schwer einstellbarer diabetes mellitus – interpretation ... · klinik für kleintiermedizin...
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Klinik für Kleintiermedizin
Schwer einstellbarer Diabetes mellitus –Interpretation von Glukosekurven
Claudia ReuschDipl. ECVIM-CA
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Klinik für Kleintiermedizin
Diabetes mellitus: Prävalenz beim Menschen
382 Millionen Menschen weltweitGlobale Prävalenz 8.3% (IDF Diabetes Atlas, 2014)
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Klinik für Kleintiermedizin
Diabetes mellitus: Risikofaktoren – Beispiel Pima-Indianer
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Klinik für Kleintiermedizin
Diabetes mellitus: Prävalenz bei Hund und Katze
Hund: 0.32% Katze: 0.43%
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Klinik für Kleintiermedizin
Diabetes mellitus – Risikofaktoren bei der Katze
Das optimale Gewicht einer Katze
Wie schwer ist eine Hauskatze?
Eine normale Hauskatze sollte 3-4.5 kg wiegen. Anton (Diabetiker) 9.2 kg
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Klinik für Kleintiermedizin
Typ 1 (häufig beim Hund, selten bei der Katze)
Typ 2 (nicht beim Hund, 80% der diabetischen Katzen)
Andere spezifische Typen (Hund und Katze, 20%?)
Diabetes mellitus: Klassifikation Hund und Katze
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Klinik für Kleintiermedizin
PU/PD
Polyphagie
Gewichtsverlust
Diabetes mellitus: klinische Symptome
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Klinik für Kleintiermedizin
Hyperglykämie, Glukosurie, erhöhtes Fruktosamin
Frage: Warum hat Tier gerade jetzt Diabetes entwickelt?
Anamnese, gründliche klinische Untersuchung
Hämatologie, Chemogramm, Urinanalyse (inkl. BU)
Ultraschall Abdomen
Diabetes mellitus: Diagnose und Aufarbeitung
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Klinik für Kleintiermedizin
Therapieund Therapieüberwachung
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Klinik für Kleintiermedizin
kurz-wirksames Insulinmittellang-/lang-wirksames Insulin
7:00 12:00 18:00 22:00 7:00
Basis-Bolus Protokoll
Diabetestherapie: Insulintherapie in der Humanmedizin
Insulinpumpe (kurz-wirksames Insulin)
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Klinik für Kleintiermedizin
Kurz wirksamInsulinanaloga (z.B. Lispro, Aspartat) Normalinsulin
Mittellang und lang-wirksamNPHLente-Typ (Caninsulin®)Protamin-Zink-Insulin (ProZinc®)Glargin (Lantus®)Determir (Levemir®)
Stärke
Dauer
Diabetestherapie: Insulintherapie bei Hund und Katze
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Klinik für Kleintiermedizin
Insulin • 1. Wahl Caninsulin®, 0.25 U/kg BID • 2. Wahl Lantus®, 0.25 U/kg BID • 3. Wahl Wahl Levemir®, 0.1 U/kg BID
Diät
Vorgehen bei Erstvorstellung: Protokoll Zürich
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Klinik für Kleintiermedizin
Insulin • 1. Wahl ProZinc®• 2. Wahl Lantus®• 3. Wahl Levemir® • < 4 kg 1-1.5 U BID, > 4 kg 1.5 - 2 U BID
Diät
Vorgehen bei Erstvorstellung: Protokoll Zürich
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Klinik für Kleintiermedizin
Beenden diabetogener Medikamente (wenn möglich)
Behandlung begleitender Erkrankungen
Kastration, falls intakte Hündin
Beratung und Schulung des Besitzers (~ 45 Minuten)
Abgabe schriftlicher Unterlagen
Vorgehen bei Erstvorstellung: Protokoll Zürich
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Klinik für Kleintiermedizin
Besitzer informieren, dass erste 3 Monate der Therapie
wesentlich, da
• Zeitspanne bis adäquate Einstellung
• Eintritt einer Remission (bei Katzen)
• Sichtbarwerden von Insulinresistenz (weitere
Aufarbeitung)
Hinweis auf Heim-Monitoring
Vorgehen bei Erstvorstellung: Protokoll Zürich
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Klinik für Kleintiermedizin
Kontrollen mindestens nach 1, 2-3, 6-8, 12-16, 24 Wochen
Klinische Symptome, Gewicht, Glukosekurve, Fruktosamin
Einführung ins Heim-Monitoring 2-3 Wochen nachTherapiebeginn
Kontrolluntersuchungen: Protokoll Zürich
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Klinik für Kleintiermedizin
0
90
180
270
360
450
540
0
5
10
15
20
25
30
12 Stunden
Blut
gluk
ose
mg/
dlHeim-Monitoring der Blutglukose – Warum wichtig?
Glukosekurven bei einer Katze innerhalb von einer WocheBlutglukose
mm
ol/l
Klinik
Zuhause
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Klinik für Kleintiermedizin
Microlet®2
Heim-Monitoring der Blutglukose - Technik
Kontaktaktivierte Lanzette
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Klinik für Kleintiermedizin
Heim-Monitoring der Blutglukose – Protokoll Zürich
2x pro Woche prä-Insulin Glukose
1x pro Woche Glukosekurve
(Glukosemessung prä-Insulin und danach alle 2 Std.)
Hinweis auf unseren Film*
* http://www.kltmed.uzh.ch/de/fachgebiete/endokrinologie/Blutzuckermessung.html
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Klinik für Kleintiermedizin
Solange Glukosewerte über dem Zielbereich liegen,
Insulin in kleinen Schritten erhöhen
• Hund: 10-25% pro Injektion
• Katze: 0.5 U (- 1 U) pro Injektion
Vor jeder Erhöhung Glukosekurve anfertigen (HM!)
Bei Hypoglykämie (Glukose < 70 mg/dl/3.9 mmol/l)
Insulin um 20 – 50% reduzieren
Kontrolluntersuchungen: Protokoll Zürich
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Klinik für Kleintiermedizin
Weitere Aufarbeitung bei schwieriger Einstellung
• d.h. wenn Insulinbedarf bei ca. 1 U/kg, 2x tägl.
• z.B. Untersuchung auf Hyperkortisolismus, Akromegalie
Kontrolluntersuchungen: Protokoll Zürich
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven - Parameter
Prä-Insulin Glukose
Nadir
Wirkungsdauer
Schwankungen
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
12 Stunden
Blut
gluk
ose
mg/
dl Blutglukose m
mol/l
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven: Nadir
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Optimal zwischen 80-140 mg/dl (4.5-7.8 mmol/l)
Limitierender Faktor für Dosiserhöhung
12 Stunden
Blut
gluk
ose
mg/
dl Blutglukose m
mol/l
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven: Nadir
0
90
180
270
360
450
540
0
5
10
15
20
25
30
12 Stunden
Blut
gluk
ose
mg/
dl
Limitierender Faktor für Dosiserhöhung
Blutglukose mm
ol/l
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven: Nadir
Manchmal wird empfohlen, statt einer Glukosekurve nur die
Glukose zum Zeitpunkt des Nadirs zu bestimmen.
Stimmen Sie dieser Ansicht zu?
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven: Nadir
0 2 4 6 8 10
Std. nach Insulingabe
Blut
gluk
ose
mg/
dl
123
4
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Nadir bei 4 Katzen, die mit Lantus® (1-2.5 U, 2x tägl.) behandelt wurden
Blutglukose mm
ol/l
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven: Nadir
0 2 4 6 8 10Std. nach Insulingabe
Blut
gluk
ose
mg/
dl
Unterschiedlicher Nadir bei einer Katze, die mit Lantus® (1 U, 2x tägl.)
behandelt wurde; Kurven im Abstand von 4 Wochen
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Blutglukose mm
ol/l
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven: Wirkungsdauer
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Zeit von Insulininjektion bis Glukose 180-270 mg/dl (10-15 mmol/l) überschreitet
Idealerweise 12 Stunden
12 Stunden
Blut
gluk
ose
mg/
dl Blutglukose m
mol/l
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Klinik für Kleintiermedizin
Stresshyperglykämie (Katze)
Fehlende Futteraufnahme
Zu kurze Insulinwirkung
Zu lange Insulinwirkung
Somogyi-Effekt
Falscher Fütterungszeitpunkt
Bewegung/Anstrengung
Insulinresistenz
Blutzuckerschwankungen («Brittle diabetes»)
Probleme bei Insulintherapie und Beurteilung von Glukosekurven
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Klinik für Kleintiermedizin
12 Stunden
Australian Shepherd, 16 kg
Caninsulin® 6 U, 2x tägl.
0
90
180
270
360
450
540
0
5
10
15
20
25
30
12 Stunden
Siamese, 6.1 kg
Caninsulin® 3 U, 2x tägl.
Blut
gluk
ose
mg/
dl
Interpretation von Blutglukosekurven: kurze Insulinwirkung
0
90
180
270
360
450
540
0
5
10
15
20
25
30
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven: lange Wirkungsdauer
0 2 4 6 8 10Std. nach Insulingabe
Blut
gluk
ose
mg/
dl
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Blutglukose mm
ol/l
Ktz, 5 kg: Lantus® 1.5 U, 2x tägl.
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Klinik für Kleintiermedizin
0 2 4 6 8 1 0
Std. nach Caninsulin
Mischling, mk, 14 kg, Caninsulin® 8 U, 2x tägl.
0
90
180
270
360
450
540
630
0
5
10
15
20
25
30
35
Blut
gluk
ose
mg/
dl
Interpretation von Blutglukosekurven: Somogyi-EffektBlutglukose m
mol/l
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven: Somogyi-Effekt oder
zu kurze Wirkungsdauer?
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Blut
gluk
ose
mg/
dl Blutglukose m
mol/l
12 Stunden
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven
0 2 4 6 8 10Std. nach Insulingabe
Blut
gluk
ose
mg/
dl
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Blutglukose mm
ol/l Eurasier, mk, 10 J., 20 kg
Exokrine Pankreasinsuffizienz: Pancrex-Vet PulverDiabetes mellitus: Caninsulin 7 U, 2x tägl.
12
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven
0 2 4 6 8 10Std. nach Insulingabe
Blut
gluk
ose
mg/
dl
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Blutglukose mm
ol/l Eurasier, mk, 10 J., 20 kg
12
Ablauf: Fütterung, wenn Schüssel leer, erfolgt Insulininjektion
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven
0 2 4 6 8 10Std. nach Insulingabe
Blut
gluk
ose
mg/
dl
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Blutglukose mm
ol/l Eurasier, mk, 10 J., 20 kg
Änderung Ablauf: Insulininjektion, ½ Std. später Fütterung
12
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven
12 Stunden
Blut
gluk
ose
mg/
dl
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Blutglukose mm
ol/l Yorkshire Terrier mk, 7 J., 6.3 kg
Caninsulin: 5 U, 2x tägl.
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Klinik für Kleintiermedizin
Interpretation von Blutglukosekurven
12 Stunden
Blut
gluk
ose
mg/
dl
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Blutglukose mm
ol/l Yorkshire Terrier mk, 7 J., 6.3 kg
I = Insulin, F = Fütterung, S = Spaziergang
I F FS
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Klinik für Kleintiermedizin
Kontinuierliche Glukosemessung mit iPro2
Mischling, 6 kg, Caninsulin 2 U, 2x tägl.
* * Wanderung (8 Std.)
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Klinik für Kleintiermedizin
Stresshyperglykämie (Katze)
Fehlende Futteraufnahme
Zu kurze Insulinwirkung
Zu lange Insulinwirkung
Somogyi-Effekt
Falscher Fütterungszeitpunkt
Bewegung/Anstrengung
Insulinresistenz
Blutzuckerschwankungen («Brittle diabetes»)
Probleme bei Insulintherapie und Beurteilung von Glukosekurven
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Klinik für Kleintiermedizin
Zunächst unbedingt technische Probleme, zu kurze, zu langeWirkungsdauer etc. ausschliessen
An Insulinresistenz, die durch andere Erkrankung bedingt istdenken, wenn sich Bedarf 1 U/kg 2x tägl. nähert
Allerdings manchmal gewisse Insulinresistenz zu Beginn,die sich durch Insulintherapie bessert
Insulinresistenz
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Klinik für Kleintiermedizin
0
90
180
270
360
450
540
630
720
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Devon Rex, mk, 9 J., 5.0 kg, Kalypso
Start: 2 U, 2x tägl.
6 Wo: 4.5 U, 2x tägl.
10 Wo: 6.0 U, 2x tägl.
20 Wo: 0.5 U, 2x tägl.
Blut
gluk
ose
mg/
dl Blutglukose m
mol/l
12 Stunden
Erste 10 Wochen Lantus in Schritten von 0.5 U 2x tägl. erhöht
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12 Stunden
Blut
gluk
ose
mg/
dl
0
90
180
270
360
450
0
5
10
15
20
25
Blutglukose mm
ol/l
Hauskatze, mk, 10 J., 5.3 kg, «Filou»
Insulin Lantus in Schritten von 0.5 U 2x tägl. bis auf 5 U 2x tägl. erhöht
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Hausktz., mk, 10 J, 5.3 kg, «Filou»
IGF-1: > 1600 ng/ml (< 800)
Weitere Aufarbeitung
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Klinik für Kleintiermedizin
Entzündungen, Infektionen, Neoplasien
chronische Nierenerkrankung
Pankreatitis, Pankreasneoplasie Akromegalie (Hypersomatotropismus)
Cushing-Syndrom (Hyperadrenokortizismus)
Adipositas Medikamente: Glukokortikoide, Progestagene
Insulinresistenz: wesentliche Ursachen
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Schwer einstellbarer Diabetes mellitus - Blutzuckerschwankungen
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Glukosekurven hilfreich für Feineinstellung des Diabetes
Kurven am besten zuhause (Heim-Monitoring)
Systematisches Vorgehen bei Interpretation
Blutzuckerschwankungen in gewissem Umfang normal
bei Tieren mit Diabetes
Je schlechter die Diabeteseinstellung, desto schlechter ist
Wiederholbarkeit von Glukosekurven
In fraglichen Fällen Kurven wiederholen lassen
Interpretation von Glukosekurven - Zusammenfassung
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