scompenso cardiaco -...

SCOMPENSO CARDIACO

FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E TRATTAMENTO

SCOMPENSO CARDIACO

FISIOPATOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E TRATTAMENTO

DEFINIZIONE EMODINAMICADI INSUFFICIENZA CARDIACA DEFINIZIONE EMODINAMICADI INSUFFICIENZA CARDIACA

“Una situazione fisiopatologica in cuiun’alterazione della funzione cardiaca

è responsabile dell’incapacitàdel cuore di pompare sangue

in modo adeguatoalle esigenze metaboliche

dei tessuti periferici”

“Una situazione fisiopatologica in cuiun’alterazione della funzione cardiaca

è responsabile dell’incapacitàdel cuore di pompare sangue

in modo adeguatoalle esigenze metaboliche

dei tessuti periferici”

BraunwaldBraunwald

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

DEFINIZIONE CLINICA DI INSUFFICIENZA CARDIACA

DEFINIZIONE CLINICA DI INSUFFICIENZA CARDIACA

Sintomi di insufficienza cardiaca (a riposo o durante esercizio)Sintomi di insufficienza cardiaca (a riposo o durante esercizio)

Evidenza obiettiva di disfunzione cardiaca a riposoEvidenza obiettiva di disfunzione cardiaca a riposo

Risposta favorevole alla terapia dell’insufficienza cardiacaRisposta favorevole alla terapia dell’insufficienza cardiaca

1)1)

2)2)

3)3)


SVILUPPO DELLO SCOMPENSO SINISTRO

SVILUPPO DELLO SCOMPENSO SINISTRO

Patologie primitivedel miocardioPatologie primitivedel miocardio

Infarto del miocardio

Cardiomiopatia ipertrofica

Cardiomiopatia dilatativa

Infarto del miocardio

Cardiomiopatia ipertrofica

Cardiomiopatia dilatativa


CLASSIFICAZIONE NEW YORK HEARTASSOCIATION (NYHA)

CLASSIFICAZIONE NEW YORK HEARTASSOCIATION (NYHA)


I pazienti non hanno alcun sintomo in occasionedi attività fisiche abituali e la dispnea compare solo inoccasione di sforzi fisici eccezionali

I pazienti non hanno alcun sintomo in occasionedi attività fisiche abituali e la dispnea compare solo inoccasione di sforzi fisici eccezionali

I pazienti sono asintomatici a riposo ma hanno dispneain occasione dell’abituale attività fisica quotidianaI pazienti sono asintomatici a riposo ma hanno dispneain occasione dell’abituale attività fisica quotidiana

I pazienti non hanno alcun sintomo a riposo ma presentano sintomi in occasione di sforzi di modesta entitàI pazienti non hanno alcun sintomo a riposo ma presentano sintomi in occasione di sforzi di modesta entità

I pazienti sono sintomatici anche a riposoI pazienti sono sintomatici anche a riposo

CLASSE ICLASSE I

CLASSE IVCLASSE IV

CLASSE IIICLASSE III

CLASSE IICLASSE II

Fattori che determinano un progressivo aumentodella prevalenza dello scompenso:

Fattori che determinano un progressivo aumentodella prevalenza dello scompenso:

Prolungamento della vita media della popolazioneProlungamento della vita media della popolazione

Riduzione della mortalità per eventicardiovascolari o cerebrovascolari acutiRiduzione della mortalità per eventicardiovascolari o cerebrovascolari acuti

Maggiore accuratezza diagnosticaMaggiore accuratezza diagnostica

Prolungamento della sopravvivenza dei pazienti scompensatiProlungamento della sopravvivenza dei pazienti scompensati


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIASCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

ELEVATA

MORTALITÀ/MORBILITÀ

ELEVATA

MORTALITÀ/MORBILITÀ

Mortalità a tre anni nelle classiNYHA III-IV: circa 40%Mortalità a tre anni nelle classiNYHA III-IV: circa 40%

Probabilità di riospedalizzazionea 1 anno: fino al 40%Probabilità di riospedalizzazionea 1 anno: fino al 40%


Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica

ValvulopatieValvulopatie

Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa

Cardiomiopatia dilatativaCardiomiopatia dilatativa


CAUSE PIÙ FREQUENTICAUSE PIÙ FREQUENTI

Ipertensione

Diabete

Iperlipidemia

Cardiomiopatiaipertrofica

Coronaro-patia

Angina

Infartomiocardico

DisfunzioneVS Scompenso

cardiaco

Disfunzionedi pompa

Aritmieventricolari

Morteimprovvisa

Morte da cause meccaniche

FibrillazioneatrialeRottura

cardiaca

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIASCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

Attivazione sistema renina-angiotensinaaldosterone (RAA)Attivazione sistema renina-angiotensinaaldosterone (RAA)


Attivazionesimpatica

Attivazionesimpatica

Aumentodel carico

emodinamico

Aumentodel carico

emodinamico

Ipertrofia edilatazioneventricolare

Ipertrofia edilatazioneventricolare

Riduzione funzionerenale

Riduzione funzionerenale

Accumulo a livelloextracellulare

di fluidi

Accumulo a livelloextracellulare

di fluidi

DALL’IPERTENSIONE ALLO SCOMPENSO

DALL’IPERTENSIONE ALLO SCOMPENSO

IPERTROFIA - RIMODELLAMENTOIPERTROFIA - RIMODELLAMENTO

Stress meccanicoStress meccanicoAttivazione

neuroendocrinaAttivazione

neuroendocrina

Ipertrofiarimodellamento

Ipertrofiarimodellamento

Modificazionibiochimico-strutturali

Modificazionibiochimico-strutturali

Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca


Performanceventricolare

Performanceventricolare

Ritenzionedi Na+ e H2O Ritenzionedi Na+ e H2O

Gittatacardiaca Gittatacardiaca

AttivazioneneurormonaleAttivazione

neurormonale

AumentoprecaricoAumentoprecarico

AumentopostacricoAumentopostacrico

LESIONE CARDIACALESIONE

CARDIACA

PROGRESSIONE DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA

PROGRESSIONE DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA

Resistenzeall’efflussoResistenzeall’efflusso



Sistema RAA Sistema RAA

Sistema simpato - adrenergicoSistema simpato - adrenergico

Ossido nitricoOssido nitrico

VasopressinaVasopressina

Peptidi natriuretici atriali (ANP, BNP)Peptidi natriuretici atriali (ANP, BNP)

ProstaglandineProstaglandine

EndotelinaEndotelina

MECCANISMI NEURORMONALIMECCANISMI NEURORMONALI

Aumento fabbisogno miocardico di ossigenoAumento fabbisogno

miocardico di ossigeno

Riduzionedella risposta

inotropa

Riduzionedella risposta

inotropa

RitenzioneidricosalinaRitenzioneidricosalina


Aumento cronico dell’attivitàadrenergica

Aumento cronico dell’attivitàadrenergica

Azioni inotropee cronotrope

positive

Azioni inotropee cronotrope

positiveVasocostrizione

perifericaVasocostrizione

perifericaAttivazione

RAASAttivazione

RAAS

Desensibiliz.adrenergica e

disaccoppiamento

Desensibiliz.adrenergica e

disaccoppiamento

Cardiotossicitàdiretta

Cardiotossicitàdiretta

IpertrofiamiocitariaIpertrofiamiocitaria

Aumentodel precarico

e del postcarico

Aumentodel precarico

e del postcarico

Riduzione della funzione cardiacaRiduzione della

funzione cardiaca

ALTERAZIONI NEURORMONALI NELLO SCOMPENSO

ALTERAZIONI NEURORMONALI NELLO SCOMPENSO


NO

LINEE GUIDA PER LO SCOMPENSO: STADI NELL’EVOLUZIONE DELLA

MALATTIA

LINEE GUIDA PER LO SCOMPENSO: STADI NELL’EVOLUZIONE DELLA

MALATTIA

Stadio AAd alto rischio diCHF ma senzaalterazionistrutturalidel miocardio o sintomi discompenso

Stadio BAlterazionistrutturalidel miocardioma senzasintomi discompenso

Stadio CAlterazionistrutturalidel miocardioassociate a sintomi discompenso

Stadio DScompensorefrattariorichiedenteinterventispecialistici

ACC/AHA Practice Guidelines, JACC 2001


LINEE GUIDA PER LO SCOMPENSO:CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI

LINEE GUIDA PER LO SCOMPENSO:CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI

ACC/AHA Practice Guidelines, JACC 2001

Stadio A

Pazienti con: • ipertensione• coronaropatia

• diabete mellito

• Pazienti in terapia con farmacicardiotossici

• Pazienti con cardiomiopatiaipertrofica

Pazienti con:

• IMA pregresso

• Disfunzionesistolica VS

• Valvulopatiaasintomatica

Pazienti con:

• cardiopatianota

• Dispnea e affaticabilità, intolleranzaall’esercizio

Pazienti con sintomatologiamarcata a riposononostante la terapia medicamassimale(pazientisoggetti a ricoveriricorrenti o richiedentiinterventispecialistici)

Stadio B Stadio C Stadio D


Rx toraceRx torace

ElettrocardiogrammaElettrocardiogramma

EcocardiogrammaEcocardiogramma

Test da sforzoTest da sforzo

Scintigrafia miocardicaScintigrafia miocardica

CoronarografiaCoronarografia


DIAGNOSTICA STRUMENTALEDIAGNOSTICA STRUMENTALE

Test da sforzo cardiopolmonareTest da sforzo cardiopolmonare

Cateterismo cardiaco (Swan Ganz)Cateterismo cardiaco (Swan Ganz)

DiureticiDiuretici

ACE-inibitori/AIIRAACE-inibitori/AIIRA

Glicosidi digitaliciGlicosidi digitalici

β-bloccantiβ-bloccanti


TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: PRINCIPALI CLASSI

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: PRINCIPALI CLASSI

NitroderivatiNitroderivati

DIURETICIDIURETICI


0

50

100

150

200

250

Ritenzionedi sodio

Angina/IMA

Disturbidel ritmo

Ipertensione BPCO Infezioni

6%6%6%

15%

25%

55%

No

dipa

zien

ti(%

)CAUSE DI OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON SCOMPENSO CAUSE DI OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON SCOMPENSO

Bennett SJ, 1998


Ridottafunzionalità cardiaca

Ridotta gittatacardiaca

Compromissionedella funzione renale Ridotta

perfusione renale

Aumentataritenzione diNa+ e acqua Riduzione

del flusso ematico

Attivazioneneurormonale

LA SINDROME CARDIO-RENALE IN CORSO DI SCOMPENSO

LA SINDROME CARDIO-RENALE IN CORSO DI SCOMPENSO



DIURETICIDIURETICI

Tiazidici

Dell’ansa (furosemide, torasemide)

Risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone)

Tiazidici

Dell’ansa (furosemide, torasemide)

Risparmiatori di potassio (amiloride, spironolattone)

Ansadi

Henle

Dotto collettore

Corteccia

Midollareesterna

Midollareinterna

Sensibili all’aldosteroneGlomerulo

Acetazolamide

Tubuloconvolutodistale Furosemide

Acido etacrinicoBumetanideTorasemide

TiazidiMetolazone

SpironolattoneTriamterene

Amiloride

Abraham WT, 1994

SITI TUBULARI D’AZIONE DEI PRINCIPALI DIURETICI SITI TUBULARI D’AZIONE

DEI PRINCIPALI DIURETICI


DIURETICI DELL’ANSA VS TIAZIDICIDIURETICI DELL’ANSA VS TIAZIDICI

Diuretici dell’ansa

� Potenza elevata(fino al 25% dell’ NaClfiltrato)

� Mantengono la loro efficaciaanche in presenza diinsufficienza renale

� Relazione Dose-rispostalineare

� Inibiscono il feedback tubulo-glomerulare, preservando il GFR

Tiazidici

� Potenza da bassa a moderata

� Perdono la loro efficaciaanche in presenza diinsufficienza renale

� Relazione dose-risposta“piatta”

� Nessun effetto sul feedback tubulo-glomerulare, con riduzione del GFR

� Maggiore perdita di potassio


TORASEMIDE VS FUROSEMIDE: BIODISPONIBILITÀ

TORASEMIDE VS FUROSEMIDE: BIODISPONIBILITÀ

Murray , 1997Murray , 1997

100100

2020

4040

6060

Bio

disp

onib

ilit

Bio

disp

onib

ilit

àà%% 8080

00

TorasemideTorasemide

ProdottiProdotti furosemidefurosemide


ClasseClasse NYHA finaleNYHA finale

NYHA INYHA I 10,5%10,5% 19,0%19,0%NYHA IINYHA II 68,0%68,0% 68,0%68,0%NYHA IIINYHA III 21,5%21,5% 12,0%12,0%NYHA IVNYHA IV 0,0%0,0% 1,0%1,0%

ModificazioneModificazione delladella classeclasse NYHANYHA

MiglioratiMigliorati 24,5%24,5% 38,0%38,0%InvariatiInvariati 70,0%70,0% 58,5%58,5%PeggioratiPeggiorati 5,5%5,5% 3,5%3,5%

Spannheimer, 1998

TORASEMIDE VS FUROSEMIDE: MODIFICAZIONE DELLA CLASSE NYHA Pazienti con scompenso cardiaco trattati per 1 anno

TORASEMIDE VS FUROSEMIDE: MODIFICAZIONE DELLA CLASSE NYHA Pazienti con scompenso cardiaco trattati per 1 anno

FurosemideFurosemide TorasemideTorasemide(n = 200)(n = 200) (n = 200)(n = 200)


DIURETICI: RACCOMANDAZIONI PER L’UTILIZZO

NELLO SCOMPENSO

DIURETICI: RACCOMANDAZIONI PER L’UTILIZZO

NELLO SCOMPENSO

� Iniziare con un diuretico tiazidico o dell’ansa, in base alla gravità dello scompenso

� In caso di marcata ritenzione idrica, può essereindicata la terapia combinata (diureticodell’ansa+tiazidico)

� Se necessario, aggiungere un diureticorisparmiatore di potassio per evitarel’ipopotassiemia e aumentare la diuresi

� L’obiettivo della terapia è la risoluzione deisintomi di congestione e dell’edema periferico


ACE-INIBITORIACE-INIBITORI


ACE-INIBITORI: POSSIBILI MECCANISMI D’AZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO

ACE-INIBITORI: POSSIBILI MECCANISMI D’AZIONE NELLO SCOMPENSO CARDIACO

Carico emodinamico

ACE-INIBITORI Crescita cellularePressione sistemica

Effetto antiaterogeno

Prevenzione delrimodellamento

Tensione di parete

Miglioramentodella riserva coronarica

Miglioramento dellavascolarizzazionetissutale


Ipertensione

Diabete

Iperlipidemia


Coronaro-patia

Angina

Infartomiocardico


cardiaco

Disfunzionedi pompa

Aritmieventricolari

Morteimprovvisa



cardiaca

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACODOVE AGISCONO GLI ACE-INIBITORIDOVE AGISCONO GLI ACE-INIBITORI


ACE-INIBITORI E OSPEDALIZZAZIONEACE-INIBITORI E OSPEDALIZZAZIONE

ACE-INIBITORI E MORTALITÀACE-INIBITORI E MORTALITÀ


ACE-INIBITORI: LINEE GUIDA ESC

ACE-INIBITORI: LINEE GUIDA ESC

� Gli ACE-inibitori sono raccomandati come terapiadi prima linea nei pazienti con ridotta funzionesistolica del VS (LVEF < 40-45%)

� Gli ACE-inibitori dovrebbero essere somministratiprima dei diuretici in assenza di ritenzione idrica, in associazione ai diuretici in presenza di ritenzioneidrica

� Il dosaggio degli ACE-inibitori dovrebbe essereaumentato fino ai livelli dimostratisi efficacinell’ambito dei trial clinici di ampie dimensioni, indipendentemente dall’eventuale miglioramentoclinico


PROCEDURA RACCOMANDATA PER L’INIZIO DELLA TERAPIA

CON ACE-INIBITORI

PROCEDURA RACCOMANDATA PER L’INIZIO DELLA TERAPIA

CON ACE-INIBITORI

� Evitare una diuresi eccessiva prima del trattamento

� Iniziare con dosi basse da aumentare gradualmente

� In caso di deterioramento evidente della funzionerenale, sospendere il trattamento


β-BLOCCANTIβ-BLOCCANTI


Rimodellamento cardiacoIpertrofia dei miociti

Alterazione della funzione contrattileApoptosi dei miociti

Noradrenalina

Scompenso cardiaco

Recettori

αααα-adrenergici

Recettori

ββββ-adrenergici

RUOLO DEL SISTEMA ADRENERGICO NELLO SCOMPENSO

RUOLO DEL SISTEMA ADRENERGICO NELLO SCOMPENSO


Attività simpaticacardiaca

Outflow simpatico dal SNC

ββββββββ11 recettorirecettori ββββ2 recettori

Ipertrofia e morte dei miociti,dilatazione, ischemia e aritmie

αααα1 recettori

RUOLO DEL SISTEMA ADRENERGICORUOLO DEL SISTEMA ADRENERGICO

VasocostrizioneRitenzione di sodio

Attivitàsimpatica

renale e vascolare


Aumentatostress

circolatorio

Attivazioneprolungata del

sistema nervososimpatico

Modificazionistrutturali e funzionali

del cuore e dellacircolazione

↑↑↑↑ Suscettibilità allatossicità da

catecolamine

ANOMALA RISPOSTA ADATTATIVA ALL’ATTIVAZIONE SIMPATICA

ANOMALA RISPOSTA ADATTATIVA ALL’ATTIVAZIONE SIMPATICA


Mor

talit

àcu

mul

ativ

a(%

)

0 60

Mesi

100

80

60

40

20

012 24 36 48

NA > 900 pg/ml

NA 600 - 900 pg/ml

NA < 600 pg/ml

TotaleP < 0,0001

Francis , 1993

RELAZIONE TRA NORADRENALINA PLASMATICA E MORTALITÀ

RELAZIONE TRA NORADRENALINA PLASMATICA E MORTALITÀ


Ipertensione

Diabete

Iperlipidemia


Coronaro-patia

Angina

Infartomiocardico


cardiaco

Disfunzionedi pompa

Aritmieventricolari

Morteimprovvisa



cardiaca

MIGLIORAMENTI INDOTTI DAI β-BLOCCANTI

MIGLIORAMENTI INDOTTI DAI β-BLOCCANTI


Ipertensione

Diabete

Iperlipidemia


Coronaro-patia

Angina

Infartomiocardico


cardiaco

Disfunzionedi pompa

Aritmieventricolari

Morteimprovvisa



cardiaca

EFFETTI DI PREVENZIONE DEI β-BLOCCANTI

EFFETTI DI PREVENZIONE DEI β-BLOCCANTI


Ipertensione

Diabete

Iperlipidemia


Coronaro-patia

Angina

Infartomiocardico


cardiaco

Disfunzionedi pompa

Aritmieventricolari

Morteimprovvisa



cardiaca

DOVE AGISCONO I β-BLOCCANTI

DOVE AGISCONO I β-BLOCCANTI


DIFFERENZE TRA I β-BLOCCANTIDIFFERENZE TRA I β-BLOCCANTI

� I ββββ-bloccanti sono una classe eterogenea

– oltre 15 composti disponibili

� Tutti hanno indicazioni per il trattamentodell’ipertensione e/o delle coronaropatie

� Solo tre sono stati approvati per l’utilizzo nelloscompenso cardiaco

– carvedilolo

– metoprololo

– bisoprololo


EFFETTI DEI DIVERSI β-BLOCCANTIEFFETTI DEI DIVERSI β-BLOCCANTI

Attivazione simpatica

Differenze farmacologiche

recettoriββββ1

recettoriββββ 2

recettoriαααα1

Cardiotossicità

Bisoprololo

CarvediloloMetoprololo


Carvedilolo +++ +++ +++ - +++

Metoprololo +++ - - - -

Bisoprololo +++ - - - -

Azione anti-ossidante, anti-endotelina,

anti-proliferativa

DIFFERENZE FARMACOLOGICHE TRA I β-BLOCCANTI ATTUALMENTE IN STUDIO PER

IL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO

DIFFERENZE FARMACOLOGICHE TRA I β-BLOCCANTI ATTUALMENTE IN STUDIO PER

IL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACO


Bloccoββββ1

Bloccoββββ2

Bloccoαααα1

ISA Effetti ancillari

Classe IIClasse III

Classe I Classe IV

US Carvedilol(carvedilolo)

CIBIS II(bisoprololo)

MERIT-HF(metoprololo)

CAPRICORN(carvedilolo)

COPERNICUS(carvedilolo)

TRIAL SUI β-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO CARDIACO


US Carvedilol Study

β-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO

CARDIACO:MORTALITÀ

PER TUTTE LE CAUSE


CARDIACO:MORTALITÀ

PER TUTTE LE CAUSE

Carvedilolo(n = 696)

Placebo(n = 398)

Sopravvivenza

Giorni

0 50 100 150 200 250 300 350 400

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

Riduzione del rischio = 65%p < 0,001

Packer et al (1996)

Lancet (1999)

0 200 400 600 800

1,0

0,8

0,6

0

Bisoprololo

Placebo

Tempo dopo l’inclusione (giorni)

p < 0,0001

Sopravvivenza

Riduzionedel rischio = 34%

The MERIT-HF Study Group (1999)

Mesi di follow-up

Mortalità %

0 3 6 9 12 15 18 21

20

15

10

5

0

Placebo

Metoprololo CR/XL

p = 0,0062

CIBIS-II MERIT-HF

Riduzionedel rischio = 34%


CARVEDILOLOCARVEDILOLO

Effetti nello scompensocardiaco

Effetti nello scompensocardiaco


MOCHA Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure

Assessment

MOCHA Multicenter Oral Carvedilol Heart Failure

Assessment

0

0,1

0,2

0,3

0,4

* **

Ospedalizzazionicardiovascolari

Valutazionepazienti

0

4

8

12

16

*‡

*

Mortalità

% m

orta

lità

Carvedilolo(mg BID)

PBO 6,25 12,5 25

Carvedilolo(mg BID)

PBO 6,25 12,5 25

Med

ia n

umer

o/pa

zien

te

–30

0

30

60

90

* **

* * *

Carvedilolo(mg BID)

PBO 6,25 12,5 25

% m

iglio

rati

% p

eggi

orat

iBristow, 1996


COPERNICUSCarvedilol Prospective

RandomizedCumulative Survival Study

COPERNICUSCarvedil ol Prosp ective

Random izedCumulative Survival Study


� Confrontare l’effetto del carvediloloe del placebo sulla mortalità per tutte le cause in pazienti con scompenso cardiaco cronicodi grado severo

� Studio randomizzato, controllato con placebo, multicentrico, in pazienti con cardiomiopatia ischemica o non-ischemica

OBIETTIVI E DISEGNOOBIETTIVI E DISEGNO


MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE

MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE

000

% s

opra

vviv

enza

4 8 12 16 20 24 28Mesi

100100

9090

8080

6060

7070p = 0,00013Riduzione del rischio = 35%

Carvedilolo

Placebo

Packer, 2000


Morte + ospedalizzazione 24% ↓↓↓↓ p < 0,0001per tutte le cause

Morte + ospedalizzazione 27% ↓↓↓↓ p < 0,0001per cause cardiovascolari

Morte + ospedalizzazione 31% ↓↓↓↓ p < 0,0001per scompenso cardiaco

EFFETTO DEL TRATTAMENTO CON CARVEDILOLO

EFFETTO DEL TRATTAMENTO CON CARVEDILOLO

Packer , 2000


MORTALITÀ NEI SOTTOGRUPPIMORTALITÀ NEI SOTTOGRUPPI

1,00,5 1,5

UominiDonne

Età < 65Età ≥≥≥≥ 65

Nord / Sud AmericaAltri continenti

IschemiciNon-ischemici

Non ospedalizzati < 1 annoOspedalizzati < 1 anno

Tutti i pazienti

0,0

A favore del placebo

LVEF < 0,20LVEF ≥≥≥≥ 0,20

A favore di carvedilolo


IMPLICAZIONI PER LA SALUTE PUBBLICA

IMPLICAZIONI PER LA SALUTE PUBBLICA

Studio Vite salvate trattando1.000 pazienti per 1 anno

HOPE (ramipril) <1

SOLVD Prevention (enalapril) 7

SOLVD Treatment (enalapril) 17

MERIT-HF (metoprololo) 38

CIBIS-II (bisoprololo) 42

RALES (spironolattone) 52

COPERNICUS (carvedilolo) 70

Packer, 2000


PRIME 8 SETTIMANE: MORTALITÀ, OSPEDALIZZAZIONE E

ABBANDONO DELLA TERAPIA

PRIME 8 SETTIMANE: MORTALITÀ, OSPEDALIZZAZIONE E

ABBANDONO DELLA TERAPIA

.

0 2 4 6 8

20

10

0

30

Placebo

Carvedilolo

% p

azie

ntic

on e

vent

i

Settimane dalla randomizzazioneKrum, 2002


(Pazienti a più elevato rischio)

I BENEFICI DEL CARVEDILOLO SONO PRECOCI E DOSE-DIPENDENTI

I BENEFICI DEL CARVEDILOLO SONO PRECOCI E DOSE-DIPENDENTI

.

0 2 4 6 8

20

10

0

Settimane dalla randomizzazione

% p

azie

ntic

on e

vent

i(m

orta

lità

+ os

peda

lizza

zion

e+

abba

ndon

i)

30

Placebo

Carvedilolo

3,125 mgBID

6,25 mgBID

12,5 mgBID

25 mgBID



CAPRICORNCArvedilol Post-infaRctsurvIval COntRol in LV

dysfunctioN

CAPRICORNCArvedilol Post-infa Rctsurv Ival COntRol in LV

dysfunctio N

PIANO DELLO STUDIOPIANO DELLO STUDIO

In genere 3-5 giorni, ma fino a 21 giorni

post infarto miocardico

Terapia ottimalea discrezione

dell’investigatore

Carvedilolo (n = 975)

Placebo (n = 984)

Up-titolazione Down-titolazione

Inizio con 6,25 mg o 3,125 mg bidUp-titolazione fino alla dose massima tollerataper 2 – 4 settimane. Dose target 25 mg bid

(n = 1.959)

Mantenimento

Tempo necessario a 633 eventi

Follow up medio: 1,3 anni


CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI DI INCLUSIONE

� Infarto acuto del miocardio da 3-21 giorni(media di 10 giorni)

� Frazione d’eiezione ventricolo sinistro ≤ 40%

� In terapia con tutti i trattamenti appropriati per l’infarto miocardico (compresi aspirina, trombolisie interventi di angioplastica percutanea)

� In terapia con ACE-inibitore per ≥≥≥≥ 48 ore

� I pazienti erano in genere ospedalizzati, ma potevano anche essere da poco dimessi


MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSEMORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSEP

erce

ntua

lelib

era

daev

enti

1

Anni

0,9

0,85

0,7

0,75

0,8

0,95

0 0,5 1 1,5 2 2,5

Carvedilolo

Placebo

Riduzione RR = 23%

p = 0,03


NUMERO DI PAZIENTI DA TRATTARE (NNT) PER PREVENIRE 1 MORTE/ANNO

DOPO IMA

NUMERO DI PAZIENTI DA TRATTARE (NNT) PER PREVENIRE 1 MORTE/ANNO

DOPO IMATrattamento NNT

� ββββ-bloccantiTutti i pazienti (review) 96

� ACE-inibitoriSAVE, AIRE & TRACE 43

� ββββ-bloccanti(carvedilolo)disfunzione ventricolare sin. 43(in aggiunta a ACE-inibitore)


Primo confronto diretto tra terapia con carvedilolo e terapia con un ACE-inibitore

nell’insufficienza cardiaca cronica


CARMEN

Carvedilol ACE-inhibitor Remodelling Mild CHF

EvaluatioN

CARMEN

Carvedilol ACE-inhibitor Remodelling Mild CHF

Evaluatio N

OBIETTIVI DELLO STUDIOOBIETTIVI DELLO STUDIO

Valutare in pazienti con insufficienza

cardiaca lieve l’efficacia in termini di

rimodellamento, funzionalità e tollerabilità

del carvedilolo da solo o in associazione

all’ACE-inibitore vs l’ACE-inibitore da solo

Studio CARMEN SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

ENDPOINT PRIMARIO: CONFRONTO DEL LVESVI TRA

TRATTAMENTI

ENDPOINT PRIMARIO: CONFRONTO DEL LVESVI TRA

TRATTAMENTI

–7

–6

–5

–4

–3

–2

–1

0

C & ECarvediloloEnalapril

6 mesi 12 mesi 18 mesi

ns p < 0,002

Basale

LVE

SV

I (bi

plan

e) [m

l/m2 ]

LVESVI = indice volume telesistolico Vsx

SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACOStudio CARMEN

IMPLICAZIONI CLINICHEIMPLICAZIONI CLINICHE

� La terapia con carvedilolo è stata iniziata, senza problemi, prima dell’ACE-inibizione e ha invertito il processo di rimodellamento ventricolare sinistro in corso di insufficienza cardiaca. Ciò potrebbe modificare l’abitudine, storicamente affermata, di iniziare l’ACE-inibizione prima

del ββββ-blocco

� I risultati dello studio CARMEN confermano le attuali linee guida e forniscono un ulteriore supporto per non ritardare la terapia di associazione ACE-inibitore/carvedilolonei pazienti con insufficienza cardiaca lieve

Studio CARMEN SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO

COMETCOMETCarvedilol Or Metoprolol

European TrialLancet, 5 Luglio 2003

Carvedilol Or MetoprololEuropean Trial

Lancet, 5 Luglio 2003


� Trial multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, di confronto tra gli effetti di carvedilolo e metop rololosu mortalità e morbilità

� 341 centri partecipanti in 15 Paesi europei� Randomizzazione: 1:1 metoprololo vs carvedilolo� Inizio: Novembre 1996 (1°paziente arruolato)� Termine: dopo 1020 eventi (durata stimata 4-6 anni)

DISEGNO DELLO STUDIO

Eur J Heart Fail, 2002



Popolazione� 3029 pazienti con scompenso cardiaco cronico di gra do

moderato o severo con sintomatologia persistente nonostante la terapia standard (221 pazienti ammala ti in Italia in 24 centri)

Trattamenti� Carvedilolo o metoprololo tartrato� Somministrazione per via orale bid� Aumento del dosaggio fino alla massima dose tollera ta

(a intervalli di 2 settimane):- Da 3, 125, 6,25 o 12,5 a 25 mg/bid per carvedilolo- Da 5, 12,5 o 25 a 50 mg/bid per metoprololo


DISEGNO DELLO STUDIO


� Endpoint primari- Confronto degli effetti di metoprololo e carvedilolo

sulla mortalità per tutte le cause- Confronto degli effetti di metoprololo e carvedilolo

sull’ endpoint combinato mortalità per tutte le cause/ospedalizzazioni per tutte le cause


OBIETTIVI DELLO STUDIO

Tempo (Tempo ( annianni ))

Mor

talit

Mor

talit

àà(%

)(%

)

00

1010

2020

3030

4040

00 11 22 33 44 55

MetoprololoMetoprololo

CarvediloloCarvedilolo

hazard ratio 0,83, hazard ratio 0,83, IC 95% 0,74IC 95% 0,74--0,93, P = 0,00170,93, P = 0,0017

NumeroNumero didi pzpz a a rischiorischio

CarvediloloCarvedilolo 15111511 13671367 12591259 11551155 10021002 383383MetoprololoMetoprololo 15181518 13591359 12341234 11051105 933933 352352


RISULTATIEndpoint primario: mortalità

10,010,08,38,3MortalitMortalit àà annualeannuale

0,12220,12220,863 0,863 1,0181,018

0,9370,9371160/15181160/151876,4%76,4%

1116/15111116/151173,9%73,9%

MortalitMortalit àà ooospedalizzazioniospedalizzazioniper per tuttetutte le cause le cause

0,00170,00170,736 0,736 0,9320,932

0,8280,828600/1518600/151839.5%39.5%

512/1511512/151133.9%33.9%

MortalitMortalit àà

PPIC 95%IC 95%HazardHazardRatioRatio

MetoprololoMetoprololoCarvediloloCarvediloloEndpointEndpoint primariprimari


RISULTATIEndpoint primari

� Lo studio COMET ha dimostrato un vantaggio altament e significativo di carvedilolo rispetto a metoprololo in termini di sopravvivenza

� Lo studio COMET conferma la superiorità del blocco adrenergico completo ottenibile con carvedilolo risp etto a quello ottenibile con un agente ββββ1-selettivo

Lancet, 2003


CONCLUSIONI


BRING-UP

BetablockeRs IN patients with congestive heart failure: Guided Use in

clinical Practice

BRING-UP

Betablocke Rs IN patients with congestive heart failure: Guided Use in

clinical Practice

Implementare e valutare

• l’applicabilità delle linee guida• la tollerabilità• l’efficacia

dei ββββ-bloccantinella pratica clinica quotidiana

OBIETTIVI DELLO STUDIOOBIETTIVI DELLO STUDIOBRING-UPBRING-UP


Non hannoiniziatoterapia

ββββ-bloccante

MORTALITÀ A 12 MESI(341/2.843 = 12,0%)

MORTALITÀ A 12 MESI(341/2.843 = 12,0%)

3,2%3,8%

7,1%5,0%

8,1% 7,6%

17,1%

11,8%

Già interapia

ββββ-bloccante

Hanno iniziatoterapia

ββββ-bloccante

Totale

Totale decessi a 12 mesi

Morte improvvisa

BRING-UPBRING-UP


OSPEDALIZZAZIONE PER PEGGIORAMENTO

DELLO SCOMPENSO CARDIACO

OSPEDALIZZAZIONE PER PEGGIORAMENTO

DELLO SCOMPENSO CARDIACOBRING-UPBRING-UP

20

15

10

0Già interapia

ββββ-bloccante

Hanno iniziatoterapia

ββββ-bloccante

Non hanno iniziatoterapia

ββββ-bloccante

*p = 0,009**p = 0,001

6,6* 6,0**

11,3**13,9

18,4

10,710,310,5

5,0

0-6 mesi

6-12 mesi

Totale

%


PREDITTORI INDIPENDENTI DELLA MORTALITÀ TOTALE A 1 ANNO

PREDITTORI INDIPENDENTI DELLA MORTALITÀ TOTALE A 1 ANNO

Variabili significative RR IC 95% p

Classe NYHA (III-IV vs I-II) 2,04 1,62-2,57 0,0001

FE (< 30% vs ≥≥≥≥ 30%) 1,65 1,30-2,08 0,0001

Età (come variabile continua) 1,03 1,02-1,04 0,0001

FC (come variabile continua) 1,02 1,01-1,02 0,0001

PAS (come variabile continua) 0,98 0,97-0,98 0,0001

Uso di ββββ-B (inizio ββββ-B vs non trattati) 0,60 0,45-0,80 0,0003

Uso di ββββ-B (già in trattamento vs non trattati) 0,74 0,55-0,99 0,0446

Non significative Diametro telediastolico Vsx, fibrillazione atriale vs altri ritmi, sesso, eziologia, tempo dalla diagnosi di scompenso cardiac o

BRING-UPBRING-UP


MOTIVI DELL’ABBANDONO PERMANENTE DELLA TERAPIA

CON β-BLOCCANTI (23,6%)

MOTIVI DELL’ABBANDONO PERMANENTE DELLA TERAPIA

CON β-BLOCCANTI (23,6%)

Motivi (%)

Peggioramento scompenso cardiaco 8,4

Ipotensione 3,1

Decisione del paziente 2,9

Peggioramento BPCO 1,9

Bradicardia, blocco AV 1,8

Altri 5,5

BRING-UPBRING-UP


� I ββββ-bloccanti possono essere prescritti in più del 50% dei pazienti con scompenso cardiaco che afferiscono ai centri cardiologici

� I ββββ-bloccanti sono stati meno frequentemente prescritt i nei soggetti più anziani, nei pazienti maggiormente compromessi e/o con comorbilità

� La somministrazione dei ββββ-bloccanti non si è associata a modificazioni della prescrizione e del dosaggio d i altri farmaci (compreso gli ACE-inibitori)

CONCLUSIONI (I) CONCLUSIONI (I) BRING-UPBRING-UP


CONCLUSIONI (II)CONCLUSIONI (II)

� Il carvedilolo è stato ben tollerato, con il 76% dei pazienti ancora in trattamento dopo 1 anno

� La tollerabilità globale dei ββββ-bloccanti nella pratica clinica quotidiana è comparabile a quella osservatanegli studi clinici

� Il trattamento con ββββ-bloccanti si è associato allariduzione del ~35% del RR di morte

� I pazienti in terapia con ββββ-bloccanti hanno avutominori probabilità di essere ospedalizzati rispettoa quelli che non hanno ricevuto tale trattamento

BRING-UPBRING-UP


Tutti i pazienti con scompenso cardiaco stabile di grado lieve, moderato o severo

da

cardiomiopatia ischemica e non ischemica

e

ridotta LVEF

INIZIO DEL TRATTAMENTOβ-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO:

PER CHI?

INIZIO DEL TRATTAMENTOβ-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO:

PER CHI?



LINEE GUIDA ESC


LINEE GUIDA ESC

� I farmaci ββββ-bloccanti sono raccomandati per iltrattamento di tutti i pazienti con scompensocardiaco stabile di grado lieve, moderato e severodi origine ischemica e non ischemica, in aggiuntaalla terapia standard comprendente ACE-inibitorie diuretici

� I farmaci ββββ-bloccanti sono raccomandati per i pazienti con disfunzione del VS con o senzascompenso post-infartuale, in cui migliorano la sopravvivenza


β-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO:

LINEE GUIDA ACC/AHA

β-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO:

LINEE GUIDA ACC/AHA

� I farmaci ββββ-bloccanti sono indicati in tuttii pazienti con scompenso cardiaco stabile, salvo controindicazioni

� I pazienti non devono presentare segnidi ritenzione idrica e non devono essere statisottoposti a recente trattamento evcon farmaci inotropi positivi


Checklist prima di iniziare

� Classe NYHA

� In aggiunta a (diuretici) + ACE-inibitori

� Assenza di controindicazioni

� Condizioni relativamente stabili

INIZIO DEL TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO



Condizioni ideali

� Assenza di edema

� Non terapie endovenose in atto per lo scompenso

� Dosaggi stabili dei farmaci standard

� Assenza di segni di marcata ritenzione fluida




� Scompenso grave (classe NYHA III-IV)

� Scompenso cardiaco di eziologia ignota

� Controindicazioni relative alla terapia ββββ-bloccante bradicardia, ipotensione

� Intolleranza a basse dosi di ββββ-bloccanti

� Precedente terapia con ββββ-bloccanti interrotta per la comparsa di sintomatologia

� Sospetto di asma o broncopatia

Pazienti da inviare allo specialista




Monitoraggio nelle prime 2 - 6 settimane

� Pressione arteriosa

� Frequenza cardiaca e ritmo

� Peso corporeo




Dosaggio giornaliero (mg)Iniziale Target

Bisoprololo 1,25 10

Metoprololotartrato 5 150succinato 12,5 - 25 200

Carvedilolo 3,125x2 25x2




� Affaticabilità

� Dispnea

� Scompenso cardiaco

– più frequente nei gruppi riceventi placebo

� Iperglicemia

� Ipotensione/vertigini

� Aumento dell’intervallo PR

Reazioni avverse nell’ambito dei trial clinici




Decidere la strategia terapeutica

Aumentare i diuretici

Correggere il dosaggio di ACE-inibitori

Prolungare il periodo di incremento del dosaggio

Ridurre temporaneamente il dosaggio di ββββ-bloccanti

Evitare la sospensione dei ββββ-bloccanti

Azioni in caso di eventi avversi




Valutare la sintomatologia

Derivante da effetti diretti o indiretti della tera pia ββββ-bloccante?

Sintomo Azione

Dispnea Aumentare i diuretici/correggere il dosaggio di ββββ-bloccanti

Ritenzione idrica Aumentare il dosaggio di diuretici

Bradicardia Correggere il dosaggio di ββββ-bloccantiIpotensione Correggere il dosaggio di ACE-inibitori/

ββββ-bloccanti

TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: INTERVENTI IN CASO

DI EVENTI AVVERSI

TRATTAMENTO β-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: INTERVENTI IN CASO

DI EVENTI AVVERSI



CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

Controindicazioni relative/temporaneeControindicazioni relative/temporanee

- Broncopneumopatia cronica ostruttiva

- Bradicardia marcata

- Ipotensione marcata

- Broncopneumopatia cronica ostruttiva

- Bradicardia marcata

- Ipotensione marcata


CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI

Controindicazioni assoluteControindicazioni assolute

- Asma

- Arteriopatia periferica grave

- Scompenso instabile

- Asma

- Arteriopatia periferica grave

- Scompenso instabile

BLOCCANTI DEI RECETTORI

DELL’ANGIOTENSINA II

BLOCCANTI DEI RECETTORI

DELL’ANGIOTENSINA II

5010 pazienti, classe NYHA II-IV, 62% NYHA II, 80% maschi, 63 anni, EF 27%, 93% in terapia con ACE-Inibitori, follow-up 1,9 anni

Endpoint Valsartan Placebo RR (IC 95%) P

Mortalità per tutte le cause 495 (19.7%) 484 (19,4%) 1.02 (0,90-1,15) 0,8

Mortalità pertutte le cause+ morbilità 723 (28.8%) 801 (32,1%) 0,87 (0,79-0,96) 0,009

Ospedalizzazioniper scompenso 346 (13.8%) 455 (18,2%) 0,73 (0,63-0,83) 0,00001

Ospedalizzazioni totali 2856 3106 0,14

TRIAL Val-HeFTTRIAL Val-HeFT

Cohn JN, 2001


VANTAGGI DELLA TERAPIA COMBINATA CON AIIRA E ACE-INIBITORI

VANTAGGI DELLA TERAPIA COMBINATA CON AIIRA E ACE-INIBITORI

� Effetti neurormonali� Prevenzione del rimodellamento del ventricolo

sinistro� Effetti emodinamici� Effetti sulla capacità di esercizio

Tuttavia, solo trial randomizzati e controllatisu larga scala possono dimostrare un effetto

in termini di riduzione della mortalità e della morbilitànei pazienti con scompenso

RESOLVD. Circulation. 1999;100:1056-1064.


ADEPT 2001

Hamroff 1999

RESOLVD 1999

Tonkon 2000

V-HeFT 1999

Val-HeFT2001

Totale (95% CI)

0/18

0/16

29/332

0/57

2/55

495/2511

526/2989

0/18

1/17

4/109

0/52

0/28

484/2499

489/2723

0,33

2,51

2,66

1,02

1,04

(0,01-8,79)

(0,86-7,32)

(1,12-57,39)

(0,89-1,.18)

(0,91-1,20)

Non valutabile

Non valutabile

Test for heterogeneity: χ2 = 3,50, df = 3 (P = 0,32).Test for overall effect: z = 0,60 (P = 0,55).

StudioTrattamento

(n/N)Controllo

(n/N)OR (Fixed)

IC 95%OR (Random)

IC 95%

0,001 0,01 0,1 1 10 100 1000

A favore deltrattamento

A favore delcontrollo

ASSOCIAZIONE AIIRA/ACE-INIBITORI VS ACE-INIBITORI: EFFETTI SULLA MORTALITA’

NELLO SCOMPENSO

ASSOCIAZIONE AIIRA/ACE-INIBITORI VS ACE-INIBITORI: EFFETTI SULLA MORTALITA’

NELLO SCOMPENSO


Jong , 2002

EFFETTI DI VALSARTAN SULLA MORBILITA’*

- Trial ValHeFT -

EFFETTI DI VALSARTAN SULLA MORBILITA’*

- Trial ValHeFT -

Mesi

3 6 9 12 15 18 21 24 270

65

70

75

80

85

90

95

100

Probabilità disopravvivenzalibera da eventi

0

*Mortalità per tutte le cause, morte improvisa rianimata, ospedalizzazione per peggioramento dello scompenso, terapia ev con agenti inotropi o vasodilatatori.

30

ValsartanPlacebo

P = 0,009Riduzione del rischio 13,2%

Cohn JN, 2001


ENDPOINT COMBINATO MORTALITÀPER TUTTE LE CAUSE/MORBILITÀ: SOTTOGRUPPI DI TRATTAMENTO

- Trial ValHeFT -

ENDPOINT COMBINATO MORTALITÀPER TUTTE LE CAUSE/MORBILITÀ: SOTTOGRUPPI DI TRATTAMENTO

- Trial ValHeFT -

0

10

20

30

40

50

ACE-I -BB -

ACE-I -BB +

ACE-I +BB -

ACE-I +BB +

n = 1606n = 3038n = 227

47,0%

27,7%

n = 139

36,3%

30,9%

34,8%

20,5% 22,0%25,5%

%ValsartanPlacebo

Data on file, Trial ValHeFT


BLOCCANTI DEI RECETTORI PER L’ANGIOTENSINA II (AIIRA)

BLOCCANTI DEI RECETTORI PER L’ANGIOTENSINA II (AIIRA)

� L’utilizzo degli AIIRA può essere preso in considerazion enei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori

� Non è stato dimostrato che la loro efficacia sia simile a quella degli ACE-inibitori in termini di riduzione dellamortalità

� In aggiunta agli ACE-inibitori, gli AIIRA migliorano la sintomatologia e riducono le ospedalizzazioni per scompenso

� L’aggiunta degli AIIRA agli ACE-inibitori e ai ß-bloccan ti non è raccomandabile sulla base dei dati disponibili: sono necessari ulteriori studi


GLICOSIDI DIGITALICIGLICOSIDI DIGITALICI



Svolgono un’azione inotropa positiva soprattutto nelle gravi insufficienze cardiache

Stabilizzano la frequenza ventricolare in caso di fibrillazione atriale

Svolgono un’azione inotropa positiva soprattutto nelle gravi insufficienze cardiache

Stabilizzano la frequenza ventricolare in caso di fibrillazione atriale

Hanno una finestra terapeutica limitata

Possiedono effetti collaterali temibili

Inducono vasocostrizione periferica (?)

Hanno una finestra terapeutica limitata

Possiedono effetti collaterali temibili

Inducono vasocostrizione periferica (?)

PUNTI DI VANTAGGIO PUNTI DI VANTAGGIO PUNTI DI SVANTAGGIO PUNTI DI SVANTAGGIO



� I glicosidi digitalici sono raccomandati in presenzadi fibrillazione atriale e scompenso sintomatico per migliorare la funzione cardiaca e la sintomatologia

� La combinazione di digitale e ββββ-bloccanti sembra esseresuperiore a ciascuno dei due farmaci da solo

� In presenza di ritmo sinusale la digitale può migliorare l e condizioni cliniche in caso di sintomatologia persistent edovuta a disfunzione sistolica del VS


TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO: LINEE GUIDA ACC/AHA

TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO: LINEE GUIDA ACC/AHA

• Trattarel’ipertensione

• Incoraggaiare la sospensione del fumo e trattarel’iperlipidemia

• Incoraggiarel’attività fisicaregolare

• Evitarel’assunzione dialcool o sostanzestupefacenti

• Terapia con ACE-inibitori in pazientiselezionati

• Tutte le misurepreviste per lo stadio A

• Terapia con ACE-inibitoriin pazientiselezionati

• Terapia con ββββ-bloccanti in pazientiselezionati

• Tutte le misurepreviste per lo stadio A

• Farmaciraccomandati:

– Diuretici

– ACE-inibitori

– ββββ-bloccanti

– Digitale

• Dieta

iposodica

• Tutte le misurepreviste per glistadi A, B e C

• Dispositivimeccanici

• Trapianto dicuore

• Infusione evcontinua (non intermittente) difarmaci inotropi

• Degenza cronica

ACC/AHA Practice Guidelines , JACC 2001

Stadio A Stadio B Stadio C Stadio D


TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO: LINEE GUIDA ESC

TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO: LINEE GUIDA ESC

NYHA IV

NYHA III

NYHA II

NYHAI

diuretici + digitale+ nitrati idralazinase tollerati+ supporto inotropotransitorio

+ diuretici + digitalese ancora sintomatico+ nitrati /idralazinase tollerati

+/- diuretici in base al gradodi ritenzione idrica

ridurre / sospendere i diuretici

Per i sintomi

ACE-inibitoriββββ-bloccantispironolattone

ACE-inibitori e ββββ-bloccantiaggiungere spironolattone

ACE-inibitori come trattamento diprima linea

aggiungere ββββ-bloccanti se ancorasintomatico

continuare gli ACE-inibitori se asintomatico, aggiungere ββββ-bloccanti se post IMA

Per mortalità/morbilitàTerapia obbligatoria

Per i sintomi in caso diintolleranza all’ACE-inibizione o al ββββ-blocco

ARB se intollerante agli ACE-inibitori

o ACE-inibitori + ARB se intollerante ai ββββ-bloccanti






CONCLUSIONICONCLUSIONI

� Lo scompenso cardiaco è una condizione grave con prognosi negativa

� La diagnosi di scompenso è basata sui segni obiettivi didisfunzione cardiaca

� Sintomatologia e prognosi possono essere miglioratitramite terapia appropriata

� L’utilizzo di ACE-inibitori e ββββ-bloccanti dovrebbe esserepreso in considerazione in tutti i pazienti per miglior arela sopravvivenza, la frequenza di ospedalizzazione e l a QOL

� Il dosaggio dovrebbe essere aumentato gradualmentefino al raggiungimento delle dosi utilizzate nei trialclinici per ottenere il massimo vantaggio


scompenso cardiaco -...

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