Schwindel: Triage und Behandlung in der Praxis

Jan Holy, Jonen

Dominik Straumann, Zürich

Workshop an der 73. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Innere Medizin

Basel, 26. Mai 2005

B.V. 2.2.1946 Mai 2004 morgens mit akutem Drehschwindel

erwacht, verbunden mit Übelkeit und Erbrechen Keine neurologischen Ausfälle 2-3 Tage nur Liegen möglich Stugeron forte ohne Wirkung Innerhalb einer Woche deutliche Besserung Während zwei Wochen noch leichter

Schwankschwindel mit Gangunsicherheit Seitdem beschwerdefrei und keine Rückfälle

Vestibuläre Neuritis

Vestibuläre Neuritis

• plötzliches einseitiges Defizit der vestibulären Funktion

• keine Hörsymptome

• Ätiologie?– Entzündung (viral)– Ischämie

Entzündung *

T.C. Hain

*

Leigh & Leigh & Zee 1999Zee 1999(modified)(modified)

superior division of the vestibular nerve or superiorvestibular artery

inferior division of the vestibular nerve or vestibulo-cochlear artery

Klinische Diagnose

• Übelkeit• spontanes Augenzittern (Spontannystagmus)• Standunsicherheit, seitliche Fallneigung• abnormaler Kopfimpulstest

Horizontaler Spontannystagmus

0 1 2 3 4 5

-1

-0.5

0

0.5

1

Zeit [s]

Hor

izon

tale

A

ugen

posi

tions

[°]

normaler Kopfimpuls-Test*

*Halmagyi G.M., Curthoys I.S (1988) Archives of Neurology

vestibulo-okulärer Reflex

0 50 100 150 200 250 300 350-30

-20

-10

0

10

20

30

Zeit [ms]

Posi

tion

[°]

Kopf

Auge

normalerhorizontalerKopfimpulstest

Kopfimpulstest

pathologischer Kopfimpulstest

Korrektursakkade

0 50 100 150 200 250 300 350-30

-20

-10

0

10

20

30

Time [ms]

Posi

tion

[°]

Auge

Kopf

reduziertehorizontaleAntwort

Zeit [ms]

pathologischer Kopf-Impuls-Test

kein Video in der Online-Version wegen Patienten-Datenschutz

Häufigkeit

• 5% aller Patienten mit Schwindel• 15% aller Patienten mit Drehschwindel • 3. häufigste Ursache von

Drehschwindelattacken

mögliche Ursachen

• Durchblutungsstörung• Entzündung

Warum Herpes simplex?

• saisonales Auftreten (Frühling, Frühsommer)• vorausgehende grippale Symptome• Veränderungen im Nerv und Innenohr wie einer

viralen Infektion• Nachweis von latentem Herpes simplex Typ I im

Gleichgewichtsnerv

Verteilung von Herpes simplex I

Arbusow et al. 1999

Behandlung

• Übelkeit: – akut symptomatisch

• Entzündung: – Steroid (z.B. Prednison 100 mg/d für eine Woche)– ev. antivirales Medikament (z.B. Valtrex 3000 mg/d

für eine Woche)

• zentrale Kompensation: – schnelle Mobilisation, Physiotherapie

Prognose

• Rezidive: ~ 5%• chronischer Schwindel: ~ 20%

K. E. 23.12.1931 Im Dez. 04 Beginn von Drehschwindel bei

Kopfdrehungen, Aufstehen, Drehungen im Bett Dauer einige Sekunden 1 Woche vorher Sturz auf Hinterkopf Bei Lagerung nach hinten erschöpfbarer

Nystagmus nach li mit torsioneller Komponente und starkem Drehschwindel

Nach dreimaligen Repositionsmanöver nicht mehr auslösbar

Instruktion Epley-Manöver zur Heimtherapie Keine weiteren Konsultationen

Canalolithiasis

Canalolithiasis

Cupulolithiasis

Lagerungsmanöver

Lagerungsnystagmus

kein Video wegen Copyright

Epley-Manöver links (1)

45°

vertikal-torsioneller Nystagmus

Epley-Manöver links (2)

aufsitzen

modifiziertes Epley-Manöver

Bemerkungen zu den Manövern

• Unmittelbar nach der Reposition verspüren viele Patienten einen Zug in Richtung des betroffenen Labyrinths (Canalolithen auf dem Utriculus?).

• Therapie-Kontrolle: nochmaliges Hallpike-Manöver ev. mit weiterem Epley-Manöver.

• Leichte Gleichgewichtsstörungen während der ersten drei Tage sind üblich.

• Der Patient soll danach während drei Tagen Erschütterungen (Joggen, Sprünge) und Kopftieflage (Zahnärzte!) vermeiden.

• Nach drei Tagen telefonische Rückmeldung nach vorgängigem selbstständigem Hallpike-Manöver

• Ev. Wiederholung des Manövers bei Persistenz des Lagerungsschwindels

• Therapieerfolge nach Epley-Manöver: 80%; nach log rolling: 50 %

http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html

M.M. 17.6.1926 Seit ca. 1986 progrediente Stand- und

Gangunsicherheit, Belastungsschwindel bei Kopfdrehungen und intermittierender Lagerungsschwindel

Zunahme bei Dämmerlicht Oszillopsie beim Gehen „Dummer“ Kopf beim Aufstehen Rez. Stolperstürze mit Frakturen (li Schulter,

BWK) im Rahmen der Gangunsicherheit ohne Bewusstseinsverluste

Keine Hörstörungen oder Tinnitus Keine Kopfschmerzen

Diagnosen Hypertensive Herzkrankheit mit Va.

paroxysmales VHF und Va. Rez. TIA Beginnendes POS bei vaskulärer

Enzephalopathie (fluktuierende Vergesslichkeit) Chronische Refluxösophagitis bei Hiatushernie Osteoporose mit St.n. BWK-Frakturen Th 2-4 Adipositas Grad II mit Hypercholsterinämie Gonarthosen bds. Dekompensierte Exophorie nach Schieloperation

bds. 1993 1993 Rücklagerung beider Recti laterales

Befunde und Beurteilung

Abklärung D. Straumann März 2002

Beurteilung:multisensorischer Schwindel vestibulär: peripher-vestibuläre Unterfunktion li visuell: Trochlearisparese re und Exophorie mit störenden schrägen Doppelbildern, v.a. bei

blick nach re untenleichter orthostatischer Schwindel

Procedere

Intensive Physiotherapie mit Schwindeltraining

Dünne Sohlen, Stock, keine Sedativa Frage an Augenarzt, ob störende

Doppelbilder besser korrigiert werden könnten

Sturzprophylaxe, Safehip-Hosen

Verlauf

Physiotherapie und Schwindeltraining ohne Erfolg (geeignete Therapeuten ? Wo ?)

Führt selbstständig Schwindeltraining durch Stock akzeptiert Augenarzt: keine Verbesserung möglich Safehip von Patientin abgelehnt Patientin hat sich mit dem chronischen

Schwindel abgefunden. Keine Konsultationen seit 2 Jahren.

multisensorischer Schwindel

multisensorischer Schwindel

2 von 3

vestibulär

propriozeptiv

visuell

vestibuläres vestibuläres Labyrinth Labyrinth

PropriozeptionPropriozeption(Druck, Position) (Druck, Position)

visuelles visuelles SystemSystem

Orientierungs-Orientierungs-sinnsinn

motorisches motorisches SystemSystem

NavigationNavigation BlickstabilisierungBlickstabilisierungKörperbalanceKörperbalance

Romberg*-Test

visuelle System

Propriozeption

Labyrinth Kleinhirn

*Moritz Heinrich Romberg 1795-1873

Stand- & Gangproben

Walk-Rotate-Walk

multisensorischer Schwindel: Diagnose

• vestibulär– Romberg – Kopfimpulstest

• visuell– Visus

• propriozeptiv– Romberg – ASR bds. fehlend– bimalleolärer Vibrationssinn herabgesetzt– Lagesinn der Zehen beidseit herabgesetzt

multisensorischer Schwindel: Therapie

• dünne Sohlen• „propriozeptiver“ Stock• keine Benzodiazepine• Therapie der Polyneuropathie• frühzeitige Kataraktoperation• optimale Brillenkorrektur (keine Varilux-Gläser!)• vestibuläre Physiotherapie• Stürze vermeiden

DD „diffuser“ Schwindel

• multisensorischer Schwindel„2 von 3“

• Migräne-assoziierter Schwindeloft mit Phonophobie, Photophobie

• vestibuläre Gleichgewichtsstörung mit ungerichtetem Schwindel bilateral peripher-vestibulär, Kleinhirn, Basalganglien etc.

• präsynkopaler Schwindel globale zerebrale Hypoperfusion

• medikamentöser SchwindelAntihypertensiva, Anxiolytika, Aminoglykoside etc.

• okulärer Schwindel Refraktion, Augenmuskelparese, Nystagmus

• psycho-physiologischer Schwindel Ausschlussdiagnose