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Schmerzmanagement-Konzept am UKT

M. Halber / S. Bredanger

15.11.2008Akutschmerztherapie - Qualität in der Schmerztherapie

Überregionales SchmerzzentrumTübingen

Dr. Marco HalberLeiter

Stabsstelle Qualitätsmanagementdes Klinikumsvorstands (KV2)

Dr. Marco Halber • Stabsstelle Qualitätsmanagement des Klinikumsvorstandes • UKT 2

Es wird alles gut!Ich bin Neurologe.


KTQ® als Zertifizierungsverfahren

• 621+190 KTQ-(re-)zertifizierte Krankenhäuser– BG-Unfallkliniken– Universitätsklinikum Mannheim– Universitätsklinikum Freiburg– weitere Uniklinika (z.B. Münster, Essen) stehen bevor– in Baden-Württemberg ca. 70 Krankenhäuser, in Stuttgart z.B.

Robert-Bosch, Bethesda und Diakonie-Klinikum

• Aktuelle Katalogfassung (5.0) überarbeitet– für Universitätsklinika spezifische Aspekte ergänzt– für alle Kriterien die vierstufigen Anforderungen des kompletten

Qualitäts-(PDCA-)Zyklus definiert.

• Zertifiziertes QM-System (KTQ® oder ISO) zwingend für Anerkennung eines (organspezifischen) Tumorzentrums nach Richtlinien der Deutschen Krebsgesellschaft


KTQ®-Kategorien

1. Patientenorientierung– Vorfeld der stationären

Versorgung und Aufnahme– Ersteinschätzung und Planung

der Behandlung– Durchführung der

Patientenversorgung– Übergang des Patienten in

andere Versorgungsbereiche2. Mitarbeiterorientierung

– Planung des Personals– Personalentwicklung– Sicherstellung der Integration

von Mitarbeitern3. Sicherheit im Krankenhaus

– Gewährleistung einer sicheren Umgebung

– Hygiene– Bereitstellung von Materialien

4. Informationswesen– Umgang mit Patientendaten– Informationsweiterleitung– Nutzung einer

Informationstechnologie5. Krankenhausführung

– Entwicklung eines Leitbildes– Zielplanung– Sicherstellung einer

effektiven und effizienten Krankenhausführung

– Erfüllung ethischer Aufgaben6. Qualitätsmanagement

– Umfassendes Qualitätsmanagement

– Qualitätsmanagement-Systeme

– Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten

KTQ zum Thema "Schmerz"

• Plan: Beschreiben Sie die Planung einer adäquaten Schmerztherapie– Liegt z.B. der postoperativen Schmerztherapie ein

strukturiertes Konzept zugrunde?– Regelt dieses Konzept die Verantwortlichkeit der

Schmerztherapie?)

• Do: Wie gewährleisten Sie die Sicherstellung einer adäquaten Schmerztherapie– (z.B. mittels einer Leitlinie,– einer Anästhesie-Ambulanz,– eines interdisziplinären Schmerzdienstes)

• Check: Wie wird die Wirksamkeit des Schmerztherapiekonzeptes überprüft– (z.B. durch Patientenbefragungen,– Auswertung der Schmerztherapieprotokolle)

5Dr. Marco Halber • Stabsstelle Qualitätsmanagement des Klinikumsvorstandes • UKT

Warum ein Projekt zum Schmerzmanagement?

Ausgangssituation:

• bislang am UKT kein einheitliches Schmerzmanagement-Konzept

• Der Nationale Expertenstandard "Schmerzmanagement in der Pflege"ist am UKT nicht eingeführt


Wer ist betroffen?

Projektname: Schmerzmanagement am UKT

Betroffener Bereich: Gesamtes UKT (stationäre und ambulante Bereiche): Ärztlicher Dienst, Pflegedienst(inklusive Administration an Stationsassistent/in, FSJ, Zivildienstleistende, Arzthelfer/in)


Was soll erreicht werden?

Projektziele:

• Erstellen eines Schmerz-Manuals als ähnlich der Wund-Leitlinie, gültig für das gesamte UKT

• Umsetzung des Nationalen Expertenstandards "Schmerzmanagement in der Pflege"

• Unterstützung der Mitarbeiterin und des Mitarbeiters bei der praktischen Umsetzung in der Behandlung von Schmerzpatienten



UKT: Zahlen

• 17 Kliniken und11 Institute

• in 51 Abteilungen• Ca. 8500 Mitarbeiter• Ca. 5800 Vollkräfte• Ca. 1500 Betten

(1805: 15 Betten ;-)

• Ca. 260.000 Fälle / JahrDavon ca. 66.000 stationäre

Wer?

Projektleitung:

Dr. Sabine Bredanger(Anästhesiologie, Schmerzambulanz),

Aufgaben: Moderation der AG, Ergebnissicherung, Kontakt zur Lenkungsgruppe

Projektkoordination, -beratung:

Klaus Hemmen(Stabsstelle Qualitätsmanagement)

Aufgaben: Beratung, Koordination innerhalb des Projektes, Koordination mit KTQ, Protokoll, Kontakt zur ZAP (Zentrale Arbeitsgruppe für Qualität in der Pflege) zwecks Pilotierung


Schulungs-Guppe

Lenkungsgruppe

• Übergeordnete Entscheidungen

• Abstimmung zu Meilensteinen

Prof. Anil BatraGünther Brenzel Prof. Lothar Kanz Prof. Alfred Königsrainer Prof. Arthur Melms Prof. Marcos Tatagiba Prof. Klaus Unertl Prof. Nikolaus Wülker Prof. Stephan Zipfel

KTQ ZEQ

Projektstruktur – Inhaltliche Planung

Arbeitsgruppe:

18 AG-Mitglieder aus 10 verschiedenen Kliniken

Umsetzungs-Guppe

ACBDAnatomie

PhysiologiePathophysiologie

Anamnese Untersuchung

Schmerzmessung Dokumentation

Schmerztherapie: Systemisch

interventionell postoperativ

Schmerztherapie in Onkologie und Palliativmedizin

QM


03/2008 Vorgespräch

03/2008 1. Treffen: Projektplan: Hintergründe, ZielsetzungEinteilung in 4 AG`s

bis heute 8 SitzungenRohversion des Konzepts

12/2008 Beginn der Umsetzung

02/2009 Finalisierung des KonzeptsSchulungen

Projektstruktur – Zeitlicher Rahmen


Interdisziplinäres SchmerzmanagementPatient hat Schmerzen

(akut/perioperativ - chronisch)

Spezielle Symptome ?Fortgeschrittene

Schmerzchronifizierung ?

Postoperativ e Situation?

Basisschmerztherapieanalog WHO-Stuf e I+II,

WHO-Stuf e III f akultativ selbständig

unkompliziert ?(keine NW, guter Effekt)

Schmerzkonsil

NRS <=3/10

Verf ahren: - i.v . PCA + Nichtopioide - Katheter (peripher/zentral) + Nichtopioide

Auf nahme in die „postoperativ e Schmerzrunde“Betreuung durch den ASD

NRS <=3/10+ keine Komplikationen

i.v . PCA?Entf ernung

Schmerzkatheter

Piritramidbedarf< 25 mg i.v ./24h

Nichtopioideweiter, wennNRS > 3/10:

WHO IIselbständig

ASD-VisiteMaßnahmen

Empf ehlungen

Umstellung auforale / transdermale

Opioide("Oralisierung") durch

Schmerzambulanz,Reduktion der

Opioide selbständigim Verlauf

nein

nein

neinnein

nein

ja

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Spezielle postoperativeSchmerztherapie ?

ja

ja

Spezielle Schmerztherapie nach Empf ehlungen des

Schmerzkonsils

nein

Therapie-f ortsetzung ?

EndeSchmerztherapie

Zeitrahmen entspricht derEmpf ehlung des ASD

palliativ e Situation

ja

nein

nein

Zuweisung Psychosomatik/Psychiatrie

Zeitrahmen nach Maßgabeder betreuenden Ärzte

ja

nichtüberwiegendpsy chogen

nein

ja

Therapieende durch ASD

Schmerzkonsil

nein

Spezielle Symptome:- Hinweis f ür SMP- Phantomschmerz- Zentraler Schmerz

ja

nein

Stadienmodell der Schmerz-Chronifizierung nachGerbershagen:Hinweise f ür einen hohenChronif izierungsgrad sind:- Schmerzen > 3 Monate- Dauerschmerzen- mehere Schmerzlokalisationen- regelm. Analgetika-Einnahme- schmerzbed. Operationen u./o. Krankenhausauf enthalte- häuf iger Arztwechsel

ja

Achse 1 Achse 2

Spezielle perioperative Schmerztherapie

Patienten in der perioperativen Phase

Konservative, interventionelle und allgemeine perioperative Schmerztherapie

Patienten in der perioperativen Phase + alle anderen Patienten


Interdisziplinäres Schmerzmanagement

Patient hat Schmerzen(akut/perioperativ - chronisch)

Spezielle Symptome ?Fortgeschrittene

Schmerzchronifizierung ?

Postoperativ e Situation?nein

ja

ja

Spezielle postoperativeSchmerztherapie ?

ja

Schmerzkonsil

nein

Spezielle Symptome:- Hinweis f ür SMP- Phantomschmerz- Zentraler Schmerz

ja

Stadienmodell der Schmerz-Chronifizierung nachGerbershagen:Hinweise f ür einen hohenChronif izierungsgrad sind:- Schmerzen > 3 Monate- Dauerschmerzen- mehere Schmerzlokalisationen- regelm. Analgetika-Einnahme- schmerzbed. Operationen u./o. Krankenhausauf enthalte- häuf iger Arztwechsel

ja

Achse 1 Achse 2


Verf ahren: - i.v . PCA + Nichtopioide - Katheter (peripher/zentral) + Nichtopioide

Auf nahme in die „postoperativ e Schmerzrunde“Betreuung durch den ASD

NRS <=3/10+ keine Komplikationen

i.v . PCA?Entf ernung

Schmerzkatheter

Piritramidbedarf< 25 mg i.v ./24h

Nichtopioideweiter, wennNRS > 3/10:

WHO IIselbständig

ASD-VisiteMaßnahmen

Empf ehlungen

Umstellung auforale / transdermale

Opioide("Oralisierung") durch

Schmerzambulanz,Reduktion der

Opioide selbständigim Verlauf

nein

nein

ja

ja

ja

ja

nein

Zeitrahmen entspricht derEmpf ehlung des ASD

Therapieende durch ASD

Achse 1


Basisschmerztherapieanalog WHO-Stuf e I+II,

WHO-Stuf e III f akultativ selbständig

unkompliziert ?(keine NW, guter Effekt)

Schmerzkonsil

NRS <=3/10nein

nein

ja

ja

Spezielle Schmerztherapie nach Empf ehlungen des

Schmerzkonsils

Therapie-f ortsetzung ?

EndeSchmerztherapie

palliativ e Situation

ja

nein

nein

Zeitrahmen nach Maßgabeder betreuenden Ärzte

ja

nichtüberwiegendpsy chogen

nein

ja

nein

Achse 2

Psychosomatik Psychiatrie


Standardisiertes Schmerzassessment

Invasive diagnostische odertherapeutische Prozedur

Schmerzen?ja

nein

Nächsten Tag bzw. nächsteambulante Vorstellung

abwarten

Schmerzmessung:Erhebung der Schmerzintensität (in Ruhe / bei Bewegung)- 1x pro Schicht (3x/24 h)- nach jeder inv asiv en diagnostischen / therapeutischen Prozedur- engmaschig nach jeder OP f ür 24 h (Protokoll nach Fachgebiet)- v or und nach Gabe einer Bedarfsmedikation analog zur Pharmakokinetik des Medikamentes und Applikation: - i.v . nach 15 min - p.o. nach 30 min (bei unret. Opioidanalgetika)

nach 60 min (bei Nichtopioidanalgetika) - rectal nach 60 min- v or und nach Durchf ührung einer nicht-medikamentösen schmerzlindernden Maßnahme

Patient klagt über SchmerzenErstkontakt

Patient bei ambulanter Vorstellung oder im stationären Auf enthalt am UKT

Basisbef undbogen zur allgemeinen Schmerzanamnese


Schmerzmessung

Erhebung der Schmerzintensität (in Ruhe / bei Bewegung)

- 1x pro Schicht (3x/24 h)

- nach jeder invasiven diagnostischen / therapeutischen Prozedur

- engmaschig nach jeder OP für 24 h (Protokoll nach Fachgebiet)

- vor und nach Gabe einer Bedarfsmedikation

analog zur Pharmakokinetik des Medikamentes und Applikation:

- i.v. nach 15 min

- p.o. nach 30 min (bei unret. Opioidanalgetika)

nach 60 min (bei Nichtopioidanalgetika)

- rectal nach 60 min

- vor und nach Durchführung einer nicht-medikamentösen

schmerzlindernden Maßnahme


Schmerzmessung

Erwachsene:

VAS = Visuelle Analog Skala

NRS = Numerische Rating Skala

Kinder:

NIPS = Neonatal Infant Pain Scale

KUSS = Kindliche Unbehagen und Schmerz-Skala

Kognitiv eingeschränkte Patienten:

BISAD= Beobachtungsinstrument für dasSchmerzassessment mit Demenz


Ziele

Standardisierte Schmerzerfassung

Basisbefundbogen, Schmerzmessung, Dokumentation

Basisschmerztherapie – Spezielle Schmerztherapie

Regelung der Zuständigkeiten

Kriterien für Arztruf, Indikation für Schmerzkonsil

Qualitätssicherung (QUIPS / Picker-Umfrage)

Steigerung der Effizienz durch Standardisierung

Optimierte Patientenversorgung

Zügige Schmerzlinderung (Maßnahme innerhalb von 10 min)


schmerzmanagement konzept am ukt m. halber / s. bredanger · schmerzmanagement-konzept am ukt m....

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