Christoph Helmchen Klinik für Neurologie

UK-SH Campus Lübeck

Schwindel

Schwindel

= multisensorisches Syndrom:

fehlerhafte Abstimmung sensomotorischer Systeme

= Keine Krankheit

Vestibuläre

Kerne

Dreh-

schwindel

Nystagmus

Nausea

Ataxie

- Polyneuropathie

- Spinale Ataxien

- Vestibulopathie (uni, bilat.)

Opticopathien, Retinopathien,

-GF Defekte, Fix.instabilität

Multisensorische Gleichgewichtskontrolle

Schwindel-Anamnese

• Dreh- vs. Schwankschwindel

• Dauer: chronisch vs. Attacken

• Begleitsymptome

• Provokations-, Auslösefaktoren

Art des Schwindels

• Drehschwindel

• Schwankschwindel

• Benommenheitsschwindel

Drehschwindel

• Benigner paroxysmaler

Lagerungsschwindel

• Neuritis vestibularis

• Labyrinthfistel

• M.Menière

• zentraler Schwindel

Schwankschwindel

• Kleinhirnläsionen (bilateral)

• Akustikusneurinom

• Bilaterale Vestibulopathie

• Polyneuropathie

• Visusminderung

Schwindel-Anamnese

• Dreh- vs. Schwankschwindel

• Dauer: chronisch vs. Attacken

• Begleitsymptome

• Provokations-, Auslösefaktoren

Differentialdiagnosen

UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein

Campus Lübeck, Neurologie

Vestibularisparoxysmie

Benigner Lagerungsschwindel

Labyrinthfistel

Phobischer Attackenschwindel

Vestibuläre Migräne

M. Menière

Neuritis vestibularis

Hirnstamminfarkt

Bilaterale Vestibulopathie

Akustikus-Neurinom

Up-/Downbeat-Nystagmus

Zeit: Sek. Min. Std. Tage Wochen Monate

Begleitsymptome

• Hörstörungen M.Meniere, Fistel

• Kopfschmerzen Basiläre Migräne

• Doppelbilder Hirnstammläsion

• Fallneigung Neuritis vestibularis, Wallenberg-Syndrom, Kleinhirn

• Oszillopsien vestibulär, Okulomotorik

• Neurologische ...

Cochleäre Begleitsymptome

• M.Meniere

• Hörsturz (mit vestibulärer Läsion)

• Basiläre Migräne

• A.labyrinthii-Ischämie

• Neurolabyrinthitis

• Akustikusneurinom

• Perilymphfistel, Tullio-Phänomen

• Vestibularisparoxysmie

• pontomedulläre Läsionen (Infarkte, MS)

• Bakterielle Labyrinthitis

• Zoster oticus

• Autoimmunerkrankungen des Innenohres (z.B. Cogan-Syndrom)

• vestibuläre Epilepsie

Auslösefaktoren

• Kopfbewegung Benigne Lagerungsschw.

• Blickrichtungen Okulomotorik-Störungen

• Husten Fistel

• Situation Phobischer Attacken-S.

• Aufstehen vaso-vagal, orthostatisch

• Lautes Geräusch Tullio-Phänomen

Schwindel-Anamnese

• Dreh- vs. Schwankschwindel

• Dauer: chronisch vs. Attacken

• Begleitsymptome

• Provokations-, Auslösefaktoren

DIAGNOSEN HÄUFIGKEIT (%)

Gutartiger Lagerungsschwindel 20

Psychogene S.

(Phobischer, Somatoformer)16

Zentralvestibulärer Schwindel 13

Periphere Vestibulopathie

(Neuritis vestibularis)9

M.Meniere 7

Multisensorischer Schwindel 6

Basiläre / vestibuläre Migräne 6

Bilaterale Vestibulopathie 3

Vestibuläre Paroxysmie 2

Perilymphfistel 2

unbekannt 19

Schwindelambulanz

Universitätsklinikum

Schleswig-Holstein

Campus Lübeck

Neurologische Klinik

(2000-2010)

5830 Patienten

Vestibulo- okulärer Reflex

„Vestibulärer Schwindel“

Vestibuläre Imbalanz

• Leitsymptom: Sek. anhaltender, lagerungsabhängiger Drehschwindel

Pathologische Lagerungsprobe für den rechten posterioren Bogengang

Lagerungs-Manöver auf das rechte Ohr: zum unten liegenden Ohr rotierender Nystagmus mit Komponente nach

oben

Canalolithiasis

Epley-Manöver: für rechten posterioren Bogengang

BPPV des rechten posterioren Bogenganges Semont - Befreiungsmanöver

2.

Leitsymptom:

Akuter Drehschwindel mit Sehstörungen (Oszillopsien)

und Fallneigung

Vestibuläre Imbalanz

Vestibulo-

okulärer

Reflex

„Vestibulärer Schwindel“

• Neuritis Horizontal Horizontal- vestibularis + anteriore torsionell

Kein Bogengangs-Nystagmus

Beispiele Bogengang Nystagmus

“Superiore Neuritis vestibularis“

Subjektive

visuelle

Vertikale

(SVV)

Neuritis vestibularis

-Wahrnehmung: kontraläsionaler Drehschwindel,

ipsiversive Verkippung der subjektiven

visuellen Vertikalen

-Haltung: ipsiläsionale posturale Instabilität

-Augen: kontraläsionaler Spontannystagmus

-Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen

Tage

vertigo

Intensität (%)

Verlauf der Neuritis vestibularis Symptome

1 Jahr

Oszillopsie bei Kopfbewegungen, Gangataxie

Monate

Tage

Spontan- nystagmus

Intensität (%)

1 Jahr Monate

Verlauf der Neuritis vestibularis: Befunde

kalorische Untererregbarkeit

2004

prospektive, doppel-blinde, placebo-controlliert

Neuritis vestibularis Steroide verbessern die periphere Regeneration

Akuter Vestibularisausfall

- take home message -

Cortison verbessert

die Regeneration des

Nervus vestibularis

Cortison dynamische

vestibuläre Imbalance ?

3.

Leitsymptom: Schwindel /Sehstörungen bei

raschen Kopfbewegungen

• Kein Spontannystagmus

• Kein Provokationsnystagmmus

Schubert et al. 2004

Dynamische Bogengangsstörung

Schubert et al. 2004 Halmagyi-Curthoys-Test

Kalorische Spülung:

Kalorische Testung

Normalbefund

Kalorische Testung

Neuritis vestibularis rechts Tag 4

Rechts

(Neuritis

Vest.)

normal

Schlüter

Korrektur-

Sakkaden

Vestibulo-okulärer Reflex

4.

Kasuistik

• Patientin:

• Symptomatik:

• Auslösefaktoren:

• Dauer:

• Frequenz:

• Begleitsymptome:

48 Jahre

Rezidivierende Drehschwindel-

Episoden

Kopfbewegungen, Kopfposition

Sekunden (bis wenige Minuten)

bis 30x /Tag, nach Kopfbewegungen

Ohrgeräusche während der Attacke

neurovaskuläre Kompression des VIII. Hirnnerven

im Bereich der Austrittszone aus dem Hirnstamm

mit lokaler Demyelinisierung

axonaler Hyperaktivität und/oder

Aktivierung von Ephapsen

Vestibularisparoxysmie

Vestibularisparoxysmie

Abb.1 Die Gefäßschlinge drückt

auf den VIII. Hirnnerven

Abb.2 Teflonflies zum Schutz

des VIII. Hirnnerven

VIII. Hirnnerv Arterienschlinge Teflon-Interponat

Strupp et al. 2013

Hüfner et al. Neurology 2008

Axiale (A) and koronare (B) CISS

Sequenz:

Bilaterale neurovaskuläre

Kompression des N. vestibulo-

cochlearis durch Gefäßschlinge der

AICA (anterior inferior cerebellar

artery, Pfeile).

Vestibularisparoxysmie

Diagnosekriterien

• Kurze, häufige Attacken eines Schwank- oder Drehschwindels für Sekunden bis wenige Minuten anhaltend

• Auslösung der Attacken durch bestimmte Kopfpositionen und Beeinflussung der Attackendauer und -intensität durch Änderung der Kopfposition

• Hörminderung und/oder Tinnitus während der Attacken oder im Intervall

• Messbare auditive und/oder vestibuläre Defizite bei neurophysiologischen Funktionstests (AEP, ENG, Kalorik)

• Symptomatische Besserung durch Carbamazepin (NICHT retardierte Galenik) in niedriger Dosierung (200-600 mg/die)

Hüfner et al. Neurology 2008

Differentialdiagnosen

Sekunden Minuten Stunden Tag

Vestibuläre Migräne

Vestibuläre Paroxysmie

Vertebrobasiläre TIA

M. Meniere

BPPV

Vestibuläre Migräne Diagnostische Kriterien:

• monosymptomatisch vestibuläre Attacken mit

– Drehschwindel, aber auch Schwankschwindel

• Attackendauer variabel:

– Sekunden bis Minuten, – Minuten bis Stunden, selten auch Tage

• Altersgipfel um 40 Jahre fehlende Kopfschmerzanamnese möglich !

→ Effizienz prophylaktischer medikamentöser Migräne-Therapie

• häufigste Ursache für spontan auftretende

rezidivierende Schwindelattacken (Neuhauser

2001)

• Dauer: Minuten bis Tage

• Nur in 60 % mit Kopfdruck / -schmerzen

• Therapie: Betablocker, Flunarizin, Valproat,

Topiramat; Zolmitriptan gegen Placebo (Trend)

Vestibuläre Migräne Diagnostische Kriterien:

Basiläre Migräne (Varianten)

Klassische Basilaris Migräne

1. Neurologische Defizite aus dem

vertebrobasilären Stromgebiet

2. Kopfschmerzen

3. Migräne in der Vorgeschichte

Vestibuläre Migräne

1. Attacken vestibulärer Dysfunktion

2. Kopfschmerzen

3. Migräne in der Vorgeschichte

Vestibuläre Migräne

1. Attacken vestibulärer Dysfunktion

2. Kopfschmerzen

3. Effizienz medikamentöser

Migränetherapie

Vestibuläre Migräne

1. Attacken vestibulärer

Dysfunktion

2. Fehlende Kopfschmerzen

3. Effizienz medikamentöser

Migränetherapie