scelta dei farmaci per la terapia dell ipertensione in ... ipertensione e...

Download Scelta dei farmaci per la terapia dell ipertensione in ... IPERTENSIONE E MORTALITA’! L’ipertensione

Post on 14-Feb-2019

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Scelta dei farmaci per la terapia dellipertensione in Medicina

Generale

Amedeo Schipani - MMG

IPERTENSIONE E MORTALITA

Lipertensione arteriosa il principale fattore di rischio di mortalit cardiovascolare nel mondo(*)

Una riduzione della pressione arteriosa media di soli 2 mmHg riduce il rischio di mortalit coronarica del 4% e di mortalit per ictus del 6%

Una riduzione di 5 mmHg riduce il rischio di mortalit coronarica del 9% e di mortalit per ictus del 14%(**). *. Ezzati M. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360: 134760 **. Chobanian AV. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206-52.

IPERTENSIONE IN ITALIA

Ipertesi in Italia = 31% (*) (*) Giampaoli S., et. al. Prevalenza dellipertensione arteriosa nella popolazione italiana.. Bollettino Epidemiologico Nazionale, Notiziario ISS, Vol 15 N. 9, Settembre 2002.

Non trattati Nord-Ovest Nord-Est Centro Sud

Uomini 56% 55% 47% 45%

Donne 40% 40% 31% 27%

Non consapevoli

32% 30% 19% 24%

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee Guida

Linee guida internazionali principali NICE (National Institute for Clinical Excellence)

CHEP (Canadian Hypertension Education Program)

VA/DoD (Department of Veterans Administration / Department of Defense )

JNC VII (Seventh Report of the Join National Committee)

ESH/ESC (European Society of Hypertension /European Society of Cardiology)

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee Guida

Linee guida internazionali principali Allinterno del Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dellIstituto Superiore di Sanit sono state poste a confronto le linee guida internazionali sullIpertensione sopra citate (valutate mediante lo strumento AGREE, un programma, molto utilizzato a livello internazionale, che consiste in una check-list per la valutazione della qualit di linee guida per la pratica clinica) Le prime tre sono state valutate qualitativamente le migliori per validit interna, strategia di revisione della letteratura, sistema di grading delle raccomandazioni Le ultime due sono state considerate di qualit metodologica pi bassa, ma sono ampiamente conosciute e utilizzate dai medici italiani che si occupano di ipertensione

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee Guida

Le linee guida vengono elaborate sulla base di una revisione sistematica della letteratura scientifica, in particolare dei grandi trials randomizzati e controllati e delle metanalisi nonostante ci, anche se spesso sono concordanti, presentano divergenze nelle valutazioni e nelle raccomandazioni

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida

Tutte e cinque le LG concordano nel definire lipertensione sistolica come 140 mmHg e lipertensione diastolica come 90 mmHg

Alcune LG propongono vari livelli di ipertensione (grado 1, 2, 3)

La linea guida ESH/ESC e lultima edizione (2011) della linea guida NICE definiscono anche lpertensione sistolica isolata

Le LG sono discordi nellidentificare la Pressione Arteriosa normale (si utilizzano termini come PA ottimale, normale, normale-alta, pre-ipertensione)

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida

Fonte: Linee guida 2007 ESH/ESC per il trattamento dellIpertensione arteriosa

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida

Confronto tra LG sulle definizioni di ipertensione arteriosa

Fonte: Vignatelli L. SNLG ISS. Confronto analitico delle principali raccomandazioni. C.E.V.E.A.S. 2008

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida

Discordanze tra le LG Quando iniziare una terapia farmacologica

Quale lobiettivo pressorio (target) da raggiungere

Quali farmaci utilizzare in prima istanza

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida

Quando iniziare una terapia farmacologica Le linee guida JNC VII e VA/VoD raccomandano di iniziare la terapia farmacologica a partire da 140/90

Le linee guida CHEP e NICE raccomandano di iniziare la terapia farmacologica a partire da 160/100 in assenza di fattori di rischio e da 140/90 in presenza di fattori di rischio Nelle linee guida ESH/ESC le raccomandazioni sono pi articolate, combinando i vari livelli di PA con i fattori di rischio

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida

Quando iniziare il trattamento antiipertensivo

Fonte: Linee guida ESH/ESC 2007

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida

Quali sono i target pressori da raggiungere Tutte le linee guida sono concordi nellindicare come obiettivo pressorio in tutti i pazienti ipertesi valori

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida

Quali farmaci antiipertensivi utilizzare in prima istanza Secondo la linea guida ESH/ESC le differenze tra farmaci antiipertensivi in termini di morbilit e mortalit cardiovascolare sono modeste, quello che importa la riduzione pressoria in s La linea guida NICE 2006 ritiene che i betabloccanti non sono pi indicati come terapia di prima scelta per lipertensione arteriosa (Questa raccomandazione ribadita nellaggiornamento del 2011). Tuttavia il loro impiego pu essere preso in considerazione nei giovani (soprattutto se in presenza di controindicazione ai farmaci interagenti con il Sistema Renina-Angiotensina) nelle donne in et fertile (quindi potenzialmente in gravidanza) in pazienti con iperattivit simpatica

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida

Ancora le linee guida NICE 2006, confermate nel 2011, consigliano in prima istanza un calcioantagonista o un diuretico tiazidico nei pz di et 55 e in quelli di razza nera, mentre consigliano un ACE-Inibitore per quelli con meno di 55 anni (o un ARB in caso di intolleranza agli ACE-I) Le linee guida JNC VII e le VA/VoD consigliano in prima istanza un diuretico tiazidico

Le linee guida CHEP ritengono, al pari delle linee guida ESH/ESC, che tutte le classi di antiipertensivi siano raccomandabili come prima scelta (limitando per i betabloccanti ai pz di et

IPERTENSIONE ARTERIOSA Linee guida - Riflessioni

Le linee guida basano le raccomandazioni sullanalisi dei grandi trials e delle metanalisi E strano pensare che, pur avendo a disposizione gli stessi dati, le conclusioni e le raccomandazioni possono divergere, a volte in maniera eclatante

EVIDENCE BASED MEDICINE

Definizione: (*) LEBM luso coscienzioso, esplicito e diligente delle migliori prove scientifiche attualmente disponibili nel prendere decisioni sulla cura dei singoli pazienti. Praticare la medicina basata sulle evidenze significa integrare l'esperienza clinica individuale con le migliori evidenze scientifiche disponibili dalla letteratura. (*) Sackett DL et al. Evidence based Medicine: what it is and what it isnt. BMJ 1996; 312: 71-72

EVIDENCE BASED MEDICINE

Secondo questa definizione, quindi, la migliore pratica medica si basa: sullutilizzo delle conoscenze scientifiche pi aggiornate,

sullesperienza personale e sulle conoscenze personali di fisiopatologia, di farmacologia e di clinica, in pratica sul giudizio clinico del medico.

CONSIDERAZIONI SULLE LINEE GUIDA dal punto di vista del MG

I pazienti arruolati nei trials sono pazienti omogenei tra loro e selezionati, affetti spesso soltanto da una singola malattia.

I pazienti reali spesso hanno caratteristiche molto diverse (anziani, o troppo giovani, donne, nefropatici, epatopatici, scompensati cardiaci, o con polipatologia e in politerapia).

CONSIDERAZIONI SULLE LINEE GUIDA dal punto di vista del MG

RCTs, reviews, metanalisi, linee-guida, forniscono dati e indicazioni validi per la media della popolazione

per i singoli pazienti, specie se questi si discostano molto dalla media e/o non hanno le caratteristiche corrispondenti a quelle dei pazienti arruolati, queste indicazioni potrebbero non essere appropriate la conoscenza personale, approfondita, del paziente (storia clinica, allergie, preferenze personali), spesso conosciuto e seguito da molti anni, la conoscenza dellambiente in cui inserito e della sua famiglia, sono il punto di forza della MG

MEDICINA ZONE GRIGIE

Ci sono in medicina zone grigie, malattie per le quali non esistono farmaci altamente efficaci e ben tollerati. "La medicina clinica sembra basarsi su poche cose che conosciamo, poche cose che pensiamo di conoscere (ma probabilmente non le conosciamo) e un mucchio di cose che non conosciamo affatto Per attraversare le molte zone grigie della pratica medica bisogna applicare il ragionamento clinico, che si fonda sullesperienza, sullanalogia e sullestrapolazione. (*) (*) Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995; 345: 840-842.

IPERTENSIONE ARTERIOSA Scelta dei farmaci in MG

Alla luce di quanto abbiamo detto finora Il Medico di Medicina Generale DEVE conoscere le Linee Guida

Le Linee Guida devono essere intese come consigli e raccomandazioni, NON come leggi

IPERTENSIONE ARTERIOSA Valutazione del rischio cardiovascolare

Tutte le LG raccomandano, oltre alla valutazione del grado di ipertensione, anche la valutazione preliminare del rischio cardiovascolare globale nel paziente iperteso, ricercando ulteriori fattori di rischio (et, fumo, dislipidemia, sindrome metabolica, sovrappeso-obesit, familiarit per malattia CV precoce, ecc.) segni di danno dorgano subclinico (IVS, aumento spessore IMT >0,9 mm, placche ateromasiche, indice pressorio caviglia/braccio 12 m/s, riduzione VFG

IPERTENSIONE ARTERIOSA Valutazione del rischio cardiovascolare

La valutazio

Recommended

View more >