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Schwindel in der hausärztlichen Praxis
Thomas Lempert, Schlosspark-KlinikMichael von Brevern, Park-Klinik Weissensee
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Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
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Anamnese
Klinische Untersuchung
Apparative Untersuchung
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Schlüsselfragen der Schwindelanamnese
1. Schwindeltyp
2. Begleitsymptome
3. Zeitlicher Verlauf
4. Auslöser
5. Beginn
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1. Schwindeltyp
Drehschwindel/Schwankschwindel(Bewegungsschwindel= Vertigo)
Diffuser Schwindel
Gangunsicherheit
1.
2.
3.
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2. Begleitsymptome
Übelkeit, Erbrechen vestibulär
Gleichgewichtsstörungen vestibulär, psychogen
Oszillopsien vestibulär
Hörstörungen, Tinnitus, Ohrdruck Innenohr
weitere neurolog. Symptome ZNS
Kopfschmerz, Lichtempfindl., Aura Migräne
Schwarz vor Augen Präsynkope, orthostatisch
Palpitationen, Zittern, Panik phobisch
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3. Zeitlicher Verlauf
monophasisch
monophasisch+ permanent
episodisch
permanent
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3. Zeitlicher Verlauf
Sekunden Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindelzentraler Lageschwindel
Minuten orthostatische Hypotonie
PanikattackeTIA
Stunden M. Menière
Tage Neuritis vestibularis
Hirninfarkt
Sek-Tage vestibuläre Migräne
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4. Auslöser
Lagewechsel Kopf BPLSzentraler Lageschwindel
Aufstehen orthostatischer Schwindel
Supermarkt/ phobischer Schwindel
Öffentlichkeit
Bildschirmarbeit/ somatoformer Schwindel
visuelle Fixation
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5. Beginn
Morgens im Bett beim Aufstehen BPLS
Einschneidenes Erlebnis somatoformer Schwindel
Vestibuläre Schwindelepisode unvollständige Kompensationsomatoformer Schwindel
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Untersuchung
Spontannystagmus akute vestibuläre Läsion
Kopfimpulstest (VOR) peripher oder zentral
Blickrichtungsnystagmus Kleinhirnfunktion
Blickfolge
Romberg Standataxie sensibel/zerebellär
Seiltänzergang Gangataxie “ “
Lagerung BPLS
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Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
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Akutes vestibuläres Syndrom
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Neuritis vestibularis
Anamnese• akuter, anhaltender Drehschwindel• Übelkeit / Erbrechen• Gangstörung
Befunde• horizontaler Spontannystagmus nach kontralateral• Fallneigung nach ipsilateral• Kopfimpuls-Test ipsilateral pathologisch
• keine Hirnstamm-/Kleinhirn-Symptome/Zeichen• keine Hörstörung
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Neuritis vestibularisTherapie der Neuritis vestibularis
Strupp et al. 1998Kammerlind et al. 2005
• Physiotherapeutisches Übungsprogramm
• Dimenhydrinat (1-3 Tage)
27 randomisierte Studien bei akuten und chronischen Patienten: mäßige bis starke EvidenzCochrane Review, Hillier&McDonald, 2011
• Prednisolon 50 mg/d (10 Tage): Evidenz gering/zweifelhaft.
Cochrane, Fishman et al. 2011, Strupp et al. 2004
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Pseudo-Neuritis vestibularis
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Patienten (n=101)mit akutem vestibulären Syndrom+ mind. 1 vaskulärer Risikofaktor
25 peripher vestibulär76 zentral-vestibulär (73 Schlaganfall, 2 MS, 1 Intoxikation)
Sensitivität
Initiales cMRT 88% (Hirnstamm: 72%)
Neurolog. Zeichen 51%
Kopfimpuls-Test 93%BRN 20%Skew deviation 25%
Sensitivität 100%Spezifität 96%
Kattah JC et al. Stroke 2009
Pseudo-Neuritis vestibularis
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Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
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Vestibuläre Migräne
• >5 Attacken mit vestibulären Symptomen, 5 min – 72 h
• Migräne nach den Kriterien der IHS
• mindestens 1 Migränemerkmal während der Attacken
- Kopfschmerz
- Photophobie und Phonophobie
- visuelle Aura
• Ausschluss anderer Ursachen
IHS / Bárány 2012
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Therapie der vestibulären Migräne
Prophylaxe
1 RCT (n=48): Flunarizin vs. Placebo
Signifikanter Rückgang der Attackenschwere und –frequenz
Lepcha et al. 2014
Ansonsten analog zur Migräne:
Betablocker, Valproat, Topiramat
Auslöser vermeiden, regelmäßig schlafen, essen, trinken
Ausdauersport, Stressmanagement
Akut
Dimenhydrinat oral/rektal
Triptane?
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Morbus Menière
Attacken mit:
Schwindel 20 min – 6 h
HörverlustTinnitusOhrdruck
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Morbus Menière
Attacken mit:
Schwindel 20 min – 6 h
HörverlustTinnitusOhrdruck
erst transient,dann permanent
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Therapie des Morbus Menière
? Betahistin, 7 RCT, 243 Pat. Unzureichende EvidenzCochrane, James&Burton 2011
? Diuretika Keine hochwertigen StudienCochrane, Burgess&Kundu 2009
+ Gentamycin, 2 RCT, 50 Pat. Wirksam: 85% Schwindelkontrolle,vereinzelt Zunahme der HörstörungCochrane, Pullens& van Benthem 2011
(+) Steroide intratymp., 1 RCT, 22 Pat. 82% vs. 38% (Plac.) SchwindelkontrolleGarduno-Anaya et al. 2005
- Saccotomie, 2 RCT, 59 Pat. Kein EffektCochrane, Pullens et al. 2013
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Vertebrobasiläre TIAs
• > 60 J.
• vaskuläre Risikofaktoren
• abrupt einsetzender Schwindel
• Attackendauer einige Minuten
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Vertebrobasiläre TIAs
• > 60 J.
• vaskuläre Risikofaktoren
• abrupt einsetzender Schwindel
• Attackendauer einige Minuten
• Ursache: Arteriosklerose, selten VHF
• Therapie: ASS 100 mg, (selten Stent)
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Schwindel bei Panikattacken
Symptome:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, weiche Knie, Luftnot, Beklemmung
Angst im Kopf:
„Gleich fall ich um, werde ich ohnmächtig, krieg‘ ich einen
Schlaganfall, setzt mein Herz aus, sterbe ich“
Situative Auslösung, Vermeidungsverhalten:
Verlassen des Hauses, offene Plätze, enge Räume, Kino, Theater,
Menschenmengen, Fahrstuhl, U-Bahn, Bus, Autofahren
Verhaltenstherapie!
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Schwindel bei Panikattacken
Symptome:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, weiche Knie, Luftnot, Beklemmung
Angst im Kopf:
„Gleich fall ich um, werde ich ohnmächtig, krieg‘ ich einen
Schlaganfall, setzt mein Herz aus, sterbe ich“
Situative Auslösung, Vermeidungsverhalten:
Verlassen des Hauses, offene Plätze, enge Räume, Kino, Theater,
Menschenmengen, Fahrstuhl, U-Bahn, Bus, Autofahren
Therapie:
Psychotherapie + Antidepressivum zu Beginn
Cochrane, Furukawa et al. 2007
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Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
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Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
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Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
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Therapie des BPLS (PC-Kanalolithiasis)
Epley Manöver
5 RCT zeigen Überlegenheit vs. Placebo,Cochrane, Hilton&Pinder, 2010
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Therapie des BPLS (PC-Kanalolithiasis)
Semont Manöver
2 RCT zeigen Überlegenheit vs. Placebo (80% vs. 20%); Mandala et al. 2012; Chen et al. 2012
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Therapie des BPLS (PC-Kanalolithiasis)
Semont- Manöver
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Zentraler Lageschwindel
InfarktHirnblutungMultiple SkleroseVestibuläre Migräne
Pons
Lageabhängiger Schwindel & Nystagmus (n=100), Bertholon
et al., 2006
BPLS 83%Zentral 12%Unklar 5%
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Orthostasetest
3 Minuten
pathologisch:
systol.Blutdruckabfall
> 20 mm Hg
+ typische Symptome
Orthostatischer Schwindel
Therapie:
Medikamente reduzieren !
Wasser, NaCl, Schlafen mit
erhöhtem Oberkörper,
Kompressionsstrümpfe,
Midodrin (Evidenz: niedrig)
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Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
![Page 37: Schwindel in der hausärztlichen Praxis · Schwindel bei Panikattacken Symptome: Herzrasen, Schwitzen, Zittern, weiche Knie, Luftnot, Beklemmung Angst im Kopf: „Gleich fall ich](https://reader033.vdocuments.mx/reader033/viewer/2022051321/5ba0632509d3f259468cc7ad/html5/thumbnails/37.jpg)
Somatoformer Schwindel / Phobischer Schwankschwindel
• Fluktuierender Dauerschwindel über Wochen/Monate/Jahre
• + Panikattacken oder Agoraphobie
• Schwere subjektive und soziale Beeinträchtigung
• Unauffällige Befunde
• Auslösendes köperliches oder seelisches Trauma
• Gesundheitsängste
• Vermehrte Selbstbeobachtung
• Maladaptive Gleichgewichtsstrategie
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Somatoformer Schwindel / Phobischer Schwankschwindel
• Fluktuierender Dauerschwindel über Wochen/Monate/Jahre
• + Panikattacken oder Agoraphobie
• Schwere subjektive und soziale Beeinträchtigung
• Unauffällige Befunde
• Auslösendes köperliches oder seelisches Trauma
• Gesundheitsängste
• Vermehrte Selbstbeobachtung
• Maladaptive Gleichgewichtsstrategie
Verhaltenstherapie + Gleichgewichtstraining
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Medikamenten-induzierter Schwindel
Sedierung Benzodiazepine, Opiate, Trizyklika,Antihistaminika, Antivertiginosa
Zerebelläre Antiepileptika, Lithium, AmiodaronToxizität
Orthostatische Antihypertensiva, Diuretika, Nitrate,Hypotonie Trizyklika, Parkinson-Med.
Ototoxizität Gentamycin
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Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIA
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
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Stand-/Gangunsicherheit
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Polyneuropathie
Symptome: evtl. Parästhesien, Taubheit
Befund: ASR erloschenstrumpfförmige HypalgesieVibrationsempfinden reduziert
Ursachen: Diabetes mellitusVitamin B12 MangelParaproteinämieidiopathisch
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Vaskuläre Leukenzephalopathie
Symptome:GangstörungKognitive VerlangsamungDysarthrie
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Normaldruckhydrozephalus
Symptome:GangstörungBlasenstörungKognitive Störung
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Zervikale Myelopathie
Symptome:GangstörungZervikobrachialgieBlasenstörung
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Multifaktorielle Gangstörung
Frau W., 79 Jahre
Hüft-TEP mit BeinverkürzungMakuladegeneration Polyneuropathie(Vaskuläre Leukenzephalopathie)
& Orthostatischer Schwindel
& Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
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Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie