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Direttore: Prof. Paolo Martelletti

Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

Caso Clinico

Presentazione del paziente

R.M. 78 anni, uomo, si presenta in PS portando invisione esami ematochimici alterati (Creatinina 2.55,BUN 179, Hb 9.9 gr/dl) e lamentando un progressivopeggioramento delle condizioni cliniche generali (stipsiostinata, dolore addominale)

Portava inoltre in visione TC TB con mdc eseguita suindicazione del medico curante

28/05/18Ostipazione Pagina 2

28/05/18Titolo Presentazione Pagina 3

TC total body senza mdc eseguita esternamente (09/03/18)

• «Tiroide aumentata di dimensione, multinodulare, con impegno dellostretto toracico superiore e determinante una laterodeviazione destradell’asse tracheale»

• «la vescica appare caratterizzata da un marcato ispessimento parietaleconcentrico, con scarsa distensione e visualizzazione del lume vescicale.In prossimità del tratto distale dell’uretere sx si osserva raccolta a densitàintermedia, in parte fluida, con scarsa identificazione dell’uretere nelcontesto di tale raccolta, la quale si estende sino in corrispondenza dellaparete superolaterale vescicale omolaterale. Tale reperto appare di nonunivoca interpretazione (patologia ascessuale? Neoformazione?)»

• «Prostata marcatamente aumentata di dimensioni (DT 64 mm)»

Cistoscopia eseguita a febbraio us negativa per lesioni eteroformativevescicali

Anamnesi patologica remota:ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica cronica(2 pregressi IMA circa 10 anni prima). Gonartrosibilaterale con impotenza funzionale (allettamento dacirca 3 mesi con rifiuto da parte del pz di sottoporsi adoperazione per impianto di endoprotesi)

Esame obiettivo:addome marcatamente disteso, TEC aumentata. Nondolente, dolorabilità alla palpazione in tutti i quadranti;peristalsi torpida. Alvo aperto a gas.


Esami ed accertamenti eseguiti in regime d’urgenza

• Esami ematochimici– Hb 11.7 mg/dl, MCV 72 fl, MCHC 35 gr/dl

– GB 21.000/uL (N 76%), PCR 3.2 mg/dl, PCT 0.25 ng/ml

– K+ 2.8 mmol/L, Na++ 124 mmol/L


TC con mdc (15/03/18)

• «marcata distensione di tutta la cornice colica, del sigmae del retto, con marcata coprostasi sia a livello del colonascendente che a livello dell’ampolla rettale. No evidenziadi aria libera in addome. Colecisti iperdistesa condilatazione della VBP (9 mm) e minima dilatazione dellevie biliari intraepatiche dell’emisistema di sinistra.Sospetto potenziamento della regione papillare (7 mm)per cui si rimanda a videat specialistico)»


ESAMI ED ACCERTAMENTI ESEGUITI IN REGIME D’URGENZA

• Videat chirurgico generale: «coprostasi a livello del colon e ipopotassiemia. Peristalsi torpida. Alvo aperto feci e gas. No urgenze chirurgiche in atto»


Ricoverato in data 15/03/18 preso la nostra UOC di Medicina d’Urgenza

All’ingresso in reparto si confermava sostanzialmenteil quadro clinico descritto dai colleghi del ProntoSoccorso:• Stipsi ostinata in un quadro di subocclusione

intestinale da presenza di abbondante coprostasi

• Ipokaliemia

• Sindrome da allettamento


Somministrato selg in bustine, effettuati clisteri evacuativi giornalieri e posizionata sonda rettale con progressivo

miglioramento del quadro di coprostasi ma comparsa di abbondante diarrea

QUADRO INFETTIVO

• Radiografia toracica eseguita in reparto positiva per addensamento in LIS

• Urinocolture positive per enterococcum faecium

Impostata terapia antibiotica ad ampio spettro

ESAMI DEI CAMPIONI FECALI

• Esame chimico fisico delle feci: diarrea di tipo secretorio

• Clostridium difficile tossinogenico e ricerca antigene GDH: negativo

• Parassitologico negativo

• Coprocoltura (Salmonella, Shigella, Campylobacter): negativo

• Sangue occulto: positivo


Esami ematochimici e urinari

• Cromogranina A 620 ng/ml [19.4-98.1]

• Acido 5-idrossi-3-indoloacetico urinario /24 ore 1 mg/24 ore [2-10]

• Enolasi neurone specifica 21.3 ng/ml [0-16.3]

• Aldosterone 30.6 pg/ml [17.6-232]

• Potassiuria 24 h 14 mmol/24 h [25-125]


Ulteriori esami

• TiroidefT4 1.6 ng/mlfT3 2.4 pg/mlTSH 0.10 ulU/ml

• EGDS negativa

• Colonscopia non eseguibile per impossibilità di preparazione


TC addominale di controllo con mdc (04/04/18)

• «Non distensione patologica delle anse del piccolointestino e del colon»


Ma diarrea ed ipokaliemia perduranononostante il digiuno continuativo e correzione elettrolitica (2 fl di KCL in

500 cc di SF x 2/die)

Somministrato ocreotide 0,05 mg 1 fl ev x 2 e urbason 40 mg 1 fl ev con scarso beneficio clinico

17/04/18 Exitus del paziente

Frequent Diagnoses in Patients With Diarrhea of Obscure Origin*

• Malassorbimento di acidi biliari• Malassorbimento di carboidrati• Diarrea secretoria cronica idiopatica• Incontinenza fecale• Sindrome dell’intestino irritabile• Diarrea iatrogenica (farmaci, radiazioni, chirurgia)• Colite microscopica• Neuropatia autonomica• Insufficienza del pancreas esocrino• Neoplasie secernenti peptidi• Sindrome da sovracrescita batterica nel tenue (SIBO)• Assunzione surrettizia di lassativi


*Schiller LR, Rivera LM, Santangelo WC, et al. Diagnostic value of fasting plasma peptide concentrations in patients with chronic diarrhea. Dig Dis Sci 1994;39:2216–2222

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Neoplasia neuroendocrina

• Colite microscopica


Neoplasia neuroendocrina

Videat gastroenterologico:«Diarrea acquosa insorta dopo pulizia intestinale per intensa coprostasi in un quadro di subocclusione intestinale ed ipopotassiemia. Chiamati per sospetto tumore neuroendocrino come possibile causa della diarrea per quanto della Cromogranina A. L’ipotesi sembra poco probabile:1) nell’ipotesi di una diarrea da sindrome da carcinoide, il paziente dovrebbe

presentare lesioni ripetitive epatiche e una malattia primitiva intestinale/polmonare non visualizzata né descritta alla TC effettuata con mdc effettuata

2) Nell’ipotesi di una diarrea correlata ad ipergastrinemia (s. di Zolliger Ellison) il pz dovrebbe avere storia di malattia ulcerosa/sanguinamenti gastrici (non noti). Mancherebbe solo il dosaggio della gastrina che si consiglia di effettuare comunque.

Si consiglia piuttosto di approfondire il quadro mediante esame colonscopico nel sospetto di colite microscopica e gastroscopia con biopsie


Colite microscopica

• CLASSIFICAZIONE– Colite collagenosa– Colite linfocitica

Pur in mancanza di certezze al riguardo, vi è l’ipotesi che le due forme inrealtà corrispondano a fasi diverse della stessa patologia


Epidemiologia

• Pochi studi sull’incidenza, molti casi non diagnosticati

• Rapporto donne-uomini 3:1

• Si manifesta generalmente dopo i 40 anni con un picco di incidenza attorno ai 70


Eziologia

• Idiopatica• Iatrogena (FANS)

• Autoimmune– Correlazione con altre patologie autoimmuni– Il 30% dei pazienti affetti da celiachia presentano un quadro

istologico compatibile con quello della CM• Infettiva (Campylobacter jejuni)


DIAGNOSI

• Colonscopia nella norma

• Il gold standard è rappresentato dall’esame istologicodi un campione di tessuto colico, grazie al quale èinoltre possibile classificare la patologia come di tipolinfocitico o di tipo collagenoso


TRATTAMENTO

• I linea loperamide

• II linea bismuto saliciato

• III linea corticosteroidi

• IV linea azatriopina/MTX


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