SCHEDA DI ISCRIZIONE

LEGAMI E CRISI FAMILIARE NELLA GENITORIALITÀ MULTIETNICA

Giovedì 27 NOVEMBRE 2014

Dalle 14.00 alle 18.30Aula Magna, Dipartimento di Scienze Giuridiche

Via Carlo Montanari, 9 – Verona

Cognome_______________________________________

Nome__________________________________________

Data di Nascita__________________________________

Luogo di nascita _________________________________

Codice fiscale ___________________________________

Indirizzo di residenza _____________________________

C.A.P. ____________ Città ________________________

Provincia _________ Tel. _________________________

E-mail__________________________________________

Professione______________________________________

Servizio/Ente appartenenza _________________________

Indirizzo lavoro __________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs n°196 del 30/06/2003 che i dati personali sarannotrattati, anche con strumenti informativi, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente

dichiarazione viene resa.

Le iscrizioni vanno inviate a: Segreteria Consultori Familiari U.L.S.S. 20, Corso Porta Palio 30, 37122 Verona.

Tel. 045 9287018 Fax: 045 9287022e-mail: coord.consultori@ulss20.verona.it