FORMULIR PENGKAJIAN GIZI AWAL

PASIEN DEWASA RAWAT INAP

Nama : Ruang :

No RM : Pendidikan :

Jenis Kelamin : Pekerjaan :

Umur : Tanggal :

Petunjuk pengisian : berilah tanda pada kotak yang tersedia.

Resiko Ringan Resiko sedang Resiko Tinggi

Berat badan turun 2,5-5 kg dalam 6 bulan terakhir

Berat badan turun 5-7,5 kg dalam 6 bulan terakhir

Berat badan turun > 7,5 kg dalam 6 bulan terakhir.

RBW = 80 120 % RBW = 70 80 % atau 120 130 %

RBW = < 70 % atau > 130 %

IMT = 20 25 kg/m2

IMT = 17 18 atau 30 35 kg/m

2

IMT = < 17 kg/m2

atau > 35 kg/m

2

Mual/muntah ringan,diare Mual/muntah berkepanjangan, diare

Malabsorbsi

Nafsu makan turun Tidak ada nafsu makan Mendapat makanan parentral dan/ MLP

Gangguan mengunyah/menelan

Decubitus ringan dan atau luka terbuka lainnya

Decubitus berat atau luka terbuka yang tak kunjung sembuh

Hipertensi Gagal ginjal Menderita penyakit pankreas berat

Atherosklerosis,peningkatan profil lemak darah

Stadium awal penyakit kanker dan / kemoterapi

Kanker stadium lanjut dengan kekeksia

Menjalani operasi ringan Menjalani operasi berat Menjalani operasi saluran cerna

Anemia Diabetis tidak terkontrol Malnutrisi

Ulkus Gangguan saluran cerna, perdarahan saluran cerna

Pasien di ICU, luka bakar

Istirahat di tempat tidur Menderita penyakit jantung kongetiv

Mengalami sepsis

Dehidrasi ringan Stroke Trauma multiple

Albumin 3,2 3,4 mg/dl Albumin 2,8 3,1 mg/dl Albumin < 2,8 mg/dl Total limphosit 1200 1500 sel/m

3 Total limphosit 900-1200

sel/ m3

Total limphosit