schemi per la profilassi antibiotica - asl2.liguria.it · chirurgia esofagea con ricostruzione...

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Comitato Infezioni Ospedaliere

Protocollo Aziendale PROT. AZ. C.I.O.

N. 101 Rev. n 0 del 02/01/2015

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SCHEMI PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA

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SCHEMI PER LA PROFILASSI

ANTIBIOTICA

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Sommario1. Oggetto e scopo ............................................................................................................................................. 4 2. Campo di applicazione ................................................................................................................................... 4 3. Responsabilità ................................................................................................................................................ 4 4. Contenuto ...................................................................................................................................................... 4 Principi generali dell’antibiotico profilassi ........................................................................................................ 5 Dipartimento di Chirurgia – Chirurgia Generale ................................................................................................ 7 Dipartimento di Chirurgia – Urologia ................................................................................................................ 9 Dipartimento di Chirurgia – Chirurgia Vascolare ............................................................................................. 11 Dipartimento di Chirurgia – Chirurgia Plastica ................................................................................................ 12 Dipartimento di Chirurgia – Chirurgia Toracica ............................................................................................... 13 Dipartimento Testa Collo Neurochirurgia ‐ Neurotraumatologia ................................................................. 14 Dipartimento Testa Collo Chirurgia Cervicofacciale e O.R.L. ....................................................................... 15 Dipartimento Testa Collo Oculistica ..................................................................................................... 16 Dipartimento Materno Infantile Ginecologia e Ostetricia .......................................................................... 17 Dipartimento di Ortopedia .............................................................................................................................. 19 Dipartimento Diagnostica per immagini ......................................................................................................... 22 Dipartimento di Emergenza e Accettazione ‐ Cardiologia ............................................................................ 22 Dipartimento di Medicina ................................................................................................................................ 23 Dipartimento Riabilitazione ............................................................................................................................. 23 Raccomandazioni per la profilassi antibiotica dell’endocardite batterica ...................................................... 24 6. Definizioni .................................................................................................................................................... 28 7. Bibliografia ................................................................................................................................................... 28

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File

PROT. AZ. C.I.O. N. 1

Rev. n 0 del 02/01/2015 “SCHEMI PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA”

Redazione

Direttore S.C. Malattie Infettive Presidio LevanteDr. M. Anselmo

Direttore S.C. Malattie Infettive Presidio Ponente Dr. G. Riccio Coord. Inf. S. Penazzo Direzione Medica di Presidio P.O. Savona – Cairo M.tte Coord. Inf. D. Raiteri S.C. Pianificazione e Coordinamento delle Professioni Sanitarie e di Assistente Sociale

Data di applicazione 02/01/2015

Verifica

Direttore Medico Presidio Ospedaliero Levante Dr.ssa A. Piazza Direttore Medico Presidio Ospedaliero Ponente Dr. L. Garra

Distribuzione controllata

Approvazione


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1. Oggetto e scopo Il protocollo esplicita gli schemi terapeutici per la profilassi antibiotica al fine di integrare ed uniformare i comportamenti dei professionisti coinvolti nella strategia di prevenzione delle infezioni.

2. Campo di applicazione Il presente protocollo si applica a tutti i pazienti ricoverati presso le Strutture Sanitarie della ASL 2 Savonese.

3. Responsabilità Il presente protocollo è stato redatto dai Direttori delle S.S.C.C. di Malattie infettive e dalle Infermiere addette al controllo delle infezioni (I.C.I.). Lo stesso è stato verificato ed approvato dal Comitato per le Infezioni Ospedaliere (C.I.O.). La responsabilità sulla corretta applicazione è dei professionisti operanti nelle Strutture Sanitarie della ASL 2 Savonese.

4. Contenuto La profilassi antibiotica può ridurre l’incidenza di infezioni, in particolare di infezioni di ferita, susseguenti ad un intervento chirurgico. Tuttavia questo potenziale beneficio deve essere valutato nei confronti dei rischi di reazioni tossiche o allergiche, di sviluppo di microrganismi resistenti, di sovrainfezioni e dei costi relativi. La profilassi non ha lo scopo di “sterilizzare” i tessuti, ma quello di ridurre la carica microbica nel sito d’intervento ad un livello che possa essere controllato dalle difese dell’ospite. Il periodo critico è limitato a poco più del tempo chirurgico ed una ottimale chemioprofilassi antibiotica richiede, fin dall’inizio del trauma operatorio, la presenza nei tessuti di una adeguata concentrazione dell’appropriato antibiotico per la durata dell’esposizione a rischio di infezione. Il rischio di insorgenza di infezione del sito chirurgico (SSI: Surgical Site Infection) è correlato al tipo di intervento.

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Gli interventi chirurgici sono stati suddivisi secondo la nota classificazione in 4 categorie:

Chirurgia pulita Interventi dove non siano riscontrati processi infettivi, non siano state aperte le vie digerenti, respiratorie, genitali o urinarie e non siano stati commessi errori nella tecnica asettica.

Chirurgia pulita‐ contaminata

Interventi in cui le vie digerenti, respiratorie, genitali o urinarie sono aperte in condizioni controllate ed ottimali, senza contaminazione significativa, purchè non si riscontrino infezioni e non vi siano errori rilevanti nella tecnica asettica, con accesso alle vie biliari in assenza di infezione.

Chirurgia contaminata

Interventi con riscontro di infiammazione acuta non purulenta o con rilevante fuoriuscita di materiale dal tubo digerente o con evidente violazione delle regole asettiche, oppure ferite traumatiche recenti, con accesso alle vie biliari e urinarie in presenza di infezione, con incisione chirurgica in regione sede di flogosi acuta non purulenta.

Chirurgia sporca Interventi con infiammazione clinicamente in atto o con viscere perforato, oppure ferite traumatiche non recenti, con presenza di tessuti devitalizzati, presenza di corpi estranei, contaminazione fecale o trattamento ritardato, traumi con ferite esposte da molte ore (> 4 h dopo traumi della strada) con tessuti devitalizzati o visceri perforati).

Questa classificazione si amplia con l’importante capitolo degli interventi puliti in cui viene impiantata una protesi che rappresentano uno dei terreni principali di applicazione della profilassi antibiotica. Nell’ambito di questa suddivisione sono state comprese, all’interno delle schede di profilassi, le più frequenti tipologie di intervento per la singola struttura. Eventuali interventi non compresi tra quelli citati possono essere inseriti valutandone il rischio infettivo sulla base della classificazione sopra riportata.

PRINCIPI GENERALI DELL’ANTIBIOTICOPROFILASSI

L’antibioticoprofilassi non è indicata per gli interventi chirurgici nei quali il rischio di infezione è basso, mentre gli effetti indesiderati legati all’uso dell’antibiotico (reazioni avverse, superinfezioni micotiche, insorgenza di antibiotico resistenze) sono superiori ai vantaggi. Per gli interventi eseguiti per via endoscopica, pur non esistendo per il momento evidenze di letteratura che ne documentino l’efficacia, valgono gli stessi standard degli interventi mediante l’incisione tradizionale.

SCELTA DELL’ANTIBIOTICO

La scelta deve orientarsi su un antibiotico che sia attivo contro i più probabili microrganismi infettanti presenti nella sede d’intervento; NON SI DEBBONO IMPIEGARE FARMACI AD AMPIO SPETTRO (evidenza scientifica: categoria IA) ma antibiotici attivi contro i più probabili microrganismi contaminanti la sede dell’intervento. E’ importante scegliere un antibiotico che:

non rientri, di regola, tra i farmaci utilizzati in terapia, per ridurre il rischio di insorgenza di antibiotico resistenze

raggiunga concentrazioni sieriche e tessutali elevate in breve tempo

abbia un’azione battericida; abbia uno spettro d’azione rivolto verso i microrganismi potenziali cause d’infezione ma non appartenga, necessariamente, alla categoria di farmaci “ad ampio spettro”

a parità d’efficacia, abbia minori effetti collaterali e costo inferiore.

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VIE DI SOMMINISTRAZIONE, TEMPI E DURATA L’antibiotico deve essere somministrato per via endovenosa, in bolo o in flebo, all’atto dell’incanulamento della vena periferica, in pre‐sala operatoria e, comunque non oltre l’intervallo di tempo compreso tra ½ ora e 1 ora prima dell’intervento, in quanto è il metodo più affidabile per garantire una concentrazione efficace di farmaco nel siero e nei tessuti, sede dell’intervento medesimo, al momento dell’incisione chirurgica. Somministrazioni più tardive o più precoci rischiano di non garantire il raggiungimento di una sufficiente concentrazione tissutale al momento dell’intervento. Deve essere inoltre evitato l’impiego di dosi di antibiotico somministrate prima di quella immediatamente preoperatoria (ad esempio la sera prima). In caso di interventi di durata prolungata, o in caso di perdite ematiche massive, dovrà essere prevista una dose intraoperatoria dopo un periodo che varia a seconda della emivita del farmaco. Nel caso in cui si applichi tourniquet a pressione, per effettuare interventi chirurgici su arto esangue, la necessaria concentrazione tessutale dell’antibiotico deve essere raggiunta prima della sua applicazione. Nella maggioranza degli interventi è sufficiente la somministrazione di una unica dose di antibiotico nel preoperatorio (ultra short term). Non esistono prove che un prolungamento della profilassi ne migliori l’efficacia, anche se non è escluso che l’estensione della profilassi, limitata alle prime 24 ore del postoperatorio (short term), possa essere giustificata in situazioni cliniche definite, quando l’indice di rischio di infezione post operatoria è alto. La durata della profilassi negli interventi puliti con protesi o pulito‐contaminati non deve superare le 24 ore, potendosi in molti casi limitare ad una unica somministrazione preoperatoria. Tale pratica, oltre a ridurre i costi, limita fortemente l’incidenza di effetti collaterali e sovrainfezioni. Nella cosiddetta chirurgia “settica” (interventi contaminati o sporchi, ad esempio in presenza di fratture complesse o lacerazioni da morso di animale) l’impiego di antibiotici non ha più uno scopo profilattico ma terapeutico; la somministrazione va proseguita quindi per alcuni giorni (almeno cinque) dall’intervento. A causa della scarsità degli studi, le raccomandazioni pediatriche spesso sono state estrapolate dai dati sugli adulti e dall’equivalenza farmacocinetica. In generale comunque i dosaggi pediatrici non devono eccedere la dose massima raccomandata per gli adulti; per bambini di peso superiore ai 50 Kg vanno usati dosaggi per adulti. Non trova indicazione la prosecuzione dell’antibiotico fino alla rimozione del drenaggio chirurgico.

L’uso di antibiotici per via locale (lavaggi) non è giustificato dai dati della letteratura, con l’unica

eccezione della profilassi in chirurgia oculistica.

La corretta valutazione del rischio di infezione deve tener conto, oltreché del rischio correlato alla tipologia di intervento, dei fattori di rischio propri del paziente. A tale scopo queste linee guida possono proporre schemi differenti in relazione al punteggio ASA Score che sintetizza e riassume tali fattori.

A titolo esemplificativo si propongono 14 schede tecniche suddivise per Dipartimento.

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Dipartimento di Chirurgia – Chirurgia Generale Dose preoperatoria Dosi postoperatorie Dose intraoperatoria

Mammella

‐Nodulectomia ‐Chirurgia oncologica ‐Mammoplastica riduttiva

Ernie ‐Riparazione di ernia inguinale con o senza utilizzo di materiale protesico ‐Chirurgia laparoscopica dell’ernia con o senza utilizzo di materiale protesico

Altri interventi:

‐Laparoscopia diagnostica e/o lisi di aderenze ‐Biopsia escissionale di struttura linfatico superficiale ‐Chirurgia laparoscopica per reflusso gastroesofageo

DI NORMA NESSUNA PROFILASSI

SE INTERVENTO DI LUNGA DURATA O

ASA >3

CEFAZOLINA 2 g

NO

Una dose supplementare dopo 3

ore di intervento

o

perdite ematiche > 1,5 l

Soggetti allergici ai Beta lattamici

CLINDAMICINA 600 mg

NO

Laparocele

‐ Riduzione di laparocele

Mammella

‐Mammoplastica additiva ‐Impianto di espansore/ protesi

Fegato/vie biliari ‐Colecistectomia laparoscopica non complicata

CEFAZOLINA 2 g

NO


ore di intervento

o

perdite ematiche >1,5 l


CLINDAMICINA 600 mg

NO

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Stomaco/Intestino tenue ‐Chirurgia dello stomaco di elezione ‐Chirurgia del duodeno, del tenue, di elezione

Esofago ‐Chirurgia esofagea con ricostruzione gastrica

Fegato/vie biliari ‐Colecistectomia per via laparotomia ‐Calcolosi della via biliare principale ‐Colecistectomia video laparoscopica complicata (da colecistite, ittero, pancreatite, immunodeficienza, presenza di protesi biliari ecc.) ‐Chirurgia biliare aperta ‐Chirurgia epatica resettiva ‐Chirurgia pancreatica

CEFAZOLINA 2 g

CEFAZOLINA 1 g ogni 8 ore per 24 ore


ore di intervento

o



CLINDAMICINA 600 mg +

GENTAMICINA 3mg/kg* (SOLO UNA DOSE NEL PREOPERATORIO) * DOSE RIDOTTA in caso di Insufficienza Renale o età >65 anni.

CLINDAMICINA

600 mg ogni 6 ore per 24 ore

Colon

‐Chirurgia colon rettale

‐Appendicectomia

‐Ricanalizzazione intestinale

Chirurgia esofagea con ricostruzione colica

CEFAZOLINA 2 g

+ METRONIDAZOLO

500 mg

CEFAZOLINA 1 g

ogni 8 ore per 24 ore

+ METRONIDAZOLO 500 mg ogni 8 ore per 24 ore


ore di intervento

o

perdite ematiche >1,5 l Soggetti allergici ai

Beta lattamici



CLINDAMICINA 600 mg


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Dipartimento di Chirurgia – Urologia

Dose preoperatoria Dosi postoperatorie Dose intraoperatoria

INTERVENTI SUL TESTICOLO

Idrocele Varicocele Orchidopessi Orchiectomia ALTRI INTERVENTI

Cisti dell’epididimo Fimosi


SE ASA >3

CEFAZOLINA 2 g

NO

NO


CIPROFLOXACINA 400 mg

NO

INTERVENTI SUL RENE

Nefrotomia Nefrostomia Nefrectomia INTERVENTI PER CALCOLOSI Litotrissia con onde d’urto

CEFAZOLINA 2 g

NO


ore di intervento

o


Beta lattamici

CIPROFLOXACINA

400 mg

NO

DIAGNOSTICA UROLOGICA

Agobiopsia prostatica transrettale

AMOXICILLINA/ CLAVULANATO 1 g x os 2 ore prima dell’intervento

NO

NO


CIPROFLOXACINA 500 mg x os 2 ore prima dell’intervento

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PRIMA DELL’INTERVENTO ESEGUIRE SEMPRE URINOCOLTURA; IN CASO DI POSITIVITA’ ERADICARE L’INFEZIONE PRIMA DI ESEGUIRE L’INTERVENTO.

INTERVENTI SULLA PROSTATA

Resezione transuretrale di prostata (TUR‐P) Adenomectomia transvescicale (ATV) Prostatectomia radicale Impianto di protesi peniene INTERVENTI SULL’URETERE Interventi sulla via escretrice superiore Pieloplastiche INTERVENTI SULL’URETRA Uretrotomia endoscopica

INTERVENTI SULLA VESCICA Resezione trans uretrale di tumori vescicali Altri interventi sulla vescica

CEFUROXIMA 2 g

CEFUROXIMA 2 g ogni 8 ore

per 24 ore


ore di intervento

o



CIPROFLOXACINA

400 mg


ogni 12 ore

per 2 dosi

INTERVENTI SULLA VESCICA

Cistectomia con apertura dell’intestino

AMOXICILLINA/ CLAVULANATO 2,2 g




ore di intervento

o





CLINDAMICINA 600 mg ogni 6 ore per 24 ore

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Dipartimento di Chirurgia – Chirurgia Vascolare


Varici

Interventi su carotide senza materiale protesico

Gangliectomia

Disostruzione arteriosa (Fogarty)


SE ASA >3

CEFAZOLINA 2 g

NO

NO


CLINDAMICINA 600 mg

Interventi sulla carotide con utilizzo di materiale protesico

Chirurgia vascolare arteriosa in sede addominale e dell’arto inferiore

Impianto di endoprotesi aortica

CEFAZOLINA 2 g

CEFAZOLINA 1 g



ore di intervento

o


Beta lattamici

CLINDAMICINA 600 mg

CLINDAMICINA


Amputazione di arto inferiore (in assenza di infezioni in atto)* In presenza di infezione in atto il pz. deve essere sottoposto a terapia antibiotica da concorda sulla base dei dati clinici e microbiologici.


AMOXICILLINA/ CLAVULANATO 2,2 g ogni 8 ore per 24 ore

NO Soggetti allergici ai Beta lattamici


CIPROFLOXACINA 400 mg ogni 8 ore

per 24 ore

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Dipartimento di Chirurgia – Chirurgia Plastica Dose preoperatoria Dosi postoperatorie Dose intraoperatoria

Interventi a basso rischio: chirurgia pulita in elezione


SE ASA >3

CEFAZOLINA 2 g

NO

NO


CLINDAMICINA 600 mg

NO

Interventi a medio rischio: chirurgia pulito‐contaminata, pulita in urgenza, immunocompromessi, innesti

CEFAZOLINA 2 g

NO

Una dose supplementare dopo 3 ore di intervento

o

perdite ematiche >1,5 l Soggetti allergici ai Beta

lattamici

CLINDAMICINA 600 mg

NO

Interventi ad alto rischio: fratture facciali aperte, interventi demolitivi del massiccio facciale

AMOXICILLINA/CLAVULANATO 2,2 g

AMOXICILLINA/CLAVULANATO 2,2 g


Una dose supplementare dopo 3 ore di intervento

o

perdite ematiche >1,5 Soggetti allergici ai Beta lattamici


GENTAMICINA 3mg/kg * (SOLO UNA DOSE NEL PREOPERATORIO) * DOSE RIDOTTA in caso di Insufficienza Renale o età >65 anni.

CLINDAMICINA


Interventi con impianto di materiale protesico: protesi mammarie lifilling barra di Nuss

CEFAZOLINA 2 g

NO

NO


VANCOMICINA 1 g

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Dipartimento di Chirurgia – Chirurgia Toracica


TORACOTOMIA ESPLORATIVA


SE ASA >3

CEFAZOLINA 2 g

NO

NO


CLINDAMICINA 600 mg

NO

NO

INTERVENTI SU PLEURA E MEDIASTINO

CEFAZOLINA 2 g

CEFAZOLINA 1 g



ore di intervento

o



CLINDAMICINA 600 mg

CLINDAMICINA


RESEZIONE POLMONARE

CHIRURGIA CON COIVOLGIMENTO DELL’ESOFAGO

AMPICILLINA/SULBACTAM3 g

AMPICILLINA/

SULBACTAM 3 g ogni

8 ore per 24 ore


ore di intervento

o

perdite ematiche >1,5 l Soggetti allergici ai Beta

lattamici

CLINDAMICINA 600 mg


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Dipartimento Testa Collo Neurochirurgia ‐ Neurotraumatologia Dose preoperatoria Dosi postoperatorie Dose intraoperatoria

INTERVENTI SENZA POSIZIONAMENTO DI SHUNT

CEFOTAXIME 2 g

NO

Una dose dopo 4 ore di intervento

Una terza dose dopo 6 ore dalla seconda dose

Soggetti allergici ai

Beta lattamici

VANCOMICINA 1 g

NO


INTERVENTI CON POSIZIONAMENTO DI SHUNT

CEFOTAXIME 2 g

CEFOTAXIME 2 g



Una terza dose dopo 6 ore dalla seconda dose


Beta lattamici

VANCOMICINA 1 g

VANCOMICINA

1 g dopo 12 ore


INTERVENTI SULLA COLONNA SENZA POSIZIONAMENTO DI MEZZI DI SINTESI

CEFOTAXIME 2 g

NO

Una dose dopo 4 ore di intervento Una terza dose dopo 6 ore dalla seconda dose


Beta lattamici

VANCOMICINA 1 g

NO Una dose dopo 12 ore di intervento

INTERVENTI SULLA COLONNA CON POSIZIONAMENTO DI MEZZI DI SINTESI

CEFOTAXIME 2 g CEFOTAXIME 2 g


Una dose dopo 4 ore di intervento. Una terza dose dopo 6 ore dalla seconda dose


Beta lattamici VANCOMICINA 1 g

VANCOMICINA

1 g dopo 12 ore


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Dipartimento Testa Collo Chirurgia Cervicofacciale e O.R.L.


Chirurgia dell’orecchio pulita

Chirurgia di naso, seni nasali, paranasali

‐ Setto plastiche/ rinosettoplastiche ‐ Adenotonsillectomia

Chirurgia della testa e del collo pulita

‐Tiroidectomia totale/ parziale

‐Paratiroidectomia

‐Linfoadenectomia

Svuotamenti laterocervicali sottomascellari elettivi


SE ASA >3

CEFAZOLINA 2 g

NO

NO

Soggetti allergici a i Beta lattamici

CLINDAMICINA 600 mg

Chirurgia dell’orecchio pulita‐contaminata o contaminata

‐ Miringoplastica

‐Otoneurochirurgia

‐Timpanoplastiche

‐Chirurgia dell’otosclerosi

Chirurgia di naso, seni nasali, paranasali

‐Intervento contaminato in

endoscopia attraverso naso, seni paranasali, orofaringe

Chirurgia della testa e collo pulita/contaminata, contaminata

‐Chirurgia oncologica di testa e collo viscerale

‐Lembi

‐Fistole rinoliquorali


AMOXICILLINA/

CLAVULANATO 2,2 g ogni 8 ore per 24 ore


ore di intervento

o



CLINDAMICINA 600 mg

+

GENTAMICINA 3mg/kg* (SOLO UNA DOSE NEL PREOPERATORIO)

* DOSE RIDOTTA in caso di Insufficienza Renale o età >65

anni.

CLINDAMICINA


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Dipartimento Testa Collo Oculistica


CATARATTA 1 ora primadell'intervento: LUXOMICINA CHINOLONICO PER 2/3 VOLTE

a fine intervento: VANCOMICINA INTRAOCULARE A RIEMPIMENTO DELLA CAMERA ANTERIORE

INTERVENTI SULLE PALPEBRE E VIE LACRIMALI (es: Blefaroplatica)

NESSUNA PROFILASSI

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Dipartimento Materno Infantile Ginecologia e Ostetricia Dose preoperatoria Dosi postoperatorie Dose intraoperatoria

Chirurgia ginecologica

‐Laparoscopia diagnostica

‐Interventi ginecologici minori

‐Conizzazione della cervice

‐Isteroscopia diagnostica/operativa

Interventi sugli annessi

DI NORMA NESSUNA PROFILASSI ANTIBIOTICA

Se ASA > 3

CEFAZOLINA 2 g

NO

NO


CLINDAMICINA 600 mg

Chirurgia ginecologica

‐Miomectomie

‐Isterectomia laparotomica

‐Isterectomia vaginale

‐Isterectomia addominale

‐Isterectomia addominale radicale

‐Interventi laparotomici uro ginecologici

‐Vulvectomia semplice

‐Vulvectomia radicale


AMOXICILLINA/ CLAVULANATO 2,2 g ogni 8 ore per 24 ore


ore di intervento

o



CLINDAMICINA 600 mg

+

GENTAMICINA 3mg/kg*

(SOLO UNA DOSE NEL PREOPERATORIO)

* DOSE RIDOTTA in caso di Insufficienza Renale o età >65 anni.

CLINDAMICINA

600 mg ogni 6 ore

per 24 ore

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Chirurgia Ostetrica

PARTO CESAREO ELETTIVO

CEFAZOLINA 2 g Somministrare una singola dose dopo il clampaggio del cordone ombelicale

NO

NO


CLINDAMICINA 600 mg

Chirurgia Ostetrica

PARTO CESAREO NON ELETTIVO (con travaglio in atto e/o rottura di membrane più di 6 ore prima dell’intervento)

REVISIONE DI CAVITÀ PER ABORTO SPONTANEO

AMOXICILLINA/CLAVULANATO 2,2 g Somministrare dopo il clampaggio del cordone ombelicale

AMOXICILLINA/CLAVULANATO 2,2 g ogni 8 ore per 24 ore

NO



GENTAMICINA 3mg/kg* (SOLO UNA DOSE NEL PREOPERATORIO) * DOSE RIDOTTA in caso di Insufficienza Renale

CLINDAMICINA


Chirurgia Ostetrica

ABORTO INDOTTO

Somministrare per OS2 ore prima

dell’intervento TETRACICLINA 200 mg

PARTO NATURALE (se portatrici vaginali di streptococco di gruppo B)

AMPICILLINA 2 g nel travaglio

PROCREAZIONEASSISTITAISTEROSALPINGOGRAFIA

AMPICILLINA /SULBACTAM 3g

PRELIEVO INTRACAVITARIODI OVOCITI

AZITROMICINA 1 gper os la sera prima del prelievo

In condizioni di aumento di rischio:pregressa PID,sactosalpinge, puntura accidentale di cisti endometriosica: AMPICILLINA /SULBACTAM 3g il giorno della procedura

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Dipartimento di Ortopedia Dose preoperatoria Dosi postoperatorie Dose intraoperatoria

Chirurgia elettiva

Asportazione/sutura/incisione di lesione di muscoli, tendini e fasce della mano, altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo/sottocutaneo

Altri interventi di riparazione, sezione o plastica su muscoli, tendini e fasce

Artroscopia diagnostica


SE ASA >3

CEFAZOLINA 2 g

NO

NO


CLINDAMICINA 600 mg

Chirurgia artroscopia

‐Meniscectomia

‐Sinoviectomia

CEFAZOLINA 2 g

NO

NO


Beta lattamici

CLINDAMICINA 600 mg

Trattamento di frattura chiusa

‐gesso e sintesi percutanea

‐Applicazione mezzi di sintesi

‐Fissatore esterno

‐Artrodesi piede e caviglia

‐Rimozione mezzi di sintesi

Chirurgia ricostruttiva della mano, dei tendini ed dei nervi periferici

Osteotomie, esostosi, cisti ossee

Chirurgia del piede

Ricostruzione LCA ginocchio

Sinoviectomia con artrotomia

Artrodesi piede o caviglia

PZ. A BASSO RISCHIO

ASA < 3

CEFAZOLINA 2 g

NO


ore di intervento

o



VANCOMICINA 1 g

PZ. AD ALTO RISCHIO

ASA> 3

CEFAZOLINA 2 g

CEFAZOLINA 1 g



VANCOMICINA 1 g

VANCOMICINA

1 g dopo 12 ore per 2 dosi totale

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Fratture esposte

GUSTILO grado 1 – 2

SE OPERATI ENTRO 6 ORE DAL TRAUMA

CEFAZOLINA 2 g

CEFAZOLINA 1 g

ogni 8 ore 24 ore


ore di intervento

o



CLINDAMICINA 600 mg

CLINDAMICINA 600 mg ogni 6 ore

per 24 ore

Fratture esposte

GUSTILO grado 3

SE OPERATI ENTRO 6 ORE DAL TRAUMA

PIPERACILLINA/ TAZOBACTAM 4 g

PIPERACILLINA/ TAZOBACTAM 4 g ogni 8 ore per 24 ore


ore di intervento

o



CLINDAMICINA 600 mg

+

GENTAMICINA 3mg/kg * DOSE RIDOTTA in caso di Insufficienza Renale o età >65 anni.


+

GENTAMICINA

1,5 mg/kg ogni 8 ore per 24 ore

FRATTURE ESPOSTE

Classificazione delle ferite (Gustilo et al. 1990) TIPO I: ferita piccola, con piccola e pulita protrusione ossea, scarso danno dei tessuti molli, frattura non comminuta ( traumi a bassa energia) TIPO II: ferita > 1 cm senza perdita cutanea e senza grossa compromissione tessuti molli, pochi frammenti ossei (traumi a bassa energia) TIPO III: esteso danno a cute, tessuti molli e strutture nervose con contaminazione di ferita in traumi ad alta energia. ‐ GUSTILO IIIA: la frattura ossea può essere adeguatamente coperta dai tessuti molli ‐ GUSTILO IIIB: la frattura ossea non può essere adeguatamente coperta dai tessuti molli, danno del periostio, frattura comminuta ‐ GUSTILO IIIC: lesione arteriosa con necessità di intervento di chirurgia vascolare

Politraumatizzati:

Qualsiasi tipo di sintesi in pz. provenienti dalla rianimazione e già trattati con antibiotici

VANCOMICINA 1 g

TUTTE LE FRATTURE ESPOSTE TRATTATE DOPO 6 ORE DAL TRAUMA SONO DA CONSIDERARSI POTENZIALMENTE INFETTE E NECESSITANO DI TERAPIA DA CONCORDARE CASO PER CASO.

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Chirurgia protesica:

Primo impianto

ASA < 3

CEFAZOLINA 2 g

NO

Una dose supplementare dopo 3 ore di intervento o perdite ematiche >1,5 l


VANCOMICINA 1 g

NO

NO

ASA> 3

CEFAZOLINA 2 g

CEFAZOLINA 1 g


Una dose supplementare dopo 3 ore di intervento o perdite

ematiche >1,5 l


VANCOMICINA 1 g

VANCOMICINA

1 g dopo 12 ore per 2 dosi totale

NO

Chirurgia protesica:

Revisione

CEFAZOLINA 2 g CEFAZOLINA 1 g


Una dose supplementare dopo 3 ore di intervento o perdite

ematiche >1,5 l


VANCOMICINA 1 g

VANCOMICINA 1 g ogni 12 ore per 2 dosi totali

NO

Dose preoperatoria Dosi postoperatorie Dose intraoperatoria CHIRURGIA DEL RACHIDE INTERVENTI SENZA POSIZIONAMENTO DI MEZZI DI SINTESI

CEFOTAXIME 2 g

NO

Una dose dopo 4 ore di intervento Una terza dose dopo 6 ore dalla seconda dose


VANCOMICINA 1 g

NO Una dose dopo 12 ore di intervento

CON POSIZIONAMENTO DI MEZZI DI SINTESI

CEFOTAXIME

2 g

CEFOTAXIME

2 g ogni 8 ore per 24 ore

Una dose dopo 4 ore di intervento. Una terza dose dopo 6 ore dalla seconda dose


VANCOMICINA 1 g

VANCOMICINA

1 g dopo 12 ore


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Dipartimento Diagnostica per immagini


‐Vertebroplastica ‐Ozonoterapia intradiscale

CEFAZOLINA 2 g NO

NO


Beta lattamici

VANCOMICINA 1 g

NO

Dipartimento di Emergenza e Accettazione ‐ Cardiologia


INSERZIONE DI PACE MAKER/DEFIBRILLATORE

CEFAZOLINA 2 g NO


ore di intervento

Soggetti allergici ai Beta

lattamici

CLINDAMICINA 600 mg

NO

INTERVENTO

CHIUSURA PFO

CEFAZOLINA 2 g

NO

NO


CLINDAMICINA 600 mg

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Dipartimento Riabilitazione


‐IMPIANTO DI DISPOSITIVI SPINALI PER SOMMINISTRAZIONE FARMACI

CEFOTAXIME 2 g

CEFOTAXIME 2 g


NO


Beta lattamici

VANCOMICINA 1 g

VANCOMICINA 1 g ogni 12 ore

Dipartimento di Medicina


Posizionamento PEG

AMOXICILLINA/ CLAVULANATO

2,2 g

NO NO



Sclerosi di varici ERCP per ostruzione vie biliari Dilatazione stenosi e ERCP in pz. con protesi valvolari, shunt e protesi vascolari recenti

AMOXICILLINA/ CLAVULANATO

2,2 g

NO

NO



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RACCOMANDAZIONI PER LA PROFILASSI ANTIBIOTICA DELL’ENDOCARDITE BATTERICA

PZ. A RISCHIO ELEVATO DI SVILUPPARE UNA ENDOCARDITE

(solo in queste cardiopatie la profilassi antibiotica è raccomandata)

- Portatori di protesi valvolari - Pz. con una storia pregressa di endocardite batterica (anche se non ha indotto lesioni valvolari) - Portatori di cardiopatie congenite, in particolare:

o Cardiopatie che inducono cianosi mai operate o sottoposte a interventi palliativi o Cardiopatie corrette completamente (sia con chirurgia sia con catetere), ma con impianto di

protesi valvolari o materiale protesico (per i primi 6 mesi dopo l’intervento) o Cardiopatie non corrette completamente dove la permanenza del difetto è contigua a una

protesi o a materiale protesico (ne possono impedire l’ endoteliazzazione) - Portatori di trapianto cardiaco che sviluppano una valvulopatia

Nei suddetti pazienti la profilassi è raccomandata esclusivamente in caso di: - MANOVRE E INTERVENTI ODONTOIATRICI

manovre che provocano una manipolazione del tessuto gengivale o che interessano la regione periapicale del dente o perforano la mucosa orale

- MANOVRE E INTERVENTI SULLE VIE RESPIRATORIE

manovre invasive che comportano una incisione o una biopsia della mucosa (ad es. tonsillectomia e/o adenoidectomia)

- MANOVRE CHIRURGICHE/DIAGNOSTICHE SUL TRATTO GASTROINTESTINALE O GENITOURINARIO

INFETTO, SULLA CUTE, SUL TESSUTO MUSCOLO SCHELETRICO INFETTO ESCLUSIVAMENTE in presenza di una infezione o colonizzazione nella sede di procedure diagnostiche o interventi chirurgici (in tal caso la scelta dell’antibiotico deve essere mirata sulla base dell’ antibiogramma e /o della consulenza infettivologica).

TRATTAMENTO STANDARD

AMOXICILLINA 2 g per OS o E.V. 30’ – 60’ prima del trattamento


Beta lattamici

CLINDAMICINA 600 mg 30’ – 60’ prima del trattamento

UNA PROFILASSI SPECIFICA PER IL RISCHIO DI ENDOCARDITE BATTERICA NON E’ NECESSARIA NEI CASI IN CUI IL PZ. ESEGUA UNA PROFILASSI PREOPERATORIA CON

FARMACI RITENUTI UGUALMENTE EFFICACI NEL PREVENIRE IL RISCHIO DI ENDOCARDITE (quali CEFAZOLINA‐CLINDAMICINA‐AMOXICILLINA/CLAVULANATO))

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AMOXICILLINA CLAVULANATO

E’ una aminopenicillina associata con un inibitore suicida delle Beta‐lattamasi con un buon spettro verso i Gram positivi meticillino sensibili, alcuni Gram negativi e, in parte verso gli anaerobi. Si somministra sotto forma di sale sodico‐potassico alla dose per adulto di 2,2 g per via endovenosa: diluire in 100 ml di Soluzione Fisiologica e infondere in 30 minuti. Il farmaco deve essere infuso entro 60’ dalla ricostituzione. Ha una emivita plasmatica di circa 1 ora, un legame alle proteine plasmatiche del 20%, una diffusione ubiquitaria ma non supera la barriera emato‐encefalica, escrezione immodificata per via urinaria in circa 6 ore. Non ricostruire il farmaco con Soluzioni Glucosate, Bicarbonato di sodio, Lipidi. I dosaggi devono essere ridotti solo in caso di insufficienza renale molto grave. Non deve essere somministrato in soggetti noti allergici alla Penicillina o ad altri Beta‐lattamici.

AMPICILLINA/SULBACTAM L'Ampicillina è un antibiotico che appartiene al gruppo delle Penicilline. E' associato ad una sostanza, il Sulbactam, che ne aumenta l'attività nei confronti di alcuni batteri inibendo l’enzima Beta‐lattamasi. Al di là di alcune differenze nell’assorbimento tra Ampicillina e Amoxicillina e di alcune differenze tra i due inibitori delle Beta‐lattamasi impiegati, ai fini pratici questa associazione è stata considerata, in quasi tutti gli schemi, analoga a quella precedente. Si rimanda perciò al punto precedente per le opportune considerazioni.

CEFAZOLINA Cefalosporina di 1° generazione con buona attività sui Gram positivi meticillino sensibili e su alcuni Gram negativi, tra cui klebsiella. Non presenta attività sugli enterococchi, sugli anaerobi e sui Gram negativi difficili. Possibili reazioni allergiche in pazienti che hanno già manifestato reazioni ad altri Beta‐lattamici. La soluzione va somministrata per via endovenosa lenta (infusione in 100ml di Soluzione Fisiologica) in 10 – 15 minuti, non mescolare l’infusione con altri farmaci. La dose usuale per adulti è di 2 g; in soggetti con meno di 50 Kg di peso il dosaggio deve essere dimezzato (1 g). Il farmaco presenta una emivita plasmatica di circa 1,4 – 1,5 ore , un legame con le proteine plasmatiche del 60‐85%, una diffusione tissutale non ottimale, non supera la barriera emato‐encefalica, una escrezione urinaria in forma immodificata, mantiene concentrazioni tissutali utili per 8‐12 ore. In caso di insufficienza renale la posologia va ridotta in funzione del grado di compromissione.

CEFOTAXIME

Il Cefotaxime è un antibiotico a largo spettro, particolarmente attivo anche in presenza di Beta‐lattamasi batteriche. Il Cefotaxime è attivo “in vitro” sia su batteri Gram‐negativi che Gram‐positivi, sia aerobi che anaerobi.

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Il Cefotaxime può essere somministrato per infusione endovenosa breve (20 minuti) dopo aver sciolto 2 g in almeno 40 ml di acqua per preparazioni iniettabili, soluzione Fisiologica isotonica o Soluzione Glucosata. Si raccomanda di non miscelare il Cefotaxime con soluzioni di Sodio Bicarbonato Dopo somministrazione endovenosa diretta i picchi ematici vengono raggiunti in 5’‐10’, con emivita plasmatica media di 40’. Il Cefotaxime è parzialmente metabolizzato nel fegato. Il Cefotaxime ed i suoi metaboliti sono escreti principalmente nelle urine. Negli adulti con normale funzionalità renale circa il 40‐60% della dose singola i.m. o e.v. è escreto nelle urine immodificato e circa il 24% è escreto come desacetilcefotaxime nelle 24 ore.

CEFUROXIMA

La Cefuroxima viene ampiamente distribuita nel corpo, compresi liquido pleurico, espettorato, osso, liquido sinoviale e umore acqueo, ma raggiunge concentrazioni terapeutiche nel liquido cerebrospinale solo se le meningi sono infiammate. Circa il 50% di Cefuroxima nel circolo è legato alle proteine plasmatiche. Si diffonde attraverso la placenta ed è stata rilevata nel latte materno. La Cefuroxima non viene metabolizzata. La maggior parte della dose di Cefuroxima viene escreta immodificata. Circa il 50% viene escreto per filtrazione glomerulare e circa il 50% attraverso la secrezione del tubulo renale nelle 24 ore, con la maggior parte eliminata nell’arco di 6 ore; nelle urine si raggiungono concentrazioni elevate. Nella bile vengono escrete piccole quantità di Cefuroxima. L’emivita plasmatica varia tra 60 e 90 minuti ed è prolungata nei pazienti con compromissione renale e nei neonati.

CIPROFLOXACINA La Ciprofloxacina è un derivato fluorochinolonico. Lo spettro antimicrobico della Ciprofloxacina comprende: gram‐positivi aerobi (stafilococchi e streptococchi), gram‐negativi (Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, Salmonella, Shigella, Pseudomonas aeruginosa), batteri atipici (clamidie e micoplasmi), micobatteri (Mycobacterium tubercolosis e il Mycobacterium leprae). Ha una biodisponibilità orale del 60% (l’assorbimento intestinale è limitato da un effetto di primo passaggio epatico), si lega poco alle proteine plasmatiche (40%) e si distribuisce ampiamente nei tessuti. L’emivita plasmatica è di 3‐4 ore. L’eliminazione è urinaria (50%), biliare (25%) e metabolica (25%). Esiste una componente di secrezione attiva tubulare che contribuisce alla clearance renale. E’ essenzialmente escreta in forma immodificata, principalmente nelle urine. L’emivita della Ciprofloxacina è compresa tra 3 e 5 ore sia dopo la somministrazione orale sia dopo la somministrazione endovenosa.

CLINDAMICINA Appartiene alla famiglia delle Lincosamidi, è un derivato semisintetico della Lincomicina con uno spettro buono sui Gram positivi e sugli anaerobi. La diffusione tissutale è ottima, specie nell’osso, ma non supera la barriera emato‐encefalica. Il farmaco viene metabolizzato a livello epatico in metabolici attivi che vengono eliminati per via biliare per oltre

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l’80%, non è pertanto necessaria alcuna riduzione del dosaggio nel paziente con insufficienza renale mentre è necessaria una certa cautela nel paziente con insufficienza epatica. Si somministra abitualmente alla dose di 600 mg in flebo da 100 ml di Soluzione Glucosata o Soluzione Fisiologica in 20/30 minuti. E’ compatibile con Amikacina o altri aminoglicosidi e Piperacillina nella stessa soluzione. L’emivita è di circa 3 ore. Non presenta reazioni crociate nei pazienti con allergia alle Beta‐lattamine e per questo è stata impiegata in molti schemi alternativi. Gli effetti collaterali consistono in coliti (diarrea persistente e grave ) che possono insorgere anche dopo settimane dal termine della terapia, in esantemi di vario tipo ed in tromboflebiti in corso di somministrazione e.v. La Clindamicina interagisce con i bloccanti neuromuscolari potenziandone l’azione e causando depressione respiratoria.

GENTAMICINA La Gentamicina ha un’emivita plasmatica di 2‐3 ore, un legame alle proteine plasmatiche del 5 %, diffusione ubiquitaria, ma non supera la barriera emato‐encefalica; escrezione immodificata per via renale in circa 4 ore. Si somministra sotto forma di solfato alla dose di 80/160mg per via endovenosa in 100 ml di soluzione in circa 60 minuti. Gli effetti collaterali consistono in ototossicità vestibolare ed uditiva. La posologia deve essere ridotta in caso di insufficienza renale o in pz. di età superiore a 65 anni.

METRONIDAZOLO

Il Metronidazolo è un antibiotico particolarmente efficace su batteri anaerobi e sui protozoi. Non è invece attivo contro i batteri aerobi, perché il suo meccanismo d'azione, ovvero l'impedire la sintesi di DNA, può funzionare solo quando il farmaco è in forma ridotta: quando è presente ossigeno la molecola si ossida perdendo la sua attività. La distribuzione è scarsa e dose‐dipendente; non supera la barriera placentare. L'eliminazione è al 90% per via epatica, e risente dei problemi di interazione metabolica con i farmaci induttori dei citocromi che ne accorciano l'emivita.

PIPERACILLINA/TAZOBACTAM Piperacillina e Tazobactam è indicato per il trattamento di infezioni batteriche sistemiche e/o locali di grado da moderato a grave nelle quali sia stata sospettata o identificata la presenza di batteri che producono Beta‐lattamasi. La presenza di Tazobactam amplia lo spettro di attività di Piperacillina fino a includere microrganismi che altrimenti, a causa della formazione delle Beta‐lattamasi, sono resistenti a Piperacillina e ad altri antibiotici Beta‐lattamici. Può essere somministrato mediante iniezione ev. lenta (per un periodo di almeno 3‐5 minuti) o infusione endovenosa lenta (20‐30 minuti). Nei pazienti con insufficienza renale o in emodialisi, la dose endovenosa deve essere adattata al grado di insufficienza della funzione renale. Il picco delle concentrazioni plasmatiche di Piperacillina e Tazobactam si riscontra immediatamente dopo la fine dell’infusione e.v. L’entità del legame con le proteine plasmatiche è approssimativamente del 30%. Pertanto una larga quota del farmaco è immediatamente disponibile a diffondere dal sangue ai tessuti ed a svolgere una pronta

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azione antibatterica. Infatti Piperacillina e Tazobactam si distribuisce ampiamente in tutti i tessuti e nei liquidi organici con particolare riguardo alla mucosa intestinale, cistifellea, polmone, bile e osso. Le concentrazioni tessutali medie sono generalmente dal 50 al 100% di quelle plasmatiche. Piperacillina e Tazobactam viene eliminato rapidamente dal rene, per filtrazione glomerulare e secrezione attiva. Elevato è il recupero urinario (69%). Sia la Piperacillina sia il Tazobactam si legano alle proteine plasmatiche per il 20‐30%. Il legame proteico della Piperacillina e del Tazobactam non è influenzato dalla presenza dell’altro composto. Il legame proteico del metabolita del Tazobactam è trascurabile.

VANCOMICINA Glicopeptide con azione esclusiva sui Gram positivi, compresi Stafilococchi meticillino‐resistenti, pneumococchi penicillino‐resistenti e enterococchi, buona azione anche verso gli anaerobi Gram positivi. Non presenta nessuna azione nei confronti dei Gram negativi. Ha una emivita plasmatica piuttosto lunga (4‐6 ore), un legame alle proteine plasmatiche del 55%, una diffusione ubiquitaria ma passa poco la barriera emato‐encefalica, l’escrezione immodificata per filtrazione glomerulare in circa 24 ore.

Deve essere somministrata in Soluzione Fisiologica da 250 ml in almeno 1 ora. Una infusione rapida può causare un’eruzione al volto e al tronco detta “red man sindrome” o una ipotensione da moderata a grave, sindrome spastica a livello della muscolatura toracica o para‐ spinale. Tali effetti non devono essere confusi con reazioni allergiche, scompaiono in 20‐30’ e sono prevedibili somministrando il farmaco nel tempo corretto. La Vancomicina è inoltre gravata da una discreta nefrotossicità che ne controindica l’impiego in caso di insufficienza renale. Possibile ma rara l’ototossicità. 5. Definizioni

Cp. = Compresse Ev. = Endovena I.M. = Intramuscolo Os. = Via orale

6. Bibliografia

Sistema Nazionale per le Linea Guida ‐ Istituto Superiore di Sanità ‐ Antibiotico profilassi perioperatoria nell’adulto – aggiornamento settembre 2011

Istituto Superiore di Sanità – Infezioni da streptococco di gruppo Rapporti ISTISAN 07/2008

Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari – Profilassi antibiotica in chirurgia nell’adulto – Chirurgia oculistica – 2006

www.thoracic.theclinics.com Perioperative antibiotics in Thoracic Surgery

Schussler et al. Antibiotic Prophylaxi and Pop ‐ Ann. Thorac Surg. 2008

F. de Lalla L’infezione post operatoria ‐ EDIMES – 2003

J. H. Calhoun; J. T. Mader – Musculoskeletal Infections ‐ M. Dekker – 2003

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