Schmerz: Geeignete Qualitätsparameter?

Winfried MeißnerKlinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie / SchmerztherapieUniversitätsklinikum Jena

Transparenzerklärung

• Forschungsunterstützung: Fakultät, EU• Vortragstätigkeit: MSD, Mundipharma, Grünenthal, Pfizer,

Cephalon, Shire• Beratertätigkeit: Mundipharma, Grünenthal, QRx Pharma,

Medicines Company

Qualität und Schmerztherapie

Traditionell: Struktur- und ProzessparameterStruktur:• ASD, PCA-Pumpen, PersonalProzesse:• Schmerzassessment, Patienteninformation,

Therapieprozesse

Ergebnisqualität

• Schmerzintensität / Schmerzreduktion• Funktionelle Auswirkungen• Unerwünschte Wirkungen • Zufriedenheit• Langzeitoutcome (Liegedauer, postop.

Morbidität, Rehabilitation)• Kosten

> 170 deutsche Kliniken + Ausland

> u.a. Helios, Asklepios

www.quips-projekt.dewww.pain-out.eu

> u.a. Helios, Asklepios

> 300.000 Datensätze

www.quips-projekt.dewww.pain

„… Results showed a significant increase … in the presence of structural elements … „„… There were significant improvements in use of pain rating scales…“

„…Patient survey data showed no change in pain outcomes…“

Dahl et al. J Pain 2003;4:361-71Dahl et al. J Pain 2003;4:361-71

„Measuring pain as the 5th vital sign does not improve qualityof pain management“

Mularski et al. J Gen Intern Med 2006; 21: 607-12

Prozesse: Schmerzmessung, Information (n=6347)

Pain assessment InformationNO YES Cohen’s d NO YES Cohen’s d

Pain Score 4.0 3.6 0.1 3.8 3.6 0.07Pain Score 4.0 3.6 0.1 3.8 3.6 0.07Sum of side

effects 5.6 6.4 0.1 7.1 5.9 0.16

Satisfaction 8.0 8.4 0.14 7.9 8.5 0.25

J Am Coll Surg 2007

The current assessment of pain is in a state of imbalance, with excessive emphasis on undermedication and ignoring overmedication. This imbalance reflects pain-service attempts to comply with external accrediting agencies.

Ergebnisqualität

• Schmerzintensität / Schmerzreduktion• Funktionelle Auswirkungen• Unerwünschte Wirkungen • Zufriedenheit• Langzeitoutcome (Liegedauer, postop.

Morbidität, Rehabilitation)• Kosten

NRS 8

Bewegungsschmerz

• Bewegungsschmerz 95-226% höher als Ruheschmerz

Srikandarajah et al. Pain 2011, 152: 1734-39

„We therefore recommend developing consistent terminology regarding PAR and MEP, considering

inclusion of MEP as a pain outcome in every postsurgical trial, and standardizing measurement of

PAR and MEP on a procedure-specific basis.“

Schmerz in Ruhe / bei Bewegung

Pöpping et al. BJA 2008

Cut-off points

• Cut-off points unterscheiden sich erheblich

Schmerzintensität

NSAR, TENSÜbelkeit: NRS 0 Kein Erbrechen

Piritramid Kurzinfusion 3 x 15 mgÜbelkeit: NRS: 7

Radiusfraktur Radiusfraktur

NRS 5

Kein Erbrechen

NRS 3

Übelkeit: NRS: 7Mehrfach erbrochen

Schmerzintensität Nebenwirkungen

Zaslansky R et al. EJP 2012

Funktion

Zaslansky R et al. EJP 2012

- Mobilisierung- Respiration- Schlaf

Funktionsbeeinträchtigung

Rothaug et al. Schmerz 2012, 26: 396-401

Schmerzmessung im AlltagItems Post2 Verwendeter

Korrelations-koeffizient

Mobilisierung:Toleranz CPM-Maschine 40°

Ja / Nein -,400*p=,016

Phi

NRS -,452**p=,003

Kendall Taup=,003

Respiration:Peak Flow

Ja / Nein -.469**p

Externe ValidierungDichotomes versus NRS-Format:

- Externe Validität (Bewegungsschiene, Peak flow, ActiTrac)

Schmerzmessung im Alltag

ActiTrac)- Binär: Bessere Akzeptanz, weniger missings- Vergleichbare Güte- Keine „Cut-off“-Problematik- Erleichtert Therapiealgorithmen

Rothaug et al. Clin J Pain 2012 (in press)Rothaug et al. Schmerz 2012, 26: 396-401

Schmerzstärke

Abteilung B

Übelkeit

Wunsch nach mehr Analgetika

Schmerzstärke

Abteilung C

Übelkeit

Wunsch nach mehr Analgetika

Schmerzintensität

Chronischer SchmerzpatientOpioidvormedikationKomplizierte Knie-OP

ASA 1-PatientLipomentfernungRemifentanil-AnästhesieParacetamol

NRS 5

Komplizierte Knie-OPRA, NSAR, GabapentinAusgangs-NRS: 9

NRS 3

ParacetamolAusgangs-NRS: 4

Pain Management Index

No analgesics = 0 NRS 0 = 0Non-opioid analgesics = 1 NRS 1-3 = 1“Weak” opioids = 2 NRS 4-6 = 2“Strong” opioids = 3 NRS 7-10 = 3

Treatment index – pain index =

Pain Management Index

Cleeland et al. NEJM 1994

Pain Management Index

No analgesics = 0 NRS 0 = 0Non-opioid analgesics = 1 NRS 1-3 = 1Nurse controlled opioids = 2 NRS 4-6 = 2PCA / RA = 3 NRS 7-10 = 3

Treatment index – pain index =

Pain Management Index

M Yahiaoui

mit PCA ohne PCA• Schmerzintensität Belastung: 5,1 5,1• Schmerzintensität min.: 1,6 1,9

• Beeinträchtigte Mobilisierung: 71% 70%• Beeinträchtigter Schlaf: 51% 52%

Piritramid PCA vs. konventionell

• Beeinträchtigter Schlaf: 51% 52%

• NW Müdigkeit: 74% 61%• NW Erbrechen: 20% 20%

• Wunsch mehr Analgetika: 14% 19%• Zufriedenheit: 11,9 11,8

Funktionelle Beeinträchtigung

Only 40% of RCTs on surgery (knee, hip, thoracic, hysterectomy) report pain on movement

Pain on movement / respiration is much more meaningful than „pain at rest“ / „pain right now“meaningful than „pain at rest“ / „pain right now“

Srikandarajah S, Gilron I. Pain 2011;152:1734-9Kehlet H, Dahl JB. Pain 2011;152:1699-700

QUIPS Items

• Klinische Daten (OP, Schmerztherapie)

• Schmerzintensität• Funktionelle Beeinträchtigung•• Unerwünschte Wirkungen• Patienteneinschätzung

Qualitätsindikatoren: Schmerz

Längs- versus Querschnitt?

Indikator-evidenz

Reliabilität Diskrimi-nation

Risiko-adjustierung

Risiko Fehl-steuerung

Aufwand

Schmerz-messung

(-) + + + +/- ++

Pat.-Information

(-) + + + + +

Schmerz-intensität

++ +/- (+) - - -intensität

Funktion ++ +/- + + ++ -

Index Schmerz/ Therapie

++ +/- + ++ - -

Index Schmerz/ NW

++ +/- + ++ + -

Qualitätsindikatoren: Schmerz

Hohe PatientenrelevanzInterdisziplinärMedizinisch relevant

Methodisch anspruchsvollErgebnisorientierung

Gute Qualität

…möglichst frühzeitige und komplikationslose Mobilisierung, Ernährung und Entlassung eines schmerzarmen und zufriedenen Patienten…

Danke!