Carlo SerratiCarlo Serrati Direttore U.O. NeurologiaDirettore U.O. Neurologia

Ospedale S.Martino Ospedale S.Martino -- GenovaGenova

SCUOLA ESTIVA AIP 2010SCUOLA ESTIVA AIP 2010

Associazione Italiana Associazione Italiana PsicogeriatriaPsicogeriatriaBrescia, 24 Brescia, 24 –– 26 giugno 201026 giugno 2010

Alcune sindromi Alcune sindromi neurocomportamentalineurocomportamentali che che presentano deficit cognitivi tra i sintomi di esordio:presentano deficit cognitivi tra i sintomi di esordio:

•• Stato confusionale / deliriumStato confusionale / delirium

•• Sindrome Sindrome amnesticaamnestica

•• AfasiaAfasia

•• Depressione (soprattutto Depressione (soprattutto ““psicoticapsicotica””))

•• SchizofreniaSchizofrenia

•• CatatoniaCatatonia

•• PseudodemenzaPseudodemenza

FATTORI CLINICI DIFFERENZIALI:FATTORI CLINICI DIFFERENZIALI: delirium delirium VsVs demenzademenza

VARIABILI CLINICHEVARIABILI CLINICHE DELIRIUMDELIRIUM DEMENZADEMENZA

EsordioEsordio AcutoAcuto InsidiosoInsidioso

AttenzioneAttenzione Gravemente Gravemente compromessacompromessa

Lievemente ridotta / Lievemente ridotta / normalenormale

FluttuazioniFluttuazioni Molto evidentiMolto evidenti Minore variabilitMinore variabilitàà

DenominazioneDenominazione Meno deteriorataMeno deteriorata Molto deteriorataMolto deteriorata

Stato di vegliaStato di veglia FluttuanteFluttuante PiPiùù stabilestabile

FlappingFlapping TremorTremor Può essere presentePuò essere presente AssenteAssente

EEGEEG Onde delta e Onde delta e thetatheta diffusediffuse

Lievi alterazioni Lievi alterazioni temporali temporali thetatheta

AllucinazioniAllucinazioni Visive e tattiliVisive e tattili Meno comuniMeno comuni

CRITERI PRATICI PER DIAGNOSI DI CRITERI PRATICI PER DIAGNOSI DI ““DELIRIUMDELIRIUM””

•• Deficit cognitivo diffusoDeficit cognitivo diffuso MMSE < 22MMSE < 22

•• Attenzione alterata/disorientamentoAttenzione alterata/disorientamento -- test di cancellazionetest di cancellazione-- errore nellerrore nell’’ora del giorno >2 oreora del giorno >2 ore-- tempi di reazione rallentatitempi di reazione rallentati-- scrittura !scrittura !

•• Comportamento fluttuanteComportamento fluttuante 0 nessuna0 nessuna1 incerta1 incerta2 evidente (almeno 1 variazione con 2 evidente (almeno 1 variazione con

infermieri o variazioni cognitive)infermieri o variazioni cognitive)3 almeno 2 variazioni3 almeno 2 variazioni

•• AttivitAttivitàà motoria aumentatamotoria aumentata 0 nessuna0 nessuna1 incerta1 incerta2 irrequieto, 2 irrequieto, ““gioca con le lenzuolagioca con le lenzuola””3 agitato, 3 agitato, ““richiede sbarrerichiede sbarre””

•• Alterazioni ritmo sonno / vegliaAlterazioni ritmo sonno / veglia < 5 ore di sonno notturno< 5 ore di sonno notturno> 3 ore di sonno diurno> 3 ore di sonno diurno

ALCUNE REGOLE CLINICHE PER IL PAZIENTE ALCUNE REGOLE CLINICHE PER IL PAZIENTE ““CONFUSOCONFUSO””

1.1. Delirium Delirium èè una sindrome; fattori di rischiouna sindrome; fattori di rischio

a)a) Problemi medici multipli o instabiliProblemi medici multipli o instabili

b)b) PoliterapiePoliterapie

c)c) > 80> 80

d)d) Infettivi (vie urinarie)Infettivi (vie urinarie)

e)e) Albumina Albumina siericasierica bassabassa

f)f) Febbre / ipotermiaFebbre / ipotermia

g)g) Fratture / chirurgiaFratture / chirurgia

h)h) DemenzaDemenza

ÈÈ pipiùù importante la variazione improvvisa di un parametro metabolico importante la variazione improvvisa di un parametro metabolico che il che il suo livello assoluto (esempio azotemia)suo livello assoluto (esempio azotemia)

2.2. Il pattern EEG del delirium Il pattern EEG del delirium èè quello di onde lente diffuse ad alto voltaggio: un quello di onde lente diffuse ad alto voltaggio: un tracciato normale tracciato normale èè una forte evidenza contro il delirium (con luna forte evidenza contro il delirium (con l’’eccezione del eccezione del delirium tremens)delirium tremens)

3.3. Il delirium da farmaci con effetti anti colinergici Il delirium da farmaci con effetti anti colinergici èè molto comunemolto comune

SINDROMI VASCOLARI ASSOCIATE A STATO CONFUSIONALESINDROMI VASCOLARI ASSOCIATE A STATO CONFUSIONALE ==

LO STATO CONFUSIONALE ELO STATO CONFUSIONALE E’’ IL SEGNO UNICO O NETTAMENTE IL SEGNO UNICO O NETTAMENTE PREMINENTE DELLPREMINENTE DELL’’ICTUSICTUS

• Infarto del top della basilare

• Infarto arteria cerebrale posteriore specie sinistra

• Infarto rami inferiori della cerebrale media, specie dx

• Infarti ed emorragie del nucleo caudato

• Infarti ed emorragie del talamo

• Infarti del tronco encefalico (ponte)

NEUROPSICOLOGIANEUROPSICOLOGIAIpotesi (1)Ipotesi (1) Compromissione cognitiva diffusa (Compromissione cognitiva diffusa (““insufficienza insufficienza

cerebrale diffusacerebrale diffusa””; ; StrubStrub, 1982), tipo sindrome , 1982), tipo sindrome demenziale reversibile.demenziale reversibile. Ma le lesioni focali?Ma le lesioni focali?

Ipotesi (2)Ipotesi (2) Deficit specifico funzione Deficit specifico funzione attentivaattentiva ((MesulamMesulam, 2000), 2000)

-- potere potere distrattivodistrattivo di stimoli di scarso rilievodi stimoli di scarso rilievo ((

impersistenzaimpersistenza del focus del focus attentivoattentivo))

-- effetto effetto ““catturacattura”” di uno stimolo per periodi di uno stimolo per periodi eccessivamente prolungati (eccessivamente prolungati (

difficoltdifficoltàà di di shiftingshifting))

-- flusso del pensiero alterato per intrusioniflusso del pensiero alterato per intrusioni

-- flusso del pensiero alterato per perseverazioniflusso del pensiero alterato per perseverazioni

•• Deficit della matrice Deficit della matrice attentivaattentiva con compromissione secondaria con compromissione secondaria delldell’’attenzione selettiva; le funzioni strumentali sono colpite attenzione selettiva; le funzioni strumentali sono colpite secondariamente (secondariamente (MesulamMesulam, 2000), 2000)

•• Deficit del supervisore centrale di controllo (Deficit del supervisore centrale di controllo (GeschwindGeschwind, 1982), 1982)

Ma allora quali sono i rapporti Ma allora quali sono i rapporti tra Valutazione Neuropsicologica tra Valutazione Neuropsicologica ed analisi clinica delle sindromi ed analisi clinica delle sindromi con deterioramento cognitivo, con deterioramento cognitivo,

comprese Delirium e Demenza?comprese Delirium e Demenza?

APPROCCIO PSICOMETRICO

- analisi quantitativa di eventi cognitivi e/o psichici- richiede dati normativi

APPROCCIO COGNITIVO

•le abilità cognitive sono scomponibili in sistemi funzionali integrati (es. memoria a breve e a lungo termine)

APPROCCIO “ECOLOGICO”

•si valuta il presente nel contesto esistenziale (disabilità, strategie di compenso, capacità residue)

In ogni caso è indispensabile possedere uno schema di funzionamento cerebrale

FUNZIONI DISTRIBUITE

FUNZIONI LOCALIZZATE

NON sono strettamente localizzate (alterazione = danno diffuso)

Lateralizzate ad un emisfero (dominante verso un dominante) (alterazione = lesione discreta)

FUNZIONE COGNITIVA

FUNZIONI DISTRIBUITE

BASE NEURALE

1) Attenzione / Concentrazione • Sistema Reticolare Ascendente (tronco encefalico + talamo)

• Aree di associazione multimodale (prefrontale, parietale posteriore, lobi temporali)

2) Memoria • Sistema Limbico (ippocampo e diencefalo)

3) Funzionali intellettuali “elevate”, personalità, comportamento sociale

• Lobi Frontali

(A) EMISFERO DOMINANTE

1) linguaggio

2) calcolo

3) prassie

FUNZIONI LOCALIZZATE

(B) EMISFERO NON DOMINANTE

1) attenzione spaziale selettiva (emineglect)

2) compiti visuopercettivi complessi

3) abilità costruttive

4) componenti prosodiche del linguaggio (tono, melodia, intonazione)

5) attenzione / concentrazione

QUESTE DIVERSE FUNZIONI SONO SOSTENUTE DA TRE DIVERSI SISTEMI INTEGRATI

• Sistemi lateralizzati destro / sinistrocon due differenti stili di processazione delle informazioni

• Sistema cerebrale d’azione (cervello rostrale + cervelletto)e sistema cerebrale percettivo integrativo

(corteccia temporo-parieto-occipitale + strutture sottocorticali)

• Strutture filogeneticamente sovrapposte(vertebrati antichi, mammiferi sociali, uomo/primati)

SEMPLIFICANDO

Il comportamento umano ed il sistema cerebrale sotteso sono frutto dell’evoluzione

L’evoluzione conserva, cioè non elimina le strutture ma le riutilizza; quindi il comportamento umano include aspetti della nostra filogenesi

Il comportamento umano non è funzione della sola neocorteccia; le strutture sottocorticali, anche quelle rettiliane, hanno un ruolo decisivo nel determinarlo

Il procedimento Neuropsicologico consta di 5 momenti progressivi, valutando:

(1) livello di arousal

(3) linguaggio e parola

(4) stato mentale

(5) test specifici

(2) attenzione / concentrazione

Il livello di arousal fa usualmente riferimento allo stato di coscienza.

(1) risponde prontamente alle richieste dell’esaminatore

(2) è attento alle parole dell’esaminatore e ai compiti richiesti

(3) non è distratto dall’ambiente

(4) mantiene l’argomento della conversazione o l’intento comunicativo

Un paziente vigile:Un paziente vigile:

AREA TESTATA

Livello di vigilanza

FUNZIONE MISURATA

Stato di allerta

Attenzione sostenutaCancellazione di A,Tempi di reazione

Linguaggio Test specifici di linguaggio e parola

Deterioramento cognitivo globale

Mini Mental State,MODA

Funzioni Motorie

Funzioni temporo parietaliFunzioni Frontali

Stereognosia, grafestesia, calcolo, dx/sn, abilità costruttive etc…

Generazione di idee, fluenza, problem solving

Localizzazione

1

2

3

4

5

Funzione mnesica DigitDigit, Raccontino, Figura di , Raccontino, Figura di ReyRey…………………… ………………

LIVELLO

PREFRONTALE

PREFRONTALE(MEDIALE E LATERALE)

CERVELLO POSTERO-BASALE

FUNZIONE

AUTO-ANALISI

CONTROLLO ESCUTIVOPREFRONTALE

INIZIATIVA FUNZIONI SEQUENZIALI

MEMORIA MOVIMENTO

VEGLIA

LINGUAGGIO SENSIBILITA’ ATTENZIONE

CAPACITA VISUO-SPAZIALI

EMOTIVITA’

Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONERapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE

PrigatamoPrigatamo, 2000, 2000

Sistema della Sistema della ““ricompensaricompensa”” (curiosit(curiositàà, interesse, , interesse, aspettative, anticipazione) aspettative, anticipazione)

esplorazione, esplorazione,

percezione positivapercezione positiva

Area Area tegmentaletegmentale ventraleventrale

Ipotalamo dorso Ipotalamo dorso –– laterale = attiva il bisogno*laterale = attiva il bisogno*

n. n. accumbensaccumbens

Cingolo anteriore aree Cingolo anteriore aree corticali frontalicorticali frontali

Amigdala (temporale)Amigdala (temporale)

* ma anche attivazione cognitiva* ma anche attivazione cognitiva

Di per sDi per séé, il sistema di ricerca non sa che cosa sta , il sistema di ricerca non sa che cosa sta cercando (senza oggetto)cercando (senza oggetto)

esplorazioneesplorazione

individuazione individuazione delldell’’oggettooggetto

confronto con la confronto con la memoria, ciomemoria, cioèè con la con la rappresentazione rappresentazione degli oggettidegli oggetti

Rapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONERapporto tra MOTIVAZIONE e PRESTAZIONE

PrigatamoPrigatamo, 2000, 2000

Motivazione come filtro delle informazioni?Motivazione come filtro delle informazioni? In particolare, In particolare, èè rilevanterilevante

•• Il ruolo dei gangli della base come filtro di Il ruolo dei gangli della base come filtro di informazioni irrilevanti (globo pallido), in stretta informazioni irrilevanti (globo pallido), in stretta connessione con la corteccia prefrontale.connessione con la corteccia prefrontale.

•• Questo sistema Questo sistema èè critico per filtrare lcritico per filtrare l’’archiviazione archiviazione delle informazioni nella corteccia parietale e varia da delle informazioni nella corteccia parietale e varia da individuo a individuo (F. individuo a individuo (F. McNabMcNab e T. e T. KlingbergeKlingberge, , Nature Nature NeuroscienceNeuroscience; 1/2008).; 1/2008).

•• Siamo in grado di cogliere questo aspetto sul piano Siamo in grado di cogliere questo aspetto sul piano neuropsicologico?neuropsicologico?

LL’’ATTIVITAATTIVITA’’ DECISIONALE EDECISIONALE E’’ INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALIINTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI

LL’’ATTIVITAATTIVITA’’ DECISIONALE EDECISIONALE E’’ INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALIINTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI

LL’’ATTIVITAATTIVITA’’ DECISIONALE EDECISIONALE E’’ INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALIINTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI

LL’’ATTIVITAATTIVITA’’ DECISIONALE EDECISIONALE E’’ INTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALIINTEGRATA NEI CIRCUITI CEREBRALI

BucharaBuchara e e DamasioDamasio, 2000, 2000

VALUTAZIONE DEL DEFICIT COGNITIVO

• Visita clinica (neurologica), con particolare riguardo alla storia clinica del pz

• Test neuropsicologici (super specialistici)

• Informazione dai familiari (ADL, IADL)

• Test funzionali (ecologici)

Abbiamo costruito un test a 14 prove, praticato in un ambiente ospedaliero opportunamente attrezzato, che comprende:

(1) LAVARSI LE MANI(2) FARE IL CAFFE’(3) RIFARE IL LETTO (osservare la sequenza)(4) INDOSSARE LA GIACCA(5) ORIENTAMENTO (nel tempo)(6) SEGNARE UN APPUNTAMENTO(7) METTERE UNA FIRMA SU UN MODULO(8) TELEFONARE(9) CONTARE I SOLDI

(10) APPARECCHIARE LA TAVOLA(11) LAVARE I PIATTI(12) ORIENTAMENTO NELL’AMBIENTE (acquisto di acqua in un bar poco distante)(13) COMPITO DI MEMORIA con richiamo (innaffiare una pianta)(14) COMPITO DI MEMORIA (recupero oggetto precedentemente nascosto)

Il tempo di esecuzione non è superiore a 30 minutiLa somministrazione del test non necessita di lunghi addestramenti specifici

IL VANTAGGIO DI QUESTO TEST E’ DI POTER COGLIERE I DISTURBI REALI O PRESUNTI DEL PAZIENTE DIRETTAMENTE ATTRAVERSO L’OSSERVAZIONE CLINICA OBIETTIVA

UN NUOVO TEST ECOLOGICO UN NUOVO TEST ECOLOGICO (Serrati (Serrati etet al. 2005)al. 2005)

Scatterplot: MMSE vs. P. Ecologico (Casewise MD deletion)P. Ecologico = 2,5266 + ,38173 * MMSE

Correlation: r = ,61046

4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32

MMSE

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

P. E

colo

gico

95% confidence

Scatterplot: P. Tot. vs. ADL (Casewise MD deletion)ADL = 2,7544 + ,06203 * P. Tot.

Correlation: r = ,48390

0 10 20 30 40 50 60

P. Tot.

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

AD

L

95% confidence

Schema dei differenti elementi che intervengono nel disturbo Schema dei differenti elementi che intervengono nel disturbo soggettivo di memoriasoggettivo di memoria

Fattori sociali Fattori biologici

Ruolo, motivazione, Stereotipi Riduzione risorseSolitudine negativi cognitive

Bassa stima di se * Bassa autoefficacia Performances *

Depressione, ansietà Disturbo soggettivo

Fattori psicologici Condizioni di salute *