanı­konan­her­bir­kanser­olgusunun­ortala-ma­maliyeti­1175­dolardır.­Eğer­GGK­6­kez­ yapılırsa,­ yanlış­ negatiflerin­ oranı­100­binde­3’e­düşmekte­ve­tanı­konan­her­bir­kanser­olgusunun­ortalama­ma-liyeti­2­bin­451­dolara­çıkmaktadır.­Bu­konuya­ilişkin­toplam,­ortalama­ve­mar-

jinal­ maliyetler­ tabloda­ gösterilmiştir.­Test­sayısı­arttıkça,­marjinal­maliyetler-de­ ortaya­ çıkan­ değişimin­ ne­ kadar­dramatik­olduğu­görülmektedir.

Diğer­yandan,­ortalama­maliyetler­her­zaman­gerçeği­yansıtmayabilir.­Hasta-nın­hastaneye­yattığı­ ilk­günlerde­ge-nellikle­maliyetler­daha­fazla­iken,­uzun­süre­yatan­hastalarda­giderek­günlük­maliyetler­düşer.­Dolayısıyla,­ortalama­veya­marjinal­maliyetlerin­kullanılması,­hastadan­hastaya­ ve­hastalıktan­has-talığa­farklı­olabilir.

Yatırım­ maliyetleri:­ Sağlık­ hizmetinin­sunumu­için­kullanılan­bina­ve­teçhizat­gibi­varlıklar­yatırım­maliyeti­olarak­ad-landırılır.­Bu­maliyet,­yalnızca­bu­kay-naklar­ için­ kullanılan­ para­ olarak­ ele­alınmaz.­Bu­kaynakların,­bu­yatırım­için­kullanılmasından­ve­daha­verimli­olabi-lecek­bir­başka­yatırım­için­kullanılma-masından­doğan­fırsat­maliyeti­de­göz­önüne­alınmalıdır.­Örneğin,­10­bin­lira-lık­bir­alet­satın­alındıysa­ve­bu­aletin­ekonomik­ömrü­5­yıl­ise,­aletin­maliyeti­10­bin­lira­olarak­değil,­bu­paranın­5­yıl­

içinde­ elde­ edeceği­ getiri­ de­ dikkate­alınarak­ hesaplanmalıdır.­ Ortak­ mali-yet­olarak­da,­yalnızca­hasta­için­ayrı-lan­kaynaklar­değil,­hastanenin­genel­giderleri­ (yönetim,­ temizlik­ vb)­ göz­önüne­alınmalıdır.

Bütçeler­ yapılırken­ ve­ maliyetler­ he-saplanırken­ genellikle­ fiyatı­ belli­ olan­ilaç,­ tıbbi­ malzeme­ gibi­ kalemlerden­kesinti­yapılmaya­veya­tasarruf­edilme-ye­çalışılır.­Ancak­genel­olarak­sistem-de­ meydana­ gelen­ aksamalardan­meydana­gelen­maliyet­unsurları­fazla­dikkate­alınmaz.­Tedavi­maliyeti­dendi-ğinde­yalnızca­ ilaç,­ tıbbi­malzeme­ve­bakım­maliyetleri­akla­gelmemeli,­has-tanın­iyileşme­süresi,­yan­etkilerin­sıklı-ğı,­geç­taburculuk­oranı,­diğer­kaynak-ların­kullanımı­ve­sistemdeki­hatalardan­kaynaklanan­maliyetler­de­hesaba­ka-tılmalıdır.­ Sistemde­ meydana­ gelen­aksamaların­maliyetinin,­ilaç­maliyetle-rinden­çok­daha­fazla­olduğu­ileri­sü-rülmüştür.­Yapılan­bir­çalışmada,­has-tanede­ cerrahın­ ameliyata­ 30­ dakika­geç­ kalmasının­ maliyetinin,­ 2­ saatlik­propofol­ infüzyonu­maliyetinden­daha­

30|SD­KIŞ­2010

Tablo: Ortalama ve marjinal maliyetlerin değişimi

Kolon kanseri tanısı Tanı konan ilave her bir olgu için

Test­sayısı

Toplam­­­tanı­konan­olgu­sayısı

Toplam­maliyet­

(milyon­$)

Ortalama­maliyet­

($)

Ekstra­tanı­konan­olgu­

sayısı

İlave­maliyet­

(milyon­$)

Marjinal­­­Maliyet­($)

1 235­525 277 1175 235­525 277 1175

2 255­152 385 1507 19­627 108 5492

3 256­787 465 1811 1625 80 49­000

4 256­924 529 2059 137 64 470­000

5 256­935 583 2268 11 54 700­000

6 256­936 630 2451 1 47 47000­000

fazla­olduğu­gösterilmiştir.­Harcamala-rın­ bütçe­ rakamlarını­ geçmemesi­ için­hastaneler­ üzerinde­ zaten­ belirli­ bir­baskı­ vardır.­ Bu­ nedenle­ hastaneler,­yüksek­maliyetli­yoğun­bakım­üniteleri­gibi­ servislerde­ yatan­ hastalarını­ en­kısa­ zamanda­ normal­ servise­ çıkara-bilmek­ için­ gayret­ gösterirler.­ Hasta­yakınları­ise,­hastaları­tam­iyileşmeden­taburcu­ olmak­ istemezler­ ve­ hastane­yönetimi­ile­çatışabilirler.­Sağlık­sistemi­açısından­ hastanın­ hastanede­ gerek-siz­yere­tutulması,­kaynak­israfıdır.

İyatrojenik­maliyetler:­Sağlık­hizmetinin­sunumundan­ kaynaklanan­ maliyetler­genellikle­bütçelerde­yer­almaz­ve­do-layısıyla­ karar­ vermede­ göz­ önüne­alınmaz­ancak­bu­maliyetler­bazen­ol-dukça­yüksek­olabilir.­Örneğin,­hasta-ne­enfeksiyonları­ciddi­bir­problemdir.­İngiltere’de­ hastane­ enfeksiyonlarının­yıllık­maliyetinin­1­milyar­İngiliz­sterlini­civarında­olduğu­hesaplanmıştır.­ İlaç-ların­maliyeti­de­ayrı­bir­sorundur.­Has-tanelere­ alınan­ ve­ hastalara­ dağıtılan­ilaçların­90­milyon­İngiliz­sterlinlik­bölü-münün­hastalar­ tarafından­kullanılma-dan­atıldığı­ortaya­çıkarılmıştır.­İlaçların­yan­ etkilerine­ bağlı­ olarak­ hastaların­fazladan­hastanede­kalmalarının­mali-yeti­ise­500­milyon­İngiliz­sterlini­olarak­hesaplanmıştır.­Avustralya’da­hastane­yatışlarının­ yüzde­ 17’sinde­ ilaçlara­bağlı­yan­etkiler­ortaya­çıkmış­ve­bun-ların­en­az­yarısının­önlenebilir­olduğu,­maliyetinin­ise­yıllık­4.7­milyar­Avustral-ya­doları­olduğu­gösterilmiştir.­

Maliyetleri artıran diğer faktörler

İlaçların­yan­etkileri­veya­fazla­kullanı-mına­bağlı­maliyetler­yanında,­ilaçların­yetersiz­ kullanımından­ kaynaklanan­maliyetler­ de­ vardır.­ Kronik­ hastaların­üçte­birinin,­ ilaçlarını­düzenli­almadık-ları­ hesaplanmıştır.­ İngiltere’de­ kulla-nılmayan­ilaç­maliyetinin­yıllık­30­ila­90­milyon­ İngiliz­sterlini­civarında­olduğu­tahmin­edilmektedir.­

Uygunsuz­veya­yetersiz­ilaç­kullanımı-na­ bağlı­ gereksiz­ konsültasyonlar­ ve­doktor­ziyaretleri­başka­bir­maliyet­un-surudur.­Daha­pahalı­ancak­daha­etkili­bir­tedavinin­uygulanması­da­daha­az­cerrahi­girişim­ve­daha­az­yan­etkiye­neden­olabileceği­için­daha­ekonomik­olabilir.­Örneğin,­proton­pompa­inhibi-törleri­ ve­ H2­ antagonistlerinin­ kullanı-mının­artması,­ ilaç­harcamalarında­bir­artış­ gibi­ gözükse­ de,­ hastaların­ ya-şam­kalitesini­iyileştirdiği,­işe­gitmeme­oranını­azalttığı­ve­ invaziv­cerrahi­ge-reksinimini­azalttığı­için­daha­fazla­ter-cih­edilmelidir.

Yanlış­veya­eksik­tedaviye­bağlı­dava-lar­ve­soruşturmalar­da­maliyet­unsuru­olarak­ ele­ alınmalıdır.­ İngiltere’de­malpraktis­ nedeniyle­ açılan­ tazminat­

davalarının­ miktarı­ 1998’de­ 84­ milyon­İngiliz­sterlini­iken,­2000­yılında­2.6­mil-yar­İngiliz­sterlinine­çıkmıştır.­

Dolayısıyla­kaynakların­dağıtımı­ve­kul-lanımı­ sırasında­ yalnızca­ kolay­ gözle-nen­maliyet­unsurları­değil,­ “buzdağı-nın­ görünmeyen­ yüzü”­ olan­ diğer­unsurlar­da­hesaba­katılmalıdır.

Hastalıkların­ maliyetleri­ hesaplanırken­yalnızca­direkt­ve­ indirekt­maliyetlerin­hesaplanması­ da­ yetmez.­ Hastalığın­kişide­yaşam­boyu­yol­açtığı­tüm­mali-yetlerin­de­göz­önüne­alınması­gerekir.­Dünya­Sağlık­Örgütü,­hastalığın­etkisi-ni­hesaplarken,­“sakatlığa­göre­düzel-tilmiş­yaşam­yılı”­kavramını­kullanmak-tadır.­ Bu,­ erken­ morbiditeye­ bağlı­olarak­meydana­gelecek­kayıpların­gü-nümüzdeki­değeri­ile­bu­duruma­gele-cekte­uyum­sağlayabilmek­için­yapıla-cak­ masrafın­ günümüzdeki­ değerinin­toplamına­eşittir.­Bu­hastalıklar,­geliş-miş­ve­gelişmekte­olan­ülkelerde­farklı­olabilir.­ Örneğin;­ gelişmiş­ ülkelerde,­en­fazla­yıl­kaybına­neden­olan­10­has-talık,­ iskemik­ kalp­ hastalığı,­ unipolar­major­ depresyon,­ serebrovasküler­hastalıklar,­araba­kazaları,­alkol­kulla-nımı,­osteoartrit,­trakea,­bronş­ve­akci-ğer­ kanseri,­ demans,­ kendine­ zarar­verme­ davranışları­ ve­ konjenital­ ano-maliler­ olarak­ sıralanırken,­gelişmekte­olan­ülkelerde­ise,­alt­solunum­yolu­en-feksiyonları,­ ishal,­ perinatal­ döneme­bağlı­ hastalıklar,­ unipolar­ major­ dep-resyon,­ tüberküloz,­kızamık,­sıtma,­ is-kemik­kalp­hastalığı,­konjenital­anoma-liler­ ve­ serebrovasküler­ hastalıklar­olarak­sıralanmaktadır.

Sonuç

Sağlık­ekonomisi­yalnızca­finansal­ka-zançlardan­ibaret­değildir­ve­kazanılan­veya­ kaybedilen­ kaynakların­ maliyeti-nin­hesaplanması­her­zaman­kolay­de-ğildir.­ Yaşam­ kalitesinin­ artması­ ve­ölümlerin­azalması­anlamlı­bir­fark­ya-ratsa­da­bunları­finansal­açıdan­değer-lendirmek­mümkün­olmadığı­gibi,­ge-rekli­de­değildir.­Ancak­burada­önemli­olan­konu,­belirli­bir­konuya­harcanan­kaynakların,­başka­bir­yerde­kullanıldı-ğında­“daha­iyi”­sonuçlar­verip­verme-yeceğinin­öngörülmesidir.­

Kaynaklar

Borghouts JAJ, Koes BW, Vondeling H et al. Cost

of illness of neck pain in The Netherlands in 196.

Pain 1999; 80: 629-36

Broadway PJ, Jones JG. A method of costing ana-

esthetic practice. Anaesthesia 1995; 50: 56 – 63

Chatterji M, Tilley CJ. Sickness, absenteeism, pre-

senteeism and sick pay. Oxf Econ Papers 2002;

54: 669-87

National Audit Office. Handling clinical negligence

claims in England. Report by the Comptroller and

Auditor General HC403 Session 2000-2001, 3

May 2001, London, HMSO, 2001

Phillips CJ. Health Economics. Blackwell Publis-

hing, London, 2005

Plowman R, Graves N, Griffin M et al. Socio eco-

nomic burden of hospital acquired infection.Lon-

don: Public Health Laboratory Service 2000

Schultz I, Gatchel RJ (eds). Handbook of Complex

Occupational Disability Claims. New York Sprin-

ger, 2005

Sprangers MAG, de Regt EB; Andries F et al.

Which chronic conditions are associated with a

better or poorer puality of life? J Clin Epidemiol

2000; 53: 895- 97

White PF, Watcha MF. Pharmaeconomics in

anesthesia: what are the issues? Eur J Anaesthe-

siol 2001; 18 (supp) 10-15

Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW et al. The

quality in Australian health care study. Med J Aust

1995; 163: 458 – 71

Yanlış­veya­eksik­tedaviye­

bağlı­davalar­ve­

soruşturmalar­da­maliyet­

unsuru­olarak­ele­

alınmalıdır.­İngiltere’de­

malpraktis­nedeniyle­açılan­

tazminat­davalarının­miktarı­

1998’de­84­milyon­İngiliz­

sterlini­iken,­2000­yılında­2.6­

milyar­İngiliz­sterlinine­

çıkmıştır.­Dolayısıyla­

kaynakların­dağıtımı­ve­

kullanımı­sırasında­yalnızca­

kolay­gözlenen­maliyet­

unsurları­değil,­“buzdağının­

görünmeyen­yüzü”­olan­

diğer­unsurlar­da­hesaba­

katılmalıdır.

2010­KIŞ­SD|31

Özel hastanelerdeki kalite çalışmaları için yöntem arayışı

1970­yılında­doğdu.­1993­yılında­İTÜ­Bilgisayar­Mühendisliği,­2001­yılında­da­Anadolu­Üniversitesi­İşletme­bölümlerinden­mezun­oldu.­Özel­sektörde­kalite­kontrol­şefliği,­sistem­mühendisliği,­yazılım­mühendisliği,­proje­yöneticiliği,­BT­koordinatörlüğü­ve­genel­müdürlük­görevlerinde­bulundu.­2003­yılından­beri­sağlık­bilişimi­alanında­çalışmaktadır.­Evli­ve­iki­çocuk­babasıdır.

S. Haluk Hüsmen

ir­ süredir­ özel­ hasta-nelerin­gündemini­ka-lite­çalışmaları­meşgul­ediyor.­ Hastalardan­alınabilecek­ fark­ üc-retlerinin­ üst­ sınırını­belirleyecek­olan,­ileri-de­ global­ bütçe­ he-

saplamalarında­da­kullanılması­planla-nan­ hastane­ sınıflamalarında­ Sağlık­Bakanlığı’nın­yayınladığı­“Hizmet­Kalite­Standartları”­belirleyici­ rol­ oynayacak.­Dolayısıyla­ özel­ hastaneler­ için­ kalite­artık­para­ile­ilişkilenmiş­durumda.­

Birçok­ özel­ hastane,­ yapılacak­ kalite­çalışmalarının­ sadece­ “Hizmet­ Kalite­Standartları”nı­ karşılamakla­ kalmama-sı;­ emek­ ve­ para­ harcanmışken,­ aynı­zamanda­ daha­ kaliteli­ bir­ kuruluş­ ol-malarını­da­sağlaması­isteği­ve­beklen-tisi­ içinde.­ Acaba­ “Hizmet­ Kalite­

Standartları”nı­yerine­getirmek­için­zo-runlu­olarak­çıkılmış­olan­kalite­yolculu-ğu­bu­beklentileri­karşılayacak­mı?­De-netimlerden­sonra­gerçekten­çok­daha­kaliteli­kurumlara­sahip­olacak­mıyız?

Standartlar,­ hastalar­ için­ yönlendirme­levhaları­konulması,­hasta­kayıt­birimle-rinde­ oturma­ şeklinin­ değiştirilmesi,­ameliyathanelerde­ hijyenik­ klima­ sis-temleri­kurulması,­yangın­çıkışlarının­dü-zenlenmesi­gibi­birçok­zorunlu­alt­yapı­iyileştirmesini­ içerdiğinden­ yapılan­ ça-lışmaların­ boşa­ gitmeyeceği­ ve­ verilen­hizmetlerin­kalitesinde­belirli­bir­iyileşme­sağlayacağı­muhakkak.­Fakat­standart-lar­sadece­alt­yapı­değişiklikleri­ile­sınırlı­değil.­ Önemli­ sayıda­ dokümantasyon,­veri­toplama,­kayıt,­ölçme-değerlendirme,­düzeltici­faaliyetlerin­yapılması­gibi­bek-lenti­içeriyor­ki­üzerinde­durmak­istediği-miz­esas­kısım­burası.­

Alt­ yapı­ değişiklikleri­ bir­ kere­ yerine­getirildikten­sonra­çoğunlukla­bir­daha­dönüp­ bakmayı­ bile­ gerektirmediğin-den­hem­hastaneye­çok­iş­çıkarmaya-cak;­ hem­ de­ hizmet­ kalitesine­ etkisi­doğrudan­ ve­ hemen­ görüleceği­ için­harcanan­ emek­ ve­ paraya­ çok­ fazla­pişman­ olunmayacak­ uygulamalar.­Esas­üzerinde­durmak­istediğimiz­ça-lışmalar­ ise­ bir­ kere­ hazırlanıp­ kurtul-manın­ mümkün­ olmadığı,­ her­ zaman­emek­harcamayı­gerektirecek,­ruhuna­inilmeden­uygulamaya­çalışıldığı­süre-ce­ angaryadan­ ibaret­ olarak­ kalacak­ve­denetimler­dolayısıyla­kurumun­sü-rekli­bu­angarya­ile­yaşamaya­alışması­gereken­uygulamalar.

Sınıflama­ hatırına­ bunlarla­ yaşanmak­zorunda­ kalınacaksa­ bile­ en­ azından­baştan­bunu­kabullenerek­hayal­kırık-lıklarının­ önüne­ geçmek­ ve­ olumsuz­

KALİTE­VE­AKREDİTASYON

B

32|SD­KIŞ­2010

etkiyi­minimum­düzeyde­tutmak­ya­da­bunları­gerçekten­ fayda­getirecek­şe-kilde­uygulama­yolunu­seçmek­müm-kün.­Sağlıklı­karar­verebilmek­ için­ön-celikle­ yapılanların­ neden­ yapıldığını,­bunlarla­hangi­faydaların­hedeflendiği-ni­anlamaya­ihtiyaç­var.­Ancak­ondan­sonra­kurumun­yapısına­uygun­bir­kali-te­yolu­seçilebilir.­

Kalite kavramını oluşumu ve gelişimi

En­yaygın­ve­basit­şekliyle­kalite­“bek-lentilerle­uygunluk”­olarak­ tanımlanıyor.­Endüstri­ devrimi­ ile­ birlikte­ ustaların­ el­emeği,­ yerini­ makinelere­ bıraktı.­1920’lerden­ itibaren­ kalite­ olgusunun­farkına­ varan­ şirketler,­ üretilen­ mallar­gönderilmeden­ önce­ son­ kontrollerini­yapacak­ bölümler­ kurmaya­ başladılar.­Ama­ kalitenin­ iş­ dünyasında­ bugünkü­yerini­alması­büyük­ölçüde­Japonya’daki­çalışmalar­sayesinde­oldu.

II.­ Dünya­ Savaşı’nda­ yenilen­Japonya’da­ haberleşme­ alt­ yapısının­çok­ kötü­ durumda­ olduğunu­ gören­Amerikan­İşgal­Kuvvetleri­Komutanlığı,­Japonlara­ Amerika’daki­ kalite­ uzman-larından­ yardım­ almalarını­ önerdi.­ Bu­sayede,­ Amerika’da­ pek­ fazla­ itibar­görmeyen­ABD’li­uzmanlar­Japonya’da­görüşlerini­ uygulama­ fırsatı­ buldular.­Bunların­en­ünlüsü­Edwads­Deming’tir.­1949­yılından­itibaren­Japonya’da­ça-lışmaya­başlayan­Deming­kalite­üzeri-ne­yüzlerce­seminer­verdi.­

Japonlara­şöyle­sesleniyordu:­“Eğer­beni­dinlerseniz­5­yıl­içinde­dünyayı­yakalaya-bilirsiniz,­ dinlemeye­ devam­ ederseniz­dünya­sizi­yakalamak­için­uğraşır.”

Bugün­“Toplam­Kalite­Yönetimi”­diye­bi-linen­felsefenin­temelinde­büyük­ölçüde­onun­düşünceleri­yatıyor.­14­maddede­özetlenen­görüşlerinden­bazıları­şunlar:­

•­ Yeni­ bir­ yönetim­ felsefesini­ uygula-maya­koyun.­

•­Hataların­yüzde­95’i­yönetimden­kay-naklanır.­

•­Her­şeyin­daha­iyisini­yapma­olanağı­vardır.­­

•­Ürün­ve­servislerde­iyileştirme­ama-cını­ sürekli­ kılın.­ Kalitenin­ sağlanması­için­ denetimlere­ güvenmeyin,­ çünkü­kalite­kontrol­edilemez,­üretilir.

•­Eğitimi­kurumsallaştırın.­Çünkü­yeter-li­ eğitim­ programları­ ile­ desteklenme-yen­projelerin­başarı­şansı­yoktur.­

•­Birimler­arasında­hedefler­açısından­çelişkiler­olmamalı,­disiplinli­ takım­ça-lışmaları­desteklenmeli.

Japonya’ya­giden­diğer­kalite­uzman-ları­arasında­Dr.­Juran­ve­Dr.­Feigen-baum­da­sayılabilir.

Dr.­Juran:­“Kalite­yönetimin­sorumlulu-ğudur.­Herhangi­bir­departmana­dele-ge­ edilemeyecek­ kadar­ hayati­ ve­ te-mel­bir­faktördür.”­der.

Dr.­Feigenbaum,­ toplam­kalite­kontrol­kavramını­ literatüre­ soktu.­Feigenbaum’a­ göre­ tüm­ fonksiyonlar­(üretim,­ satış,­ tedarik,­ tasarım,­ ser-vis...)­kaliteyi­etkilemektedir.

Ayrıca­Japon­bilim­adamı­Ishikawa’nın­görüşleri­de­önemlidir:­“Kalite­herkesin­işidir.”­ görüşünü­ savunan­ Ishikawa,­kalite­çemberleri­kavramını­getirdi.­

Kalite­çalışmalarındaki­kafa­karışıklığı-nın­ temelinde­ “Kalite­ Güvencesi”­ ile­“Kalite”­kavramlarının­aynı­şey­olduğu­yanılgısının­yattığını­düşünüyoruz.­Do-layısıyla­kalite­yolculuğunda­seçilecek­yolun­ belirlenmesinde­ bu­ kavramların­anlaşılması­hayati­öneme­sahip.­

Kalite güvence sistemi

Kalite­güvencesi,­“bir­ürün­veya­hizmetin­kalite­konusunda­belirtilmiş­gerekleri­yeri-ne­getirmesinde­yeterli­güveni­sağlamak­için­uygulanan­planlı­ve­sistematik­etkin-likler­bütünü”­olarak­tanımlanıyor.­(1)­Bu­tanımın­ne­anlama­geldiği,­uygulamaya­bakılarak­daha­iyi­anlaşılabilir:­

Belirlenmiş­standartlar­vardır.

Sizinle­ iş­ yapacak­ kurum­ iş­ yapmak­için­bu­standartları­sağlamanızı­zorun-lu­ tutar­ (Bu­ standartları­ sağladığınızın­güvencesini­vermenizi­bekler).

Onayının­kabul­edileceği­önceden­belir-lenmiş­denetim­kurumları,­denetim­yapa-rak­bu­standartları­karşıladığınızı­onaylar.­

Sizinle­iş­yapacak­olan­kurum­da­denetim­firmasının­verdiği­onay­doğrultusunda­belir-lenen­standartları­karşıladığınızı­kabul­eder.

Kalite­ güvence­ sistemi­ denilince­ ilk­akla­ gelen,­ şüphesiz­ ISO­ 9000.­ Ama­ülkemizde­ de­ popüler­ olmaya­ başla-yan­JCI­ile­Sağlık­Bakanlığı­tarafından­yayımlanan­ “Hizmet­ Kalite­

Standartları”nı­da­sağlık­sektörüne­yö-nelik­ kalite­ güvence­ sistemleri­ olarak­değerlendirmenin­yanlış­olmayacağını­düşünüyoruz.­

ISO­9000­sistemi,­1963­yılında­ABD­Sa-vunma­Bakanlığı’nın­ “tedarikçilerini­de-ğerlendirmek­ için”­ oluşturduğu­MIL/Q/9858­ standartlarından­ doğdu.­Standartlar­1968­yılında­AQAP­adı­altın-da­geliştirilerek­NATO­bünyesinde­kulla-nılmaya­başlandı.­1987­yılından­itibaren­ISO­9000­adı­altında­özel­ sektörün­de­uygulayabileceği­hale­getirildi.­

Bu­ayrıntılara­girme­ihtiyacını­duymamı-zın­ sebebi,­ kalite­ güvence­ sisteminin­en­temel­hedefini­anlamamıza­yardımcı­olmak.­Çünkü­kalite­güvence­sistemleri­temelde­ sizin­ kurumunuzun­ kalitesini­artırmak­ için­ ortaya­ çıkmış­ sistemler­değildir.­Kalitenizi­başkalarına­ ispatla-yabilmeniz­ için­oluşturulmuşlardır.­Do-layısıyla­özünde­sevimsiz­ve­iticidirler.­

Denetime­gelen­kurum­-haklı­olarak-­si-zin­söylediklerinize­ itibar­etmez.­Söyle-diğiniz­ her­ şeyi­ ispatlamanızı­ bekler.­Onlara­ delil­ göstermekle­ yükümlüsü-nüzdür.­Bu­yüzden­de­her­şeyi­kayıt­altı-na­ almak­ zorunda­ kalırsınız.­ Kaliteciler­aslında­bunun­ne­kadar­güzel­ve­kurum­için­ne­kadar­faydalı­olduğu­konusunda­uzun­ konferanslar­ verebilirler­ ama­ her­şeyi­kayıt­altına­alma­çabası­çoğunlukla­faydasızdır­ve­büyük­bir­iş­gücünü­ge-reksiz­yere­harcamaya­yol­açar.­

Geçmişteki­ISO­ve­JCI­uygulamalarının­sonuçları­ değerlendirildiğinde­ kalite­güvence­sistemlerinin,­kurumların­bel-gelenme­ ihtiyaçlarını­ karşıladığı­ ama­gerçek­ kalite­ düzeylerinin­ artmasında­beklenilen­ gelişmeyi­ sağlamadığı­ gö-rülecektir.­ Belgeleme­ amacıyla­ yola­çıkan­ama­bunun­aynı­zamanda­kalite­düzeylerinde­ciddi­ iyileşme­de­sağla-yacağını­düşünen­çoğu­kurum­için­ka-lite­ çalışmaları­ sırasındaki­ psikolojik­durumun­ seyri­ aşağıdaki­ gibi­ bir­ eğri­ile­gösterilebilir:

Grafik 1: Kalite güvence sistemi kurulumunda ya-

şanması muhtemel psikolojik seyir

Grafiğin­özetle­anlatmaya­çalıştığı,­ka-lite­ çalışmaların­ büyük­ bir­ heyecanla­başladığı­ ama­ zaman­ ilerledikçe­ bu­heyecanın­yerini­hayal­kırıklığına­bırak-tığıdır.­Hayal­kırıklığının­başlıca­sebep-leri­şu­şekilde­özetlenebilir:

2010­KIŞ­SD|33

•­Maliyetler­beklenenin­üzerindedir.

•­Sistemi­kurmak­yorucudur­ve­emek­ister.

•­Sistemin­kurulması­ile­iş­bitmez,­esas­zorluklar­başlar.

•­Sürekli­kayıt­toplama­zorunluluğu.

•­ Sistemin­ yaşatılması­ için­ gereken­eğitim­ve­uygulamalara­sürekli­zaman­ve­kaynak­ayırma­gereksinimi.

•­Dokümanların­yönetimi­için­verilen­uğraş.

•­Çalışmayı­sınırlayıcı­prosedür,­talimat­ve­formların­oluşturduğu­bürokrasi.•­İç­ve­dış­denetimler.

•­Kazanımları­beklenenden­azdır.

•­Kalitede­iyileşme­beklenenin­çok­altındadır.

Bu­iddialarımız,­JCI­ya­da­ISO­sertifika-sı­almış­ve­gerçekten­de­emsallerinden­daha­ kaliteli­ oldukları­ üzerinde­ genel­kanaat­oluşmuş­kurumlar­örnek­göste-rilerek­ çürütülme­ yoluna­ gidilebilir.­Buna­ cevabımız,­ o­ kurumların­ zaten­kaliteyi­ emsallerinden­ farklı­ değerlen-dirdiği­ ve­ kalite­ güvence­ sistemlerini­bu­anlayışı­hayata­geçirmek­için­sade-ce­ araç­ olarak­ kullandıkları­ yönünde­olacaktır­ ki;­ gerçekten­ kaliteyi­ ya­ da­kurumsallaşmayı­ bir­ yönetim­ felsefesi­olarak­ benimseyip­ hayata­ geçirmeye­çalışan­kurumların­elinde­kalite­güven-cesi­için­oluşturulmuş­sistemler,­bu­ni-yetlerini­yerine­getirmek­için­kullanabi-lecekleri­ güçlü­ ve­ faydalı­ araçlara­dönüşme­potansiyeline­sahiptir.­­

Toplam kalite felsefesi nedir, kalite güvencesinden ne farkı vardır?

Yukarıda­da­belirttiğimiz­gibi­kalite­gü-vencesi­ hedefli­ çalışmalar,­ dışarıdan­belirlenmiş­ standartları­ yerine­ getirdi-ğinize­ başkalarını­ ikna­ etmek­ için­ zo-runlu­olarak­giriştiğiniz­bir­çabayı­ifade­eder.­Değerlendirmede­denetleyen­ve­denetlenen­ taraf­ arasında­ ortaya­ çık-ması­muhtemel­anlaşmazlıkları­en­aza­indirmek­ve­değerlendirmenin­objektif-liğini­ sağlamak­ için­ standartlar­ müm-kün­olduğunca­somut­ve­belirgin­hale­getirilmiştir.­ Ama­ bu­ durum­ ölçülmesi­oldukça­ zor­ olan­ kalitenin­ gerçekten­değerlendirilebilmesini­de­imkânsız­kı-lar.­Bu­yüzden­JCI­ya­da­ISO­9000­bel-gesini­almış,­buna­karşılık­kalite­açısın-dan­ çok­ da­ başarılı­ olarak­değerlendirilmeyen­ kurumlarla­ karşı-laşmak­mümkündür.­

“Toplam­Kalite­Felsefesi”,­kalite­kavra-mının­ortaya­çıkışından­bu­yana­kalite-nin­ nasıl­ geliştirileceği­ üzerindeki­ dü-şünce­ ve­ tecrübelerin­ bir­ araya­gelmesiyle­ ortaya­ çıkmış­ bir­ yönetim­anlayışıdır.­Bu­yüzden­içeriği­ve­sınırla-rı­ kesin­ hatlarla­ belirlenmiş­ değildir.­Yani­ tek­ bir­ standart­ ya­ da­ teoriden­bahsedilemez.­ Bir­ denetim­ mekaniz-ması­ ve­ yerine­ getirilmesi­ gereken­

maddeleri­yoktur.­Ama­dünya­üzerinde­büyük­ ölçüde­ üzerinde­ uzlaşma­ sağ-lanmış­ bir­ içeriğe­ sahiptir.­ Doğrudan­doğruya­ kurumunuzun­ kalitesinin­ ge-liştirilmesine­ yöneliktir.­ Uygulanması­kalite­güvence­sistemlerine­göre­daha­zor­ve­zaman­alıcıdır.­Çünkü­genellikle­bir­kurumsal­dönüşümü­zorunlu­kılar.­

Grafik 2: Toplam kalite felsefesinin uygulanmasın-

da yaşanması muhtemel psikolojik seyir

Toplam­kalite­çalışmalarında­genellikle­kalite­ güvence­ sistemlerindeki­ ilk­ he-yecan­ ve­ beklentiler­ yoktur.­ Heyecan­daha­yavaş­artar­çünkü­öğrenmeyi­ve­anlamayı­gerektirir.­Başlandıktan­sonra­sonuçların­ görülmesi­ da­ zaman­ alır.­Çalışmalar­sırasında­sabırsızlık­dolayı-sıyla­kısmi­hayal­kırıklıkları­yaşansa­da­hedefler­doğru­belirlenmiş­ve­beklenti-ler­buna­göre­ayarlanmışsa­kalite­üze-rinde­sürekli­bir­iyileşme­ortaya­çıkar.­­

Yazımızın­bundan­sonraki­kısmında­bir­yandan­ toplam­ kalite­ içinde­ yer­ alan­kavramların­daha­kaliteli­bir­kurum­oluş-turmak­için­nasıl­kullanılabileceğini­anla-maya­çalışırken,­diğer­yandan­bu­kav-ramların­ kalite­ güvence­ sistemleri,­özellikle­de­“Hizmet­Kalite­Standartları”nı­nasıl­ etkilediğini­ göstermeye­ çalışaca-ğız.­Bu­ilişki­gözden­kaçırıldığında,­kali-te­ güvence­ sistemleri­ içinde­ yer­ alan­maddelerin­ önemli­ bir­ kısmı­ özünden­kopmakta­ ve­ söz­ konusu­ maddelerin­karşılanması­ için­ortaya­konan­çabalar­faydasız­bir­uğraş­haline­gelmektedir.­

Müşteri odaklılık

Müşteri­ odaklılık­ herhangi­ bir­ şirketin­fonksiyonlarında­müşteriyi­ön­plana­çı-karma­felsefesidir­(2).

Kalite,­“müşteri­beklentilerine­uygunluk”­olarak­tanımlandığında,­kaliteyi­artırmak­“müşteri­ beklentilerini­ daha­ iyi­ karşıla-mak”­ile­eş­değer­hale­gelir.­Bunun­için­de­müşteri­beklentileri­bilinmeli,­bu­bek-lentileri­karşılamak­için­neler­yapılacağı­araştırılmalı­ve­bu­alandaki­çabaların­et-kinliği­ ölçülmelidir.­ Hasta­ şikâyetlerinin­alınmasının­ve­değerlendirilmesinin­se-bebi­de­budur.­Ama­hasta­şikâyetlerinin­standartlar­dolayısıyla­alınması­doğal­bir­iyileşme­ sağlamayacaktır.­ Önemli­ olan­bu­şikâyetlerin­değerlendirilip,­iyileştirici­faaliyetlerin­planlanmasıdır.

Hemen­ her­ kurumda­ kaynaklar­ sınırlı,­yapılması­gereken­işler­ise­kaynakların­karşılayabileceğinin­ çok­ üstündedir.­

Bu­durum­yöneticileri,­kaynak­ayırırken­işleri­öncelik­sırasına­göre­ayrıma­git-mek­zorunda­bırakır.­Kurumun­ne­ka-dar­müşteri­odaklı­olduğu,­bu­ayrım­sı-rasında,­ doğrudan­ müşteri­beklentilerini­ iyileştirmeye­yönelik­pro-jelere­ olan­ yaklaşımı­ ile­ ölçülebilir.­Hasta­ beklentilerinin­ öncelikli­ olarak­ele­alınmadığı­ kurumlarda­hasta/müş-teri­şikâyetlerinin­alınmasının­getirece-ği­ fayda­ “hastalara­ önemli­ olduklarını­hissettirmek”­ten­öteye­geçmeyecektir.

Çoğu­ kurumda­ müşteri­ beklentilerini­karşılama­görevi,­müşteri­ile­doğrudan­ilişkiye­giren­bölümlerin­sorumluluğun-da­ olmaya­ devam­ eder.­ Müşteri­ ile­doğrudan­ ilişkisi­ olmayan­ birimler,­müşteri­memnuniyetini­ve­kaliteyi­etki-lediklerinin­farkında­değillerdir.­Bu­an-layışın­yerleşmesi­ancak­kurumsal­kül-türün­ değişimi­ ile­ sağlanabilir.­ Kurum­kültürünün­ değişimi­ için­ ise­ prosedür­düzenlemek,­ iç­ yazışma­ yayımlamak­yeterli­değildir.

Müşteri­ odaklılığı­ ile­ birlikte­ gelen­ ve­yine­kurum­kültüründe­değişim­gerekti-ren­bir­diğer­değişiklik­de­“iç­müşteri”­kavramıdır.­ İlerleyen­bölümlerde­daha­ayrıntılı­ değineceğimiz­ süreç­ kavra-mıyla­ birlikte­ ele­ alınması­ gereken­ iç­müşteri­anlayışı,­bir­birimin­yaptığı­faa-liyetlerin­sonuçlarını­kullanan­diğer­bi-rimlerin­ve­çalışanların­o­birimin­müşte-risi­ olduğunu­ ifade­ eder.­ Dolayısıyla­işinizin­sonucundan­faydalanan­herkes­ister­ kurumun­ müşterisi,­ ister­ çalışanı­olsun­gerekli­özeni­hak­eder.

Sistem yaklaşımı

Sistem­“aynı­amaç­için­bir­araya­gelen­ve­etkileşen­unsurların­meydana­getir-diği­ bütün”­ olarak­ tanımlanır.­ Bu­ açı-dan­ hastane­ de­ “hastaya­ hizmet­ ver-mek­ için­ bir­ araya­ gelen­ unsurlardan­oluşan”­bir­sistemdir.­Toplam­kalite­an-layışı,­ kalitenin­elde­edilmesinin­siste-min­doğru­ tasarlanmış­olmasına­bağlı­olduğunu­savunur.­­­

“Okyanusu­geçmekte­olan­bir­gemi­üze-rinde­en­fazla­kimin­kontrolü­vardır?”­KaptanMakine­dairesi­şefiDümenci

Dr.­Deming’in­yanıtı:­“Geminin­tasarım-cısıdır.­Çünkü­gemi,­tasarımının­izin­ver-diğinden­daha­iyisini­asla­yapamaz.”

“Hatalı­ürünlerin­yüzde­98’inde­sorumlu-lar­çalışanlar­değildir.­Onların­içinde­ça-lışmaya­ zorlandıkları­ kusurlu­ sistemler-dir.­Dolayısıyla­yöneticilerdir.”­(Deming)

“Dünyanın­ en­ iyi­ eğitim­ görmüş,­ moti-vasyonu­en­yüksek­insanlarını­işe­alın­ve­işe­yaramaz­bir­sistemin­içine­yerleştirin,­

34|SD­KIŞ­2010

göreceksiniz;­ her­ seferinde­ kazanan­sistem­olacaktır.”­(Geary­Rummler)

Süreç yönetimi

Sistemlerin,­hele­hastane­gibi­karmaşık­sistemlerin­ anlaşılması,­ tasarlanması­ve­ yönetilmesi­ oldukça­ zordur.­ Bunu­basitleştirmek­ için­ izlenebilecek­ en­faydalı­yol­sistemi­analiz­ederek­anlaşı-labilir­parçalara­ayırmaktır­ki­bu­parça-lar­süreçlerdir.

Süreç,­çeşitli­girdileri­kullanarak­amaç-lanan­bir­ sonucu­elde­edebilmek­ için­katma­değer­yaratan­faaliyetler­olarak­tanımlanır.­ Sistemin­ verimliliği,­ onu­oluşturan­süreçlerin­her­birinin­verimli-liği­ve­bu­süreçlerin­birbiriyle­etkileşim-lerinin­verimliliğine­bağlıdır.

Hizmetler,­insanlar­tarafından­değil­sü-reçler­tarafından­üretilir.­Süreç­yaklaşı-mı,­ süreçlerin­ kuruluş­ faaliyetlerinin­büyük­resmini­görerek­oluşturulmasını,­birbiriyle­ ilişkilerinin­ saptanmasını­ ve­sürekli­iyileştirilmesini­gerektirir.

Süreç-odaklılık,­bir­firmada,­genel­mü-dür­ve­üst­yönetimin­kararı,­kararlılığı­ve­kaynak­ayırması­olmadan­gerçekleşe-mez.­Ayrıca­süreç-odaklılık­firmada­kül-tür­değişimi­gerektirir;­çünkü­işler­alışı-lagelenden­biraz­veya­çok­daha­ farklı­biçimde­ yapılmaya­ başlanacaktır.­ (3)­Klasik­ yönetimdeki­ organizasyonel­ hi-yerarşiyi­ve­bölümleri­dikkate­alan­ba-kış­açısından,­süreçleri­esas­alan­bakış­açısına­kaymayla­birlikte­organizasyon­şemasında­daha­yatay­bir­görünüm­or-taya­çıkması­da­muhtemeldir.

Kalite dokümantasyonu

Süreçler­sizin­iş­yapış­şeklinizi­belirler.­Prosedürler­ ve­ talimatlar­ da­ aslında­bunu­tanımlar.­Kalite­güvence­sistem-lerinde­ en­ büyük­ emeğin­ harcandığı­alan­dokümantasyonun­oluşturulması-dır.­Daha­önce­böyle­bir­çalışmaya­gi-rilmediyse,­ kurumun­ çalışma­ şeklinin­yazıya­geçirilmesi­yani­prosedür­ve­ta-limatların­yazılması­gerçekten­oldukça­zor­ve­vakit­alıcıdır.­Üstelik­yazılı­hale­getirmek­ için­ süreçlerinize­ odaklandı-ğınızda,­ çoğunlukla­ dokümantasyon­amacınızdan­sapar­kendinizi­süreçler-de­ fark­ ettiğiniz­ aksaklıkları­ iyileştir-meyle­uğraşır­halde­bulursunuz.­

Sistemin­ tamamını­gerçekten­etkin­bir­şekilde­dokümante­etmek­için­aylarca­uğraşmak­ gerekir.­ Ama­ çoğu­ kurum-da,­hele­ tamamlamak­ için­2-3­ay­gibi­bir­süre­sınırı­da­varsa,­dokümanlar­bu­şekilde­hazırlanmıyor.­Daha­önce­baş-kaları­ tarafından­hazırlanan­doküman-ların­az­bir­değişiklikle­kuruma­uyarlan-ması­ tercih­ ediliyor.­ Eğer­ amaç­ kalite­güvence­ sistemi­ kurmaksa,­ harcanan­emek/elde­edilen­sonuç­oranı­göz­önü-

ne­alındığında­seçilen­yol­oldukça­ve-rimlidir.­ Tek­ dezavantajının­ denetim-den­önce,­personelin­sorumlu­oldukları­dokümanlara­çalışmalarını­ve­denetçi-lerin­sorduğu­sorulara­doğru­cevapları­vermelerini­sağlamak­olduğu­söylene-bilir.­Zaten­daha­fazlası­da­gereksizdir.­

Ama­amaç­kurumun­süreçlerini­tanım-lamak,­anlaşılmasını­sağlamak,­süreç-leri­ standartlaştırarak­kişilerin­ tercihle-rine­bağlı­olmaktan­çıkarıp­kurumsal­iş­yapış­şeklini­yansıtır­hale­getirmek­ve­bunları­kalite­iyileştirme­çalışmalarında­kullanmaksa­ doküman­ hazırlanmanın­ciddi­ve­zor­bir­iş­olduğu­baştan­kabul­edilmelidir.­­

Amaç­ne­olursa­olsun,­dokümantasyon­sistemi­ oluşturulurken­ dikkat­ edilmesi­gerek­ en­ önemli­ konu­ mümkün­ oldu-ğunca­basit­tutulmasıdır.­Özellikle­ISO­9000­ sisteminde­ slogan­ haline­ gelen­“yaptığını­ yaz,­yazdığını­ yap”­kuralına­karşılık;­uygulanabilir,­verimli­bir­dokü-mantasyon­sisteminin­asıl­kuralı­“mec-bur­kalmadığın­sürece­hiç­bir­doküma-nı­yazma”dır.­Dokümanlarınız­ne­kadar­çoğalırsa­yazmak/uyarlamak­için­o­ka-dar­ çok­ emek­ harcarsınız.­ Dokümanı­bir­kere­oluşturmakla­iş­bitmez,­­iş­ya-pış­şekillerinizde­ortaya­çıkan­değişik-liklerde­ dokümanların­ sürekli­ güncel-lenmesi­ gerekir­ ki­ bunun­ için­ her­seferinde­ bir­ sürü­ bürokrasiyi­ içeren­bir­ süreci­ çalıştırmak­ zorunda­ kalırsı-nız.­Denetimlerde­yazdığınız­her­dokü-man­size­sorumluluk­getirir,­doküman-ları­ tekrar­ tekrar­ çalışmak­ zorunda­kalırsınız.­Ayrıca­doküman­sayısı­arttık-ça­çalışanların­gözünü­korkutur­ve­ça-lışanlar­dokümanları­toptan­ilgi­alanla-rından­çıkarırlar.

“Ne­ kadar­ doküman­ yazmak­ zorun-da­olduğunuz”­sorusunun­cevabı­ta-mamen­ amacınıza­ bağlıdır.­ Amacı-nız­ kalite­ güvence­ sistemi­ kurarak­denetim­ için­ zorunlu­ olan­ bir­ kısım­ihtiyaçları­karşılamaksa,­önerimiz­sa-dece­ bu­ ihtiyaçları­ karşılayacak­ ka-dar­ dokümanla­ işe­ başlamanızdır.­Senelerdir­ bu­ işle­ uğraşan­ bir­ üni-versitenin­ ya­ da­ eğitim-araştırma­hastanesinin­ tüm­ dokümantasyonu-nu­ küçük­ değişikliklerle­ kendinize­uyarlamak­yerine­basit­bir­doküman-tasyon­ sistemine­ sahip­ olmanın­avantajlarını­ denetim­ sırasında­ mut-laka­görürsünüz.­

Amacınız­gerçekten­kaliteli­olmak­ için­süreçlerinizi­belirlemekse­yine­de­basit­başlamak­ yanlış­ olmayacaktır.­ Çünkü­bu­zaman­alır.­Hâlbuki­ “Hizmet­Kalite­Standartları”nın­ beklediği­ “yazılı­ dü-zenlemeleri”­­bir­şekilde­sağlamak­ge-rekiyor.­Gerçek­prosedürleriniz­ve­tali-matlarınız­ancak­süreç­çalışmalarından­sonra­ortaya­çıkacaktır.­Ama­“mecbur­kalmadığınız­sürece­hiç­bir­dokümanı­

yazmayın”­sloganı­hâlâ­geçerlidir.­Sü-reçlerinizi­ tanımlamak­ için­ zorunlu­ ol-duğuna­ inandığınız­ kadar­ doküman­oluşturmaya­dikkat­etmek­ve­gereksiz­dokümanları­hiç­oluşturmamak­yine­de­faydalı­olacaktır.­

Süreç­çalışmaları­emek­ve­zaman­iste-yen­ çalışmalardır.­ Doküman­ yazmak­için­yapılmazlar­ama­bu­çalışmaların­so-nunda­gerçekten­sizin­olan,­çalışanları-nızın­sahipleneceği,­kurumun­fayda­gö-receği­dokümanlar­ortaya­çıkar.­Ortaya­çıkan­dokümanlar­sadece­prosedür,­ta-limat,­form­gibi­kalite­bölümünün­hedefi­olan­dokümanlar­değildir.­İnsan­kaynak-ları­bölümünün­kullandığı,­çoğu­kurum-da­olan­ama­etkinliği­kalite­dokümanla-rından­ çok­ da­ farklı­ olmayan­ görev­tanımları­ da­ ancak­ bu­ süreçteki­ çalış-maların­sonucunda­sağlıklı­hale­gelir.

Dokümanlarınızın­sayısı­kadar­nasıl­ya-zıldıkları­ da­ önemlidir.­ Kısa,­ anlaşılır­dokümanlar­ yazılması­ için­ mutlaka­gayret­harcanmalıdır.­Doküman­içerik-lerinin­birkaç­defa­gözden­geçirilip­ge-reksiz­ayrıntılardan­arındırıldıktan­son-ra­ yayımlanması­ belki­ başlangıçta­biraz­uğraştırır­ama­orta-uzun­vadede­büyük­faydalar­sağlayacaktır.­Daha­az­emek­harcayarak­denetçilerin­ve­kali-tecilerin­dışında­kimsenin­kullanmaya-cağı­dokümanlar­oluşturmaktansa,­bi-raz­ daha­ gayretle­ herkesin­ isteyerek­kullanacağı­ ve­ faydalanacağı­ dokü-manlar­oluşturulması­her­halde­kurum­açısından­da­daha­faydalı­olacaktır.

Sürekli iyileştirme

“Kalite­geliştirme­asla­sona­ermeyecek­bir­seyahattir.”­(Thomas­J.­Peters)

“Üretim­ve­hizmet­sistemini­sürekli­olarak­ve­sonsuza­kadar­iyileştirin.”­(Deming)

Hiçbir­şey­mükemmel­değildir,­her­şey­daha­ da­ geliştirilebilir.­ Toplam­ kalite­felsefesi,­ sürekli­ gelişimi­ kademeli­ ve­küçük­adımlarla­yapmayı­önerir.­Dola-yısıyla­gelişme­devamlı­bir­süreçtir.­Bü-yük­ yatırım­ gerektirmez.­ Etkisi­ yavaş­ortaya­çıkar.

Sürekli­ iyileştirme,­ kurum­ kültüründe­değişimi­gerektirir.­Son­kısımda­üzerin-de­daha­ayrıntılı­duracağımız­gibi­kla-sik­ yönetim­ anlayışının­ hâkim­ olduğu­kurumlarda­ bir­ kerelik­ değişimler­ bile­oldukça­zordur.­Sürekli­gelişme­ise­bir­kerelik­değil,­sürekli­değişim­anlamına­gelir.­Bunun­çalışanlarca­kabullenilme-si­ sürekli­ değişimin­ bir­ kurum­ kültürü­haline­getirilmesiyle­mümkündür.

Mükemmellik­arayışının­temelinde,­“var­olan­ durumu­ yetersiz­ bulmak”­ yatar.­Hâlbuki­klasik­anlayışa­sahip­çoğu­ku-rum­zaten­mükemmeldir­(!)­Eksiklikleri­olduğunu­itiraf­etmenin­imajlarını­zede-

2010­KIŞ­SD|35

leyeceğini­ düşünürler.­ Bir­ şekilde­ ek-sikleri­ olduğunu­ itiraf­ etseler­ bile­ bu­eksikliklerin­temeline­inmek­konusunda­yetersizdirler.­Hangi­sürece­el­atsanız­onun­en­ iyi­şekilde­yapıldığı­ inancı­ ile­karşı­ karşıya­ kalırsınız.­ “Eksikliklerimiz­nelerdir,­bunları­nasıl­daha­iyi­yapabili-riz?”­diye­sorabilmek­ve­bu­arayışın­hiç­bitmemesi,­kaliteyi­yükseltme­çabaları-nın­içindeki­esas­enerji­kaynağıdır.

Bu­arada­yeri­gelmişken,­toplam­kalite-nin­“sürekli­ve­küçük­adımlarla­iyileştir-me”­anlayışının­biraz­dışında­kalsa­da­“yanlış­tasarlanmış­süreçleri­yavaş­ya-vaş­düzetseniz­ne­olur,­siz­en­iyisi­sü-reçlerinizi­ yeniden­ tasarlayın”­ diyen­değişim­mühendisliği­görüşüne­değin-meden­geçmek­haksızlık­olur.­Riskleri­olmasına­ rağmen,­ 1990’lardan­ sonra­oldukça­popüler­olan­bu­görüşü,­ top-lam­ kalitenin­ “sürekli­ iyileştirme”­ dü-şüncesi­ ile­ birleştirip­ “süreçlerinizi­önce­ baştan­ tasarlayın,­ sonra­ da­ sü-rekli­ iyileştirin”­diyen­görüş­de­değer-lendirmeyi­hak­eder.

Hedeflerle ve verilerle yönetim

Süreçlerinizin­mevcut­durumunu,­yap-tığınız­çalışmaların­hedefe­ulaşıp­ulaş-madığını­ve­yeni­hedeflerinizi­nasıl­be-lirleyeceksiniz?­ Bunun­ için­ önerilen,­süreçlerin­ belirlenmesinin­ ardından,­bu­süreçleri­iyileştirmek­amacıyla­ger-çekçi­ve­ölçülebilir­performans­kriterle-ri­oluşturmanızdır.

Ölçemediğiniz­şeyi­yönetemezsiniz­ve­geliştiremezsiniz.­ Somut­ kriterler­ ta-nımlanırsa­ kalite­ soyut­ bir­ kavram­ ol-maktan­çıkar,­ölçülebilir­somut­bir­var-lık­haline­gelir.

Unutulmaması­ gereken­ en­ önemli­husus,­bu­faaliyetin­bir­bilgi­toplama­işlemi­ olduğu­ ve­ toplanan­ bilginin,­kurumun­ kalite­ hedeflerini­ destekle-mesi­ gerekliliğidir.­ Performans­ öl-çüm­ sistemindeki­ yanlış­ uygulama-lar,­ personelin­ motivasyonunu­düşürmenin­ yanı­ sıra,­ gereksiz­ bilgi­toplanması­ve­bu­bilginin­analiz­edil-mesi­ sırasında­ kaybedilen­ zaman­nedeniyle­büyük­kayıplara­yol­açabi-lir.­Bu­nedenle,­performans­kriterleri-nin­ oluşturulmasında,­ ilgili­ tüm­ bö-lümlerin­ ve­ kişilerin­ fikirleri­ alınmalı­ve­ kuruluşa­ katma­ değer­ sağlayan­kriterler­üzerinde­görüş­birliğine­varı-larak­uygulamaya­geçilmelidir­(4).

Yine­kalite­çalışmalarından­beklentini-ze­göre­performans­kriterlerinin­sayısı­ve­niteliği­değişecektir.­Eğer­amacınız­zorunlu­olarak­kurmak­durumunda­ol-duğunuz­kalite­güvence­sisteminin­ge-reklerini­ yerine­ getirmekse,­ önerimiz,­ölçülmesi­en­kolay­ve­standartlar­gere-ği­ zorunlu­ olarak­ tutmak­ durumunda­olduğunuz­kriterlerle­yetinmenizdir.­Bil-

gileri­ toplayanların­ ne­ işe­ yaradığını­bilmedikleri,­bilseler­bile­işe­yarayaca-ğına­ inanmadıkları­ya­da­“kalite­çalış-maları­gereği”­topladıklarını­düşündük-leri­için­toplanan­bilgiler­sağlıklı­bilgiler­olmayacaktır.­Ölçme­ve­sürekli­iyileştir-me­ kültürünün­ oluşmadığı­ kurumlara­en­zor­gelecek­kısım­ise­toplanan­veri-ler­doğrultusunda­düzeltici­önleyici­fa-aliyet­oluşturulmasının­beklenmesidir.­

Özetle­ sadece­ “Hizmet­ Kalite­Standartları”na­ uymayı­ hedefliyorsa-nız,­ mümkün­ olduğunca­ performans­kriterlerinden­uzak­durun.­Küçük­görü-nürler­ama­çok­iş­çıkarırlar.

Buraya­ kadar­ kaliteyi­ yükseltmek­ için­öncelikle­müşteri­beklentilerini­hedef­al-manız,­sisteminizi­bu­yönde­geliştirme-niz,­sisteminizi­geliştirmek­için­süreçleri-nizi­belirleyip­onları­sürekli­iyileştirmeniz­gerektiğinden,­sürekli­iyileştirme­için­de­performans­ kriterleri­ belirleyip­ kaliteyi­ölçülebilir­ hale­ getirme­ ihtiyacından­bahsettik.­Esas­zor­olan­ise­bunları­uy-gulamaya­geçirebilmektir.­Bundan­son-raki­üç­madde,­bunların­kurum­tarafın-dan­ nasıl­ benimsenip­ uygulanır­ hale­getirilebileceği­ile­ilgilidir.

Herkesin katılımı ve takım çalışması

Kalite­felsefesine­göre­kalite;­kalite­bölü-münün,­hasta­ ilişkilerinin­ya­da­bölüm-lerden­seçilen­temsilcilerin­oluşturduğu­kalite­grubunun­değil­herkesin­işidir.­Ör-gütün­ tamamının­ katılımını­ sağlayamaz­ve­ çalışanların­ anlayışlarını­ değiştire-mezseniz,­ yakarıda­ bahsedilenleri­ uy-gulamak­mümkün­olmayacaktır.­

Günümüz­ çalışanları,­ kendilerini­ ilgi-lendiren­her­türlü­kararın­görüşülmesi-ne­ve­sonuçlandırılmasına­aktif­olarak­katılmayı,­ düşüncelerini­ ifade­ edebil-meyi­istemektedirler.­Kuruluşlar,­insan-ların­isteyerek­çalıştıkları­ve­hedeflerin­gerçekleştirilmesi­ için­ istekli­ oldukları­bir­ortam­yaratmalıdır.­Çalışanlarda­sa-hiplenme­duygusu­ve­problemleri­çöz-me­sorumluluğu­oluşur.­(5)

Sorunların­ çözülmesinde­ takım­ çalış-ması­temeldir.­Toplam­kalite­yönetimin-de­ takım­ çalışması­ kalite­ çemberleri­şeklinde­formüle­edilmiştir.­Tanımlanan­süreçlerin­bizzat­içinde­olan­kişilerden­ekipler­ oluşturularak­ kendi­ süreçlerini­takip­ etmeleri,­ iyileştirmek­ için­ gayret­sarf­etmeleri­beklenir.­Bu­yöntem­çalı-şanların­ kalite­ çalışmalarını­ kabullen-mesinde­ve­bakış­açılarının­değişme-sinde­anahtar­rolü­üstlenir.­­­

Sürekli eğitim

Sadece­insanların­iyi­niyet­ve­gayretle­bir­araya­gelip­çalışmaları­da­yeterli­ol-mayacaktır.­ Bu­ çabalar­ eğitim­ ve­ bil-giyle­desteklenmelidir.­

“Herkesin yapabileceğinin en iyisini yapması iyileşme sağlar mı? İyi niyetli çabalar yeterli değildir. Çabalar bilgi yardımıyla yönlendirilmelidir.”­(Deming)

“Kişilerin eğitimini ve kendilerini geliştir-melerini sağlayan programlar oluştu-run. İş başı eğitimlerini kurumsallaştı-rın.”­(Deming)­

Katılımın­sağlanması­ve­eğitim­için­in-san­kaynakları­bölümlerine­önemli­gö-revler­ düşmektedir.­ Kalitenin­ artan­önemi­ ve­ rekabet­ şartlarının­ ağırlaş-ması­ ile­birlikte­mevcut­çalışanlardan­en­yüksek­verimin­elde­edilmesi,­katkı­sağlayabilecek­diğer­profesyonellerin­de­ kurumu­ tercih­ etmelerinin­ sağlan-ması­ kurumların­ başarısı­ açısından­büyük­önem­taşır­hale­geldi.­Çalışan-ların­kurumun­en­önemli­kaynağı­oldu-ğu­fikrinin­kabulü,­bu­kaynağın­kalite-sinin­ ve­ verimliliğinin­ artırılması­ için­neler­ yapılması­ gerektiği­ konusunda­bir­ arayışı­ da­ beraberinde­ getirdi­ ve­sonuçta­ “İnsan­ Kaynakları”­ anlayışı­şekillendi.­ Bazı­ kurumlar­ bu­ anlayış­doğrultusunda­ bünyelerindeki­ perso-nel­bölümlerini­ yeniden­organize­etti-ler­ ve­ insan­ kaynakları­ adını­ verdiler.­Fakat­ kısa­ bir­ süre­ sonra­ bu­ hareket­bir­moda­akımına­dönüştü­ve­tüm­ku-rumlarda­ personel­ bölümlerinin­ tabe-lalarının­ insan­kaynakları­ tabelaları­ ile­değiştirilmesine­yol­açtı.­Hâlbuki­“Kali-te”­ kavramında­ olduğu­ gibi­ “İnsan­Kaynakları”­ kavramının­ arkasında­ da­bir­anlayış­farklılığı­ve­bir­yönetim­fel-sefesi­yatmaktaydı.­Maalesef­ülkemiz-deki­insan­kaynakları­bölümlerinin­bü-yük­ çoğunluğu­ özlük­ işleri­ ile­uğraşmak­ dışında­ bir­ fonksiyonu­ ol-mayan­ personel­ bölümleridir.­ Bu­ du-rumdaki­ insan­ kaynakları­ bölümlerin-den,­ kalite­ çalışmalarında­ ihtiyaç­duyulan­desteği­vermelerini­beklemek­gerçekçi­olmayacaktır.

Özetle­ kalite­ çalışmalarındaki­ en­önemli­ sorun,­ kurum­ çalışanlarının­katılımını­sağlamaktır.­Bu­sağlanama-dığı­sürece­“Hizmet­Kalite­Standartla-rı”­ gereği­ her­ yere­ asılmaya­ başla-nan,­ “çalışanlara­ yönelik­ şikâyet­ ve­öneri­kutuları”­boş­kalacakları­için­bir­işe­yaramayacaktır.­

Liderlik

Kalite­ çalışmalarının­ çalışanlar­ ta-rafından­ benimsenip­ hayata­ geçi-rilmesinde­ en­ büyük­ görev­ yöneti-me­ düşmektedir.­ Toplam­ kalite­felsefesi­ ile­ ilgili­ çalışmalarda­ bu­felsefeyi­ oluşturan­ unsurlar­ sırala-nırken­liderlik­aslında­hep­ilk­sırada­yer­ alır.­ Yazımızda­ ise­ kalite­ çalış-malarında­seçilecek­yolu­belirleyici­en­ önemli­ unsur­ olarak­ gördüğü-müzden­liderliğe­en­son­değinmeyi­daha­uygun­bulduk.­

36|SD­KIŞ­2010

Gerçekten­kalite­çalışmaları­için­yöne-timin­ desteği­ şart­ mıdır?­ Yönetimin­desteği­şartsa­bu­desteğin­en­alt­sınırı­ne­olmalıdır?

Bir­kurumda­kalite­çalışmalarının­yö-netimin­bilgisi­dışında­başlaması­çok­nadir­ bir­ durumdur.­ Yönetime­ rağ-men­ yapılmıyorsa,­ yönetimin­ en­azından­ başlayan­ kalite­ çalışmaları-na­ izin­verdiği,­dolayısıyla­destekle-diği­ söylenebilir.­ Çoğu­ kurumda­ bu­destek­ sessiz­ bir­ izinden­ çok­ daha­fazladır.­Zaten­kalite­gibi­popüler­ve­sihirli­bir­sözcüğe­kim­karşı­çıkar­ki?­Ama­bu­desteğin­şekli­kurumdan­ku-ruma­farklılık­gösterir.­

Kalite­ çalışmalarına­ destek­ vermeyen­yönetim­ az­ olduğu­ gibi,­ akreditasyo-nun­ getireceği­ maddi­ getiri,­ Sağlık­Bakanlığı’nın­ hastane­ sınıflaması­ gibi­dış­hedefler­olmadan,­yönetimin­liderli-ğinde­ başlayan­ kalite­ çalışmaları­ da­aynı­oranda­azdır.­Bir­şekilde­başlayan­çalışmalara­ yönetimin­ desteği­ çoğun-lukla­“neler­yapılacaksa­yapılsın,­gere-ken­kaynakları­biz­sağlarız”­şeklindedir­ki­ bu­ destek­ şeklini­ sadece­ “destek”­olarak­adlandırdık.­

Bazı­kurumlarda­ise­yönetim­kalite­ça-lışmalarında­ biraz­ da­ moral­ amacıyla­bizzat­ çalışmalara­ katılır,­ üzerine­ dü-şen­neyse­(kalite­çalışmalarını­yürüten-lerin­istedikleri­nelerse)­yerine­getirme-ye­ çalışır.­ Desteğin­ bu­ şeklini­ ise­“katılım”­olarak­adlandırdık.­

Kalite­ güvence­ sistemi­ kurulması­için­yönetimin­desteği­yeterlidir,­ka-tılımı­ da­ sağlanırsa­ işler­ çok­ daha­hızlı­ ilerler.­ Hâlbuki­ buraya­ kadar­bahsettiğimiz­ve­gerçek­iyileşmeleri­sağlaması­ beklenen­ kalite­ çalışma-ları­ için­ yönetimin,­ kalite­ bölümüne­ya­ da­ kurumda­ oluşturulan­ kalite­grubuna­ verdiği­ destek,­ hatta­ katı-lım­yeterli­olmayacaktır.­

“Liderliğin olmadığı bir yerde “kalite”den bahsetmek tarihi bir hata olacaktır.”­­(Deming)

“Her başarılı kalite devrimi üst yöneti-min liderliği ile ortaya çıkmıştır.”­ (Jo-seph­M.­Juran)

Yönetimin­ liderliğinin­ olmadığı­ toplam­kalite­çalışmalarının­başarılı­olma­olası-lığı­ oldukça­ düşüktür.­ Bunun­ sebebi,­bu­çalışmaların­ kurum­kültüründe­de-ğişimi­ gerektirmesi,­ bu­ değişimin­ an-cak­ yönetimin­ gücü­ ve­ kararlılığı­ ile­yürütülecek­ciddi­bir­değişim­yönetimi­programı­ile­sağlanabilmesidir.­

Fortune­500­şirketleri­üzerinde­yapılan­bir­araştırmanın­sonuçlarına­göre,­de-ğişim­projelerinin­başarısızlıkla­sonuç-lanmasının­en­önemli­sebebi­iç­direnç-tir.­ (6)­ İnsanların­ çoğu­ alıştıkları,­öğrendikleri­ şeyi­ yapmaya­ eğilimlidir-ler­ve­değişime­direnirler.­Çünkü;

•­Mevcut­olan;­bildikleri,­tecrübeli­olduk-ları­bir­alandır.­Değişimden­sonraki­gele-cek­ise­bilinmezlerle­doludur­ve­risklidir.­

•­Değişim­yeni­durumlara­alışmayı­ve­öğrenmeyi­gerektirir­ki­bu­mevcut­du-rumda­ ortaya­ konanın­ dışında­ ek­ bir­çabaya­ihtiyaç­olacaktır.­

Kurumsal­değişim,­değişim­yönetimini­gerekli­ kılar.­ Değişimi­ yönetmek­ için­şunlar­önerilir:

•­Kalite­konusunda­bir­vizyon­oluşturul-ması.­Bu­vizyonun­tüm­çalışanlar­tara-fından­paylaşılır­hale­gelmesi­için­ileti-şim­olanaklarından­yararlanılması.

•­Vizyona­ulaşılması­için­değişimin­ge-rekliliğinin­ anlatılması.­ Değişim­ planı-nın­ve­hedeflerinin­çalışanlarla­payla-şılması.

•­ Liderlerin­ vizyona­ uygun­ hareket­ederek­herkese­örnek­olması.

•­ Mümkün­ olduğunca­ çok­ çalışanın­kalite­ çalışmalarında­ görev­ almasının­sağlanması­ (Görev­ alanların­ değişim­tarafına­geçtiğini­göreceksiniz).

•­ Çalışmaları­ destekleyecek­ eğitim­programları­hazırlanması.

•­Değişimi­çekici­hale­getirecek­perfor-mans­ ve­ ödüllendirme­ yöntemleri­ ge-liştirilmesi.

•­Değişime­karşı­olanların­kazanılmaya­gayret­edilmesi,­kazanılmayanların­yö-

netimin­elindeki­diğer­araçlarla­direnç-lerinin­kırılması.

•­Zorluklara­hazırlıklı­olunması­ve­deği-şimdeki­kararlılığın­korunması.

Lider,­ “takipçileri­ olan­ kişi”­ olarak­ ta-nımlanır.­Lider­önden­yürür,­ takipçileri­de­onu­ izler.­Yönetimin­değişimde­ör-nek­olması,­çalışanların­değişime­ ikna­olması­ ve­ gayretle­ çalışmaları­ için­ en­etkili­araçtır.­Değişimin­sadece­çalışan-lar­için­gerekli­görüldüğü,­yönetimin­ise­hiç­üzerine­alınmadığı;­hatta­çalışanla-rın­değişmesi­ istenen­yönün­ tam­ tersi­yönde­ davranış­ örnekleri­ sergilediği­kurumlarda­ istenen­değişimin­gerçek-leşmesini­beklemek­boş­bir­hayaldir.

Sonuç

Kalite­çalışmalarına­başlarken­beklenti-lerin­çok­iyi­belirlenmesi­gerekir.­Sağlık­Bakanlığı’nın­yayımladığı­“Hizmet­Kali-te­ Standartları”nın,­ özünde­ kalite­ gü-vence­ sistemlerinin­ dezavantajlarını­barındırsa­ da­ altyapı­ ve­ uygulamaya­yönelik­ kısımlarının­ ağırlığı­ sebebiyle­özel­ hastanelerde­ kalitenin­ artmasına­katkı­sağlayacağı­şüphesizdir.­Ama­bu­artış­kurumların­beklediği­kadar­drama-tik­olmayacak­ve­alt­yapı­ile­uygulama-lar­ dışında­ kalan­ kısımları­ sebebiyle­kurumları­oldukça­fazla­uğraştıracaktır.­Hâlbuki­ sağlık­ kurumlarında­ beklenen­kalite­artışı­için­yeni­bir­anlayışa­ve­bir­zihniyet­değişikliğine­ihtiyaç­vardır.­Ve­ne­ yazık­ ki­ bu­ değişiklik,­ Yunus’un­“dervişlik­olsa­idi­tac­ile­hırka,­biz­dahi­alır­idik­otuza­kırka”­dediği­gibi;­hasta-nelerin­“otuza,­kırka,­parası­ne­ise­verip­alalım”­diyebilecekleri­alt­yapı­yatırımla-rının­ ötesinde,­ daha­ derin­ bir­ anlayışı­ve­bu­anlayış­doğrultusunda­ortaya­ko-nulacak­çalışmaları­gerektirmektedir.­­

Kaynaklar

1) www.kmtso.org.tr 2) Müşteri Odaklılık, Prof. Dr.

Naci Görür, 2003, Sunum 3) Süreç Yönetimi ve

İyileştirilmesi, Filiz Eyüboğlu, www.danismend.

com 4) ISO 9000:2000 ve Proses Performans Öl-

çümleri, C.Öcal Fidanboy, www.danismend.com

5) TKY, Utku Duyar, Sunum 6) Değişim Yönetimi,

Arge Danışmanlık

2010­KIŞ­SD|37

İÜ Rektörü ve ÜHB Platformu Başkanı Prof. Dr. Yunus Söylet: Bu ülkenin akademisyenleri beyinlerini, gönüllerini, birikimlerini bir araya getirmeliSD

rof.­ Dr.­ Yunus­ Söylet,­İstanbul­ Üniversitesi­Rektörlüğü­ ve­ YÖK­Üyeliği­ dışında­ Üni-versite­ Hastaneleri­Birliği­ Platformu’nun­da­ başkanlığını­ yürü-

tüyor.­ Prof.­ Söylet­ ile­ birliğin­ kuruluş­çalışmalarını,­bugününü­ve­ İÜ­hasta-

neleri­özelinde­üniversite­hastaneleri-nin­sorunlarını­konuştuk.

Üniversite Hastaneleri Birliği’ni nasıl bir araya getirerek kuruluşunu sağla-dınız. Buna başlarken fikriniz neydi?

Demokrasinin­ en­ önemli­ unsurların-dan­ biri­ de­ lobicilik­ faaliyetleridir.­

Türkiye’de­ özel­ hastanelerin­ polikli-niklerin,­ özel­ dal­ merkezlerinin­ ve­Sağlık­Bakanlığı’na­bağlı­sağlık­kuru-luşlarının­ lobicilik­ faaliyetlerini­ yapa-bilecekleri­karar­verici­bir­mekanizma­var­ ancak­ bu­ üniversite­ hastaneleri­için­ çok­ geçerli­ değildi.­ Üniversite­hastanelerinin­de­kendi­sorunları­için­tek­ tek­ rektörlerin­ temsilinde­ temsil­

RÖPORTAJ

P

38|SD­KIŞ­2010

İstanbul Üniversitesi Rektörü, Üniversite Hastaneleri Birliği Platformu Başkanı Prof. Dr. Yunus Söylet

edilmeye­ ve­ sorunlarını­ savunmaya­çalıştıklarını­ ve­ bu­ ortamda­ nispeten­lobicilik­açısından­güçsüz­kaldıklarını­da­ görünce­ böyle­ bir­ çatının­ doğru­olacağını­düşündük.­Sebeplerden­bir­tanesi,­güçlü­bir­lobiye­sahip­olmaktı.

İkincisi­ sağlıkta­ büyük­ bir­ dönüşüm­oldu.­Türkiye­de­Sağlık­Bakanlığı’nın­etkisi­altındaki­alanda­çok­ciddi­deği-şiklikler­oldu.­Türkiye­adına­da­mem-nuniyet­verici­gelişmeler­ve­değişim-ler­oldu.­Bunu­görmek­gerekiyor.­Her­ne­kadar­Sağlık­Bakanlığı­hem­karar­verici­noktada­olup­hem­de­bu­kadar­hastanenin­ sahibi­ olsa­ da­ ve­ bunu­doğru­ bulmasak­ da­ kendileri­ de­ as-lında­bu­alanda­çok­önemli­ ve­karar­verici­roldeler.­Sonuçta­bu­piyasanın­en­güçlü­aktörü­de­olsalar­üniversite­hastanelerinin­de­ciddi­bilgi­ve­dene-yim­birikimleri­var.­Üniversiteler,­sağ-lık­ve­hastane­yönetimi­biliminin­üretil-diği­ ve­ bu­ meslekteki­ insanların­ da­yetiştirildiği­yerler.­Bilim,­eğitim­ve­uy-gulama­ olarak­ sağlık­ alanında­ çok­önemli­ bir­ konumdalar.­ Bu­ nedenle­üniversite­ hastanelerinin­ ortak­ akıl­üretebilecekleri­ bir­ ortamın­ Türkiye­sağlık­alanına­çok­ciddi­bir­katkısı­ol-duğunu­da­düşündük.

Bir yılı aşkın bir süredir İstanbul Üni-versitesi rektörüsünüz, yanı sıra YÖK üyesisiniz. Bu arada bir de Üni-versite Hastaneleri Birliği Platformu oluştu. Platformun oluşumuna sizin katkınız ne oranda oldu, size en bü-yük destek nerelerden geldi?

Bu­ fikirle­ ortaya­ çıktığımızda­ gerek­tıp­fakültesi­ve­hastanesi­olan­üniver-sitelerin­çok­değerli­rektörleri,­gerek­YÖK­ sağlık­ bürokrasisi,­ gerekse­ de­siyasi­erkte­bu­konuyu­konuşma­ fır-satı­bulduğum­herkesten­olumlu­tep-ki­ aldığımı­ söyleyebilirim.­ Örneğin­siyasi­erkin­ilk­tepkisi,­“Nihayet­ortak­bir­ muhatap­ bulacağız”­ şeklinde­oldu.­ Aslında­ bu­ platform,­ biraz­ da­karşılıklı­bir­ihtiyaçtan­doğdu.­Benim­için­önemli­olan­bir­konuyu­daha­bu-rada­gündeme­getirmenin­doğru­ol-duğuna­ inanıyorum:­Sırf­başka­ türlü­düşünüyoruz,­ farklı­siyasi­ fikre­sahi-biz­ diye­ bazen­ doğru­ olduğunu­ içi-mizde­kabul­ettiğimiz­bir­takım­konu-lara­ bile­ muhalefet­ edebilen­ bir­yapımız­ var.­ Akdenizli­ olmamızın,­fazla­sıcakkanlı­olmamızın­da­etkisi-dir­diyebiliriz­ama­bu­bize­çok­fazla­enerji­ kaybettiriyor.­ İkincisi­ birlikte­çalışma,­ekip­ ruhu­oluşturma,­ farklı-lıkları­ bir­ araya­ getirip­ bir­ zenginlik­haline­dönüştürme,­koalisyon­kurma­gibi­demokrasinin­aslında­çok­önem-li­kültürleri­noktasında­bazı­sorunları-mız­var.­Üniversite­Hastaneleri­Birliği­benim­ bir­ başka­ hayalimin­ de­ ger-çekleşmesini­ sağladı,­ o­ da­ tam­ da­böyle­ farklı­ düşünen­ insanların­ aynı­

hedefler­için,­üniversitelerin­hedefle-ri­ için­ bir­ araya­ gelip­ birlikte­ fikir­üretmeleri­ ve­ bu­ platform­ şeklinde­başlayan­bu­hareketin­bütün­bu­ko-nuya­gönül­veren­rektörlerimizin­kat-kısıyla­hızla­dernekleşmesi.­Doğrusu­ben­ bunu­ da­ ülkedeki­ bir­ çekirdek­ülke­ve­gerçekten­entelektüel­insan-lardan­ve­bu­ülkenin­akademisyenle-rinden,­en­üst­düzey­yönetim­görevi-ni­ ifa­ eden­ akademisyenlerinden­oluşan­bu­elit­grubun­kafa­kafaya­ve-rip­anlaşmaları­ ve­bir­konuda­bütün­farklılıklarını­ bir­ kenara­ bırakıp­ ülke­ve­ kurumlarının­ hayrına;­ beyinlerini,­gönüllerini,­ sevgilerini,­ birikimlerini­bir­ araya­ getirmelerini­ çok­ önemsi-yorum.­ Bu­ yüzden­ de­ bu­ topluluk­beni­çok­mutlu­ediyor.

“Diyalogla birçok şeyin çözülebileceği bir süreç başladı”

Bu platform oluşturulurken nasıl bir süreç yaşandı? Ardından dernekleş-me aşamasına gelirken nerelerde toplandınız, kaç kez toplantı yaptı-nız, ne gibi temaslarda bulundunuz?

İlk­toplantı­yaklaşık­on­ay­önce­İstan-bul­da­gerçekleştirildi.­ İkinci­ toplan-tıyı­Hacettepe­Üniversitesi’nin­misa-firperverliği­ sayesinde­ Ankara’da­yaptık.­ Üçüncü­ toplantı­ Gaziantep­Üniversitesi’nin­ ev­ sahipliğinde­Gaziantep’te­ gerçekleştirildi.­ Dör-düncü­toplantı­da­geçtiğimiz­ay­yine­Ege­ Üniversitesi’nin­ ev­ sahipliğinde­İzmir’de­ gerçekleştirildi.­ Şu­ ana­ ka-dar­dört­toplantı­yaptık.­İlk­üç­toplan-tı­platform­kimliği­ile­düzenlendi.­Son­toplantı­da­yine­aynı­kimlikle­toplantı-ya­ gittik­ ama­ toplantının­ bitiminde­artık­dernekleştik.

Yaptığımız­temasları­ iki­grupta­ ince-leyebiliriz:­ Birincisi,­ platformun­ icra­kurulu­ olarak­ seçtiği;­ Hacettepe,­Ege,­ Ondokuzmayıs,­ Gaziantep­ ve­İstanbul­ üniversitelerinin­ rektörleri­olarak­ katıldığımız­ toplantılar.­ Bu­toplantılar­iki­kez­gerçekleşti­ve­ikisi-ne­ de­ ekonomi­ ve­ sağlık­ ekonomisi­ile­ ilgili­ olan­ tüm­ bakanlar­ katıldılar.­Örneğin­ ikinci­ toplantımıza­ beş­ ba-kanımız­ katıldılar.­ İkincisi,­ konuya­teknik­ anlamda­ daha­ fazla­ hâkim,­başhekimlik­ yapan­ ya­ da­ hastane­koordinatörlüğünü­ yapan­Hacettepe’den­ Mustafa­ Özmen­ Ho-canın,­ Gaziantep’ten­ Levent­ Elbeyli­Hocanın­ve­İÜ’den­Haluk­Özsarı­Ho-canın­bu­platformu­temsilen­katıldığı,­teknokrat­diyebileceğimiz­düzeydeki­bürokratların­ da­ katıldıkları­ birkaç­toplantı­yapıldı.­Bu­toplantılarda­hem­üniversite­ hastanelerinin­ sorunları­hem­ de­ bu­ sorunların­ ortak­ çözüm­yolları­ konusunda­gerçekten­ işe­ya-rayan,­ iki­ taraflı­ daha­ fazla­ bilgilen-

meyi,­sorunlarımıza­karşılıklı­yaklaşıp­vakıf­ olmayı­ sağlayan­ görüşmeler­gerçekleşti.

Aklınıza gelen bu toplantılardan, ör-neğin beş bakanla yapıldığını söyle-diğiniz toplantıdan çıkan en önemli karar sizce nedir?

Biliyorsunuz,­ global­ bütçeye­ geçil-mesi­ söz­ konusuydu.­ Global­ bütçe­uygulamasında­ tek­ bir­ çıktı­ olarak­söylemesem­de­‘Tam­Gün­Yasası’yla­birlikte­ kaybettiklerimizi­ kısmen­ de­olsa­nasıl­geri­alabileceğimiz­konusu­gündeme­ getirildi.­ Bunları­ örnekler-sek,­ birincisi­ üniversite­ hastaneleri-nin­üniversite­hastanesi­olarak­kala-bilmesi­ yani­ sıradan­ hizmet­hastanelerine­ dönüşmemeleri,­ ken-dilerine­kolay­gelen­ve­para­kazandı-ran­ işlerin­ frekansını­arttırma­yoluna­gidip­ esas­ sorunlu­ olan­ problemli­olan­ hastalarla­ uğraşmalarını­ bırak-malarını­ engelleyici­ düzenlemeler­yapılması­ kararı­ alındı.­ Bana­ göre­bu,­önemli­bir­noktaydı.­İkincisi­Sağ-lık­Bakanlığı’nda­yüzde­bire­düşürül-müş­ olan,­ üniversite­ hastanelerinde­yüzde­üç­olarak­kesinti­yapılan­hazi-ne­payının­hem­Sağlık­Bakanlığı­hem­de­ üniversite­ hastanelerinde)­2010’da­ yüzde­ üçe,­ 2011’de­ yüzde­bire­düşürülmesi­kararı­alındı­ve­uy-gulama­başladı.­Her­ne­kadar­bunlar­üniversite­ hastanelerinin­ ‘Tam­ Gün­Yasası’yla­ oluşacak­ kayıplarını­ tam­karşılayamasa­ da,­ arada­ yüzde­ 10-12’lik­ bir­ kayıp­ söz­ konusu­ olsa­ da­diyalogla­birçok­şeyin­çözülebilece-ği­bir­sürece­başladığımızı­umut­edi-yorum.

Bu söyledikleriniz, kamusal karar vericilerin ister teknokrat, ister siya-si düzeyde olsun Üniversite Hasta-neler Birliği’nin taleplerini dinlediği-ni ve buna yönelik destek olduklarını gösteriyor. Doğru bir izlenim mi bu?

Diyalog­ kültürünün­ oluşması­ açısın-dan­atılmış­önemli­bir­adım­olmasının­yanı­ sıra­ sizin­ de­ söylediğiniz­ gibi,­problemlerin­ bir­ platform­ tarafından­her­düzeyde­ve­doğru­bir­üslupla­ak-tarılması­ eminim­ ki­ bu­ diyalogun­başlamasında­ önemli­ bir­ etken­ ol-muştur.­ Üslup­ meselesi­ önemli­ bir­meseledir.­ Aynı­ ülkede­ yaşayan­ ve­çıkarları­ kesinlikle­ birbirine­ bağlı­olan­ tüm­ kurumların­ ve­ kişilerin­ bir-birleri­ile­doğru­bir­üslupla­konuşma-ları­ halinde­ mutlaka­ doğru­ kararlar­alınacaktır.

Bu dernekleşme sürecinde şuanda hangi noktadasınız? Yetki aldınız, dernek kuruluyor. Bu derneğin yöne-timi beş üniversite rektörü olarak icra kurulu üyeleri ile mi sürecek, yoksa başka bir temsilcisi de var mı?

2010­KIŞ­SD|39

Bu­ işi­ başlatan­ 5­ üniversite­ rektörü,­derneğin­ de­ yönetim­ kurulunda­ yer­aldılar.­ Ama­ yönetim­ kurulumuzu­ 4­arkadaşımızla­ daha­ zenginleştirdik­ve­ yönetim­ kurulumuz­ 9­ kişi­ olarak­görevine­devam­edecek.

“Muayenehanesini kapatıp gelen hekimler mali sıkıntımızı büyütecek”

Şuana kadar konuştuklarımızın dı-şında başka sorunları da var mı üni-versite hastanelerinin?

Türkiye’de­ üniversite­ hastanelerinin­çok­ farklı­ boyutlarda­ sorunları­ var.­Bir­kere­bunların­hepsi­ eşdeğer­ kurumlar­değil.­Yeni­kurulan­üniversite­hastane-lerinin­ farklı­ sorunları­ var,­ çok­ büyük­hasta­ kitlelerine­ hizmet­ vermeye­ çalı-şan­eskilerin­yerleşmiş,­ farklı­ sorunları­var.­Ben­şimdi­İstanbul­Üniversitesi­ve­benzeri­grubu­ele­alarak­anlatmaya­ça-lışayım:­Son­yıllarda­dikkat­çeken­nok-ta,­özellikle­son­7­yıl­içindeki­2002-2009­yılı­içinde­kamunun­sağlık­harcamaları­içinde­ üniversitelere­ yapılan­ harcama­üç­ kat­ artarken,­ Sağlık­ Bakanlığı’nda­bu­artış­yaklaşık­5­kat,­özel­sağlık­kuru-luşlarında­da­12­kat­olarak­gerçekleşti.­Yani­ üniversite­ hastanelerinin­ kamu-mun­sağlık­harcamalarındaki­payı­çok­yavaş­ve­diğer­iki­guruba­göre­de­çok­geriden­arttı.­Bu­birincisi.

İkincisi,­ SUT­ fiyatları­ belki­ ilk­ ortaya­çıktığında,­ ilk­ belirlendiğinde­ daha­makul­ve­hizmete­daha­karşılık­gelen­ödemeler­olmasına­karşın­elbette­büt-çe­ imkânlarının­ da­ etkisiyle­ ya­ da­imkânsızlıkları­nedeniyle­oldukça­geri-ledi­ve­SUT­fiyatları­en­çok­da­üniver-site­hastanelerini­vurdu.­Daha­önce­de­söylediğim­gibi,­üniversite­hastaneleri­ülkemizin­ her­ yerinden­ hatta­ ülke­ dı-şından­gelen­ve­üçüncü­hatta­dördün-cü­basamak­sağlık­hizmeti­gerektiren­hastalara­ hizmet­ veren­ kurumlardır.­Dolayısıyla­ üniversite­ hastanelerinde­daha­ komplike,­ daha­ sorunlu,­ genel­durumları­ daha­ problemli­ bir­ hasta­grubuna­hizmet­verilir.­Bu­nedenle­kü-çük­ bir­ ilimizdeki­ hizmet­ hastanemiz-de­bir­hizmet­karşılığı­belirlenen­SUT­fiyatının­büyük­bir­ ilimizdeki­komplike­hastalarımızın­ tedavi­ edildiği­ bir­ üni-versite­hastanemizde­de­geçerli­olma-sı­ büyük­ bir­ haksızlık.­ Bu­ durum­ üni-versite­ hastanelerimizin­ mali­ açıdan­çok­zayıflamalarına­neden­oldu.­

Sanıyoruz bir de öğretim üyesi farkı meselesi var…

O­konu­çok­önemli­bir­sorun.­Öğre-tim­üyesi­farkının­bir­mali­anlamı­çok­büyük­ çünkü­ yüzde­ 15­ gibi­ ya­ da­yüzde­10­ile­15­arası­nakit­para­giri-şi­sağlıyor­üniversite­hastanelerimi-ze.­ Bu­ çok­ önemli­ bir­ oran­ ayrıca­

nakit­ olması­ dolayısıyla­ da­ adeta­cankurtaran­simidi­gibi­mali­denge-lerimize­katkı­sağlıyordu.­Şimdi­bu-nun­kaldırılmış­olması­mantığını­an-lamış­olsak­da­meblağın­büyüklüğü­nedeniyle­hala­bizim­için­çok­önem-li­bir­konu­ve­bunun­henüz­daha­gi-derilemediğini­ söylemek­ zorunda-yım.­ Bu­ konuda­ karar­ vericilerin,­siyasi­erkin­çok­kısa­bir­zaman­için-de­bu­eksikliği­gidermesini­de­bekli-yoruz.­ Üniversite­ hastanelerimizin­bana­göre­şuan­en­önemli­beklenti-si,­yaklaşık­400­milyon­TL­tutan­yıllık­bu­ farkın­ üniversite­ hastanelerine­bir­şekilde­verilmesidir.­Bunun­han-gi­ şekilde­ verileceği­ SUT­ fiyatları­ayarlanarak­mı­ya­da­başka­bir­türlü­mü­olur­bilemiyorum­şuan­için.­Ama­bunun­formülü­en­kısa­zamanda­bu-lunmalı­ve­açıklanmalıdır.­Üniversite­hastanelerini­ idare­ etmeye­ çalışan-lar­bu­açıdan­büyük­bir­sıkıntı­içeri-sindeler­ ve­ geleceğe­ yönelik­ belir-sizliği­hissediyorlar.

Bir­de­üniversite­hastanelerinin­fatu-ralarıyla­ ilgili­ bir­ konu­ var.­ Fatura­inceleme­ komisyonlarında­ hiçbir­temsilcimizin­olmaması,­bazen­izah-ta­ çok­ büyük­ bir­ güçlük­ çektiğimiz­ve­adeta­bütçe­ayarlaması­gibi­gör-meye­başladığımız­ciddi­kesintilere­yol­ açıyor.­ Bu­ kesintilerin­ hakkani-

yetli­ olduğuna­ inanabilmemiz­ için­orada­ bir­ temsilcimizin­ olması­ la-zım.­ Yine­ SUT­ fiyatlarını­ belirleyen­komisyonlarda­ da­ üniversite­ hasta-nelerimizin­ temsilcilerinin­ yer­ alma-sında­ çok­ büyük­ yarar­ var.­ Benim­başlıca­ söyleyeceklerim­ bunlar.­ Bir­de­şimdi­‘Tam­Gün­Yasası’­ile­birlik-te­muayenehanesini­kapatan­bir­kit-le­ olacak.­ Bunun­ oranını­ hiç­ kimse­şuan­kestiremiyor­ama­önemli­sayı-da­ öğretim­ üyesi,­ zaten­ kısıtlı­ olan­üniversite­hastanelerine,­döner­ser-maye­kaynaklarına­yeni­ortaklar­ola-rak­dönecekler.­Bu­konu­da­yine­bi-zim­ uykularımızı­ kaçıran­ ve­ ciddi­endişe­ kaynağı­ olan­ konulardan­biri.­ Üniversite­ hastanelerinde­ baş-ka­sorunlar­da­var.­Gelir-gider­den-geleri­ konusunda­ bazı­ sıkıntılarımız­var,­ personel­ istihdam­ şekilleri­ ko-nusunda­ bazı­ belirsizlikler­ ya­ da­bazı­eşitsizlikler­var.­Çok­iyi­yönetil-diğini­ bildiğimiz­ hastanelerin­ ciddi­mali­sıkıntılarının­olduğunu­ve­adeta­kalitenin­yeterli­ödemeler­yapılama-dığı­ için­ cezalandırıldığını­ görüyo-ruz.­ Ama­ en­ başında­ söylediğim­gibi,­ diyalog­ ortamı­ bu­ sorunların­hepsinin­üstesinden­gelecektir­diye­umut­ ediyorum.­ Çünkü­ hiçbir­ ülke,­hiçbir­siyasi­erk­üniversite­hastane-lerinden­vazgeçemez.

40|SD­KIŞ­2010

“Dev sağlık işletmelerimizin akademik lider olması gereken dekanlar tarafından yönetilmesi doğru değil”

Bu noktada, biraz da İÜ’nün özeline inerek bir şey sormak istiyoruz: Üni-versite hastaneleri aynı zamanda tıp fakültelerini de bünyelerinde barın-dırıyor. Tıp fakültelerinin işleyiş bi-çimlerini üniversite hastaneleriyle birlikte düşündüğümüzde kafanızda bir çözüm yolu var mı? Seçim bildiri-lerinize bakıldığında önerileriniz de vardı. Bazı çalışmalar yapıldığını da biliyoruz. Bu bağlamda hangi bilgi-leri paylaşabilirisiniz?

Şimdi­ bakın,­ İÜ’nün­ uygulama­ ve­araştırma­ merkezlerinin,­ üniversite­hastanelerinin­ toplam­ yatak­ sayısı­3600’e­ulaşıyor.­Bu­kadar­komplike,­bu­ kadar­ büyük­ işletmeler,­ aslında­akademik­ lider­ olması­ gereken­ de-kan­ve­dekan­yardımcıları­tarafından­yönetiliyor.­ Müthiş­ gelir-gider­ tablo-ları­olan­bu­devasa­ işletmelerin­eği-tim­ liderleri­ tarafından­ yönetilmesi­bazı­sorunlara­yol­açabiliyor.­Dolayı-sıyla­ herhalde­ bizim­ başından­ beri­savunduğumuz,­atılması­gereken­ ilk­adım,­akademik­eğitim-öğretim­lider-lerinin­ve­işletme­liderlerinin­ayrılma-sı.­Bu­işletmeler;­hastane­işletmecili-ğinde­ tecrübeli,­ sadece­ bu­ konuda­çalışacak­ve­eğitimini­de­bu­alanda­sürdürecek­ olan­ kişiler­ tarafından­yönetilmeli.­Kanunlarımızın­ve­yönet-meliklerin­el­verdiği­ölçüde­buraların­profesyonel­ insanlar­ tarafından­ yö-netilmesi,­dekan­ve­dekan­yardımcı-larımızın­ ise­ akademik­ ve­ eğitim­ li-derleri­ olarak­ görevlerine­ devam­etmeleri­ amaçlandı.­ Bu­ ayrımla­ bu­koskoca­ işletmelerimizi­ belki­ biraz­daha­ dinamik­ ve­ çağın­ gereklerine­uygun­sevk­ve­idare­edebileceğimizi­düşünüyorum.

“2 ay içinde Çapa ve Cerrahpaşa’nın yönetimi profesyonellere devredilecek”

Ne aşamadasınız, böyle bir sisteme ve modele İstanbul Üniversitesi hastane-leri olarak ne zaman başlayabileceksi-niz, Türkiye’de de örneği var mı?

Var­tabi,­birçok­örneği­var.­İlk­örnek­Hacettepe­Üniversitesi’dir.­Bu­konu-da­ gelişmiş­ bir­ yönetim­ biçimi­ var.­Profesyonelce­ yönetilen­ başka­ üni-versite­hastaneleri­de­var.­Ne­zaman­başlayabiliriz?­ Herhalde­ bir­ buçuk-iki­ay­gibi­bir­süre­sonra­bu­işe­baş-larız.­ Yaklaşık­ bir­ yıldan­ beri­ arama­konferansları,­ çeşitli­ çalıştaylar­ ve­toplantılarında­ yaptığımız­ beyin­ fırtı-nalarıyla­hem­kamuoyumuzu­hem­de­kendimizi­bu­ farklılığa­ yeterince­ha-

zırladık­diye­düşünüyorum.­2­ay­gibi­bir­süre­sonra­da­düğmeye­basaca-ğımızı­ varsayıyorum.­ Umut­ ederim­daha­ fazla­ bir­ gecikme­ olmaz.­ Bu­kadar­uzatmamızın­bir­başka­nedeni­de­‘Tam­Gün­Yasası’nın­netleşmesini­de­beklemiş­olmamız.­‘Tam­Gün­Ya-sası’­ile­birlikte­konunun­muhatapları­tarafından­daha­iyi­kavranacağını­ve­daha­iyi­benimseneceğini­düşündük.­‘Tam­Gün­Yasası’nın­işimizi­daha­da­kolaylaştığını­düşünüyorum.

“Üniversitelerin siyasi erkten bağımsız olması aslında dezavantaj”

ÜHB olarak Sağlık Bakanlığı’ndan ve SGK’dan beklentilerinizi özetle-yebilir misiniz?

Daha­ önce­ de­ vurguladığım­ gibi­Türkiye’de­üniversiteler­haklı­olarak­si-yaset­ kulvarının­ dışında­ kurgulanmış-tır.­Malumunuz­YÖK­vardır,­onun­üze-rinde­ de­ Cumhurbaşkanımız­ vardır.­Siyasi­erkin­sahiplenmesinin­olmayışı-nı­ ben­ bir­ dezavantaj­ olarak­ görüyo-rum.­ Elbette­ Milli­ Eğitim­ Bakanımız­aynı­zamanda­üniversitelerimizin­siya-si­ anlamda­ bağlı­ olduğu­ bir­ bakanlık­olsa­da­ilköğretim,­ortaöğretim,­yükse-köğretim,­o­kadar­geniş­bir­alanda­hiz-met­vermek­zorunda­ki…­Bu­nedenle­kabinede­bütçe­konuşulurken,­özellik-le­ ekonomiden­ sorumlu­ bakanlarla­muhtemelen­bu­konuşmalar­yapılırken­bizim­siyasi­anlamda­desteğimizin­az­olduğunu­ tahmin­ ediyorum.­ Burada­kritik­ iki­ bakanlığımız­ var.­ Bunlardan­bir­ tanesi­ elbette­ sosyal­ güvenlikten­sorumlu­ bakanımız.­ Sosyal­ Güvenlik­Kurumu­ hızla­ yeniden­ yapılanmasını­sürdürüyor.­ Ve­ gördüğüm­ kadarıyla­da­ bu­ işi­ çok­ da­ iyi­ yapıyor.­ Son­ bir­yıldır­ çok­ müspet­ gelişmeler­ görüyo-rum.­Çok­yakın­ilişki­içerisinde,­bizlerle­konuşarak­ problemlere­ çözüm­ yolları­aradıklarını­ görmekten­ de­ çok­ büyük­mutluluk­ duyuyorum.­ Ancak­ yine­ de­bizim­biraz­daha­siyasi­desteğe­ihtiya-cımız­ olduğunu­ düşünürsek­ burada­Sağlık­Bakanımızın­kritik­kişi­olduğunu­söylemek­ durumundayım.­ ‘Sağlıkta­Dönüşüm­Projesi’nin­şu­ana­kadar­var­olduğunu­ düşündüğümüz­ başarısının­kaderi­kesinlikle­üniversite­hastaneleri­ile­yakından­ilgilidir.­Sağlık­Bakanımız,­en­az­Sağlık­Bakanlığı’na­bağlı­hasta-neler­ kadar­ üniversite­ hastanelerinin­de­arkasında­durmazsa­korkarım­bir-çok­emek­boşa­gidecektir.­Bu­nedenle­Sağlık­Bakanımızın­bizi­çok­ciddi­des-tekleyeceğini­ve­böyle­bir­aksiliği­asla­istemeyeceğini­düşünüyorum.

Üniversite camiasında, bilhassa son İzmir toplantısında ‘Bunun örnekleri daha önce yaşandı’ diye ortak kanı oluştu. Buna katılıyor musunuz?

Sağlık­ Bakanımızın­ İzmir­ toplantımı-za­katılması,­bizimle­orada­uzun­sa-atler­geçirmesi­ve­gerçekten­interak-tif­ve­çok­ciddi­bir­panelde­de­sık­sık­söz­ alarak­ her­ türlü­ soruya­ da­ ce-vaplar­ vererek­ katılım­ sağlaması­bence­bu­işi­ne­kadar­önemsediğini­gösteriyor.­ ÜHB­ İzmir­ toplantısında­sorunlara­yönelik­çözümleri­ciddi­an-lamda­ sahiplendiğini­ gördüm.­ Bu­nedenle­ben­oldukça­müsterihim­di-yebilirim.

Hocam, diliyoruz bu müsterihliğiniz ÜHB çalıştıkça, raporlar ve öneriler ürettikçe daha da güçlensin, köklen-sin ve ülkemiz sağlık sistemine, baş-ta üniversite hastanelerine olmak üzere katkıda bulunsun. Bunca yo-ğunluğunuz arasında bize vakit ayır-dığınız, sorularımıza açık ve net bir şekilde kapsamlı yanıtlar verdiğiniz için çok teşekkür ederiz. Söylemek istediğiniz son bir şey var mı?

Şunu­söylemek­istiyorum:­Üniversite-ler­ bir­ ülkede­ bilimin­ üretildiği­ ku-rumlardır.­Dolayısıyla­karar­alıcı­me-kanizmadaki­ bütün­ bireyler­ de­aslında­ bu­ üniversitelerden­ mezun­olan­ve­bu­üniversitelerin­yetiştirdiği­kişiler.­Bugün­yine­üniversitelerimiz-de­ Türkiye’nin­ en­ seçkin­ insan­ kay-nağı­var.­Bütün­bunları­bir­araya­ge-tirdiğimizde­bu­ortak­aklın,­diyalogun­her­şeyden­önce­ülkemize­çok­yarar­sağlayacağını­ama­kurumlarımız­için­de­ gösterdiğimiz­ bütün­ çabaların­boşa­ çıkmayacağını­ ve­ hepsinin­müspet­ilimlere­dönüşeceğine­inanı-yorum.­ Böylesine­ güncel­ ve­ çok­önemli­ bir­ konuda­ kendimi­ ifade­etme­fırsatı­verdiğiniz­için­size­teşek-kür­ ediyorum.­ Bu­ fırsatı­ veren­ siz­dostların,­ böylesine­ kısa­ bir­ zaman­geçmesine­ rağmen­kalitesi­ ve­ içeri-ğiyle­sağlık­alanında­önemli­bir­boş-luğu­doldurduğuna­inandığım­Sağlık­Düşüncesi­ ve­ Tıp­ Kültürü­ dergisin-den­olmasına­da­ayrıca­mutlu­oldu-ğumu­da­söylemek­istiyorum.­­Dergi-yi­ çıkartanları,­ emek­ verenleri,­sürdürenleri­yürekten­kutluyorum.

2010­KIŞ­SD|41

Belediye hekimliği

1968­Karadeniz­Ereğli­doğumlu.­TED­Koleji­ve­İstanbul­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi­mezunudur.­Anadolu’da­bir­yıl­idareci­hekimlik­yaptıktan­sonra­İstanbul­Büyükşehir­Belediyesi­Sağlık­Daire­Başkanlığı’nda­göreve­ve­Marmara­Üniversitesi­Halk­Sağlığı­Ana­Bilim­Dalı’nda­yüksek­lisans­eğitimine­başlamıştır.­Engelliler,­koruyucu­sağlık­hizmetleri,­tedavi­hizmetleri,­kadın­sağlığı,­evde­bakım,­okul­sağlığı,­risk­gurubunda­yer­alan­çocukların­rehabilitasyonu­alanlarındaki­projelerin­planlanması,­yürütülmesi­ve­denetiminde­görev­almıştır.­İBB’de­on­yılı­aşkın­süredir­devam­eden­sağlık­idareciliği­içinde,­çok­sayıda­organizasyonun,­Avrupa­Birliği­projesinin­planlanması­ve­koordinasyonunda­rol­almıştır.

Dr. Aylin Çiftçi

ütün­ zorluklarına,­ me-şakkatli­ bir­ iş­ olmasına­ve­ bizzat­ mesleği­ icra­edenler­ tarafından­ çizi-lebilen­olumsuz­imajlara­rağmen,­ hekimlik­ hala­bizim­ memleketimizde­olduğu­kadar,­dünyada­

da­ toplumun­en­ itibarlı,­en­onurlu­ve­en­değerli­ mesleklerinden­ biridir.­ Hekimliği­yürekten­yapanlardan­olabilmişseniz,­bu-nun­mükâfatlarını­da­bir­ömür­boyu­görür-sünüz.­Baskılar­üzerine­seçilmiş­hekimlik­mesleği­ise­genelde­sizi­yarı­yolda­bırakır­ve­ hayatın­ ağır­ basan­ diğer­ alanlarının­içinde­kaybolur.­Tıp­fakültesinden­mezun­olunduğunda,­eğitim­sisteminin­doğal­bir­sonucu­olarak­kafalarda­sadece­bir­veya­en­fazla­iki­ideal­vardır:­İhtisas­yapmak­ya­da­bu­mümkün­olamıyorsa­bir­pratisyen­hekim­olarak­birinci­basamak­sağlık­hiz-metlerinde­muayenelere­dahil­olmak.­De-renin­kendi­yatağında­doğal­akışıyla­geli-nebilen­ bu­ iki­ noktanın­ dışında,­ bazen­tesadüfler,­bazen­zorunluluklar­ama­neti-cede­tereddütsüz­olarak­diyebiliriz­ki,­ter-cihler­içinde­hiç­yer­almayan­bir­şekilde,­rüzgâr­sizi­bir­belediyenin­hekimliğine­ata-

bilir.­Burada,­sudan­çıkmış­balık­gibi,­bir­süredir­alışmış­olduğunuz­ortamın­dışında­sizi­kuşatan­başka­bir­ortamda­soluklandı-ğınızı­hisseder,­bu­yeni­mecranın­ içinde­bir­ keşfe­ başlarsınız.­ Belediye­ hekimliği,­hekimlerin­eğitim­hayatında­hiç­de­alışık­olmadığı­bir­şekilde­‘hıfz’ı­ve­‘sıhha’yı,­yani­‘hıfzıssıhha’yı,­koruyucu­sağlık­hizmetlerini­bize­renkli­ve­hareketli­bir­tabloyla­sunar.­

Memleketimizde­ilk­kez­1861’de­yayım-lanan­ bir­ nizamnameyle­ belediyelerin­hekim­ istihdamı­ hükme­ bağlanmıştır.­Mekteb-i­ Tıbbiye’nin­ ilk­ mezunlarını­1873’te­verdiği­göz­önünde­bulunduru-lacak­ olursa,­ bu­ durumun­ ne­ derece­ileri­bir­görüşü­yansıttığı­ortaya­çıkacak-tır.­ İlk­ sağlık­ müdürlüğü­ yani­ hükümet­tabipliği­ ise­ 1913’te­ kurulmuştur.­ Yıllar­içinde,­her­hizmette­olduğu­gibi,­beledi-ye­hekimliğinde­de­gelişme­ve­genişle-meler­ olmuş­ ve­ belediye­ kanunlarına­paralel,­hizmetler­de­şekil­değiştirmiştir.

Türkiye’de­belediye­hekimleri,­diğer­he-kimlerin­geneli­ gibi­Sağlık­Bakanlığı’na­değil,­ İçişleri­Bakanlığı’na­bağlıdır.­He-kimlerin­çalışma­usulleri­memur­ise­me-

muriyet­kanununa,­sözleşmeli­ise­sözleş-meli­kanununa­bağlı­olarak­belirlenmiştir.­Bu­açıdan,­çalışma­usulleri­olarak­diğer­memur­hekimlerden­çok­da­büyük­fark-lılıklar­taşımamaktadır.­Ancak­statü­açı-sından­bir­mukayese­yapılacak­olursa,­belediyede­bir­hekim,­hekimlik­kadrosu­gereği­kadrolu­müdür­yardımcılığından­veya­ müdürlükten­ kıdem­ olarak­ daha­ileri­bir­konumdadır.­Bu­nedenle,­beledi-yede­hekimler­müdür­yardımcılığı­veya­müdürlük­ görevlerini­ vekâleten­ icra­ederler.­Bu­vekâlet­her­ne­kadar­kadro­ismi­ açısından­ uygulanan­ bir­ durumsa­da,­görev­ve­sorumluluk­anlamında,­ida-recinin­ taşıdığı­ tüm­ görev­ ve­ sorumlu-lukları­taşımaktadır.

Sadece­ belediye­ hekimliğinde­ değil,­tüm­hekimlik­alanlarında­hekim­aynı­za-manda­bir­idareci­konumundadır.­Aslın-da­ belki­ de,­ diplomasını­ yeni­ alan­ bir­hekimin­en­çok­zorlandığı­alan­muaye-ne,­ tanı­ ve­ tedavi­gibi­mesleki­alanlar-dan­ziyade­bu­idarecilik­boyutunda­ya-şanmaktadır.­Eğitim­süresince­üzerinde­durulmayan­ ancak­ günlük­ hayatta­ en­çok­ yüzleşilen­ bu­ sorunla­ ilgili­ olarak­

HALK­SAĞLIĞI

B

42|SD­KIŞ­2010

sağlık­eğitimcilerinin­müfredat­çalışma-larında­bu­hususu­göz­ardı­etmemele-rinde­büyük­faydalar­olacaktır.­Özellikle­idareciliğin­ önemli­ vasıflarından­ olan­planlama,­programlama,­iletişim­ve­yön-lendirme­meziyetlerinin­tüm­idarecilerde­olduğu­ gibi­ hekimlerde­ de­ bulunması,­sağlık­uygulamalarını­büyük­ölçüde­ko-laylaştıracaktır.­

Günümüz­ sağlık­ kültürünün­ bir­ sonucu­olarak,­sağlık­hizmeti­dendiğinde­akla­‘te-davi’,­ ‘ilaç’­ ve­ ‘muayene’­ gelmektedir.­Oysa­yapılan­araştırmalar,­hastalığın­ön-lenmesinin­ çok­ daha­ maliyet­ etkin­ yani­hem­maliyet­hem­de­sağlık­hizmetleri­açı-sından­verimli­olduğunu­ortaya­koymakta-dır.­Bugün,­ tedavi­ ve­ rehabilitasyon­hiz-metleri­ Sağlık­ Bakanlığı’na­ bağlı­ birinci,­ikinci­ve­üçüncü­basamak­sağlık­kuruluş-larında­yürütülmektedir.­Bu­alanlarda­gö-rev­ dağılımları­ veya­ iş­ birlikleri­ oldukça­sistemleşmiş­ve­yerleşmiştir.­Oysa­koru-yucu­sağlık­hizmetlerinde­aynı­sistemleş-me­gözlenememektedir.­Aşı­uygulamaları­dışında,­ koruyucu­ sağlık­ hizmetleri­ lokal­ve­birbirinden­kopuk­çalışmalar­şeklinde­Bakanlık­veya­diğer­kuruluşlar­tarafından­çok­da­sınırları­belirlenmiş­iş­tanımları­ol-maksızın­yürütülmeye­çalışılmaktadır.

Belediye­hekimliği,­koruyucu­sağlık­hiz-metlerinde­öncü­rolü­üstlenebilecek­ku-rumlardır.­Bunun­için­yeterli­alt­yapı­des-tekleri­ve­ağları­mevcuttur.­Belediyeler,­teorikle­pratiğin­yani­planlamayla­saha-nın­buluşabileceği­en­verimli­alanlardır.­Belediye­hekimleri,­koruyucu­sağlık­hiz-metleri­alanında­yapacakları­planlama-ları­ bizzat­ sahada­ uygulama­ imkânına­sahiptir­ve­buna­ek­olarak,­mevcut­yasal­yükümlülükler­ de­ belediyelere­ bunları­getirmektedir.­Bugün,­belediye­hekimle-ri­ olarak,­ klinik­hizmeti­ vermenin,­mua-yene­ yapıp­ ilaç­ reçete­ etmenin­ diğer­sağlık­kuruluşlarında­yürütülen­hizmetle-ri­ tekrardan­ öteye­ geçemeyeceği­aşikârdır.­Ancak­belediye­hekimliği­ola-rak­halkın­sağlığını­tehdit­eden­unsurla-rın­ belirlenmesi,­ bu­ tehditlerin­ ortadan­kaldırılmasına­ yönelik­ koruyucu­ çalış-maların­ planlanması­ ve­ izlenmesi­ hem­sağlık­hizmetlerinde­önemli­bir­boşluğu­dolduracak­ hem­ de­ sağlık­ ekonomisi­açısından­olumlu­katkılar­sağlayacaktır.

Belediye­ hekimliği,­ hekimler­ arasında­da­fazla­bilinmeyen­bir­konudur.­Beledi-ye­hekimi­ne­yapar,­belediyelerde­sağlık­hizmetleri­ nasıl­ yürütülür,­ belediyeler­hizmet­planlamalarını­ neye­göre­ yapar­ve­neleri­ön­planda­bulundurur,­bunlar­çoğu­hekimler­tarafından­bilinmez;­ayrı-ca­hekim­yetiştiren­kurumlar­tarafından­dahi­ bilinmeyebilir.­ Bu­ bilinmezliğin­ al-tında­ yatan­ en­ büyük­ sebep,­ belediye­hekimliğine­ilişkin­bir­ulusal­sistemin­he-nüz­ geliştirilmemiş­ olmasıdır.­ Belli­ bir­sistemin­olmadığı­yerlerde­kurumlar­bi-reysel­olarak­kendi­sistemlerini­geliştirir-ler,­bu­nedenle­de­Türkiye’nin­her­bele-

diyesinde­çalışma­alanları­farklı,­kayıt­ve­işleyiş­sistemleri­birbirinden­farklı­olabil-mektedir.

Oysa­belediye­hekimliğinin­alanları­çok­da­muğlak­değildir­ve­temel­olarak,­ko-ruyucu­hekimlik­hizmetlerinin­ön­planda­olduğu­ lokal­ hizmetlerdir.­ Bunların­ ba-şında;­

•­Çocuklara­yönelik­koruyucu­sağlık­hiz-metleri,­

•­Gençlere­yönelik­koruyucu­sağlık­hiz-metleri,­

•­Kadınlara­yönelik­koruyucu­sağlık­hiz-metleri,­

•­Toplumda­sık­gözlenen­kronik­hasta-lıkların­ önlenmesine­ yönelik­ koruyucu­sağlık­hizmetleri,­

•­Yaşlılara­yönelik­koruyucu­sağlık­hiz-metleri­ve­

•­Genel­olarak­toplumu­tehdit­eden­sağ-lık­ problemlerinin­ önlenmesine­ yönelik­çalışmalar­gelmektedir.

Bu­listeyi­alt­alta­koyduğumuzda,­toplu-mun­bütün­kesimlerini­belli­ölçüde­içeren­çalışma­ alanları­ ortaya­ çıkmaktadır.­ Bu­alanlara­yönelik­hizmetleri­planlamadan­önce,­bunlara­ilişkin­verilerin­elde­edilme-si­yani­hizmet­sunulan­bölgeye­ilişkin­bir­sağlık­envanterinin­oluşturulması­ihtiyacı­doğmaktadır.­Bu­envanterde­o­bölgede;

•­Çocuklarda­sık­gözlenen­sağlık­prob-lemleri­ve­dağılımları

•­Gençlerde­sık­gözlenen­sağlık­prob-lemleri­ve­dağılımları

•­Kadınlarda­sık­gözlenen­sağlık­prob-lemleri­ve­dağılımları­

•­Toplumun­genelinde­sık­gözlenen­kro-nik­rahatsızlıklar­ve­dağılımları­

•­ Yaşlılarda­ sık­ gözlenen­ rahatsızlıklar­ve­dağılımları­yer­almalıdır.­

Sorunun­ne­olduğunun­bilindiği­durumla-ra­çözüm­yollarının­belirlenmesi­daha­da­kolaylaşacaktır­ki­belediye­hekiminin­gö-revi­ bu­ tespitleri­ yapma­ noktasındadır.­Doğru­ planlanan­ ve­ izlenen­ çalışmalar­yerel­yönetimin­hizmet­vermekle­yükümlü­olduğu­halkın­sağlığını­muhafaza­etmek-te­oynadığı­rol­kadar,­ülke­genelinin­sağ-lığı­için­de­katma­değer­sağlayacaktır.Günümüzde,­ sağlık­ hizmetlerinin­ sunu-munda­hala­boşlukta­kalan­noktaların­bu-lunduğu­bilinmektedir.­Örneğin­yeni­doğan­ve­okul­çağına­kadar­çocuğun­gelişiminin­takibine­ ilişkin­ kısmen­ de­ olsa­ bir­ sistem­oluşturan­anne­ve­çocuk­sağlığı­merkezleri­bulunmasına­rağmen­okul­çocuğunun­bü-yüme­ve­gelişme­takiplerini­düzenli­olarak­izleyen­bir­sistem­bulunmamakta­ve­okul­çağındaki­birçok­çocuk,­belki­de­ailesinin­maddi­ imkânsızlıkları­ nedeniyle­ yeterli­ ve­doğru­beslenemediğinden­‘öğrenme­güç-lüğü’,­‘zekâ­geriliği’­tanılarıyla­eğitim­siste-

minde­ değerlendirilmek­ durumunda­ kal-maktadır.­Bu­ve­buna­benzer­birçok­örneği­okul­sağlığı­programı­içinde­ele­almak­ve­erken­ müdahaleyle­ çözümlemek­ müm-kündür.­ Pek­ çok­ Avrupa­ ülkesinde­ okul­sağlığı­yerel­yönetimler­ tarafından­ele­alı-nan­ temel­ konulardan­ biri­ olmasına­ rağ-men­bizde­bu­konu­halen­kimi­sivil­toplum­kuruluşlarının­geçici­ve­kısa­süreli­çalışma-larından­öteye­gidememektedir.­

Benzer­şekilde,­gençlerin­sağlık­problem-lerinin­ belirlenmesi­ ve­ özellikle­ psikolojik­destek­ hizmetlerinin­ yaygınlaştırılmasına­yönelik­ hizmetler­ de­ belediye­ hekimliği­içinde­yer­alması­ve­yapılandırılması­gere-ken­acil­bir­konudur.­Kadın­ve­erkeklerde­sık­gözlenen­hastalıkların­erken­tespiti­ve­önlenmesine­yönelik­tarama­programları-nın­ geliştirilmesi­ de­ belediye­ hekimliği­içinde­yer­alabilecek­önemli­konulardan-dır.­Bu­sayede,­guatr,­astım­gibi­sık­gözle-nen,­ kanser­ gibi­ ağır­ maddi­ ve­ manevi­sonuçları­olan­hastalıkların­doğru­zaman-da­ tedbirinin­alınması­da­sağlanmış­ola-caktır.­Bugün­ilerleyen­tıp­sayesinde­uza-yan­ ömrün­ doğal­ bir­ sonucu­ olan­Alzheimer­ ve­ benzeri­ rahatsızlıkların­ da­yine­belli­yaşlarda­yapılacak­müdahaleler-le­erken­teşhisi­ve­hafifletilmesi­mümkün­olabilecektir.­Zikredilen­bu­hususların­ ta-mamı­belediye­hekimliği­içinde­ele­alına-bilecek­çok­değerli­konulardır.­

Koruyucu­hekimlik­çalışmaları­arasında,­aşı­uygulamalarının­yanı­sıra­sağlık­eği-timleri,­ sağlığı­ tehdit­ eden­ unsurların­tespiti­ ve­ ortadan­ kaldırılması,­ tarama­çalışmaları,­ danışma­ ve­ yönlendirme­hizmetleri­başta­gelir.­Bu­hizmetlerin­ta-mamı­maliyet­açısından­da­tedaviye­kı-yasla­son­derece­uygun­ve­makuldür.­

Belediye­hekimliği,­pek­çok­hizmeti­halka­ücretsiz­ulaştıran­bir­kurum­olan­beledi-yeler­bünyesinde­doğru­ve­yerinde­uy-gulamaların­ hayata­ geçirilebileceği,­ ça-lışmaların­ aynı­ kaynaktan­ planlanıp­izlenebileceği,­ değerlendirilip­ yeniden­yapılandırılabileceği­halk­sağlığı­alanları-dır.­Bugün­ne­yazık­ki­belediyelerin­sağlık­kadrolarına­baktığımızda­halk­sağlıkçıla-rını­sıklıkla­görememekteyiz.­Benzer­şe-kilde,­sağlık­antropolojisi­alanında­eğitim-lerini­tamamlamış­uzmanların­da­belediye­sağlık­ hizmetleri­ içinde­ yer­ almadığına­tanık­olmaktayız.­Bu­uzmanlıkların­verildi-ği­ eğitim­ kurumlarının­ staj­ ve­ inceleme­alanları­belediyeler­olduğu­takdirde,­eği-tim­görenlerin­doğru­zamanda­bu­yararlı­saha­ hakkında­ bilgi­ sahibi­ olmaları­ ve­eğitim­sonrasında­belediye­hekimliklerini­tesadüfen­veya­geçici­olarak­yapmak­ye-rine­tercihen­kabul­etmeleri­ve­buna­kar-şılık,­belediye­hekimliğinin­de­kalitesinin­artırılması­mümkün­olabilecektir.­Sağlıklı­ve­ verimli­ işleyen­ belediye­ hekimliğinin­kazançlarından­ tüm­memleket­ ve­halkı-mız­faydalanacaktır.

2010­KIŞ­SD|43

Gelişen bir uzmanlık alanı: Spor hekimliği

1967­yılında­İstanbul’da­doğdu.­İlk­ve­orta­öğretimini­İstanbul­da­tamamladıktan­sonra­İÜ­İstanbul­Tıp­Fakültesi’nden­mezun­oldu.­1999’da­uzman­kadrosuna,­2005­yılında­doçent­kadrosuna­atanan­Dr.­Bayraktar­halen­İÜ­İstanbul­Tıp­Fakültesi­Spor­Hekimliği­ve­Anatomi­AD’de­öğretim­üyeliği­yapmaktadır.­İÜ­Beden­Eğitim­ve­Spor­Yüksekokulu­Müdürlüğünü­de­yürüten­Dr.­Bayraktar,­Türkiye­Futbol­Federasyonu,­Basketbol­Federasyonu­ve­Güreş­Federasyonlarında­sağlık,­performans­ve­eğitim­konuları­ile­ilgili­kurullarda­aktif­görev­yapmaktadır.

1951­yılında­Bursa’da­doğdu.­Orta­öğrenimini­Kadıköy­Maarif­Koleji’nde­tamamladıktan­sonra­İstanbul­Üniversitesi­İstanbul­Tıp­Fakültesi’nden­1975­yılında­derece­ile­mezun­oldu.­Kurtoğlu,­uzmanlığını­tamamladığı,­doçent­ve­1990­yılında­profesör­olduğu­İstanbul­Üniversitesi­İstanbul­Tıp­Fakültesi­Genel­Cerrahi­AD’de­halen­Öğretim­Üyesi­olarak­görev­yapmaktadır.­Birçok­ulusal­ve­uluslararası­derneğe­üye­olan,­pek­çok­derginin­yayın­kurulunda­görev­yapan­Kurtoğlu,­evli­ve­2­çocuk­babasıdır.

1966­yılında­İstanbul’da­doğdu.­İlk­ve­ortaöğrenimini­İstanbul’da­tamamladı.­İstanbul­Üniversitesi­İstanbul­Tıp­Fakültesi’nden­mezun­oldu.­Mecburi­hizmetini­Kırıkkale’de­tamamladıktan­sonra­aynı­fakültede­fizyoloji­doktorasını­yaptı.­Tüm­orta­ve­yüksek­öğrenim­dönemi­süresince­önce­oyuncu,­sonra­antrenör­olarak­basketbol­sporuyla­uğraştı,­oyuncu­ve­antrenör­olarak­çeşitli­kategorilerde­bölgesel­ve­ulusal­başarılara­ulaştı.­Voleybol,­basketbol,­futbol­ağırlıklı­olmak­üzere­çeşitli­kulüplerde­ve­basketbol­milli­takımlarında­takım­doktorluğu­görevlerinde­bulundu.­İstanbul­Üniversitesi­Beden­Eğitimi­ve­Spor­Yüksekokulunda­Öğretim­Üyesi­olarak­görev­yapan­Dr.­Yücesir,­halen­Türkiye­Futbol­ve­Basketbol­Federasyonlarının­sağlık­kurullarında­görev­almaktadır.

Doç. Dr. Bülent Bayraktar

Prof. Dr. Mehmet H. Kurtoğlu

Dr. İlker Yücesir

por­ve­ fiziksel­aktivi-te,­ antik­ çağlardan­günümüze­ dek­ geli-şerek­gelmiş­ ve­mo-dern­ zamanların­ en­büyük­sektörlerinden­biri­ halini­ almıştır.­Spor,­ insanoğlunun­

medeniyetin­ ortaya­ çıkışından­ bugü-ne­süregelen­birkaç­uğraşı­alanından­

biridir.­ Günümüzde­ sağlık-eğlence­amaçlı­ bir­ boş­ zaman­ aktivitesi­ ol-makla­insan­fizyolojisini­zorlayan­per-formans­sporları­arasındaki­geniş­yel-pazede­spor­yapan­milyonlarca­insan­bulunmaktadır.

Spor/fiziksel­aktivitenin­insan­sağlığı-na­katkı­yapmasının­yanı­sıra­ve­tam­tersi­ biçimde­ spor/fiziksel­ aktiviteye­

bağlı­ sağlık­ sorunları­da­oluşmakta-dır.­Özellikle­ fizyolojik­sınırları­zorla-yan­antrenman­ve­müsabaka­düzen-leri­yarışmacı­sporcular­(performans­sporcuları)­ için­bu­sorunların­kayna-ğını­oluştururken­sadece­aktif­olmak-la­ ilişkili­ kaza­ vb.­ beklenmeyen­ du-rumlar­ da­ spora­ bağlı­ sağlık­sorunlarına­ yol­ açabilmektedir.­ Bu­denli­ büyük­ bir­ katılım­ spor/fiziksel­

SAĞLIK­MESLEKLERİ

S

44|SD­KIŞ­2010

Fotoğraf: Ali Özlüer

aktivite­ ile­ ilgili­ sağlık­ sorunlarını­da­sık­karşılaşılır­hale­getirmiştir.

Performans­ sporu/sporcusu­ dediği-miz­her­türden­yarışmacı­grubun­sa-katlık­ve­hastalıkları­sadece­kendile-rini­değil,­parçası­oldukları­ekonomik­sektörü­ve­büyük­izleyici­kitlelerini­de­ilgilendirir­ olmuştur.­ Böylece­ günü-müzde­özellikle­performans­ sporcu-ları­ için­ sakatlık­ ve­ yaralanmaların,­oluşum­ mekanizmalarından­ (etiyolo-jilerinden)­sağaltım­yöntemlerine­ka-dar­özel­uzmanlaşma­gereği­popüler­kültürün­de­baskısı­ile­kaçınılmaz­bir­durumdur.­ Bu­ nedenle­ özellikle­ 20.­yüzyılın­ikinci­yarısında­sporcu­sağlı-ğı­ kavramı­ ve­ “spor­ hekimliği”­ alanı­çok­hızlı­bir­gelişme­göstermiştir.­Ge-nel­ kapsamı­ ile­ “spor­ hekimliği”­ bu­yazının­konusunu­oluşturmaktadır.

Tarihçe-güncel durum

Spor­ hekimliğinin­ tarihi­ sporla­ baş-lar.­Spor­tarihçileri­son­yıllarda­spo-

run­ daha­ önceleri­ sıklıkla­ inanıldığı­gibi­ antik­ dönemde­ başlamadığını,­yaşadığımız­ topraklarda­ ve­Mezopotamya’da­ Milattan­ önce­ 3­bin­ yıllarından­ bu­ yana­ kurulu­ uy-garlıkların­ sportif­ gösteri/yarışmalar­yaptıklarını­ bildirmektedirler­ (1,­ 2).­Her­ devirde­ hekimlerin/sağlıkçıların­yaşadıkları­ devrin­ sporcularını­ da­tedavi­ ettikleri­ muhakkaktır.­ Antik­dönemden­çok­önce­neolitik­çağlar-da­ savaşçı/sporcuların­ farklı­ bes-lenme­ stratejileri­ olduğu,­ hatta­ bu-gün­ doping­ kabul­ edilen­ özel­uygulamalar­ yaptıkları­ bilinmekte-dir.­Bu­yöndeki­bulgular­daha­o­dö-nemlerde­ sporcuların­ sedanterler-den­ farklı­ görüldüklerinin­ kanıtıdır.­Ancak­ bu­ durum­ hekimlik­ uygula-maları­açısından­branşlaşma­olarak­değerlendirilemez.­ Spor­ hekimliği­kavramı­spor­yapanları­özel­bir­grup­kabul­ etmeyi,­ sporla­ ilişkili­ sağlık­konularını­da­özelleşmiş­bir­disiplin­olarak­ görmeyi­ gerektirir.­ Bu­ kap-samda­ değerlendirildiğinde­ Berga-malı­Galen­pek­çok­tıp­tarihçisi­tara-fından­ ilk­ spor­ hekimi­ olarak­ kabul­edilir.­MS.­130­-­201­tarihleri­arasın-da­ yaşamış­ olan­ ve­ Hıristiyan­ tıbbı­tarafından­ Rönesans’a­ kadar­ öğreti-leri­mutlak­doğru­kabul­edilen­Galen,­sporun/fiziksel­aktivitenin­tedavi­edici­etkileri­ hakkındaki­ tespitlerinin­ yanı­sıra­ gladyatörler­ başta­ olmak­ üzere­spor­kaynaklı­sakatlıkların­ve­sporcu-ların­tedavisi­ile­de­uğraşmıştır.

Milattan­ sonra­ 980-1037­ yılları­ ara-sında­yaşayan­ve­eserleri­17.­yüzyı-la­ kadar­ Avrupa­ üniversitelerinde­okutulan­büyük­İslam­düşünürü,­filo-zof,­ matematikçi,­ bilim­ adamı,­ he-kim­ İbn-i­ Sina’nın­ tıbbi­ eserlerinde­bugünün­spor­fizyolojisi­ve­spor­he-kimliği­ uygulamaları­ ile­ örtüşen­ bil-giler­ mevcuttur.­ Batı­ tıbbında­ spor­ve­ egzersizle­ ilgili­ ilk­ araştırmalar/çalışmalar­16.­yüzyılda­başlar.

Modern­ çağlara­ geldiğimizde­ 19.­yüzyıl­sonlarında­Pierre­de­Couber-tin­ (1863-1937)­olimpiyat­oyunlarını­kurmaya­ çalışırken­ spor­ fizyolojisi-nin­temelini­oluşturan­“deneysel­fiz-yoloji”­ çağdaş­ bir­ bilim­ dalı­ olma­yolunda­ olgunlaşmasını­ tamamla-mak­üzere­idi­(3).

Spor­ hekimliğinin­ kavram­ ve­ tanım­olarak­olgunlaşması­ ise­20.­yüzyılın­ilk­ çeyreğinde­ gerçekleşmiştir.­Avrupa’da­1920’li­ yıllarda­çeşitli­ül-kelerde­ dernekler,­ birlikler­ kurarak­örgütlenecek­ denli­ gelişme­ kayde-den­ spor­ hekimliği,­ 1928­ yılında­St.Moritz’de­2.­Kış­Olimpiyat­Oyun-ları­sırasında­11­ülkeden­33­hekimin­katılımı­ile­‘Uluslararası­Spor­Hekim-liği­Birliği’nin­(Association­Internati-onal­ Medico­ Sportive-AIMS)­ kurul-

ması­ ve­ bu­ birliğin­ ilk­ kongresini­aynı­ yıl­ yaz­ olimpiyat­ oyunları­ sıra-sında­ Amsterdam’da­ 20­ ülkeden­280­ hekimin­ katılımıyla­ yapması­ ile­uluslararası­ boyuta­ uzanan­ bir­branş,­ uzmanlaşma­ alanı­ vasfı­ ka-zanmıştır­(4).

Ülkemizde­bu­alanda­kayıtlara­giren­ilk­hekim,­ 1924­ yılında­ olimpiyatlara­ ha-zırlanan­ sporculara­ yardımcı­ olmak­üzere­görevlendirilen­Dr.­Sırrı­Alıçlı’dır.­Sonraki­ yıllarda­ da­ sporcularla­ çalış-malarını­sürdüren­Dr.­Alıçlı,­1938­yılın-da­ kurulan­ Beden­ Terbiyesi­ Genel­Müdürlüğü’nde­ sağlık­ dairesinin­ baş-kanlığını­ yapmıştır.­ Sonraki­ yıllarda­Alıçlı’dan­bu­görevi­devralan­Dr.­Raşit­Serdengeçti­ülkemizde­spor­hekimliği-nin­yaygınlaşması­yönünde­önemli­ça-lışmalar­yapmış,­kurslar­düzenlemiş­ve­iki­kitap­yazmıştır­(5).­İstanbul,­Ankara­ve­İzmir’de­spor­hekimliği­alanında­fa-aliyet­ gösteren­ hekimlerin­ kurmuş­ ol-dukları­dernekler­1966­yılında­birleşe-rek­ bir­ federasyon­ oluşturmuş­ ve­ bu­federasyon­1971­yılında­‘Spor­Hekimli-ği­Temel­Kursu’nu­düzenlemiştir.­Üni-versitelerde­ilk­uzmanlık­alanı­1973­yı-lında­Ege­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi’nde­(İzmir)­Spor­Hekimliği­Kürsüsü’nün­ku-rulmasıyla­ gerçekleşmiştir.­ Halen­ 8­üniversitenin­ tıp­ fakültelerinde­ (Ege,­Gülhane­Askeri­Tıp­Akademisi,­Ankara,­İstanbul,­ Uludağ,­ Hacettepe,­ Süley-man­Demirel­ ve­Erciyes­üniversiteleri)­spor­hekimliği­uzmanlık­programları­yü-rütülmektedir­(5).

Spor­ hekimliği­ son­ 20­ yılda­ dünya-da­ve­ülkemizde­özgün­bir­uzmanlık­alanı­ olarak­ kabul­ görmektedir.­Daha­önceleri­ve­halen­pek­çok­ül-kede­ pratisyen­ hekimler­ veya­ aile­hekimliği,­ ortopedi,­ iç­ hastalıkları,­fizik­ tedavi­ ve­ rehabilitasyon­ vb.­farklı­uzmanlık­alanından­hekimlerin­özel­eğitim­programları­ile­düzenle-nen­ çeşitli­ seviye­ kursları,­ sertifika­programı­ vb.­ eğitimlerle­ bu­ alanda­çalışma­ yetkisi­ kazandıkları­ bilin-mektedir.­Amerika­Birleşik­Devletle-ri,­Almanya,­İngiltere­bu­tür­uygula-maların­ halen­ yürürlükte­ olduğu­gelişmiş­ ülkelerin­ başında­ sayılabi-lir.­Bu­ülkelerdeki­ eğitim­bir­ alt/yan­uzmanlık­olarak­kabul­edilmekte,­te-orik­ve­pratik­uygulamaların­tamam-lanması­birkaç­yılı­bulabilmektedir.

Gelişimi­ bu­ ülkelere­ nazaran­ daha­geç­ başlayan­ ve­ yavaş­ olan­ ülke-mizde­bu­branşın­özgün­bir­uzman-lık­alanı­olması­ülkemiz­adına­sevin-dirici,­gelişimi­ivmelendirici­ve­ileriki­yıllar­için­ümit­vaat­eder­nitelikte­ol-makla­ birlikte,­ uzmanlık­ eğitiminde­kimi­ fakültelerde­ halen­ kalifikasyon­açısından­ istenen­ düzeye­ ulaşıla-madığı­ve­asistan­eğitim­programla-rının­ geliştirilmesi­ gerekliliği­ konu-

46|SD­KIŞ­2010

Bergamalı­Galen­pek­çok­tıp­

tarihçisi­tarafından­ilk­spor­

hekimi­olarak­kabul­edilir.­

MS.­130­-­201­tarihleri­

arasında­yaşamış­olan­ve­

Hıristiyan­tıbbı­tarafından­

Rönesans’a­kadar­öğretileri­

mutlak­doğru­kabul­edilen­

Galen,­gladyatörler­başta­

olmak­üzere­spor­kaynaklı­

sakatlıkların­ve­sporcuların­

tedavisi­ile­de­uğraşmıştır.­

Milattan­sonra­980-1037­

yılları­arasında­yaşayan­ve­

eserleri­17.­yüzyıla­kadar­

Avrupa­üniversitelerinde­

okutulan­büyük­İslam­

düşünürü,­filozof,­

matematikçi,­bilim­adamı,­

hekim­İbn-i­Sina’nın­tıbbi­

eserlerinde­de­bugünün­

spor­fizyolojisi­ve­spor­

hekimliği­uygulamaları­ile­

örtüşen­bilgiler­mevcuttur.

nun­önde­gelen­uzmanları­tarafından­zaman­zaman­dile­getirilmektedir.

Spor hekim(i)liği

Spor­hekimliği­diğer­pek­çok­uzman-lık­ alanından­ farklı­ veya­daha­geliş-kin­ bir­ multi-disipliner­ yaklaşım­ ge-rektirir.­ Sporcular/spor­ yapanlar­toplumda­ her­ bireyin­ karşılaşabile-ceği­genel­sağlık­sorunları­ ile­karşı-laşabilir­ olmanın­ yanı­ sıra­başta­ sa-katlıklar­olmak­üzere­doğrudan­spor­yapmakla­ilişkili­sağlık­sorunlarını­ya-şayan­ özel­ bir­ gruptur.­ Spor­ hekimi­de­ bu­ bağlamda­ genel­ tababete­hâkim­ iyi­ bir­ pratisyen­ olmanın­ yanı­sıra­ sporla­ ilişkili­ sağlık­ sorunlarının­teşhis­ve­tedavisi­konusunda­uzman-laşmış­ bir­ hekim­ olmalıdır.­ Sporla­ilişkili­ sağlık­ sorunları­ başlıca­ kardi-yovasküler­sistem­ve­kas-iskelet­sis-temi­ile­ilgili­olup­uzmanlık­eğitimi­de­öncelikle­ bu­ alanları­ kapsar.­ Ayrıca­performans­ sporcuları­ başta­ olmak­üzere­spor­yapanların­diğer­ ihtiyaç-ları­ olan­ koruyucu­ hekimlik­ uygula-maları,­ sakatlık­ risklerinin­ tespiti­ ve­önlenmesi,­acil­ilk­yardım,­beslenme,­kinantropometri,­ spor­ psikolojisi,­antrenman­planlaması,­rekondisyon,­saha­ve­laboratuvar­testleri,­doping-le­mücadele,­sportif­branşların­özel-likleri­ ve­ özgün­ ihtiyaçları­ vb.­ diğer­konularda­da­bilgi­ve­deneyim­sahibi­olmalıdır.­ Her­ biri­ başlı­ başına­ birer­uzmanlık­veya­meslek­olan­bu­alan-lardaki­yetkinliğinin­konunun­profes-yonelleri­ile­işbirliği­yapabilecek,­on-ları­sporcunun­gerçek­gereksinimleri­hakkında­doğru­ yönlendirecek­ sevi-yede­olması­beklenir.

Spor­ hekimi­ sporcuların­ sağlık­ so-runlarını­ tıbbın­ temel­ ilkelerinden­“Hastalık­yoktur­hasta­vardır!”­düstu-runa­ uygun­ biçimde­ ele­ alabilecek­bir­ perspektife­ sahip­ olmalıdır.­ Gü-nümüzün­ çağdaş­ anlayışında­ özel-likle­ profesyonel­ sporcuların­ sorum-luluğunu­ yüklenen­ spor­hekimlerinden­ beklenen­ sadece­ sa-katlıkların­ tedavisi­ değil­ sporcunun­tam­ sağlıklılık­ halinin­ devamlılığını­sağlamasıdır.­Bu­çerçeveden­değer-lendirildiğinde­ iyi­ bir­ spor­ hekimi­mesleki­ vasıf­ ve­ becerilerinin­ yanı­sıra­ zaman­ zaman­ sporcuyu,­ spor-cunun­ yakın­ çevresini,­ antrenörünü,­yöneticileri­ve­diğer­ ilgilileri­de­kap-sayacak­biçimde­performansa­yöne-lik­beklentileri­sporcunun­sağlığı­ek-seninde­ yönetebilen­ bir­ kişi­ olmak­durumundadır.

Takım doktorluğu

Takım­doktorluğu­spor­hekimliği­ge-nel­konsepti­içinde­ayrıcalıklı­bir­yere­sahip,­ öne­ çıkan­ ve­ zaman­ zaman­yanlış­bir­biçimde­spor­hekimliği­ ile­

eş­ anlamlı­ kullanılan­ bir­ kavramdır.­Adından­da­anlaşılacağı­üzere­takım­sporlarında­ çalıştıkları­ takımın­ sağ-lıkla­ilgili­tüm­sorumluluğunu­alan­he-kimleri­ifade­eder.­Takım­doktorunun­sorumluluğu­klinik­ortamında­meslek­icra­ eden­ spor­ hekimlerinden­ farklı­olarak­ tek­ bir­ bireyden­ ziyade­ tüm­takımı­ve­takımın­oyuncular­dışındaki­elemanlarını­da­içerir.­Türkiye­Futbol­Federasyonu’nun­ “Sağlık­ Ekiplerinin­Yapılanmaları­ ve­ İşleyişleri­ Talimatı”­takım­ doktorunun­ görevlerini­ Koru-yucu­Hekimlik­Uygulamaları,­Perfor-mans­ Hekimliği­ Uygulamaları­ ve­Teşhis­ve­Tedavi­Edici­Hekimlik­Uy-gulamaları­ başlıkları­ altında­ tarif­ et-miştir.­ Ülkemizde­ takım­ doktorluğu­uygulamalarını­ bir­ mevzuata­ bağla-yan­yegâne­örnek­olan­talimatta,­ta-kım­doktoruna­takımla­ilişkili­olan­ku-lüp­ çalışanlarının­ (örn:­ aşçı,­malzemeci,­ masör­ vb.)­ portör­ mua-yenelerinden­ sahaların­ denetimine,­immunizasyon­ çalışmalarından­ mo-torik­özelliklerin­saha­ve­laboratuvar­testleri­ile­değerlendirilmesine,­spor-cuların­ dinlenme­ ve­ beslenme­ dü-zenlerinin­planlanmasından­sakatlık-lara­acil­ ve­ ilk­müdahalenin­yerinde­ve­ zamanında­ yapılmasına­ dek­ pek­çok­husus­kurala­bağlanmıştır­(6).

Spor­hekimliği­ülkemizde­ve­dünya-da­ halen­ gelişimini­ sürdüren­ multi-disipliner­bir­uzmanlık­alanıdır.­Spor­sektörü­ geliştikçe­ bu­ uzmanlık­ ala-nının­ da­ buna­ paralel­ gelişmesi­ ve­toplumda­spor­hekimliği­ uzmanları-na­ ihtiyacın­ artması­ kaçınılmazdır.­Ülkemizde­ halen­ yeterli­ sayıda­ ol-mayan­ spor­ hekimliği­ uzmanlarının­dolduramadığı­ boşluk,­ diğer­ branş­hekimleri­ için­ düzenlenen­ kurs,­ se-miner­ vb­ eğitimler­ ile­ kapatılmaya­çalışılmaktadır.­ Halen­ sporu­ ve­sporcuyu­ seven­ tüm­ hekimler­ için­bu­ yönde­ gelişim­ ve­ spora­ hizmet­imkânı­bulunmakta­olup­ülkemiz­için­bu­durumun­daha­en­az­birkaç­de-kat­süreceği­öngörülmektedir.

Kaynaklar

1) Scanlon T., Contesting Ancient Mediterra-

nean Sport, The International Journal of the

History of Sport, Vol. 26, No. 2, February 2009,

149–160.

2) Sipahi, ‘New Evidence from Anatolia Regar-

ding Bull-Leaping Scenes in the Art of the Ae-

gean and the Near East’; and Scanlon, Greek

and Roman Athletics: A Bibliography with Int-

roduction and Commentary.

3) Coleman, Biology in the Nineteenth Century).

4) Ergen E., From medicine and science to

sports medicine and sport sciences : Relati-

ons, Definitions, Historical Roots, 10th.ECSS

Congress 14-17 July 2005, Belgrade, Serbia &

Montenegro

5) Ergen E., Dünya’da ve Türkiye’de Spor He-

kimliği, Ankara Üniversitesi Spor Hekimliği

ders notları.

6) TFF Sağlık Ekiplerinin Yapılanmaları ve İş-

leyişleri Talimatı.

Spor­hekimliği­ülkemizde­ve­

dünyada­halen­gelişimini­

sürdüren­multi-disipliner­bir­

uzmanlık­alanıdır.­

Ülkemizde­halen­yeterli­

sayıda­olmayan­spor­

hekimliği­uzmanlarının­

dolduramadığı­boşluk,­diğer­

branş­hekimleri­için­

düzenlenen­kurs,­seminer­

vb­eğitimler­ile­kapatılmaya­

çalışılmaktadır.­Halen­sporu­

ve­sporcuyu­seven­tüm­

hekimler­için­bu­yönde­

gelişim­ve­spora­hizmet­

imkânı­bulunmakta­olup­

ülkemiz­için­bu­durumun­

daha­en­az­birkaç­dekat­

süreceği­öngörülmektedir.

2010­KIŞ­SD|47

Sağlık Bakanlığı uzmanları buluşturuyor: 2. Performans ve Kalite KongresiSD

ağlık­Bakanlığı­ tarafın-dan­28­Nisan­-­1­Mayıs­2010­tarihleri­arasında­gerçekleştirilecek­olan­2.­Uluslararası­Sağlıkta­Performans­ ve­ Kalite­Kongresi­ için­ geriye­sayım­ sürüyor.­ Aynı­

zamanda­kongrenin­başkan­yardımcısı­olan­Sağlık­Bakanlığı­Müsteşar­Yardım-

cısı­ Prof.­ Dr.­ Adnan­ Çınal,­ kongrenin­içeriğine­dair­sorularımızı­yanıtladı.

Sağlık Bakanlığı son 7 yılda deyim yerindeyse sağlıkta taşları yeniden dizdi. Sağlık Bakanlığı’nın birbiri ar-dına hazırladığı, ‘Performansa Daya-lı Ücret’, ‘Aile Hekimliği’ ve ‘Tam Gün’ uygulamalarının genel adı ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’. Ba-

kanlık olarak geçen yıl Antalya’da düzenlediğiniz Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi, geli-nen sürecin masaya yatırılması ve geleceğe yönelik kararlar alınması noktasında önemli buluşmalara sah-ne oldu. Evvela şunu soralım: Ge-çen yılki kongre sizin açınızdan na-sıl geçti, Bakanlık kongreden ne umdu, ne buldu?

RÖPORTAJ

S

48|SD­KIŞ­2010

Kuşkusuz­“Sağlıkta­Dönüşüm”­uygula-malarının­vatandaşların­sağlık­hizmet-lerine­ erişiminden­ hizmet­ sunumuna,­finansmandan­ geri­ ödeme­ sistemleri-ne­kadar­pek­çok­alanda­yansımalarını­görmek­mümkün.­Performans­Yönetimi­ve­ Kalite­ Geliştirme­ Daire­ Başkanlığı­da­ bu­ süreçte­ sağlık­ hizmetlerinde­performans­yönetimi,­kalite­geliştirme,­hasta­ ve­ çalışan­ memnuniyeti,­ hasta­ve­çalışan­güvenliği­gibi­temel­konular-da­ hayata­ geçirdiği­ uygulamalarla,­daha­ “iyi”­ sağlık­ hizmeti­ sunumuna­katkıda­bulunmak­için­önemli­görevler­üstlenmiştir.­2004­yılından­itibaren­tüm­Türkiye’de­uygulanan­“Sağlıkta­Perfor-mans­ Yönetimi­ Modeli”nde,­ geçen­ 6­yıllık­süre­zarfında­Performans­Yöneti-mi­ ve­ Kalite­ Geliştirme­ Daire­Başkanlığı’nın­kurumsallaşması­ile­bir-likte­ paydaşların­ da­ görüşü­ alınarak­önemli­revizyonlar­hayata­geçirildi.­Bu­çerçevede;­konu­ile­ilgili­mevcut­biriki-min­gerek­uygulayıcılar­gerekse­teoris-yenlerin­ bilgi­ ve­ deneyimleri­ ışığında­tartışılmasının­ve­fikir­alışverişinde­bu-lunulmasının­ sağlayacağı­ katkıların­bize­yol­gösterici­olacağı­düşüncesiyle­uluslararası­ düzeyde­ bir­ kongre­ dü-zenlemeyi­planladık.

Türkiye’den­ ve­ yurtdışından­ çok­ sayı-da­ katılımcının­ iştirakiyle­ gerçekleştir-diğimiz­ geçen­ yılki­ kongrede­ Sağlık­Bakanlığı’nın­performans­ve­kalite­stra-tejisi,­kurumsal­performans­uygulama-ları,­ sağlık­ hizmetlerinde­ performans­yönetimi,­Bakanlığın­performans­ve­ka-lite­ uygulamalarında­ hasta­ güvenliği,­sağlık­hizmetlerinde­kalite­ve­hasta­gü-venliğinde­uluslararası­yönelimler,­sivil­toplum­ kuruluşları­ ve­ özel­ sektörün­performans,­ kalite,­ hasta­ ve­ çalışan­güvenliğine­ bakış­ açıları­ panellerde­konunun­uzmanları­tarafından­tartışıldı.­Ayrıca­hasta­ve­çalışan­güvenliği,­has-ta­ve­çalışan­memnuniyeti,­sağlık­hiz-metlerinde­kalite,­kurumsal­performans­uygulamaları,­sağlık­hizmetlerinde­per-formans­yönetimi­ve­performansa­da-yalı­ ödeme­ konularında­ hastaneleri-mizden­ve­üniversitelerimizden­100’ün­üzerinde­ tebliğ­ sunuldu.­ Tüm­ bunlar­göz­önünde­bulundurulduğunda­kong-renin­ Bakanlığımız­ adına­ son­ derece­verimli­geçtiğini­düşünüyoruz.­Toplam-da­yaklaşık­1200­katılımcının­iştirak­et-tiği­ düşünüldüğünde,­ kongreye­ olan­talebin­ve­gösterilen­ilginin­boyutu­dik-kat­ çekmektedir.­ Kongreye­ katılımın­oldukça­ yüksek­ olması;­ hedeflerimize­ulaştığımızı­göstermekle­kalmadı,­aynı­zamanda­ ikincisini­ düzenleme­ konu-sunda­ bizleri­ teşvik­ etti.­ Diğer­ bir­ ifa-deyle,­kongremizin­ilkine­olan­talep­ve­sonucu­hakkında­aldığımız­olumlu­ge-ribildirimler,­ bizleri­ ikincisini­ düzenle-me­konusunda­cesaretlendirdi.

Geçen yılki kongrenin teması ‘’Çalı-şanların Teşviki ve Hasta Güvenliği’’

idi. Bu yılki tema ise “Hastanelerin Teşviki ve Güvenliği.” Bu yılki kong-rede nelerin yanıtı aranacak, hangi konular tartışılacak?

Hastanelerin­ teşviki­ konusunda­ teşvik­mekanizmaları,­ kurumsal­ ve­ bireysel­teşvik­yöntemleri,­teşvik­mekanizmala-rının­klinik­etkinlik­ ve­eğitim­boyutuna­etkileri,­ kanıta­ dayalı­ tıp­ uygulamaları­ve­yönetici­performansı­ konuları­ulus-lararası­tecrübeler­ve­yerel­uygulama-lar­çerçevesinde­ele­alınacak.­Ayrıca,­Dünya­ Sağlık­ Örgütü’nün­ de­ oldukça­sık­vurgusunu­yaptığı­“Güvenli­Hasta-neler”­konusunda­standartlar,­­çözüm-ler­ ve­ yönetim­ süreçlerinin­ tartışmaya­açılması­hedefleniyor.

Bu­ hususlar­ çerçevesinde,­ “Hastane-lerin­Teşviki­ve­Güvenliği”­ana­temalı­II.­Uluslararası­ Sağlıkta­ Performans­ ve­Kalite­ Kongresi’nde­ ele­ alınmasını­planladığımız­ konulardan­ bazılarını­aşağıdaki­başlıklarda­sıralayabiliriz:

•­Hastanelere­Ödeme­ve­Teşvikler

•­Tam­Gün­Uygulamasında­Hastanele-rin­Teşviki­Ve­Ödeme­Mekanizması

•­Hastanelerin­Teşvikinde­Sağlık­Bakan-lığı­ve­Sosyal­Güvenlik­Kurumu’nun­Rolü

•­Bireysel­ve­Kurumsal­Teşvik­Yöntemleri

•­Hastanelerin­Teşvikinde­Uluslararası­Tecrübeler

•­Hastanelerin­Sınıflandırılması

•­ Kanıta­ Dayalı­ Tıp­ Uygulamaları­ ve­Teşvik­Mekanizmaları­İlişkisi

•­Yönetici­Performansı­Modeli

•­Hasta­Güvenliği­ve­Güvenli­Hastane­İlişkisi

•­Güvenli­Hastanenin­Boyutları

•­Hastanelerde­Acil­Durum­Yönetimi

•­Güvenli­Hastane­Standartları

•­Hastanelerde­Risk­Yönetimi­Ve­Risk­Yönetimi­Uygulamaları

•­Güvenli­Hastaneler­ve­Sağlık­Tekno-lojileri

•­Güvenli­Hastaneler­ve­İletişim

Ayrıca­geçen­yıl­olduğu­gibi­bu­yıl­da­çok­fazla­sayıda­bildiri­gönderildi.­Ara-larında­ çok­ ilgi­ çekici,­ konuya­ farklı­bakış­ açıları­ kazandıracak­ çalışmalar­da­var.­Kongrede­bunlar­da­değerlen-dirilecek.

Konuklar ve sunumlar hakkında bil-gi verebilir misiniz?

Kongrede­ sunum­ yapmak­ üzere­ ol-dukça­deneyimli­ve­konusunda­uzman­

2010­KIŞ­SD|49

Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Adnan Çınal

konuşmacılar­ davet­ edildi.­ Kongrenin­açılış­ oturumunda­hastanelerin­ teşviki­ve­ güvenliği­ nasıl­ sağlanmalı­ konusu­Bakanlığın­ rolü­üzerinden­aktarılacak.­Yüksek­performanslı­sağlık­sistemi­için­yüksek­ performanslı­ sağlık­ hizmetinin­sunumu­ konusunda­ ki­ deneyimlerini­paylaşmak­üzere,­DSÖ’den­bir­uzman­ekip­kongremize­katılacaklar.­Üniversi-telerden­konuyla­ ilgili­ akademisyenler­ve­SGK’dan­yöneticilerin­de­katılımı­ile­hastane­ sınıflandırılması­ konusunda­bir­oturum­gerçekleştirilecek.­Sağlıkta­kalitenin­ arttırılmasında­ elbette­ sağlık­teknolojilerinin­kullanımı­önemlidir.­An-cak­bu­teknolojilerin­gerçekçi­kullanım-larının­sağlanması­için­teknoloji­değer-lendirilmesi­ konusunda­ uluslararası­çalışmalara­imza­atmış­uzmanlar­tara-fından­ gerçekleştirilecek­ olan­ bir­ otu-rum­ da­ programda­ yer­ almaktadır.­Sağlıkta­ teknolojinin­kullanımı­aktarılır-ken­ bilimsel­ verilere­ dayanan­ hizmet­sunumunun­sağlanması­için­çalışmala-rımız­devam­etmektedir.­Klinik­ rehber­hazırlama­ konusunda­ dünyanın­ önde­gelen­ kuruluşlarından­ olan­ NICE’den­bir­ uzman­ deneyimlerini­ bizimle­ pay-laşmak­üzere­bulunacak­ve­kanıta­da-yalı­tıp­ve­sağlık­uygulamalarında­kul-lanımına­ ilişkin­ bir­ oturum­ dâhilinde­konu­ tartışmaya­ açılacak.­ Ayrıca­ Ba-kanlık­olarak­üstünde­hassasiyetle­dur-duğumuz­ hasta­ güvenliği­ kültürünün­oluşturulması­ve­buna­bağlı­olarak­tıb-bi­hataların­bildirimi­ve­Türkiye’de­tıbbi­hataların­ bildirimi­ konusunda­ hukuki­bakış­ açısının­ değerlendirileceği­ bir­oturum­ düzenlenecek.­ Bir­ oturumda­da­ hastanelerin­ teşviki­ konusunda­dünya­ deneyimlerini­ aktarmak­ üzere­yurt­dışından­gelen­uzmanlara­yer­veri-yoruz.­Bunun­dışında­hasta­ve­çalışan­güvenliğinin­ sağlanması­ konusunda­çok­ değerli­ Bakanlık­ eğitimcilerimiz,­akademisyenlerimiz­ve­özel­sektörden­konusunda­ uzman­ kişilerin­ katılımı­ ile­oldukça­kalabalık­bir­ekip­ile­kongreyi­gerçekleştireceğiz.­Ayrıca­bu­kongre,­

genç­ akademisyenlerimizin­ konuşma­fırsatı­bulabileceği­bir­kongre­olacak.

Kongrenin uluslararası ayağına dair bilgi verebilir misiniz? Yurtdışından kimler katılacak? Hangi ülkelerdeki sağlık sistemlerine dair örnekler ka-tılımcılarla paylaşılacak? Ne gibi or-tak çalışmalar, yuvarlak masa top-lantıları yapılacak?

Kongremizde­bu­sene­uluslararası­kat-kılara­ geniş­ yer­ vermeye­ çalıştık.­DSÖ’den­ OECD’den,­ Dünya­Bankası’ndan,­ Amerika,­ Kanada­ ve­Avrupa’nın­çeşitli­üniversitelerinden­ka-tılımcılarımız­olacak.­DSÖ­Avrupa­Böl-gesinden­Ülke­Sağlık­Sistemleri­Direk-törünün­ de­ katılacağı­ bir­ panelde­yüksek­ performanslı­ sağlık­ sistemleri­için­yüksek­performanslı­sağlık­hizmet­sunumu­ konusu­ ele­ alınacak.­Kopenhag’dan,­ Montreal’den,­Londra’dan­ DSÖ­ uzmanları­ ve­ danış-manlarının­ katkı­ vereceği­ bir­ oturum­olacak.­Diğer­bir­uluslararası­oturumu-muzda­ise­hastanelerin­teşviki­alanında­uluslar­arası­deneyimi­aktarmaya­çalı-şacağız.­Bu­oturumda­ülkemizin­sağlık­reform­çalışmalarını­son­5­yılda­yakın-dan­ takip­ etmiş­ olan­ Dünya­ Bankası­uzmanlarının­ yer­ aldığı,­ Filipinler’in­ ve­Avrupa­genelinde­hastanelerin,­ teşviki­ve­güvenliği­alanında­son­yıllarda­edin-dikleri­ deneyimlere­ yer­ vermek­ istiyo-ruz.­Bu­büyük­oturumların­yanı­sıra­pek­çok­ konuda­ uluslararası­ konuklarımızı­panelist­olarak­davet­ettik.­Bunlar­ara-sında­kanıta­dayalı­ tıp­ve­hastanelerin­teşviki­ alanında­ İngiltere­ NICE­ kurulu-şundan­bir­konuğumuz­olacak.­Sağlık­teknolojileri­ değerlendirme­ alanında,­farklı­ülkelerin­akreditasyon­deneyimle-rini­aktaran­oturumumuzda­ve­tıbbi­ha-talar­ ile­ olay­ bildirim­ sistemlerinin­ ele­alınacağı­ oturumlarımızda­ da­ Fransa,­Amerika­ ve­ Danimarka’dan­ konukları-mız­ bizlerle­ güncel­ deneyimlerini­ ve­çalışmalarını­ yönlendiren­ kavramsal­altyapılarını­paylaşacaklar.­Uluslararası­katılımcılarımızın­ panel­ oturumlar­ yanı­sıra­ kongre­ öncesi­ düzenleyeceğimiz­kurslarda­da­bazı­rolleri­olacak.

İngiltere Ulusal Sağlık ve Klinik Mü-kemmeliyet Enstitüsü’nün de kong-renin katılımcıları arasında olduğu-nu görüyoruz. Bu, İngiltere sağlık sistemi ile ortak bir çalışma yapıla-cağı, bazı örnek sistemler noktasın-da İngiltere ile alış-verişte bulunula-cağı anlamına mı geliyor?

İngiltere­ Ulusal­ Sağlık­ ve­ Klinik­ Mü-kemmeliyet­ Enstitüsü­ (NICE)­ ile­ Ba-kanlığımızın­ ortak­ çalışmaları­ hali­ ha-zırda­ başlamış­ durumda.­ Eylül­2009’da­Sağlık­Bakanlığı­adına­Perfor-mans­ Yönetimi­ ve­ Kalite­ Geliştirme­Daire­Başkanlığı­NICE­ile­bir­sözleşme­kapsamında­“Kanıta­Dayalı­Klinik­Reh-

ber­ve­Performans­Göstergeleri­Geliş-tirme”­ projesini­ başlatmıştır.­ Bu­ proje­halen­ Bakanlığımızda­ Sağlık­ Eğitimi­Genel­ Müdürlüğü­ bünyesinde­ sürdü-rülmektedir­ ve­ kongremizin­ bir­ oturu-munda­bu­projeye­NICE’dan­bir­ katı-lımcının­ da­ katkısı­ ile­ geniş­ yer­ayrılmıştır.­Bu­proje­aslında­bir­başlan-gıçtır.­Kanıta­dayalı­stratejiler­geliştiril-mesi­ve­sağlık­politikalarının­yönlendi-rilmesinde­bilimsel­çalışmalara­dayalı­kanıtlardan­yola­çıkılması­alanında­Ba-kanlığımız­ belli­ bir­ farkındalık­ geliştir-miştir­ ve­bunu­uygulamaya­geçirmek­için­kapasite­geliştirilmesi­gereken­tek­alan­klinik­kaliteyi­desteklemeyi­hedef-leyen­kanıta­dayalı­klinik­rehberler­de-ğildir.­Kanıta­dayalı­strateji­belirleme-izleme­ çalışmaları­ ve­ kanıta­ dayalı­sağlık­ teknolojileri­ değerlendirme­ ça-lışmaları­da­bakanlığımızca­aynı­ölçü-de­ önemsenmekte­ ve­ bu­ alanlarda­yapılacak­çalışmalarda­yalnızca­İngil-tere­ve­NICE­ile­değil,­tüm­diğer­geliş-miş­ ülkelerdeki­ pratik­ uygulamalar,­uzmanlaşmış­kuruluşlar­ve­ortaklık­ağ-ları­ ile­ ilgilenmekte,­ ortak­ çalışmalar­için­temaslarda­bulunmaktayız.­­­­

Son dönemde başlayan performans ve kalite uygulamaları; sağlık gös-tergelerini, hasta güvenliğini, hasta memnuniyet ini ve sağlık harcama-larını nasıl etkiledi?

Kamu­ hastanelerimizde­ uygulamaya­başladığımız­performans­ve­kalite­uy-gulamalarından­ edindiğimiz­ deneyim-leri­özel­ve­üniversite­hastaneleri­ile­de­paylaşmak­istiyoruz.­Çünkü­kamu­has-tanelerinin­bundan­çok­değil­4­yıl­ön-cesi­ ile­ bugünü­ arasında­ çok­ önemli­bir­değişimin­olduğu­fark­edilmektedir.­Bu­değişimler,­özellikle­hasta­memnu-niyetinin­ve­hasta­güvenliğinin­artması­ile­kendini­göstermiştir.­Hasta­memnu-niyeti­ ve­hasta­güvenliğinin­artırılması­hizmet­sunumunun­kalitesinin­artırılma-sına­yönelik­çalışmalarla­paralel­bir­şe-kilde­yürütülmektedir.­Bilindiği­gibi­bu­amaçla­hizmet­sunumundaki­tüm­işle-yişleri­ kontrol­ eden,­ uygulanabilir­ ve­etkin­ bir­ değerlendirme­ seti­ olan­ hiz-met­kalite­standartları­oluşturulmuştur.­Bu­standart­seti­dünyada­yapılan­çalış-maları­ da­ yakından­ takip­ etmekte­ ve­ülke­ gerçeklerine­ uygun­ değişimleri­göstermektedir.­Hastalarımızın­ne­iste-diğini­biliyoruz­ve­onların­ ihtiyaçlarına­karşılık­ gelen­ çalışmaları­ yapıyoruz.­Böyle­ bir­ çalışmanın­ ardından­ hasta­memnuniyeti­ve­hasta­güvenliğinin­art-ması­kaçınılmaz­oluyor.­Bu­çalışmalar­kapsamında­ kalitenin­ geliştirilmesine­önem­ verilirken­ bir­ yandan­ da­ sağlık­hizmetleri­ sunumunda­ verimliliğin­ de­ön­ planda­ tutulduğunu­ görmekteyiz.­Standartlar;­ kaynakların­ etkin,­ verimli­ve­ adaletli­ kullanımını­ özellikle­ teşvik­etmektedir.­Kullanılan­malzemelerin­ve­stokların­takibi­kurumlarımızın­çalışma-

50|SD­KIŞ­2010

larını­maliyet­etkin­bir­şekilde­sürdüre-bilmeleri­ için­ çok­ önemli­ unsurlardır.­Aslında­ verimlilik­ ve­ kalite­dengeli­ bir­şekilde­ uygulandığında­ sağlık­ harca-malarında­ artış­ olmayacak,­ aksine­dengeli­ve­adaletli­bir­ekonomik­dağılı-mın­sağlanması­söz­konusu­olacaktır.­Performans­ve­kalite­modeli­bu­anlam-da­ devletin­ cebinden­ çıkacak­ toplam­parayı­ artırmadan,­ kaliteli­ olana­ daha­yüksek,­ istenen­ düzeyde­ olmayana­daha­düşük­bir­ödemenin­yapılacağı,­israf­etmeden,­verimli­bir­şekilde­çalı-şan­kurumun­ve­çalışanın­teşvik­edildi-ği­bir­model­olarak­ortaya­çıkmaktadır.

Son günlerde Türkiye’de sağlıkla il-gili en güncel konu ‘Tam Gün Yasa-sı’. Bu yasa ile ilgili pek çok husus çeşitli boyutları ile tartışılıyor. Bun-lardan biri de yasa sonrası perfor-mansa dayalı ek ödeme sisteminin devam edip etmeyeceği, devam ede-cekse de, nasıl bir uyumlaştırma ya-pılacağı yönünde. Bu konunun kongrede bir oturumda tartışılaca-ğından bahsettiniz. Kamu ile ilgili bir çalışma olduğunu buradan göre-biliyoruz. Peki, üniversitelerde per-formans uygulamaları konusunda bir çalışma yapılıyor mu? ‘Tam Gün’ sonrası üniversiteler nasıl bir teşvik sistemi kullanmalılar?

Belirttiğiniz­gibi­ve­doğal­olarak­ ‘Tam­Gün­Yasası’­sonrası­performansa­da-yalı­ek­ödeme­sisteminin­nasıl­uyum-laştırılacağına­dair­bir­çalışmamız­var.­Üniversitelerimizde­ de­ özellikle­ Üni-versite­ Hastaneler­ Birliği­ (ÜHB)­ bün-yesinde­ Bakanlığın­ sistemi­ bu­ yönde­inceleniyor­ve­bu­sistemin­ temel­alın-dığı­bir­çalışma­yapılıyor.­Burada­çer-çevesi­ ve­ana­hatları­belirlenecek­ol-makla­ birlikte­ her­ üniversitenin­ kendi­performansını­uygulayacağı­bir­sistem­öngörülmekte.­ Elbette­ üniversitelerde­uygulanacak­sistemin,­verilen­hizmet-lerle­ birlikte­ eğitim­ ve­ araştırmanında­önemsendiği­bir­yapılanma­içinde­ele­alınması­gerekecektir.­

Kongrede­ ‘Tam­ Gün­ Yasası’­ sonrası­performans­sisteminin­tartışılacağı­otu-rumda­sistem­üniversiteler­çerçevesin-de­de­tartışılacaktır.

Oldukça kalabalık bir bilimsel kurul oluşturulmuş. Türkiye’de önde ge-len sağlık bürokratları ve akademis-yenlerin bulunduğu dikkati çekiyor. Çeşitli yabancı üyeler de bulunuyor. Bu kurul oluşturulurken hangi kri-terler dikkate alındı? Örneğin hangi bilimsel alanlardan üyelerin bulun-masını amaçlamıştınız?

Evet.­95­kişilik­bir­bilim­kurulu­var.­Ku-rul­ içinde­ Türkiye’den­ ve­ dünyadan­sağlık,­sağlık­politikaları,­sağlık­ekono-misi,­ sağlık­ idaresi,­ sağlık­ sosyolojisi,­

sağlık­ psikolojisi­ gibi­ alanlarda­ konu-sunda­önde­gelen­uzmanlar­yer­alıyor.­Pek­çoğu­bizim­daha­önce­çeşitli­ko-nularda­ birlikte­ çalıştığımız­ veya­ bun-dan­sonraki­süreçte­çeşitli­proje­ve­fa-aliyetlerde­ birlikte­ olacağımız­profesyoneller.­ Ya­ da­ bu­ kongrede­kendilerini­ görmek,­ dinlemek­ istediği-miz­ve­bilgilerinden­faydalanmak­iste-diğimiz­ uzmanlar.­ Bir­ anlamda­ kurul­kendiliğinden­ oluşmuştur­ diyebiliriz.­Bilim­kurulu­üyelerinin­bir­ kısmını­otu-rumlarda­görebileceğiz.­Kongreye­bu­şekilde­ katkı­ sağlayacaklar.­ Bir­ kısmı­da­oturum­konularının­ya­da­konuşma-cılarının­ belirlenmesi,­ konuşmaların­içeriği­noktasında­katkılarını­sunmakta-dırlar.­Tüm­değerli­bilim­kurulu­üyeleri-ne­şimdiden­katkıları­ için­ teşekkürleri-mi­sunmak­istiyorum.

Kongre kapsamında araştırma ve en iyi uygulama alanlarında ödüller ve-rileceği belirtilmiş. Bu ödüller için özel sektörden de başvuru yapılma-sı mümkün müdür?

Evet,­ elbette­ özel­ sağlık­ kurumlarımız­da,­üniversitelerimiz­de­bu­ödüllü­ ya-rışmaya­katılabilecek.­Ancak­bildiğiniz­gibi­ araştırma­ bildirilerinin­ Bakanlığın­hazırlamış­olduğu­Hizmet­Kalite­Stan-dartları­çerçevesinde­gerçekleştirilmiş­olması­şartı­var.

En­ iyi­ uygulama­ ödülü­ çerçevesinde­de;­ hasta­ güvenliği,­ çalışan­ güvenliği­ve­ laboratuvar­ güvenliği­ konularında­kurumlarda­yapılan­iyi­uygulamalar­de-ğerlendirilecektir.­ Değerlendirme­ so-nucunda­ her­ konu­ başlığında­ ilk­ 3’e­giren­uygulama­sahipleri­kongremizde­ağırlanacaktır.

Bu yarışma ile amaçlanan, hizmet kalite standartları çalışmalarının yaygınlaşması mıdır? Yoksa farklı sektörlerden sağlık kurumları ara-sında bir rekabet ortamının oluştu-rulması hedefleniyor diyebilir miyiz?

Her­ ikisi­de­denebilir.­Bakanlık­olarak­tüm­sağlık­kurumlarımızda­kalite­ve­gü-venlik­ kültürünün­gelişmesini­ hedefle-mekteyiz.­ Bu­ noktada­ konuyu­ kamu,­özel­veya­üniversite­diye­farklı­kurum-lar­ çerçevesinde­ değerlendirmiyoruz.­Hizmet­kalite­standartları­sağlık­kurum-larında­ kaliteli­ hizmet­ sunumunun­ ve­hasta­ ve­ çalışan­ güvenliğinin­ sağlan-masını­ amaçlamaktadır.­ Bakanlıkça­hazırlanan­ bu­ standartların­ kurumlar­arasında­tatlı­bir­rekabet­ortamı­içinde­uygulanması­olumlu­sonuçlar­doğura-caktır.­

Yine kongre kapsamında 4 alanda kurs düzenleniyor. Bize biraz da kursların amacından ve kurs konula-rından bahseder misiniz?

Kongre­ kapsamında­ hasta­ güvenliği,­çalışan­güvenliği,­laboratuvar­güvenli-ği­ve­performans­yönetimi­konularında­olmak­ üzere­ 4­ alanda­ birer­ günlük­kurslar­ düzenlenecek.­ Sağlık­ çalışan-larımızda­ güvenlik­ kültürünün­ oluştu-rulmasının­ çok­ önemli­ olduğundan­bahsetmiştik.­ Burada­ eğitimler­ çok­önemli­bir­rol­oynamaktadır.­Eğitimlerin­sürekliliğiyle­de­hizmette­kalitenin­arttı-rılması­ ve­buna­bağlı­ olarak­hasta­ve­çalışan­güvenliğinin­sağlanması­müm-kün­ olacaktır.­ Yine­ ağırlıklı­ olarak­Türkiye’ye­özgü­performans­modelinin­anlatılacağı­ kursta­ bu­ konuya­ ilgi­ du-yan­ve­bu­alanda­çalışmak­isteyen­kişi-lere­yönelik­bir­program­oluşturulmuş-tur.­ Kurs­ katılımları­ ücretsiz­ olup­başvurular­daire­başkanlığı­tarafından­kabul­edilmektedir.

Bakanlık bünyesinde bu tarz bilim-sel etkinliklerin yapılması, farklı sek-törlerin ve paydaşların bir araya ge-tirilmesi Türkiye’de sağlığın değişen yüzünün bir yansımasıdır diyebilir miyiz? Bakanlık vitrindeki bu çalış-maların dışında da politika belirler-ken ya da teknik konularda karar verme ve uygulama süreçlerinde aynı birlikteliği ve ortak çalışma ko-şullarını sağlayabiliyor mu sizce?

Bilgi­ve­beceri­ile­donanmış­sağlıklı­in-san­gücünün­ve­sistemi­destekleyecek­eğitim­ ve­ bilim­ kurumlarının­ oluşturul-ması­ ‘Sağlıkta­ Dönüşüm­ Programı’nın­temel­hedefleri­arasındadır.­Bakanlığı-mız­bu­yönde­Türkiye’de­politika­yapı-cılar­ile­bilgiyi­üretenleri­bir­araya­getir-mek­çabasındadır.­Her­ tür­ çalışmada­gerek­ bilim­ adamlarımız,­ gerekse­ sa-hadaki­ uygulayıcılarımızla­ sürekli­ ileti-şimi­esas­almaktayız.­Aslında­bu­kong-re­bu­iletişimin­bir­ürünüdür.­Geçen­yıl­elde­edilen­başarılı­sonuç­paydaşların­bir­ arada­ oluşturduğu­ sinerjiden­ kay-naklanmıştır.­Bu­yıl­da­yine­verimli­ ve­başarılı­ bir­ bilgi­ paylaşım­ ortamının­sağlanmasını­arzu­ediyoruz.

2010­KIŞ­SD|51

Çocuklarda sanal bağımlılık

1965­yılında­Eskişehir’in­Sivrihisar­ilçesinde­doğdu.­İlk,­orta­ve­lise­öğrenimimi­Eskişehir’de­tamamladı.­1983­yılında­Hacettepe­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi’nde­üniversite­eğitimine­başladı.­Aynı­fakülteden­1990­yılında­mezun­oldu.­1992­yılında­İstanbul­Üniversitesi­İstanbul­Tıp­Fakültesi­Çocuk­Psikiyatrisi­Anabilim­Dalı’nda­uzmanlık­eğitimine­başladı.­1997’de­uzmanlık­eğitimini­tamamlayıp­Çocuk­ve­Ergen­Psikiyatrisi­uzmanı­oldu.­1998-2004­yılları­arasında­Vakıf­Gureba­Eğitim­Hastanesi’nde­Çocuk­Psikiyatrisi­Uzmanı­olarak­görev­yaptı.­2000­yılında­doçent,­2007’de­profesör­oldu.­“Çocuk­Psikiyatrisi”,­“Okul­Fobisi”­ve­“Boşanmış­Ailelerde­Çocuk”­isimli­kitapların­yazarıdır.

Prof. Dr. Mücahit Öztürk

eknolojideki­ hızlı­ ge-lişmeler­ özellikle­ ve­öncelikle­ iletişim­ ala-nında­ büyük­ değişik-liklere­ neden­ olmuş-tur.­Bu­alanda­en­çok­gündeme­ gelen­ ve­hızlı­gelişimini­devam­

ettiren­ “bilgisayar”­ neredeyse­ hayatı-mızın­merkezi­haline­gelmiştir.­Bilgisa-yar­o­kadar­hayatımızın­merkezindedir­ki,­iletişimden­eğlenceye,­haber­alma-dan,­öğrenmeye­kadar­geniş­bir­yelpa-zede­ işlevini­ devam­ ettirmektedir.­ Bu­aletsiz­ “neredeyse­ yaşayamaz”­ hale­gelmiştir­insanoğlu.­Gerçekten­bu­de-rece­ihtiyaç­var­mıydı,­yoksa­bir­ihtiyaç­mı­oluşturuldu,­farklı­bir­tartışma­konu-

su­ancak­bu,­şu­an­var­olan­“bilgisaya-rın­hayatımızdaki­ yeri”­gerçeğini­orta-dan­kaldırmamaktadır.­Öncelikli­olarak­ofislerde­başlayan­süreç­ev,­okul­der-ken­ çantamızla­ en­ yakınımıza­ kadar­girmiş­ve­bu­sıkı­birliktelik­gücünü­artı-rarak­devam­ettirmiştir.­Zaman­ içinde­bütün­bu­değişimden­çocuklarımız­da­fazlaca­nasiplerini­aldılar.­Şimdi­evlerin­çoğunda­bir­hatta­birden­fazla­bilgisa-yar­var.­Çocuklar­kendilerine­özel­bilgi-sayar­istiyorlar­artık.­İnternet­ve­bilgisa-yar­birlikteliğinden­de­oldukça­sınırsız,­kuralsız,­sıra­dışı­ve­gizemli­bir­dünya­çıkıyor­ ortaya.­ Bu­ dünya­ tam­ da­ ço-cukların­ sınırsız­ hayal­ gücünü­ doldu-ran­ ve­ doyuran­ bir­ niteliktedir.­ Bunu­çok­iyi­bilen­teknoloji­üreticileri­hedef-

lerine­bu­büyük­kitleyi­de­aldılar.­Yarı-nın­ büyükleri­ olan­ çocukları­ şimdiden­ele­geçirmek,­ tüketim­talebini­giderek­artırmanın­en­iyi­yolu­olsa­gerek.

Aslında­ bilgisayarın­ hayatımıza­ girişi­ilk­zamanlarda­oldukça­masum­anlam-lar­ taşıyordu.­ Bilgiye­ kolay­ ve­ sağlıklı­ulaşabilme,­ bilgiyi­ depolayabilme­ ve­hayatın­ farklı­ alanlarında­ kolaylaştırıcı­rolü­ile­bilgisayar­çok­cazip­geldi­hepi-mize.­Ancak­iş­bu­noktada­kalmadı­ve­giderek­ her­ alanda­ bu­ kolaylaştırma,­kolaycılık­yolunu­açtı­ve­insanı­çok­ha-yati­ noktalarda­ bağlar­ oldu.­ Çocuklar­ödevlerini­yapabilmek­için­de,­notlarını­öğrenmek­için­de,­karne­yerine­de­kul-lanır­oldular­bilgisayarı.­İş­sadece­bilgi­

SAĞLIK­VE­YAŞAM

T

52|SD­KIŞ­2010

depolamakla­kalmadı,­internetin­haya-ta­ girmesiyle­ bilgiye­ sınırsız­ şekilde­ulaşabilme­gücünü­de­elde­etti­bu­tek-nolojik­ alet.­ Klavyenin­ başına­ geçen­herkes­tuşlara­dokunduğunda­tüm­bil-gilere­en­ince­ayrıntısına­kadar­ulaşa-bilmektedir­artık.­Bu­kolaylık,­araştırma­tembelliğini­ de­ getirdi­ insanoğluna.­Yani­her­şeye­kolay­ulaşabilme­ve­ko-lay­elde­edebilme­tembelliğini.­Başlan-gıçta­belki­de­kimse­bilgisayarın­özel-likle­ çocuklara­ bu­ kadar­ kolay­ hâkim­olabileceğini­ tahmin­ etmiyordu.­ Niha-yetinde­çocuklar­hareketi,­oyunu,­ilişki-yi,­arkadaşlığı­seven­ve­doya­doya­ya-şamak­ isteyen­ yapıdaydılar.­ Oyun­çocuğun­gıdasıdır­ denmiştir­ hep.­Ye-mek­vermeyin­ancak­oyuncak­ve­oyna-yacak­arkadaş­verin­çocuklara.­Dünya­kurulalı­ bu­ hep­ böyle­ süre­ gelmiştir.­Çocuklar­ en­ basit­ maddeleri­ dahi­oyuncak­ yerine­ kullanır,­ dillerini­ dahi­bilmedikleri­çocuklarla­hemen­arkadaş­olabilir­ ve­ kolayca­ oyun­ kurabilirler.­Oyun;­eğlencenin­yanında­sosyal­ileti-şim­becerilerinin­geliştiği­ve­sınandığı,­hayatın­ içinde­ bir­ sahnedir­ aslında.­Oyunda­çocuk­küçük­roller­alarak­ha-yatını­ etkileyecek­ kendine­ uygun­ rol­modeller­ arar­ adeta.­ Arkadaş­ grubu­içinde­ bu­ etkileşim­ daha­ farklı­ boyut-larda­seyreder­ve­her­ilişkiden­gelece-ği­için­bir­ders­çıkarır­çocuk.

O­zaman­tüm­bu­ihtiyaçlar­nasıl­birden­ortadan­ kalkabiliyor­ ve­ çocuk­ oyunu,­arkadaşı,­sokağı­değil­de­sanal­ekranı­ve­ekran­içindeki­hayali­dünyayı­tercih­edebiliyor.­Çevresiyle­ilişkisini­minimu-ma­indirip­ekrana­kilitlenebiliyor.­Elbet-

te­bu­sorunun­birden­fazla­alanda­ce-vabı­ olmalı.­ Ancak­ her­ şeyden­ önce­şurası­unutulmamalıdır­ki­çocukları­bil-gisayar­ve­internet­aracılığı­sayesinde­sanal­ dünya­ ile­ tanıştıranlar­ biz­ ebe-veynleriz.­Bunun­için­öncelikle­evimiz-de­sadece­bilgisayarın­değil­ tüm­ tek-nolojik­ aletlerin­ hâkimiyeti­ ile­ ilgili­ bir­değerlendirme­ yapmak­ zorundayız.­Bilgisayar­evimizde­hayatın­neresinde­olmalıdır?­ Hangi­ amaçla­ ve­ ne­ kadar­süre­ kullanılmalıdır?­ Bu­ kullanımda­otorite­kim­olmalıdır,­kararları­kim­ver-melidir?­Evimizde­bilgisayar­kullanma-ya­bütün­bu­soruların­cevaplarını­bile-rek­başlamalıyız.

Bilgisayar­ evlerimizde­ genellikle­ ileti-şim,­ eğlence­ ve­ eğitim­ amaçlı­ olarak­kullanılmaktadır.­ Bu­ durum­ çocukları-mız­için­de­geçerlidir­aslında.­Çocukla-rımız­bilgisayar­aracılığı­ile­iletişim­kur-makta­(msn,­­facebook­vs)­,­genellikle­internet­ üzerinden­ farklı­ nitelikteki­ sa-nal­oyunları­oynamakta­ve­nadiren­de­bilgiye­ulaşma­amacıyla­bilgisayar­kul-lanmaktadırlar.­Özellikle­iletişim­amaçlı­kullanımın­çocuklar­için­ne­denli­sıkıntı-lar­ ve­ sakıncalar­ taşıdığını­ belirtmek­isterim.­İletişim,­konuşma­dertleşme­ve­paylaşma­her­yaştan­insanın­doğal­ve­masum­bir­ isteğidir­aslında.­Çocuklar­da­bu­isteklerinde­fazlasıyla­haklıdırlar.­Hatta­ çocukların­ bu­ diyaloglara­ eriş-kinlerden­daha­ fazla­ ihtiyaçları­vardır.­Ancak­bu­talep­sanal­değil,­doğal­or-tamlarda­karşılanması­gereken­bir­ ta-leptir.­ Çocuk­ çocukla­ olmaktan­ zevk­alır,­birlikte­oynamakla­ rahatlar,­konu-şarak­ paylaşır.­ Eğer­ çocuğa­ bunları­yapacağı­ ortamlar­ sağlanamıyorsa­ o­zaman­farklı­arayışlara­girmesi­hiç­de­sürpriz­olmaz.­Konuşacak,­paylaşacak­arkadaş­bulamayan­çocuk­bu­ihtiyacı-nı­klavye­aracılığıyla­gidermeye­çalışır.­Hangi­yaş­ve­cinste­olduğunu­bilmedi-ği­kişiyle­yüz­yüze­olmamanın­verdiği­cesaretle­ sohbeti­ derinleştirir.­ Aldatır­ve­ aldatılır­ aslında.­ Duygudan­ uzak,­sınırsız­ve­seviyesiz­bir­ ilişki­başlamış­olur.­Bir­kısım­moda­sitelerle­bu­sanal­iletişim­ağı­özendirilir­çocuklara.­Mutla-ka­o­sitelere­üye­olmalıdır­çünkü­orada­olmak­adeta­ statü­ kazandırır­ çocuğa.­Oysa­ erken­ yaşta­ bu­ sanal­ iletişim­âlemi­ile­tanışmak­çocuğun­gerçek­ha-yatta­iletişim­becerilerini­geliştirme­ça-bası­ içine­ girmesini­ engeller.­ Çocuk­kolayı­seçer­bu­durumda,­fedakârlıktan,­naz­çekmekten,­hakkını­savunmaktan-sa­bir­tuş­ile­uzaklaştırıverir­karşısında-kini­ kendinden.­ Herkese­ sınırsız­ açık­iletişim­siteleri,­mahremiyet­duygusunu­ortadan­ kaldıran,­ özeli­ adeta­ genele­indiren­ yönleriyle­ ilişkinin­ en­ hassas­boyutunu­yok­ederler.­Bu­durum­zaten­arayış­içinde­olan,­tepkiselliği­ve­eleşti-rilerini­hat­safhada­kullanan­bir­ergen­için­de­çok­kolay­kaçış­yolu­sağlaya-caktır.­İnternet­aracılığıyla­gelişen­ilişki­ve­sanal­arkadaşlıkların­ailenin­süzge-

cinden­ geçmesi­ neredeyse­ mümkün­değildir.­Sınırsızlığı­sınırlandırmak­hayli­zor­ olmaktadır.­ Bu­ nedenle­ ebeveyn­ergenlik­ dönemi­ sonlarına­ kadar­ bu­derece­kontrolsüz,­pervasız­ve­mahre-miyeti­ sıkıntıya­ sokacak­ sanal­ iletişim­araçlarından­ (mail,­ msn­ ve­ facebook­vs)­ çocuklarını­ korumalı­ ve­ bazı­ du-rumlarda­ise­kesin­bir­şekilde­uzak­tut-malıdırlar.

Başta­ televizyon,­ sonra­ da­ bilgisayar­ev­içinde­çocuğun­eğlence­ve­vakit­ge-çirme­ aracı­ olarak­ hızlıca­ yerini­ aldı.­Aslında­ bu­ süreçte­ ebeveynler­ kolayı­tercih­etti.­ Evde­sorun­çıkartan,­ oyun-oyuncak­ isteyen,­sokağa­çıkma­konu-sunda­direten,­yorgun­argın­eve­gelmiş­anne­babasını­oyununa­katmak­için­ça-balayan­ ve­ huzursuzluk­ oluşturan­ ço-cuğa,­ilgi­duyduğu­severek­keyifle­vakit­geçirdiği­ teknolojik­ araçlar­ sunuldu.­Önce­televizyon­ile­başlayan­bu­süreç-te,­bilgisayar­internetteki­online­oyunla-rın­ devreye­ girmesiyle­ çocuk­ için­ çok­daha­cazip­hale­geldi.­Oyun­üreticileri­özellikle­çocukların­bu­zaaflarını­çok­iyi­kullandılar.­Sınırsız­hayal­gücüne­hitap­eden,­bu­hayalleri­dolduran,­çeşitlendi-ren­ve­dahası­çocukların­bunlara­mü-dahale­edebileceklerini,­­oyunu­yönlendi-rebileceklerini­ anladıklarında­ yaşadıkları­kazanma­duygusu­ve­hırsı­kat­kat­arttı-ran­ “bilgisayar”­ kısa­ sürede­ çocuğu­kendine­ bağımlı­ kılabilmektedir.­ Ma-sum­ bir­ eğlence­ ve­ oyundan­ giderek­tüm­yaşamı­ kısıtlayan­çocuğun­eğitim­hayatına­mal­olan­ve­geleceğini­adeta­yok­eden­bir­tehlike­ile­karşı­karşıya­kal-dı­ çocuklarımız.­ Bu­ noktaya­ çok­ hızlı­gelmiyor­çocuklarımız.­Sanal­bağımlılık­dediğimiz­şey­aslında­internet­ve­bilgi-sayarla­ tanışma­ süreci­ içinde­ ne­ za-man­ortaya­çıkacağı­belli­olmayan­ço-cuğun­ ve­ çevresinin­ farklı­ psikolojik­yapılarının­da­önemli­ rol­oynadığı­kar-maşık­bir­durumdur.­“Bağımlılık”­dedi-ğimizde­bağımlı­olduğunuz­şeysiz­ya-pamama,­ onu­ hayatın­ merkezine­oturtma­ve­yaşam­kalitesinin­ona­bağlı­giderek­düşmesi­anlaşılır.­Örneğin­bil-gisayarda­oyun,­haberleşme­ve­konuş-ma­bağımlısı­olan­çocuklar­kullanım­li-mitine­ uymazlar,­ bilgisayar­ başından­kalkamazlar,­ kaldırılamazlar.­ Yemeği­bile­ yanlarına­ isterler.­ Eğer­ bilgisayar­odalarında­ise­oradan­dışarı­çıkmaz­ve­odalarına­ girilmesinden­ de­ rahatsız­olurlar.­ Ders­ çalışmak­ şöyle­ dursun­çoğu­ okula­ dahi­ gitmek­ istemezler.­Okuldan­ geldiklerinde­ adeta­ acıkmış,­susamışçasına­bilgisayar­karşısına­ko-şarlar­hemen.­Çocuğun­yaşam­merkezi­bilgisayar­ve­internet­olmuştur­artık.­Bu­durum­ tedavi­ edilmesi­ gereken­ sonu-nun­ne­olacağını­kestiremediğimiz­ga-rip­bir­ klinik­ tablodur­bizim­ için­de.­O­zaman­bütün­bu­söylediklerimizi­topar-layıp­ “sanal­ bağımlılığa”­ giden­ süreç­ve­yapılması­gerekenleri­maddeler­ha-linde­sıralayalım:

54|SD­KIŞ­2010

Konuşacak,­paylaşacak­

arkadaş­bulamayan­çocuk­

bu­ihtiyacını­klavye­

aracılığıyla­gidermeye­

çalışır.­Hangi­yaş­ve­cinste­

olduğunu­bilmediği­kişiyle­

yüz­yüze­olmamanın­verdiği­

cesaretle­sohbeti­

derinleştirir.­Aldatır­ve­

aldatılır­aslında.­Herkese­

sınırsız­açık­iletişim­siteleri,­

mahremiyet­duygusunu­

ortadan­kaldıran,­özeli­adeta­

genele­indiren­yönleriyle­

ilişkinin­en­hassas­boyutunu­

yok­ederler.

1-­Çocuğunun­yaşadığı­dönemin­tekno-lojik­imkânlarından­en­üst­düzeyde­fay-dalanmasını­sağlamak­her­anne­baba-nın­ doğal­ hakkıdır.­ Ancak­ bu­ aletlerin­hangi­amaçlarla­kullanıldığının­öncelikli­olarak­ tespit­ edilmesi­ ve­ bu­ amaçların­ne­kadar­doğru­olduğu,­ne­kadar­uygu-lanabilir­olduğu­öğrenilerek­ona­göre­bir­planlama­yapılması­gerekir.­Bunun­için­öncelikle­ evde­ tüm­ teknolojik­ aletlerin­kullanımı­ ile­ ilgili­ bir­ kullanım­ kültürü­oluşturulmalıdır.­ Örneğin­ televizyon­ ve­bilgisayarın­ her­ oda­ da­ olmasına­ asla­izin­ verilmemelidir.­ Bu­ tür­ aletler­ ortak­kullanım­alanlarında­olmalıdır.­Çocuğun­kendine­özel­bilgisayarı­ ve­ televizyonu­olması,­ zaten­ şehir­ hayatında­ onlarla­çok­az­vakit­geçirebilen­anne­ve­baba-dan­çocuğun­tamamen­kopmasına­ne-den­olacaktır.­Diğer­taraftan­ebeveynin­çocuğun­ne­seyrettiği­ve­hangi­sitelere­girdiği,­ne­oynadığı­ ile­ ilgili­bilgi­sahibi­olması­gerekir.­Kontrolsüz­bir­bilgisayar­ve­internet­kullanımı­normal­kabul­edile-mez.­Ebeveyn­gizli­ya­da­açık­bu­kontro-lü­mutlaka­yapmalı­ve­çocuk­da­kontrol­edildiğini­hissetmelidir.

2-­ Her­ çocuk­ sanal­ bağımlılık­ açısın-dan­ risk­ taşımakla­birlikte­özellikle­bir­grup­ çocuğun­ böyle­ bir­ bağımlılığa­çok­daha­yaktın­olduğunu­unutmamak­gerekir.­ Yıkıcı­ Davranış­ Bozukluğu­(dikkat­ eksikliği­ hiperaktivite­ bozuklu-ğu,­ karşıt­ olma­ bozukluğu,­ davranım­bozukluğu)­sorunu­olan­çocuklar­fazla-ca­ şiddete­ meraklıdırlar.­ Kurallı­ işler-den­hoşlanmaz,­sınır­tanımaz­ve­ancak­kendi­ yönettiği­ ortamlarda­ çok­ rahat­olurlar.­ Hayallerindeki­ senaryoları,­ gi-zemli­ dünyaları,­ karışık­ ilişkileri­ ve­gücü­temsil­eden­her­şeyi­önemserler.­Hem­ otorite­ ile­ çatışır­ hem­ de­ otorite­olmak­isterler.­Bu­noktada­ekran­onlar­için­ çok­ cazip­ hale­ gelir.­ Oyunlarda­kendi­ oluşturdukları­ dünyaya­ girer­asar,­ keser,­ hükmeder­ ve­ oranın­hâkimi­ olma­ çabası­ gösterirler.­ Diğer­taraftan­ bu­ kadar­ sınırsızlığın­ olduğu­dünyadan­kuralların­ve­sınırların­oldu-ğu­gerçek­hayata­geçmek­istemezler.

3-­ Sosyal­ iletişim­ becerilerinde­ sorun­yaşayan­çocuklar­arkadaşlık­kurmakta­ve­sürdürmekte­zorlanırlar.­Buna­bir­de­ailenin­ farklı­ kaygılar­ nedeniyle­ çocu-ğun­arkadaş­ilişkilerini­aşırı­yasaklayıcı­ve­kısıtlayıcı­ tavrı­eklenince­bilgisayar­ve­ internet­çocuk­ için­ kaçacak,­ soluk­alınacak­ve­rahatlanacak­mekânlar­ha-line­gelirler.­Yalnızlığını,­oynadığı­oyun-lardaki­hayal­âlemiyle­giderirler.­Ya­da­iletişim­ araçlarını­ kullanarak­ sanal­ ar-kadaşlar­bulur,­onlarla­dertleşir,­sevin-cini­ ve­öfkesini­onlarla­paylaşırlar.­Kı-zacaksa­onlara­kızar,­sevecekse­onları­severler.­Bu­tek­taraflı­sanal­ilişki­aslın-da­çocuğun­kendinde­var­olan­gizlen-me­ve­fark­edilmeme­isteğinin­gereği-dir.­Bu­ilişkilerden­de­çoğunlukla­hayal­kırıklığı­ve­sonunda­pişmanlık­üretilir.

4-­Mutsuz­çocuklar­nedeni­ne­olur­ise­olsun,­ mutsuzluklarını­ giderebilmek­için­ öncelikle­ bir­ çaba­ içine­ girerler.­Kendilerini­ eğlendirecek­ unsurları­ararlar.­Amaçları­dayanılmaz­bu­acıya­karşı­geliştirebilecekleri­bir­antidot­bu-labilmektir.­Bunun­için­sanal­âlem­hay-li­değişken­ve­alternatifi­bol­fırsatlar­ta-nır­çocuklar­ve­gençlere.­Bir­tarafta­sizi­gerçekten­koparan­ve­başka­bir­dün-yada­yaşatan­heyecan­ve­eğlencenin­karıştırıldığı­oyun­siteleri,­diğer­taraftan­ise­hepimizin­ihtiyacımız­olan­(depresif­dönemde­hem­de­fazlaca­aranan)­bir­iki­güzel­söz­ ile­sevilme­ve­önemsen-me­ duygusunu­ yaşatacak­ sanal­ ileti-şim­ araçları.­ Mutsuzluğunu­ azaltacak­farklı­ ilgi­ alanlarına­ kayma­ve­herkes-ten­medet­umma,­sonunda­bağlanma-ya­ kadar­ sıkıntılı­ bir­ yolu­ açmış­ olur.­Odasına­kapanan­çocuk,­sürekli­birile-ri­ile­görüşmek­mesajlaşmak­ister.­As-lında­ kim­ olduğunu­ bilmediği­ kişi­ ile­hayalindeki­kişi­imiş­gibi­görüşür.­Bun-dan­zevk­alır­ ve­adeta­yalancı­bir­ ra-hatlama­hisseder.­

5-­Sürekli­huzursuzluğun­olduğu,­anne­babanın­ yoğun­ tartışma­ve­ kavgaları-nın­yaşandığı­evlerde­çocuklar­kendini­böyle­bir­ortamdan­izole­etmek­için­bil-gisayar­ ve­ internete­ yönelirler.­ Çocuk­sıkıntı­ veren­ ortamdan,­ sanal­ ancak­huzur­ veren­ ortama­ geçer.­ Oyunların­içinde­kaybolur­adeta.­Ekranda­konu-şacak­ dertleşecek­ birini­ arar.­ Kim­ ol-duğunu­önemsemeden­de­bir­çırpıda­anlatıverir­ duygularını.­ Bu­ duyguların­boşa­çıkması­bir­tarafa,­kötü­niyetli­ki-şiler­tarafından­kullanılması­dahi­müm-kündür.­Bu­nedenle­çocukların­duygu-sal­boşlukları­mutlaka­birileri­ya­da­bir­şeyler­ tarafından­giderilir­ düşüncesini­aklımızdan­çıkarmamalıyız.­

6-­Ergenlik­dönemi,­yoğun­çalkantıların­yaşandığı­ kendine­ özgü­ duygusal­ iniş­çıkışların­fazlaca­görüldüğü­zor­bir­dö-nemdir.­Zaten­anne­ve­babaya­itiraz­et-mekle­başlayan,­yavaş­yavaş­karşı­ge-len­ ve­ otorite­ ile­ mücadele­ güvenini­kazanan­ ergen,­ bir­ anlamda­ da­ anne­babadan­ uzaklaşmış­ olur.­ Bu­ uzaklaş-mayı­artıran­anne­baba­yaklaşımları,­er-geni­farklı­alanlarda­kendini­ifade­etme­ve­farklı­roller­arama­yoluna­iter.­Burada­da­bilgisayar­ve­internet­ergen­için­sığı-nılacak­ ve­ kolay­ ulaşılabilecek­ önemli­bir­araçtır.­Öfkesini,­kızgınlığını­boşalta-cağı­sevgi­ve­muhabbetini­paylaşacağı­sanal­oyun­ya­da­sanal­ilişki­ağını­kolay-ca­ bulabilir­ bilgisayarda.­ Bu­ nedenle­bilgisayar­kötüye­kullanımı­ve­bağımlılığı­yönünden­ergenler­en­riskli­grubu­oluş-tururlar.­Sosyal­statü­elde­etme­çabası­oynadığı­sanal­oyunlarda­kazandığı­pu-anlarla­birleşince­oyun­onun­ için­daha­da­cazibeli­hale­gelir.­Çevresindeki­yaşıt­gruplarıyla­iyi­ilişkiler­geliştiremeyen­er-genler­ sanal­ dünyaya­ daha­ fazla­ ilgi­gösterirler­ ve­ aynı­ ilgiyi­ gösteren­ farklı­

sosyo-kültürel­ düzeydeki­ ergenler­ de­birliktelik­oluştururlar.­

Bilgisayar­kullanımı­konusunda­otorite-nin­anne­ya­da­baba­olduğu­evde­mut-laka­hissettirilmelidir.­Karar­verici­me-kanizmanın­ saat,­ süre­ ve­ gün­kısıtlaması­yanında­oyun­site­vb­kısıtla-malar­getirmesi­hiç­de­yadsınmamalı-dır.­ Fazlaca­ demokrat­ ve­ güven­ duy-gusuyla­ çocukları­ kontrolsüz­ biçimde­bilgisayar­ve­internetle­baş­başa­bırak-mak,­bir­süre­sonra­kontrolü­tamamen­onlara­vermek­demektir.­İşte­o­zaman­siz­ sınırlama­ ve­ yasak­ getiremez­ du-rumda­olursuzunuz.­Çocuklarda­bilgi-sayar­ kullanımı­ ile­ ilgili­ yanlışlar­ fark­ettiğimizde­öncelikli­olarak­onları­karşı-mıza­alıp­konuşmalıyız.­Ancak­bu­ko-nuşma­kısa,­öz­ve­net­bir­şekilde­bilgi-sayar­ kullanım­ kültürünü­ oluşturmaya­yönelik­ olmalıdır.­ Suçlamadan,­ ceza­vermeden,­ nedenleri­ açıklıkla­ anlata-rak­ olması­ gerekeni­ öğretmeliyiz.­ Di-ğer­ yandan­ çocuğa­ fark­ ettirmeden­evin­içinde­bazı­düzenlemeler­yaparak­kontrolü­ele­geçirdiğimizi­dolaylı­olarak­anlatabiliriz.­ Aslında­ neyi,­ neden,­ ne­kadar­ kısıtladığımızı­ açıkça­ anlatma-mız­ gerekir.­ Çocukların­ yaşlarına­ ve­gelişim­düzeylerine­göre­ var­olan­so-rumluluklarını­ mutlaka­ yerine­ getirme-leri­gerektiği­hatırlatılmalıdır.­Sorumlu-luklar­ sadece­ erişkinlere­ ait­ değildir­çünkü.­Bütün­bu­düzenlemenin­hedefi,­çocukların­geleceklerini­belirlemek­ve­eğitimlerinde­yanlış­yönlenmelerini­en-gellemektir.­Bunları­ onlarla­ konuşarak­paylaşmalıyız.

Çocuğun­bilgisayar­dışındaki­eğlence­ve­iletişim­araçlarını­da­tekrar­gözden­geçirmek­ zorundayız.­ Çünkü­ çocuğa­bir­alternatif­gösteremiyor­iseniz,­onun­tekrar­bilgisayara­yönelmesini­engelle-yemezsiniz.­Oysa­çocuk­doğası­gereği­hareketli­ oyunlardan,­ grup­ oyunların-dan,­ oyuncaklardan,­ arkadaşlıktan­fazlaca­hoşlanır­ve­bunları­normal­za-manlarda­ mutlaka­ sanal­ âleme­ tercih­ederler.­Gelişmeleri­yok­saymamız­ve­çocuklarımızı­bu­gelişmelerden­ tama-men­ uzak­ yetiştirmemiz­ mümkün­ de-ğildir.­ Ancak­ her­ türlü­ tehlikeye­ açık­çocuklarımızı­da­özellikle­iletişim­çağı-nın­ tehlikelerinden­ korumak­ zorunda-yız.­Bunun­için­her­şeyden­önce­yaşa-dığımız­ evde­ teknolojik­ aletleri­kullanma­kültürü­oluşturmamız­gerekir.­Sınırları­ belirleyen,­ kullanımı­ kontrol­eden­ bir­ yaklaşımla­ çocuğa­ kendi­ iç­disiplinini­öğreterek,­bilgisayar­vb­alet-lerden­çocuklarımızın­zarar­değil­fayda­görmesini­sağlayabiliriz.­

2010­KIŞ­SD|55

Hekim otoritesinden otoritenin hekimine

1959­yılı­Bolu­doğumlu.­İstanbul­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi’nden­1985­yılında­mezun­oldu.­Trakya­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi­Üroloji­Anabilim­Dalı’nda­­uzmanlık­eğitimini­tamamlayarak,­1992­yılında­üroloji­uzmanı­oldu.­1994­yılında­­Yüzüncü­Yıl­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi­Üroloji­Anabilim­Dalı’na­yardımcı­doçent­olarak­atandı.­1996­yılında­doçent,­2003­yılında­profesör­oldu.­Başhekim­­Yardımcılığı,­Ana­Bilim­Dalı­Başkanlığı,­Cerrahi­Tıp­Bilimleri­Bölüm­Başkanlığı­ve­Dekan­Yardımcılığı­görevlerinde­bulundu.­2001-2002­yıllarında­İstanbul­­Büyükşehir­Belediyesi­Sağlık­İşleri­Müdürlüğü­görevini­yürüttü.­Ayrıca­1998­yılında­başladığı­doktora­çalışmalarını­tamamlayarak­2003­yılında­Klinik­Mikrobiyoloji­ ­dalında­bilim­doktoru­unvanı­aldı.­2003­yılında­Sağlık­Bakanlığı­Müsteşar­­Yardımcılığı­görevine­atandı.­2006’da­Dünya­Sağlık­Örgütü­İcra­Kurulu­üyesi­oldu.

Prof.Dr. Sabahattin Aydın

öylendiğine­ göre­ he-kimlik­ toplumların­ en­fazla­ ihtiyaç­ duyulan­ve­ saygı­ gösterilen­mesleklerinden­biri­ol-muştur.­ Bu­ durum­çağlar­boyunca­böyle­olagelmiştir.­Antik­Yu-

nan­ve­Roma­mitolojilerinde,­ilkel­kabi-lelerde,­ günümüze­ değin­ gelen­ farklı­

kültürlerde­hekimliğin­bu­saygın­konu-munu­hep­koruduğuna­inanılır.

Mitoloji­bize­Batı­dünyasının­MÖ­1500-500­yılları­arasına­tekabül­eden­inanç-larını­yansıtır.­Asklepios,­mitolojinin­ola-ğanüstü­ güce­ sahip­ olan­ doktorudur.­Özellikle­ yoksul­ ve­ çaresizlerin­ yardı-mına­koşan­yarı­tanrı­şifacı­olarak­bili-nir.­ Gücünü­ babasından­ almaktadır,­

zira­babası­sağlık­tanrısı­Apollo’dur­(1).­Gılgamış­efsanesinde­ölümsüzlük­iksi-rini­içtiğine­inanılan­yılan,­uzun­bir­so-paya­ sarılmış­ olarak­ Asklepios’un­ da­sembolüdür.­ Günümüzde­ tıbbın­ sem-bolü­ olarak­ yılanın­ kullanılmasının­ ta-rihçesi­bu­gibi­efsanelere­uzanmakta-dır.­ Galen­ dahil­ Batının­ bilinen­ kadim­doktorları,­ kendilerini­ Asklepios’un­ ta-kipçisi­olarak­tanımlamaktadırlar­(2-4).­

SAĞLIK­SOSYOLOJİSİ

S

56|SD­KIŞ­2010

Eflatun’un,­Hipokrat’ı­ “Asklepiad”­diye­adlandırdığı­bilinmektedir­(5).­Yine­gü-nümüzde­çok­sözü­edilen­ve­doktorla-rın­mezun­olurken­ettiği­meslek­yemini­zannedilen­ Hipokrat­ yemini,­ “Doktor­Apollo,­Asklepios,­Hygiea,­Panacea­ve­bütün­ tanrı­ ve­ tanrıçalar­ adına­ yemin­ederim.­Onlar­şahidim­olsun­ki,­..”­diye­başlar.­Homer,­Asklepios’un­tanrı­oldu-ğunu­söylemese­de,­onu­masum,­ku-sursuz­doktor­olarak­tanımlar­(6).­Batı­tıbbında­3000­yıldır­çok­şey­değişmiş­olmasına­ rağmen,­ toplumun­genel­ in-san­tipinden­farklı­olarak­doktorlardan,­dürüstlük,­ şefkat­ ve­ daha­ fazla­fedakârlık­beklentisi­hala­sürmektedir.

Antik­çağlardaki­ilkel­toplumlarda­sınırlı­sayıda­bulunan­“akıllı­adam”­tipi­genel-likle­toplumlarının­gözeticileri­ve­önder-leri­olarak­kendini­göstermiştir.­Bu­kişiler­şifalı­otlar­konusunda­bilgi­ve­maharetle-rini­kullanarak­etrafındaki­insanları­koru-yucu­ ve­ iyileştirici­ roller­ üstlenmişlerdi.­Amerika­kızıl­derililerinde­şifacı­genellik-le­kabilede­kendisinden­en­çok­korkulan­ve­en­fazla­saygı­duyulan­kişiydi.­Aslın-da­bu­şifacıların­görece­olarak­çok­sınır-lı­ olan­ sağlık­ bilgisi,­ kabile­ mensupları­gözünde­ilahi­bir­hasletti.­Ayrıca­bu­şifa-cılar­ doktor­ olmanın­ yanında,­ aynı­ za-manda­ kabile­ ile­ onu­ kontrol­ ettiğine­inanılan­ruhların­arasında­bir­makamda­olan­bir­rahipti.­İlahi­mesajı­yüce­ruhlar-dan­alıp­onlara­aktaran­bir­peygamber­olarak­kabul­görürlerdi­(7,8).

Musevilere­ göre,­ Kitabı­ Mukaddes’te­sık­sık­tekrarlandığı­gibi,­Allah­gerçek­şifacıdır.­ Musevilikte­ hekime­ yaklaşım­bu­çerçeve­içinde­ele­alınmaktadır.­Al-lah­ tarafından­ “insan­ doktorlara”­ ken-disinin­yardımcıları,­yeryüzündeki­tem-silcileri­ olarak­ insanları­ iyileştirecek­ilahi­yetki­ve­güç­verilmiştir­(9).

Günümüz­Hıristiyan­inancına­göre­ger-çek­kurtarıcı,­koruyucu­ve­şifacı­Mesih­İsa’dır.­Tanrı’nın­oğludur.­Yoksullara­ve­çaresizlere­özel­önem­verir.­Asklepios’la­aynı­kaderi­paylaşmıştır;­insanların­kur-tuluşu­için­kendini­feda­etmiş,­çarmıha­gerilmiş,­ölümlülerin­ölümünü­tatmış­ve­göğe­yükseltilmiştir­(1,10).

İslam­anlayışında­yaygın­kanı,­tıp­eğiti-minin­ ­“farz-ı­kifaye”­ ­olduğu­yönünde-dir.­Yani­mutlaka­her­toplumda­bu­bilime­sahip­ insanların­ olması­ gerektiği,­ aksi­takdirde­diğer­insanların­da­sorumluluk-tan­ kurtulamayacağına­ inanılır.­ İslam­kaynaklarında­ tıb-bı­ nebevi­ önemli­ yer­tutar.­Kuran-ı­Kerim’de­bir­sure­Lokman­adını­taşımaktadır.­Burada­Lokman’dan­bahsederken,­ “Andolsun­ ki,­ vaktiyle­Lokman’a­ hikmeti­ vermiş­ ve­ şöyle­ de-miştik...­ (Kuran­57/12)”­buyrulmaktadır.­Halk­efsanelerinde­hekim­olduğuna­ina-nılan­ Lokman,­ Kuran’daki­ ifadesiyle­kendisine­hikmet­verilmiş­kişidir,­hikmet­sahibidir.­Hikmet,­doğru­bilgi,­ inanç­ve­düşüncedir;­bu­zihni­birikimin­mümkün­olan­en­mükemmel­şekilde­hayat­geçiril-mesidir.­Bilginin­yerli­yerinde­kullanılma-sıdır­ (11).­ Bu­ hikmet­ sahibi­ olabilme­özelliği­nedeniyledir­ki,­dilimizde­doktor­ve­tabip­yerine­“hekim”­kelimesi­de­kul-lanılmaktadır.

Görülüyor­ ki,­ antik­ inançlarda­ olduğu­kadar­ doğrudan­ tanrısal­ olmasa­ da,­günümüzde­yaşayan­dinlerde­de­heki-min­ilahi­otorite­ile­bir­bağı­kurulmakta-dır.­Hekimlere­olağan­üstü­bir­güç­veh-medilmektedir.­ Bunlar­ içinde­ hekimi,­doğru­bilginin­hayata­geçirilmesi­çer-çevesinde­ele­alan­İslam­inancının­en­fazla­insanî­olan­anlayışı­benimsediğini­ifade­edebiliriz.

Antik­çağlardaki­“akıllı­adam”­şifalı­ot-lar­ konusunda­ bilgili­ ve­ maharetliydi,­

genellikle­ kendi­ toplumunun­önderleri­ve­gözeticileriydi,­mitoloji­ve­antik­din-lerde­tanrının­oğlu,­yarı­tanrı­ya­da­tan-rıların­ habercisiydi.­ Günümüzde­ he-kim,­ hastalıklardan­ korunma­ ve­hastalıkların­tedavisi­konusunda­eğitil-miş­bir­bilim­adamı­olarak­kabul­edilir.­Ancak­hekimin,­fiziksel­hastalığı­teşhis­etmek­ve­iyileştirmek­için­bilgisini­kulla-nan­ biri­ olmaktan­ öte­ “daha­ fazla­ bir­şey”­ olduğu,­ kanısını­ ve­ hekimden­daha­ fazlasının­ beklendiğini­ göz­ ardı­edemeyiz.­Zira­hekim,­bilgisini­kullana-rak­görevini­yaptığı­halde,­hastası­ iyi-leşmeyen­ya­da­ölen­birçok­hasta­yakı-nının­ sonradan­ hekime­ gösterdiği­tepkinin­ altında­ bu­ olağanüstü­ güç­beklentisi­yatmaktadır.­

Birçok­meslek­mensubu­gibi­doktorlar­da­mesleğe­başlarken­yemin­ederler.­Bu­yeminin­genellikle­Hipokrat­yemini­olduğu­ileri­sürülürse­de,­fazla­bir­ilgisi­yoktur.­Zira­ne­artık­ tanrı­ve­tanrıçalar­adına­ yemin­ edilmekte,­ ne­ de­ rahim­tahliyesi,­embriyo­redüksiyonu­gibi­in-san­hayatına­her­ne­suretle­olursa­ol-sun­müdahale­anlamına­gelecek­işleri­yapmamaya­söz­verilmektedir.­

Yemin,­yemin­edenin­vaat­ettiği­ve­olma-sı­gerektiği­üzerinde­uzlaşılmış­olan­işle-ri­ yapmayı­ taahhüt­ ettiği­ tek­ yanlı­ bir­sözleşmedir.­Bu­sözleşmenin­muhatabı­genelde­ içinde­ bulunulan­ toplumdur;­özelde­ise­tüm­kamu­adına,­kamu­üzeri-ne­ söz­ söyleme­ yetkisi­ olan­ ve­ onun­üzerinde,­ona­hâkim­olan­yasal­otorite-dir.­ Aslında­ yeminin­ en­ önemli­ özelliği­yemin­edenin­sözünü­ettiğimiz­otoriteye­bağlılığını­göstermesidir.­Yani­bir­anlam-da­yemin­eden­kişi,­kendi­dışında­başka­bir­ otoritenin­ varlığını­ kabul­ etmiş­ olur.­Bu­otorite­denetleyici­mekanizma­olarak­ilk­bakışta­kamu­otoritesi­gibi­algılansa­da,­bunun­yanında­yeminin­kapsamına­

2010­KIŞ­SD|57

göre­başka­otoriteler­de­kabul­edilmek-tedir.­Namus­ve­şeref­gibi­etik­değerlere­koruyuculuk­ yapan­ kavramların­ yemin-de­yer­alması,­hocalara­ve­ toplum­de-ğerlerine­işaret­edilmesi­kültürel­bir­oto-ritenin­ varlığının­ kabulünü­ gerektirir.­Yine­ mesleki­ değerler­ ve­ gereklerden­söz­ edilmesi­ mesleki­ otoriteye­ bağlılık­anlamı­taşır.­Eğer­yeminde,­Hipokrat­ye-mininde­olduğu­gibi­ilahi­makamlara­atıf­varsa,­ bu­ yasal­ otoritenin­ de­ üzerinde­bir­üst­otoriteyi­kabul­anlamına­gelir.

Günümüz­ tıbbında­ hekimler­ kendilerini­yasal­ otorite,­ mesleki­ otorite­ ve­ kültürel­otorite­üçgeninin­içinde­bulmaktadır­(12).­Sahip­oldukları­ inanç­düzeyine­göre­de­ilahi­otoritenin­etkisi­olabilmektedir.­Aslın-da­bu­triad­içinde­olmanın­ötesinde,­ta-rihsel­ sürece­ baktığımızda­ hekimler­ bu­otoritelerin­oluşumunda,­ tanımlanmasın-da­ aktif­ rol­ oynamışlardır.­ Bir­ anlamda­hekimler­kendi­tanımladıkları,­kendileri­ile­özdeş­otoritelere­tabi­olagelmişlerdir.­Bu­triadın­dışındaki­ilahi­otorite­bile­hekimle-rin­kendilerinin­ilahi­varlıklar­olması­anla-yışı­ile­bütünleşmiştir.

Bu­yüzdendir­ki,­hekimler­önceleri­sağlık­sistemlerinin­etkileyicileri­ve­şekillendiri-

cileri­ konumunda­ idiler;­ bu­ yönde­ ön-der,­lider­hatta­kahraman­konumunday-dılar.­ Kamu­ otoriteleri­ ve­ tıbbi­ meslek­temsilcileri­ toplumu­ koruyucu­ optimal­mekanizmalar­için­doktor­yönlendirmeli­düzenlemeleri­ dikkate­ aldılar.­ Aslında­hekimlerin­ sahip­ oldukları­ bilgi­ ve­ uz-manlıkları sayesinde­elde­ettikleri­bu­ko-num,­hâkim­olan­kahramansı­tıp­modeli-nin­ (heroic­ model­ of­ medicine)­ doğal­sonucuydu­ (13).­ Bu­ modele­ göre­ he-kimlerin­ neredeyse­ her­ duruma­ göre­verecekleri­bir­ cevabı­ vardı;­bu­ tarzda­yetiştiriliyorlardı.­Toplumun­hekimlerden­beklentisi­ve­onları­kabulleniş­tarzı,­he-kimlerin­ söylediklerinin­ ve­ yaptıklarının­sorgulanır­ olmasını­ engelliyordu.­ Niha-yetinde­ mesleğin­ önderleri­ tarafından­ortaya­konan­etik­prensiplere­hekimlerin­gönüllü­ olarak­ uyduğu­ kabul­ edilirdi.­Diplomalı­ bir­ hekim­ veya­ ruhsatlı­ bir­sağlık­kurumu­toplumu­koruma­görevle-rini­yerine­getirir,­toplumun­ve­hastaların­çıkarlarını­her­zaman­kendi­çıkarları­üze-rinde­ tutardı.­ Diğer­ yandan­ tıp­ alanını­düzenleyici­otoritelerin­ liderliğini­ yapan­hekimler­de,­geleneksel­olarak­kendile-rini­ toplumun­ ihtiyaçlarını­ gözeten­ tek­yetkili­odak­olarak­görme­eğiliminde­idi-ler.­ Hekimler­ bu­ tür­ düzenlemeleri­ uy-gun­ mesleki­ yönetişim­ ve­ özellikle­ de­mesleki­bağımsızlığın­sürdürülmesi­için­gerekli­görüyorlardı­(14).

Ancak­bu­kahramansı­tıp­modeli,­has-taların­ ihtiyacını­ gidermekte,­ beklenti-lerini­karşılamakta­ve­diğer­paydaşla-rın­son­derecede­karmaşık­problemleri­olan­sağlık­sistemi­içindeki­rollerini­oy-namalarında­gittikçe­daha­az­etkili­ol-maktadır.­ Değişen­ toplum/hasta­ bek-lentileri,­ hastaların­ sınırsız­ bir­ şekilde­bilgiye­erişim­kolaylıkları,­sağlık­harca-malarının­ kontrolsüz­ artışı­ ve­ üçüncü­oyuncuların­ gözlem,­ kontrol­ ve­ dene-tim­ gibi­ yollarla­ alana­ müdahalesi­ bu­modelin­ gittikçe­ sahneden­ çekilmesi-ne­yol­açmaktadır.

Hekimler­ bugünün­ çok­ paydaşlı­ kar-maşık­ sağlık­ sistemleri­ içinde­ liderlik­rollerini­yitirmiş­durumdadır.­Kendileri-ni­ toplumda­ üst­ basmakta­ konumlan-dırmalarına­ rağmen­ genellikle­ lider,­öncü­olarak­öne­çıkamıyorlar.­Toplum­

liderleri­ olmaktan­ çok­ kendilerini­sanatkâr/bilim­ adamı­ olarak­ görme­eğilimindeler­(13).­Uzmanlık­alanların-da­bilim­liderleri­olma­yönünde­önemli­derecede­ istek­ ve­ motivasyonları­ ol-masına­ rağmen,­sağlık­hizmet­sunum­tarzına­yani­sisteme­etki­etme,­fonksi-yonel­ liderler­ olma­ yönünde­ fazlaca­gayretleri­olmamaktadır.

Modern­ tıp­ anlayışı­ ve­ sistemde­ heki-min­değişen­rolü,­hekime­olan­algıyı­da­hızla­ değiştirmektedir.­ Hekimlerin­ her­zaman­hastaların­çıkarını­kendi­çıkarla-rının­üstünde­tuttuğu­varsayımı­ile­top-lumun­hekimlere­olan­güveni­ve­hesap­verebilirliğin­ meslek­ onuruna­ bağlan-ması­ artık­ yeterli­ görülmemektedir.­Hastaların­ hekimden­ yararlanmasının,­olağanüstü­gücün­aktarımı­ya­da­sade-ce­bilimsel­bilgi­ve­metodolojinin­“tek-nik­olarak”­uygulanmasından­ibaret­ol-madığı,­ bu­ ilişkinin­ aynı­ zamanda­profesyonel­ bir­ eylem­ olduğu­ anlayışı­yerleşmektedir­(14).­Profesyonel­bir­ey-lem­ bütün­ yönleriyle­ profesyonel­ olan­bir­ işgücü­kullanımına­dayanmaktadır.­Profesyonellik­ hastalarına­ ve­ topluma­karşı­yasal,­etik­ve­kültürel­sorumluluk-ları­ tam­ olarak­ üstlenmeyi­ gerektirdiği­gibi­hekimlerin­ve­hekimlerle­ilgili­yasal­düzenleme­yapanların­da­hesap­vere-bilirliğini­gerekli­kılmaktadır.

Hekim­ olarak­ hoşlanmasak­ da,­ heki-min­bugün­içine­düştüğü­konuma­bili-nen­hizmet-­müşteri-artı­değer­modeli­penceresinden­ baktığımızda,­ çok­ be-lirgin­ bir­ iş­ (business)­ olgusu­ ile­ yüz­yüze­ olduğumuz­ ileri­ sürülmektedir­(13).­ Bu­ durum­ günümüzde­ yeni­ bir­doktor­tipinin­ortaya­çıkmasına­yol­aç-mıştır.­Soyer,­bu­değişimin­“Virchowcu­Tıbbın”­­Flexnerici­Tıbba”­yenilmesinin­sonucu­olduğunu­iddia­ediyor­(15).

Profesyonel­ ilişkinin­hesap­verebilirliği­birlikte­ getirmesi­ doğal­ olduğu­ kadar­istenen­bir­durumdur.­Ancak­tıbbi­hiz-metler­verilirken­takım­kaptanı­olan­he-kimin­ tek­ sorumlu­gibi­görülmesi,­ba-zen­hastaların,­bazen­de­yöneticilerin­içine­ düştüğü­ bir­ yanılgı­ olmaktadır.­Hatta­ulusal­düzenleyiciler­bile­bu­dü-ğüm­ içinden­ çıkamayarak­ kendini­

Tanrısal­güç­taşıyan­hekim­

anlayışının­antik­çağlarda­

kaldığını,­kahramansı­tıp­

modelinin­gittikçe­yok­

olduğunu­biliyoruz.­Modern­

tıp­anlayışı­ile­birlikte­bilim­

ve­sanatına­odaklanmış­

ancak­profesyonel­ilişki­

içinde­yani­bir­meslek­

icracısı­olan­hekim­tipi­ile­

karşı­karşıyayız.­Bu­

durumun,­toplum­içinde­

özel­ve­saygın­bir­konumu­

bulunan­hekimlik­algısını­da­

tehdit­etmekte­olduğuna­

dikkat­etmemiz­gerekiyor.

58|SD­KIŞ­2010

Devlet

Vatandaş

HastaMeslek­disiplini

Sigorta­kurumu

Sağlık­kuruluşu

Doktor

Şekil: Sağlık sisteminde hesap verilebilirlik

aşan­ konularda­ bile­ hekimin­ hesap­vermesini­ öngörebilmektedir.­ Bilimsel­gelişmelere­ paralel­ olarak­ hekimlerin­kendilerini­ yenilemeleri,­ toplumun­buna­hazırlanması,­hasta­güvenliği­ko-nusunda­ personel­ eğitimi­ ve­ hizmet­sunumunda­ hasta­ odaklı­ tedbirlerin­geliştirilmesi,­ buna­ rağmen­ birer­ kim-yasal­ajan­olan­ilaçların­öngörülmeyen­etkilerinin­olabilmesi,­takımda­yer­alan­farklı­mesleklerin­kalitesi­ve­verimliliği,­bütün­bu­ faktörlerin­birbiri­ ile­girişimi,­mükerrerlikler­ve­görev­çatışmaları­ve­nihayet­ekonomik­kısıtlılık­gibi­çok­sayı-da­ve­karmaşık­zorluklar­ulusal­düzen-leyici­ otoritelerin­ önünde­ durmaktadır­(14).­Bu­karmaşada­hekimin­hesap­ve-rebilirliğinin­ gerçekleştirilmesi­ çok­ ko-lay­olmasa­gerektir.­

Yine­de­hekimin­gemi­ kaptanı­ olduğu­konusundaki­ kanı­ devam­ etmektedir.­Gemiyi­ yürüten,­ hizmetleri­ gören­ çok­sayıda­tayfa­olsa­da,­yolcular­ve­hâkim­otoriteler­muhatap­olarak­kaptanı­ tanı-maktadır,­ ona­ hesap­ sormaktadır.­Gemi­aslen­yolcular­için­sefere­çıkmak-tadır.­Bu­ seferde­ yolcuların­memnuni-yetsizliğinden­ kaynaklanan­ itiraz­ ve­başkaldırılar­ kaptanadır.­ Yolcuların­ayaklanması­kaptan­olarak­hekimi­tehli-keye­sokmaktadır­(16).­Yani­hekim­hem­sistemde­ güç­ kaybederek­ risk­ altına­girmekte­hem­de­tarihten­gelen­konum­algısı­nedeniyle­risk­taşımaktadır.

Dünya­ Sağlık­ Örgütü’nün­ yayımladığı­2009­Avrupa­Sağlık­Raporu’nda­hesap­verebilirliği­temin­için­sağlık­sisteminin­performansının­ölçümü­konu­edinmek-te­ve­sağlık­sistemindeki­önemli­hesap­verebilirlik­ ilişkilerine­ işaret­ edilen­ bir­şemanın­ alıntılandığı­ görülmektedir­(17).­Buna­göre,­sistemde­önemli­ak-törler­ olarak­ devlet,­ hizmet­ sunan­ or-ganizasyonlar,­hizmet­satın­alan­orga-nizasyonlar,­ vatandaşlar,­ meslek­disiplinleri,­hekimler­ve­hastalar­yer­al-maktadır.­Bu­aktörler­arası­ilişki­tasarı-mında,­ meslek­ disiplinlerinin,­ hizmet­sunucuların­ ve­ hizmet­ satın­ alıcıların­devlete­ hesap­ vermesi­ öngörülürken,­devletin­de­vatandaşlarına­ve­hastala-ra­ hesap­ vermesine­ işaret­ edilmekte-dir.­ Bu­ şemaya­ göre­ devlet,­ hizmet­satın­alan­organizasyonlar,­hizmet­su-nucuları­ ve­ hekimler­ hastaya­ hesap­verme­ sorumluluğu­ taşırken,­ hastanın­hesap­vereceği­tek­unsur­vatandaş­so-rumluluğu­olmaktadır.­Hekimler­ise­hiz-met­sunan­organizasyona,­mesleki­di-siplinine­ ve­ hastasına­ doğrudan,­hizmet­ satın­ alan­ organizasyona­ ve­devlete­dolaylı­olarak­hesap­verme­du-rumundadır.­İlginç­olan­ise­bu­tasarım-da­hekime­hesap­verme­sorumluluğu-nu­taşıyan­bir­merci­bulunmamaktadır.

Sağlık­sistemi­tasarımında­hekimler­ya­tepkisel­olmakta­ya­da­lakayt­kalmak-tadır.­Hekimin­liderliği­üçüncü­şahısla-

ra­ terk­ ettiği­ bu­ alanda,­ profesyonel­ilişki­ ile­ birlikte­ gelen­ ve­ olağan­ olan­hesap­ verebilirliğin­ hekimin­ linç­ edil-mesine­doğru­giden­bir­seyir­izlemekte­olduğu­izlenimini­alıyorum.­Bu­konuda­gösterilecek­ hassasiyetin,­ hekimlik­mesleğinin­olduğu­kadar­hasta­güven-liğinin­korunması­için­de­önemli­olduğu­kanısındayım.

Bu­arada­ülkemiz­özelinde­son­günler-de­ önemli­ görülen­ bir­ davada­ askeri­hekimlerimizin­ tutumları­ ve­ verdikleri­kararlar,­Adli­Tıp­Kurumu’nun­ardı­sıra­biri­ birini­ tutmayan­ kararlara­ imza­ at-ması,­ hekimlik­ kurumunun­ statüsü­ ile­hekimlerin­devlet/derin­devlet­otoritesi­karşısında­verdiği­kararların­meşruiye-tini­ tartışılır­ hale­ getirmesi­ ayrı­ bir­ va-him­ durumdur­ (18).­ ­ Mesleki­ otorite­gölgesinde­ tartışmasız­ kabul­ edilen­hekim­ kararlarının­ kamu­ vicdanında­yer­ bulmaması­ hekimlik­ statüsünün­sarsılmasını­ hızlandıran­ ilave­ bir­ etki­yapmıştır.­ Ancak­ bunun­ hekim­ konu-mundaki­evrensel­değişime­daha­fazla­olumsuz­katkı­yapacağını­sanmıyorum.

Tanrısal­güç­taşıyan­hekim­anlayışının­antik­ çağlarda­ kaldığını,­ kahramansı­tıp­modelinin­gittikçe­yok­olduğunu­bi-liyoruz.­ Modern­ tıp­ anlayışı­ ile­ birlikte­bilim­ ve­ sanatına­ odaklanmış­ ancak­profesyonel­ilişki­içinde­yani­bir­meslek­icracısı­olan­hekim­tipi­ile­karşı­karşıya-yız.­Artık­bir­hekim­hizmetinden,­başa-rısından,­ önderliğinden­ bahsetmiyor;­sağlık­hizmet­ağından,­sağlık­sistemin-den­yani­organizasyonel­bir­stratejiden­bahsediyoruz.­ ­Hekim­sağlığın­birincil­öğesiyken­artık­organizasyonun­öğele-rinden­biri­haline­gelmektedir.­Bu­du-rumun,­ toplum­ içinde­ özel­ ve­ saygın­bir­ konumu­ bulunan­ hekimlik­ algısını­da­tehdit­etmekte­olduğuna­dikkat­et-memiz­gerekiyor.

Hekimin­ kendi­ iç­ dinamikleri­ veya­ bi-reysel­öncelikleri­yönünde­değişim­ya-kalaması,­eğer­organizasyonun­strate-jik­ hedefleri­ ile­ uyumlu­ bir­ değişim­değilse­ başarı­ getirmeyecek,­ hekimin­organizasyon­içindeki­önemini­artırma-yacaktır.­Sürdürülebilir­bir­başarı,­dav-ranışın­ organizasyonun­ stratejisinden­kaynak­ alması­ ve­ hedeflerinin­ net­ bir­şekilde­ organizasyonun­ hedefleri­ ile­ilişkili­ olmasına­ bağlıdır­ (19).­ Hekimin­organizasyonun­ hedeflerini,­ yani­ kur-gulanan­ sistemin­ önceliklerini­ iyi­ tanı-ması,­gerekirse­bu­hedeflerin­belirlen-mesinde­aktif­rol­alması­gereklidir.­

Yani­kısacası,­toplumda­hekim­etkisini­artırmak,­ hekim­ saygınlığını­ korumak­için­hekim-­otorite­ilişkisini­yeniden­ta-sarlamaya­ve­yeni­bir­hekim­davranış­modeline­ihtiyacımız­var.

Kaynaklar

1) Bailey JE: Asklepios: Ancient Hero of Medical

Caring. JHistory of Medicine January 1996 | Volu-

me 124 Issue 2 | Pages 257-263

2) Galen. De Libris Propriis. In: Edelstein EJ,

Edelstein L. Asclepius: A Collection and Interpre-

tation of the Testimonies. Volume 1. Baltimore:

John Hopkins Pr; 1945:263.

3) Galen. De Morborum Differentiis. In: Edelstein

EJ, Edelstein L. Asclepius: A Collection and In-

terpretation of the Testimonies. Volume 1. Balti-

more: John Hopkins Pr; 1945:263-4.

4) Nuland SB. Doctors: The Biography of Medici-

ne. New York: Knopf; 1988:38-9.

5) Plato. Phaedrus. Fowler HN, trans. Cambridge,

MA: Harvard University Pr; 1938:549.

6) Homer. The lliad. V. 194, Book 4. Murray AT,

trans. Cambridge, MA: Harvard University Pr;

1960:167.

7) Osler W: The Principles and Practice of Medicine.

D. Appleton and Co. New York and Londoni 1920

8) Weaver DW: Medicine as a Profession. The A.

S. Barnes Co. New York and Chicago, 1917

9) Steinberg A, Rosner F: Encylopedia of Jewish me-

dical ethics: a compilation of Jewish medical law..

10) Farnell LR. Greek Hero Cults and Ideas of Im-

mortality. Oxford: Clarendon Pr; 1921:271-2.

11) Özek A, Karaman H: Kur’an-ı Kerim ve Türkçe

Açıklamalı Meali, Lokman Suresi.

12) Nancy M. P. King, Larry R. Churchill and Alan

W. Cross (editors): The Physician as Captain of

the Ship. D Reidel Publishing Co. 1988, Nedher-

lands

13) Manya Arond-Thomas: From God to Coach:

The New Physician Leader. Manya Arond-

Thomas & Company 2002.

14) Medical Regulatory Authorities and the Quality

of Medical Services in Canada and the United Sta-

tes. Co-published with the Federation of Medical

Regulatory Authorities of Canada and the Federa-

tion of State Medical Boards. June 2008.

15) http://www.evrensel.net/haber.php?haber_

id=43970

16) Morris PJ: The Physician as Captain of the

Ship. Philosophy and Medicine 10.1007/978-0-

585-27589-5_7

17) European Health Report 2009: Health and he-

alth systems, Publications WHO Regional Office

for Europe, Copenhagen (Advance copy)

18) Soyer A: Hekimlerin Toplumsal - Sınfsal-

İdeolojik Kökeni ve Dünyada Hekim Örgütlenmesi

Örnekleri. Sorun Yayınları, 2005

19) Blattner S, Wenneker M: Getting physician

buy-in—even without direct authority. Physician

Executive, Sept-Oct, 2005

2010­KIŞ­SD|59

İşsizlik, sağlığı nasıl etkiler?

Dr. Hüsnü Dağlı

şsizlik­ veya­ işten­ çıkarılma,­ en­önemli­ toplumsal­sorunlardan­bi-ridir.­Ancak­bu­durum­gerek­işve-ren­ açısından,­ gerekse­ işgören­açısından­ genellikle­ ekonomik­yönden­ele­alınır­ve­ekonomik­so-nuçları­ incelenir.­ İşsizliğin­ kişisel­sağlık­ile­ilişkisi­de­aslında­birçok­

araştırmaya­ konu­ olmasına­ rağmen,­aralarında­bir­neden-sonuç­ilişkisi­kur-mak­her­zaman­mümkün­olamamakta-

dır.­Zira­işten­çıkarılma,­kişinin­sağlığını­olumsuz­etkileyebileceği­gibi,­hasta­ki-şilerin­işten­çıkarılmaları­veya­işsiz­kal-maları­da­daha­yüksek­bir­olasılıktır.

İşsizlik,­birkaç­mekanizma­yoluyla­sağ-lığı­etkiler.­Bunların­başında­maddi­ka-zançların­ kaybedilmesi­ gelir.­ Ayrıca­kişisel­ statünün,­ iş­ ilişkilerinin­ ve­ za-man­yapısının­kaybı­da­bu­süreci­etki-ler.­Bunların­sonucu­olarak­istenmeyen­

olaylar­ daha­ fazla­ meydana­ gelebile-ceği­gibi,­stresle­başa­çıkma­yöntem-leri­de­ işe­yaramamaya­veya­yetersiz­kalmaya­başlar.­Hatta­başa­çıkma­yön-temleri­bazen­zararlı­da­olabilir.­Böyle­zararlı­davranışlar­arasında,­sigara­ve­içki­ tüketiminde­artış­ ve­en­ tehlikelisi,­intihar­olgularında­artış­görülebilir.

Kendi­isteği­dışında­işten­çıkarılan­kişi-ler­ üzerinde­ yapılan­ çeşitli­ araştırma-

TIP­SOSYOLOJİSİ

İ

60|SD­KIŞ­2010

larda­hastaneye­yatış­oranları­incelen-miştir.­Bu­kapsamda­en­sık­ incelenen­hastalıkların­başında­kalp-damar­has-talıkları­ ve­ inmeler­ gelmektedir.­ İşten­çıkarılan­yaşlı­kişiler­arasında,­işten­çı-karıldıktan­ sonra­ myokard­ infarktüsü­ve­inme­oranlarında­2­kata­varan­artış-lar­bildirilmiştir.­Örneğin,­Danimarka’da­kapatılan­bir­tersanenin­işçileri­arasın-da­myokard­infarktüsü­nedeniyle­has-taneye­yatırılanların­ iki­kattan­fazla­bir­artış­gösterdiği­saptanmıştır.­Ancak­bu­bulguların­aksini­gösteren­çalışmaların­da­bulunması,­bu­konuda­karar­verme-yi­güçleştirmektedir.

İşten­çıkarılan­kişilerde­intihar­girişimle-ri­veya­kendine­zarar­verme­eğilimleri,­diğer­kişilere­göre­2­kat­daha­fazladır.­İntihar­girişimleri,­erkeklerde­kadınlara­kıyasla­2­kat­daha­fazladır.­Benzer­şe-kilde,­alkol­kullanımı­ve­buna­bağlı­mor-talite­de­artmaktadır.­Trafik­kazalarında­gözlenen­artışın­da­alkol­kullanımı­ile­il-gili­olduğu­gösterilmiştir.­Ancak­yapılan­kilometre­başına­gözlenen­ölümler­ar-tarken,­işsizlerin­daha­az­araba­kullan-malarından­ dolayı,­ toplam­ ölüm­ sayı-sında­anlamlı­bir­artış­görülmemektedir.­Alkol­kullanımına­bağlı­hospitalizasyon-lar­ve­trafik­kazaları,­erkeklerde­kadın-lardan­daha­fazla­görülmektedir.

Evlilik­ile­sağlık­ilişkisi­de­birçok­araştır-manın­konusu­olmuştur.­Genellikle­evlili-ğin­sağlığa­olumlu­katkı­yaptığı­söylenir.­Eşler,­ zor­ durumlarda,­ hem­ duygusal­hem­de­finansal­olarak­birbirlerine­des-tek­ olabilirler.­ Ancak­ kişiler­ arasındaki­ilişkinin­ düzeyine­ bağlı­ olarak,­ işsizlik­durumlarında­evlilikte­sorunlar­da­başla-yabilir­ ve­ boşanmaya­ kadar­ varabilir.­Çocuğu­uzun­süre­hastanede­yatan­ai-lelerde,­ eğer­ baba­ çocukla­ ilgilenmek­için­ sık­ sık­ işinden­ izin­ almak­ zorunda­kalıyorsa,­bir­süre­sonra­işini­kaybetme­tehlikesiyle­baş­başa­kalabilir.­Bu­şekil-de­ işini­ kaybeden­ erkeklerde,­ boşan-maların­da­arttığı­dikkati­çekmiştir.­An-cak­ burada,­ çocuğun­ hastalık­durumunun­ da­ önemli­ olabileceği­ ileri­sürülmüştür.­Alkole­bağlı­olaylar­ve­trafik­kazaları­söz­konusu­olduğunda,­evli­er-kekler­arasında­iş­kaybının­yarattığı­trav-ma­daha­fazladır.­Kadınlar­içinse,­evlilik­koruyucu­bir­özellik­göstermektedir.

Eğitim­düzeyi­ile­sağlık­arasındaki­iliş-kiler­de­iyi­bilinmektedir.­Ancak­işsizli-ğin,­eğitim­düzeyi­yükseldikçe­yol­açtı-ğı­sağlık­sorunları­hakkında­yeterli­bilgi­yoktur.­Yine­de,­eğitim­düzeyi­yüksel-dikçe,­ kişilerin­ işsizlik­ gibi­ sorunlarla­baş­ etme­ yöntemleri­ değişmektedir.­Burada,­eğitim­düzeyi­yüksek­kişilerin,­işleri­kaybetseler­bile,­hızla­bir­başka­iş­bulabilmelerinin­daha­kolay­olmasının­rolü­olduğu­düşünülebilir.­

İşyerinin­bazı­özellikleri­de­işsizler­üze-rinde­etkili­olabilir.­Kapanmak­zorunda­

kalan­ve­bu­nedenle­işçilerini­çıkartan­işyerlerinin­ ve­ kuruluşların­ büyük­ bir­kısmı,­yeni­kurulmuş­işyerleridir.­Böyle­işyerlerinde­çalışan­ işçilerin­morbidite­riski­de­yüksektir.­Çünkü­büyük­bir­ola-sılıkla­ işe­ alınırken­ yeterli­ sağlık­ tara-maları­yapılmamış­olabilir.­Bu­kişilerin­daha­işe­başlarken­bazı­sağlık­sorun-ları­bulunabilir­veya­alkol­ tüketimi­gibi­riskli­gruplar­içinde­bulunabilirler.­Sek-tördeki­ bazı­ özellikler­ de­ bu­ durumu­etkileyebilir.­Çünkü­her­sektörde­ücret­politikası,­ iş­güvenliği­ve­iş­çevresi­ ile­iş­güvencesi­farklı­olduğundan,­işsizlik­durumunda­ortaya­çıkan­sağlık­sorun-ları­da­farklı­olabilir.­Bu­nedenle­net­bir­sonuca­ ulaşmak­ kolay­ olmayabilir.­Buna­karşılık,­köklü­kuruluşlarda­mey-dana­ gelen­ kapanmalar­ sonucu­ işsiz­kalanlarda­sağlık­sorunları­daha­düşük­düzeyde­görülmektedir.

İşsizlik­ile­sağlığın­bozulması­arasında­bir­ilişki­olduğuna­şüphe­yoktur­ancak­bu­ ilişkinin­ neden-sonuç­ ilişkisi­ oldu-ğunu­gösterecek­kanıtlar­henüz­yeterli­değildir.­Batı­ülkelerinde­işsiz­kalan­er-kek­ve­kadınlarda,­aşırı­alkol­ tüketimi-ne­ bağlı­ hospitalizasyonların­ arttığı­gözlenmiştir.­Kadınlarda,­genel­olarak­stresli­hayata­reaksiyon­olarak­depres-yon­ve­anksiyete­daha­fazladır.­Ancak­bu­durumlar­çoğunlukla­hastaneye­ya-tış­ile­sonlanmaz.­Evli­olan­erkeklerde,­mali­ sorumlulukların­ daha­ fazla­ olma-sından­ dolayı,­ işsizlik­ daha­ büyük­ bir­stres­ kaynağı­olurken­kadınlar­bu­ko-nuda­daha­şanslıdır.­Mali­sorunlar,­akıl­sağlığı­ile­ilgili­sorunların­da­birer­tetik-leyicisi­olarak­rol­oynayabilir.­Özellikle,­ekonomik­ kriz­ dönemlerinde­ sıklıkla­görülen­ani­ işten­çıkarma­olaylarında,­bir­anda­işini­kaybeden­kişilerde­ciddi­ruhsal­sorunlar­ortaya­çıkabilmekte,­bu­sorunların­ yol­açtığı­davranış­değişik-liklerinin­ neden­ olduğu­ olaylar­ bazen­medyaya­da­yansımaktadır.­Aynı­anda­bir­işyerinde­veya­toplumda­birçok­ki-şinin­ işsiz­kalması­paylaşma­duygusu­yarattığı­ için­ bazen­ kişiler­ üzerinde­daha­az­etki­bırakırken­bazen­de­böyle­bir­etkiye­neden­olmamaktadır.­Genel­ekonomik­ kriz­ dönemlerinde,­ yeni­ iş­bulmak­daha­zor­olduğu­için­de,­diğer­zamanlara­kıyasla,­kişilerdeki­stres­ve­sağlık­sorunları­daha­belirgin­hale­gel-mekte­ve­daha­sık­görülmektedir.

İşsizlik,­tüm­dünyada­önemli­bir­sorun-dur­ve­kişilerin­sağlığını­hem­doğrudan­hem­ de­ dolaylı­ olarak­ etkilemektedir.­Ekonominin­küçüldüğü­ve­işsizliğin­art-tığı­bir­ortamda,­kişilerin­sağlık­sorunla-rı­ da­ artacağından,­ sigorta­ kurumları-nın­ artan­ sağlık­ sorunlarıyla­ da­ başa­çıkması­ gerekecektir.­ Böyle­ bir­ kısır­döngü,­ tüm­ toplumun­ sağlığını­ olum-suz­ etkileyecek­ potansiyele­ sahiptir.­Öyleyse,­devlet­ yeni­ istihdam­olanak-ları­yaratma­olgusuna,­yalnızca­ekono-mik­ göstergelere­ göre­ değil,­ sağlık­

göstergelerine­ göre­ de­ karar­ vermeli­ve­ toplum­ sağlığını­ koruyabilmek­ için­yeni­iş­alanları­açmaya­gayret­göster-melidir.­ Aksi­ takdirde­ kaybeden­ tüm­toplum­olacaktır.­

Kaynaklar

Artazcoz L, BenachJ, Borrell C et al. Unemploy-

ment and mental health: understanding the inte-

ractions among gender, family roles and social

class. Am J Publ Health 2004; 94: 82-88

Blakely TA, Collings SCD, Atkinson J. Unemploy-

ment and suicide. Evidence for a causal associati-

on? J Epidemiol Comm Health 2003; 594-600

Browning M, Dano AM, Heinesen E. Job displace-

ment and stres-related health outcomes. Health

Economics 2006; 15: 1061-1075

Eliason M, Storrie D. Job loss is bad for your

health-Swedish evidence on cause specific hospi-

talization following involuntary job loss. Social Sci-

ence and Medicine 2009; 68: 1396-1406

Ross CE, Wu C. The links between education and

health Am Sociol Rev 1995; 60: 719-745

Weber A, Lehnert G. Unemployment and cardio-

vascular diseases: a casual relationship? Int Arch

Occup Environ Health 1997; 70: 153-160

İşsizlik,­tüm­dünyada­önemli­

bir­sorundur­ve­kişilerin­

sağlığını­hem­doğrudan­

hem­de­dolaylı­olarak­

etkilemektedir.­Öyleyse,­

devlet­yeni­istihdam­

olanakları­yaratma­

olgusuna,­yalnızca­

ekonomik­göstergelere­göre­

değil,­sağlık­göstergelerine­

göre­de­karar­vermeli­ve­

toplum­sağlığını­

koruyabilmek­için­yeni­iş­

alanları­açmaya­gayret­

göstermelidir.­Aksi­takdirde­

kaybeden­tüm­toplum­

olacaktır.

2010­KIŞ­SD|61

Uluslararası toplum ve insan hakları bağlamında sağlık ve sağlık yardımları

1986’da­İÜ.­Tıp­Fakültesi’nden­mezun­oldu.­1991’de­Üroloji­Uzmanı­oldu.­Takip­eden­on­yıl­süresince­Şişli­Etfal­Hastanesi’nde­üroloji­kliniği­baş­asistanı­olarak­görev­yaptı.­Bu­süre­içinde­1994’te­ABD’de,­Houston’daki­Baylor­College­of­Medicine’de­misafir­ürolog­olarak­görev­yaptı.­1996’da­üroloji­doçenti,­2008’de­profesörü­oldu.­Prostat­kanseri­konusunda­bir­bilimsel­kitap­editörlüğü,­katkıda­bulunduğu­15’ten­fazla­kitap­bölümü­yazarlığı,­250­kadar­ulusal­ve­uluslararası­alanda­yayımlanmış­veya­sunulmuş­bilimsel­çalışması­ve­100­kadar­uluslararası­sitasyonu­mevcuttur.­7­tıbbi­derginin­editörler­kurulunda­yer­alan­Karaman;­5­uluslararası,­10­ulusal­tıbbi­derneğin­üyesidir.­Türk­Çocuk­Ürolojisi­Derneği’nin­kurucularından­ve­bu­derneğin­denetim­kurulu­üyesi­olan­Karaman,­aynı­zamanda­Yeryüzü­Doktorları­adlı­uluslararası­tıbbi­ve­insani­yardım­kuruluşunun­Türkiye­şubesinin­yönetim­kurulu­başkanlığını­yürütmektedir.­İngilizce­ve­Arapça­bilen­­­­Dr.­Karaman,­evli­ve­iki­çocuk­babasıdır.

Prof. Dr. M. İhsan Karaman

urtlar­ Vadisi­ Irak­ fil-mindeki­ meşhur­ sah-neyi­ hangimiz­ unuta-bilir:­ İsrailli­ doktor,­Irak’ta­askeri­hastane-de­çalışırken,­yaralıla-rın­ organlarını­ alır­ ve­bu­ organlar,­ zengin­

Batılıların­ transplantasyon­ ihtiyaçları-nı­ karşılamak­ üzere­ askeri­ uçaklarla­transfer­edilir.­Burada,­sağlık­ve­sağ-lık­ yardımı­ kavramları­ nasıl­ bir­ araç­olarak­kullanılmaktadır­sizce?­“Soğuk­savaş”­ diyebilir­ miyiz­ buna?­ Doğru-

dan­sıcak­savaş,­bir­insanlık­dramı­ve­suçu­değil­midir­bu?­“Canım,­altı­üstü­bir­ film­bu”­kolaycılığına­kaçmayalım­lütfen,­azı­var,­fazlası­yok­bu­senaryo-nun,­yaşadığımız­dünyada.

1948’de­ Birleşmiş­ Milletler­ tarafından­ilan­ edilen­ İnsan­ Hakları­ Evrensel­Bildirgesi’nde­teminat­altına­alınan­“in-san­hakları”­ve­bu­cümleden­olan­“sağ-lık­hakkı”­değişik­noktalarda­kesişmek-tedir.­Bunlardan­en­önemlisi­bu­hakların­ihlal­edilmesi­durumudur.­İnsan­hakları,­ilke­ olarak­ devlet­ ile­ birey­ arasındaki­

ilişkilerde­bireyi­güçlendirmeyi­ve­dev-leti­sınırlandırmayı­hedefler.­Günümüz-de­ insan­hakları­ konusundaki­ çalışma­alanlarının­ genişlemesiyle­ birlikte,­ in-san­haklarının­sadece­devletten­gelen­ihlalleri­değil,­şirketlerden,­güç­odakla-rından,­yerleşik­kültürden­gelen­her­tür-lü­ihlali­de­kapsamına­aldığını­görmek-teyiz.­ Peki­ ya,­ uluslararası­ alanda,­güçlü­olanın­zayıf­olana,­çaresiz­olana,­muhtaç­olana­uyguladığı­ insan­hakları­ve­sağlık­hakkı­ihlallerine­ne­diyeceğiz?­Hem­de­Birleşmiş­Milletler’in­kapsama­alanında.­Tuz­koktu­mu­acaba?

SAĞLIK­SOSYOLOJİSİ

K

62|SD­KIŞ­2010

İnsanoğlunun­ temel­ haklarından­ olan­yaşama­hakkının­ işlerlik­kazanabilme-si,­ancak­sağlık­hakkının­korunup­gö-zetilmesiyle­ mümkün­ olabilir.­ Sağlık­hizmetlerini­kapsayan­birey­ve­toplum­arasındaki­ilişki­biçiminin­biri­için­“hak”,­diğeri­için­“ödev”­olması,­insan­hakları­evrensel­ bildirgesiyle­ gündeme­ gel-miştir.­Bu­bağlamda,­sağlık­hakkı,­ te-mel­ dayanağını­ insan­ hakları­ ile­ ilgili­evrensel­ belgelerden­ almıştır.­ Genel­olarak­ biyolojik,­ sosyolojik,­ psikolojik­ve­kozmik­özellikleriyle­değerlendirilen­insan,­hiç­kuşkusuz­aynı­zamanda­akıl­ve­düşünce­yetenekleri­ve­vicdan­sahi-bi­ olması­ nedeniyle­ “etik­ bir­ varlık”tır.­­Ahlaki­ gereksinimleri­ çerçevesinde­onurlu­ bir­ yaşam­ sürdürmeye­ de­ ihti-yaç­duyar.­Onurlu­bir­yaşam­sürdürme­ihtiyacı,­ insanın­ “insan­ olmak”­ ile­ ka-zandığı­ temel­bir­haktır.­Etik­bir­ varlık­olarak­ insanın­ onurunu­ güvenceye­alan­tüm­kurallar,­bu­arada­yaşama­ve­sağlık­hakkı­da­insan­hakları­kapsamı-na­girer.­Peki,­bugün­yeryüzü­coğraf-yasının­ büyük­ çoğunluğunda,­ insa-noğlunun­ temel­ haklarından­ sayılan­sağlık,­onurlu­bir­yaşam,­hayata­saygı­gibi­evrensel­ilkelerin­geçerli­olduğunu­söyleyebilir­miyiz?­Olaylar­ve­rakamlar­ne­yazık­ ki­bunun­ tam­ tersini­gösteri-yor.­Bu­yazı­çerçevesinde,­gerek­insan­hakları,­ gerekse­ mülteciler­ bağlamın-da­yaşama­ve­sağlığa­dair­bazı­örnek-leri­ gözler­ önüne­ serecek,­ somut­ ra-kamlarla­uluslararası­arenada­sağlığın­ve­sağlık­yardımlarının­güncel­durumu-nu­irdeleyeceğiz.

İngiliz­yazar­ve­hukuk­adamı­Thomas­More’un,­15.­yüzyılda­kaleme­aldığı­ve­“Ütopya”­adını­verdiği­eserinde­insan-ların­sağlıklı­yaşama­hakkı­konusunda­yazdıklarına­ bakınca,­ yazarın­ eserini­ne­kadar­da­doğru­isimlendirdiğini­an-lıyoruz:­ “Ütopya’da­ herkesin­ sağlıklı­yaşayabilmesi­ için­ devletlerin­ ve­ top-lumların­ gerekli­ önlemleri­ alması­ ge-rektiği­ belirtilir.­ Ütopya’da­ yaşlılar­ ve­hastalara­büyük­bir­sevecenlik­gösteri-lir,­ özenle­ bakılır.­ Her­ kentin­ biraz­ dı-şında­dört­tane­hastane­vardır,­hekim-ler­çok­usta,­bakım­da­çok­iyidir.­Onun­için­ sağlık­ durumları­ bozulduğunda­Ütopyalılar­ evlerinde­ kalacaklarına­hastaneye­yatmayı­yeğlerler.­Ütopyalı-lar­hastalarına­çok­özen­gösterir,­onlar-dan­ hiçbir­ şeyi­ esirgemezler...”­ ­ Ger-çekten­de,­ihtiyar­dünyamızın­bugünkü­haline­bakınca,­More’un­yazdıkları­bir­ütopyadan­öteye­geçemiyor.

Bugün­ Afrika’da­ her­ gün­ yaklaşık­ 20­bin­çocuk­yetersiz­beslenme­nedeniy-le,­ her­ yıl­ milyonlarca­ çocuk­ ishal­ ve­zatürre­yüzünden­hayatını­kaybetmek-tedir.­ Bugün­ Afrika,­ sağlık­ açısından­açlıkla,­ ishalle,­ kolerayla,­ zatürreeyle,­sıtmayla,­AIDSle,­kataraktla,­fistülle­ve­diğer­onlarca­ölümcül­veya­sakat­bıra-kan­ hastalıkla­ boğuşmaktadır.­ Sahra­altı­ Afrika­ ülkelerinin­ çoğunda­ sağlıklı­yaşam­beklentisi­40­yıl­veya­altındadır.­Yılda­bir­kez­et­yiyemeyenleri­bir­kena-ra­ bırakalım,­ etin­ tadını­ bilmeyen­ mil-yonlar­ vardır.­ Önlenebilir­ hastalıklar­yüzünden­ tüm­ömrünü­sakat­geçiren-lerin­ milyonlarla­ sayıldığı­ bu­ ülkelerin­

toprak­altından­ ise­uranyum,­altın,­ el-mas­ gibi­ en­ kıymetli­ madenler­ fışkır-maktadır.­Halkının­servetini­ve­öz­kay-naklarını­ bu­ ülkelerden­ kaçırıp­uluslararası­güç­odaklığı­yarışında­öne­geçmeye­çalışan­devletler­ise,­ya­res-mi­ya­sivil­kurumlarıyla­bu­zavallı­coğ-rafyalara­insani­ve­tıbbi­yardım­taşıma­iddiasından­ hiç­ geri­ kalmamaktadır.­Vicdan­ve­ahlakın­bu­kirli­oyunun­nere-sinde­ durduğu,­ ta­ kölelik­ devrinden­beri­ sorulamayan,­ sorulsa­ da­ cevabı­bulunamayan­bir­muammadır.

Afrika’nın­birçok­noktasında­dış­kaynaklı­iç­savaşlar­ve­katliamlar­devam­etmek-te,­ Ortadoğu’da,­ Kafkaslarda­ ve­ Uzak­Doğuda­ da­ insanlık­ ızdırap­ çekmekte-dir.­ Sadece­ bugün­ değil,­ Özcan­Yüksek’in­“Çağın­siyah­aynası:­Kongo”­yazısında­ çok­ güzel­ ifade­ ettiği­ gibi,­daha­1800’lerde­bile­bu­çile,­ insanlığın­yüz­ karası­ bu­ dram­ yaşanmaktaydı.­Hem­de­insan­hakları,­sağlık­ve­uluslara-rası­ insani­ yardım­ üçgeninin­ tam­ orta-sında.­Hem­de­karanlığa­neşter­vurmak,­Afrika­ insanını­ uygarlığa­ kavuşturmak­safsatasıyla.­Sadece­insan­haklarını­de-ğil,­insanları­da­biçen­katliamlara­“insani­yardım”­ kılıfları­ geçirilerek.­ Yüksek’in­sözlerine­kulak­verelim:­“Şu­yeryüzünde­acıların­en­büyüğünü­çekmiş­ama­tarih­boyunca­acıların­en­büyüğünü­çekmiş,­zulümlerin­ve­ölümlerin­en­fazlasını­ya-şamış­coğrafya­parçası,­ülke,­halk,­han-gisidir?­…­­İlla­ki­acıların­en­korkuncunu­seçmemiz­isteniyorsa,­ben­işte­o­ülkeyi­seçerdim..­Burası­Kongo’dur.­Karanlığın­Yüreği.­ On­ dokuzuncu­ yüzyıla­ değin,­Afrikalıların­ çoğu­ tarımla,­ hayvancılıkla­uğraşıyor,­kırsal­alanda­yaşıyorlardı.­Ka-uçuk,­altın,­gümüş­ve­elmas­peşindeki­emperyalistler,­Afrika-Amerika­köle­sis-teminden­bu­yana­en­büyük­zorla­çalış-tırma­ sistemini­ kurdular.­ Ama­ bunların­en­dehşetlisi­Belçika­Kralı­II.­Leopold’un­Kongo’yu­ele­geçirip,­bu­bölgeyi­kendi­kauçuk­ plantasyonları­ için­ yıllarca­ kul-lanması­oldu.­Toplam­11-15­milyon­Kon-golu­bu­plantasyonlarda­soykırımsal­bir­katliama­maruz­kaldı.­Sayısı­bilinmeyen­kadar­Kongolu­da,­bir­eli­bileğinden­ke-silerek­cezalandırıldı.­­Aslında­bu­soykı-rımın­ başlangıcını,­ dünya­ medyasında­ve­ bilim­ çevrelerindeki­ terminolojiyi­ bir­anımsamakta­yarar­var.­O­kadar­da­bu-günkü­ duruma­ benzer­ ki.­ Kral­ 2.­ Leo-pold,­1876’da­Brüksel’de­bir­uluslarara-sı­ coğrafya­ konferansına­ sponsor­ olur.­Saygın­ coğrafyacılar,­ antropologlar,­kâşifler­katılımcıdır.­Amaç­Kongo­bölge-sini­“uygarlaştırmak”,­­Arap­köle­tacirle-rinden­kurtarmaktır.­Leopold­konferansı­şu­dokunaklı­sözlerle­açar:­“Gezegeni-mizin­ henüz­ içine­ girilmemiş­ yegâne­parçasını­uygarlığa­açmak,­tüm­insanla-rın­ üzerinde­ asılı­ duran­ karanlığı­ deş-mek­için,­cesaretle­şunu­söylüyorum­ki,­bir­sefer­düzenlemek­yüzyılın­ilerlemesi­için­ gereklidir.”­ İki­ yıl­ sonra­ “Comité­d’Études­du­Haut­Congo’yu­kurdu,­yani­

64|SD­KIŞ­2010

“uluslararası ticaret, bilimsel ve insa-ni yardım” kuruluşunu.­ Dört­ yıl­ sonra­Kongo’da­ pek­ çok­ yeni­ yerleşim­ yeri­kurmuş,­bunlardan­birine­de­Léopoldville­(Bugünkü­Kinsaşa)­adını­vermişti.­1884-85’te­ Türkiye’nin­ de­ katıldığı­ Berlin­Konferansı’nda­Afrika,­emperyalistler­ta-rafından­bölündü.­İşte,­bundan­sonraki­23­yıl,­Kral­2.­Leopold’un­en­kanlı­döne-mi­ olarak­ geçti.­ Yani­ soykırım,­ kitlesel­kıyım,­o­meşhur­20’nci­yüzyıla­sarkmış­oldu.­ Kongolular,­ Belçikalı­ krala,­ “Bula­Matadi”­(Kayaları­kıran­adam)­diyordu.­Bakınız­otomobil­henüz­keşfedilmişti­ve­lastiğe­ihtiyaç­duyuluyordu.­Lastik­de­o­vakitler­ ancak­ Amazon­ ormanlarından­doğal­ yolla­ elde­ edilebiliyordu.­ Daha­ucuz­ve­kolay­olsun­diye­kauçuk­üretimi-ni­Afrika’da­yapmaya­başladılar.­Bu­ay-rıntılar­ şu­ açıdan­ önemli,­ Avrupa­ nasıl­zengin­oldu,­biz­niye­geri­kaldık­sorula-rıyla­ meşgul­ olurken­ Afrika’da­ olanları­da­hesaba­katmak­gerekir.­Yalnız­Afrika­mı?­Yalnız­Endonezya,­Filipinler,­Hindis-tan­mı?­Yalnız­Asya­mı,­Güney­Amerika­mı?­ Coğrafya,­ sarı­ çerçeveli­ gözlükle­dünyaya­bakmaktan­fazla­bir­şeydir…”

Özcan­Yüksek’in­ortaya­koyduğu­tarihi­gerçekleri­ okuyup­ bir­ de­ bugüne­ ba-kınca,­ sağlıklı­ yaşama­ hakkını­ değil,­yaşama­hakkını­bile­masum­Kongolu-lara­ çok­ gören­ atalarını,­ bugünkü­ to-runlarının­ hiç­ aratmadığını­ anlıyoruz.­Zira­Kongo’da­Batılı­şirketlerin­yerli­iş-birlikçileri­aracılığıyla­körükledikleri­ ve­1997’den­beri­süren­iç­savaşlarda­tam­3.5­milyon­sivil­ insanın­öldüğü­tahmin­ediliyor.­ Uluslararası­ bir­ kirli­ savaşın,­insan­ bedeni­ ve­ sağlığı­ üzerinden­ödettiği­ bedel,­ Kongo’da­ 3.5­ milyon­can.­Nerede­Birleşmiş­Milletler,­nerede­İnsan­Hakları­Evrensel­Bildirgesi?

Bugün,­14­milyon­nüfusa­200­doktorun­düştüğü­ Nijer’in­ resmi­ adının­ “Fransız­Nijer­ Cumhuriyeti”­ olduğunu,­ ülkenin­milli­marşının­yerel­dilde­değil­de­Fran-sızca­ olduğunu­ kaçımız­ bilmektedir?­Dünya­uranyum­rezervinin­çoğunu­elin-de­ bulunduran­ bu­ talihsiz­ ülkenin,­ bu­zengin­kaynaklarına­rağmen­dünyanın­en­ fakir­ üçüncü­ ülkesi­ olması­ sadece­kaderin­bir­cilvesi­midir?­“Yeryüzü­Dok-torları”­adına­Nijer’e­katarakt­ameliyat-ları­ yapmaya­giden­cerrahi­ekibin­ba-şında­ bulunan­ Dr.­ Erhan­ Sarışın’ın­izlenimleri­bize­bu­konuda­ipuçları­veri-yor:­“Şu anda Nijer’in Tesova bölgesin-de Türkiye’den gelen arkadaşların açtı-ğı 40 civarında su kuyusu var. Fransızların 45 yıldır propaganda yap-malarına rağmen açtıkları tek bir kuyu bile yok. Bunu idareciler ifade ediyor. Türkler altı ayda Fransızların 40 yılda yaptığından fazla hizmet getirmişler… 1960’larda Fransızlar, Nijer’in kuzeyin-de bulunan çöllük bölgelerde uranyum bulmuşlar. Bu uranyumu buradan çıka-rıp, yarı işleyerek uçaklarla Fransa’ya taşıyorlar. Çok az miktarda vergi veri-yorlar. Devletin adı Nijer Fransız Cum-huriyeti. 1960 yılında bağımsızlığa ka-vuşmuşlar. Ama gerçekte hala sömürgecilik devam ediyor. Tesova’da Fransız şirketleri hâkim. Para birimi bir çeşit Afrika Fransız Frangı. Resmi dil Fransızca. Yüksek tahsilliler Fransa’da okuduğu için hala sömürgecilik mantığı devam ediyor. Afrika’nın orta bölgeleri-ne sömürgeciler 1700’lü yıllarda girme-ye başladığında çok sıkı dirençle karşı-laşmışlar. 1795’te bölgeye ilk giren Mungo Park’tır. Daha sonraki öncü sö-mürgecilerin birçoğu katledilmiş. Eski gezilere ait notlarda bu bölgelerde “Muhammedan”ların olduğu ve bunla-rın Hıristiyanlardan nefret ettiği yazıyor. Daha sonra İngilizler bölgeye tüccarlar göndermiş. Yerli halk bunları da kov-muş. Bundan sonraki yıllarda çare ola-rak misyoner doktorlar gönderilmiş. Misyoner doktorlar Timbakü’ye kadar gitmişler. Ve tüm bilgiler sömürgecilere iletilmiş. 1890 yılında Fransızlar Nijer’i işgal edip, sömürge haline getirmişler. Bulunduğumuz kasabada bir kilisenin Fransız Papazı beş kişiyi Hıristiyan yapmış. Yaşlı Papaz sabırla bu fakir bölgede bekliyor ve faaliyetine devam ediyor. Ayrıca bölgede 14 yıldır bir Ja-pon doktor çalışıyor. Hanımını burada kaybetmiş. Bir hastane kurmuş, sonra onu resmi hükümete bırakıp yeni yerine geçmiş. Bizim temizleyip çalıştığımız hastane bu Japon’dan kalmış. Yerel doktorluk yanında bölgede sıtma ile ilgi-li araştırmalar yapıyor. Ayrıca yardım kuruluşu kisvesinde; sosyolojik, psiko-lojik ve jeolojik araştırmalar yapanlar ve yıllardır bu bölgede kalanların olduğunu öğreniyoruz.”

Afrika’nın­ talihi­ hep­ aynı­ kalmış­ gibi.­Açlık,­ yoksulluk,­ kandırılma,­ sömürül-

me,­katledilme…­Ama­bir­yandan­da,­resmi­ve­sivil­sağlık­örgütleri­kara­kıta-nın­ her­ yerinde­ cirit­ atıyor.­ Adeta­ her­biri­bir­iyilik­melekleri­ordusu.­Yaptıkları­iyilikler­elbette­var,­fakat­bunların­per-de­arkasına,­deyim­yerindeyse­niyetle-rine­bakmak­ lazım.­Kötü­örnek,­örnek­olmaz­ derler­ ama­ yine­ de­ Yeryüzü­Doktorları­olarak­yaşadığımız­iki­tecrü-beyi­ aktarmaktan­ geri­ duramayaca-ğım.­Gelişmiş­ülkelerden­muhtaç­ülke-lere­sağlık­yardımları­ ile­alakalı­olarak­şahit­olduğumuz­iki­acı­tecrübe:

1.­Zorlu­ve­uzayan­doğum­süreçlerine­bağlı­idrar­torbası­delinmesiyle­oluşan­sürekli­idrar­kaçırmanın­genç­anneler-de­ yaygın­ olduğu­ Nijer’e­ ameliyatlar­yapmak­üzere­giden­Yeryüzü­Doktor-ları­ ekipleri­ şu­acı­gerçekle­ karşılaştı-lar:­Daha­önce­uluslararası­sağlık­yar-

Gazete­haberlerine­göre­

“İzmir­Basmane’deki­oteller­

bölgesi­göçmen­cenneti!­

Basmane’deki­ucuz­otel­ve­

pansiyonlarda­5-10­YTL’ye­

kalıp­sefalet­içinde­

yaşıyorlar.­Bir­kısmı­hırsızlık,­

uyuşturucu­satıcılığı­ve­

fuhuş­yapıyorlar.”­

Sığınmacılar,­kelimenin­tam­

anlamıyla­acınası­

durumdalar.­Hayırsever­bazı­

sivil­toplum­kuruluşlarınca­

zaman­zaman­yardım­

yapılan,­sıcak­yemek­

verilen,­sağlık­ihtiyaçları­

karşılanmaya­çalışılan­bu­

insanlar­içinde,­doğum­

sonrası­kanaması­

kesilmediği­halde,­

yakalanma­korkusuyla­

sağlık­yardımı­almaktan­

kaçan­kadınlar,­aşıları­

yapılmayan­çocuklar,­açlık­

ve­hastalıkla­boğuşan­

bebekler­gibi­birçok­sağlık­

faciası­mevcut.

2010­KIŞ­SD|65

Vala bölgesinden Nsala, yeterince kauçuk çıkarama-dığı için kesilen eline ve yine aynı gerekçeyle kesilen beş yaşındaki kızının bacağına bakıyor. Kızının adı Boali. Bu cezaları uygulayan şirketin adı Anglo-Belgian India Rubber Company. Tarih, 1900’lerin ilk yılları.

Leopold’un askeri tarafından cezalandırılan Bolen-ge ve Lingomo’nun kesik bileklerini gösteren Kon-golular, İngiliz misyonerleriyle. Yıl 1904.

dımı­ amacıyla­ aynı­ ameliyatlar­ için­özellikle­ABD’den­gelen­ve­bu­ameliyat­konusunda­ tecrübesiz­ olan­ cerrahlar,­aslında­ ameliyat­ olmaması­ gereken­yani­ başka­ sebeplerle­ idrar­ kaçıran­hastalara­operasyon­uygulayarak­tela-fisi­imkânsız­hasarlara­sebep­olmuşlar-dı.­Biraz­araştırılınca­anlaşıldı­ki,­geliş-miş­ tıbbi­ imkânlar­ sebebiyle­ artık­ABD’de­görülmeyen­bu­vahim­hastalı-ğın­cerrahi­ tedavisi­ konusunda­ tecrü-be­kazanmak­isteyen­acemi­cerrahlar,­zaman­ zaman­ bu­ tür­ yardım­ organi-zasyonlarıyla­ Nijer’e­ geliyor­ ve­ adeta­bu­ talihsiz­ insanlar­ üzerinde­ cerrahi­pratik­yapıyorlardı.

2.­İki­yıl­kadar­önce­Filistin’in­Batı­Şeria­bölgesindeki­el-Halil­ şehrinde,­doğum-sal­yarım­sünnetlilik­(hipospadias)­has-talığının­cerrahi­tedavisi­için­bulunduğu-muz­ ve­ bir­ haftada­ 40’a­ yakın­ hasta­çocuğu­ ameliyat­ ettiğimiz­ tıbbi­ yardım­seferinde,­ biz­ de­ benzer­ bir­ durumla­karşılaştık.­Beheri­2­saat­kadar­süren­ve­özel­ büyüteçler,­ aletler­ ve­ ince­ iplikler­kullanılarak­ yapılan­ bu­ ameliyatlarımız­sırasında­bize­asiste­eden­Filistinli­üro-loglar,­bizden­önce­aynı­amaçla­o­has-taneye­gelen­Fransız­ve­Yunan­cerrah-larının­ aynı­ ameliyatı­ yarım­ saatte­bitirdiğini­ ve­ bizden­ çok­ farklı,­ basit,­özensiz­ yaptıklarını­ anlattılar.­ Yaptıkları­hipospadias­ ameliyatlarının­ büyük­ ço-ğunluğu­nüksetmişti;­biz­de­o­hastaları­tekrar­ameliyat­etmek­zorunda­kalmıştık.

Yara­derin,­hikâye­hüzünlü.­Buradan­ha-reketle,­ sağlık­ alanında­ altyapı­ ve­ hiz-metleri­yetersiz­olan­ülkelere­ve­halklara­uluslararası­yardım­götüren­sivil­toplum­kuruluşlarının­(STK)­mutlaka­uyması­ge-reken­prensipleri­hatırlatmakta­yarar­gö-rüyorum:­Sağlık­alanında­da­kurumların­ve­çalışanlarının­“iyi­niyetli”­olmaları,­ya-pılan­ faaliyetlerin­ verimini­ etkileyen­ en­önemli­ parametrelerdendir.­ Gerek­ bir­hastalığa­özel,­gerekse­bir­bölgeye­özel­yapılan­ çalışmalarda,­ “iyi­ niyetli”­ part-nerlerle­çalışmak­da­zaman­ve­kaynak­israfını­ azaltacaktır.­STK­çalışanları­da,­çalıştıkları­ kurum­ gibi­ sadece­ ticari­ ol-mayan­ gayeler­ taşımalı,­ ahlak­ seviyesi­yüksek­ olmalıdır.­ Çalışanlar­ öncelikle­dünyayı­ tüketen­ değil,­ yaşarken­ yaşa-tan,­dünyayı­ insanıyla,­ tabiatıyla­güzel-leştirmeye­ çalışan­ olmalı.­ Bir­ taraftan­dünyayı­kurtarmaya­çalışan­bir­kurumda­çalışırken,­diğer­ tarafta­ israfla­yaptığını­yıkan­olmamalıdır.­Kurumlar­ise,­güveni-lirliği­ve­moral­değerleri­yüksek­“iyi­niyet-li”­partnerleri­seçmeli,­kendi­çalışanlarını­da­ profesyonelliklerinin­ yanında,­ ortak­hedeflere,­ideallere­inanmış­olanlar­ara-sından­seçmelidir.­Bu­tür­bir­sağlık­yar-dımı­anlayışı­dünyamıza­hâkim­olduğun-da,­ zaten­ türlü­ olumsuzluklarla­mücadele­etmekten­bitap­düşen­muh-taç­ve­mazlum­halkların­çektikleri­acı­bir­nebze­azalmış,­solgun­yüzleri­bir­nebze­gülmüş­olacaktır.­

Mülteciler ve sağlık hakları

Gelelim­ bir­ başka­ insanlık­ dramına:­Mülteciler­ ve­ iç­ göçmenler.­ Önce­ ta-nımlardan­ başlayalım:­ Mülteci­ olarak­tanımlanan­kişi;­ülkesinde­ırk,­din,­sos-yal­konum,­siyasal­düşünce­ya­da­ulu-sal­ kimliği­ nedeniyle­ kendisini­ baskı­altında­ hissederek­ kendi­ devletine­olan­güvenini­kaybeden,­kendi­devleti-nin­ona­tarafsız­davranmayacağını­dü-şüncesi­ile­ülkesini­terk­edip,­başka­bir­ülkeye­ sığınma­ talebinde­ bulunan­ ve­bu­talebi­o­ülke­tarafından­‘kabul’­edi-len­ kişidir.­ Sığınmacı­ ise;­ yukarıdaki­nedenlerden­dolayı­ülkesini­ terk­eden­ve­henüz­sığınma­ talebi,­ kaçtığı­ülke-nin­ yetkilileri­ tarafından­ ‘soruşturma’­safhasında­ olan­ kişidir.­ Bir­ de,­ kendi­ülkesi­içinde­özellikle­iç­savaşlar,­etnik­ve­dini­çatışmalar­sebebiyle­göçe­zor-lanan­ve­doğup­yaşadığı­şehir­ve­böl-geden­göçen­insanlar­var.­Ülkesi­için-de­ yerinden­ edilmiş­ bu­ insanlara­uluslararası­ terminolojide­ “internally­displaced­persons”­(IDPs)­deniyor.

Günümüzde­dünyada­40­milyon­civa-rında­mülteci­ve­yerinden­edilmiş­insan­bulunmaktadır.­ Bu­ kişiler­ savaş,­ sivil­kargaşa,­ sel,­ deprem,­ kıtlık­ gibi­ acil­durumlar­nedeniyle­ülkelerinden­ayrıl-makta­ve­genellikle­özel­mülteci­kamp-larında­ yaşamaktadırlar.­ Bu­ grupların­temel­ ihtiyaçlarını­ dahi­ karşılamakta­güçlükler­yaşandığı­ifade­edilmektedir.­Dünyada­2008­yılı­sonunda­42­milyon­insan­ zorunlu­ olarak­ yer­ değiştirmek­durumunda­kalmıştır.­Bunun­15,2­mil-yonu­mülteci,­827­bini­sığınmacı­ve­26­milyonu­ülkesi­içinde­yerinden­edilmiş­kişi­konumundadır.

Birleşmiş­ Milletler­ Mülteciler­ Yüksek­Komiserliği’nin­(BMMYK)­ilgi­alanında-ki­kişilerin­yüzde­49’unu­kadınlar­oluş-turmaktadır.­Kadınların­mülteci­nüfusu-nun­yarısını­oluşturması,­göç­sürecinde­kadınların­ pasif­ ve­ bağımlı­ kişi­ olarak­erkeği­takip­ettiği­tezinin­aksine,­kadın-ların­bağımsız­ve­kendi­adlarına­sığın-ma­ sürecine­ katıldıkları­ yönünde­ bir­izlenim­ doğurmaktadır.  Mülteci­ ve­ sı-ğınmacıların­yüzde­44’ü­ise­18­yaş­al-tındaki­sığınmacı­ve­mülteci­çocuklar-dır.­Bu­oldukça­yüksek­bir­oran­olup,­bu­grup­içinde­aileleri­ile­beraber­sığı-nanların­ yanı­ sıra­ refakatsiz­ olarak­ sı-ğınma­ sürecine­ katılanların­ olduğunu­da­ düşünmek­ gerekmektedir.­ Yüksek­kadın­ve­çocuk­oranları­genel­mülteci­nüfusuna­yönelik­üretilecek­çözümler-de­her­iki­grubun­da­göz­önüne­alına-rak,­özel­gereksinimlerinin­de­hesaba­katılması­gerektiğini­göstermektedir.

2008­yılı­verilerine­göre­Afgan­ve­Iraklı­mülteciler­dünya­çapında­BMMYK’nın­ilgi­alanındaki­mültecilerin­yaklaşık­ya-rısını­ oluşturmaktadır.­ Sayıları­ 2.8­ mil-yonu­ bulan­ Afgan­ mülteciler­ 69­ farklı­

sığınma­ülkesinde­yerleşiktir­ve­en­ka-labalık­ gruptur.­ Iraklılar­ ise­ ikinci­ en­büyük­grup­olup­1.9­milyon­civarında-dır­ve­genellikle­komşu­ülkelere­yerleş-mişlerdir.­Her­iki­grubun­yüksek­oran-larda­ oluşu­ savaş­ ve­ çatışmaların­devam­ettiği,­istikrarsızlığın­hüküm­sür-düğü­bölgelerdeki­yıkımlardan­yine­en­çok­ sivillerin­ mağdur­ olduklarını­ gös-termektedir.­ Demokrasi­ götürme­ vaa-diyle­ “global­ etik”­gereği­ yapıldığı­ id-dia­edilen­müdahaleler­her­ iki­ülkenin­de­dünya­ölçeğinde­en­büyük­mülteci­nüfusuna­sahip­ülkeler­olarak­anılması-na­neden­olmuştur.­ Sığınmacı­ve­mül-teciler­konusunda­en­duyarlı­ülkeler­ir-delendiğinde­gelişmekte­olan­ülkelerin­dünyadaki­ mültecilerin­ 4/5’ine­ ev­ sa-hipliği­ yaptıklarını­ görmekteyiz.­ Örne-ğin­ Pakistan­ dünya­ çapında­ en­ fazla­sayıda­ mülteciye­ ev­ sahipliği­ yapan­ülke­konumunda­­(1.8­milyon),­onu­Su-riye­1.1­milyon­ve­İran­980­bin­ile­izle-mektedir.­Bunu­destekleyen­çarpıcı­bir­tespit­ise­2008­yılı­sonunda­gelişmekte­olan­ülkelerin­8.4­milyon­mülteciye­(kü-resel­mülteci­nüfusunun­yüzde­80’i)­ev­sahipliği­yapması,­49­az­gelişmiş­ülke-nin­ise­yüzde­18’lik­bir­nüfusa­sığınma­sağlamış­olması­gerçeğidir.

Dünyanın­birçok­yerinde­iç­ve­dış­göç-menlerin,­asgari­insani­ihtiyaçların­bile­sağlanamadığı­ şartlarda­ yaşadığı,­özellikle­ sağlık­ sorunlarının­çözümsüz­bir­ şekilde­mülteci­nüfusu­ içine­aldığı­bilinmektedir.­ Ülkemizde­ genellikle­“Ege­ Denizinde­ kaçak­ göçmen­ avı”­veya­“kaçak­göçmenlerin­hazin­sonu”­gibi­ haberlerle­ gündeme­ gelen­ konu,­başta­Afrika­olmak­üzere­göç­veren­ül-kelerden­bir­şekilde­İzmir­veya­Ege­şe-hirlerine­gelen­ve­buradan­kaçak­yol-larla­ve­sağlıksız­botlarla­Yunanistan’a­kaçmaya­çalışan­ talihsiz­ insanları­ ilgi-lendirmektedir.­ Gazete­ haberlerine­göre;­ “İzmir Basmane’deki oteller böl-gesi göçmen cenneti. Kaçaklar yaka-landığında insan tacirlerinin de yönlen-dirmesiyle geri dönmemek için kimliklerini yok edip Türkiye’de temsil-ciliği bulunmayan Somali, Filistin, Mori-tanya gibi ülkelerin vatandaşları olduk-larını söylüyorlar. Çünkü Türkiye’de herhangi bir temsilciliği bulunmayan ül-kelerin vatandaşları sınır dışı edilemi-yor. Türkiye’de temsilcilikleri bulunma-yan 20 ülke ile Filistin vatandaşlarına İçişleri Bakanlığı Yabancılar Daire Başkanlığı’nın bilgisi dahilinde geçici izin belgesi veriliyor ve bu belge 2 ayda bir yenileniyor. İzin belgeli göçmenler, Basmane’deki ucuz otel ve pansiyon-larda 5-10 YTL’ye kalıp sefalet içinde yaşıyorlar. Çalışma izinleri olmadığı için, bir kısmı hırsızlık, uyuşturucu satı-cılığı ve fuhuş yapıyorlar…”

Türkiye­Bilimler­Akademisi’nce­hazırla-nan­ bir­ rapora­ göre­ ise:­ “Türkiye’de­160­bin­yabancı­ülke­vatandaşı­ikamet­

66|SD­KIŞ­2010

izni­taşıyor,­yaklaşık­10­bin­kişi­de­ge-çici­ ikamet­ izniyle­ülkede­yaşayan­sı-ğınmacı­ ve­ mültecilerden­ oluşuyor.­Her­yıl­yaklaşık­100­bin­kişi­kaçak­göç-men­ olarak­ yakalanıyor,­ yakalanama-yan­ 100­ bin­ kaçak­ göçmenin­ de­Türkiye’ye­ giriş-çıkış­ yaptığı­ tahmin­ediliyor.­Her­yıl­5­bin­kişi­sığınma­iste-miyle­Türkiye’ye­geliyor...”­ ­Yine,­Mül-tecilerle­Dayanışma­Derneği’nin­verdi-ği­ bilgilere­ göre,­ 2009­ yılı­ sonunda­Türkiye­için­19­bin­civarı­bir­sığınmacı­ve­mülteci­nüfustan­bahsedebiliriz.­Sı-rasıyla­Irak,­İran,­Afganistan­ve­Somali,­Türkiye’ye­sığınmış­olan­sığınmacıların­kaçmış­ oldukları­ belli­ başlı­ ülkeleri­oluşturuyor.

Basmane­ örneğinde­ gördüğümüz­ sı-ğınmacılar,­ kelimenin­ tam­ anlamıyla­acınası­ durumdalar.­ Hayırsever­ bazı­sivil­ toplum­ kuruluşlarınca­ zaman­ za-man­yardım­yapılan,­sıcak­yemek­veri-len,­sağlık­ihtiyaçları­karşılanmaya­çalı-şılan­bu­insanlar­içinde,­doğum­sonrası­kanaması­ kesilmediği­halde,­ yakalan-ma­korkusuyla­sağlık­yardımı­almaktan­kaçan­kadınlar,­aşıları­yapılmayan­ço-cuklar,­açlık­ve­hastalıkla­boğuşan­be-bekler­ gibi­ birçok­ sağlık­ faciası­ mev-cut.­ İzmir’deki­ sığınmacılara­ destek­olan­ gönüllülerden­ biri­ şunları­ ifade­ediyor:­“Ege,­bu­insanlar­için­Avrupa’ya­geçiş­noktasıdır­ve­tek­amaçları­daha­insanca­yaşayabilecekleri­(ölüm­tehdi-di­altında­olmayacakları;­ işkence­gör-meyecekleri…)­Avrupa­ülkelerine­ula-şabilmektir.  ­ Bu­ nedenle,­ Yunan­adalarına­ çok­ yakın­ olan­ İzmir,­ onlar­için­ bekleme­ ve­ sonrasında­ da­ geçiş­noktası­ niteliğindedir.­ Bu­ insanların­hiçbir­ sağlık­ güvenceleri­ yoktur,­Türkiye’de­ yakalanmamaya­ çalışırlar­çünkü­ Türkiye’de­ kalmak­ gibi­ bir­amaçları­yoktur.­Hasta­olmaları,­devle-tin­herhangi­bir­kurumuyla­ilişkiye­geç-mek­anlamına­geldiği,­ayrıca­umutları-na­ giderken­ para­ kaybı­ olacağı­ için­hastanelere­ gitmezler,­ eczanelerden­ilaç­ almazlar­ bu­ nedenle­ hastalıkları­ilerleme­tehlikesindedir.­İzmir’de­barın-dıkları­(ucuz­olduğu­için­barınmak­zo-runda­oldukları)­yerler­çok­kötü­koşul-lardadır.­ Umuda­ yolculuklarında­ çok­sefil­koşullardadırlar.­Ayrıca­halk­onla-ra­ potansiyel­ suçlu­ olarak­ bakmakta-dır,­halkla­da­sağlıklı­bir­ iletişim­kura-madıkları­için­sahip­oldukları­psikolojik­travmalar­daha­da­artar.­İnsanca­yaşa-yabilmek­uğruna,­çok­insan­dışı­koşul-larda­İzmir’de­barınırlar”.­­Benzer­şekil-de,­ İzmir’de­ mültecilerin­ sorunlarıyla­ilgilenen­ Mültecilerle­ Dayanışma­ Der-neğinin­bir­yetkilisi,­sağlıkla­ilgili­şu­bil-giyi­veriyor:­“Mültecilerin,­sağlık­sorun-ları­ çok­ büyük.­ Türkiye’de­ kayıtlı­ olan­sığınma­ve­mülteciler­için­‘ikamet­har-cı’­denilen­bir­harç­var.­6­ayda­3­yüz­TL­ödemek­zorunda­bırakılıyorlar...­İnsan-lar­ bunu­ ödeyemeyince­ bir­ de­ yasal­faiz­biniyor.­Bu­kişiler­ortalama­3-4­yıl­

gibi­bir­süre­bu­ülkede­kalmak­zorun-dalar.­Bu­durumda­ortalama­3-4­bin­TL­para­ ödemek­ durumundalar.­ Bunu­ödeyemedikleri­için­hiç­bir­sosyal­hak-tan­yararlanamıyorlar.­Dolayısıyla­sağ-lık­sorunu­olan­bir­mülteci­ya­da­sığın-macı­ vakıflara­ başvurarak,­ ihtiyacını­gidermeye­ çalışıyoruz.­ Hastanelerde­yalvar-yakar­ tedavilerini­ yaptırmaya­çalışıyoruz.­ Sistematik­ bir­ uygulama­yok.­ Diyelim­ muayene­ mümkün­ oldu,­verilen­ reçeteleri­ alacak­ paraları­ yok.­Bunu­karşılayacak­kurumlar­yok”.

Öte­yandan,­dünyanın­birçok­yerindeki­mülteci­kampları­ ve­kamp­ imkânı­bile­bulunmayan­ mültecilerin­ durumu­ da­içler­ acısı.­ UNICEF­ tarafından­ verilen­bilgilere­göre;­altı­yaşından­küçük­mül-teci­ çocukların­ büyük­ çoğunluğu­ ye-terli­ beslenemiyor.­ UNICEF,­ mülteci­kamplarına­ yerleştirilemeyen­ çocukla-rın­daha­kötü­durumda­olduğunu­belir-tiyor.­ UNICEF,­ yeterli­ beslenemeyen­çocuklarda­ ölümcül­ olabilecek­ ishal­vakalarının­sıklıkla­görüldüğünü­belirti-yor.­Örgüt,­mültecilerin­temiz­suya­ula-şımında­da­büyük­problem­yaşandığını­söylüyor.­

BM­ Mülteciler­ Yüksek­ Komiseri­ Gue-terres­hızla­değişen­dünyamızda­mül-tecileri­daha­da­kötü­günlerin­bekledi-ğini­ şöyle­ dile­ getiriyor:­ “Ülkelerinden­sürülen­mülteciler­sığındıkları­yerlerde­artan­gıda­maddesi­fiyatlarından­özel-likle­etkileniyor.­Acıları­daha­da­artıyor­ve­aşırı­fakirliğin­yol­açtığı­istikrarsızlık­ve­ huzursuzluk,­ savaş­ ve­ çatışmaları­tetiklediğinden­ sürgünleri­ yenileri­ izli-yor.”­ Norveç­ Mültecilere­ Yardım­Kuruluşu’nun­raporuna­göre­de,­50­ül-kede­ insan­hakkı­ ihlallerinden­en­çok­kadın­ ve­ çocuklar­ etkileniyor.­ Açlık,­hastalık,­kötü­muamele­ve­mekânsızlık,­kadın­ve­çocuk­mültecilerin­ülkelerine­dönme­umudunu­da­söndürüyor.

Bütün­bu­bilgi­ve­bulgulara­ ilişkin­ge-nel­ bir­ değerlendirme­ yapılacak­ olur-sa,­en­başta­sağlık­ve­gıda­olmak­üze-re,­kadın­ve­çocukların­gereksinimlerini­göz­önüne­alan­ve­aynı­zamanda­tüm­mülteci­nüfusunu­cesaret­ve­dirençle-rinden­dolayı­onurlandıracak­hizmet­ve­politikaların­ ve­ her­ şeyden­ önce­ kay-nakların­arttırılması­gerekmektedir.­Bu-nun­ için­mültecilerin­de­ tüm­diğer­ in-sanlar­ile­benzer­gereksinimleri­olduğu­ve­bunları­karşılamakta­eşit­haklara­sa-hip­ olduklarını­ kabul­ eden­ bir­ bakış­açısı­gereklidir.­Diğer­önemli­bir­nokta­ise­ mülteci­ nüfusunun­ oluşumuna­ yol­açan­ “gelişmiş”­ ülkelerin­ sorunun­ çö-zümünde­etkin­rol­almamaları­mesele-sidir.­Mülteci­nüfus­için­ev­sahibi­ülke-ler­ daha­ çok­ gelişmekte­ olan­ ve­ az­gelişmiş­ülkelerdir.­Bu­ülkelerin­de­za-ten­ sınırlı­ ekonomik­ kaynaklara­ sahip­oldukları,­kişi­başına­düşen­gelirin­azlı-ğı­ve­pek­çok­gösterge­açısından­daha­

dezavantajlı­ oldukları­ düşünüldüğün-de,­ insan­hakları­ ve­evrensel­politika-larla­ ilişkili­ uluslar­ arası­ kuruluşların,­“gelişmiş”­dünyayı,­mültecilerin­sorun-ları­ve­özellikle­sağlık­hakkına­erişimle-ri­konusunda­yönlendirmeleri,­uyarma-ları­ve­zorlamaları,­artık­ertelenmemesi­gereken­ bir­ görev­ olarak­ karşımızda­durmaktadır.

Sivil­toplum­olarak,­insan­haklarının­ve­bu­ arada­ sağlıklı­ yaşama­ hakkının­kâğıt­ üzerinde­ kalmaması,­ iç­ ve­ dış­göçmenler­ dâhil­ dünyanın­ sağlık­ hiz-metlerine­erişemeyen­tüm­mazlumları-na­ asgari­ düzeyde­ sağlık­ yardımının­karşılıksız­ ve­ art­ niyetsiz­ ulaştırılması­için­teorik­ve­pratik­bir­çaba­içine­gir-memiz­ şart­ görünüyor.­ Haydi,­ biz­ de­elimizi­taşın­altına­koyalım!

Kaynaklar

Birleşmiş Milletler Mülteciler Yüksek Komiserliği

web sayfası: www.unhcr.org.tr

Bağımsız İletişim Ağı web sayfası: www.bianet.org

Özcan Yüksek: Çağın Siyah Aynası: Kongo, AT-

LAS Dergisi, Sayı 155, Şubat 2006

Kamil Alptekin: Sağlık Hakkı ve İnsan Hakları Üze-

rine Bir Değerlendirme, Türkiye Klinikleri Tıp Etiği-

Hukuku-Tarihi Dergisi, 12:132, 2004

Mültecilerle Dayanışma Derneği web sayfası:

www.multeci.org.tr

İnsani Yardım Vakfı web sayfası: www.ihh.org.tr

İnsan Hakları Derneği web sayfası: www.ihd.org.tr

Yeryüzü Doktorları Derneği, Nijer kitapçığı, İstan-

bul, 2008

2010­KIŞ­SD|67

Soğuk savaş sonrası korku savaşları

1952­yılında­Amasya-Merzifon’da­doğdu.­1969’da­Kuleli­Askeri­Lisesi’ni,­1975’te­İstanbul­Üniversitesi­Cerrahpaşa­Tıp­Fakültesi’ni­bitirdi.­Erzincan­ve­Çorlu’da­hastane­hekimliği­sonunda­GATA­Haydarpaşa’da­yardımcı­doçent­(1988)­ve­doçent­(1990)­oldu.­Albaylığa­(1993)­ve­profesörlüğe­(1996)­yükseldi.­1996-1999­yılları­arasında­Yüzüncü­Yıl­Üniversitesi’nde­öğretim­üyeliği­ve­Adli­Tıp­Kurumu’nda­bilirkişilik­yaptı.­Askerlikten­kendi­isteğiyle­emekli­oldu.­Halen­Memory­Center­isimli­Nöropsikiyatri­Merkezi’nin­yöneticiliğini,­Türkiye’nin­ilk­nöropsikiyatri­hastanesi­olan­NPİSTANBUL­Nöropsikiyatri­Hastanesi’nin­Yönetim­Kurulu­Başkanlığını­ve­(İDER)­İnsani­Değerler­ve­Ruh­Sağlığı­Vakfı’nın­Başkanlığını­yapmaktadır.­31’i­uluslararası­olmak­üzere­100’ün­üzerinde­yayını­vardır.­İngilizce­ve­Almanca­bilmekte­olan­Tarhan,­evli­ve­iki­çocuk­babasıdır.­Yayınlanmış­kitaplarından­bazıları­‘Stres­ve­Hastalıklar’,­‘Mutluluk­Psikolojisi,­Stresi­Mutluluğa­Dönüştürmek’,­‘Psikolojik­Savaş,­Gri­Propaganda’­ve­‘Evlilik­Psikolojisi’dir.

Prof. Dr. Nevzat Tarhan

oğuk­savaş­dönemi­ta-mamlandıktan­ sonra­küresel­ siyasette­ ku-tuplaşmalar­yer­değiş-tirdi.­NATO­1993­yılın-da­ savunma­ konsepti­olarak­ düşman­ tanım-lamasını­yeniden­yaptı.­

Düşman­olarak­kökten­dinciliği­tanımladı.­Aynı­ yıl­ Samuel­ P.­ Huntington,­ Foreign­Affairs­adlı­dergide­“Medeniyetler­çatış-ması­ mı?”­ isimli­ yazıyı­ yayımladı.­ Daha­sonra­bunu­kitap­haline­getirdi.­Bu­bilgi-ler­küresel­siyasette­değişime­işaret­edi-yordu;­ paradigmalar­ değişiyor,­ küresel­siyasete­ yeni­ çerçeveler­ sunuluyordu.­Sunulan­ paradigmalar­ “öngörü”­ müydü­yoksa­ “kendini­ gerçekleştiren­ kehanet”­miydi?­Her­ne­olursa­olsun­11­Eylül­2001,­Doğu­ ve­ Batı­ medeniyeti­ çatışmasının­küresel­siyasette­tepe­yaptığı­tarih­oldu.

Günümüzde­Batı­dünyasında­“İslamofo-bi”,­ Doğu­ dünyasında­ Amerikan­ düş-manlığının­yükselmesi­küresel­siyasette­şiddetin­rolünü­konuşulur­yaptı.­Dünya-da­sıcak­savaş­ve­soğuk­savaştan­son-

ra­ “kimlik­ savaşları”­ diyebileceğimiz­yeni­dönem­başladı.­Bu­dönemde­ege-men­kültürel­kimliğin­dünyada­egemen­güç­olmaya­çalıştığı,­kendi­çıkarlarını­bu­yöntemle­korumaya­çalıştığını­gözlemli-yoruz.­Kültürler­arası­korku,­güvensizlik­ve­ nefreti­ beslemesi­ nefret­ dinamiğini­doğurur.­Nefret­dinamiğinin­sonucu­şid-dettir.­Şiddet­eylemlerini­besleyen­zihin-sel­eğilimler­güvenlik­tanımlarını­da­be-lirledi.­ Modernleşme­ genelde­medeniyetin­ maddi­ seviyesini­ arttırdı.­Fakat­medeniyetin­kültürel­ve­ahlaki­bo-yutu­ zenginleşemedi.­ İşkence,­ kölelik,­acımasızlık,­ kötü­muamele­küresel­suç­dalgası­doğurmaya­başladı.­Uluslarara-sı­mafya,­ uyuşturucu­kartelleri,­ uyuştu-rucu­bağımlılığı,­boşanmaların­artması,­ailelerin­zayıflaması,­toplumsal­dayanış-manın­azalması,­etnik,­dinsel­ve­bölge-sel­şiddet­ve­silah­zoruyla­yönetim­küre-sel­ bir­ krizden­ söz­ etmektedir.­ Politik­terörden­sosyal­ teröre,­ ülkelerarası­ sa-vaştan­medeniyetler­çatışmasına,­geniş­bir­ yelpazede­dünya­barışının­ yeniden­kurulması­mümkün­olabilecek­mi?

Batı kültüründe modernizmin iki so-nucu: Egoizm ve komfortizm

Hayat­standartlarının­yükseldiği,­zenginlik-lerin­ arttığı­ toplumlarda­ şiddet­ artıyor.­Hâlbuki­aydınlanma­çağının­öngörüleri­bu­değildi;­modernleştikçe­şiddet­azalmalıydı.­

ABD’de­ açıklanan­ 2003­ rakamlarına­göre­her­14­Amerikalıdan­birisi­öldürül-me,­şiddet,­tecavüz,­hırsızlık­suçundan­mağdur­olmuş,­6­Amerikalıdan­biri­kap-kaç­ve­oto­hırsızlığı­kurbanı.­2003­yılında­ABD’de­ suç­ ile­ mücadeleye­ harcanan­para­ise­120­milyar­dolar.­

Daniel­Goleman­“Duygusal­Zekâ”­kita-bında,­12­yaşın­altında­öldürülen­çocuk-ların­yüzde­57’sinin­anne-babaları­tara-fından­ katledildiğini­ belirtiyor.­ Okul­cinayetleri­haberleri­sık­sık­gündemde.­Acaba­ insanlarda­ acıma­ duygusu­ mu­azalıyor?­ Tahammülsüzlük­ mü­ artıyor?­Diğerlerinin­ ne­ hissettiğini­ anlayama-mak­ve­öfkeyi­kontrol­edememek­günü-müzde­yükselme­eğiliminde­mi?

AKTÜALİTE

S

68|SD­KIŞ­2010

Bir­de­dijital­şiddet­var.­Şehirler­kuruluyor,­silahlar­ konuşuyor,­ soygunlar­ yapılıyor.­Mafya­babaları­iş­başında;­motorlu­teste-reler,­ lazer­silahlar,­pompalı­ tüfekler­her­şey­var.­Banka­soygununu­öğreten,­şid-deti­ özendiren­ bilgisayar­ oyunlarından­çocuklarınızı­ alıkoyamıyoruz.­ İster­ iste-mez­“İnsanlık­nereye­gidiyor­diye­sormak­zorundayız”­şimdi;­dünyanın­daha­yaşa-nılır­olması­için­neler­yapmalıyız?

Diğer­taraftan­sokak­çocukları­suç­maki-nesi­ halinde­ bir­ sorun.­ Yoksulluk­ servet­düşmanlığına­ daha­ sonra­ da­ gasp­ gibi­ciddi­suçlara­yöneltiyor.­Parçalanmış­aile-lerin­artması­ahlaki­değerlerin­zayıflaması­tartışılan­gerekçeler­olarak­gözüküyor.

Keyfe ve rahata düşkünlük

Modern­ yaşamın­ insanı­ bireyselleştir-meye­ çalıştırırken­ bencilleştirmesi,­ şid-detin­sebeplerinden­birisidir.­Freud,­de-ğiştirdiği­ mutluluk­ tanımlamasında­insanı,­ “Zevklerini­ tatmin­ için­ yaşayan­bir­varlık”­olarak­ ifade­etti;­sadece­psi-kolojiyi­ değil,­ popüler­ kültürü­ baştan­sona­ değiştiren­ tarihi­ sonuçlar­ ortaya­çıkardı.­ Freud’un­ doktrini;­ sürekli­ hoş-landığın­şeyi­yapmak,­eğlenceye­ve­lük-se­ düşkünlük­ gibi­ sonuçlar­ doğurdu.Eğlenceyi­hakkı­gibi­gören­gençler­en-gellendiklerinde­en­yakınlarına­bile­acı-madan­ şiddet­ uygulayabiliyorlar.­ Mo-dernizm­ektiğini­kötü­biçimde­biçmeye­başladı­diyebiliriz.

Suç ve akıl hastalığı ilişkisi

Alkol­ ile­suç­ve­şiddet­arasında­sebep­sonuç­ilişkisi­hep­bilinir.­Cezaevleri­ince-lediğinde,­birinci­derecede­sorumlunun­alkol­ve­madde­kullanımı­olduğu­istatis-tiksel­olarak­bilinmektedir.­“Şiddet­uygu-layan,­ ruhen­hasta­olabilir­mi?”­ sorusu­sık­sorulan­bir­sorudur.­Tedavi­gören­bir­akıl­ hastasının­ suç­ işleme­ potansiyeli­toplum­ ortalamasından­ düşüktür.­ En­çok­ suç­ işleyen­akıl­ hastalığı­paranoid­şizofrenidir.­ Vakalar­ incelendiğinde­ te-davisiz­ vakalar­ olduğu­ adli­ psikiyatri­servislerince­hep­gözlemlenir.

Doğu kültüründe yaralanmış kimlikler

ABD’de­yaygın­bir­söylem­vardır;­“Bütün­Müslümanlar­ terörist­ değil­ ama­ bütün­teröristler­Müslüman’dır!”­Bu­söylem­İs-lam­dini­ile­terör­arasında­haksız­bir­bir-liktelik­oluşturuyor.­Hak­arama­ve­sorun­çözme­ yöntemi­ olarak­ Mezopotamya­kültürünün­ şiddeti­ öngörmesinin­ İslam­dini­ ile­ bağlantısının­ olmadığını­ zaman­gösterebilecek­mi?­Bu,­müminlerin­mo-del­olması­ile­yakından­ilgilidir.

Bir insan neden terörist oluyor?

Teröristlerin­şiddet­eylemleri­gelişi­güzel­ve­keyfidir.­Bu­özellikle­yarattığı­korkuyu­

daha­ yoğunlaştırır.­ Eylemler­ şok­ etme­değeri­ve­politik­kazanç­sağlama­açısın-dan­ dikkatle­ seçilmelidir.­ Bu­ gün­ şok­etme­değeri­en­yüksek­ve­politik­kazanç­sağlamada­ en­ kolay­ yöntem­ bombalı­intihar­eylemleridir.

Terörist­ kişiler­ incelendiğinde­ hepsinin­terör­kurbanı­olduğu­görülmüştür.­Kişi-sel­güvenliklerine­olan­inancı­bozulmuş,­gelecekle­ilgili­ümit­duygusu­zayıflamış,­hayatını­koruma­ile­ilgili­ilkel­inancı­ihlal­edilmiş­kişilerin­kolayca­terörist­oldukları­görülmektedir.­Böyle­kişiler­gelecekteki­kayıp­konusunda­bir­kaygı­yaşarlar.­Pa-sif­kalmalarının­kurban­olma­durumunu­sürdüreceklerine­ dair­ inanç­ pekişir.­Kendisine­ gelecek­ tehdidini­ azaltacak­her­ harekete­ katılmaya­ hazırdır.­ Eğer­grup­kimlikleri­oluşmuşsa,­kendi­kişisel­kimliklerinin­ çıkarlarından­ önce­ grup­kimliklerinin­çıkarlarını­düşünen­idealist-ler­olmaya­hazırdırlar.

Terörist­kişiler­nadiren­ruhsal­olarak­has-tadırlar.­Çoğu­stratejik­planlama­yetene-ğine­sahip,­zeki­insanlardır.­Yaralanmış­kişisel­ kimlikleri,­ grup­ kimlikleri­ ve­ milli­kimlikleri,­dini­kimliklerini­onarmak­ister.­Bu­başarısızlık­ve­yaralanmışlık­duygu-su­ şiddeti­ idealize­ etmeye­ yönlendirir.­Eğer­ birincil­ kimlikleri,­ grup­ kimliği­ ise­bu­kişiler­kolaylıkla­canlı­bomba­olurlar.­Böylece­ vicdanlarından­ iç­ izin­ çıkmış­olur.­ Kaybolmuş­ ve­ yaralanmış­ grup­kimliğini­ikame­etmek­için­terörist­gruba­sıkıca­bağlanırlar.

İslam’da­intihara­ve­sivillerin­öldürülme-sine­karşı­güçlü­bir­yasaklama­olmasına­rağmen­intihar­eylemleri­İslam­dini­adı-na­nasıl­yapılabiliyor?­Bu­sorunun­ceva-bını­Lübnan­Hizbullah’ını­ve­Filistin’deki­Hamas­örgütünü­inceleyerek­anlayabili-riz.­(V.Volkan­1997)

Bu­ gruplarda­ şehitlerin­ isimleri­ halka­açıklanıyor­ve­yeni­katılanlar­için­rol­mo-deli­olarak­görülüyor.­Kahraman­kartları­basılıyor­ve­genç­üyelere­dağıtılıyor.­Bu­uygulamayı­ Lübnan­ Hizbullah’ı­ 1983-1985’li­ yıllarda­ gerçekleştirdi.­ Fakat­dünya­basını­bu­eylemlerin­patolojik­do-ğasına­ vurgu­ yapmayı­ hep­ tercih­ etti.­Çünkü­hangi­ideal­için­kim­kendisini­öl-dürebilir­ki;­bunlar­olsa­olsa­ruh­hastası­olmalıydılar.

Kimler canlı bomba olmaya aday?

17-23­yaşları­arasındaki­genç­bekar­er-kekler,­ ergenlik­ geçişinin­ kimlik­ krizini­yaşarlarken­potansiyel­adaylardır.­Kim-lik­krizi­içindeki­genç­ailelere­karşı­çıkma­eğilimleri­ olduğu­ dönemde­ eğer­ etnik­çatışmadan­ dayak­ yemişse,­ ailelerin-den,­sevdiklerinden,­birisini­kaybetmiş-se­potansiyel­adaydır.­Var­olan­politik­ve­ekonomik­şartlarda­gelecek­ümidi­zayıf-lamışsa­aday­olmuştur.­Şiddet­idealleş-tirmeye­hazırdır.­Eğer­kişisel­güvenlikle-

rine­ olan­ inancı­ zayıflamışsa­ her­ an­yakalanacaksa,­hayatı­koruma­ve­yaşa-ma­ inancı­ ihlal­ edilmişse­ canlı­ bomba­olmaya­hazırdır.

İşte­bu­psikolojideki­gençler­ufak­gruplara­ayrılır;­askeri­örgüt­biçiminde­organize­edilir.­Bu­ gruplara­ topluca­ Kuran­ okutulup­ ilahi­söyletilir.­İslam’ın­sivillerin­öldürülmesini­ya-saklayan­ ve­ men­ eden­ yasaklarından­ hiç­söz­edilmez.­Sürekli­“Allah’ın­yolunda­ölenle-ri­ölü­zannetmeyin­onlar­yaşıyorlar,­rızıklarını­Rablerinin­yanında­bulunuyorlar”­mealinde-ki­ayetler­okumaya­yöneltilirler.­Terörist­lider­dini­ beraberlik­ oluşturmak,­ özel­ bir­ kimlik­yüklenmek­için­sabırla­ilgili­paragrafları­oku-tur.­Fedakârlıkla­ilgili­bahisler­okutulur­ve­ez-berletilir.­Bu­yöntem­izci­grubu­ve­spor­ta-kımlarında­ da­ uygulanan­ “grup­ ruhu”­yöntemidir.­Ebeveynlerine­ve­bu­misyondan­bahsetmemeleri­öğretilir.­Ayrıca­cinsel­arzu-larını­bastırmaları­istenir,­buna­karşı­cennet-teki­ikramlardan­ve­hurilerden­söz­edilir.­Şe-hidin­ ölümü­ düğün­ olarak­ nitelenir.­Ölümsüzlük,­ümit­duyguları­ile­beyin­yıkama­yöntemleri­ile­Kuran’ı­bütüncül­olarak­değer-lendirmeleri­imkânsız­hale­getirilir.

Politik­güçler­şiddet­ve­ayrımcılık­uygu-landıkça­korku­duygusu­artar,­ümit­duy-gusu­azalır,­intikam­ateşi­alevlenir.­Me-zopotamya­ insanında­ var­ olan­ acı­çekme,­şehit­olma,­öç­alma,­şiddeti­so-run­ çözmede­ yöntem­ olarak­ kullanma­kültürüne­intihar­kültürü­eklenerek­dün-yanın­geleceği­tehlikeye­atılır.

Çözüm,­ sorunun­ içinde­ vardır.­ Politik­güçler­haklı­oldukları­kadar­mantıklı­da­olacaklar.­Şiddeti­besleyen­ayrımcılığa­adil­çözüm­geliştirecekler,­şiddeti­yön-tem­olarak­seçmeyen­bölgesel­değer-leri­ güçlendirecekler.­ Filozofların­ ço-ğunlukla­ Batıdan,­ peygamberlerin­çoğunlukla­Doğudan­çıkması,­Doğu­in-sanını­motive­eden­unsurun­daha­çok­din­olduğunu­gösteriyor.­Bunu­terörist-ler­kendi­amaçları­için­kullanıyor­ve­di-nin­ arkasına­ sığınarak­ eylem­ yapıyor-lar.­ Politik­ güçler­ de­ çok­ önemli­bölgesel­değer­olan­dinin­ılımlı­yorumu-na­sahip­çıkmalı.­11­Eylül­sonrası­“öfke­ve­gurur”­adlı­eseri­ile­Batıyı­İslam­dün-yasına­karşı­kışkırtan­Oriana­Fallaci’ye­sahip­ çıkan­ dünya­ basını­ yanlış­ yapı-yordu.­”Korku­ve­Küstahlık”­diye­bu­gö-rüşe­ reddiye­ yazan­ Prof.­ Dr.­ Franco­Cordini’yi­dikkate­almalıyız.

Doğu,­kimlik­karmaşası­yaşarken­korku-larını­saldırganlaşarak­ifade­ediyor.­Batı­ise­korkularını­bencilleşerek­ve­hedoniz-me­yönelerek­korkularını­kontrol­etmeye­çalışıyor.­ Aslında­ Batının­ ve­ Doğunun­ortak­ paylaşım­ alanları­ geliştirmesi,­ in-sanlığın­geleceğini­şekillendirmesi,­dün-yayı­ daha­ yaşanır­ yapmaz­ mı?­Mevlana’nın­sunduğu­değerlerin­iki­kül-tür­için­de­ortak­değerler­olması­tek­çıkış­yolu­diyebilir­miyiz?

2010­KIŞ­SD|69

Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. İlyas Dökmetaş: Yükseköğretim yasası bünyemize dar geliyor

SD

ektörlerimizle­ üniver-sitelerin­bugününü­ve­yarınını­konuşmayı­sür-­dürüyoruz.­SD­olarak,­ilkini­geçen­sayımızda­Samsun­ OMÜ­ Rektö-rü­ Prof.­ Dr.­ Hüseyin­Akan­ ile­ gerçekleştir-

diğimiz­‘Rektörlerle­Röportajlar’­dizisi-nin­ikincisini­Sivas­Cumhuriyet­Üniver-sitesi­Rektörü­Prof.­Dr.­İlyas­Dökmetaş­

ile­gerçekleştirdik.

Çeşitli bahanelerle öğrencilerin önü kapatılmamalı

İlk olarak “üniversite” kavramı ile başlamak istiyoruz. Kavram olarak üniversitenin dün, bugün ve yarını-na bakarsak neler söylemek istersi-niz? Üniversite günümüzde ve gele-

cekte ülkemiz adına hangi misyon ve vizyona sahip olmalıdır?

Üniversiteler;­ bölgemizi­ ve­ ülkemizi­çağdaş­medeniyetler­düzeyine­taşıya-cak­kurumlar­olarak­görülmelidir.­Üni-versitelerin­ temel­ misyonu;­ bilimsel­araştırma,­yayın­ve­danışmanlık­hizme-tinin­ yanında­ eğitim­ ve­ öğretim­ faali-yetleriyle­çağın­gerektirdiği­mesleki­ve­teknik­bilgi­donanımına­sahip­bireyler­

RÖPORTAJ

R

70|SD­KIŞ­2010

yetiştirme,­ ülkemizin­ insan­ gücü­ po-tansiyelini­iyileştirme,­bilgi­toplumunun­oluşmasına­ katkı­ sağlama­ olmalıdır.­Üniversitelerin­ temel­ vizyonu­ ise;­ ulu-sal­ ve­ uluslararası­ düzeyde­ eğitim-öğretim­ yapmanın­ yanında­ araştırma­ve­mesleki­alanda­saygınlık,­kurumsal­kültür­ve­kimlikte­gelişmişlik,­üretkenlik,­toplumsal­ihtiyaçlara­cevap­verme­ko-nusunda­bölgesinde­liderlik­ve­önder-lik­yapma­olmalıdır.­

Bugün için üniversiteniz ve genelde Türkiye üniversiteleri için hangi so-runları ilk beş içine koyuyorsunuz? Bu sorunları aşmak için siz neler ya-pıyorsunuz?

1.­Durum­tespitinin­yapılmamış­olması,

2.­Hedefin­belli­olmaması,­plansız­süreç,

3.­Çalışanla­çalışmayanın,­üretenle­üret-meyenin­birbirinden­ayırt­edilememesi,

4.­ Üniversitelerdeki­ hedeflerde­ ortak-lıkların­olmaması,

5.­ Farklı­ programlar,­ farklı­ sınav­ sis-temleri­vb.

Bu­sorunları­aşmak­ için­göreve­geldi-ğimiz­günden­beri­yoğun­bir­tempoyla­çalışmakta,­özellikle­çalışanları­ve­üre-tenleri­ ödüllendirmek­ konusunda­ yo-ğun­bir­çaba­göstermekteyiz.­Üniversi-temizin­hedefini­belirledik­ve­bu­hedefe­ulaşmak­için­emin­ve­kararlı­adımlarla­yürümekteyiz.­

Üniversite, özerklik ve özgürlük kav-ramlarını birlikte değerlendirmenizi istersek neler söylemek istersiniz?

Tüm­üniversite­çalışanlarını­kendilerini­özgürce­ ifade­ etmeleri,­ bilgiyi­ araştır-mada­ kendilerine­ her­ türlü­ imkânın­sağlanması,­ teknolojinin­ imkânları­ da­kullanılarak­yeni­yeni­ürünler­elde­edil-

mesi,­ farklılıkların­ birlikte­ yaşaması,­üniversitelerin­geleceklerini­sağlıklı­bir­biçimde­ planlamaları,­ üniversiteler­arasında­ iş­ birliği­ sağlanarak­ birlikte­kararlar­ alınması,­ ölçütler­ koyularak­gelişmeleri­ve­büyümeleri…

Üniversitenin amaçları arasında yer alan öğrenmeyi öğretmek, özgün bi-lim üretimi, insan kaynağı yetiştirme noktasında bir denge sağlamak amacıyla neler yapılmalı?

Geçmişten­ders­alınmalı,­ülke­gerçek-lerini­göz­önünde­bulundurularak­teorik­ve­ pratiğin­ birlikte­ uygulandığı­ nitelikli­nesiller­ yetiştirilmeli.­ Hem­ öğrenmeli­hem­de­çevreye­öğretmeli.­Yeni­bilgiler­patente­ dönüştürmeli.­ Bunları­ yapar-ken­ insan­ sevgisini,­ herkesin­ yaşama­hakkı­olduğu­düşüncesini­ön­plana­çı-karmalı,­­dünyanın­yalnızca­bizim­olma-dığını,­tüm­canlılara­saygı­gösterilmesi­gerektiğini­öğretmeli.

YÖK tarafından hazırlanan Türkiye’nin Yüksek Öğretim Strateji Planı 2007 yılında Cumhurbaşkanlı-ğı makamına sunuldu. Stratejik plan hakkında bir değerlendirme yapabi-lir misiniz? Sizce stratejik planda başka hangi konular ele alınmalıy-dı? Üniversiteler stratejik yönetim açısından ne durumda?

2007’de­sunulan­plan,­çağımızın­özgür­düşünceleri­ışığında­tekrar­değerlendi-rilmelidir.­Avrupa­Birliği­değerleri,­okul-laşma­oranlarının­artması,­nüfus­oranı­göz­ önünde­ bulundurularak­ herkesin­yüksek­öğrenim­hakkını­kullanabilmesi­temel­ amaç­ olmalıdır.­ Tek­ hedefleri­okumak­ olan­ bireylerin­ önü­ açılmalı,­çeşitli­bahanelerle­öğrencilerin­önü­ka-patılmamalıdır.­ Planlar­ yapılırken­ ger-çekçi­davranılmalıdır.­2023’te,­2050’de­ihtiyacımız­ kadar­ mı­ doktor,­ hemşire,­hukukçu,­ mühendis,­ iktisatçı,­ öğret-

men­yetiştireceğiz­yoksa­toplumumuz-da­ okuma­ yazma­ oranını­ yüzde­ 95-99’lara,­ yüksek­ öğretim­ mezunlarının­oranını­ yüzde­ 20-30’lara­ mı­ çıkaraca-ğız,­buna­açık­ve­net­olarak­karar­ver-meliyiz.

Mevcut sistem öğretim üyelerini kamplara ayırıyor

2547 Sayılı Yüksek Öğretim Yasası uzun yıllardır ülke gündeminde. AB ülkelerinin çoğu konuyla ilgili yasa-larını güncellemeyi başarmışken AB adayı bir ülke olarak biz henüz bir güncelleşme yapamadık. Yeni bir yüksek öğretim kanununun olmazsa

“Tek­hedefleri­okumak­olan­

bireylerin­önü­açılmalı,­

çeşitli­bahanelerle­

öğrencilerin­önü­

kapatılmamalıdır…­2547­

Sayılı­Yüksek­Öğretim­

Yasası­artık­bünyemize­dar­

geliyor.­Herkesin­elini­taşın­

altına­koyduğu,­her­

düşüncenin­özgürce­ortaya­

konulduğu­çok­geniş­

katılımlı­bir­çalışma­grubu,­

AB­ülkelerinin­güncellenmiş­

yasaları­da­göz­önüne­

alarak­en­kısa­zamanda­yeni­

bir­kanun­hazırlanmalıdır.”

2010­KIŞ­SD|71

Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. İlyas Dökmetaş

olmazları neler olmalı? Dal (sağlık bilimleri vb) üniversiteleri, üniversi-telerde birimsel özerklik (anabilim dallarının kendi bütçelerine sahip ol-ması vb), rektör ve dekanların göre-ve gelme şekli (seçim, mütevelli he-yeti ataması vb) konularda yeni yasa neleri içermeli?

2547­Sayılı­Yüksek­Öğretim­Yasası­artık­bünyemize­ dar­ geliyor.­ Herkesin­ elini­taşın­ altına­ koyduğu,­ her­ düşüncenin­özgürce­ ortaya­ konulduğu­ çok­ geniş­katılımlı­bir­çalışma­grubu,­AB­ülkelerinin­güncellenmiş­ yasaları­ da­ göz­ önüne­alarak­en­kısa­zamanda­yeni­bir­kanun­hazırlanmalıdır.­ Bu­ yasa­ hazırlanırken­ülkemiz­ koşulları­ mutlaka­ göz­ önünde­bulundurulmalıdır.­Rektör­ atama­biçimi­değiştirilmelidir.­Belirlenen­ölçütlere­(En­az­ beş­ yıllık­ profesör­ olma,­ bir­ ay­ yurt­dışında­bir­üniversitede­çalışma,­bir­kez­yurt­ dışında­ kongreye­ katılma,­ bildiri­sunma­vb.)­uyan­profesörlerin­aday­ol-duğu­liste­YÖK­veya­Millî­Eğitim­Bakanı­tarafından­ Cumhurbaşkanlığı’na­ sunul-malı,­ atama­ Cumhurbaşkanlığı’nca­ ya-pılmalı,­rektörlük­süresi­tek­dönem­olma-lı,­ rektör­ mali­ konuları­ bir­ mütevelli­heyeti­ile­birlikte­(belediye­başkanı,­def-terdar­vb.)­yönetmelidir.­Mevcut­sisteme­göre­yapılan­seçimler­öğretim­üyelerini­kamplara­ayırmakta,­üniversitelerde­hu-

zuru­bozmaktadır.­Yan­dal­üniversiteleri-nin­kurulması­ülkemiz­şartları­da­dikkate­alınarak­yapılmalıdır.­Böyle­yapıldığında­öğretim­üyesi­israfına­son­verileceği­gibi­kalitenin­artması­da­sağlanmış­olur.

Ülkemizde üniversite öğretimi çağın-da büyük bir genç nüfus var; yeni üniversitelere olan ihtiyaç çok açık. Mevcut üniversitelerin kontenjanları-nı artırması ihtiyaç açısından gerekli olduğu belirtilmektedir. Bununla bir-likte madalyonun diğer yüzünde kali-te sorunu var. Yeni üniversiteler ve kontenjan artırılması ile eğitim/öğre-tim kalitesi arasındaki denge için siz-ce neler yapılmalıdır?

Üniversiteler­ Avrupa’daki­ benzer­ bö-lümlerde­olduğu­gibi­ortak­ders­prog-ramları­ hazırlamalı,­ anlatılan­ dersler,­konu­içerikleri,­kredi­değerlendirmeleri­benzer­olmalıdır.­Her­üniversite­denet-lenmeye­açık­olmalı,­sınavlar­ortak­ya-pılabilmeli,­başarılı­üniversitelere­prim­verilirken,­ eksiklikleri­ olanlara­ zaman­ve­destek­verilmelidir.

Ülkemizde fen ve sosyal bilimler ala-nındaki araştırmalar konusunda gö-rüşlerinizi almak istiyoruz. Araştır-ma sayısındaki artış sitasyonla paralel gitmiyor. Ayrıca mevcut araştırmalar, ülke sorunlarını çözme ve kaynak yaratma noktasında olumlu yönlere genelde sahip değil.

“Rektör­atama­biçimi­

değiştirilmelidir.­Belirlenen­

ölçütlere­(En­az­beş­yıllık­

profesör­olma,­bir­ay­yurt­

dışında­bir­üniversitede­

çalışma,­bir­kez­yurt­dışında­

kongreye­katılma,­bildiri­

sunma­vb.)­uyan­

profesörlerin­aday­olduğu­

liste­YÖK­veya­Millî­Eğitim­

Bakanı­tarafından­

Cumhurbaşkanlığı’na­

sunulmalı,­atama­

Cumhurbaşkanlığı’nca­

yapılmalı,­rektörlük­süresi­

tek­dönem­olmalı,­rektör­

mali­konuları­bir­mütevelli­

heyeti­ile­birlikte­(belediye­

başkanı,­defterdar­vb.)­

yönetmelidir.”

72|SD­KIŞ­2010

Kaliteli araştırmaların sayısını artır-mak, araştırmaların önündeki engel-leri kaldırmak, sorun çözen ve kay-nak üreten araştırmaların sayısının artması için neler yapılabilir?

Üretenlerin­ ödüllendirilmesi,­ üretme-yenlerin­ sorgulanması­ birçok­ sorunu­çözecektir.­Yalnızca­bir­makale­hazır-lamak­yeterli­değildir.­Orijinal­makale-lerin­ olması,­ site­ edilmesi­ önemlidir.­Çalışmaların­ürüne­dönüşmesi­ve­pa-tent­başarının­son­noktalarıdır.­Fen­bi-limlerine­ önem­ verildiği­ kadar­ sosyal­bilimlere­de­önem­verilmelidir

Üniversitede araştırma kadrosuna atanacakların seçimi konusunda önerileriniz nelerdir? Merkezi sınava bakış açınız nedir?

Mutlaka­ merkezî­ sınavla­ atama­ yapıl-malıdır.­ Ben­ tıp­ fakültesi­ kökenli­ bir­rektörüm.­ 1985­ sonrasında­ tıpta­ uz-manlık­sınavı­ile­asistan­alımına­başla-nıldı.­ Daha­ sonraki­ dönemde­ bilgisi­olan,­çalışan­asistan­oldu.­Bu­ve­ben-zeri­uygulamaların­tıp­dışında­da­yapıl-ması­yararlı­olur.­Üniversitelerin­ihtiyaç­duyduğu­kadrolara­yılda­1-2­kez­yapı-lacak­ortak­ sınavla­uzman,­öğreti­gö-revlisi,­yardımcı­doçent­alımı­yapılabi-lir.­ Öğretim­ elemanı­ alımlarında­bölümlere­de­imkân­sağlamak­için,­­alı-nacak­eleman­sayısının­iki­veya­üç­katı­aday­sınavı­kazanabilir,­­bunlardan­bi-risi­(yayınları,­referans­mektupları,­me-zuniyet­notu­vb,­ölçütlerle­değerlendi-rilerek)­ bölüm­ kurulunca­ tercih­edilebilir

Akademik kariyerin her basamağını aynı üniversitede almak fikrine ba-kış açınız nedir (Uzmanlık veya dok-torasını aldığı üniversiteye kariyere kalmak)?

Bundan­20-25­yıl­öncesinde­uzmanlık­veya­ doktorasını­ aldığı­ üniversitede­kariyere­kalınamıyordu.­Bu­durum­çe-şitli­yollarla­delindi.­Doğru­olan,­ülkenin­farklı­üniversitelerinde­çalışmaktır.­Aile­bütünlüğünün­bozulması,­çalışma­şart-larının­zorluğu­vb.­hususlar­ise­bu­ko-nuda­birer­engel­olarak­karşımıza­çık-maktadır.­Öğreti­üyeleri­her­aşamada­en­az­üç­ay­başka­bir­şehir­veya­böl-gedeki­ üniversitede­ çalışmalılar.­ Bu­durum­asistanlık­döneminde­de­yapıl-malıdır.­ Böyle­ yapıldığı­ takdirde­ hem­birey­hem­de­gidilen­üniversitelerdeki­bireyler­kazançlı­çıkacaktır­ (Bilgi­pay-laşımı,­kendilerini­test­etme­vb.).­

Üniversitelerimizde akademik un-vanların verilmesi ölçütleri konu-sunda görüşleriniz nelerdir?

Akademik­ unvanların­ verilmesindeki­ölçütleri­ iki­ kez­ değiştirmek­ zorunda­kaldık.­Gönül­isterdi­ki­ölçütleri­yüksel-

telim,­daha­fazla­esere­ve­daha­yüksek­yabancı­dil­puanına­sahip­olanları­ala-lım.­Yeni­açılan­çok­sayıda­üniversite-lerin­ olması,­ birçok­ üniversitede­ çok­sayıda­ ilan­ verilmesi,­ bazı­ bölümlere­hiç­başvuru­olmaması­gibi­nedenlerle­yeni­ düzenlemeler­ yapmak­ zorunda­kaldık.­ “İlan­ verildiğine­ göre­ mutlaka­birisi­vardır.”­düşüncesi­ülkemizde­bili-nen­bir­gerçektir.­Merkezî­sınav­ve­yer-leştirme­ bu­ düşüncenin­ giderilmesi­konusunda­da­yararlı­olur.

Üniversitede eğitim ve öğretimin ve hizmetlerin akreditasyonu için gö-rüşlerinizi alabilir miyiz?

Ön­ hazırlıklar­ yapılıp­ hedefler­ konul-duktan­ sonra­ geçilebilir.­ Bu­ konuda­çok­aceleci­davranılmamalıdır.

Üniversitede finansman konusu hakkında görüşleriniz nelerdir? Dev-let bütçesi desteği, öğrenci ödentile-ri ve döner sermaye ve teknopark gelirleri dışında başka gelir kaynak-ları geliştirilebilir mi? Devlet bütçe-sinden destek almanın kriterlerini belirlemede üniversiteler arasında farklılık olmalı mı? Almanya örne-ğinde olduğu gibi belli ölçütlere göre seçilen bazı üniversitelere daha büyük destek sağlama fikrine nasıl bakıyorsunuz?

Olabilir.­ Üniversitelerin­ özelliklerine,­bölgelerine­ göre­ farklı­ oranlarda­ des-tek­verilebilmeli,­bağış­yapılabilmelidir.

Bugüne kadar sanayi ile işbirliğiniz nasıldı? Üniversite-sanayi işbirliği-nin gelişmesi ile neler yapmayı dü-şünüyorsunuz?

Üniversite­sanayi­işbirliği­yok­denecek­kadar­ az.­ Üniversitemizde­ teknokent­inşaatı­ benden­ önceki­ rektör­ arkada-şım­ zamanında­ başlamıştı,­ Ocak­2010’da­tamamlandı.­Bir­ay­içinde­açı-lışını­yapacağız.­Teknokentin­açılışı­ve­yeni­atadığımız­CÜSTİGEM­Başkanının­çalışmaları­ile­kısa­zamanda­işbirliğinin­artacağı,­ürünlerinin­alınmaya­başlaya-cağı­inancındayım.

Öğretim üyeliğinin ülkemizdeki bu-günkü konumunu nasıl değerlendiri-yorsunuz? Mevcut ücretlendirme politikası öğretim üyeliğine özendir-me noktasındaki olumsuz etki yaptı-ğını biliyoruz; öğretim üyelerinin ge-lirleri nasıl artırılabilir?

Öğretim­üyeleri;­çalışmaları,­ürettikleri­eserleri,­ projeleri,­ aldıkları­ patentler,­öğrencilerinin­başarıları­(merkezî­sınav­sonuçlarına­ göre­ değerlendirme­ )­ ve­memnuniyet­ anketleri­ (ders­ sunumu,­zamanında­ derse­ girme,­ son­ bilgileri­hazırlama­vb.)­ile­birlikte­değerlendiri-lerek­ek­ödeme­alabilmeli­ve­teşvik­ni-

teliği­ taşıyan­özendirici­ uygulamalarla­ödüllendirilebilmelidir.­

‘Tam Gün Yasası’nı genel olarak destekliyorum

‘Tam Gün Yasası’na bakışınız nedir? Eğitim, araştırma ve hizmetler ‘Tam Gün’ sonrasında beklenen düzeyde artabilecek mi? Konuyla ilgili ne gibi sorunlar olabilir?

‘Tam­Gün­Yasası’nı­genel­olarak­des-tekliyorum.­ Ancak­ üniversite­ hastane-leri­ ile­devlet­hastanelerinde­öncelikle­bir­ durum­ değerlendirmesi­ yapılmalı;­kadro,­ bina,­ tıbbi­ teçhizat­ açısından­bunlar­aynı­noktaya­getirilmelidir.­Daha­sonra­ uygulama­ başlamalı,­ hedefler­konulmalıdır.­Performans­ölçütleri­ çok­iyi­değerlendirilmeli;­dâhilî­ tıp­bilimleri­ile­cerrahi­tıp­bilimlerinin­puanları­farklı­olmalı,­ bölümlere­ yapılan­ yatırımlar,­kullanılan­ alanlar­ ile­ kadrolar­ dikkate­alınmalıdır.­Olay­sadece­hasta­bakma­olarak­değerlendirilmemeli,­öğrenci­ve­asistan­eğitimi,­halka­yönelik­olarak­ya-pılan­ etkinlikler,­ bilimsel­ çalışmalara­katılma,­ eser­ üretme­ gibi­ kriterler­ de­birlikte­ değerlendirilmelidir.­ Çıkarıla-cak­yönetmelikte;­temel­tıp­bilimlerinde­daha­ fazla­ olmak­ üzere­ eser­ üretimi­teşvik­edilmelidir.­Şu­anda­çıkan­yasa,­şartları­uygun­olan­üniversitelerde­he-men­uygulanabilmeliydi.

Tıp fakültelerindeki eğitim düzeyi, öğrenci kontenjanları, tıp dışı sağlık mesleklerinin durumu, üniversite hastanesinin sistemdeki yeri ve Türk sağlık sistemine üniversitenin katkısını nasıl değerlendiriyorsu-nuz?

Üniversite­ hastanelerinin­ olmadığı­ bir­Türkiye’yi­düşünmek­bile­istemiyorum.­Üniversite­hastaneleri;­asistanlara­yeni­bilgilerin­ verildiği,­ eğitim­ve­öğretimin­yapıldığı,­teorik­ve­pratik­işlemlerin­bir­arada­yürütüldüğü,­usta­çırak­ilişkisinin­devam­ettiği,­24­saat­hizmetin­sürdü-rüldüğü,­kaliteli­hizmetin­verildiği,­dok-tor­ ve­ hemşirelerin­ birlikte­ çalışarak­hizmet­ürettikleri­3.­basamak­sağlık­ku-ruluşlarıdır.­Üniversite­hastaneleri­top-lumun­bilinçlendirilmesinde,­sağlık­hiz-metlerinin­ sunulmasında,­ ciddi­hastaların­takip­ve­tedavisinde­olmaz-sa­ olmaz­ kuruluşlardır.­ Tıp­ fakültesi­öğrenci­ kontenjanları­ planlanırken­ fa-kültelerin­fiziki­şartları­ile­öğretim­üyesi­sayısı­birlikte­değerlendirilmelidir.

2010­KIŞ­SD|73

Tıbbi uygulamalarda çoğulculuk: İyileştiriciler ve hekimler

1954­yılında­Afyon’da­doğan­Hayran,­Hacettepe­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi’ni­bitirdikten­sonra­aynı­üniversitenin­Toplum­Hekimliği­Enstitüsü’nde­Halk­Sağlığı­ihtisası­yaptı.­Zorunlu­hizmetini­Kocaeli­İl­Sağlık­Müdürlüğü’nde­tamamlayan­Hayran,­1988­yılında­Marmara­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi­Halk­Sağlığı­Anabilim­Dalı’na­geçti­ve­aynı­yıl­Halk­Sağlığı­alanında­doçent,­1994­yılında­da­profesör­oldu.­Bir­süre­Dünya­Sağlık­Örgütü’nün­Ankara’da­oluşturulan­Sağlık­Politikaları­Proje­Ofisi’nin­direktörlüğünü­yaptıktan­sonra­Marmara­Üniversitesi­Sağlık­Eğitim­Fakültesi’ni­kurmak­üzere­dekan­olarak­görevlendirilen­Hayran,­dekanlık­görevini­2006­yılına­kadar­sürdürdü.­Prof.­Hayran­halen­Yeditepe­Üniversitesi­Sağlık­Bilimleri­Fakültesi’nde­dekan­olarak­görev­yapmaktadır.

Prof. Dr. Osman Hayran

oğadaki­ tüm­ diğer­canlılar­gibi­insanların­bedeni­de­hasar­gör-düğünde,­ yaralandı-ğında,­kendi­kendisini­iyileştirme­yeteneğine­sahiptir.­ Ancak­ diğer­canlılardan­ farklı­ ola-

rak­insanlar­arasında­zamanla­iyileşme­işine­yardımcı­olan­“iyileştirici”­meslek-

ler­ortaya­çıkmış,­bazı­kişiler­ya­sahip­oldukları­ bazı­ özellikler­ yüzünden,­ ya­da­bilgileri­ve­tecrübeleri­nedeniyle­iyi-leştirme­ işiyle­ görevli­ hale­ gelmişler-dir.­ İlkel­ toplumlarda­ büyücüler,­ şa-manlar­ iyileştirme­ işini­ yaparken,­çağdaş­toplumlarda­tıp­ fakültesini­bi-tirmiş­hekimler­ile­başka­okullarda­eği-tim­ görmüş­ sağlık­ profesyonelleri­ bu­işleri­üstlenmişlerdir.

Toplumların­gelişmişlik­düzeyine­bağlı­olarak­iyileştiricilerin­türü,­sayısı­ve­nite-likleri­farklılık­göstermekle­birlikte,­geliş-mişlik­ düzeyi­ ne­ olursa­ olsun,­ hemen­hemen­her­toplumda­bu­alanda­çeşitli-lik­ ve­ çoğulculuk­ dikkati­ çekmektedir­(1).­Örneğin,­modern­tıbbın­çok­gelişti-ği­ Batı­ Avrupa­ ve­ Kuzey­ Amerika’da­hekimlerin­yanısıra,­osteopatlar,­ kirop-raktörler,­herbalistler,­akupunkturistler,­

TAMAMLAYICI­VE­ALTERNATİF­TIP

D

74|SD­KIŞ­2010

gibi­ üniversite­ düzeyinde­ eğitim­ gör-dükten­sonra­resmi­makamlarca­iyileş-tirici­ olarak­ çalışmaları­ uygun­ görülen­bazı­meslekler­ ile­medyumlar,­şaman-lar,­biyoenerjiciler­gibi­resmi­makamlar-ca­ kabul­ görmeyen­ bazı­ meslekler­sağlık­ sektöründe­ birlikte­ yer­ alabil-mekte­ ve­ müşteri­ bulabilmektedirler.­Çin,­ Hindistan­ gibi­ Asya­ ülkelerinde­modern­Batı­tıbbının­yanı­sıra­Çin­tıbbı,­Hint­tıbbı­olarak­bilinen­uygulamalarda­uzmanlaşmış,­ yasalarla­ yetkili­ kılınmış­çok­ çeşitli­ iyileştiriciler­ çalışmaktadır.­Müslüman­ ülkelerde­ peygamber­ tıbbı­uygulamaları­(Tıbbı­Nebevi)­hayli­kabul­gören­uygulamalardır.­Az­gelişmiş,­he-kim­sayısı,­sağlık­personeli­sayısı­yeter-siz­olan­yoksul­ülkelerde­ ise­arz-talep­dengesizliğinin­kaçınılmaz­sonucu­ola-rak,­ çağdaş­ sağlık­ profesyonellerinin­yanı­sıra­kendisinin­iyileştirici­olduğunu­iddia­ eden,­ büyücü,­ üfürükçü,­ kırıkçı-çıkıkçı,­gibi­iyi­niyetli­ya­da­kötü­niyetli­pek­ çok­ insan­ topluma­ sağlık­ hizmeti­sunmaktadır.­

Şekli­ ne­olursa­olsun­ iyileştirici­ olmak­herkesin­başarabileceği­bir­iş­değildir.­Her­toplumda­ve­her­kültürde,­sıfatı­ne­olursa­olsun­ iyileştirici­olmak­ için­ara-nan­bazı­özellikler­vardır.­Örneğin­bazı­Orta­Amerika­ve­Güneydoğu­Asya­top-lumlarında,­ epilepsi­ nöbetleri­ geçiren­kişilerin­bazılarının­bu­nöbetler­sırasın-

da­doğaüstü­güçlerle­temasa­geçerek­iyileştirici­ özellikleri­ kazandığı­ kabul­edilmektedir­(2,­3).­Afrika­kökenli­Ame-rikalılar­ile­Mohawklar­gibi­bazı­Ameri-ka­ yerlileri­ arasında­ yaygın­ olan­ bir­inanışa­göre­ ise­ yedinci­ çocuğun­ye-dinci­çocuğu­olan­kişi­iyileştirici­güçle-re­sahip­kabul­edilmektedir­(4,­5).­İyi-leştiricilik­ bazı­ toplumlarda­ doğuştan­varolan,­ bazı­ toplumlarda­ doğaüstü­güçlerden­elde­edilmiş­olan,­bazıların-da­kuşaktan­kuşağa­aktarılan­bir­özel-lik­ olabilmekte,­ diğer­ bazılarında­ ise­usta-çırak­ ilişkisi­ ile­ ya­ da­ okulda­eğitim-öğretim­görülerek­kazanılan­bir­özellik­ olarak­ karşımıza­ çıkmaktadır.­Bu­özelliği­kazanma­yolu­ne­olursa­ol-sun,­tüm­iyileştiricilerin­ortak­özellikleri;­hemen­hemen­her­toplumda­ve­kültür-de­ saygın­ bir­ konumda­ bulunmaları,­eğitimleri­ve­hizmet­sunumları­sırasın-da­birtakım­ritüellere­sahip­olmalarıdır.

Yasalarla­düzenlenmiş,­resmi­makam-larca­ onaylanmış­ sağlık­ sistemlerinin­dışında­kalan­uygulamalara­genel­ola-rak­verilen­ad,­“Tamamlayıcı­ve­Alter-natif­ Tıp”­ (TAT)­ uygulamalarıdır.­ Bu­kavram­aslında­yapılan­işlerin­tıbba­al-ternatif­olarak­ortaya­çıktığını­ve­tıbbın­eksik­kaldığı­alanları­tamamlama­ama-cını­ taşıdığını­ ifade­ ederek­ küçümse-me­mesajı­ içeren­bir­kavramdır.­Mes-lekler­ arasındaki­ prestij,­ yetki­ ve­ güç­

alanını­geniş­tutma­mücadelesinin­ka-çınılmaz­sonucu­olarak­mevcut­sağlık­sistemlerinin­en­önemli­elemanları­ko-numunda­olan­modern­Batı­tıbbı­eğiti-mi­almış­hekimler­uzun­süre­bu­tür­uy-gulamaları­ ve­ kendilerinin­ dışındaki­iyileştiricileri­ yok­ saymış,­ şarlatanlıkla­suçlamışlardır.­Ancak­modern­Batı­tıb-bının­ yetersiz­ ya­ da­ çaresiz­ kaldığı­bazı­ hastalıklarda­ ve­ durumlarda,­ in-sanların­ alternatif­ tedavi­ yöntemi­ ara-yışları,­bu­uygulamaların­ ilgi­görmesi-ne­ve­yaygınlaşmasına­yol­açmıştır.­

Örneğin,­ modern­ Batı­ tıbbının­ kalele-rinden­birisi­olan­ABD’de­1990­yılında­toplumda­tamamlayıcı­tıp­uygulamala-rını­kullanma­oranı­yüzde­34­iken­aynı­oran­1997­yılında­yüzde­42’ye­yüksel-miştir.­(6-7)­İngiltere’de­yapılan­bir­ça-lışmaya­ göre­ halkın­ yüzde­ 46’sı­ ya-şamlarının­herhangi­bir­döneminde­bu­uygulamalara­ en­ az­ bir­ kez­ başvur-maktadırlar­ (8).­Batı­Avrupa­ülkelerin-de­her­yıl­bu­tür­uygulamaları­kullanan-ların­oranı­ise­toplumun­yüzde­10-25’ini­oluşturmaktadır­(9).­Avrupa’da­en­yay-gın­olan­TAT­uygulamalarının­homeo-

Şekli­ne­olursa­olsun­

iyileştirici­olmak­herkesin­

başarabileceği­bir­iş­

değildir.­Her­toplumda­ve­

her­kültürde,­sıfatı­ne­olursa­

olsun­iyileştirici­olmak­için­

aranan­bazı­özellikler­vardır.­

Örneğin­bazı­Orta­Amerika­

ve­Güneydoğu­Asya­

toplumlarında,­epilepsi­

nöbetleri­geçiren­kişilerin­

bazılarının­bu­nöbetler­

sırasında­doğaüstü­güçlerle­

temasa­geçerek­iyileştirici­

özellikleri­kazandığı­kabul­

edilmektedir.­Afrika­kökenli­

Amerikalılar­ile­Mohawklar­

gibi­bazı­Amerika­yerlileri­

arasında­yaygın­olan­bir­

inanışa­göre­ise­yedinci­

çocuğun­yedinci­çocuğu­

olan­kişi­iyileştirici­güçlere­

sahip­kabul­edilmektedir.

2010­KIŞ­SD|75

pati,­ fitoterapi,­ naturopati,­ akupunktur­başta­olmak­üzere­geleneksel­Çin­tıb-bı,­osteopati­ve­kiropraktik­uygulama-ları­ olduğu­ bilinmektedir­ (10).­ Dünya­Sağlık­ Örgütü­ bu­ uygulamaların­ yay-gınlığına­ dikkati­ çekmekte­ ve­ ülkeleri­

bu­konuda­yapıcı­politikalar­geliştirme-ye­teşvik­etmektedir­(11).

Bu­uygulamaların­Avrupa­ülkelerindeki­yaygınlığı­ nedeniyle­ Avrupa­ Birliği’nin­yetkili­organları­da­konuya­el­atmış­ve­çeşitli­ kararlar­ alınmıştır.­ Avrupa­Parlamentosu’nun­ 1999­ yılında­ aldığı­1206­sayılı­karar­bu­konuda­şu­ifadele-re­yer­vermektedir:

“Sağlık alanında, ulusal düzenlemeler ile uygulamalardaki çeşitliliği korumak Avrupa’nın önem verdiği değerlerden, insanların kendi sistemlerine ve gele-neklerine bağlılıklarının sorgulanama-yacağı kapsamında görülmelidir. Ancak kişilerin sağlık hizmeti seçme özgürlüğü ilkesine dokunmadan, alışılmışın dışın-daki tıbbi uygulamalar konusunda ortak bir Avrupa yaklaşımı geliştirmenin ge-rekli olduğu görülmektedir.” “(...) Asamble bu konuda hastalara verilebi-lecek en büyük güvencenin, yetki sınır-larının farkında olan, etik değerleri, öz-denetim sistemi bulunan ve her türlü dış denetime açık olan, eğitilmiş meslekler olduğuna inanmaktadır.”

Bu­alanda­yaygın­olan­önemli­bazı­uy-gulamaları­şu­şekilde­sıralamak­müm-kündür:

Akupunktur

Çin’de­2­bin­yıldan­daha­eski­bir­uygu-laması­ olan­ akupunktur,­ insan­ vücu-dunda­tanımlanmış­14­kanal­boyunca­yer­alan­365­noktadan­bazılarına­ince­iğneler­sokulması­ve­bu­iğnelerin­kendi­etrafında­döndürülmesi­şeklinde­yapı-lır.­Bazen­iğnelere­ek­olarak­masaj­ve­koku­uygulaması­da­söz­konusu­olabi-lir.­ Amaç,­ yin­ (soğuk,­ karanlık,­ çekin-genlik)­ ile­ yang­ (sıcak,­ aydınlık,­ giriş-

kenlik)­arasındaki­bozulmuş­dengenin­düzeltilmesidir.­ Batı­ tıbbı­ tarafından­uzun­ süre­ kuşku­ ile­ karşılanan­ aku-punktura­olan­ilgi­1970’li­yıllarla­birlikte­artmaya­ başlamış,­ uygulamaların­önemli­kısmının­yararlı­olduğuna­ilişkin­bilimsel­ çalışmalar­ yapılmıştır.­ Bugün­pek­ çok­ gelişmiş­ ülkede­ akupunktur­eğitimi­ verilmekte,­ akupunkturistler­sağlık­ sistemi­ içerisinde­ yer­ almakta,­tedavi­ücretleri­sigorta­şirketleri­tarafın-dan­karşılanmaktadır.

Kiropraktik

Bugün­gelişmiş­ülkelerde­en­yaygın­ve­hizmetleri­sağlık­sigorta­şirketleri­tara-fından­ onaylanan­ uygulamalardır.­ Ki-ropraksi­ 1895­ yılında­ Kanada­ asıllı­Amerikalı­ iyileştirici­ Daniel­ David­ Pal-mer­tarafından­geliştirilmiş­bir­yöntem-dir.­Amerika­Tabipler­Birliği­uzun­süre­bu­uygulamaları­bilim­dışı­bularak­karşı­çıkmış­ve­ tıp­camiasından­dışlamıştır.­Ancak­ bir­ grup­ kiropraktörün­ açtığı­sağlık­ uygulamalarındaki­ tekelciliğe­karşı­açtıkları­dava­1990­yılında­kirop-raksi­ lehine­ sonuçlandıktan­ sonra­ ki-ropraksi­sağlık­sektörü­içerisinde­yasal­yerini­ almaya­ başlamıştır­ (12).­ Bugün­ABD­ ve­ Kanada­ başta­ olmak­ üzere­Avustralya’da­ ve­ Batı­ Avrupa’da­ pek­çok­ülkede­kiropraksi­eğitimi­ve­hizme-ti­verilmektedir.­Kiropraksi­tanım­olarak­Amerikan­Kiropraktik­Birliği’nin­yaptığı­şekliyle,­ “kas-iskelet­ ile­ sinir­ sistemi­bozukluklarını­ ve­ bu­ bozukluklardan­kaynaklanan­genel­ sağlık­ sorunlarının­düzeltilmesini­ amaçlayan­ bir­ sağlık­mesleği”dir.­Uygulamalar­spinal­mani-pulasyon­ ağırlıklı­ olup,­ amaç­ eklem­yerleri­ ve­ çevre­ dokularda­ oluşmuş­olabilecek­ hasarları­ elle­ düzeltmeye­çalışmak,­ hareketliliği­ arttırmak­ ve­ bu­yolla­hastanın­genel­durumunu­düzelt-

(…)­Gerçekten­de,­

neredeyse­sınırsız­olan­güç­

alanından­aldığı­cesaretle­

tarih­boyunca­hastalar­

karşısında­yarı-tanrı­rolü­

oynamayı­benimsemiş­olan­

modern­Batı­tıbbı,­cerrahi­

uygulamaları­ve­invazif­

yöntemleriyle,­hatalar­

sonucu­neden­olduğu­

ölümler­ve­sakatlıklar­ile­

sicilini­epey­bozmuştur.­

Çocukların­doktor­ile­iğne­

yapmak­ile­korkutulduğu­

dönemler­yaşanmıştır.­

Bugün­bile­bırakınız­

çocukları­pek­çok­yetişkin,­

hekimlerin­kendilerine­

yaklaşımındaki­ataerkil­ve­

mesafeli­tavırdan­

şikâyetçidir.

76|SD­KIŞ­2010

mektir.­Tedavi­ve­uygulamalarda­ilaca­yer­ vermemesi­ nedeniyle­ kas-iskelet­sistemi­ sorunu­ olan,­ özellikle­ bel-sırt­ağrısı­olan­hastalar­tarafından­çok­ter-cih­edilen­bir­yöntemdir.­­

Bitkisel tıp

Fitoterapi,­botanik­tıp,­herbalism,­bitki-sel­ tıp­ uygulamaları­ için­ kullanılan­ te-rimlerden­ bazılarıdır.­ Çeşitli­ bitkilerin­hastalık­tedavisi­ve­sağlıklı­olmak­ama-cıyla­kullanımı­insanlık­tarihi­kadar­eski­bir­ geçmişe­ sahiptir.­ Yediğimiz­ pek­çok­bitkinin­vücudumuza­olan­yararları­ve­eksikliğinde­söz­konusu­olan­zarar-ları,­sıradan­bir­insanın­bile­bildiği­şey-lerdir.­Nitekim­tıpta­kullanılan­pek­çok­ilaç­bitkilerden­elde­edilmektedir.­Dün-yanın­her­yerinde­ve­her­kültürde­şifalı­bitkiler­konusunda­sınırsız­bir­deneyim­ve­bilgi­birikimi­mevcuttur.­İlaç­sanayii­bunların­bir­kısmını­kullanmaktadır.­İn-sanların­ özünde­ var­ olan­ “doğal­ olan­şeylere­ilgi”­nedeniyle­her­sosyal­sınıf-tan­ve­her­entelektüel­düzeyden­insa-nın­sağlıklı­olmak­için­yararı­bilinen­çe-şitli­ bitkilere­ başvurması­ normal­karşılanmalıdır.­ Anadolu’nun­ her­ ken-tinde­ bulunabilen­ aktarlar­ bunun­ tipik­bir­ göstergesidir.­ Aktarlar­ dışında­ bu­işi­meslek­edinmiş­bazı­folk­sektör­ele-manları­yasal­olmayan­bir­şekilde­çe-şitli­bitki­özleri­ve­karışımları­ile­hastalık­tedavisi­ yapmaktadırlar.­ Ülkemizde­bitkisel­ tıp­ uygulamaları­ profesyonel­sektör­ içerisinde­ değildir.­ Ancak­ bazı­ülkelerde­ yaygın­ olarak­ kabul­ gören­Ayurvedik­Tıp­ve­geleneksel­Çin­Tıbbı­uygulamalarında­ağırlıklı­olarak­bitkile-rin­kullanıldığı­görülmektedir.­ABD,­Ka-nada,­bazı­Batı­Avrupa­ülkeleri,­Avus-turalya­ gibi­ ülkelerde­ ise­ bitkilerden­üretilen­çeşitli­karışımlar,­tablet,­kapsül­ya­da­solüsyon­şeklinde­“tamamlayıcı”­amaçla­kullanılmakta­ve­reçetesiz­ola-rak­ satılmaktadır.­ İngiltere’de­ çeşitli­üniversitelerde­ lisans­ düzeyinde,­ pek­çok­gelişmiş­ülkede­ise­master­ve­dok-tora­düzeyinde­bitkisel­tıp­eğitimi­veri-len­programlar­bulunmaktadır,­Bazı­ül-kelerde­bu­alanda­çalışan­kişiler­“Tıbbi­Herbalist”­ünvanı­ ile­yetkilendirilmiştir.­Sarımsak­hapları,­kekik­ve­kekik­suyu,­ıhlamur,­rezene,­ekinezya,­ginkgo,­gin-seng,­ keten­ tohumu,­ üzüm­ çekirdeği­ekstresi,­çok­bilinen­bitkisel­ürünlerden­bazılarıdır.

Osteopati

Başta­bel­ağrısı,­gerilim­baş­ağrısı­ol-mak­üzere­kas-iskelet­ve­nörolojik­sis-temi­ ilgilendiren­ pek­ çok­ ağrılı­ sağlık­sorununun­manipülatif­yani­elle­tedavi-sidir.­Bazı­osteopatik­uygulamalar­as-tım,­orta­ve­iç­kulak­sorunları,­menstru-asyon­ ağrısı,­ gibi­ sorunlar­ için­ de­kullanılabilmektedir.­ Osteopatik­ uygu-lamalarda­ilacın­ve­cerrahinin­yeri­yok-tur.­ İnsan­vücuduna­bütüncül­yaklaşı-

mın­ benimsendiği­ uygulamalardır.­ Bir­anlamda­ fizik-tedavi­ ve­ kiropraksiye­benzeyen­uygulamalardır.­ABD,­Kana-da,­Avustralya,­Yeni­Zelanda,­Avrupa­Birliği­ ülkelerinin­ pek­ çoğu­ (İngiltere,­Danimarka,­ İsviçre,­ İzlanda,­ Fransa,­Belçika,­Finlandiya,­gibi),­İsrail,­osteo-pati­konusunda­eğitim-öğretimin­veril-diği­ve­bu­uygulamaların­yasal­olduğu­ülkelerdir.

Naturopati

Naturopatik­tıp,­doğal­tıp­olarak­da­bi-linen­bu­uygulamalar,­adından­da­an-laşılacağı­gibi­tamamen­doğal­yöntem-lere­ dayanan­ ve­ insana­ bütüncül­yaklaşmayı­temel­alan­çeşitli­sağlık­uy-gulamalarıdır.­ Bu­ uygulamalarda­ da­ilaca­ ve­ cerrahiye­ yer­ olmayıp­ insan­vücuduna­ bütüncül­ yaklaşım­ söz­ ko-nusudur.­ Başlıca­ naturopatik­ uygula-malar­ olarak,­ renk­ terapisi,­ şelasyon­terapisi,­ beslenme,­ akupunktur,­ bitki-sel­ tıp,­ ozon­ terapisi,­ iridoloji,­ kranial­osteopati,­ refleksoloji,­ geleneksel­ Çin­tıbbı­sayılabilir.­ABD,­Kanada,­ İngilte-re,­Avusturalya­ve­Hindistan­başta­ol-mak­üzere­pek­çok­ülkede­bu­konuda­eğitim­verilmekte­ve­yasal­düzenleme-ler­bulunmaktadır.­

Bunların­dışında­ayurvedik tıp, antro-posofik tıp, ortomoleküler tıp, fitote-rapi, bitkisel tıp, homeopati, hidrote-rapi, balneoterapi, Çin tıbbı, Tibet tıbbı, peygamber tıbbı,­gibi­daha­pek­çok­ uygulama­ çeşitli­ toplumlarda­ ka-bul­görmektedir.

Hekimleri­temsil­eden­meslek­örgütleri-nin­karşı­koymalarına­ve­şiddetli­muha-lefetine­ rağmen­gelişmiş­Batı­ülkeleri-nin­ önemli­ bir­ kısmında­ kiropraktik,­osteopati,­ akupunktur,­ ayurvedik­ tıp,­bitkisel­tıp,­gibi­pek­çok­uygulama­ya-sal­hale­gelmiştir.­ İnsanların­bu­uygu-lamalara­ gösterdiği­ ilginin­ temelinde,­çaresiz­ kalınan­ durumlarda­ alternatif­arayışları­kadar,­bu­uygulamaların­do-ğasında­var­olan­insan­bedenine­say-gılı­yaklaşımın­önemli­rolü­olduğu­söy-lenebilir.­ Gerçekten­ de,­ neredeyse­sınırsız­olan­güç­alanından­aldığı­cesa-retle­tarih­boyunca­hastalar­karşısında­yarı-tanrı­ rolü­ oynamayı­ benimsemiş­olan­modern­Batı­tıbbı,­cerrahi­uygula-maları­ve­invazif­yöntemleriyle,­hatalar­sonucu­ neden­ olduğu­ ölümler­ ve­ sa-katlıklar­ile­sicilini­epey­bozmuştur.­Ço-cukların­doktor­ile­iğne­yapmak­ile­kor-kutulduğu­ dönemler­ yaşanmıştır.­Bugün­bile­bırakınız­çocukları­pek­çok­yetişkin,­hekimlerin­kendilerine­yaklaşı-mındaki­ ataerkil­ ve­ mesafeli­ tavırdan­şikâyetçidir.

TAT­uygulamalarının­modern­Batı­ tıb-bına­kıyasla­ne­kadar­daha­bilimsel­ol-duğu­ tartışma­konusu­olsa­bile,­daha­insancıl­ oldukları­ konusunda­ şüphe­

bulunmamaktadır.­ Öte­ yandan­ hasta­olan­ ya­ da­ kendisini­ hasta­ hisseden­insanların­ilgi,­sevgi­ve­saygıya,­en­az­ağrılarının­ dindirilmesi­ kadar­ ihtiyacı­bulunmaktadır.­Bu­uygulamaların­doğ-ruluğunu­ gözü­ kapalı­ bir­ biçimde­ ka-bullenmek­ne­denli­ yanlış­ ise,­araştır-maya­gerek­duymadan­reddetmek­de­o­denli­yanlıştır.­Bu­uygulamaların­her-hangi­bir­ülkedeki­resmi­kurumlar,­eği-tim­ve­sağlık­kuruluşları­ya­da­mesleki­örgütler­ tarafından­ görmezden­ gelin-mesi­ onları­ ortadan­ kaldırmayacağı­gibi,­yasadışı­uygulamalara­dönüşerek­denetim­dışı­kalmalarına­ve­halk­sağlı-ğı­ açısından­ zararlı­ sonuçlara­ yol­ aç-malarına­da­neden­olacaktır.

Kaynaklar

1) Kleinmann A. Patients and Healers in the Con-

text of Culture. University of California Press, Ber-

keley, 1980.

2) Fabrega H, Silver DB. Illness and Shamanistic

Curing in Zinacantan: An Ethnomedical analysis.

Stanford University Press, Stanford, CA, 1973.

3) Fadiman A. The spirit catches you and you fall

down. Farrar, Straus and Giroux, New York, 1997.

4) Snow LF. Walkin’ over medicine. Boulder,

CO:Westview, 1993.

5) Bonaparte D. The healing powers of the se-

venth son of a seventh son. In: The people’s voice,

October 21 (http://wampumchronicles.com/se-

venthson.html) erişim:4 Kasım 2009.

6) Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock

FE, Calkins D, Debanko TL. Unconventional medi-

cine in the United States:Prevalence, costs, and

patterns of use. New England Journal of Medicine

1993;328:246-252.

7) Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, Appel S,

Wilkey S, Van Rompay M, Kessler RC. Trends in

alternative medicine in the United States, 1990-

1997. Journal of American Medical Association

1998;280:1569-1575.

8) Thomas KJ, Coleman P. Use of complementary

or alternative medicine in a general population in

Great Britain:Results from the National Omnibus

Survey. Journal of Public Health 2004;26:152-

157.

9) Cooper EA, Stoflet S. Trends in the education

and practice of alternative medicine clinicians. He-

alth Affairs 1996;15:226-238..

10) National policy on traditional medicine and re-

gulation of herbal medicines: Report of a WHO

global survey. Geneva: World Health Organisati-

on, May 2005.

11) WHO global atlas of traditional, complemen-

tary and alternative medicine. Kobe, Japan: World

Health Organisation, the WHO Centre of Health

Development, 2005.

12) Moore JS. Chiropractic in America: The his-

tory of a medical alternative. Baltimore: John Hop-

kins University Press, 1993.

2010­KIŞ­SD|77

Yenilenen gelenek: Bitkilerle tedavi

1965­yılında­Sivas’ta­doğdu.­1991’de­Ege­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi’nden­mezun­oldu­ve­Van­Kapalı­Cezaevi’ne­tabip­olarak­atandı.­1994’te­Yüzüncü­Yıl­Üniversitesi­Sağlık­Bilimleri­Enstitüsü­Farmakoloji­ve­Toksikoloji­Anabilim­Dalı’nda­doktora­eğitimine­başladı.­Aynı­yıl­Yüzüncü­Yıl­Üniversitesi­Eğitim­Fakültesi­Müzik­Eğitimi­Bölümü’nün­kuruluşunda­görev­aldı.­1998’de­Farmakoloji­ve­Toksikoloji­Bilim­Doktoru­PhD­unvan­ve­yetkisini­aldı.­Aynı­yıl­Yüzüncü­Yıl­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi­Farmakoloji­Anabilim­Dalı’nda­yardımcı­doçent­olarak­göreve­başladı.­2008­yılında­Sağlık­Bakanlığı’na­İlaç­ve­Eczacılık­Genel­Müdür­Yardımcısı­olarak­geçti.­Halen­aynı­görevine­devam­etmekte­olan­Özbek­evli­ve­iki­çocuk­babasıdır.

Yrd. Doç. Dr. Hanefi Özbek

ıbbî bitkiler

Dünya­ üzerinde­ bu-lunan­750­bin­-1­mil-yon­ arasındaki­ bitki­türünden­yaklaşık­20­bininin­ tıbbi­ maksat-lar­için­kullanıldığı­bi-

linmekte­hatta­bu­sayının­gerçeği­yan-sıtmaktan­ uzak­ olup­ asıl­ sayının­ 100­

bine­kadar­çıkabileceği­ileri­sürülmek-tedir.­Türkiye’de­yetişmekte­olan­9­bin­kadar­türden­ise­ancak­500­kadarı­te-davide­ kullanılmaktadır.­ Tedavi­ mak-sadıyla­kullanılan­bitkilerin­sayısı,­antik­çağdan­beri­devamlı­bir­ artış­göster-mektedir­(1).

Tarih­ öncesi­ dönemden­ başlayarak­Mezopotamya’da­ eski­ Mısır,­ Hitit,­ Yu-

nan­ ve­ Roma’da,­ İslam­ coğrafyasına­baktığımızda­Selçuklu­ve­Osmanlı­dö-neminde­ bitkisel­ ilâçların­ kullanılagel-diğini­ görüyoruz.­ Cumhuriyet­ döne-minde­de­bu­konu­ilgi­çekmeye­devam­etmiş,­ halk­ tıbbı­ (tıbbi­ folklor)­ araştır-maları­yapılmıştır­(2).

Tıbbi­bitkilerle­ilgili­olarak­tarih­ve­geli-şim,­ tıbbi­ bitkilerin­ tanınması,­ Türkçe­

TAMAMLAYICI­VE­ALTERNATİF­TIP

T

78|SD­KIŞ­2010

bitki­isimleri,­tıbbi­bitkilerin­yetiştirilme-si,­drogların­hazırlanması,­tıbbi­bitkile-rin­ bileşimi,­ etki­ ve­ kullanılış­ şekilleri,­Türk­ tıbbında­ bitkisel­ drogların­ yeri,­Türkiye­ tıbbi­ bitkileri­ üzerinde­ araştır-malar­ve­Türkiye’de­kullanılan­tıbbî­bit-kiler­ gibi­ konularda­ Prof.­ Dr.­ Turhan­Baytop’un­(1920-2002)­yazmış­olduğu­“Türkiye’de­Bitkiler­ile­Tedavi”­isimli­ki-taptan­ve­ayrıca­Marmara­Üniversitesi­Eczacılık­ Fakültesi’nin­ bir­ yayını­ olan­“Bitkisel­Tedavi”­isimli­kitaptan­yararla-nılabilir­(1,­3,­4).

Anadolu’da­ Yontma­ Taş­ Devri’nden­beri­ insanların­yaşadığı­ve­yaklaşık­50­bin­yıldan­beri­Anadolu­insanının­yaba-ni­bitkilerden­çeşitli­amaçlarla­yararlan-dığı­ bilinmektedir.­ Bu­ kadar­ uzun­ bir­süreden­beri­yabani­bitkilerden­yararla-nıldığı­ bilinmesine­ karşılık­ Anadolu’da­kullanılan­bu­bitkiler­hakkında­etraflı­bir­bilimsel­araştırma­şimdiye­kadar­yete-rince­ yapılmamış­ ve­ bu­ bitkilerin­farmako-toksikolojik­etkilerinin­bir­listesi­oluşturulmamıştır.­Türkiye­gibi­geniş­bir­bitki­florası­bulunan,­ekonomik­kaynak-ları­kısıtlı­ve­sentez­suretiyle­ilaç­yapım­olanakları­ yeterli­düzeye­gelmemiş­ül-kelerde,­doğal­ürünlerden­elde­edilen­

ilâçların­ geliştirilmesi­ ve­ bu­ tür­ etkin­ilaçların­kullanılmasının­teşvik­edilmesi,­yeterli­ ve­ ucuz­ ilâç­ sağlanması­ bakı-mından­akılcı­bir­yaklaşım­olabilir­(5).

Kimya­ve­biyokimya­alanındaki­gelişmeler­ilaç­sanayiine­büyük­bir­ivme­kazandırmış;­bu­ sayede­ etkinlik,­ zararsızlık­ ve­ kalite­prensipleri­benimsenerek­analitik,­toksiko-lojik,­ farmakolojik­ve­klinik­çalışmalar­so-nucu,­laboratuvarlarda­tıbbın­ihtiyaçlarına­cevap­veren­pek­çok­ilaç­geliştirilmiştir­(6).­Buna­ rağmen­ özellikle­ geçen­ yüzyılda­üretilen­ ilaçların­ birçoğu­ bitkisel­ kökenli­olmuştur.­ Örneğin;­ söğüt­ kabuğundan­üretilen­Aspirin,­yüksükotundan­elde­edi-len­digoksin,­kınakına­bitkisinden­çıkarılan­kinin,­ haşhaştan­ elde­ edilen­ morfin­ gibi­(7).­Günümüzde­ise­mevcut­ilaçların­yüz-de­25’i­bitkisel­kökenlidir­ve­bunların­birço-ğunda­bitkiden­elde­edilmek­ istenen­et-ken­ madde,­ laboratuvar­ ortamında­sentezlenebilmektedir­(8).

1980’lerden­itibaren­tıbbi­bitkiler,­bun-lardan­elde­edilen­aktif­maddeler­üze-rindeki­çalışmalar­ve­bunlara­duyulan­ilgi­bütün­dünyada­artmıştır.­Bunun­se-bepleri­şöylece­sıralanabilir:

•­ Kimya­ endüstrisi­ yeterince­ gelişmiş­olmayan­ülkelerin­ kendi­bitkilerini­ kul-lanarak­ucuz­ve­kolay­tedavi­yolları­ge-liştirmek­istemeleri,

•­Sentetik­kökenli­ilâçların,­bilinmeyen­tehlikeli­yan­etkilerinin­zaman­geçtikçe­ortaya­ çıkması,­ bitkisel­ kökenli­ilâçlarınsa­ yüzlerce­ hatta­ binlerce­ yıl-dan­beri­kullanıldığı­için­bu­tür­yan­etki-lerinin­çok­daha­iyi­biliniyor­olması,

•­Steroit­bileşikler,­ atropa­alkoloidleri,­digitalis­glikozidleri,­afyon­alkaloidleri,­çavdar­mahmuzu­alkaloidleri,­ vs.­gibi­bugün­tıpta­önemli­yere­sahip­olan­pek­çok­ etkin­ maddenin,­ bitkilerden­ (sen-tetik­olanlarına­göre)­çok­daha­ucuza­üretilebiliyor­olması,

•­ Sentetik­ bileşikler­ genellikle­ tek­ bir­etkiye­ sahipken­ bitkisel­ drogların­ bir-den­çok­etkiye­sahip­olmaları,

●­ Sentetik­ ilâçların­ yan­ etkilerini­ önle-mek­ için­ ek­ olarak­ başka­ ilâçlara­ da­gereksinim­olması­(vitaminler­gibi),­bit-kisel­ kökenli­ ilâçlarda­ ise­buna­gerek­duyulmaması­(9).

Sonuç­olarak­ülkemizin­ekonomik­du-rumu­ve­ilâç­hammaddesi­için­yurtdışı-na­ ödenen­ paralar­ göz­ önüne­ alındı-ğında;

1.­Ülkemizdeki­bitki­florasının­tam­ola-rak­ortaya­konması,

2.­ Tıbbî­ etkinliği­ bulunduğu­ düşünülen­bitkilerin­kimyasal­analizlerinin­yapılarak­içerdikleri­bileşiklerin­aydınlatılması,

3.­ Bu­ bileşikler­ üzerinde­ gerekli­ tüm­toksikolojik,­ farmakolojik­ ve­ klinik­ de-ğerlendirmelerin­yapılarak­ülkemiz­bit-kilerine­ait­farmako-toksikolojik­etki­lis-tesinin­ oluşturulması­ gerekliliği­ ve­bunun­önemi­ortaya­çıkmaktadır.

Gelişmiş­ülkelerde,­özellikle­son­yıllar-da,­bitki­ekstrelerinin­farmakolojik­etki-leri­üzerine­yapılan­çalışmalar­hızla­ar-tarken­ ülkemizde­ bu­ konunun­ ihmal­edilmekte­olduğu­ve­hatta­araştırmacı-ların­ bu­ konuyla­ ilgilenmelerinin­ ülke-mizdeki­ bazı­ bilimsel­ çevrelerce­ pek­de­hoş­karşılanmadığı­söylenebilir.

Konuya­ ilgi­ duyanların­ yararlanmaları­amacıyla­ Science­ Sitation­ Index’e­(SCI)­ girmiş,­ bitkilerin­ farmakolojik­ ve­toksikolojik­ tüm­ etkilerini­ içeren­ bilim-sel­ araştırmaların­ yayımlandığı­ bazı­dergilerin­bir­listesi­aşağıda­verilmiştir:

•­Fitoterapia,

•­Journal­of­Ethnopharmacology,

•­Phytomedicine,

•­Phytotherapia­Research,

2010­KIŞ­SD|79

Belesan ağacından yağ çıkarılması minyatürü (Osmanlılarda Sağlık–1 Ed: Dr. Coşkun YılmazDr. Necdet Yılmaz, İstanbul 2006, S:255)

•­Planta,

•­Planta­Medica.

Yukarıdaki­ listede­ bulunan­ dergiler­yalnızca­bitkilerle­yapılan­araştırmaları­kabul­etmektedirler.­Yine­bitkilerle­ilgili­yapılmış­ çalışmaları­ kabul­ eden­ ama­yalnızca­bitkilere­yönelik­olmayan­bilim­dergileri­de­bulunmaktadır.

Fitoterapi

Kısaca­ “tıbbî­bitkilerle­ tedavi”­anlamı-na­gelen­fitoterapi,­terim­olarak­ilk­kez­Fransız­ hekim­ Henri­ Leclerc­ (1870-1955)­ tarafından­ kullanılmıştır.­ Hasta-lıkların,­tedavi­edici­değere­sahip­taze­veya­ kurutulmuş­ bitki­ kısımları­ (drog)­ya­da­bunlardan­elde­edilen­ekstraksi-yon­ ürünleri­ kullanılarak­ üretilen­ çay,­damla,­draje,­kapsül,­şurup,­ tablet­ ile­tedavi­ edilmesi­ “fitoterapi”­ olarak­ de-ğerlendirilmektedir.­ Fitoterapi,­ farma-kognozi­bilim­dalının­modern­tedaviye­uygulanışı­olarak­görülmektedir.

Fitoterapi,­günümüzde­alternatif­tıp­ko-nuları­arasında­değerlendirilmekte­ ise­de­aslında­birikimi,­gelişimi­ve­uygula-nışı­ ile­ birçok­ tıp­ bilimine­ öncülük­ et-miştir.­ Kronolojik­ olarak­ da­ klasik­ tıp­yöntemleri­ ve­ tıp­ kurallarına­ karşı­ bir­alternatif­ değil,­ tam­ tersi­ diğer­ tedavi­yöntemleri­fitoterapiye­bir­alternatif­ola-rak­gelişmişlerdir.

Fitoterapide­ kullanılan­ bitkilerin;­ bota-nik­açıdan­tayini­yapılmış,­mikrobiyolo-jik­ve­kimyasal­kontrollü,­etken­madde­miktarı­belli,­standardize­edilmiş­ve­hij-

yenik­ şartlarda­ ambalajlanmış­ olarak­hastaya­sunulması­gerekir.­Artık­bitki-sel­ürünler­de­diğer­ilâçlarla­aynı­çizgi-ye­ yerleşmektedir.­Bu,­ her­ ilâcın­etki-güvenirlik-stabilite­ve­farmasötik­kalitesini­korumak­ için­ gösterilmesi­ gereken­özenin­bitkisel­ürünlere­de­gösterilme-si­anlamına­gelmektedir.

Bitkisel­ ürünleri­ ve­ bunların­ tedaviye­yönelik­uygulamalarını­iyi­anlayabilmek­için­onların­botaniğinin,­kimyasının,­far-makolojisinin,­ toksikolojisinin­ ve­ klinik­etkilerinin­bilinmesi­gerekir.

Avrupa­Topluluğu’nda­bitkisel­preparat-lar­ancak­kanunen­ruhsatlandırma­son-rasında­ satılabilmektedir.­ Almanya,­Fransa,­ İsviçre­ gibi­ ülkelerde­ (özellikle­Almanya’da)­bitkisel­ilâçları­modern­tıp-la­birleştirmek­için­güçlü­bir­eğilim­var-dır.­ Her­ tıp­ öğrencisi­ fitoterapi­ dersleri­almak­zorundadır.­Hekimlerin­yüzde­80’i­bitkisel­ilaçları­düzenli­olarak­reçeteleri-ne­ yazmaktadır.­ Almanya’da­ bitkisel­ilaçların­yüzde­80’i­eczaneler­tarafından­hazırlanmakta­ ve­ yüzde­ 42’si­ reçeteli­ilaçlar­sınıfına­girmektedir­(4).

Günümüzde tıbbî bitkiler

Son­ yıllarda­ sentetik­ ilâçların­ kullanımı­sonucu­meydana­gelen­ciddî­yan­etkiler­ve­bunların­yol­açtığı­medikal­ve­ekono-mik­ sorunlar,­ endüstrileşmiş­ ülkelerin­çevre­kirliliğini­önlemek­amacıyla­ekolo-jik­dengeyi­koruyucu­yaklaşımları­ve­ay-rıca­doğal­ilâçların­etkin­ve­aynı­zaman-da­ yan­ etkiden­ arınmış­ olduğu­düşüncesi­gibi­faktörler­sonucu­bitkiler-le­ tedavi­ tekrar­ popüler­ hâle­ gelmiştir­(10).­ 1997­ yılında­ ABD’de­ bitkisel­ilâçların­ satışının­ bir­ önceki­ yıla­ göre­yüzde­9’luk­artış­göstermiş­olması­(11),­hastaların­yüzde­5’lik­bir­bölümünün­te-mel­tedavi­olarak­sadece­bitkisel­tedavi­alıyor­ olması,­ bu­ tedaviler­ için­Amerika’da­yılda­3,24­milyar­dolar­(12),­İngiltere’de­40­milyon­sterlin­(7)­harcan-ması­yine­bu­popülaritenin­doksanlı­yıl-ların­ sonlarına­ doğru­ ulaştığı­ seviyeyi­yansıtmaktadır.­Diğer­ yandan,­ konvan-siyonel­ sentetik­ ilâç­ üretimi­ kalitesinde­ve­standartlarında­bitkisel­ilâç­üreten­fir-maların­sayısı­da­giderek­artmaktadır.

Herbalistler­(bitkisel­tedavi­uzmanla-rı)­ bitki­ tedavisinde,­ sadece­ etken­maddenin­ izole­ edilip­ verilmesini­amaçlayan­ konvansiyonel­ tedavinin­aksine,­maksimum­etkinin­bir­bütün-sellik­ içinde­ ortaya­ çıktığını,­ bitkinin­tüm­bileşenlerinin­olumlu­etki­üzerin-de­bir­payı­olduğunu­savunmaktadır-lar.­Onlara­göre­saflaştırılmamış­bit-kinin­ kullanımı,­ bitkiyi­ oluşturan­maddelerin­birbirini­nötralize­etmesi­sebebiyle­ yan­ etki­ olasılığını­ azalt-maktadır.­Ancak,­unutulmamalıdır­ki,­doğal­ olan­ her­ zaman­ güvenli­ olan­demek­değildir.­Pek­çok­bitkinin­yük-

sek­ derecede­ toksik­ olduğu,­ diğer­tedavi­yöntemleri­içinde­fitoterapinin­(bitkilerle­tedavi)­yan­etki­ve­toksisite­yönünden­çok­daha­fazla­risk­taşıya-bileceği­de­bildirilmiştir­(7,­8).­Yapı-lan­ bir­ araştırmaya­ göre­ Kuzey­Amerika’da­ bitkilerden­ zehirlenenle-rin­sayısı­hayvanlar­ tarafından­yara-lananlardan­ daha­ çoktur­ (13).­ Tıbbî­amaçla­kullanılan­bitkilerin­bir­kısmı-nın­ hepatotoksik­ olduğuna­ dair­ lite-ratür­bilgisi­vardır­(10,­14-20).­Ayrıca­bilinçsiz­ fitoterapi­uygulaması­sonu-cu­zaman­zaman­ölümle­sonuçlanan­vak’alar­ bildirilmiştir­ (21).­ Fitoterapi­uygulamasının­direkt­toksik­etkilerin-den­başka­hastanın­kullandığı­diğer­konvansiyonel­ ilâçlarla­ toksikolojik­etkileşmelerin­ olabileceği­ de­ göste-rilmiştir­(22).

Çeşitli­kuruluşlar,­toksik­etkileri­de­ola-bilen­ve­oldukça­çok­rağbet­gören­şi-falı­bitkilere­belirli­standartlar­getirme-ye­çalışmaktadırlar.­Bu­tür­çalışmaların­en­ yoğun­ yapıldığı­ ülke­ İngiltere’dir.­Exeter­ Üniversitesi­ ve­ Ulusal­ Medikal­Herbalist­Enstitüsü,­fitoterapi­uygulayı-cıları­ tarafından­ bildirilen­ yan­ etkilerin­kaydedildiği­bir­veri­bankası­olan­“yeşil­kart”­ sistemini­ oluşturmuşlardır.­ Yine­aynı­ enstitü­ ve­ diğer­ bazı­ merkezler­patoloji,­biyokimya,­farmakoloji,­farma-kognozi,­ fizyoloji,­ botanik,­ beslenme­ve­klinik­tanı­gibi­alanları­da­içeren­dört­senelik­bir­kurs­düzenlemekte­ve­me-zunlarına­tüm­ülkede­geçerli­herbalist­diploması­ vermektedirler.­ Benzer­ ça-lışmalar­Amerika­ve­diğer­bazı­Avrupa­ülkelerinde­de­yapılmaktadır­(6).­Yapı-lan­birçok­araştırma,­fitoterapi­uygula-malarının­bazen­konvansiyonel­tıp­me-totlarına­denk­hatta­ondan­daha­üstün­olabileceğini­de­göstermiştir:­Serenoa­repes­ bitkisinin­ semptomatik­ benign­prostat­ hiperplazili­ hastalarda­fenasterid’e­eş­etki­gösterdiği,­buna­ek­olarak­daha­az­yan­etkiye­neden­oldu-ğu­ (23),­geleneksel­ olarak­Çin’de­uy-gulanan­ bitkisel­ tedavi­ metotlarının­adult­atopik­dermatitinde­oldukça­etkili­olduğu­(24),­Hypericum­perforatum’un­orta­ derecede­ depresyon­ üzerine­amitriptilin­ ile­ benzer­ düzeyde­ etkiye­sahip­olduğu­(25)­gösterilmiştir.­Yuka-rıda­verilen­literatür­bilgiye­dayanarak­tıp­çevrelerinin­fitoterapiyi­alternatif­tıp­metotları­ içerisinde­kabul­etmekle­be-raber­ giderek­ konvansiyonel­ tedavi­metotları­içerisinde­de­ele­almaya­baş-ladıkları­söylenebilir.

Bitkilerle tedavide dikkat edilmesi gereken durumlar

Yapılan­çeşitli­çalışmalara­rağmen­fito-terapinin­güvenirliği­ve­etkinliği­henüz­tam­ olarak­ kanıtlanmamıştır.­ Bu­ yüz-den­ bitkisel­ ilaçları­ reçete­ ederken­veya­ilgilileri­bu­konuda­bilgilendirirken­aşağıdaki­kuralları­hatırlamak­gerekir:

80|SD­KIŞ­2010

Almanya,­Fransa,­İsviçre­

gibi­ülkelerde­(özellikle­

Almanya’da)­bitkisel­ilâçları­

modern­tıpla­birleştirmek­

için­güçlü­bir­eğilim­vardır.­

Her­tıp­öğrencisi­fitoterapi­

dersleri­almak­zorundadır.­

Hekimlerin­yüzde­80’i­

bitkisel­ilaçları­düzenli­

olarak­reçetelerine­

yazmaktadır.­Almanya’da­

bitkisel­ilaçların­yüzde­80’i­

eczaneler­tarafından­

hazırlanmakta­ve­yüzde­

42’si­reçeteli­ilaçlar­sınıfına­

girmektedir

Bitkisel­ilâçlar;

•­Ciddî­hastalıklarda,

•­Hamilelikte­veya­hamile­kalmanın­dü-şünüldüğü­durumlarda,

•­Laktasyon­(emzirme)­döneminde,

•­Bebek­ve­çocuklarda,

•­ Alkol­ kullananlarda­ veya­ geçirilmiş­sarılık­ öyküsü­ (hepatite­ bağlı­ sarılık)­olanlarda­kullanılmamalıdır.­Bu­durum-larda­ancak­hekime­danışılarak­bitkisel­ilâç­kullanımı­önerilebilir.

Tıbbî­amaçla­kullanılacak­bitkiler;

•­Güvenilir­yerlerden­alınmalıdır,

•­ Etiketsiz­ veya­ etiketinde­ içerdiği­maddeler­ belirtilmemiş­ bitki­ paketleri­alınmamalıdır,

•­Etikette­verilen­ içerik­ listesi,­paketin­içindeki­ tüm­ maddeleri­ yansıtmıyor­olabilir.­Bunun­da­göz­önünde­tutulma-sı­gerekir,

•­ Tıbbî­ bitkiler­ uzun­ süre,­ düzenli­ bir­şekilde­kullanılmamalıdır,

Başka­ ilaç/ilâçlar­ kullanan­ bir­ hasta,­tedavisine­ bitkisel­ ilâçları­ da­ eklemek­istiyorsa­mutlaka­bir­hekime­başvura-rak­görüşünü­almalıdır­(8,­13,­25).

Hızla­popülaritesi­artan­fitoterapinin­in-san­ sağlığına­ olumlu­ veya­ olumsuz­

katkılarının­ araştırılarak,­ kullanılan­ her­bir­tıbbî­bitkiye­ait­farmako-toksikolojik­etki­ profilinin­ ortaya­ konması­ büyük­önem­taşımaktadır.­Tıbbî­bitkilere­atfe-dilen­ farmakolojik­ ve/veya­ toksikolojik­etkilerin­uzmanlarca­deney­hayvanları­ve/veya­doku­kültürleri­üzerinde­araştı-rılması,­elde­edilen­sonuçlara­göre­ça-lışmaların­ devamı­ veya­ durdurulması,­bilimin­ gereğidir.­ Sonuçta­ etkili­ bulu-nacak­bir­bitki­ekstresinin­fitokimyasal­analizle­içerdiği­bileşiklere­kadar­inile-rek­ tıbbî­ etkiyi­ oluşturan­ asıl­ bileşik­veya­ bileşikler­ bulunup,­ istenirse­ bu­bileşikler­ yine­ sentetik­ yollarla­ elde­edilebilirler­veya­bitkideki­halleriyle­kul-lanılabilirler.­ Her­ ne­ suretle­ olursa­ ol-sun­ bitkisel­ ilâçların­ veya­ bunlardan­elde­ edilecek­ ekstrelerin­ uzmanlarca­standardize­edilmesi,­dozlarının­ayar-lanması­gerekir.­Tıbbî­bitkiler­bu­şekil-de­daha­bilinçli­ve­güvenilir­olarak­tıb-bın­hizmetine­sunulabilirler.

Kaynaklar

1) Baytop T. Türkiye’de Bitkiler İle Tedavi. 2. bas-

kı, Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 1999.

2) Kara H, Aydın S. Cinsel Sorunlar ve Çözüm

Yolları. Sen Yayınları1, Ankara, 2002.

3) Gürkan E, Öndersev DV, Ulusoylu M, Göztaş Z,

Dinçşahin N. Bitkisel Tedavi. Marmara Üniversite-

si Eczacılık Fakültsi Yayın No: 19, 2003, İstanbul.

4) Çubukçu B, Meriçli AH, Mat A, Sarıyar G, Sütlü-

pınar N, Meriçli F. Fitoterapi. İ.Ü. Eczacılık Fakül-

tesi Yayın No: 79, İstanbul, 2002.

5) Kayaalp SO. Klinik Farmakolojinin Esasları ve

Temel Düzenlemeler. 4. baskı, Hacettepe-TAŞ,

2008; 3.

6) Asımgil A. Şifalı Bitkiler, Timaş Yayınları, 1997,

Istanbul.

7) Vickers A., Zollman C. ABC of complementary

medicine-herbal medicine. BMJ 1999;319:1050-

1053.

8) Cassileth BR. The Alternative Medicine Handbo-

ok. W.W.Norton&Company, London, 1998;86-99.

9) Aboolenein AA. Back to medicinal plants the-

rapy. Hamdard 1982; (1-4): 40.

10) Larrey D. Phytothérapie et hepatotoxicité.

http//fmcgastro.org/GASTRO/postu98/ Larey.html

11) Richmon A, Witkowski J . Herbs by numbers.

Whole foods magazine. 1997;20.

12) Johnston BA. One third of nation’s adults use

herbal remedies. Helbegram 1997;40:49.

13) Huxtable JR. The myth of beneficientnature:

the risks of herbal preparations. Ann Intern Med.

1992; 117:165-616.

14) Sallivan JB, Barry RH et al. Pennyroyal oil poiso-

ning and hepatotoxicity. JAMA 1979;242:2873-2874.

15) Sheikh NM, Philen RM et al. Chaporrol-

associated hepatotoxicity. Arch Intern Med

1997;157:913-919.

16) Woolf GM, Petrovic LM et al. Acute hepatitis

associated with Chinese herbal product in Jin Bu

Huan. Ann Intern Med 1994;121:729-735.

17) Weston CMF, Cooper BT et al. Veno-occlusive

disease of the liver secondary to ingestion of

comfrey. BMJ 1987;295.183.

18) MacGregor FB, Abernethy VE et al. Hepatoto-

xicity of herbal remedies. BMJ 1989;336:1068.

19) Carlsson C. Herbs and hepatitis. Lancet

1990;336:1068.

20) Kang HS, Choi HS, Yun TJ, Lee KG, Seo YS,

Yeon JE, Byun KS, Um SH, Kim CD, Ryu HS. A

case of acute cholestatic hepatitis induced by

Corydalis speciosa Max., Korean J Hepatol.

2009;15(4):517-523.

21) Mostefa KN, Paulvels A et al. Fatal hepatitis

after herbal tea.. Lancet 1992;340:674.

22) Miller LG. Herbal medicinals:selected clinical

considerations focusing on known or potential

drug-herb interaction. Arch Intern Med

1998;158:2200-2211.

23) Willt JT, Ishani A et al. Saw palmetto extracts

for treatement of bening prostatşc hyperplasia.

JAMA 1998;280:1604-1609.

24) Sheehan MP, Rustin NHA et al. Efficacy of tra-

ditional Chinese herbal therapy in adult atopic der-

matitis. Lancet 1992;340:13-17.

25) Linde K, Ramirez G et al. St John’s wort for

depression. BMJ 1996;313:253-258.

Hızla­popülaritesi­artan­

fitoterapinin­insan­sağlığına­

olumlu­veya­olumsuz­

katkılarının­araştırılarak,­

kullanılan­her­bir­tıbbî­

bitkiye­ait­farmako-

toksikolojik­etki­profilinin­

ortaya­konması­büyük­önem­

taşımaktadır.­Her­ne­suretle­

olursa­olsun­bitkisel­ilâçların­

veya­bunlardan­elde­

edilecek­ekstrelerin­

uzmanlarca­standardize­

edilmesi,­dozlarının­

ayarlanması­gerekir.­Tıbbî­

bitkiler­bu­şekilde­daha­

bilinçli­ve­güvenilir­olarak­

tıbbın­hizmetine­

sunulabilirler.

2010­KIŞ­SD|81

Geleneğin karikatürleşmesi: Bitkilerin suyunu çıkarmak

1962­yılında­İstanbul’da­doğmuştur.­Ankara­Fen­Lisesi’ni­bitiren­Çekin,­1986’da­İstanbul­Üniversitesi­İstanbul­Tıp­Fakültesi’nden­mezun­olmuştur.­Aile­Hekimliği­uzmanı­olan­Çekin,­Marmara­Üniversitesi­Sağlık­Bilimleri­Fakültesi­Sağlık­Yönetimi­Bölümü’nde­öğretim­üyesi­olarak­görev­yapmaktadır.­Zeytinburnu­Tıbbi­Bitkiler­Bahçesi­projesi­danışmanı­olan­Dr.­Çekin,­Sağlık­Çevre­Kültürü­dergisinin­editörlüğünü­yapmaktadır.

Dr. Murat D. Çekin

odernliğin­yarattığı­eski­toprak­özlemi­(nostalji)­ bitkilere­ve­ bitkisel­ tedavi-lere­ ilgiyi­ arttırdı.­Tabiata­ dönmek­istiyoruz­ama­yaya­değil;­modern­ tıb-

bi­yöntemlerden­ve­ilaçlardan­deva­bu-lamadığımızda­bitkilere­sığınıyoruz.­Es-kiden­sağlıkta­ve­hastalıkta­ içselleşmiş­bir­ olağanlıkla­ başvurulan­ bitkiler,­ bu-

gün­bizim­için,­zor­zamanda­olağanüstü­beklentilerimize­ cevap­ verecek­ yeni­keşfedilmiş­bir­hazine.

Hem­bitkilere­itibar,­hem­ilaçlara­meş-ruiyet­kazandırmak­için­modern­ilaçla-rın­ bir­ bölümünün­ kökeninde­ bitkiler­olduğu­ söylense­ de,­ tıbbi­ bitkilerdeki­en­etkin­maddeler­ilaç­olarak­sentezle-nince­ ayarını­ tutturmamız,­ etkilerini­kontrol­altına­almamız­zor­oluyor.­Öte­yandan,­ bitkilerin­ sağlık­ etkileri­ konu-

sunda­yapılan­yeni­çalışmalar­modern­insanın­ bilimsel­ kanıt­ ihtiyacını­ karşılı-yor.­ Şehirleşmemiş­ dünya­ nüfusunun­önemli­ bölümü­ zaten­ gönüllü­ veya­mecburi­ olarak­ modern­ ilaçlar­ yerine­yerel­ tıbbi­bitkileri­ kullanıyor.­Şehirler-de­ise­bir­yandan­ilaç,­bir­yandan­tıbbi­bitki­tüketimi­artıyor.­

Anadolu’da­gıda,­kozmetik­ve­ilaç­ola-rak­ kullanılan­ 500­ kadar­ bitkinin­ 350­kadarı­tabiattan­toplanıyor­ve­bunların­

TAMAMLAYICI­VE­ALTERNATİF­TIP

M

82|SD­KIŞ­2010

çoğu­“vahşi­toplama”­yüzünden­tüken-me­tehdidi­altında.­Bazı­bitkilerin­abar-tılı­biçimde­“ünlenmesi”,­talebi,­fiyatları­ve­tükenme­riskini­arttırıyor.­Tarımı­ya-pılan­ 30­ kadar­ bitkide­ gübre,­ pestisit­ve­herbisit­kirliliği­riski­var.­Anadolu’da­büyük­ şehirlerin­ aktarlarında­ satılan­300­ kadar­ tıbbi-aromatik­ bitkinin­ bir­kısmı­ithal.­Bitkilerin­toksik­madde­em-meyecek­ yerlerde­ yetiştirilmesi,­ etken­maddeden­ zengin­ zamanda­ hasat­edilmesi,­ etken­ madde­ kaybı­ olmaya-cak­şekilde­kurutulması,­uygun­sıcaklık-nem-ışık-temizlik­şartlarında­saklanma-sı,­ doğru­ isimlerle­ satılması­ ve­ miadı­dolmadan­tüketilmesi­konusunda­prob-lemler­var.

Endemik­bitki­türleriyle­ilgili­kayıt­tutul-maması­ve­flora­kaçakçılığı­konusunda­tedbir­ alınmaması­ yüzünden,­ değer­kazanan­ tıbbi­ bitki­ türleri­ kaçırılıyor,­gen­şifreleri­çözülüyor,­ıslah­projeleriy-le­ farklı­ özellikte­ bitkiler­ üretiliyor,­ ilaç­sanayiinde­ kullanılıyor.­ İnsanlar­ tabii-kültürel­miraslarını,­çok-uluslu­şirketler­tarafından­yeni­keşfedilmiş­gibi­patent-lenen­ ürünler­ halinde­ satın­ almak­ zo-runda­kalıyor.­Biyo-korsanlar­bitki­ tür-lerinin­ yerlerini­ ve­ geleneksel­ bilgileri­

köylerde­ ve­ yaylalarda­ yaşayan,­ kötü­niyetten­ şüphelenmeyen­ veya­ bu­ işi­geçim­ kaynağı­ haline­ getiren­ yerli­halktan­öğreniyor.

Fito-şifacılar

Artan­tıbbi­bitki­ve­doğal­mamul­ticare-ti­ dünya­ çapında­ şirketler­ doğurdu.­Bunların­bazıları­ “çok­basamaklı­pira-mit­pazarlama”­denen­bir­sistemle­sa-tış­ yapıyor.­ Ürünlerin­ piyasada­ değil,­şahıs-bayiler­ yoluyla­ satıldığı­ bu­ sis-temde­herkes­hem­ürüne­abone­ettik-leri,­hem­de­onların­abone­ettikleri­ora-nında­ kazanıyor.­ Yabancı­ konukların­da­ çağrıldığı,­ ürünlerin­ ve­ pazarlama­yönteminin­ tanıtıldığı­ toplantılar­ evan-jelik­ vaazları­ andıran­ bir­ atmosferde­geçiyor.­ Çok­ kazananlar­ -benzer­ te-malarla-­bayi­adaylarını­özendirici­ko-nuşmalar­ yapıyor.­ Şahit­ olduğum­ ör-nekler:­ “Kiramı­ bile­ ödeyemezken­şimdi­ tripleksimde­ hiç­ kullanmadığım­odalar­ var”,­ “bir­ zamanlar­ duraklarda­otobüs­beklerken­şimdi,­çarptığım­ jipi­daha­ iyisiyle­ değiştirmeyi­ düşünüyo-rum”,­“en­meşhur­restoranlara­gidiyo-rum­ve­menüdeki­ fiyat­hanesine­bak-mıyorum”,­“Bali’deki­tatilden­daha­yeni­döndüm,­işte­slaytları”.­Yakasında­bü-yük­bir­“kilonu­kontrol­et”­rozeti­taşıyan­tesettürlü­ hanımlar­ dahil,­ adaylar­ bu­konuşmaları­kontrollerini­kaybetmiş­bi-çimde­ alkışlıyor­ ve­ konuşmacıdan­imza­almak­için­sahneye­koşuyorlar.

Türkiye’de­ son­ yıllarda,­ şifa­ amacıyla­bitkilerin­ kullanılmasını­ öğütleyen­ in-sanlarımız­ çok­ popüler.­ Hastalara­“gayr-i­resmi”­teşhis­ve­tedavi­yöntem-leri­ uygulayanlara,­ şifa­ versin­ verme-sin,­“şifacı”,­­bitkisel­tedavi­uygulayan-lara­da­ “fito-şifacı”­diyebiliriz.­Konuyu­fito-şifacılarla­ sınırlı­ tutuyorum.­ Önce­“sahadan”­üç­şahsi­tecrübe:

•­Biri­kanser­hastası,­biri­eczacı­iki­ar-kadaşımla­Ankara’da­bir­şifacının­evine­gittik.­ Girerken­ cep­ telefonuma­ mesaj­geldi,­ “kusura­bakmazsanız­şu­mesajı­cevaplayım”­ dedim.­ Telefondan­ şüp-helenmiş­ olmalı­ ki,­ “istediğiniz­ kişilere­haber­verebilirsiniz”­dedi.­Sadece­gü-lümseyebildim.­ Kanser­ hakkında­ gö-rüşlerini­anlattıktan­sonra­pet­şişelerde­sıvılar­getirdi.­Eczacı­arkadaşım­sıvıla-rın­ne­olduğunu­sorunca­“meslek­sırrı”­dedi.­“Bu­sıvıları­kendi­kanser­teorinize­göre­mi­hazırlıyorsunuz?”­diye­sordum.­Hekim­olduğumu­bilmiyordu,­“bu­kadar­hekime­gittiniz,­hiçbirine­böyle­sorular­sorabildiniz­ mi?”­ dedi.­ “Ama­ en­ azın-dan­ onların­ kim­ olduklarını­ biliyoruz,­sizi­ daha­ tanımıyoruz”­ diye­ cevapla-dım.­Kalktı,­“siz­zaten­girerken­telefonla­birilerine­ haber­ veriyordunuz,­ tedavi­vermiyorum”­diyerek­sıvıları­geri­götür-dü.­Arkadaşlar­alttan­alınca­tekrar­ge-tirdi.­ Ayrılacağımız­ zaman­ tavsiyede­bulundu:­ “Septik­ (şüpheci)­ olmayın”.­

Belli­ ki­ gazeteci-televizyoncu-gizli­ ka-meracı­ baskınına­ uğrama­ tedirginliği­yaşayan­ bu­ beye­ söyleyebildiğim­ şu­oldu:­“Ama­siz­de­çok­septiksiniz,­tele-fonumdan­bile­şüphelendiniz.”

•­ Kanser­ hastası­ bir­ arkadaşımla­İstanbul’da­bir­şifacının­bürosuna­gittik.­Seminerler­ vermek­ üzere­ düzenlediği­bürosunun­duvarında,­sattığı­mamulleri­üreten­ Uzakdoğu­ şirketinin­ davetiyesi­çerçeveliydi.­Daha­önce­başka­hasta-ya­verdiğini­bildiğimiz­mamullerin­aynı-larını­ yine­ aynı­ kullanım­ tarifiyle­ verdi.­Sordum:­“Anladığım­kadarıyla­siz­has-talara­ bir­ şirketin­ standart­ mamullerini­veriyorsunuz,­ bu­ durumda­ sizden­ al-malarının­bir­ farkı­oluyor­mu?”­“Bunlar­bir­biçimde­ temin­edilebilir­ ama­etkisi­aynı­olmaz”­dedi­ve­bir­elini­yumruk­ya-pıp­ diğer­ avucuna­ mühür­ vurur­ gibi­çarparak­ ekledi:­ “Üzerlerinde­ (3.tekil­şahıs­ şeklinde­ kendi­ ismi)­ mührü­ var­mı,­önemli­olan­o.”

•­ Kanser­ hastası­ bir­ arkadaşımla­İstanbul’da­konuk­olan­Antakyalı­bir­şi-facının­yanına­gittik.­Kanserin­cinsinin­önemli­olmadığını,­hazırladığı­devanın­ishal­yoluyla­her­türlü­kanser­hücresini­vücuttan­söküp­atacağını­söyledi.­Bir-çok­hastalık­için­hazırladığı­orijinal­de-valar­ olduğunu,­ bir­ eczacılık­ fakültesi­dekanının­ formüllerini­ çalmaya­çalıştı-ğını­ anlattı.­ Üst­ üste­ sigara­ içmekten­parmakları­ sararmıştı.­ Gülümseyerek­sordum:­ “Peki­ sigarayı­ bırakmak­ için­bir­deva­bulamadınız­mı?”­“Gerek­yok­ki”­ dedi,­ “bu­ devadan­ yılda­ bir­ kere­alınca­sigaranın­bütün­toksinini­atıyor.”

Üç­olayda­da,­verilen­preparatlar­kulla-nılmadı.­Yıllar­boyu­böyle­birçok­şifacı­ile­tanıştım.­Hatta­kim­nerde­ne­yapıyor­diye,­bildiğim­şifacıların­dökümünü­çı-karmaya­çalıştım.­Elbette­hepsini­aynı­kefeye­ koymak­ yanlış­ olur;­ çoğu­ za-man­ olduğu­ gibi­ bu­ konuda­ da­ en­önemli­ipucu,­usul­ve­üslup.

Şifacılar­bazı­özelliklerine­göre­sınıflanabilir:

•­Hekim­olmayanlar,­hekim­olanlar.

•­Tıbbi­tahlilleri,­teşhisleri­dikkate­alma-yanlar­ (veya­ alıyormuş­ gibi­ görünen-ler),­dikkate­alanlar.

•­Neyi,­ ne­oranda­verdiklerini­meslek­sırrı­ sayanlar,­ verdiklerinin­ muhtevası­belli­olanlar.

•­Vakaları­kaydetmeyenler,­kaydeden-ler­ (Kayıtların­nasıl­ kullanıldığı­ayrı­bir­mesele).

•­Para­alanlar,­para­almayanlar

•­Televizyon-radyo-kitap-dergi-broşür-web­sayfası­ile­tanıtım­yapanlar,­yapmayanlar.

84|SD­KIŞ­2010

Önceleri,­her­hastanın­farklı­

olduğu­ve­farklı­bir­tedaviye­

ihtiyaç­duyduğu,­hazır­

formüller­olmadığı,­

dolayısıyla­her­vakanın­

bizzat­değerlendirilmesi­

gerektiğini­ileri­sürenler,­

hastaları­çoğalınca,­seri­

mamulleri­satmayı­daha­kârlı­

ve­zahmetsiz­buluyor.­

Bazıları­televizyon­

kanallarının­reyting­

mücadelesinde­rol­alırken­

kürlerinin­ve­kitaplarının­

satışını­da­yapmış­oluyor.

Yukarıdaki­ özellikler­ farklı­ kombinas-yonlarla­bir­araya­gelebiliyor.­Ama­şifa-cılar­arasında­en­sık­rastladığım­özel-lik,­ gülümseten­ bir­ megalomani.­Bazılarında­ bu­ durum,­ üstte­ örneğini­verdiğim­gibi,­kendinden­üçüncü­tekil­şahıs­olarak­ve­bazen­yalnızca­soyadı­ile­bahsetmek­şeklinde­tezahür­ediyor.­Artık­o­bir­“marka”­olarak­fani­varlığın-dan­bağımsız­yeni­bir­şahsiyet­kazan-mıştır;­ soyadı,­ bu­ şahsiyetin­ geçmişe­uzanan­ köklerine­ işaret­ etmektedir.­“Çağdaş­Lokman­hekim”­unvanı­zaten­hazırdır,­kimse­üzerine­tescil­edilmedi-ği­için­isim­hakkı­söz­konusu­değildir.

Birçok­şifacının,­ redaksiyona­ tenezzül­etmedikleri,­ Türkçesi­ ve­ imlası­ kötü­ama­gösterişli­kitapları­ve­websayfaları­var.­ Yazılanlar­ genellikle­ başka­ kay-naklardan­ derleme.­ Subjektif­ olarak­vaka­tecrübeleri­yer­alıyor.­Biyografile-rini­hedefe­uygun­biçimde­kaleme­alı-yorlar.­Bu­yayınlarda,­kendilerini­ulula-yan­hasta­mesajlarını­başarılarına­delil­olarak­ gösteriyorlar.­ Dini­ terminolojiyi­cömertçe­kullanarak­bir­yandan­sık­sık­“şifa­Allah’tan,­Allah’ın­ inayeti,­Allah’ın­mucizesi”­diyor,­bir­yandan­nasıl­muci-zeler­gösterdiklerine­dair­hasta­sözleri-ni­yayımlıyor­ve­bu­ iki­ tavrı­ “Allah­bizi­vesile­kılıyor”­diye­tevil­ediyorlar.­İnsan­sormadan­edemiyor:­Kibir­için­şifa­ola-cak­bir­Hudâyi-nâbit­yok­mu?

Şifacıların­ bir­ kısmı,­ tanınınca­ kendi­özel­ürünlerini­hazırlıyor­veya­imal­etti-riyor.­ Reçete­ ettikleri­ bitkilerin­ satışını­yapanlar,­ bunu,­ güvenilir­ bitki­ bulma-nın­ zor­ olmasıyla­ açıklıyor.­ Önceleri,­her­hastanın­ farklı­olduğu­ve­ farklı­bir­tedaviye­ihtiyaç­duyduğu,­hazır­formül-ler­ olmadığı,­ dolayısıyla­ her­ vakanın­bizzat­değerlendirilmesi­gerektiğini­ile-ri­ sürenler,­ hastaları­ çoğalınca,­ seri­mamulleri­ satmayı­ daha­ kârlı­ ve­ zah-metsiz­buluyor.­Bazıları­ televizyon­ka-nallarının­ reyting­ mücadelesinde­ rol­alırken­kürlerinin­ve­kitaplarının­satışını­da­yapmış­oluyor.

Özellikle­medyada­sık­görünen­şifacı-lar­ muhtemel­ hukuki­ problemlerden­korunmak­ için­ tedbirli­davranıyor.­He-kim­olmayanlar­hastalarına­hekimlerin­teşhis­koymasını­tercih­edebiliyor,­he-kimlerin­verdiği­tedavinin­bırakılmama-sını­ öğütleyebiliyor.­ Verdikleri­ devala-rın­ ilaç­ değil,­ gıda­ desteği­ olduğunu­söyleyerek­kanuna­aykırı­fiil­işlemedik-lerini­ vurguluyorlar.­ Şifacıların­ kendi­aralarında­da­mücadele­oluyor.­Biri­di-ğerlerinin­ hatalarını­ yayınlıyor;­ onları­eski­ yanlış­bilgileri­ tekrarlamakla­suç-luyor;­bir­başkası­ kendinden­bilgi,­ fo-toğraf­veya­hasta­çalındığını­söylüyor.

Türkiye’de­ son­ yıllarda­ fito-şifacılara­duyulan­ilgide­medyanın,­özellikle­tele-vizyonun,­ en­ çok­ da­ kadın­ ve­ haber­programlarının­ rolü­ var.­ Televizyonun­özel­ dili­ zaten­ insanları­ havaya­ soku-

yor.­ Telkin­ etkisini­ göz­ ardı­ etmemek­lazım.­Programdan­çok­önce­başlayıp­program­ boyunca­ devam­ eden­ sesli­ve­yazılı­anonslar­o­kadar­çok­“az­son-ra­ mucize­ tedavi”­ diyor­ ki,­ iyileşmek­isteyen­hastanın­ayağına­şifacı­gelmiş­gibi­oluyor.­İş,­“az­sonra”­sunulan­for-mülü­ uygulayıp­ “mucizeyi­ yaşadım”­mesajını­iletmeye­kalıyor.

Modern­tıbbın­hâkim­olduğu­coğrafya-larda­insanları­şifacılara­çeken­sebep-ler­ üzerinde­ durulmuştur.­ Modern­teşhis-tedavi­ sürecinde­hastaların­he-kimlerden­ ve­ diğer­ sağlık­ personelin-den­yeterli­ilgiyi­ve­şefkati­görememe-si,­ hekimlerin­ hastaları­ yeterince­dinlememesi,­onlara­yeterince­dokun-maması.­Modern­yöntemlerin­faydasız­veya­zararlı­olabilmesi.­Bazı­hekimlerin­tamahı.­Bunlar­doğrudur­ ve­bu­yazıyı­bir­şifacı­yazsaydı,­modern­tıp­için­kötü­örnekler­bulması­hiç­zor­olmazdı.­Ayrı-ca­ hükümetler,­ mesela­ bitkilerin­ tıbbi­kullanımı­ konusunda­ politika­ oluştur-muyor,­ hekimler­ tıbbi­ bitkileri­ ilgilen-meye­ değer­ bulmuyor­ diye­ insanlar­dertlerine­deva­sunan­kişilere­başvur-masın­mı?

Ama­ göz­ önündeki­ hangi­ şifacımız­hangi­hastaya­ne­kadar­vakit­ayırıyor?­Onu­ ne­ kadar­ dinliyor?­ Çoğu­ zaman­tedaviler,­bazen­teşhisler­uzaktan­be-lirleniyor.­Pazarlanan­ürün­ve­kitapları­göz­önüne­alınca,­maddi­kazançlarının­büyük­ miktarlara­ ulaştığını­ görmek­sürpriz­değil.­Fito-şifacılarımız­hem­şi-fanın­ tabiatta­ olduğunu­ söyleyip­ tıbbı­güya­basitleştiriyor,­hem­de­bu­işin­il-mini­yaptıklarını­söyleyerek­uzmanlıkla-rına,­ kitaplarına,­ kürlerine­ muhtaç­ ol-duğumuzu­hissettiriyor.­Ahmet­Haşim,­Almanların­titr­merakını­anlatırken­nak-leder:­ İki­ kapı­ olsa,­ birinde­ “cennet”,­diğerinde­ “cennet­ hakkında­ konfe-rans”­yazsa,­Almanlar­ikinci­kapıya­hü-cum­edermiş.­Biz­de,­tabiatın­kapısın-da­ duran­ ve­ tabiatın­ bağrında­olağanüstü­şeyler­gördüğünü,­bize­de­göstereceğini­ iştihayla­ anlatan­ kişiye­mest­oluyor,­bahşiş­vermeden­içeri­gi-remiyoruz.

Bitkilerin­mucizevî­etkisini­düşündüğü-müz­ kadar­ insandaki­ mucizevî­ gücü­düşünmüyoruz.­ Bu­ güç­ yalnız­ sağlık­halinde­ veya­ sağlığa­ kavuşurken­ de-ğil,­ hastalanırken,­ hatta­ hastalıktan­ölürken­ de­ kendini­ gösteriyor.­ Birçok­zaman,­ hastalık­ tablosunu­ oluşturan­belirtiler­ve­bulgular,­aslında­iyileşme,­denge­ bulma­ çabasının­ tezahürü.­ Bu­durumda­sentetik­ilaç­kullanmak­kadar­bitkisel­drog­kullanmak­da­uygunsuz;­“doğal­ tedavi”­ bitkilerle­ tedavi­ değil,­dış­ katkılardan­ çok­ zihinsel­ katkının­önem­ kazandığı,­ belki­ yaşama­ deği-şikliği­yapmamız­gereken­bir­ “kendili-ğinden­ iyileşme”­ süreci.­ Ama­ bazen­hastalık,­önüne­geçilmez­biçimde­hük-münü­sürüyor­ve­hiçbir­tedavi,­ işleyişi­

kadar­çözülüşü­karşısında­da­aciz­kal-dığımız­organizmaya­can­katamıyor.

Geleneksel­ kültürlerde,­ “kocakarı”­veya­büyük­ana,­bereketin­kaynağıdır­ve­ aslında­ dünyanın­ kendisidir.­ “Gök­babanın”­ güneş,­ ay,­ yağmur,­ kar,­rüzgârla­hayat­verdiği­“yer­ana”,­bitki-leri­ve­hayvanları­ile­kendini­zenginlik-lerinin­kıymetini­bilenlere­açar.­Bitkile-rin­ dilinden­ anlayan,­ onlarla­ konuşan­ve­onlardan­aldıkları­sırlarla­ “kocakarı­ilaçlarını”­ yapan­ insanlar,­ yeryüzünde­kendilerinden­çok­daha­tecrübeli­olan­bu­varlıklara­gönül­borcu­hisseder.­Bu-günkü­piyasa­ise­bitkilerden­çok­bitki-lerin­ suyunu­ çıkaranlara­ paye­ veriyor­ve­tevazuun­köreldiği­bu­iddialı­perfor-mans,­orijinal­olanı­tahrip­eden­bir­res-torasyon­gibi,­geleneği­karikatürleştiri-yor,­çarpıtıyor,­karartıyor.

Birçok­zaman,­hastalık­

tablosunu­oluşturan­belirtiler­

ve­bulgular,­aslında­

iyileşme,­denge­bulma­

çabasının­tezahürü.­Bu­

durumda­sentetik­ilaç­

kullanmak­kadar­bitkisel­

drog­kullanmak­da­

uygunsuz;­“doğal­tedavi”­

bitkilerle­tedavi­değil,­dış­

katkılardan­çok­zihinsel­

katkının­önem­kazandığı,­

belki­yaşama­değişikliği­

yapmamız­gereken­bir­

“kendiliğinden­iyileşme”­

süreci.

2010­KIŞ­SD|85

Sağlık editörlüğüne güncel bakış

1959­yılında­Gaziantep’te­doğdu.­1982’de­İstanbul­Üniversitesi­İstanbul­Tıp­Fakültesi’ni­bitirdi.­Halen­İstanbul­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi­Genel­Cerrahi­Ana­Bilim­Dalı’nda­öğretim­üyesidir.­Güloğlu,­Ulusal­Travma­ve­Acil­Cerrahi­Dergisi’nin­editörlüğünü­yürütmektedir.

Dr. Recep Güloğlu

ÜBİTAK-ULAKBİM’in­20­Kasım­2009’da­Ankara’da­düzenlediği­ ‘Sağlık­ Bi-limlerinde­Süreli­Yayıncılık­7.­Ulusal­Sempozyumu’ndan­birçok­ arkadaşım­ gibi­bende­son­derece­yarar-landım.­ Yoğun­ bir­ katı-

lımla­gerçekleşen­bu­toplantıdan­olumlu­tartışmalar­yapıldığını­görerek­mutlu­bir­şekilde­ ayrıldığımı­ hatırlıyorum.­ Sağlık­bilimleri­süreli­ulusal­yayınlarında­kalite-nin,­bilimsel­ve­etik­standartların­yüksel-tilmesi­ve­‘Türk­Tıp­Dizini­Komitesi’­çalış-

malarının­ tanıtımının­ amaçlandığı­sempozyumda­sağlık­bilimleri­süreli­ya-yınlarının­ulusal­ve­uluslararası­platform-larda­ve­akademik­alanda­değerlendiril-mesi,­ yayıncılıkta­ tartışmalı­ konuların­(araştırmacı,­ yayıncı,­ izleyici,­ hakem,­danışman,­editör­etikleri­ve­süreli­yayın-ların­ standardizasyonu)­ paylaşımı­ ve­yayıncılığın­geleceği,­elektronik­yayıncı-lık,­ atıf­ sorunu,­ dizinlemenin­ geleceği,­dergilerde­etkinlik­katsayısı­(impakt­fak-tör)­gibi­ana­konular­ele­alınarak­tartışıl-mıştı.­ Başkanlığını­ Dr.­ Orhan­ Yılmaz’ın­yaptığı­ sempozyumda,­ “Tıbbi­ Etik­ ve­

Deontoloji­ Bakış­ Açısıyla­ Araştırma­ ve­Yayın­Etiği”­paneli,­ ‘Akademik­Yükselt-melerde­Etik­Kurul­Deneyimleri’­başlıklı­konferans,­ Dr.­ Berna­ Arda’nın­ ‘Bilim­Üretiminde­Dürüstlüğün­Anlamı­ve­İnti-hal’­ başlıklı­ konuşması,­ Dr.­ Erdem­Aydın’ın­ ‘Araştırma­ ve­ Yayın­ Etiğinde­Araştırmacının­Değerler­Sistemi’­başlıklı­sunumu,­Doç.Dr.­Nesrin­Çobanoğlu’nun­‘Ölümcül­Olabilen­Bulaşıcı­Hastalıklarla­İlgili­ Tıbbi­ Araştırmalarda­ Etik’­ başlıklı­sunumu­aklımda­kalan­önemli­satırbaş-larından­ sadece­ birkaçı.­ Dr.­ Nezih­Oktar-Dr.­Gülden­Akdal­ ikilisinin­‘Editö-

SAĞLIK­VE­İLETİŞİM

T

86|SD­KIŞ­2010

rün­ Sorumluluğu­ ve­ Bağımsızlığı’­ su-numları­ ile­ Dr.­ Yeşim­ Gökçe­ Kutsal-Sevilay­ Karahan­ ikilisinin­ ‘Bilimsel­Makale­ Danışmanlarından­ Beklentiler’­başlıklı­sunumları­da­şahsen­çok­istifade­ettiğim­sunumlar­olmuştu.

Bir­tıp­öğrencisinin­de­toplantıdaki­ko-nuşmacı­bilim­insanlarına­ulusal­yayın-cılıkla­ilgili­rahatça­soru­sorabildiği­bu­ortam,­ülkemizin­sağlık­yayıncılığı­açı-sından­bende­büyük­umutlar­uyandır-mıştı.­ Bu­ başarılı­ toplantıya­ katılama-yanlarında­ istifade­ edebilmesi­ ve­katılanlarında­ ilerde­yararlı­bir­ kaynak­olarak­başvurabilmesi­için­tüm­sunum-ların­basılı­olarak­katılımcılara­ücretsiz­dağıtılması­da­zarif­bir­katkı­olarak­kut-lanması­ gereken­ bir­ girişimdi.­ Yurtdı-şında­ ise­ ICMJE­ (International­ Com-mittee­ of­ Medical­ Journal­ Editors)­ ve­WAME­ (World­Association­of­Medical­Editors)­toplantılarında­da­tüm­dünya-daki­tıp­dergileri­editörleri­arasında­iş-birliği­ve­ iletişimi­kolaylaştırmak,­stan-dartları­yükseltmek­amacıyla­toplantılar­yapılmaktadır.

Editörün sorumlulukları

Editörlük­ zor­ bir­ görevdir.­ Çünkü­ bir­yandan­ derginin­ saygınlığını­ korumak­ve­bilime­katkısının­devamlılığını­sağla-mak,­diğer­yandan­da­araştırmacıların­etik­ kurallar­ çerçevesinde­ korunması­ve­ onlara­ saygı­ gösterilmesi­ gerek-mektedir.­ Tüm­ editörler­ dergilerinin­ulusal­ve­uluslararası­dizinlere­girmesi-ni­ hedefler,­bunun­ için­özen­ve­çaba­sarf­ederler.­ İçerik­ve­hizmetlerin­kali-tesi,­ dili,­ zamanında­ yayınlanma,­ sık­atıf­alma­gibi­kriterleri­gerçekleştirmek­için­ ekonomik­ ve­ yönetimsel­ güç­ ve­çaba­gerekir.­Süreli­yayın­yapan­dergi-lerin­özellikle­de­editörlerinin­her­ türlü­sorumluluğu­günümüzde­eskiye­naza-ran­artmıştır.­Bu­sorumluluklar­başlıca­aşağıdaki­şekilde­sıralanabilir:

•­Şeffaflık­(Saydamlık)­

•­Güvenilirlik

•­Kaliteyi­korumak­ve­artırmaya­çalışmak

•­Etik­kurallara­uyulması

•­En­uygun­hakemlerin­belirlenmesi

•­Hakem­ve­yazarlarla­ilgili­yazışmaları­takip,­red,­kabul­ve­teşekkür­yazılarının­en­uygun­formatta­hazırlanması

•­Gerektiğinde­okuyuculara­editörden­mektup­yazısı­hazırlamak

•­ Derginin­ okuyucu­ sayısını,­ atıf­ etki­değerini,­ulusal­ve­uluslararası­etkinli-ğini­artırmak

•­ Hem­ derginin­ ilgili­ olduğu­ bilim­dalı/dallarıyla­ilintili,­hem­de­bilimsel­değeri­yüksek­makaleleri­seçmek­ve­yayımlamak

•­Dergi­sahibi­(kişi,­kurum,­vs)­ile­oku-yucu­arasında­bilimsel­saygınlık­çerçe-vesinde­köprü­oluşturmak

•­ Dergiyi­ zamanında­ yayımlamaya­özen­gösterme.

Editör,­ yayımlanmış­ makalelerde­ yer­alan­hata­veya­etik­dışı­noktaları­da­oku-yucuya­nazikçe­bildirmek­zorundadır.

Editör,­ön­yargısız­davranmalı­ve­ken-disine­sunulan­araştırmalarda­taraf­tut-mamalıdır.­

Editör,­ yayın­ sahibinin­ ticari­ kaygıları­ile­derginin­bilimsel­kurallarını­birbirine­karıştırmamalıdır.­

Editör,­bağımsızlığını­hiçbir­zaman­yi-tirmemelidir.­

Editör,­makale­basım­sürecindeki­tüm­kişilerle­ (dergi­sahibi,­hakemler,­araş-tırmacılar,­okuyucular,­basım­yayında-ki­ görevliler)­ arasında­ etik­ çerçevede­olumlu­ iletişim­ köprüsü­ kurabildiği­oranda­başarılı­olacaktır.

Elbette­bu­sonuç­için­sadece­editörün­çabaları­ yetmez.­ Dergi­ sahibi­ kişi-kurumun,­editörün­kendi­ilgi­alanındaki­çalışmalarına­öncesi,­sırası­veya­sonra-sında­karışmaması­gereklidir.­Editörler­hakkında­en­sık­ yanlış­ kanaat,­ onların­bilimsel­çalışmalar­önündeki­engel­ola-rak­ görülebilmeleridir.­ Çünkü­ bilimsel­açıdan­ yeterli­ olmayan­ makalenin­ ret­mektubunda­ -zorunlu­ olarak-­ editörün­imzası­ vardır.­ Oysa­ editör,­ dergisine­gelen­bilimsel­içeriği­iyi­olan­makaleleri­kabul­ etmek,­ bunları­ yayımlamak­ ve­böylece­dergisinin­bilimsel­saygınlığını­arttırmak­için­en­istekli­olan­dahası­bun-dan­da­mutluluk­duyan­kişidir.­Bu­ne-denle­editörün­yazarlarla­iyi­iletişimi,­ret­mektuplarının­özenli­ve­yazarları­renci-de­edici­söylemlerden­uzak­olarak­ha-zırlanması­çok­önemlidir.­Her­editör­bu­konuya­ ciddiyetle­ özen­ göstermelidir.­Dahası­editörler­asla­yeri­doldurulmaz,­işlerine­son­verilmez­insanlar­da­değil-dirler.­Hatta­genellikle­maaşsız­çalıştırı-lan­insanlar­oldukları­için­bu­çok­kolay­yapılabilen­bir­işten­çıkarma­olabilmek-tedir.­ Ancak­ bu­ durum­ etik­ kurallara­uyulmama,­dürüstlük­ihlali,­karşılıklı­gü-vensizlik­gibi­hukuki­veya­insani­olum-suzluklara­dayanmalıdır.

Editörlerin­en­yoğun­ve­zorlandığı­ işi­makalenin­o­konuyla­en­çok­ilgili­ha-kemlere­ gönderilmesini­ sağlamaktır.­Bunun­ için­ her­ çalışmayı­ ön­ değer-lendirme­ yapmadan­ hakemlere­ gön-dermemelidir.­ Ancak­ çalışmacılar­makalelerin­en­kısa­zamanda­değer-lendirilmesini­ ve­ mümkünse­ kabul­edilmelerini­editörden­beklemektedir-ler.­ Hakem­ görüşü­ olumlu­ ise­ zaten­her­editör­gereğini­yapacaktır.­Ancak­durum­bu­şekilde­değilse­editör­iste-nen­değişiklikleri­veya­kesin­ret­yazı-sını­çalışmacılara­hızla­iletmelidir.

Benim­yazarlara­pratikteki­önerim,­ça-lışmalarını­ilgi­alanına­uyumlu­olan­der-giye,­yazım­kurallarına­uygun­formatta,­hatasız­ve­kolay­okunur­bir­dil­kullana-rak­göndermeleridir.­Bu­kurallara­uyul-ması,­ hem­ editörün­ gereksiz­ yükünü­azaltacak,­ hem­ de­ çalışmacıların­olumlu­beklentilerini­karşılayacaktır.

Sonuç­ olarak,­ editörlük­ son­ derece­ciddi­sorumlulukları­olan,­zaman,­emek­ve­fikir­işçiliği­gerektiren­çok­onurlu­bir­uğraşıdır.­İletişim­teknolojilerindeki­baş­döndürücü­ gelişmeler,­ bilgiye­ doğru-dan­ve­kolay­ulaşım­konusunda­avan-tajlar­getirirken­editörlüğün­ağır­sorum-luluğunu­ biraz­ daha­ artırmıştır.­ Etik­ilkelere­ uymayan­ hatalı­ veya­ yanıltıcı­bilgiyi­önlemek,­bilim­adamına­güveni­arttırmak­için­hepimiz­emek­sarf­etmek­zorundayız.­Ulusal­ ve­uluslararası­ sü-reli­ yayıncılığın­ güç­ kaybetmemesi,­maalesef­yakın­geçmişte­üzülerek­şa-hit­ olduğumuz­ etik­ dışılık­ olgularının­tekrarlanmaması­ için­ hepimiz­ elimiz-den­gelen­çabayı­göstermeliyiz.

Kaynaklar

Göksoy E. Editörden “ İstanbul Üniversitesi Cer-

rahpaşa Tıp Fakültesi: Tıp Eğitimi ve Sağlık Hiz-

metinde Nice 40 [+140] .Yıllara! ”. Cerrahpaşa Tıp

Dergisi 38: 1-2,2007

Güloğlu R. Editörden Mektup. Ulusal Travma ve

Acil Cerrahi Dergisi, Volum 16 Sayı 1, 2010.

http://www.icmje.org/ International Committee of

Medical Journal Editors.

Kozak N. Türkiye’de Yayınlanan Akademik Dergi-

lerin Zaman İçerisindeki Değişim Nedenleri: Sağ-

lık, Sosyal, Teknik Bilim Alanlarında Yayınlanan

Dergiler Üzerine Bir İnceleme. Bilgi Dünyası 2003;

4(2): 146-174.

Kutsal G. Y. Karahan S.: Bilimsel Makale Danış-

manlarından Beklentiler. Sağlık Bilimlerinde Süreli

Yayıncılık – Ankara, TÜBİTAK-ULAKBİM, 2009,

s: 142-149.

Oktar N, Akdal G.: Editörün Sorumluluğu ve Ba-

ğımsızlığı. Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık –

Ankara, TÜBİTAK-ULAKBİM, 2009, s: 139-141

Onat A. Türk Tıp Yayınları, Akademik Terfiler ve

Yerli Dergilerde Kalite: Gözden Geçiri ve Bir Öne-

ri. Sağlık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık-2005. Yıl-

maz O (Ed).TÜBİTAK-ULAKBİM, Ankara, 2005, s:

8-18.

Özdemir A.. Bilimsel Yazarlık Kriterleri ve Etik.

Türk Tanısal ve Girişimsel Radyoloji Dergisi

2004;10 (4):259- 261

Yalman A. Editör sorunları ve sorumlulukları. Sağ-

lık Bilimlerinde Süreli Yayıncılık-2005 .Yılmaz O

(Ed).TÜBİTAK-ULAKBİM, Ankara, 2005, s :3-5.

2010­KIŞ­SD|87

Yüksek Sağlık Şurası’nın sağlık hukukumuzdaki yeri

1985­yılında­doçent­olarak­Gazi­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi­Radyoloji­Anabilim­Dalı’nda­göreve­başladı.­Anabilim­dalının­kuruluşunu­gerçekleştirdikten­sonra­2004­yılında­anabilim­dalı­başkanlığından­ayrıldı.­Halen­aynı­yerde­öğretim­üyesi­olarak­çalışmaktadır.­Yüksek­Sağlık­Şurası­üyeliğinin­yanında,­TÜBİTAK­Araştırma­ve­Yayın­Etiği­Kurulu­ve­TÜBA­Türkçe­Bilim­Terimleri­Sözlüğü­Projesi­Yürütme­Kurulu­üyeliklerini­sürdürmektedir.

Prof. Dr. Sedat Işık

üksek­ Sağlık­ Şurası,­“Çalışma­ Usûl­ ve­Esasları­ Hakkında­Yönerge”de­de­belir-tildiği­gibi­“...­ülkenin­sağlık­ile­ilgili­konula-rında­ danışma­ işlevi­görmek­ ve­ önemli­

sağlık­ konuları­ hakkında­ Sağlık­ Ba-kanlığına,­ tıp­ mesleklerinin­ uygula-masından­doğan­adlî­konular­hakkın-da­ adlî­ mercilere­ görüş­ vermek­üzere...”­kurulmuştur.­

Dayanağını­ 1219,­ 1593­ sayılı­ yasalar­ve­ 181­ sayılı­ Kanun­ Hükmünde­Kararname’den­almaktadır.­

Yüksek­ Sağlık­ Şurası,­ doğal­ ve­ seçil-miş­ üyelerden,­ sekreteryadan,­ danış-ma­kurullarından­ve­ ihtisas­komisyon-larından­oluşur.­

Şûranın­ doğal­ üyeleri:­ Sağlık­ Bakanı­(Başkan.­ Katılamadığında­ yerine­vekâleten­Müsteşar),­Tedavi­Hizmetleri­Genel­Müdürü,­Temel­Sağlık­Hizmetle-ri­Genel­Müdürü,­1.­Hukuk­Müşaviri’dir.­

Seçilmiş­üyeler,­uzmanlık­alanlarının­önde­gelen,­deneyim­ve­birikimleriy-le­ anılan­ kişilerden­ belirlenirler.­Şûrada­ bulunmasına­ karar­ verilen­uzmanlık­dalları­ise­dosya­dağılımına­göre­saptanır.­

Seçilmiş­üyeler­bir­yıl­süreyle­görev­ya-parlar.­Görev­süresi­dolan­üyenin­üye-liği­kendiliğinden­düşer.­Şûra­üyeliğine­yeniden­seçilmek­olanaklıdır.

Yüksek­Sağlık­Şûrası’nın­en­önemli­or-ganı­ kuşkusuz­ sekreteryadır.­ Toplantı­gündeminin­ belirlenmesi,­ görüşülen­dosyaların­ sonuçlandırılması,­ ilgili­ kişi­ve­ kurumlarla­ yazışmaların­ yapılması­ve­belgelerin­arşivlenmesi­sekreterya-nın­görevidir.­Yönergeye­göre;

“a)­ Görüşülecek­ konuların­ ön­ incele-mesini­yapmak­ve­düzenli­olarak­dos-yalamak,­ şuranın­ toplantılarında­ ele­alınacak­ konulardan­ şûra­ başkanının­

TIP­HUKUKU

Y

88|SD­KIŞ­2010

uygun­gördüklerinin­danışma­kurulları-na­intikalini­sağlamak,

b)­Adlî­makamlardan­intikal­eden­dos-yaların­ ihtisas­ komisyonlarınca­ ince-lenmesini,­bilimsel­görüş­ve­rapor­ha-zırlanmasını,­bu­konuda­gerekli­destek­hizmetlerinin­verilmesini­sağlamak,­

c)­Tespit­edilecek­ toplantı­ tarihi,­gün-demi­ve­ilgili­belgeleri­üyelere­iletmek,­

d)­Toplantı­sonucu­alınan­kararlarla­il-gili­işlemleri­yürütmek­ve­ilgili­makam-lara­ulaştırmak,­

e).Bakanlık­ ya­ da­ Genel­ Müdürlükçe­verilecek,­şûranın­görev­alanına­giren­diğer­ hususlardaki­ işleri­ yürütmek.”­sekreteryanın­görevidir.­

Danışma­ kurulları,­ şûranın­ Bakanlığa­görüş­vermek­üzere­elde­aldığı­konular-da­gerek­duyulduğunda­başvurulan­ku-rullardır.­ İncelenecek­ konu­ ile­ ilgili­ uz-manlardan­oluşan,­uzmanlık­alanları­ve­uzman­ sayıları­ konuya­ göre­ belirlenen­bu­kurullar,­görüşlerini­şuraya­sunarlar.

Yönergeye­ göre­ danışma­ kurulları,­“Şûranın­ toplantılarında­ ele­ alınacak­konular­ile­ülkedeki­sağlık­hizmetlerinin­iyileştirilmesine­yönelik­olarak­Bakanlık­tarafından­tespit­edilecek­önemli­konu-lar­hakkında­danışma­görevi­yapmak;­teknik­görüş­ve­önerilerini­şuraya­sın-mak...”­üzere­oluşturulmuşlardır.

İhtisas­ komisyonları­ ise,­ “...mahkeme-lerden­ gelen­ tıbbî­ meslek­ hatalarına­yönelik­dosyaları­incelemek,­şûraya­bi-limsel­görüş­ve­rapor­vermek­üzere...”­kurulurlar.­Tıpta­uzmanlık­alanlarından­yeterli­sayıda­uzmanın­katıldığı­kurullar-dır.­Kadın-doğum,­cerrahi,­ iç­hastalık-ları­v.b.­gibi­uzmanlık­alanlarının­temsil-cilerinin­yer­aldığı­yapılanmalardır.­

Yargıdan­gelen­dosya,­hangi­uzmanlık­alanını­ ilgilendiriyorsa­o­ ihtisas­komis-yonuna­sekreterya­tarafından­iletilerek­şuraya­ sunulmak­ üzere­ görüş­ alınır.­Konu­birden­çok­uzmanlık­alanı­ile­ilgi-li­ ise­ ilgili­ uzmanlık­ alanlarının­ komis-yonlarından­görüşler­istenmektedir.­

Şûraya­sekreterya­yolu­ ile­ulaşan­gö-rüşler,­dosyadaki­bilgi­ve­belgeler­eşli-ğinde­üyelerce­tartışılmakta­ve­karara­bağlanmaktadır.

Dava­ dosyaları­ şuraya­ tamamlandık-tan­sonra­gelmektedir.­Bilirkişi­görüşle-ri,­ adlî­ tıp­ raporları­ ve­hasta­belgeleri­eksiksiz­olarak­dosya­içeriğinde­yer­al-maktadır.­Tersine­durumlarda­şûra­ek-sikliklerin­giderilebilmesi­için­ilgili­mah-kemeye­başvurulabilmektedir.­

Dosya­ eşliğinde­ mahkemelerden­ ge-len­sorular­genellikle:­

Dikkatsizlik­ ve­ tedbirsizlik­ sonucu­ ya-

ralama­ya­da­ölüm­olup­olmadığı;

Mesleki­ hata­ ve­ ihmalin­ bulunup­ bu-lunmadığı;

Mesleki­kusur­ve­tıp­kurallarına­uygun-suzluğun­olup­olmadığı;

Görevi­ihmal­ve­müesssir­fiilin­bulunup­bulunmadığı;

Görevi­kötüye­kullanmanın­söz­konusu­olup­olmadığı;

Kurallara,­ tüzük­ve­yönetmeliklere­ay-kırı­davranışın­bulunup­bulunmadığı;

biçiminde­olmaktadır.­

Bütün­bu­soruları­özetlemek­gerekirse,­sorulan,­“Sağlık­görevlisi­ya­da­görevli-lerinin­olaydaki­davranışlarının­güncel­tıbbın­gerektirdiği­işlemlerden­olup­ol-madığı,­ kişinin­ yapması­ gerekenlerde­savsaklama,­ özensizlik­ ve­ kusurun­olup­olmadığı...”dır.

Şimdi­mahkemelerden­gelen­dosyaların­sekreterya­ tarafından­şuraya­sunulmak­üzere­nasıl­hazırlandığına­bakalım:

Önce­adlî­makamlardan­gelen­dosya-ya­ bir­ ön­ inceleme­ numarası­ verilir,­kayda­ alınır.­ Hukuk­ müşavirinin­ de­içinde­ bulunduğu­ sekreterya­ tarafın-dan­ bir­ ön­ inceleme­ yapılır.­ Şuranın­görev­alanına­girmediği­açıkça­anlaşı-lan,­ sağlıklı­ olarak­ incelenmesine­ ve­karar­verilmesine­uygun­olmayan,­ek-sikleri­bulunan­dosyalar­ilgili­makamla-ra­gerekçeleri­ile­geri­gönderilir.­

Ön­incelemelerden­sonra­şurada­görü-şülecek­ dosyalar,­ geliş­ sırasına­ göre­düzenlenir,­ esas­ numaraları­ verilir.­ Bu­aşamada­ sekreteryada­ görev­ yapan­hekim­raportörler­gerekli­işlemleri­yürü-türler.­ İhtisas­ komisyonları­ ile­ ilişkiler­sekreteryanın­hekim­raportörleri­aracılığı­ile­yürütülür.­Raportörler,­hazırlık­sırasın-da­özellikle;­dosyanın­hangi­mahkeme­ve­savcılıktan­geldiğini,­ne­sorulduğunu,­olay­ ya­ da­ olaylarla­ ilgililerin­ adlarını,­olay­ya­da­olayların­ortaya­çıkış­ve­geli-şimlerini,­zaman­sürecini,­nerede­ya­da­nerelerde­geçtiğini,­kişilerin­olaya­katılış­biçimlerini,­ etkilenen­kişi­ ya­da­kişilere­uygulanan­inceleme­ve­tedavileri,­işlem-leri­tüm­ayrıntıları­ile­ortaya­koyarlar.

Ayrıca­olay­ya­da­olaylarla­ilgileri­bulu-nanların­ifadeleri,­suçlanan­kişilerin­ifa-deleri,­adlî­tıp­raporları,­bilirkişi­ve­mu-hakkik­raporları­gözden­geçirilir.­

Bu­şekilde­ incelenerek,­ ihtisas­kurulları-

nın­görüşleri­de­eklenen­dosya­şûra­gün-demine­alınır.­Üyeler­dosyayı,­ihtisas­ku-rulu­ görüşlerini­ ve­ raportör­ hazırlığını­gözden­geçirerek­incelerler.­Şura­toplan-tıları­ sırasında­ konuşmalar­ sesli­ olarak­kayda­geçer.­Görüşmeler­tamamlanınca­başkan­oylama­yaptırır.­Oylama­sonucu-na­katılmayan­üyeler,­karşı­oy­yazısı­ya-zabilirler.­Çekimser­kalınamaz.

Şûra­üyelerinin­büyük­çoğunluğu­aka-demisyendirler­(doğal­üyeler­de­buna­dâhildir).­Bu­nedenle­şûra­tam­bir­aka-demik­ kurul­ olarak­ çalışır.­ Konuların­ele­ alınışı,­ yorumlanmaları­ akademik­ilke­ve­yöntemler­kılavuzluğunda­ger-çekleşir.­ Doğal­ üyeler­ arasında­ bulu-nan­birinci­hukuk­müşaviri,­gerek­du-yarsa­ görüşmeleri­ yargının­ istediği­yanıtlar­doğrultusunda­yönlendirir.

Diğer­taraftan­şûra,­dava­konusu­olan­olay­ya­da­olayları­ve­ilgili­kişilerin­dav-ranışlarını­ etik­ açıdan­ da­ irdeler.­ Bir­anlamda­bir­etik­kurul­olarak­da­çalışır.­Bu­ nedenle­ rahatlıkla­ söylenebilir­ ki­şûra­ hukuki­ görüşünü­ hem­ akademik­hem­de­bir­etik­kurul­olarak­oluşturur.­

Yüksek­Sağlık­Şurası,­gerek­oluşum­bi-çimi,­gerekse­de­konularına­yaklaşımı­ile­sağlık­hukuku­alanında­vazgeçilemeye-cek­bir­kurum­niteliği­taşımaktadır.

Şûra,­dava­konusu­olan­olay­

ya­da­olayları­ve­ilgili­

kişilerin­davranışlarını­etik­

açıdan­da­irdeler.­Bir­

anlamda­bir­etik­kurul­olarak­

da­çalışır.­Bu­nedenle­

rahatlıkla­söylenebilir­ki­şûra­

hukuki­görüşünü­hem­

akademik­hem­de­bir­etik­

kurul­olarak­oluşturur...­

Yüksek­Sağlık­Şurası,­gerek­

oluşum­biçimi,­gerekse­de­

konularına­yaklaşımı­ile­

sağlık­hukuku­alanında­

vazgeçilemeyecek­bir­

kurum­niteliği­taşımaktadır.

2010­KIŞ­SD|89

Tıbbi malzemelerde standart sorunu ve biyomedikal mühendisliği

1964­yılında­İstanbul’da­doğdu.­Avusturya­Lisesi’ni­bitirdikten­sonra­Karadeniz­Teknik­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi’nde­tıp­öğrenimini­tamamladı.­Taksim­Eğitim­ve­Araştırma­Hastanesi’nde­Aile­Hekimliği­uzmanlık­eğitimi­aldı.­Boğaziçi­Üniversitesi’nde­biyomedikal­mühendislik­alanında­yüksek­lisans­yaptı­ve­aynı­üniversitede­doktora­yaparak­biyomedikal­mühendislik­alanında­bilim­doktoru­unvanını­kazandı.­Ülkemizin­ilk­medikal­simülasyon­merkezi­olan­Simmerk’i­İstanbul­İl­Sağlık­Müdürlüğü­bünyesinde­kurdu.­Almanca,­İngilizce­ve­Latince­bilen­Aksoy,­halen­tıbbi­cihaz­ve­biyomedikal­hizmetlerden­sorumlu­Sağlık­Müdür­Yardımcısı­olarak­İstanbul­İl­Sağlık­Müdürlüğü’nde­çalışmaktadır.

Dr. M. Emin Aksoy

on­ yıllarda­ yapılan­hamlelerle­ hastaneleri-mizin­ tıbbi­ cihaz­ altya-pıları­ önemli­ ölçüde­hem­ yenilenmiş­ hem­de­ yeni­ tanı­ ve­ tedavi­modaliteleri­sisteme­ka-zandırılarak­ sağlık­ hiz-

metinde­ve­bekleme­sürelerin­azaltılma-sında­önemli­gelişmeler­kaydedilmiştir.­

Bilindiği­üzere­tıbbi­cihazların­ve­mal-zemelerin­ büyük­ bir­ kısmı­ ithal­ edilir-ken­ bir­ kısmı­ da­ ülkemizde­ imal­ edil-mektedir.­ Ülkemizde­ bir­ tıbbi­ cihazın­veya­ malzemenin­ satılabilmesi­ için­UBB­(Ulusal­Bilgi­Bankası)­kaydı­ve­CE­belgesi­ yeterli­ olmaktadır.­ Özellikle­bazı­ülkelerden­ithal­edilen­tıbbi­cihaz­ve­ malzemelerde­ kullanım­ esnasında­muhtelif­ sorunlar­ çıkmaktadır.­ Bu­ ne-denle­ tıbbi­ cihazlar­ ve­ malzemelerle­

bazı­ detaylı­ testleri­ içeren­ ilgili­ ulusal­standartların­ geliştirilmesine­ ihtiyaç­duyulmaktadır.­Bakanlığımız­bünyesin-de­ oluşturulacak­ laboratuvarlarla­ bu­testler­ yapıldıktan­ sonra­ adı­ geçen­ürünler­ithal­edilmelidir.­­

Bu­konuda­biyomedikal­bilimine­önem-li­ görevler­ düşmektedir.­ Ülkemizde­yanlış­algılanan­bir­konu­ise­biyomedi-kal­biriminin­sadece­tıbbi­cihazlarla­işti-gal­ettiği­konusudur.­Oysaki­biyomedi-kal­bilimi­interdisipliner­yaklaşımlardan­oluşmaktadır.­Örneğin­yurtdışında­üni-versitelerdeki­biyomedikal­programları­incelendiğinde­ en­ önemli­ konulardan­biri­biyomalzemelerdir.­Bunun­için­veri-lebilecek­en­çarpıcı­örnek­hastaneleri-mize­alınan­ve­fıtık­tamirinde­kullanılan­mesh­ malzemeleridir.­ Hastanelerimiz­ihale­yoluyla­CE­belgesi­olan­ve­en­dü-şük­fiyata­haiz­olan­mesh­malzemesini­

satın­almaktadır.­Bu­mesh­ile­fıtık­tamiri­yapıldıktan­sonra­mesh­tam­orta­nokta-sından­yırtılmakta­ve­hastanın­yeniden­ameliyat­ edilmesi­ icap­ etmektedir.­Benzer­durum­sütür­malzemeleri­ve­di-ğer­ bazı­ disposable­ malzemeler­ için­de­geçerlidir.­Oysaki­adı­geçen­mesh­malzemeleri­randomize­olarak­“çekme­testi­“diye­tabir­edilen­mekanik­bir­teste­ve­ malzemelerle­ ile­ ilgili­ bazı­ testlere­tabi­ tutulabilirse­ ve­ bunlarla­ ilgili­ bir­standart­oluşturulabilirse­hasta­güvenli-ğimiz­daha­da­artacaktır.

Doğal­olarak­benzer­durumlar­tıbbi­ci-hazlar­için­de­geçerlidir.­Ham­tanı­hem­de­tedavi­ ile­ ilgili­gerek­ülkemize­ithal­edilen­ve­gerekse­ülkemizde­imal­edi-len­cihazlarla­ilgili­istenen­CE­standart-larına­ek­olarak­bazı­standartlar­oluştu-rularak­ bu­ cihazlarla­ verilecek­ olan­tıbbi­hizmetin­kalitesinin­artması­sağla-

TIP­TEKNOLOJİLERİ

S

90|SD­KIŞ­2010

nacaktır.­Tıbbi­cihazlar­arasında­x-ışını­yayan­radyoloji­cihazları­Türkiye­Atom­Enerjisi­ Kurumu­ belli­ belgeler­ açısın-dan­kontrol­edilmektedir­ancak­tanısal­açıdan­bu­cihazın­performansı­ile­ilgili­bir­ konu­ incelenmemektedir.­ Örneğin­bir­radyoloji­cihazı­ithal­edilirken­iki­ana­husus­önemlidir:

Tanısal­ açıdan­ göstermesi­ gereken­tüm­ lezyonları­ gösterebiliyor­ olup­ ol-madığı­ konusu:­ ­ Cihazın­ bu­ özelliği­radyoloji­fantomları­yardımıyla­kolaylık-la­gösterilebilir­(Resim­1).­

Hasta­ve­kullanıcı­dozları:­Hastaya­bel-li­işlemler­için­ne­kadar­x-ışını­dozu­ve-rildiği­ önemli­ bir­ konudur.­ Bu­ özellik­çeşitli­dozimetre­sistemleriyle­ölçülebi-lir.­Hasta­dozları­yanında­örneğin­giri-şimsel­radyoloji­alanında­kullanıcı­doz-ları­da­önem­arz­etmektedir.­

Mamografi fantomu ile görüntü kalitesi testi.

Bu­testler­için­diğer­bir­örnek­de­yoğun­bakım­ monitörleri,­ EKG­ cihazları,­ de-fibrilatörler­ve­koter­gibi­hastaya­direk­elektrot­ bağlanan­ cihazlardır.­ Bu­ tür­cihazların­elektriksel­güvenliği­ön­pla-na­çıkmaktadır­(Resim­2).­

Elektriksel güvenlik testi.

Örneğin­bir­yoğun­bakım­monitöründe­kaçak­akım­değeri­15­µA­değerini­geç-memelidir,­aksi­halde­hasta­ventriküler­fibrilasyona­girebilmektedir.­Cihazların­teknik­ veri­ katalogları­ değil­ yapılacak­olan­ testler­daha­önemlidir.­Bu­arada­testlerin­yapıldığı­cihazların­validasyo-nu­ve­yapan­kişilerin­bu­konudaki­ye-terliliği­de­önem­arz­etmektedir.­

Tıbbi­cihazların­ve­malzemelerin­sade-ce­ ithalatında­ yapılacak­ testler­ yeterli­olmamaktadır.­Tıbbi­cihazların­ve­mal-zemelerin­testleri­belli­periyodlarda­sü-rekli­ yapılmalı­ kullanımları­ süresince­de­takip­edilmelidir.­Bu­konuda­Sağlık­Bakanlığı’mızın­ “Performansa­ Dayalı­Ek­Ödeme­Genelgesi”­­ile­hastane­yö-netimlerine­tıbbi­cihazlara­test­ve­kalib-rasyon­ yaptırılması­ karşılığında­ ek­ödeme­puanlarının­arttırılması­şeklinde­

bir­ uygulama­ başlatılmıştır.­ Kullanım-daki­ tıbbi­ cihazların­ takibinde­ önemli­bir­ gelişme­ kaydettiren­ bu­ gelişme­hasta­ güvenliği,­ teşhis­ ve­ tedavi­ açı-şından­çok­önemlidir.­­

Devlet­ hastanelerin­ tıbbi­ cihazlarının­test­ve­kalibrasyonlarını­hangi­kriterle-re­göre­yaptırması­gerektiği­konusun-da­ standart­ protokoller­ bulunmamak-tadır.­ Her­ hastane­ değişik­şartnamelerle­ bu­ hizmeti­ almaktadır.­Alınan­ tıbbi­ cihaz­ test­ ve­ kalibrasyon­hizmetlerinin­her­tıbbi­cihaz­için­oluştu-rulacak­belli­standart­protokollerle­ya-pılması­ ve­ özel­ firmalardan­ alınan­ bu­hizmetin­ devlet­ tarafından­ çapraz­kontrolünün­ yapılması­ gerekmektedir.­Bu­arada­ test­ve­kalibrasyonların­hiz-met­alınan­firmanın­hangi­elemanı­tara-fından­hangi­tarihte­yapıldığı­ve­kulla-nılan­ test­ cihazlarının­ validasyonu­ da­takip­edilebilmelidir.­

Ayrıca­cihazların­kurulumundaki­kabul­testleri­ de­ önem­ arz­ etmektedir.­ Bu­testlerin­de­üç­ana­amacı­vardır:

Alınan­cihazların­teknik­şartnamelerde-ki­istenen­özelliklere­uyup­uymadığının­belirlenmesi.

Nakliye­ sırasında­ oluşabilecek­ sorun-lara­bağlı­oluşabilecek­teknik­sorunla-rın­ve­bazı­değerlerde­kaymaların­be-lirlenmesi.

Cihazın­ performansı­ hakkında­ inisyal­bir­değer­elde­edilir­ve­bu­ilk­test­rapo-runun­hastanenin­çok­güvenli­bir­yerin-de­ilerdeki­testlerle­karşılaştırılabilmesi­amacıyla­saklanması­gerekir.­

Bu­şekilde­alınan­hizmetler­daha­kap-samlı­ve­kaliteli­olacaktır.­Muhtemelen­önümüzdeki­süreçte­oluşabilecek­me-dikal­ komplikasyonların­araştırılmasın-da­sırf­tıbbi­ekip­değil­bu­cihaz­garan-tili­ ise­ cihazı­ satan­ firma,­ garantisi­bitmişse­garanti­sonrası­servis­ve­ba-kım­ hizmeti­ veren­ firma­ veya­ cihazın­test­ve­kalibrasyonun­yapan­firmaların­müteselsil­sorumlu­olmaları­ihtimali­bu-lunmaktadır.­Bu­durumda­test­ve­kalib-rasyon­hizmetini­verenler­ve­test­cihaz-ları­ takip­ edilebilir­ olmalıdır.­Hastanelerimize­ test­ ve­ kalibrasyon­hizmeti­veren­firmalar­üçüncü­şahıslar-dan­herhangi­bir­konuda­hizmet­alıyor-larsa­bunu­da­hizmet­verdikleri­hasta-neye­belgelemelidirler.­

Hastanelerimizin­dışarıdan­satın­aldığı­test­ ve­ kalibrasyon­ hizmetleri­ ile­ ilgili­İstanbul’daki­devlet­hastanelerimiz­ ta-rafından­yayınlanan­teknik­şartnameler­incelenmiştir­ve­istenen­şartların­birbi-rinden­ çok­ farklı­ olduğu­ gözlenmiştir.­İstanbul­İl­Sağlık­Müdürlüğü­Biyomedi-kal­Şubesine­bağlı­“Simmerk-­Tıbbi­Ci-haz­Test­ ve­Kalibrasyon­Laboratuvarı­ve­ Medikal­ Simülasyon­ Merkezi”nde­

yaklaşık­ bir­ yıldır­ sürdürülen­ çalışma-larla­birçok­tıbbi­cihaz­için­test­ve­ka-librasyon­ protokolleri­ oluşturulmuştur.­Her­cihaza­ait­protokol­aşağıdaki­dört­dokümandan­oluşmaktadır:

İlgili­cihaz­için­test­hizmeti­alınması­için­teknik­şartname.

Üç­veya­altı­aylık­periyodlarla­doldurul-ması­geren­test­değerleri­ile­ilgili­form.

Cihazın­test­sertifikası.

İlgili­cihazın­ testinin­nasıl­ve­ne­ tür­ci-hazlarla­ yapılacağı­ hakkındaki­ tüm­“know-how”­bilgilerini­içeren­doküman.

Bazı­ cihazlar­ için­ ekte­ bazı­ formülleri­içeren­ CD­ de­ verilmektedir­ (Örneğin­mamografide­glandüler­doz­hesaplan-ması­için­gereken­formüller).

Bu­ şekilde­ hastanelerimiz­ tarafından­alınan­tıbbi­cihaz­test­hizmetlerinin­for-matlanması­ planlanmaktadır.­ Ayrıca­hastanelerimiz­ tarafından­ alınan­ tıbbi­cihaz­test­hizmetleri­kapsamında­bulu-nan­x-ışını­yayan­tıbbi­cihazların­testle-rinin­Avrupa­Topluluğu’nun­97/43­EU-RATOM­ kriterlerine­ göre­ fizik­mühendislerince­ yapılması­ zorunlulu-ğu­vardır.­Simmerk-­Tıbbi­Cihaz­Test­-­Kalibrasyon­ Laboratuvarı­ ve­ Medikal­Simülasyon­ Merkezi’nde­ son­ iki­ yıldır­iki­ fizik­ mühendisi­ görev­ yapmaktadır­ve­ radyoloji­ test­ protokollerinden­ bu­kişiler­sorumludur.­Bu­merkezde­oluş-turulan­ radyoloji­ test­ protokolleri­ rad-yoloji­ şeflerimize­ ve­ Türk­ Radyoloji­Derneği’ne­sunulmuştur.­­

Hastanelerimize­tıbbi­cihaz­test­hizme-ti­ veren­ firmalar­eğer­x-ışını­ yayan­ci-hazlara­ test­ yapıyorlarsa­ mutlaka­ bu­konuda­tecrübeli­ fizik­mühendisi­ istih-dam­ etmelidirler.­ Oysaki­ işbu­ testler­halen­bazı­ firmalarca­ iki­yıllık­biyome-dikal­teknikerlere­yaptırılmaktadır.­

Yüklenilen­sorumluluk­açısından­üniver-sitelerimizdeki­gerek­ iki­yıllık­biyomedi-kal­teknikerlik­programlarının,­gerek­dört­yıllık­ biyomedikal­ lisans­ programlarının­ve­bazı­üniversitelerimizdeki­biyomedi-kal­ bilimi­ master­ ve­ doktora­ müfredat­programlarının­ gerçek­ ihtiyaçlara­ ve­uluslararası­ yaklaşımlara­ göre­ düzen-lenmesi­gerekmektedir.

Gerek­ tıbbi­cihazlar­ve­malzemeler­ it-hal­edilirken­ve­gerekse­piyasada­satış­izni­ verilirken­belli­ ulusal­ standartların­oluşturulma­ihtiyacı­hâsıl­olmuştur.­Ay-rıca­hastaneler­ tarafından­satın­alınan­tıbbi­ cihaz­ test­ hizmetleri­ konusunda­da­ulusal­çapta­standardize­protokol-ler­ oluşturulması­ hem­ tıbbi­ kaliteyi­ ve­hasta­ güvenliğini­ arttıracak,­ hem­ de­ileride­ potansiyel­ olarak­ oluşabilecek­hukuki­sorunları­da­bertaraf­edecektir.­

2010­KIŞ­SD|91

Hamon oğlu Musa’nın diş hastalıkları kitabı olarak bilinen el yazması hakkında görüşler

1951­yılında­İstanbul’da­doğdu.­İlkokulu­New­York’da,­ortaokul­ve­liseyi­Üsküdar­Amerikan­Kız­Lisesi’nde­bitirdi.­1973­yılında­İstanbul­Üniversitesi­Deneysel­Psikoloji­Bölümü’nden­mezun­oldu.­Uzmanlığını­İstanbul­Üniversitesi­Cerrahpaşa­Tıp­Fakültesi­Deontoloji­ve­Tıp­Tarihi­Anabilim­Dalı’nda­tamamladı.­Aynı­yerde­doçent­ve­profesör­oldu.­Halen­aynı­bölümün­bölüm­başkanlığını­yürüten­Dr.­Sarı,­evli­ve­iki­çocuk­annesidir.

1956­yılında­doğdu.­İstanbul­Erkek­Lisesi’ni­ve­1980’de­İstanbul­Üniversitesi­İstanbul­Tıp­Fakültesi’ni­bitirdi.­1987­yılında­aynı­fakültede­uzmanlık­eğitimimi­tamamlayarak­Radyoloji­Uzmanı­oldu.­Yine­aynı­kuruluşta­çalışarak­2004­yılı­Ekim­ayında­emekli­oldu.­2006­yılında­Cerrahpaşa­Tıp­Fakültesi­Deontoloji­ve­Tıp­Tarihi­Anabilim­Dalı’nda­doktora­eğitimine­başlayarak­akademik­yaşama­geri­döndü.­Gürgan,­evli­ve­bir­erkek­çocuk­babası.

1963­yılında­İstanbul’da­doğdu.­İlk­ve­orta­öğrenimin­bu­kentte­tamamladı.­1985­yılında­İÜ­Edebiyat­Fakültesi’nde,­Tarih­Bölümü’nden­mezun­oldu.­1986-1987­yıllarında­bir­yıl­süreyle­Bartın’da­tarih­öğretmenliği­yaptı.­1989’da­doktorasını­tamamladı.­Şubat­1987’de­İstanbul’da­Başbakanlık­Osmanlı­Arşivi’nde­göreve­başladı.­Halen­aynı­kurumda­Yayın­İşleri­Koordinatörü­olarak­çalışmaktadır.­Tarih­ve­Tıp­Tarihi­konusunda­birçok­makale­ve­eserleri­bulunmaktadır.­Fransızca­bilen­İzgöer,­evli­ve­iki­çocuk­babasıdır.

Prof. Dr. Nil Sarı

Dr. Mahmut Gürgan

Dr. Ahmet Zeki İzgöer

stanbul’a­1494­yılında­göç­eden­ve­Sultan­ II.­Bayezid­dönemin-de­saray­hekimliği­yapan­Jozef­Hamon’un­ oğlu­ olan­ Musa­ bin­Hamon,­uzun­yıllar­Kanuni­Sul-tan­ Süleyman’ın­ saray­ hekimli-ğini­yapmıştır­(1).

Kendisinin­ bu­ dönemde­ yazdığı­ tahmin­edilen­ diş­ hekimliğine­ ait­ el­ yazması­ bir­eser,­Süheyl­Ünver­ tarafından­keşfedile-

rek­ İstanbul­ Üniversitesi­ Tıp­ Tarihi­Enstitüsü’ne­bağışlanmıştır.­Bu­el­yazması­tıp­metni,­1973­yılında­Arslan­Terzioğlu­ta-rafından,­Ünver’in­izniyle­Alman­Tıp,­Doğa­Bilimleri­ve­Teknik­Tarihi­Cemiyeti’nin­56.­Yıllık­ Toplantısı’nda­ tanıtılmıştır­ (2).­ 1974­yılında­Suat­İsmail­Gürkan­Kanuni Sultan Süleyman Devrinde Yazılmış Dişçiliğe Ait El Yazması Kitap­ başlıklı­ bir­ yazıyla­ bu­eserin­ilk­üç­bâb’ının­transkripsiyonunu­ve­geri­kalan­iki­bâb’ının­da­özetini­yayımla-

mıştır­ (3).­Daha­sonra,­Terzioğlu­konuyu­yeniden­ ele­ alarak­ Hamon’un­ eserinin­mikrofilmlerinden­hazırlanan­bir­tıpkıbasım­örneğini­1977­yılında­Almanya’da­yayım-latmıştır­(4).

Bu­ tıpkıbasımda,­ Uriel­ Heyd­ ve­ Feri-dun­ Nafiz­ Uzluk’un­ yayınlarından­ da­yararlanarak­Hamon’un­hayatından­ve­kitabın­ muhtevasından­ kısaca­ söz­eder.­ Terzioğlu,­ kitaba­ eklediği­ Al-

TIP­TARİHİ

İ

92|SD­KIŞ­2010

Hamon oğlu Musa’nın tasviri minyatürü (Prof. Dr. İlter Uzel arşivi)

manca­giriş­yazısında,­Ekim­1976­tari-hinde­yaptığı­bir­görüşmede,­Ünver’in­kendisine­bu­eserin­aslının­kayboldu-ğunu­söylediğini­bildirmektedir.

Eldeki­tıpkıbasım­örneğindeki­Arap­harf-li­Türkçe­metinler,­bu­çalışma­için­Ahmet­Zeki­İzgöer­tarafından­transkribe­edilmiş­ancak­metnin­adına­ve­yazım­tarihine­ait­herhangi­ bir­ bilgiye­ rastlanmamıştır.­Musa­bin­Hamon’un­meslek­hayatındaki­altın­çağının,­Kanuni­Sultan­Süleyman’ın­hekimi­olduğu­1536-1551­yılları­arasına­denk­geldiği­göz­önünde­ tutulursa,­bu­eserin­ aynı­ zaman­ aralığında­ yazılmış­olması­muhtemeldir.

Yazmanın­kapağı­ve­ara­sayfası­kayıp-tır.­Bu­sayfalarda­belki­kitabın­adı­ola-

bilirdi.­1/a­numaralı­varakta­bazı­notla-ra­ rastlanmaktadır.­ Bu­ notlardan­birinde­ müstensih­ olarak­ Çelebizâde­olarak­ tanınan­ Asım­ İsmail’in­ adı­ ve­Hicrî­1171­[1757]­yılı­yer­almaktadır.

Nesih­hattıyla­yazılmış­olan,­her­biri­13­satırdan­ meydana­ gelen,­ 15­ x­ 21­ cm.­boyutlarında­ ve­ 101­ sayfadan­ oluşan­eserin­ilk­üç­sayfasında­Arapça­bir­ön-söz­mevcuttur.­Besmele­ile­başlayan­bu­bölümde­yazar­kendi­adını­vermekte­ve­eserini­ Kanuni­ Sultan­ Süleyman’a­ ithaf­ettiğini­yazmaktadır.­Arapça­yazılan­bu­önsöz­dışında­kitabın­geri­kalan­bölümü­Türkçe­olarak­kaleme­alınmıştır.

Yazar,­önce­kitabın­içindekileri­tanıttığı­bir­ fihrist­ vermektedir.­ Ancak­ fihristte,­belirtilen­beş­bâbdan­beşincisinin­do-kuz­fasıldan­oluştuğu­bildirilirken,­ana­metinde­ beşinci­ bâb­ yirmi­ sekiz­ fasıl­olarak­verilmiştir.­Anlaşılan­yazar­kita-bın­sonunda,­başlangıçta­verdiği­planı­aşarak­fasıl­sayısını­artırmıştır.

Bunu­ takip­ eden­ 6/b-8/a­ varaklarında,­yazarın­ mukaddime­ olarak­ adlandırdığı­bir­bölüm­mevcuttur.­Bu­bölümde­hıltlar­teorisi­gibi­genel­tıp­bilgilerinden­bahse-dilmektedir.­Her­ne­kadar­yazar­bu­bölü-mü­mukaddime­olarak­adlandırdıysa­da,­burada­genel­ tıp­bilgisi­vermesi,­bunun­muhteva­açısından­bir­“giriş­bölümü”­ola-rak­ kabul­ edilmesini­ gerektirmektedir.­Gerek­bu­durum,­gerekse­de­Arapça­ya-zılan­önsöz,­dönemin­kitap­yazımındaki­alışılageldik­usullerden­farklıdır.

İlginç­ olan­ diğer­ bir­ husus,­ yazmada­yer­alan­bölümlerin­planlamasıdır.­Dö-nemin­ tıp­ kitaplarında­ hastalıklar­ ge-nellikle­iki­çeşit­sınıflamaya­tabi­tutulur.­Konu­başlıkları­ya­baştan­ayağa­doğru­organların­hastalıkları­olarak­(baş­ağrı-ları,­göz­hastalıkları­gibi)­ya­da­hastalık­belirtileri­ ve­ şikâyetleri­ olarak­ sınıflan-mıştır.­Dönemin­genel­eğiliminden­ay-rılan­bu­metnin­yazı­planı­oldukça­fark-lıdır.­ Ayrıca,­ yazar­ verdiği­ başlıklara­uymamakta­ve­diş­dışında­çeşitli­has-talıklara­öncelik­vermektedir.

Kitabın kaynakları ve atıfları

Kitapta­sadece­bir­yerde­tek­bir­yazar­tabibe­atıfta­bulunulmuştur:­“Afyon kim cemî‘ uyuşturucu olan edviyelerin başı-dır ve kuvveti cem‘inden artıkdır. Hatta Calinos bunun adını muhlis komuşdur, yani halâs edici. Zira kim cemî‘ ne ka-dar türlü ağrılar ve sızılar var ise sâkin eyler kim cemî‘ ulu ve küllî terkibler… bunsuz olmaz.”­denir.­(Osmanlı­dönemi­tıp­ yazmalarında­ çok­ sıklıkla­ kadim­hukemâya­atıflarda­bulunulur.­Örneğin­“Hipokrat­ der­ ki:”­ gibi.­ Yine­ yazarlar­kendi­ düşüncelerini­ eskilerinkiyle­ kı-yaslarlar.­Örneğin­“İbn­Sina­böyle­der,­ama­bana­göre­şöyledir:”­gibi).

Kitap kimler için yazılmıştı?

Yazarın­kullandığı­dille­ilgili­bazı­noktalar­dikkati­çekmektedir.­Örneğin,­Arapça­ta-birlerin­yanında­sık­sık­Türkçe­karşılıkları­verilmiştir.­ Ayrıca­ Türkçe­ açıklamalarda­yer­alan­bazı­sözcüklere,­o­dönemin­di-ğer­eserlerinde,­hatta­günümüz­Türkçe-sinde­rastlanmamaktadır.­Bu­durum,­ya-zarın­ bildiği­ Arapça­ tıp­ terimlerinin­karşılıklarını­bir­yardımcı­belki­de­hekim­olmayan­biri­vasıtasıyla­mı­Türkçeye­ak-tardığı­sorusunu­akla­getirmektedir.

Yoğun­ olarak­ kullanılan­ öz­ Türkçenin­yanı­sıra­mukaddimeden­itibaren­hıltlar­teorisine­geniş­biçimde­yer­veren­ya-zar,­diş­sağlığının­korunmasından­bah-sederken­bile­­-doğrudan­ilişkili­olma-sa­ da-­ ­ hıltların­ anlatımına­ öncelik­vermektedir.­ Osmanlı­ döneminde­ ya-zılmış­olan­diğer­Türkçe­tıp­kitapların-da,­ bu­ gibi­ bilgilerin­ tabip­ ve­ eczacı­tarafından­zaten­bilindiği­var­sayılarak­yalnızca­ hastalığa­ sebep­ olan­ hılt­ ya­da­hıltlarla­tedavide­kullanılacak­ilaçlar­belirtilir,­uzun­teorik­tanımlar­ve­ayrıntılı­ilaç­yapım­usulleri­verilmezdi.

Bu­kitapta­ise,­hıltların­hangi­hastalığa­nasıl­sebep­olduğu­ve­terkiplerin­hazır-lanışı,­ tüm­ayrıntılarıyla­ tanımlanmıştır.­Bu­durum­kitabı­bir­diş­monografisi­ol-maktan­uzaklaştırmakta­ve­kitabın­kim-ler­için­yazıldığını­hatıra­getirmektedir.­Arapça-Farsça­ tamlamalardan­ kaçını-larak­öz­Türkçe­sözcükler­ve­“yani”­ile­başlayan­ açıklamalarla­ kaleme­ alınan­bu­eser,­daha­ziyade­halk­için­yazıldığı­izlenimini­vermektedir.

Dişlerin sayısı ve yapısı

İkinci­ bâb­ başında­ dişlerin­ anatomisi­hakkında­ kısaca­ bilgi­ veren­ yazar,­ bir­insanda­yaratılıştan­yirmi­sekiz­diş­oldu-ğunu,­bazı­kişilerde­dört­tane­fazla­(ar-tık/nevâcid)­bulunup­toplam­otuz­iki­diş­olduğunu­söylemekle­birlikte,­bunlardan­yalnızca­ yirmi­ dördünü­ anlatır.­ Bunlar­sivri­ dişler­ (nâbiyân,­ 4­ adet),­ yassıvâri­dişler­(8­adet)­ve­ iri­dişlerdir­(âdâris,­8­adet).­Bu­fasılda­yirmi­yaş­dişinden­de­söz­edilir.­Ön­dişlerin­bir,­azı­dişlerinin­üç­ kökü­ olduğuna,­ dişlerin­ içlerindeki­sinirlerle­sıcak­ve­soğuğu­hissettiklerine,­uzayıp­büyüyebildiklerine­değinilir.

Dişlere­ilişkin­bu­fasıllar­yarım­sayfadan­ibarettir.­Ayrıca­dişlerin­çiğneme,­ağız-daki­fazlalıkların­akıtılması,­düzgün­ko-nuşmayı­ sağlama,­ yüzü­ güzel­ göster-me­gibi­faydaları­olduğu­belirtilir.

Diş hastalıklarının sebepleri (Fizyopatolojisi)

Hıltlar ve buharlar: Yazar,­diş­hasta-lıklarının­başlıca­sebebi­olarak­hıltların­bozulmasını­ göstermektedir.­ [Bâb­ IV,­

94|SD­KIŞ­2010

İkinci­bâb­başında­dişlerin­

anatomisi­hakkında­kısaca­

bilgi­veren­yazar,­bir­

insanda­yaratılıştan­yirmi­

sekiz­diş­olduğunu,­bazı­

kişilerde­dört­tane­fazla­

(artık/nevâcid)­bulunup­

toplam­otuz­iki­diş­olduğunu­

söylemekle­birlikte,­

bunlardan­yalnızca­yirmi­

dördünü­anlatır.­Bunlar­sivri­

dişler­(nâbiyân,­4­adet),­

yassıvâri­dişler­(8­adet)­ve­

iri­dişlerdir­(âdâris,­8­adet).

El yazmasından bir sahife. (Prof. Dr. İlter Uzel arşivi)

Fasıl­ 1]­ Bozulma,­ vücutta­ var­ olduğu­kabul­ edilen­ dört­ hılttan­ birinin­ (kan,­balgam,­ safra,­ sevda)­ artması­ veya­azalması,­ dişin­ kendisindeki­ bir­ hıltın­bozulması,­baştan­nezle­yoluyla­dişin­etine,­sinirine,­köküne­bozuk­hılt­dökül-mesi,­hıltın­mideden­buhar­yoluyla­yu-karı­ çıkarak­ zayıf­ dişleri­ hasta­ etmesi­ve­ yel,­ verem­sebebiyle­olabilir.­Ben-zer­şekilde,­diş­eti­hastalıklarının­sebe-bi­de­bozuk,­çürümüş­hıltların­baştan­aşağıya­akıp­nezle­ya­da­mideden­bu-har­yoluyla­yukarı­çıkıp­diş­etlerini­has-ta­etmesi­olarak­gösterilir.­[Bâb­V,­Fasıl­23]­ Yine­ bağırsaktaki­ fazlalıkların­ ve­yellerin,­bazı­buharlara­neden­olduğu­ve­bunların­da­dimağa­yükselerek­çe-şitli­hastalıklara­yol­açtığı­anlatılır.­Gü-nümüzde­geçerli­bir­açıklaması­yapıla-mayan­bu­görüşlere­göre;­bu­buharlar­dişlere­ dokunduğunda,­ diş­ etlerini­ ve­sinirlerini­ ıslatarak­ (nem­ artacaktır)­gevşetip­yumuşatmaktadır.­Bunun­so-nucunda­dişlerin­yerinden­oynadığı­ve­kokarak­çürüdüğü­ve­oyukların­açıldığı­öne­sürülmektedir.­[Bâb­III,­Fasıl­8­ ilâ­10]­Diş­etlerinin­bozulması­(fesadı)­ne-deniyle­ olan­ diş­ ağrıları­ ele­ alındığın-da,­sebep­yine­hıltlara­bağlanır­ve­has-talık­belirtileri­de­bu­bağlamda­anlatılır.­Örneğin,­ağrının­sebebi­kan­ise,­diş­eti­kızarır,­ şişer,­ değince­ ele­ sıcak­ gelir.­[Bâb­IV,­Fasıl­2].

Nezle etkeni: Hastalık­etkenleri­arasın-da­ nezleye­ özel­ bir­ önem­ verilmiştir.­Nezlenin­diş­hastalıklarına­sebep­ola-bileceği­varsayımına­yakından­bakıldı-ğında;­ nezlenin­ dişlere­ etkisinin­ dört­hılta­bağlandığı­görülür.­[Bâb­IV,­Fasıl­2]­Örneğin,­insanın­mizacında­sıcaklık­olduğunda­ hıltları­ kızıp­ erir­ ve­ buhar­olup­ baş­ yönüne­ yükselir­ ve­ sonra­baştan­bedenin­aşağısına­akar,­buna­“nezle”­denir.­Burada­hıltın­ısınıp­hara-retlenmesi,­ kişinin­ ateşlenmesi,­ yani­“humma”­ anlamında­ kullanılmaz.­ Hılt,­hamamdaki­kubbeye­benzetilen,­ tabi-atı­soğuk­olan­beyinde­soğuyup­yeni-den­su­olarak­aşağıda­burundan­dam-lamaktadır.­Nem­(çürümüş­rutubet)­diş­delinmesine­ sebep­ olarak­ gösterilir.­[Bâb­IV,­Fasıl­4]­Yazar­ayrıca­­-nezleyi­önleme­amacıyla­olsa­gerek-­­nezlenin­dışarıdan­gelen­sebeplerini­de­ele­alır. Hazımsızlık­ da­ nezleye­ neden­ olarak­gösterilir.­Örneğin,­midede­hazmedile-meyen­ maddelerin­ buharları­ dimağa­çıkar;­ çoğu­ kez­ bunlar­ nezleyle­ atılır.­Isınma,­ dışarıdan­ gelen­ etkilerle­ de­olur.­Örneğin,­güneş­ ısısı­çok­kuvvetli­olduğu­günlerde­bedendeki­hıltları­kız-dırıp­eritirse­ya­da­ıssı­tabiatlı­nesneler­koklandığında­ (örneğin­ soğan,­ misk,­zaferan,­gül­vb.)­başta­olan­hıltlar­kızıp­erirse,­nezle­olunur­(burun­akıntısı­an-lamında:­yaz­nezlesi,­alerjik­nezle­vb.). Çok­ hareket­ hararete­ sebep­ olur­ ve­nezle­(terleme)­yapar.­Yel­nedeniyle­ve­özellikle­güz­mevsiminde­çok­yağmur­yağınca­ve­kışın­çok­nezle­olunur.­Ya-

zar,­diş­hastalıkları­dışına­çıkarak­nez-lenin­boğazı­ve­dilciği­de­hastalandır-dığını,­ zatürre,­ akciğer­ veremi,­zatü’l-cenb­ (perdelerde­ verem­ olur),­öksürük­vb.­neden­olduğunu­da­anla-tır.­ [Bâb­ III,­ Fasıl­ 4] Çok­ sinirlenmek,­üzülmek,­vehmetmek­mizacı­çok­kızdı-rır­ve­nezleye­(ağlamaya)­yol­açar.

Beslenme etkeni: Yiyecek­ve­içecek-lerin­ hıltları­ etkilemesi­ bağlamında­ tıp­ile­ beslenme­ arasında­ kurulan­ ilişki,­klasik­ bilgi­ çerçevesinde­ ele­ alınır­ ve­dişlerde­ hastalık­ oluşturan­ durumlar­şöyle­anlatılır:

1-­ Birbirine­ uymayan­ yiyeceklerin­ bir-likte­ yenmesi­ (Örneğin­ süt­ ile­ balık­yenmez).

2-­Buharı­çok­olan­yaş­yiyecekler­yen-mesi­(Örneğin­çiğ­sebzeler)

3-­Dişin­cevherini­bozan­nesneler­yen-mesi­(Örneğin­turp,­soğan,­sarımsak)

4-­Yapışkan­ve­ tatlı­nesneler­yenmesi­(Örneğin­sakız,­akide­şekeri)

5-­Dişi­kamaştıran­ekşi­ve­kekrek­nes-nelerin­yenmesi

6-­Çok­soğuk­veya­çok­sıcak­ve­birbiri­ar-dına­sıcak­ve­soğuk­besinlerin­yenmesi.

Kusma etkeni:­III.­Bâb’da­yedi­fasıl­bu-lantı,­ istifrağ­ ve­ kusmaya­ ayrılmıştır.­Uzunca­bir­bölüm­boyunca­konu­anlatı-lır,­değişik­hastalıklarla,­örneğin­ fıtık­ ile­ilgi­kurulur:­“Debelenmek marazı da çok istifrağdan olur. Zira sakınıp gücenmek-le bağırsak altındaki perde yırtılır. Bağır-saklar yırtılan yerden çıkıp debelik (fıtık) vâki olur.”­[Bâb­III,­Fasıl­5]­Ancak­konu­­-yine­hıltlar­nazariyesi­uyarınca-­­sadece­tek­bir­cümle­ile­dişlerle­ilişkilendirilmeye­çalışılır:­“Çünkü istifrağ esnasında mide-den buharlar çıkar. Dişi berkişdiren sinir-ler o buharların temasıyla gevşer ve yu-muşar. ”­[Bâb­III,­Fasıl­5]

Kabızlık etkeni:­ Bir­ etken­ olarak­ ka-bızlık­üzerinde­önemle­durulmaktadır.­Mekanizma­ yine­ hıltlar­ nazariyesi­ ile­açıklanır.­ Buna­ göre­ bağırsaklardaki­fazlalık­ ve­ yeller­ buhar­ olarak­ yukarı­çıkmakta,­dişlere­dokunarak­etlerini­ve­sinirlerini­ ıslatıp,­ gevşetip,­ yumuşata-rak­dişlerin­ırgalanmasına,­kımıldama-sına,­ çürümesine­ ve­ oyulmasına­ se-bep­olmaktadır:­“Bu halde bağırsaktaki fazalâtın (fazlaların) ve yellerin buhar-ları daima dimağa çıkıp türlü türlü fe-satlara ve marazlara sebeb olur (sar‘a ve akıl teşevvüşleri gibi). Bir de nefesin râhiyası harab olup kokmasına sebep olur. Nezleye de sebeb olur. Bu buhar-lar çıkıp dişlere dokununca etlerini ve sinirlerini ıslatır ve gevşetir ve yumuşa-tır. Irgalanmasına, kımıldamasına ve

fesadıyla ve kokmasıyla da dişlerin çü-rümesine ve oyulmasına sebeb olur.” [Bâb­III,­Fasıl­8]

Dış etkenler: Hıltlar­ nazariyesi­ ile­açıklanan­sebep-sonuç­ilişkileri­dışın-da,­ doğrudan­ belirli­ bir­ dış­ etkenin­sebep­olduğunu­bildiren­açıklamalar­da­vardır­ki,­bugün­bu­tespitleri­doğ-rulayabilmekteyiz.­ Bu­ dış­ etkenlerin­de­sonuçta­hıltlara­tesir­ederek­etkisi-ni­ göstereceği­ düşünülür.­ Örneğin,­dişin­minesini­zedeleyip­hassasiyetini­artırabilen­ sıcak­ ve­ soğuk­ nesneler­dişe­zararlıdır:­“...her nesne ıssı iken veyahud soğuk iken dişlere değirme-sinden ziyâde sakınmak gerek, husu-san birbirinin ardınca ola.”­ Dişlerin­ısıyı­ veya­ soğuğu­ hissetmemesinin­sebebi­ çoğunlukla­ soğuktur.­ Çarp-ma,­düşme­dişe­zarar­verir.­Sert­nes-nelerin­ dişi­ kırabileceği­ şöyle­ ifade­edilir:­“Sakınacak nesneler oldur kim, berk ve katı olan çiğnemek veyahud dişler ile bir nesne öğütmek zararı ni-hayetdedir.”­[Bâb­II,­Fasıl­5]­Tatlıların­ve­yapışkan­maddelerin­zararlı­oldu-ğu­ şu­ ifadeyle­ açıklanır:­ “Her nesne kim yeltemşik ve yapışır tutkal ve sa-kız gibi, meselâ şekerden olan akide-ler gibi ve her tatlı olan ve hususan incirin kurusu ziyâde dişin ağrısının diretmesine sebeb olur.”­ Bakterilerin­henüz­bilinmediği­bir­dönemde,­doğ-ru­bir­sebep-sonuç­ilişkisi­tespit­edil-miştir.­[Bâb­II,­Fasıl­2]­Sert­friksiyonun­dişin­mine­tabakasını­zedelediği­şöy-le­ anlatılır:­ “...cilâ verip olmayacak nesneler ile dişleri oğmak câiz değil, tâ ki dişler üzerine nesne kalmaya.”­Dişlerin­rengini­bozan­nesneler­anla-tılır:­“Taşradan üzerine abes nesneler yapışıp ve bazı vakitde dişlerin kökle-rine bazı abes nesneler yapışır. Tâ kim taş gibi katılanıp kim kopması güç olur ve bunun gibi de cümle dişlerin renkleri bozulmasına sebeb olur.”­(Burada­diş­taşlarından­söz­ediliyor.)­Dişlerin­ uyku­ sırasında­ gıcırdaması­sebebi­ ve­ tedavisi­ anlatılırken­ yine­diş­rahatsızlığı­ile­diğer­bir­takım­has-talıklar­ arasında­ ilişki­ kurulur:­ Örne-ğin,­çenenin­sinirleri­zayıf­olup­çekilip­kuruması;­sara,­sekte­(enfarkt)­ve­te-şennüc­(titreme-tremor)­gibi­hastalık-lar;­ karında­ solucan­ gıcırdatma­ se-bepleri­olarak­sıralanır.­ [Bâb­V,­Fasıl­17]­Dişlerin­oynama­sebepleri,­“düş-me,­dokunma­(çarpma),­nezle,­dişle-rin­ birbirini­ sıkıştırması,­ kuruması­ ve­devşirilmesi­ (eski­ haline­ göre­ küçül-mesi,­ hastalıktan­ kalkanlardaki­ gibi),­çok­aç­kalınması,­diş­arasında­etlerin­oluşması­olarak­gösterilir.

Dişlerin korunması

Kitabın­önemli­bir­kısmı,­dişlerin­hasta-lıktan­nasıl­ korunabileceği­bahislerine­ayrılmıştır.­Her­ne­kadar­bu­bahislerde­anlatılanlarla­diş­ve­hastalıklarıyla­doğ-

2010­KIŞ­SD|95

rudan­ilişki­kurulmasa­da,­konuların­sı-ralanmasında­dişlerin­zarar­görmeme-si­ için­ alınacak­ önlemlere­ öncelik­verilmesi­ dikkat­ çekicidir.­ Yazarın­ ko-ruyucu­ hekimlik­ bağlamında­ duyarlı­olduğu­ açıktır.­ Aslında­ İslâm­ tıbbı­ ve­devamı­olan­Selçuklu­ve­Osmanlı­tıbbı­öncelikle­ koruyucu­ hekimlik­ üstünde­yoğunlaşmıştır.­Bunun­çeşitli­sebeple-rinden­biri­de­tedavinin­o­günün­tıp­bil-gisi­ve­uygulamaları­çerçevesinde­çok­daha­güç­olmasıdır.

Diş­ ve­ diş­ eti­ hastalıklarından­ korun-mak­için­sakınılması­gereken­durumlar­şöyle­anlatılmıştır:

1-­Birbirine­uymayan­yiyecekleri­birlik-te­yemek­(örneğin­süt­ile­balık­yenmez)

2-­Buharı­ çok­olan­yaş­yiyeceklerden­sakınılır­(örneğin­çiğ­sebzeler)

3-­Dişin­cevherini­bozan­nesneler­(ör-neğin­turp,­soğan,­sarımsak)

4-­Yapışkan­ve­ tatlı­nesneler­ (örneğin­sakız,­akide­şekeri)

5-­Dişi­kamaştıran­ekşi­ve­kekrek­nes-neler­ ve­ çok­ soğuk­ ve­ çok­ sıcaklar;­birbiri­ardına­sıcak­ve­soğuklar.

6-­Katı­nesnelerin­öğütülmesi

7-­Dişi­cilalayan­şeylerle­fazlaca­ovmak

8-­ Diş­ arasında­ kalan­ nesnelerin­ kur-calanması

9-­Nezleye­sebep­olan­nesneler

10-­Kusmadan­kaçınmak­(Çok­kusma­zararlıdır.­Mideye,­bağırsaklara,­göğse­zarar­verir.­Örneğin­fıtığa­yol­açar.)

11-­ Kabızlıktan­ kaçınmak.­ Bunun­ için­yiyeceklerin­ iyi­ hazmedilmesi,­ bağır-sakları­her­gün­boşaltmak,­“tabiatı­ka-bız­ettiği”­için,­sıcak­ve­kuru­nitelikteki­bir­takım­maddeleri­ve­yemeğe­katılan­bazı­ baharatları­ (tuzlular,­ ekşiler;­ bi-ber,­ karanfil,­ zencefil,­ tarçın,­ kakule)­fazla­kullanmamak…

12-­Soğuk­sıcak­gibi­hılt­bozucu­etken-lerden­sakınmak

Diş hastalıklarının sınıflandırılması

II.­Bâb’ın­4.­Faslı­başında­dişin­kendisi-nin­yirmi­çeşit­hastalığından­söz­ede-ceğini­ bildiren­ yazar,­ sonradan­ yirmi­dört­hastalık­adı­verir:

1-­Uyuşmak­(hader)2-­Atılmak­(daraban)3-­Seyirmek­(ihtilac)

4-­Geçişmek­(hike)5-­Dağdağa6-­Gevşeme­(istirhâ)7-­Kımıldamak­(felâk)8-­Koymak­(hilâk)9-­Köklenmek­(teşevvüş)10-­Rengi­bozulmak­(tegayyür)11-­Kirlenmek­(tevessüh)12-­Yenilmek­(teekkül)13-­Çürümek­(taaffün)14-­Unmak­(tekessür)15-­Ağrımak­(veca’)16-­Kamaşmak­(tars)17-­Ekşi­ve­tatlıyı­çiğneyememe­(Acz)18-­Isıdan­ve­soğuktan­incinmek19-­Uzanmak­(tetavvül)20-­Kısılmak­(tekassur)21-­Oyulmak­(tehaffür)22-­Verem23-­Kurtulmak24-­Gıcırdamak­(sarir)

Burada­ hastalıkların­ adları­ dışında­ bilgi­verilmediğinden,­ yazarın­ bazıları­ ile­ ne­tür­bir­hastalığı­kastettiği­anlaşılamamak-tadır.­Aslında­bu­liste,­hastalık­belirtileri-

96|SD­KIŞ­2010

İlaç hazırlayan bir hekim. (Osmanlılarda Sağlık–1 Ed: Dr. Coşkun Yılmaz Dr. Necdet Yılmaz, İstanbul 2006, S:251)

nin­ya­da­hastanın­şikâyetlerinin­sıralan-dığı­bir­ listedir.­Bunların­sekizi­hakkında­metinde­ayrıca­bilgi­verilmemiştir.­Yazar­sıraladığı­ bu­ “hastalıklar”ın­ bazılarını­ et-raflı­bir­şekilde­şu­şekilde­ele­alır:

Diş ağrısı: Her­ ne­ kadar­ bir­ hastalık­olmayıp­bir­belirti­olsa­da,­ağrı­konusu-na­ geniş­ yer­ verilmiştir.­ I.­ Bâb’ın­ 2-6.­fasıllarında­genel­olarak­ağrının­sebep­ve­çeşitleri­tafsilâtlı­olarak­anlatılmıştır.­Ağrının­kişinin­doğal­haline,­yaratılışına­(mizacına)­uymayan­bir­etkenle­ansızın­karşılaşması­sonucunda­oluştuğu­şöy-le­ ifade­edilir:­ “...tabiatın asıl yaradılı-şında olan hâlin kemâlinden çıkarıcı ve uymaz nesne vâki olunca ansızın vâki olduğunda duyulduğu gibi ağrı ve sızı vâki olur.”

Ağrının­ sebepleri­ arasında­ ayrıca­ dişin­kendisi,­siniri,­çenenin­ve­dişlerin­çevresin-de­olan­bağlar,­sinirler­ve­diş­etleri­gösterilir.

Diş eti yaraları ve çürümesi: Diş­etle-rinin­ çürümesine­ sebep­ olarak,­ nezle­sebebiyle­başta­veya­midede­bulunan­bozulmuş­hıltlar­gösterilir:­[Bâb­V,­Fasıl­23]­“Ma‘lum ola kim nefs-i dişlerin etle-rine bazı emrâz vâki olur, kim içlerine fâsid ve çürümüş ahlât başdan akıp nâzile tarîkıyla veyahud mideden bu-har tarîkıyla çıkıp oraların etlerini çürü-düp fesada varmasına sebeb olur.”

Dişlerin oynaması: Dişlerin­yerinden­oyna-masına­altı­sebep­gösterilir:­[Bâb­V,­Fasıl­11]

1-­Düşme­

2-­Bir­nesnenin­dokunması

3-­Diş­sinirlerinin­nezle­sebebiyle­gev-şemesi

4-­Diş­köklerinin­(bitiştiği­yerin)­oyulup­yenmesi

5-­Dişlerin­kuruması­

6-­Hastalık­veya­açlık­nedeniyle­uzuv-ların­kuruması

Dişlerin renginin bozulması: Dişlere­veya­köklerine­dışarıdan­bazı­maddele-rin­ yapışmasının­ dişlerin­ rengini­ boza-cağı­ söylenir:­ “Ma‘lum ola kim dişlerin renkleri bozulup tağyîr bulmasının sebe-bi ikiden hâlî değil yahud taşradan üzeri-ne abes nesneler yapışıp ve bazı vakit-de dişlerin köklerinde bazı abes nesneler yapışır. Tâ kim taş gibi katılanıp kim kop-ması güç olur ve bunun gibi de cümle dişlerin renkleri bozulmasına sebeb olur.”­[Bâb­V,­Fasıl­15]

Uyku sırasında dişlerin gıcırdaması: Uyku­sırasında­dişlerin­gıcırdamasına­sebep­olarak­çene­sinirlerinin­kuruma-sı,­sara­ve­karındaki­solucanlar­göste-rilir:­“Ma‘lum ola kim dişlerin gıcırdama-sına sebeb olan nesne oldur kim çenenin sinirleri za‘îf olup çekilip kuru-lur ve eğer kim ziyâde çok olup vâki

olursa delildir kim bin marazlar uğrasa gerek. Sara gibi sekte ve teşennüc eğer kim kâh kâh olup vâki olursa kar-nında solucan hâsıl olduğunu gösterir ve bunun gibi vâki olduğunda başda olan ahlâtı çıkarıp eritilmesine mukay-yed olmak gerek.”­[Bâb­V,­Fasıl­17]

Dişlerin kamaşması: Diş­ sinirlerinin­uyuşması­ kamaşmanın­ sebebi­ olarak­gösterilir:­ “Ma‘lum ola kim dişlerin ka-maşmasına sebeb olan oldur kim nefs-i dişlerin duyuluşu uyuşup duymaz olur. Meselâ ekşi çiğneyip veyahud kekre nesneleri çiğneyip kamaşmasına se-beb olup veyahud mideynen taam fâsid olup ekşiyince onun buharları çıkıp diş-lere dokunduklarında dişlerin kamaş-masına sebeb olur veyahud nefs-i diş-lerin içinde ekşi fâsid hılt sinmiş ola, kim dişlerin kamaşmasına sebeb olur, kim bu gayrı kimesne ekşi yiyip ona ba-kınca dişlerin kamaşmasına sebeb olur.”­[Bâb­V,­Fasıl­18]

Diş etlerinin çekilmesi: Yetersiz­ bes-lenme­aynı­zamanda­diş­etlerinin­de­çe-kilmesinin­sebebi­olarak­gösterilir:­“Zira kim kendülere lâzım olan azâsının bes-lemesine ve büyütmesine lâzım yemek eksilip evvelki hâli üzerine gelmez oldu eyleye lâzım gelir kim nefs-i dişler evvel-ki iriliği ve büyüklüğü eksilip çekile veya-hud dişlerin arasında olan etler kim ber-kişmesine sebebdir.”­[Bâb­V,­Fasıl­11]

Dişlerin delinip yenilmesi: Dişlerin­çürü-müş­rutubet­yüzünden­delindiği­iddia­edilir:­“Ma‘lum ola ki dişlere delinip yenmesi-ne sebeb olan oldur kim nefs-i dişlerde bazı çürümüş rutubet, yani nemnâklık sinmişdir.”­[Bâb­V,­Fasıl­13]

Diş kurdu: Diş­kurdu­ile­ilgili­bölüm­iki­cümleden­ ibaret,­ tedaviyi­anlatan­çok­kısa­bir­bölümdür.­[Bâb­V,­Fasıl­16]

Tedavi:­ Diğer­ konularda­ olduğu­ gibi­tedavi­konusunda­da­hıltlar­nazariyesi-ne­ve­ilaçla­tedaviye­ağırlık­verilmiştir.­Soğuktan­ olan­ ağrı­ ve­ sızıları­ dağıt-mak,­dolayısıyla­balgam­hıltını­eritmek­için­çok­sıcak­nitelikteki­diğer­bir­takım­eczalar­önerilir.­Örneğin,­ak­biber­ (sı-caklığı­4.­mertebeye­yakın),­süzâb­(sü-sen,­4.­derecede­sıcak).­Kullanılan­ec-zanın,­ hıltın­ tekrar­ o­ bölgeye­dökülmesini­önlediği­düşünülür.

Önemli tedaviler

Kusturarak tedavi: Kusma­tedavisi­de­çürümüş,­katı,­ekşimiş,­yani­bozuk­hılt-ların­atılması­esasına­dayanır.­Kusturu-cu­ otların­ ve­ mideyi­ bulandırıcıların­(örneğin­ yağlılar)­ habis­ ve­ yaramaz­hıltların­ atılmasını­ sağladığı­ bildirilir.­Semiz­etler­ve­ tatlılar­kusturmaz,­ama­gönül­bulandırır­ya­da­gönül­dönmesi-ne­sebep­olur.­Kusmanın­hangi­mizaç-ta­ olan­ kişilere­ yaradığı,­ hangilerine­

yaramadığı­ ayrıca­ belirtilmiştir­ (Örne-ğin­nefes­darlığı­olana­yaramaz).­Kus-turmanın­ mevsimi­ vardır.­ Yazın­ hıltlar­eriyip­ yumuşar,­ kolay­atılır.­Kışın­ kus-turmaktan­ kaçınmalıdır.­ Öğürtü­ veren­(gönül­ bulandıran)­ yemekler­ yenirse,­kusmaya­yardımcı­olur.­Bunlara­ ittirici­denir­ (Örneğin­ kavun,­ hıyar).­ Kustur-maya­ mani­ olan­ yiyecekler­ de­ vardır­(örneğin­limon,­nar­ekşisi).­Bunları­ye-dikten­ sonra­ kusturmaya­ girişmemek­gerekir.­Yazar­içine­değerli­taşlar­katı-lan­ve­cevariş­adı­verilen­çeşitli­terkip-ler­verir.

Kabızlığı gidererek tedavi: Kabızlıkla­diş­hastalıkları­arasında­ilişki­olduğunu­öne­ süren­ yazar,­ kabızlık­ tedavileri­üzerinde­ durur­ ve­ 11.­ fasılda­ hokne­(lavman)­ uygulamasını­ ayrıntılı­ olarak­anlatır.­ Hoknenin­ kuşlardan­ öğrenilen­bir­tedavi­şekli­olduğu­şöyle­ifade­edilir­(Bugün­ tıp­ tarihi­ kitaplarında­ da­ aynı­bilgi­ var):­ “Kuşlar, kabız olduklarında ağızlarına pek çok deniz suyu alır ve kendisi çalkoyun yatar ve burnun içine döker. Sonra yuvasına yatar, kabzı fet-holur (açılır)”­ Hoknenin­ bir­ faydasının­da­tüm­bedene­zarar­vermemesi­oldu-ğunu,­ hıltlar­ nazariyesi­ çerçevesinde­açıklar:­ “...bedende olan cümle ahlâtı tahrik edip karıştırmaz. Ancak kuşak-dan aşağısı bağırsaklara ve mideye

2010­KIŞ­SD|97

Uyku­sırasında­dişlerin­

gıcırdamasına­sebep­olarak­

çene­sinirlerinin­kuruması,­

sara­ve­karındaki­solucanlar­

gösterilir:­“Ma‘lum­ola­kim­

dişlerin­gıcırdamasına­sebeb­

olan­nesne­oldur­kim­

çenenin­sinirleri­za‘îf­olup­

çekilip­kurulur­ve­eğer­kim­

ziyâde­çok­olup­vâki­olursa­

delildir­kim­bin­marazlar­

uğrasa­gerek.­Sara­gibi­

sekte­ve­teşennüc­eğer­kim­

kâh­kâh­olup­vâki­olursa­

karnında­solucan­hâsıl­

olduğunu­gösterir­ve­bunun­

gibi­vâki­olduğunda­başda­

olan­ahlâtı­çıkarıp­

eritilmesine­mukayyed­olmak­

gerek.”­[Bâb­V,­Fasıl­17]

dokunduğu yere varıp oraları temizler. Zira midede varıp ondan cümle bede-nin damarlarına sinip geçmez.”­Her­ne­kadar­hıltlar­nazariyesine­dayandırılsa­da,­bu­açıklamada,­mideden­sindirilen­maddelerin­ kan­ yoluyla­ tüm­ vücuda­dağılarak­genel­bir­etki­yaptığının;­ba-ğırsakların­ lavmanla­ boşaltılmasında­böyle­bir­etkinin­olmadığının­öne­sürül-mesi­dikkat­çekicidir.­Buna­göre­birçok­hokne­ terkibi,­ yine­ yazarın­ koruyucu­hekimlik­ anlayışı­ çerçevesinde;­ hafif,­orta­ve­çok­ tesirli­olmak­üzere­sırayla­anlatılır.­Az­ve­orta­tesirliler­etki­etmez-se,­ çok­ tesirli­ olanlara­ başvurulması­gerektiği­bildirilir.

Nezleyi gidererek tedavi: Diş­hastalık-larının­en­önemli­sebeplerinden­biri­ola-rak­nezle­tedavisine­geniş­yer­ayrılmıştır.­Tedavinin­esası­nezleye­sebep­olan­hıl-ta­göre­fazla­kan,­safra­ya­da­balgamın­boşaltılmasıdır.­Müshil­verme,­kan­alma­gibi­usuller­anlatılır.­Sebep­sıcak­nitelik-te­ ise­ soğukla­ (örneğin,­ ele­ ve­ ayağa­soğuk­su­dökülmesi;­soğuk­nitelikte­olan­nilüfer­ve­menekşe­kokusu­koklatılması);­soğuksa­zıddı­olan­sıcak­nitelikteki­nes-nelerle­(örneğin­sıcak­bezlerle­ısıtılıp­kız-dırılarak)­tedavi­edilir.­Sıcak­suya­babu-nec­(papatya)­ve­merzencuş­gibi­sıcak­nitelikteki­otlar­konulur­ve­bu­su­baştan­aşağı­dökülür,­ susam­ve­zambak­yağı­gibi­sıcak­nitelikte­yağlar­kullanılır,­sıcak­nitelikteki­ yiyecekler­ yenir.­ Bir­ yandan­da­dimağı­kuvvetlendirerek­nezleye­se-bep­olan­hıltların­aşağı­akmasının­önlen-mesine­çalışılır.­Bunun­için­aksırtıcıların­koklanması,­ bir­ takım­ otların­ kaynatılıp­buğusuna­durulması,­şişe­çekmek,­ha-camat­etmek,­çeşitli­şerbetler/içecekler­ve­ sürülecek­ yağlar­ önerilir.­ Önerilen­ilaçların­ içinde­ çoğu­ kere­ haşhaş­ (af-yon)­yer­almakta­olup­bu­gargara,­ağız-da­tutma/çalkalama,­ tütsü­(buğu,­ inha-lasyon)­şeklinde­kullanılır.

Ağrının ilaçla dindirilmesi:­Tedavi­sı-rasında­ ağrının­ dindirilmesi­ en­ önemli­konudur.­Ağrı­ ile­mücadeleyi­ tedricen­yapmak­ gerektiği­ bildirilir.­ Bu­ durum,­klasik­olarak,­padişahın­düşmanla­sa-vaşına­benzetilir.­Yine­bu­fasılda,­has-talığın­safhaları­anlatılır.­Hastalık­hemen­zâhir­ olmaz.­ İnsanın­ tabiatı­ hastalıkla­mücadeleye­ giriştiğinde­ belirtiler/alâmetler­ ortaya­ çıkar.­ Ya­ hastalık­ ya­da­tabiat­daha­güçlü­olup­kazanan­ta-raf­olur.­Hastalık­dört­evreye­ayrılır.­İlaç-lar­buna­göre­verilir.­[Bâb­IV,­Fasıl­4-5]­Önce,­ hılt­ hastalığa­ sebep­ olacağın-dan,­döküleceği­yere­gelmesini­engel-leyecek­ilaçlar­verilir­(Bir­bakıma­koru-yucu­ tedavi).­ İkinci­ evrede,­ hastalığa/ağrıya­ sebep­ olan­ hıltın­ sökülmesine­yardımcı­olmak­için­gevşetici­ve­yumu-şatıcı­ilaçlar­kullanılır.­Daha­sonra,­has-talığa­ve­ağrıya­yol­açan­hıltı­pişiren/ol-gunlaştırıcı­ilaçlar­uygulanır.­Sonra­da,­maddeyi­eritici­ve­dağıtıcı­ilaçlar­uygu-lanır.­ Örneğin,­ soğuktan­ olan­ ağrı­ ve­

sızıları­dağıtmak,­balgam­hıltını­eritmek­için­çok­sıcak­nitelikteki­diğer­bir­takım­ecza­da­kullanılır.­Örneğin,­ak­biber­(sı-caklık­ niteliği­ 4.­ mertebeye­ yakın),­süzâb­(süsen,­4.­derecede­sıcak­nite-likte).­Kullanılan­ecza,­hıltın­tekrar­o­böl-geye­dökülmesini­önler.

Ağrı­ geçmez­ ise,­ uyuşturucular­ (uyku getirir ve sarhoş edviyeleri)­ kullanılır.­Fakat­yazar­ağrıyı,­sızıyı­duyulmaz­kılan­ilaçlar­için,­“korkulu, muhâtaralı ve za-rarı çokdur”­diye­uyarır.­Hatta­bunların­zayıf­ mizaçlı­ kişilerin­ ölümüne­ sebep­olduğunu­ da­ söyler.­ Kullanıldığı­ vakit­ağrıyı­ teskin­eden­uyuşturucu­ ilaçların­sonradan­çok­zarar­verdiğini­şu­cümle­ile­ifade­eder:­“Amma zaman ilen son-radan küllî ve azîm fesadı duyulur.”

Ağrıya­ karşı­ kullanılan­ ilaçların­ nasıl­ bir­sırayla­(mertebe)­kullanılacağına­dair­ku-rallar­verilir.­Diş­ağrısı­ilk­duyulduğunda,­sebep­olan­hıltı­geri­döndürecek­ ilaçlar­verilir.­Bunlar­diş­tozu,­yakı,­ağızda­çalka-lama,­ağızda­tutma,­buğu­yapma,­dam-latma­şeklinde­kullanılan­terkiplerdir.­Dö-vülmüş­ bir­ ilacın­ da­ diş­ deliklerine­konması­tavsiye­edilir.­[Bâb­V,­Fasıl­5]

Ağrı­ arttığında­ yapılacak­ tedavi­ yine­hıltlara­ bağlanır.­ Hıltların­ buharlarının­çıkıp­ağrıyan­bölgeyi­şişirdiği­düşünül-düğünden,­ ağrıyan­ yeri­ yumuşatıp­gevşeterek,­ mesamlardan­ buharların­çıkmasını­sağlayacak­sıcak­ve­yaş­ilaç-lar­ile­tedavi­önerilir.­[Bâb­V,­Fasıl­6]

Ağrının­ çok­ fazla­ olması­ halinde,­ hıltı­dağıtıp­eritecek­sıcak­ve­kuru­nitelikte,­dağıtıcı­ve­eritici­ilaçlar­tanıtılır.­Bunlar­yakı,­gargara,­pastil­vb.­şekillerde­ha-zırlanır.­ Burada,­ farklı­ cerrahî­ usuller­de­önerilir.­[Bâb­V,­Fasıl­7]

Eğer­belirtilen­ilaç­tedavileri­ağrıyı­din-dirmez­ise,­“uyuşturucu ve duyuluşunu söndürür”­ilaçlar­kullanılır.­Bu­demektir­ki,­ madde­ (hılt)­ çoktur.­ Uyuşturucular­ağızdan,­katı­ve­sıvı­olarak­verilir­ya­da­ağrıyan­yerin­üzerine­yakı­edilir.­Yazar­uyarıda­ bulunur:­ “Mümkün oldukça yenmesinden ve içilmesinden ziyâde ihtiyat edip sakınmak gerek.”­Hekimle-rin­bu­konuda­görüş­alış­verişinde­bu-lunarak­ bu­ ilaçların­ faydasını­ artırma­ve­zararını­gidermenin­yollarını­bulduk-larını­ anlatır:­ “Uyuşturucu ilacın zararı ziyâde olmağın evvelâ kadim hukemâlaşdılar kim, yol bulup faidesi dokuna ve zararı dokunmaya…”­Bun-dan­ sonra,­ diş­ üstüne­ konan,­ kulağa­damlatılan,­ağızda­ tutulan­ve­gargara­edilen,­ağrı­kesici­ilaç­terkipleri­verilir.

En­ etkili­ üç­ uyuşturucu­ (afyon, bezr-i benc ve kâfur)­ özellikle­ tanıtılır­ ve­etki­mekanizması­anlatılır.­Bunların­tabiatla-rı­(nitelikleri)­en­üst­seviyede­(dördüncü­mertebede)­ soğutucu­ ve­ dondurucu-dur.­Bu­uyuşturucuların­etki­şekli,­yine­

padişahın­düşmanla­ ilişkisine­benzeti-lir.­Soğutucu­ecza­ağrının­olduğu­yer-de­bulunan­ve­ağrıya­sebep­olan­hıltın­bulunduğu­yerdeki­duyuyu­(duyuluşu)­uyuşturup,­ hasta­ ağrı­ ve­ sancıyı­ duy-maz­olur.­Bu­fasılda,­şevkerân­gibi­çok­zehirli­ecza­da­yer­alır.

Yukarıda­verilen­terkiplerin­kabız­yaptı-ğı­bildirilir­ve­müshil­önerilir.­Müshil­ter-kibinde­ müshil­ etkili­ sakmunya/saka-monya­ gibi­ müshil­ eczanın­ yanı­ sıra,­yine­afyon­vardır.

Buraya­kadar­anlatılan­bilgiler­ve­veri-len­terkipler­diş­konusuna­has­olmayıp­genel­ bilgiler­ ve­ ilaçlardır.­ Örneğin,­ağrı­kesiciler­gibi.­Çoğu­ilaç,­dört­hıltın­fazlalığı­ya­da­bozulmasına­karşı­veri-len­genel­ilaçlardır.

Ağrının cerrahî tedavisi

Dağlama:­Ağrı­çok­olduğunda,­yakma,­yani­ yakıcı­ bir­ ilaçla­ dağlama­ (koteri-zasyon)­ önerilir.­ Verilen­ örneğe­ göre,­sıcak­nitelikteki­ ilaçlar­ yağda­kaynatıl-dıktan­sonra,­“içine bir kalınca iğne kız-dırıp tâ kızıl oluncaya dek ve ol yağın içine bandıralar ve ol iğneyi incecik ka-mış içine koyup ve ol kamışı ağrısı olan yerin üzerine rastlayıp tâ kim dişi dağla-yalar ­ (aynı­ usul,­ Sabuncuoğlu’nun­Cerrahiyetü’l-Hâniye’sinde­verilir;­5)­ve yanında olan dişlerin üzerine bal mu-munu yakı edip tâ kim dağlanan yerin çevresinde olan dişleri ve etleri incitme-ye...”­[Bâb­V,­Fasıl­7]

Burguyla delme: Ağrının­çok­fazla­ol-ması­ halinde,­ ayrıca­ ağrının­ sebebi­dişlerin­içinde­ise­dişin­burguyla­delin-mesinden­söz­edilir.­İlaçlı­sular­dişteki­deliğin­ içine­ ya­ da­ kulağa­ damlatılır.­Bir­takım­ilaçların­dövülüp,­yağla­karış-tırılıp,­çürük­deliklerin­doldurulması­da­tavsiye­edilir.­[Bâb­V,­Fasıl­7]

Kan alma: Hacamat ve sülük tatbiki: Diş­ ağrısı­ tedavisi­ için­ dilin­ altından­kan­alınması;­enseden­ve­çenenin­al-tından­ hacamat­ etmek­ tavsiye­ edilir:­“Şişecekler ki, ol ağrıya ve sızıya se-beb olan fâsid kan çekilip sürüle”­diye­de­açıklama­yapılır.­[Bâb­V,­Fasıl­8] Diş­ağrısı­ tedavisi­ için­ bir­ takım­ gargara/çalkalama­ terkiplerinin­ yanı­ sıra,­ ağrı­bozuk­kan­sebebiyle­olduğunda,­“diş-lerin etleri üstünde sülük koyup … se-mirip çekeler”­ diye­ sülük­ tatbikatı­ da­önerilir.­[Bâb­V,­Fasıl­8]

Dolgu: Delinen­dişlerin­tedavisi­bağla-mında­anlatılır.­Nem­(çürümüş rutubet) diş­delinmesine­sebep­olarak­gösterilir.­Neme­sebep­olan­maddeyi­eritici­ilaç-lar­ verilir.­Diş­deliklerinin­dövülüp­ele-nen­bir­takım­ilaç­terkipleriyle­(diş tozu) doldurulması­ tavsiye­ edilir.­ (Organik­maddelerden­oluşan­bu­dolgu­madde-lerinin­katılaşıp­sertleşerek,­kalıcı­olup­

98|SD­KIŞ­2010

olmadığı­ayrı­bir­araştırma­konusudur)­Dolgu­maddelerine­katılan­ecza­arasın-da­antiseptik­(tuz­vb.)­ve­ağrı­kesici­(af-yon­ vb.)­ etkisi­ olanlar­ vardır.­ Burada­verilen­ilaçlar­da­kullanış­şekli­bakımın-dan­çeşitlilik­gösterir.­ (toz,­ çalkalama,­yakı,­damla)­[Bâb­V,­Fasıl­13]

Diş çekimi: Bütün­ilaçla­tedavi­yolları­denendikten­sonra­dişin­ağrısı­dinmez­ise­ dişin­ çekilip­ çıkarılması­ uygulanır.­Özellikle­ diş­ ağrısı­ dişin­ kendisinden­kaynaklanıyorsa­ (nezle­ vb.­ dolaylı­ bir­sebep­değilse;­dişin­ağrısı­diş­etinden­de­ kaynaklanabilir)­ dişin­ çıkarılması­caiz­görülür.­Önce­ilaç­tedavisinin­de-nenmesi,­ ağrı­ geçmezse­ diş­ çekimi­kararı­koruyucu­bir­yaklaşım­olup,­gü-nümüzde­dişe­verilen­değer­ile­uyum-lu.­ Çekim­ kararı­ verildiğinde­ de,­ dişe­çekici­ve­koparıcı­ilaçlar­yakı­edilir­(ya-kıda­ sarı­ zırnık­ gibi­ toksik­ anorganik­maddeler­ de­ vardır.­ Bunlar­ antiseptik­olarak­mı­kullanılıyor­olabilir)­ve­diş­ır-

galanarak­ çekimi­ kolaylaştırılır;­ diş­ eti­neşterle­çizilir­ve­sağlam­dişler­bal­mu-muyla­ kaplanıp­ örtülür.­ [Bâb­ V,­ Fasıl­21]­Diş­çekimi­ ile­ ilgili­başkaca­teknik­ayrıntıya­girilmemiştir.­

Diğer Tedaviler

1-­Diş­kurdu­tedavisi

2-­Diş­eti­kanaması­tedavisi

3-­Diş­eti­yaraları­ve­çürümesi­tedavisi

4-­Diş­etlerinin­çekilmesi­tedavisi

5-­Diş­etlerinin­gevşemesi­tedavisi

6-­Dişlerin­arasında­olan­fazladan­etle-rin­tedavisi

7-­Oynayan­dişlerin­tedavisi

8-­Bozulan­diş­renginin­ağartılması­

Etik

Yazar­ kitabının üç yerinde­ hekimin­ahlâkına­ve­özellikle­de­meslekî­sorum-luluğuna­ilişkin­görüşlere­yer­verir.­Ör-neğin­II.­Bâb,­2.­fasılda:­“Ber-takdir kim nefs-i dişde zarar ve âfet olmazsa bu-nun gibi dişin ağırmasında nâ-ehil olan çekilmesine çalışır ve çekildiği taktirce faidesi olmayıp ağrısı dinmese gerek.” ve­ III.­ Bâb,­ 11.­ fasılda­ hokne­ uygula-ması­ için:­ “Yapılmasında zarar yoktur. Emindir, faidesi çoktur. Faydası olmasa dahi zararı yoktur.”­demektedir.IV.­Bâb,­4.­fasılda­ağrı­tedavisinde­he-kimin­ sorumluluğu­ konusuna­ özel­ bir­önem­vermiştir.­Burada,­tabibin­gaflet­üzere­olup­ihmalde­bulunmaması;­sa-natında­mahir­olması­gereği;­cahil­tabi-bin­ ilmi/bilgisi­ olmadığı,­ tedavide­ tec-rübesi­olmadığı­gibi­hususlara­değinir.­Yazarın­hastaya­“yarar­ve­zarar”­konu-sunda­duyarlı­olduğu­açıktır:­Etik­konu-larda­ yazar­ koruyucu­ bir­ tutum­ izle-mektedir.­ Zarar­ verme­ ihtimali­ olan­teşebbüslere­karşıdır.

Bu kitaba isim vermek gerekirse, ne diyebilirdik?

Yazıya­ başlarken­ adını­ verdiğimiz­araştırmacılarca­ yapılmış­ olan­ yayın-larda,­bir­diş­hekimliği­monografisi­ola-rak­bilim­dünyasına­ tanıtılmış­olan­bu­eserde,­diş­dışı­hastalıklara­ağırlık­ve-rilmesi,­buna­karşın­cerrahî­ tedavilere­gereken­ ölçüde­ önem­ verilmemesi,­eserin­bu­tanımlamaya­dahil­edilmesini­zorlaştırmaktadır.­ Avrupa’da­ diş­ he-kimliğine­ait­en­eski­el­yazmalarından­biri­ olduğu­ kabul­ edilen­ bu­ eser,­ Yu-nan­ve­İslâm­tıp­felsefesi­ve­eczacılığı-na­dayanır.­Fakat­yazar,­Calinos­hariç­metin­içerisinde­bir­kaynak­kitap­ya­da­yazar­adı­belirtmemiştir.­Her­ne­kadar­Hamon­ ailesi­ İspanya­ kökenli­ ise­ de,­eserde­ Avrupa’da­ gelişmekte­ olan­yeni­tıp­bilgilerinden­bir­aktarma­yapıl-dığına­dair­bir­bulguya­rastlanmamak-

tadır.­ Metnin­ muhtevası­ göz­ önüne­alındığında,­diş­ve­diş­eti­hastalıkların-dan­toplamda­sayfaların­ancak­yarısı-na­yakınında­doğrudan­bahsedildiğini,­geri­kalan­bölümlerde­ise­dişlerin­has-talanmasına­ sebep­ olduğu­ öne­ sürü-len­ diğer­ çeşitli­ hastalık­ durumlarının­anlatıldığını­görmekteyiz.­Ancak­her­ne­kadar­bu­bölümlerde­konuların­dişle­il-gili­olduğu­belirtilmiş­olsa­da­kurulma-ya­çalışılan­bağlantı­geçiştirilmiş­ve­diş­dışı­ hastalıklara­ ve­ tedavilerine­ geniş­yer­ayrılmıştır.­Bunun­yanı­sıra,­diş­has-talıklarına­ ait­ cerrahî­ tekniklerden­­-dağlama­usulü­hariç-­bahsedilmemiş-tir.­ Özellikle­ o­ dönemde­ en­ önemli­cerrahî­müdahale­sayılabilecek­diş­çe-kiminin­tekniğine­ilişkin­bilgi­yoktur.­Diş­çekimiyle­ ilgili­ olarak­ verilen­ bilgiler­yalnızca­ dişin­ çekilmesinin­ sakıncalı­olduğu­vb.­durumlarla­alâkalıdır.­Yaza-rın­bu­usullerle­fazla­ilgilenmeyip­daha­ziyade­ ilaç­ tedavisine­ ağırlık­ verdiği­anlaşılmaktadır.­Bir­“diş­hekimliği­mo-nografisi”­nitelemesi­tüm­kitabın­tama-mını­ temsil­ etmeyecektir.­ Kitabın­ adı­bulunmadığına­ göre,­ kitaba­ isim­ ver-mek­gerekirse,­belki­de,­“Diş Hastalık-larından Korunma ve Tedavi Bağla-mında Hıltlar Nazariyesi”­ demek­mümkün­olabilir­kanaatindeyiz.

Kaynaklar

1) Uriel Heyd, “Moses Hamon, Chief Jewish

Physician to Sultan Süleyman the Magnificent”,

Oriens, vol. XVI, 1963, s. 152-170.

2) Arslan Terzioğlu, Eine Bisher Unbekannte Tür-

kische Abhandlung über die Zahnheilkunde aus

dem Anfang des 16. Jahrhunderts, Sudhoffs Arc-

hiv Bd. 58 (1974), s. 276.

3) Suat İsmail Gürkan, Kaanuni Sultan Süleyman

Devrinde Yazılmış Dişçiliğe Ait El Yazması Kitap,

İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Yayını,

İstanbul 1974, 46 s.

4) Arslan Terzioğlu, Moses Hamons Kompendium

der Zahnheilkunde aus dem Anfang des 16. Jahr-

hunderts, München 1977, XXXI + 197 s.

5) Şerefeddin Sabuncuoğlu, (Yay. Haz. İlter Uzel)

Cerrahiyetü’l-Hâniye, Ankara 1992, s. 244-249.

2010­KIŞ­SD|99

Avrupa’da­diş­hekimliğine­

ait­en­eski­el­yazmalarından­

biri­olduğu­kabul­edilen­bu­

eser,­Yunan­ve­İslâm­tıp­

felsefesi­ve­eczacılığına­

dayanır.­Fakat­yazar,­

Calinos­hariç­metin­

içerisinde­bir­kaynak­kitap­

ya­da­yazar­adı­

belirtmemiştir.­Her­ne­kadar­

Hamon­ailesi­İspanya­

kökenli­ise­de,­eserde­

Avrupa’da­gelişmekte­olan­

yeni­tıp­bilgilerinden­bir­

aktarma­yapıldığına­dair­bir­

bulguya­

rastlanmamaktadır…­Kitabın­

adı­bulunmadığına­göre,­

kitaba­isim­vermek­

gerekirse,­belki­de,­“Diş­

Hastalıklarından­Korunma­

ve­Tedavi­Bağlamında­

Hıltlar­Nazariyesi”­demek­

mümkün­olabilir­

kanaatindeyiz.

İslam coğrafyasında evrim teorisi

1961­yılında­Ankara’da­doğdu.­1978’de­Kuleli­Askeri­Lisesi’ni,­1985’de­GATA’yı­bitirdi­ve­tabip­teğmen­olarak­TSK’da­göreve­başladı.­1990’da­GATA­Genel­Cerrahi­AB­Dalı’nda­uzmanlık­eğitimi­aldı.­1994’de­genel­cerrahi­uzmanı­olarak­Şırnak­Askeri­Hastanesi’nin­Baştabipliği’ne­atandı.­1996’da­GATA­Genel­Cerrahi­AB­Dalı’nda­yardımcı­doçent­olarak­göreve­başladı.­2000’de­İstanbul­Gümüşsuyu­Askeri­Hastanesi’ne­atandı.­2002’de­doçent­oldu­ve­2004’de­kıdemli­albay­olarak­emekliye­ayrıldı.­Halen­Özel­İstanbul­Medipol­Hastanesi’nde­görev­yapan­Tan,­evli­ve­iki­çocuk­babasıdır.

Doç. Dr. Akif Tan

ünümüzde­evrim­te-orisi­deyince­genel-likle­Charles­Robert­Darwin­ve­onun­bi-yolojik­ evrim­ teorisi­akla­gelir­ve­genel-likle­ de­ insanın­maymundan­ gel-

mesiyle­ ilişkilendirilir.­ Hatta­ bir­ inanç­veya­inançsızlık­çatışma­alanı­olarak­ha-tırlanır.­Aslında­evrim­kavramı­ve­bu­kav-ramın­ insan­ düşüncesinde­ ve­ sosyal­hayatındaki­yeri­ile­evrim­teorisi­birbirin-den­çok­farklı­fakat­birbiriyle­de­bir­o­ka-dar­ilişkilidir.­Evrim­teorisi­üzerinde­yüz-yılı­ aşkın­ bir­ süredir­ devam­ eden­tartışmalar,­genellikle­bir­inanç­eksenin-de­bilim­ve­din­çatışması­şeklinde­de-vam­etmektedir.­Bu­konuda­Darwin­ismi­öylesine­simgeleşmiştir­ki,­evrim­teorisi­yerine­Darwinizim­denilmesi­bile­çok­sık­rastlanır­bir­şeydir.­Hem­Batı­dünyasın-

da­hem­de­İslam­coğrafyasında­bu­tar-tışmalar­hala­devam­etmektedir.­Batıda­bu­ tür­ tartışmalar­sosyal­alanda­Hıristi-yanlığa­ait­sosyolojik­söylemlerin­değiş-mesi­ ile­ daha­ az­ çatışma­ doğuruyor­olsa­ da,­ İslam­ dünyasında­ Darwinizim­veya­evrim­teorisi­hala­daha­materyali-zim­veya­ateizim­olarak­algılanmakta­ve­bu­da­şiddetli­bir­karşı­söylem­oluştur-maktadır.

Yüz­yıl­önce­Batıda­kilise­ile­bilim­çev-releri­arasında­fırtınalar­kopartan­biyo-lojik­ evrim­ teorisi­ aslında­ hem­ kendi­içinde­birçok­çelişki­barındırır­hem­de­yarattığı­ tartışmalar­ ironiktir.­ Aslında­Darwin­dünyayı­ 5­ yıl­ boyunca­Beagle­adlı­ gemiyle­ dolaşıp­ düşüncelerini­ ve­gözlemlerini­yıllar­süren­yazışma­ve­tar-tışmalardan­ sonra­ yayımladığında,­ bu­tür­bir­çelişkiler­yumağı­ve­tartışma­ala-nı­ olması­ hiç­ de­ beklenmiyordu.­ Yani­

meselenin­başladığı­zamanı­ve­şartları­göz­önüne­aldığımızda­vasat­bir­biyolo-jik­ araştırma­ ve­ teoriler­ içeren­ kitaptı­ama­etkileri­birçok­taşı­yerinden­oyna-tacak­ sonuçlar­ doğurdu.­ Darwin’den­çok­Darwincilerin­sahip­çıktığı­ve­kilise­karşıtı­ hatta­ dine­ karşı­ olmanın­ tarafı­haline­geliverdi.­Peki­ama­gerçektende­doğada­ bir­ evrim­ olduğunu­ söylemek­veya­bunu­kanıtlamak­için­araştırmalar­yapmak­ve­en­önemlisi­insanın­bu­ev-rim­ içerisinde­ açıkça­ söylenmese­ de­bir­hayvandan­geliştiğini­söylemek;­Hı-ristiyanlığa­karşı­olmak,­kiliseye­savaş­açmak­ demek­ miydi?­ Hıristiyanlığın­dini­algılaması­ve­Batı­toplumlarının­dini­yaşayışı­ Müslümanlarla­ aynı­ mıydı­ ki,­Müslümanlar­da­dine­karşı­olduğu­dü-şüncesi­ ile­materyalist­bir­ söylem­ola-rak­bu­teoriye­karşı­hep­soğuk­ve­tersi-ni­kanıtlama­çabası­içinde­olmuşlardı?­İşte­bu­sorular­toplum­hayatında­yerini­

TIP­FELSEFESİ

G

100|SD­KIŞ­2010

bulmadı­ama­şiddetli­tartışma­ve­reddi-yeler­her­zaman­popüler­oldu.­

Hadi­kilise­yeri­geldiğinde­Kopernik’le­de­şiddetli­ çatışma­ içine­ girmiş,­ pagan­Aristo’nun­dünya­merkezli­evren­teorisini,­Koperniğin­güneş­merkezli­evren­teorisi-ne­ karşı­ otuz­ yıldan­ fazla­ savunmuş,­daha­ sonra­ Kopernik­ ve­ Kepler­ hatta­Galile’nin­ görüşlerini­ zaman­ içerisinde­kilisenin­resmi­görüşü­olarak­kabul­etmiş-ti­de­peki­Müslümanlar­bu­tür­çelişkileri­olmadığı­halde­bilimle­hiç­çatışmamaları-na,­şiddetli­baskı­kurumları­oluşturmama-larına­rağmen­neden­bir­araştırma­ve­te-ori­oluşturma­halindeki­evrim­teorisine­bu­kadar­ reddiyeci­ olmuşlardı?­ İslam­ top-lumlarının­tarihinde­bu­konu­hiç­ele­alın-mış­mıydı?­Batının­tartışmalarını­kendine­mal­etmeden­kendi­değerleri­ve­Kuran-ı­Kerim’e­göre­mi­yanlış­bulmuşlardı?­Yok-sa­diğer­bir­popüler­görüşe­göre­Darwi-nizmi­savunmak­Müslümanların­dinlerin-de­farkında­olmadan­bir­yozlaşmaya­mı­neden­olabilirdi?­

Ne­ yazık­ ki­ İslam­ dünyasında­ bu­ teori­hiç­ tartışılmadı­diyebiliriz.­Hıristiyanlığın­ve­Museviliğin­teolojisi­için­evrim­teorisi­sarsıcı­olsa­da­İslam­teolojisi­ile­görünür­bir­ karşıtlığı­ içermiyordu.­ 1860­ yılında­Oxford’da­ yapılan­ o­ ünlü­ tartışmada­daha­sonraları­Darwin­savunuculuğu­ile­ünlenecek­olan­Thomas­Huxley­ile­Pis-kopos­ Wilberforce­ arasındaki­ kavga,­bilim­ dünyası­ ile­ kilisenin­ evrim­ teorisi­üzerinden­ kavgası­ olacaktı.­ Enteresan­olan­şu­ki­Darwin’den­sonraki­Darvinci-ler­de­gittikçe­sertleşip­gerçekten­ateist­bir­ yorumla­evrim­ teorisine­ sahip­çıka-caklardı.­ Oysa­ ne­ Darwin,­ ne­ ondan­önce­evrimden­bahseden­Lamarck,­ne­de­diğer­19’uncu­yüzyıl­evrimcisi­Haec-kel,­ ­ yapıtlarının­ ilk­ baskılarında­ evrim­kelimesini­bile­hiç­kullanmamışlardı.

Evet,­ bu­ Batı­ dünyasının­ ilk­ evrimcileri,­(aslında­ evrim­ kavramından­ yola­ çıkar-sak­ Anaximandre’a,­ Aristo’ya,­ Eflatun’a­kadar­geri­gitmek­mümkün­olabilir)­daha­sonra­başlayacak­olan­20’nci­yüzyıldaki­“Din­mi­bilim­mi?”­tartışmalarının­da­aslın-da­ fitilini­ bilmeden­ ateşlemiş­ oldular.­Peki,­İslam­coğrafyasında­evrim­düşün-cesi­başından­beri­materyalizm­karşıtlığı­şeklinde­mi­algılanmıştı?­İşte­bu­konuda­Mehmet­ Bayrakdar­ son­ yıllardaki­ kitabı­“İslam’da­Evrimci­Yaratılış­Teorisi”­ile­tari-hin­hiç­de­bizim­düşündüğümüz­gibi­ol-madığını­ kıymetli­ araştırmaları­ ile­ortaya­koydu.­Genelde­basit­olandan­karmaşık­olana­gitme­anlamındaki­evrimleşme­ve­biyolojik­ alandaki­ evrimleşme­ elbette­ ki­Müslüman­âlimlerce­de­ilk­asırlardan­iti-baren­tartışılmıştı.

Modern­anlamdaki­bir­evrim­fikri,­ilk­defa­Nazzam­tarafından­ortaya­atılmıştır.­Naz-zam­evrimci­bir­yaklaşımla­evrenin­oluşu-munu­ve­varlık­türlerinin­kökenlerini­açık-lamıştır.­ Bu­ yüzden­ onun­ evrim­ teorisi,­

genel­ karakteri­ itibariyle,­ kozmolojik­ bir­evrim­teorisidir.­Nazzam’ın­talebesi­ve­ilk­Müslüman­ zoologlardan­ Cahız,­ hocası-nın­fikirlerinden­hareketle,­canlılar­âlemi,­özellikle­hayvanlar­âlemi­üzerine­yaptığı­incelemelerle­ ilginç­ fikirleri,­ o­ tarihlerde­(9’uncu­yy.)­evrimci­ teoriler­ içerir.­Daha­sonraları­ İbn­ Miskeveyh­ ve­ İhvanu’s-Safa’yla,­ İslam­ kültüründeki­ evrimci­ dü-şünce,­alan­ve­konu­bakımından­en­ge-niş­ sınırlarına­ ulaşırken,­ Biruni­ ile­ de­zirveye­çıkmıştır.­İbn­Miskeveyh,­insanın­ruhen­ ve­ zihnen­ evrimleştiğine­ ilk­ defa­dikkat­çekerek,­bir­çeşit­psikolojik­evrim-den­bahsederken,­İhvanu’s-­Safa­da­ce-miyetlerin­sosyal­evriminden­söz­etmiştir.­Biruni­suni­seçim­yoluyla­canlıların­evri-mini­ savunarak­ sadece­ genel­ biyolojik­evrim­ teorisine­bir­ katkıda­bulunmamış,­aynı­zamanda­jeolojik­ve­kimyasal­evrim-lerden­ de­ söz­ etmiştir.­ Sonraları­ evrim­teorisini­benimseyen­bazı­Müslüman­dü-şünür­ve­bilim­adamları­ortaya­çıkmışsa­da­ İbn­Tufeyl­ve­Mevlana­dışındakilerin­evrim­geleneğine­pek­katkıları­olmamış-tır.­Fizikçi­Hazini­ve­filozof­tabip­İbn­Tu-feyl,­XII.­yy.­evrimcileri­olarak­sayılabilir.­İbn­Arabi­gibi­mutasavvıflar,­Nasuriddin­et-Tusi­gibi­filozoflar,­Iraki­gibi­kimyacılar­ve­Kazvini­gibi­kozmografyacılar­da­XIII.­yy.­evrimcileri­olarak­sayılabilir.­Günümü-ze­ yaklaştıkça­bu­ sayıyı­ daha­da­arttır-mak­ mümkündür.­ Hatta­ Isfahani’nin­“Hayvanların başlangıcı, bitkilerin sonu olan hurmadır; insanların başlangıcı da hayvanların sonu olan maymundur.”­de-mesine­kadar­çeşitli­anlatımlar­hep­ola-gelmiştir.­XIX.­yüzyıldan­itibaren­de­Dar-winizim­İslam­coğrafyasında­tartışılamaya­başlanmış,­zaman­zaman­çeşitli­ekollerle­taraftar­bulan­veya­karşıtlık­oluşturan­bu­tartışmalar­günümüzde­büyük­çoğunlu-ğu­ ile­Müslümanların­Darwinizmi­mater-yalizm­ olarak­ görmesi­ ve­ bir­ reddediş­içinde­olması­ile­devam­etmektedir.

Günümüzde­ arkeoloji,­ antropoloji­ ve­paleontolojideki­ gelişmelerle­ milyon-larca­ insan­ ve­ hayvan­ fosiline­ ulaşıl-mış,­ zamanlandırma­ çalışmaları­ ve­moleküler­incelemelerle­artık­her­yönü­ile­ açıklanmasa­ da­ bir­ evrimleşmenin­olduğu­ apaçık­ ortaya­ konulmuştur.­Kendi­içinde­birçok­çelişkisi­olan­ve­en­önemlisi­ orijinal­ metni­ dahi­ tartışmalı­olan­kilise­öğretilerinin­birçok­bilimsel­gelişme­karşısında­inandırıcılığını­kay-betmesi­nedeniyle­bir­din­ve­bilim­ça-tışmasını­ doğurması­ normal­ karşılan-malıdır.­ Bu­ nedenle­ bilimsel­araştırmacıların­Batıda­teolojiden­uzak­durması­da­haklı­nedenlere­dayanabi-lir.­Fakat­bugün­insanlığın­elindeki­oriji-nalliği­hiç­bozulmamış­olan­ tek­kutsal­metne­sahip­Müslümanların­kendilerin-den­doğmayan­bu­suni­çatışma­alanın-da­bilim­ve­dinin­hiç­çatışmamış­olma-sına­ rağmen­yine­de­Batı­örneğinden­fazlaca­etkilenerek,­bilimsel­olanın­din-sel­olamayacağı­yargısından­kurtulma-sı­ gerekmektedir.­ Tarihte­ Kuran’dan­

alınan­ feyz­ ve­ bilgi­ ile­ birçok­ Müslü-man­âlim­biyolojik­bir­evrimden­o­za-manın­ bulguları­ kadarı­ ile­ bahsetmiş­veya­bu­konunun­eksikliklerini­kendin-ce­gidermeye­çalışmıştır.­Günümüzde­de­yaratılmış­olmayla­çelişmeyen­insa-nın­ varoluşu­ ve­ sudan­ karaya­ geçiş,­bitkiden­ hayvana,­ hayvandan­ insana­geçişte­ kesin­ bir­ yargıya­ varmaksızın­günümüz­antropoloji,­arkeoloji­ve­pale-ontoloji­bulgularının­zenginliği­içerisin-de­özgürce­Kuran-i­bilgiyle­bütünleşti-rilerek­ele­alınabilir.­

Hıristiyanlığın,­ kilise­ orijinli­ teolojisi­ için­evrim­ teorisi­ bir­ tehlike­ olabilecekken,­İslami­teoloji­ile­çatışma­yaratmadığı­gö-rülebilir.­ Tarihi­ gelişimi­ içinde;­ Batıda­geçirdiği­ ilim-din­ çatışmasının­ İslam­dünyasına­aynen­yansıtılması­yerine,­İs-lami­ değerler­ ve­ Kuran-i­ gerçekler­ ile­sakin­bir­değerlendirme­yapıldığında­ve­Mehmet­Bayrakdar’ın­bizlere­hatırlattığı­tarihi­arka­plan­ile­değerlendirildiğinde,­her­yönü­ile­olmasa­da­biyolojik­evrimin­birçok­yönü­günümüzde­de­İslam­dün-yası­ için­ bir­ tehlike­ değil­ araştırma­ ve­gelişme­için­itici­bir­güç­olabilir.

Hıristiyanlığın,­kilise­orijinli­

teolojisi­için­evrim­teorisi­bir­

tehlike­olabilecekken,­İslami­

teoloji­ile­çatışma­

yaratmadığı­görülebilir.­

Tarihi­gelişimi­içinde;­Batıda­

geçirdiği­ilim-din­

çatışmasının­İslam­

dünyasına­aynen­

yansıtılması­yerine,­İslami­

değerler­ve­Kuran-i­

gerçekler­ile­sakin­bir­

değerlendirme­yapıldığında­

ve­Mehmet­Bayrakdar’ın­

bizlere­hatırlattığı­tarihi­arka­

plan­ile­değerlendirildiğinde,­

her­yönü­ile­olmasa­da­

biyolojik­evrimin­birçok­yönü­

günümüzde­de­İslam­

dünyası­için­bir­tehlike­değil­

araştırma­ve­gelişme­için­

itici­bir­güç­olabilir.

2010­KIŞ­SD|101

Oliver Sacks vehastalık-insanlık durumları

1962’de­Manisa’da­doğdu.­1985’te­Ege­Üniversitesi­Tıp­Fakültesi’nden­mezun­oldu.­Mecburi­hizmetini­1985–88­yılları­arasında­­pratisyen­hekim­olarak­Mardin’in­Silopi­ilçesi’nde­yaptı.­1988-92­arasında­Bakırköy­Ruh­ve­sinir­Hastalıkları­Hastanesinde­Nöroloji­İhtisası­yaptı.­1993-2000­yılları­arasında­Bakırköy­Ruh­ve­Sinir­Hastalıkları­Hastanesi­3.­nöroloji­kliniğinde­başasistan­olarak­çalıştı.1996’da­Bakırköy­Ruh­ve­Sinir­Hastalıkları­Hastanesi­nöropsikoloji­laboratuvarı­ve­davranış­nörolojisi­konsültasyon­polikliniğini­kurdu­ve­yönetti.­2000­yılından­itibaren­devlet­hizmetinden­ayrılarak­özel­sektörde­çalışmaya­başladı.­Hanoğlu­halen­Özel­Nisa­Hastanesi’nde­çalışmaktadır.

Doç. Dr. Lütfü Hanoğlu

r.­ Oliver­ Sacks,­ bir­nöroloji­uzmanı.­Tıpkı­benim­ gibi.­ Kendi-siyle­ ilk­ tanışmamız­“Karısını­ Şapka­ Sa-nan­ Adam”­ kitabının­1996’da­ Türkçeye­çevrilmesi­ile­oldu.

Benim­de­yoğun­biçimde­davranış­nö-rolojisi­çalıştığım,­Bakırköy’ün­bol­hasta­görme­şansı­tanıyan­ortamı­ içinde­bir-birinden­ilginç­klinik­durumları­anlama-

ya,­klinikteki­diğer­arkadaşlarımla­pay-laşmaya­çalıştığım­dönem.­Bu­nedenle­üzerimizdeki­ etkisi­ müthişti.­ Özellikle­davranışı­ etkileyen­ hastalıkları­ anlaya-bilmek­için­iki­şeyin­söz­konusu­olduğu-nu­ onda­ açık­ biçimde­ hissederiz.­ İlki­nereye­ve­neye­bakacağını­bilmek­ge-rekir.­İkincisi,­genellikle­beyinde­ortaya­çıkan­ bir­ bozulmanın,­ karşımızdaki­hastada­insan­olarak­neye­yol­açtığının­gözden­kaçırılmaması,­hastanın­nesne-leştirilmemesi.­ Bu­ bakışın,­ empatinin­bir­hekim­olarak­korunabilmesi­gerekir.

Sacks’ın­“Karısını­Şapka­Sanan­Adam”­kitabındaki­ bir­ hikâyenin­ çok­ benzeri­benim­de­başımdan­geçti.­Bu­hikâyeyi,­hem­yukarıdaki­iki­özelliği­çok­iyi­ortaya­koyan­bir­örnek­olduğu,­hem­de­Sacks’ın­kitaplarının­içeriği­hakkında­bir­fikir­vere-ceği­için­anlatmak­istiyorum.

Bir­ sabah­ vizit­ esnasında­ asistan­ sol­hemiplejik­(yani­sol­yanı­felçli)­bir­hasta­takdim­ediyor.­Hasta­bütün­gece­‘ajite’­imiş,­yani­bağırıp,­çağırıp,­çırpınıp­dur-muş.­Üstelik­ sakinleşmesi­ için­yapılan­

KÜLTÜR­VE­SANAT

D

102|SD­KIŞ­2010

onca­ ilaca­ rağmen.­ Aslında­ hasta­ bir­sol­ mekân­ ihmal­ durumu­ göstermek-teydi.­Beyninin­sağ­tarafında­ortaya­çı-kan­ damar­ tıkanıklığı­ nedeni­ ile­ vücu-dunun­ sol­ yanını­ artık­ kendisinin­ bir­parçası­olarak­algılamıyordu.­Hatta­on-ları­ sanki­ başka­ birine­ ait­ uzuvlarmış­gibi­algılıyordu.­Hasta­nöbette­sağ­ta-rafı­ üzerine­ yatırılıp,­ onun­ artık­ tanıya-madığı­ve­başkasına­aitmiş­gibi­algıla-dığı­sol­vücut­yarısı­hala­kendisinin­olan­sağ­tarafının­üzerine­binince­de­olanlar­olmuştu.­Hasta­üzerindeki­bu­kişiyi­al-maları­için­sabaha­kadar­bağırmış­yar-dım­ istemiş,­ onu­ üzerinden­ atabilmek­için­ çırpınıp­ durmuştu.­ Hastanın­‘ajitasyon’un­ortadan­kalkması­için­onu­sol­tarafı­üzerine­çevirmek­yetmişti.

İşte­Sacs­da­çok­sıradan­gibi­görünen­hasta/insan­ hikâyelerini­ bu­ bakışla­bize­adeta­yeniden­gösteriyor.­Ancak­Sacks’a­haksızlık­etmemeli;­çünkü­yal-nızca­farklı­yaklaşımları­olan­bir­hekim­değil,­bu­deneyimleri­akıcı­bir­üslupla­paylaştığı­kitaplar­da­yazan,­son­dere-ce­üretken­bir­yazar.

Sacks,­ nöroloji­ pratiğinin­ sınırlarında­yer­ alan­ vakaların­ hikâyelerinden­ olu-şan­belki­de­en­geniş­koleksiyona­sa-hip­ hekim/yazardır.­ Tıp­ biliminin­ tarihi­boyunca­elde­ettiği,­netleştirdiği,­tecrü-beye­ dayalı­ bilgiyi­ reddetmeyen,­ onu­sahiplenen,­ kullanan­ ama­ bu­ kadarla­kalmayan­ bir­ hekim.­ Bu­ bilginin­ oluş-muş­katı­ kuralları,­duvarları­ içinde­her­şeye­yeniden­ve­merakla­bakabilmeyi,­şaşırmayı­ ama­ şaşırıp­ kalmamayı­ ba-şarıyor.­Her­hasta­ve­her­hastalık­sürp-rizlerle­ dolu­ ve­ kendine­ mahsus.­ Bu­bakış­ tarzı­onu­pek­çok­kimsenin­gör-düğü,­görüp­geçtiği­özellikler­üzerinde­düşünmeye,­daha­ayrıntılı­gözlemler­ve­değerlendirmeler­ yapmaya­ götürüyor.­

Bu­özelliğini­ kendisi­ şöyle­ tanımlamış:­“Hastalarım­ beni­ sürekli­ olarak­ soru­sormaya­ yönlendiriyor­ ve­aynı­ şekilde­sorularım­da­beni­hastalarıma­yakınlaş-tırıyor.­Bu­devir­daimi­birazdan­okuya-cağınız­hikâye­ve­çalışmalarımda­göre-ceksiniz.”­Ve­sonra­yazıyor.­

Dr.­ Sacks­ 1966­ yılında­ kronik­ bakım­hastalarının­bulunduğu,­Bronx­Beth­Ab-raham­ Hospital’de­ konsültan­ nörolog­olarak­çalışmaya­başlamış­ve­orada­on­yıllardır­ hareketsiz,­ donmuş­ durumda­yaşayan­hastaların,­1916-27­yılları­ara-sında­ büyük­ bir­ pandemi­ yapmış­ olan­uyku­hastalığına­yakalanmış­insanlar­ol-duğunu­ farkederek­ deneysel­ bir­ drug­olan­L-Dopa­tedavisi­ile­bir­kısmında­ka-lıcı,­bir­kısmında­geçici­ve­sınırlı­da­olsa­başarılı­bir­tedavi­uygulamıştır.­

Bu­deneyimi­“Uyanışlar”­adlı­kitabında­ayrıntılı­ olarak­ aktarır.­ “Karısını­ Şapka­Sanan­Adam”­ve­“Mars’ta­bir­Antropo-log”­ kitaplarında­ Tourette­ Sendromu,­otizm,­ parkinsonizm,­ müzikal­ halüsi-nasyonlar,­ epilepsi,­ Fantom­ Sendro-mu,­şizofreni,­mental­retardasyon,­Alz-heimer­ hastalığı­ hatta­ inme­ sonucu­gelişen­nadir­durumlar­ile­ilgili­pek­çok­ayrıntılı­vaka­örnekleri­vardır.

“Migren”­kitabında­migren­hakkında­bir­hekim­ olarak,­ “Dayanacak­ Bir­ Bacak”­kitabında­ise­bir­hasta­olarak­deneyim,­gözlem­ve­fikirlerini­aktarmıştır.­“Sesleri­Görmek”­adlı­kitabında­sağırlar­ve­işaret­dili­üzerine,­“Renkkörleri­Adası”nda­ise,­kalıtsal­ olarak­ bu­ hastalıktan­ muzdarip­bir­ topluluk­ üzerine­ çalışmıştır.­ “Tung-sten­ Dayı­ /­ Kimyasal­ Bir­ Çocukluğun­Anıları”­otobiyografik­bir­çalışmadır.­

Oliver­Wolf­Sacks­1933’de,­Londra’da­doktor­anne­ve­babanın­çocuğu­olarak­

doğmuş,­burada­başladığı­tıp­eğitimini­Oxford,­Kalifornia­ve­New­York’ta­sür-dürmüştür.­ 1965­ yılından­ beri­ New­York’ta­ yaşamakta,­ New­ York­ Univer-sity­School­of­Medicine,­Albert­Einstein­College­of­Medicine­ve­Beth­Abraham­Hospital’ın­nöroloji­bölümlerinde­görev­yapmaktadır.­­­2007­Temmuzunda­kli-nik­nöroloji­ve­klinik­psikiyatri­profesörü­olarak­ ­ Kolumbia­ Universitesi­ Tıp­Merkezi’nde­görevlendirilmiştir.­

Kitapları­21­dile­çevrilmiştir.­Türkçeye­çevrilmiş­olan­yapıtları:­Migraine­(Mig-ren,­2002,­İletişim),­A­Leg­to­Stand­on­(Dayanacak­Bir­Bacak,­2001,­İletişim),­The­Man­Who­Mistook­His­Wife­ for­ a­Hat­ (Karısını­ Şapka­ Sanan­ Adam,­1996,­YKY),­Seeing­Voices:­A­Journey­into­the­World­of­the­Deaf­(Sesleri­Gör-mek,­ Sağırların­ Dünyasına­ Bir­ Yolcu-luk,­2001,­YKY),­An­Anthropologist­on­Mars­ (Mars’ta­ Bir­ Antropolog,­ 1997,­İletişim),­ The­ Island­ of­ the­ Colorblind­(Renkkörleri­Adası,­ 1998,­YKY),­Awa-kenings­(Uyanışlar,­2003,­YKY).­(Tung-sten­ Dayı­ /­ Kimyasal­ Bir­ Çocukluğun­Anıları­ 2004,­ YKY).­ En­ yeni­ kitabı­ ise­henüz­Türkçe’ye­çevrilmemiş­olan­Mü-zikofili:­ Müzik­ ve­ Beyin­ Hikayeleri’dir.(Musicophilia:­Tales­of­Music­and­the­Brain,­Knopf,­2007).­Onu­da­sabırsız-lıkla­bekliyor,­tüm­külliyatını­insanı­me-rak­edenlere­hararetle­öneriyoruz.

Sacks,­nöroloji­pratiğinin­sınırlarında­yer­alan­vakaların­hikâyelerinden­oluşan­belki­de­en­geniş­koleksiyona­sahip­hekim/yazardır.­Her­hasta­ve­her­hastalık­sürprizlerle­dolu­ve­kendine­mahsus.­Bu­bakış­tarzı­onu­pek­çok­kimsenin­gördüğü,­görüp­geçtiği­özellikler­üzerinde­düşünmeye,­daha­ayrıntılı­gözlemler­ve­değerlendirmeler­yapmaya­götürüyor.

2010­KIŞ­SD|103

Dr. Oliver Sacks

KARİKATÜR

104|SD­KIŞ­2010