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Periodico dell’Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani - Emergenza Area CriticaDirezione: Via XX Settembre n° 98/E - 00187 Roma - Redazione: Via Ferrante Imparato n° 140 - 80146 Napoli - Spedizione in Abbonamento Postale - 45% - art. 2, comma 20/B - Legge 662/96 - Filiale di Napoli

LUGLIO - AGOSTO

Anno XXXVI

2015

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Gli esseri umani possono sbagliare, e l’errore è più frequentenelle organizzazioni complesse. Conseguentemente, dobbiamo at-tenderci degli errori anche nelle organizzazioni deputate alla sa-lute, come gli ospedali, le case di cura, i laboratori d’analisi, i qualisono certamente delle organizzazioni complesse. Questo significache ogni cittadino può restare vittima di un errore medico e cheogni medico può commettere un errore professionale, ma non perquesto sono tollerabili gogne mediatiche o persecuzioni giudiziarie ingiustificate.

APM ha esposto il suo punto di vista sulla responsabilità pro-fessionale medica, partendo dall’analisi di tutte le situazioni cheminano alla base il rapporto di fiducia tra medico e paziente.

Anestesia generale vs sedazioneUna distorta classificazione può mettere in pericolo i Pazienti

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Con un secco comunicato, la Corte Costi-tuzionale ha sancito l’illegittimità del bloccodei contratti per i prossimi anni, ma non perquelli già trascorsi. Un colpo al cerchio, uncolpo alla botte, quindi, con in mezzo i lavo-ratori della Pubblica Amministrazione, sog-getti da quasi sei anni al blocco economicodelle progressioni di carriera comunque de-nominate. La decisione, in pratica, consideragli oltre 2.000 giorni trascorsi dall’ultimo rin-novo del contratto del Pubblico Impiego comeun balzello che più di tre milioni di dipenden-ti hanno forzosamente dato allo Stato.

In attesa di leggere integralmente la sen-tenza della Consulta e le sue relative motiva-zioni, attraverso le quali possa essere stata co-sì sorprendentemente attestata una tale sin-golare “anticostituzionalità a tempo”, l’AA-ROI-EMAC ha diffuso un comunicato stampacon alcune considerazioni in merito alla que-stione, che approfondiscono l’argomento epongono l’accento anche su numerose deriveanti-contrattuali che si stanno diffondendopericolosamente, fuori da ogni controllo, introppe regioni italiane.

È tempo di riprendere la contrattazione

L’Editoriale

Presso il Senato della Repubblica hannoavuto luogo due eventi: il 07 luglio la “Rela-zione della 12ª Commissione PermanenteIgiene e Sanità del Senato sullo Stato e sul-le prospettive del Servizio Sanitario Nazio-nale, nell’ottica della sostenibilità del si-stema e della garanzia dei principi di uni-versalità, solidarietà ed equità” che ha in-quadrato alcuni dei punti nodali della situa-zione sanitaria italiana, e il 14 luglio il Se-minario “La formazione di base e specia-

listica del medico in Italia: criticità e op-portunità”, un momento di discussione traIstituzioni, Università, FNOMCeO, Rappre-sentanti degli Specializzandi e Sindacati perfare il punto sulle criticità del sistema e sulleattività messe in campo per risolverle. Alcentro del dibattito, la necessità che il per-corso di formazione in medicina diventi unpercorso unico che vada dall’accesso alla fa-coltà fino all’ingresso al lavoro.

Medici e altri Professionisti del SSN a confronto con la Politica

Dal 1° gennaio 2016, la quota di pen-sione calcolata con il sistema contributivorisulterà inferiore rispetto al calcolo attualeper effetto della revisione periodica dei co-efficienti di trasformazione che, per il trien-nio 2016-18, è stata attuata con decreto delMinistero del Lavoro del 22 giugno 2015,pubblicato in Gazzetta Ufficiale.

Il dettaglio dei coefficienti e le 5 mossedi Tito Boeri, presidente dell’Inps per cor-reggere la “Fornero”.

Previdenza

Importanti novità all’ENPAM! Due Colle-ghi Presidenti Regionali dell’AAROI-EMAC so-no stati eletti, lo scorso 07 giugno, a due ri-spettive cariche: l’uno, Antonio Amendola(Puglia) nella Assemblea Nazionale, e l’altro,Marco Chiarello (Marche) nella Consulta del-la Quota B del Fondo di Previdenza Generale.Inoltre, l’ENPAM ha messo in cantiere, per iMedici suoi contribuenti, l’erogazione di mu-tui agevolati per l’acquisto o per la ristruttu-razione della prima casa.

ENPAM

La Sierra Leone, lì dove la terribile epidemia di Ebola ha uccisomigliaia di persone, contagiato altrettante, coinvolto medici e sa-nitari locali e internazionali, è stata per due volte, negli ultimi mesi,la meta delle missioni di Alessandra Napoleone per Emergency.

Direttore della Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazionedell’Azienda ospedaliera Brotzu di Cagliari, in Dicembre e succes-sivamente in Aprile la Dottoressa Napoleone è partita per dare ilproprio contributo all’interno della Terapia Intensiva dell’EbolaTreatment Centres (ETC) a Goderich, sobborgo di Freetown.

In un’intervista esclusiva racconta la sua esperienza, l’attuale si-tuazione in quella terra colpita dal terribile virus, e come ha vissutoil contagio del suo collega di missione, recentemente guarito.

Per salvaguardare la salute dei Pazientioccorre chiarezza: le procedure operativemediche considerate “a bassa complessi-tà” e/o “a bassa invasività” svolte in “NO-RA” (Non Operating Room), nelle quali so-no chiamati a prestare la propria opera iMedici Specialisti in Anestesia e Rianimazio-ne, prevedono un atto anestesiologico a tuttigli effetti che, in quanto tale, deve risponde-re a tutti i requisiti di sicurezza previsti.

Per fissare alcuni punti sulla questionee chiedere l’intervento delle Istituzioni, l’AA-ROI-EMAC, la SIARED, la SIAARTI e la SIAA-TIP hanno scritto un lungo testo che, pren-dendo spunto da un tragico fatto di cronaca,punta l’attenzione sul fatto che una distortaclassificazione delle prestazioni anestesio-logiche richieste per alcune procedure, pro-voca la pericolosa tendenza a definire come“sedazioni”, quelle che invece sono vere eproprie “anestesie generali”.

L’effetto più deleterio di tale deriva èun’inaccettabile aumento dei rischi per Pa-zienti ed Operatori. Infatti, il solo classifica-re come “sedazione” una procedura ane-stesiologica complessa come l’anestesia ge-nerale basta ad abbassare - a torto - i livelliminimi di diligenza e prudenza necessariper la sicurezza nei locali non classificaticome “sale operatorie”, senza considerareche il confine tra “sedazione” e “anestesiagenerale” è quanto mai labile, se non in-consistente.

Principale destinataria del testo è il Mi-nistro della Salute Beatrice Lorenzin.

Il blocco dei contrattidegli ultimi anni

è incostituzionale.Si deve tornare allarealtà e riaprire la

stagione contrattuale

alle pagine 4 e 5 a pagina 13 a pagina 11

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APM e Responsabilità professionaleL’errore umano non può minare la fiducia nel medico

Sierra Leone: medici in prima linea Un’intervista esclusiva alla dottoressa Napoleone

ANESTESISTA 4_A 30/07/15 15:22 Pagina 1

Anno XXXVI - Numero 4 - Luglio/Agosto 2015

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Periodico Ufficiale dell’A.A.R.O.I. - EM.A.C.

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L’AAROI-EMAC su INTERNET: www.aaroiemac.it

Un Contratto di categoria, no a “contratti atipici”

corda che “ormai tra i principi costituzionali ci sia anche ilpareggio di bilancio”.

I Pubblici Dipendenti, anche attraverso i Governi che si so-no succeduti negli ultimi anni, hanno continuato ad essereadditati alla pubblica opinione - anche con campagne media-tiche costruite ad arte e reiterate nel tempo - come responsa-bili del dissesto funzionale ed economico-finanziario dellaPubblica Amministrazione del nostro Paese: inefficienti, stra-pagati, fannulloni, in modo da coprire scandalosamente le re-sponsabilità di chi ha finora governato e amministrato l’interoSistema Pubblico.

Da oggi possono essere orgogliosi di aver contribuito anchecon un altro sacrificio economico alle magnifiche sorti del“risanamento” in corso.

Così come possono essere orgogliosi di essere protagonistidi un teatrino surreale, in cui (recita sempre l’Avvocatura)“in ogni caso le prerogative sindacali risultano salvaguardatee si sono estrinsecate, tra l’altro, nella partecipazione all'atti-vità negoziale per la stipulazione dei contratti integrativi(Ccni), sia pure entro i limiti finanziari normativamente pre-visti" e “di contratti quadro”. E ancora, si aggiunge, è rimastain piedi la possibilità “di dar luogo alle procedure relative ai

contratti collettivi nazionali, sia pureper la sola parte normativa”, il che di-mostrerebbe come “un’intensa attivi-tà contrattuale sia stata svolta, anchein pendenza del nuovo complessonormativo, ed abbia riguardato sia lacontrattazione integrativa che quellanazionale”.

Ed infatti le Organizzazioni Sin-dacali sono stremate dall’attività dicontrattazione di questi ultimi anni,che ha portato a risultati mirabolantisia in termini economici sia, soprat-tutto, normativi: riduzioni stipendia-li, riduzione reale del potere di acqui-sto degli stipendi, legislazione cheabolisce o snatura normative contrat-tuali, per non parlare dello Statuto deiLavoratori, Contratti Quadro che, do-po aver portato una sostanziale ridu-zione delle prerogative sindacali, han-

no visto, con un intervento legislativo, il loro dimezzamento.Torniamo alla realtà, per favore. Chiediamo di riaprire

immediatamente la stagione contrattuale, ma chiarendonepreliminarmente e rapidamente i percorsi attraverso i qualitale stagione dovrà riaprirsi. Tra questi percorsi, riteniamoirrinunciabili due questioni: innanzitutto la specificità pro-fessionale, e quindi contrattuale, dei medici ospedalieri; insecondo luogo la definizione di un contratto che non lascispazio in alcun modo a rapporti di lavoro “atipici” nelleAziende Sanitarie Pubbliche. Tra questi, particolarmente de-vastante è la crescente sostituzione di Dirigenti Medici as-sunti con regolare CCNL con Colleghi reclutati da Coopera-tive, a cui di fatto viene appaltato un Servizio Pubblico, eche applicano ai Colleghi condizioni di lavoro e di retribu-zione tutte da chiarire, su cui le Istituzioni si bendano en-trambi gli occhi.

Gli Anestesisti Rianimatori Italiani non si stancherannodi sostenere che perseverare a negare norme e regole contrat-tuali pubbliche, chiare e univoche, a tutti i lavoratori della Sa-nità Pubblica equivale a distruggere la stessa esistenza ed ilfunzionamento di quel Bene Comune che è il nostro SistemaSanitario Nazionale».

Un colpo al cerchio, un colpo allabotte, con in mezzo i lavoratori dellaPubblica Amministrazione, soggetti, daquasi sei anni, al blocco delle progres-sioni economiche. È stato questo, pro-babilmente, il pensiero che si è diffusomaggiormente nei giorni successivi allaSentenza della Corte Costituzionale del24 Giugno 2015.

Con un secco comunicato, la Con-sulta ha definito incostituzionale il bloc-co dei contratti per i prossimi anni, manon per quelli pregressi.

Come dire: continuare a bloccare ilcontratto è contro la Costituzione Italia-na, averlo fatto negli anni precedenti, infondo, non è proprio incostituzionale. Omeglio lo è, ma non troppo. In altre pa-role: esiste una illegittimità costituziona-le, ma è “sopravvenuta” quindi guardia-mo al futuro e non al passato!

“La Corte Costituzionale - si legge nel breve testo diffuso il24 Giugno -, in relazione alle questioni di legittimità costitu-zionale sollevate con le ordinanze R.O. n. 76/2014 e R.O. n.125/2014, ha dichiarato, con decorrenza dalla pubblicazionedella sentenza, l’illegittimità costituzionale sopravvenuta delregime del blocco della contrattazione collettiva per il lavoropubblico, quale risultante dalle norme impugnate e da quelleche lo hanno prorogato.

La Corte ha respinto le restanti censure proposte”.Di seguito il testo integrale del comunicato stampa che l’AA-

ROI-EMAC ha diffuso immediatamente dopo aver appreso la no-tizia:

«La “illegittimità costituzionale sopravvenuta” attribuitadalla Consulta al blocco dei contratti della PA in vigore dal2010 suona come l’ennesima acrobazia con la quale la logicadel diritto viene spazzata via dalla ragion di cassa.

Con la sentenza in questione, prendiamo atto, sconsolati,che può esistere una demarcazione temporale della legitti-mità costituzionale, ma, soprattutto, che essa viene ricono-sciuta solo sacrificando al risparmio economico quella “nonsopravvenuta”, cioè quella pregressa, considerato che, comeriportato dagli organi di stampa, l’Avvocatura dello Stato ri-

L’intervento dell’AAROI-EMAC sulla Sentenza della Corte Costituzionale del 24 Giugno



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Prendendo spunto da quanto riportato dai media in relazione al tragico evento avvenutoin data 10 Giugno u. s. presso il Centro di Fecondazione Assistita di Conversano (Ba), l’Or-ganizzazione Sindacale AAROI-EMAC (Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Ita-liani – Emergenza Area Critica), e le Società Scientifiche SIARED (Società Italiana di AnestesiaRianimazione Emergenza e Dolore), SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Ria-nimazione e Terapia Intensiva), SIAATIP (Società Italiana di Anestesia, Analgesia e TerapiaIntensiva Pediatrica) pongono alla Vostra cortese attenzione 3 precise richieste urgenti.

Tali richieste si basano su alcune considerazioni relative a quanto accade comunementenel nostro Paese, in particolare per quanto riguarda le procedure operative considerate “abassa complessità” e/o “a bassa invasività” svolte in “NORA”, nelle quali sono chiamati aprestare la propria opera i medici specialisti in anestesia e rianimazione, come per esempionel caso degli interventi finalizzati alla procreazione medicalmente assistita, che quasi ovun-que sono condotti in “NORA”.

Con la presente, le scriventi non esprimono alcun commento sul caso specifico del tragicoevento consumatosi a Conversano, ma intendono richiamare l’attenzione sul fatto che, ingenerale, alcune prassi in uso per alcune delle suddette attività prevedano che esse possanoessere eseguite in locali non classificati come “sale operatorie”, e pertanto in mancanza diuno o più requisiti che normalmente sono invece richiesti, anche nel rispetto delle norme diaccreditamento, in queste ultime.

Tra le attività “a bassa complessità” e/o “a bassa invasività” che oggi risultano eseguibiliin locali non classificati come “sale operatorie”, vi sono, oltre alle procedure finalizzate allaprocreazione medicalmente assistita, anche quelle finalizzate alle attività endoscopiche, aquelle radiologiche, ad alcune prestazioni nei Pronto Soccorso

Orbene, tali prassi si basano sempre più spesso:- su una distorta applicazione “per attrazione” del falso concetto che ad attività indivi-

duate come “a bassa complessità” e/o “a bassa invasività” corrispondano prestazioni ane-stesiologiche di livello “poco specializzato”, che provoca una deregulation inaccettabile dellasicurezza;

- su una distorta classificazione delle prestazioni anestesiologiche richieste per tali pro-cedure, che provoca la tendenza a definirle come “sedazioni”, camuffando con tale terminequelle che invece sono vere e proprie “anestesie generali”.

Le prestazioni dell’anestesista-rianimatore, per loro stessa natura, dovendo garantire glo-balmente le funzioni vitali dei pazienti affidati alle sue cure, sono altamente specialistichedi per se stesse, e non subordinate a quelle di altri specialisti.

La denominazione “sedazione”, peraltro, si basa su classificazioni (la più utilizzata èquella rappresentata dalla “Ramsay Scale”, introdotta nel lontano 1974), che attengono pu-ramente agli effetti clinici raggiunti, e non a quelli precisamente prevedibili con la sommi-nistrazione anche combinata di farmaci ad azione non solo sedativa “pura”, ma analgesicamaggiore, o addirittura propriamente anestetica, che inoltre, per possibili e descritte varia-zioni di rapporto dose/effetto soprattutto di queste due ultime classi di farmaci, possonomolto rapidamente far variare il livello di sedazione raggiunto, lungo un continuum, finoall’anestesia generale.

Tale distorta classificazione di “anestesie generali” sotto le mentite spoglie di “sedazioni”è oggi sempre più a rischio di essere strumentalizzata, a scapito della sicurezza, unicamenteper poter incrementare il numero delle suddette attività, che devono comunque prevedere,ovunque siano svolte, percorsi organizzativi, oltre che requisiti anche strutturali, codificatie sicuri.

L’effetto più deleterio di tale deriva è un’inaccettabile aumento dei rischi per Pazienti edOperatori. Infatti, il solo classificare come “sedazione” una procedura anestesiologica com-plessa come l’anestesia generale basta ad abbassare – a torto – i livelli minimi di diligenzae prudenza necessari per la sicurezza nei locali non classificati come “sale operatorie”, senzaconsiderare che il confine tra “sedazione” e “anestesia generale” è quantomai labile, se noninconsistente.

Tale abbassamento dei suddetti livelli di diligenza e prudenza riguarda in estrema sintesi,per esempio non esaustivo, spesso in ancor più pericolosa combinazione tra loro:

- il considerare la NORA, surrettiziamente e senza alcuna base né scientifica né organiz-zativa, come sinonimo di “sedazione”;

- il considerare le visite anestesiologiche necessarie prima di ogni prestazione specialisticacome inutili, o non necessarie, o nella migliore delle ipotesi come un mero atto formale;

- il procedere in modo meno scrupoloso all'informazione e all’ottenimento del consenso;- il sottovalutare i fattori di rischio, non solo anestesiologico in senso stretto, ma più in

generale peri-operatorio, che in una sala operatoria comporterebbero di per sé il rinviare oil cassare le procedure gravate, p. es., di sproporzionato rapporto rischio/beneficio;

- l’affidare l'esecuzione di atti medici specialistici, in completa autonomia e senza su-pervisione diretta, a medici in formazione specialistica, o ancor peggio ad altri professionistinon medici (sia nella valutazione pre-operatoria che nelle procedure operative);

- il prevedere, per l’anestesista-rianimatore dedicato alla NORA, il dono dell’ubiquità, as-segnandogli contemporaneamente altre funzioni (p. es. guardia per urgenze di vario genere,o guardia in UO di Rianimazione).

Ad oggi, mancano raccomandazioni scientifiche complete e validate, sia anestesiologicheche di altra natura specialistica, sia a livello italiano che europeo, per la “NORA”, e pertanto,anche in assenza di una normativa nazionale, alcune Regioni hanno emanato DGR per nullaomogenee, mentre alcune Strutture Sanitarie si sono dotate di procedure interne, ancor menoomogenee, p. es. sulla base di raccomandazioni mutuate dall’ASA (American Society of Ane-sthesiologists), che quasi mai, tuttavia, sono state adottate nella loro interezza. Per effettodi tali disomogeneità, Operatori e Pazienti si trovano oggi nella più totale babele organizza-tiva.

Recentemente, l’AAROI-EMAC e la SIARED, in collaborazione con la SIAARTI (Società Ita-liana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva), hanno prodotto un docu-mento congiunto che pone alcune basi sull’argomento in questione, ma necessita di ulterioriindispensabili precisazioni che sono in corso di redazione a cura delle scriventi.

Le 3 richieste di cui al momento si ravvisa l’urgenza sono le seguenti:1) vietare la denominazione “sedazione” per tutti i casi in cui vengono utilizzati farmaci

“ipnotici”, che per loro specifica farmacodinamica non sono deputati ad un effetto sedativo,ma che sono da riservarsi all’anestesia generale, cioè ad effetto ipno-induttore per indurreun’anestesia generale (p. es. propofol), o ad effetto analgesico maggiore (p. es. remifenta-nyl);

2) vietare, e prevedere sanzioni in caso di abuso, l’utilizzo di farmaci riservati ai medicispecificatamente individuati dalla farmacopea ufficiale a soggetti da essa non autorizzati(ancora p. es. propofol e remifentanyl – nello specifico di questo argomento le scriventi siriservano apposita successiva nota);

3) predisporre al più presto, e quindi vigilare adeguatamente sulla loro effettiva presenzae sul loro rispetto, adeguati requisiti minimi strutturali, tecnologici, organizzativi, di dota-zioni farmacologiche, di personale, modulati sulle esigenze specifiche delle diverse categoriedelle cosiddette “Non Operating Rooms”, ma che in ogni caso debbano prevedere l’eventualitàdi poter o di dover, in sicurezza, trasformare una “sedazione” (qualora effettivamente siatale) in una “anestesia generale”, o gestirne l’evoluzione imprevista ma possibile per la stessanatura della prestazione specialistica anestesiologica.

Le scriventi si rendono disponibili per una definizione scientificamente aggiornata diquali siano, allo stato attuale dell’arte, le caratteristiche teoriche e cliniche delle principaliprocedure anestesiologiche (sedazione, analgesia, anestesia, e loro varie combinazioni), eper una previsione metodologicamente corretta dei requisiti in questione, tra i quali, nelcaso sia richiesta agli anestesisti-rianimatori la loro opera specialistica anestesiologica:

- la presenza fisica e non virtuale nei locali deputati alla NORA, sia durante l’attività pro-grammata che durante quella urgente, di un anestesista-rianimatore specialista, e di almenoun’unità infermieristica che possieda esperienza specifica di sala operatoria e possa colla-borare con l’anestesista-rianimatore;

- la presenza in servizio, almeno durante l’attività programmata, di almeno un altro ane-stesista-rianimatore, che già alcune linee-guida esistenti (p. es. quelle sulla gestione dellevie aeree) prevedono debba essere chiamato in aiuto in caso di difficoltà.

Le scriventi, pertanto, chiedono alle SS.LL. un cortese ed autorevole riscontro, in tempibrevi, alle richieste suddette, auspicando la convocazione di un tavolo tecnico, per condivi-dere regole, azioni e processi, e per costruire, nel più breve tempo possibile, percorsi diagno-stici e terapeutici sicuri.

In mancanza di riscontri positivi si vedrebbero costrette ad avviare una campagna di in-formazione, al riguardo, trasparente e puntuale, a tutela di Cittadini ed Operatori.

No alla denominazione “Sedazione” per l’Anestesia GeneralePer salvaguardare la salute dei Pazienti occorre chiarezza: le procedure operative

mediche considerate “a bassa complessità” e/o “a bassa invasività” svolte in “NORA” (Non Operating Room), nelle quali sono chiamati a prestare la propria opera i Medici

Specialisti in Anestesia e Rianimazione, prevedono un atto anestesiologico a tutti gli effetti che, in quanto tale, deve rispondere a tutti i requisiti di sicurezza previsti.

Per fissare alcuni punti sulla questione e chiedere l’intervento delle Istituzioni, l’AAROI-EMAC, la SIARED, la SIAARTI e la SIAATIP hanno scritto una lettera congiunta

al Ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, al Sottosegretario alla Salute, Vito De Filippo e al Presidente della Conferenza delle Regioni

e delle Province Autonome, Sergio Chiamparino. Di seguito il testo integrale.

Il Presidente Nazionale Dr Alessandro Vergallo La Presidente Dr.ssa Adriana Paolicchi

Il Presidente Prof. Massimo Antonelli Il Presidente Dr Dario Galante



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Un documento approvato all’unanimità che vuole essere ancheuno strumento per incidere sulle politiche del governo. È la “Rela-zione della 12ª Commissione Permanente Igiene e Sanità del Se-nato sullo Stato e sulle prospettive del Servizio Sanitario Nazio-nale, nell’ottica della sostenibilità delsistema e della garanzia dei principidi universalità, solidarietà ed equità”.

Presentata il 07 Luglio al Senato,l’analisi inquadra alcuni dei punti nodalidella situazione sanitaria italiana che so-no stati illustrati dalla Presidente dellaCommissione, Emilia Grazia De Biasi,dai relatori del documento, i senatoriLuigi Lettieri D’Ambrosio e NerinaDirindin, in presenza del Sottosegreta-rio alla Salute, Vito De Filippo.

L’universalismo fino ad oggi garanti-to dal Servizio Sanitario Nazionale in Italia, come affermato dallapresidente De Biase in apertura, rappresenta un modello ricono-sciuto a livello internazionale, a cui i Paesi Europei guardano conattenzione. Modello che fino ad ora ha retto, nonostante la spesasanitaria italiana sia inferiore del 2,3% rispetto ai maggiori PaesiEuropei. La sfida è quindi proprio questa: fare in modo che il siste-ma rimanga sostenibile, senza compromettere l’equità e la qualitàdei servizi, in presenza di una situazione economica e sociale inprofondo cambiamento. L’aumento della cronicità e l’allungamentodella vita - ha sottolineato De Biase -, sono nuovi scenari da affron-tare concretamente.

Sulle difficoltà del SSN è intervenuto anche D’Ambrosio Lettieriche ha parlato di una condizione di “logoramento, sofferenza ecrisi strutturale del Sistema” da risolvere al più presto rilanciandoi contenuti della governance per tutelare “un modello unico cheva preservato”. Tra le criticità emerse, il Senatore ha citato la dif-ferenziazione delle performance a livello regionale, con 7 Regioniche ad oggi non riescono a garantire i LEA e il diffondersi del feno-meno di rinuncia alle cure per motivi economici, per la presenzadi liste d’attesa molto lunghe o per un’oggettiva difficoltà di accessoalle terapie. Governare la sanità oggi, quindi, vuole dire gestire ledifficoltà e la complessità della situazione. Sono per questo neces-sarie politiche che vadano nel segno dell’efficacia, efficienza e ap-propriatezza.

Per far questo occorre prestare attenzione alle variabili demo-grafiche, al cambiamento del quadro epidemiologico e all’impor-tanza delle ricerca e dello sviluppo. Sono diverse - ha conclusoD’Ambrosio Lettieri - le azioni da mettere in campo, dall’unionedelle competenze e delle professionalità, alla lotta alla corruzione,dal ridimensionamento della medicina difensiva - perchè “non sipuò lavorare con il rischio continuo dell’avviso di garanzia” - aun piano di prevenzione che comprenda una campagna di sensibi-lizzazione sugli stili di vita corretti. Altro nodo cruciale, segnalatonel corso della conferenza, è quello relativo al personale sanitario,

“il più delicato al momento”, come indicato dalla senatrice Di-rindin. Ambito in cui i vincoli di spesa hanno portato ad una ridu-zione di 1,5 miliardi incidendo in maniera negativa sulla condizionelavorativa caratterizzata da un’alta intensità di lavoro, turni massa-

cranti, retribuzioni bloccate. “Non sipuò continuare a chiedere, anzi biso-gna aprire uno spiraglio verso unmaggiore riconoscimento del ruolo eil superamento delle attuali difficol-tà”, ha affermato Dirindin. Nel suo in-tervento il sottosegretario De Filippo hasottolineato l’importanza di documentiche mettano in luce i punti di forza delSSN perchè “più si dimostra che le ri-sorse vengono utilizzate adeguata-mente più sarà facile per il Ministeroperorare la causa della sanità italia-

na”. In diverse Regioni, esistono ancora possibilità di spending chevadano nel segno dell’appropriatezza. Nonostante le differenze esi-stenti tra regione e regione, è impossibile - secondo De Filippo - ri-nunciare al doppio livello SSR - SSN. L’Italia è un Paese troppo dif-ferenziato per poter cogliere le differenze a livello centrale, ma sononecessari metodi di valutazione certi. Per far questo è indispensabileun coordinamento molto stretto, una governance basata su diversilivelli di responsabilità e di territorio: “Governo, Regioni, Agenziedevono essere palombari dell’innovazione”.

All’incontro, in rappresentanza dell’AAROI-EMAC, è intervenutoAntonio Amendola: “La costituzione riconosce che la salute è unbene fondamentale - ha affermato -, ma questo bene fondamen-tale è strettamente collegato alle risorse, tanto è vero che il Mi-nistero dell'Economia e delle Finanze è quello più autorevolenell'ambito della spesa sanitaria. I continui tagli, però, non pos-sono essere tagli lineari perché ci sono sempre più regioni chenon garantiscono neanche i LEA e allora un criterio potrebbeessere quello, chiaramente istituendo forti sistemi di controllo,che queste regioni fossero obbligate a colmare il gap anche at-traverso una differenziazione dei tagli stessi. Potrebbe esserequesto un modo per riportare lo Stato ad essere realmente soli-dale in campo di assistenza sanitaria in tutte le Regioni.

Amendola è intervenuto anche sulla responsabilità professiona-le: “Abbiamo bisogno di chiarezza tra ruoli, competenze e at-tribuzioni di queste competenze - ha sottolineato -. Occorronograndi professionisti per l’assistenza e grandi professionisti perla diagnosi e la cura con una netta separazione di ruoli e re-sponsabilità in modo da sapere chi deve fare cosa assumendo-sene ognuno la piena responsabilità per sua parte. Interventilegislativi in tal senso contribuirebbero inoltre, anche se nonda soli, a ridurre il fenomeno della medicina difensiva facili-tando sia la correlazione tra i vari professionisti e operatori inambito sanitario che il fondamentale e imprescindibile rap-porto medico-paziente”.

Il SSN, fiore all’occhiello dell’Italia, va tutelatoLa Relazione della 12ª Commissione Igiene e Sanità del Senato

Emilia Grazia De Biasi, Presidente 12ª Commissione Sanità del Senato

Luigi D’Ambrosio Lettieri, Membro 12ª Commissione Sanità del Senato

“Il Servizio Sanitario Na-zionale rappresenta unmodello riconosciuto

a livello internazionale, a cui i Paesi Europei

guardano con estrema attenzione. La sfida è che

rimanga sostenibile”

“Siamo di fronte ad unacondizione di logoramen-

to, sofferenza e crisi strutturale del sistema.

Bisogna intervenire perchè è un modello

unico che va preservato”

“Al personale sanitario non si può continuare a

chiedere, bisogna aprireuno spiraglio

verso un maggiore riconoscimento del ruolo

e il superamento delle attuali difficoltà”

“Più si dimostra che le risorse vengono

utilizzate bene, più saràfacile per il Ministero

perorare la causa della sanità italiana. In alcune Regioni c’è

possibilità di Spending”Vito De Filippo, Sottosegretario Ministero della Salute

Nerina Dirindin, Membro 12ª Commissione Sanità del Senato

Mozioni sul SSN in ParlamentoSi chiede al Governo lo sblocco del turnover

Nei giorni scorsi il Parlamento si è espressoa favore di alcune mozioni - presentate da diver-se parti politiche - che riguardano il SSN. Impor-tanti i temi sul tavolo: ricambio generazionale,limiti al blocco del turnover, mobilità interregio-nale del personale sanitario e adozione di effi-caci misure in tema di formazione.

In dettaglio, la mozione a prima firma di An-na Miotto (PD) punta l’attenzione sul ricambiogenerazionale attraverso provvedimenti che lofavoriscano e sull’assunzione di personale a tem-po indeterminato che garantisca i servizi strate-gici come l’emergenza-urgenza, la terapia inten-siva e subintensiva, i centri trapianti e l’assistenzadomiciliare. Viene chiesta anche la limitazioneal blocco del turnover, la rimozione degli osta-coli alla mobilità interregionale e di valutare unadistinta area negoziale per la dirigenza sanitaredel SSN.

Anche la mozione presentata da Giulia Grillo(M5S) richiama lo sblocco del turnover: si ri-chiede al Governo che la Conferenza Stato-Re-gioni proponga una rivisitazione delle norme digestione del personale del SSN oltre a una dero-ga al blocco del turnover del personale, validaanche per le regioni sottoposte ai piani di rientroe una semplificazione della mobilità interregio-nale del personale sanitario.

La mozione presentata a prima firma da Raf-faele Calabrò (AP) richiede un metodo chiaro e

univoco che stabilisca il fabbisogno di personalesanitario in ogni Regione e misure per la mobi-lità interregionale.

Viene chiesto conto della spending reviewcon riferimento ai LEA e un monitoraggio deglieventuali effetti prodotti nella mozione presen-tata da Rocco Palese (FI).

Pierpaolo Vargiu (SC), nella mozione a suaprima firma, chiede limitazioni allo sblocco delturnover anche per le Regioni sottoposte a pia-no di rientro ma che presentano criticità nel-l’erogazione del servizi, una maggiore autono-mia delle aziende sanitarie locali, risoluzionedel problema dei pensionamenti in condizionedi blocco del turnover, garanzia in tutte le re-gioni delle figure professionali meno presentisul mercato, il superamento della precarietàdegli assunti a tempo determinato, un’accele-razione sulla piena applicazione del Patto perla salute.

La mozione a prima firma di Marco Rondini(LN) invece punta a privilegiare le Regioni vir-tuose con sblocco del turnover e su una maggio-re autonomia regionale in materia di assunzionedi personale.

Infine la mozione a prima firma di Gian LuigiGigli (PI-CD) chiede risorse per limitare il bloc-co del turnover e per accelerare l’adozione delmeccanismo di finanziamento delle regioni at-traverso il sistema dei costi standard.

Direttiva orario di lavoroAllarme per possibile pioggia di ricorsi

È stata presentata nei giorni scorsi dal se-natore Luigi D’Ambrosio Lettieri (Conservatorie Riformisti) un’interrogazione indirizzata alMinistro della Salute Beatrice Lorenzin e al ti-tolare dell’Economia Pier Carlo Padoan, circail mancato rispetto dell’orario di lavoro dei me-dici e delle ore di riposo giornaliero così comeprevisto dalla Direttiva Europea 2003/88.

“Se il Governo non trova una soluzione -avrebbe detto D’Ambrosio Lettieri come si leggesu Quotidiano Sanità che ha riportato la notizia- , chi presenta ricorso per la mancata appli-cazione della Direttiva Europea avrà davantia sé una autostrada spianata. L’indicazionecomunitaria era stata recepita dal decretolegislativo 66 del 2003, ma il quadro è statomodificato dalla Finanziaria del 2008 che hadeterminato di fatto una deregulation degliorari di lavoro dei medici”.

L’Italia è infatti inadempiente, e la UE haaperto una procedura di infrazione che non èstata annullata dal provvedimento di emergen-za, che ripristina sì il tetto orario massimo nelrispetto della direttiva, ma che entra in vigoretra un anno.

Per arginare i danni dei possibili ricorsi,D’Ambrosio Lettieri suggerisce di ripristinare idiritti dei medici, visto che sono stati privati deltrattamento economico spettante. Andrea Tor-torella, Amministratore Delegato di Consulcesi,

propende per un accordo equilibrato che tutelii medici “non contro le aziende ospedalierema al loro fianco”.

Sinceramente, su tale ultima prospettiva“ecumenica” restiamo comprensibilmentescettici, dato che sono ben poche le AziendeOspedaliere che hanno finora dimostrato un’al-meno minima sensibilità al tema in questione.



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È stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale il Re-golamento sugli standard ospedalieri. Il testo,che l’anno scorso ha subito una battuta d’arrestocon la bocciatura del Consiglio di Stato che l’harispedito al mittente a causa di errori formali esintattici, è già operativo. Critici del provvedi-mento i sindacati, che avevano stroncato già laprima versione dello scorso anno.

La nuova versione del testo, quella pubblicatain Gazzetta, mette sul piatto la riorganizzazioneospedaliera sulla base del principio dell’intensitàdi cura, molto contestata da alcuni e fortementevoluta da altri addetti ai lavori.

“I significativi cambiamenti registrati inquesti anni in tema di assistenza sanitaria edin particolare in quella ospedaliera - si legge

nella premessa alla relazione tecnica che accom-pagna il testo del provvedimento - richiedono unsostanziale ammodernamento del Servizio sa-nitario nazionale (SSN), partendo da alcunetematiche priori-tarie, come l’im-plementazionedel governo clini-co e la sicurezzadelle cure, la ri-cerca e l’innova-zione, nonché gli impegni che discendonodall’appartenenza alla comunità europea, an-che a seguito dell’adozione della DirettivaEU/24/2011 sulla mobilità transfrontaliera ela necessaria riorganizzazione della rete ospe-

daliera in base a standard di dotazione strut-turale e tecnologica, bacino di utenza, com-plessità delle prestazioni erogate. Tutte lestrutture sanitarie che concorrono a garantire

gli obiettivi assi-stenziali debbonooperare secondoil principio dellaefficacia, qualitàe sicurezza del lecure, dell'efficien-

za, della centralità del paziente e dell'umaniz-zazione delle cure, nel rispetto della dignitàdella persona. Il riequilibrio dei ruoli tra ospe-dale e territorio e una più adeguata attenzionealle cure graduate costituiscono oggi gli obiet-

tivi di politica sanitaria verso cui i sistemi sa-nitari più avanzati si sono indirizzati. Un talecambiamento strutturale e organizzativo de-termina una inevitabile ridistribuzione dellerisorse (...). Gli obiettivi di razionalizzazionedevono riguardare prioritariamente quei ser-vizi e quelle prestazioni che maggiormente in-cidono sulla qualità dell’assistenza sia in ter-mini di efficacia che di efficienza. La conse-guente riduzione del tasso di occupazione deiposti letto, della durata della degenza mediaed del tasso di ospedalizzazione, consentiràche gli attesi incrementi di produttività si pos-sano tradurre in un netto miglioramento delS.S.N. nel suo complesso, nel rispetto delle ri-sorse programmate”.

Standard Ospedalieri: regolamento operativoSecondo il testo, la riorganizzazione necessaria si deve basare sul principio dell’intensità di cura

Formazione medica, un percorso a ostacoliI nodi della questione approfonditi in un Seminario organizzato al Senato

Gli obiettivi di razionalizzazionedevono riguardare servizi

e prestazioni che incidono sullaqualità dell’assistenza

La qualità della formazione in medicina in Italia è di ottimolivello, ma esiste un imbuto dopo la laurea che non consente amigliaia di laureati di accedere alle Scuole di Specializzazione ealla Formazione Specifica in Medicina Generale con il rischio permolti di dover andare a lavorare all’estero. Diversi Paesi, europeie non, sono infatti pronti ad accoglierli proprio per la loro pre-parazione. È questo in sintesi il principale problema affrontatonel corso del seminario “La formazione di base e specialisticadel medico in Italia: criticità e opportunità” organizzato dallaCommissione Igiene e Sanità del Senato lo scorso 14 Luglio a Ro-ma. Un momento di confronto tra Istituzioni, Università, FNOM-CeO, Rappresentanti degli Specializzandi e Sindacati per fare ilpunto sulle reali criticità del sistema e sulle attività messe in cam-po per risolverle.

Al centro del dibattito, la necessità che il percorso di forma-zione in medicina diventi un percorso unico che vada dall’accessoalla facoltà fino all’ingresso nell’ambito lavorativo, passando perla specializzazione prescelta. “In questi anni tale risultato - haaffermato il Ministro della Salute Lorenzin nel messaggio inviatoin occasione del seminario - nonsi è realizzato sia per il perdura-re di un lungo periodo di crisi,caratterizzato dal blocco del turnover nelle Regioni in Piano dirientro e dai vincoli economicisulla spesa del personale intro-dotti con varie finanziarie anco-ra in vigore, sia per lo scarso nu-mero di contratti per gli specia-lizzandi rispetto al numero deilaureati in medicina, in un siste-ma sanitario in cui si accede so-lo se in possesso del diploma diSpecializzazione o del titolo diformazione specifica in Medicina Generale. Ciò comporta cheogni anno un numero elevato di professionisti rimane esclusodal completamento del percorso formativo”.

Percorso che dovrebbe invece essere garantito a tutti gli aspi-ranti medici attraverso anche una programmazione adeguata cheparta fin dalla scuola secondaria superiore con un’azione di orien-tamento in grado di equilibrare il numero di richieste d’accessoa medicina: in Italia 1 studente su 4 aspira a diventare medico.

In questo senso dovrebbe già andare il test sperimentale diorientamento e di autovalutazione, senza incidenza sul punteggio,lanciato dal MIUR proprio nel giorno del seminario e che “vuoleessere una bussola per gli studenti”, come affermato dal Mini-stro dell’Istruzione, Università e Ricerca, Stefania Giannini nel cor-so del suo intervento di apertura dei lavori. Il Ministro ha ancheparlato dello sforzo fatto per ottenere gli oltre 6500 contratti diformazione specialistica, circa 2000 in più rispetto al 2014, grazieanche ad una maggiore consapevolezza su dove incidere e ad unconfronto con tutte le forze coinvolte. “Sono ancora pochi - haaffermato il Ministro - . L’obiettivo è di creare un percorso for-mativo unitario dall’inizio alla fine”.

I dati attuali, tuttavia, non vanno in questa direzione. Il quadrodescritto nell’incontro da Angelo Mastrillo, Segretario della Con-ferenza Permanente Corsi di Laurea Professioni Sanitarie, mostrauna netta divaricazione tra numero di studenti in medicina e di-sponibilità di contratti di formazione specialistica a partire dal 2008quando, in particolare per l’incremento dei fabbisogni da partedelle Regioni, è aumentato il numero dei posti alle Facoltà di Me-dicina ma non quelli delle Scuole di specializzazione. Tendenzache, nonostante le azioni messe in campo quest’anno, non sembraessere ancora sotto controllo: “Nel 2020 - ha affermato Mastrillo- si registrerà un’esplosione di laureati tra gli iscritti 6 anniprima, che salirebbero a 15.015 rispetto ai 9.951 del 2019”.

La chiave principale per invertire la rotta indicata nei diversiinterventi è la programmazione, intesa come corretta definizione

dei fabbisogni reali. Fino ad oggi, ha segnalato Rossana Ugenti,Direttore Generale delle professioni sanitarie e delle risorse uma-ne del Ministero della Salute, la mancanza di un vero e proprioconfronto tra i soggetti coinvolti ha reso molto difficile fare unastima precisa. Per affrontare la questione è invece necessario met-tere a punto una metodologia unica e condivisa da seguire.L’obiettivo, a partire dal 2016, è di definire i reali fabbisogni entroil 30 aprile di ogni anno. Obiettivo condiviso anche a livello eu-ropeo attraverso la partecipazione dell’Italia alla “Joint ActionHealth Workforce Planning and Forecasting”, un progetto cheprevede la creazione di una piattaforma di scambio e collabora-zione tra gli stati membri, a supporto dei processi di pianificazionedel personale sanitario per prevedere il relativo fabbisogno a li-vello nazionale e comunitario.

Il dibattito si è soffermato anche sul percorso formativo, con-siderato, nonostante il numero ridotto di docenti rispetto agli altriPaesi europei e all’entità degli investimenti, di ottimo livello e“omogeneo in tutto il territorio nazionale, da Udine a Paler-mo”, come dichiarato da Eugenio Gaudio, rettore dell’Università

La Sapienza di Roma -. “Lo con-ferma il fatto che il SSN italianosi è sempre classificato nelle pri-me posizioni a livello mondiale”.

Rimane però da completare unpassaggio importante per la forma-zione specialistica che è quello,sottolineato anche dal MinistroGiannini, di una reale integrazionetra Università e Ospedale per laformazione specialistica. Un rap-porto che dovrebbe essere di“osmosi”, ma che allo stato attualeè tale soltanto in alcune Regioni,soprattutto - secondo Gaudio - per-

chè manca uno schema di accordoUniversità - Regioni che renda con-creta la compenetrazione tra didat-tica e ospedale. Senza un regola-mento nazionale in un’ottica di realecollaborazione nell’interesse del cit-tadino persisterà la situazione attua-le “a macchia di leopardo”.

Per raggiungere un simile tra-guardo occorre tuttavia una strate-gia condivisa che preveda anchel’accreditamento della formazioneospedaliera attraverso una valuta-zione rigorosa delle strutture chedovrebbero occuparsene. È inoltrenecessario garantire pari dignità aipercorsi specialistici con la defini-zione di un percorso unico univer-sitario e sanitario in cui sia benchiaro che lo specializzando, all’in-terno dell’ospedale, non deve esse-re utilizzato come medico. Preoc-cupazione messa in luce da AndreaLenzi, presidente del Consiglio Uni-versitario Nazionale (CUN), che haanche sottolineato come il compitoprincipale sia di preparare oggi me-dici che devono esserlo per 40 annie che quindi devono essere in gra-do di aggiornarsi e adeguarsi allesituazione che cambiano. Tra leproposte anche quella di una laureaabilitante di cui ha parlato Costan-tino Troise, Segretario nazionale

ANAAO cheha inoltre sot-tolineato il di-ritto di com -pletare il per-corso forma-tivo fino al-l’accesso almondo del la-voro perchèal momento“stiamo fi-nanziando la formazione medica di metà Europa”.

E proprio sul confronto con gli altri Paesi Europei si è foca-lizzato Enrico Reginato, presidente della Federazione europea me-dici specialisti, che ha descritto i diversi sistemi europei di spe-cializzazione partendo dal presupposto che l’Italia rappresentaun’eccezione nel panorama europeo. In quasi tutti gli altri Paesiil percorso viene fatto negli ospedali sulla base di una program-mazione precisa grazie alla quale il numero di posti disponibiliper la specializzazione corrisponde al numero dei laureati. Il pro-blema per alcuni Paesi, semmai è un altro, ossia la carenza di me-dici che secondo i dati della Commissione Europea nel 2020 saràpari al 13%. Attualmente diversi Paesi, tra cui la Germania, “im-portano” medici non solo dall’Europa. Il problema però è che lecondizioni lavorative e la tutela dei lavoratori non è garantita allostesso modo in tutti gli stati.

È stato inoltre puntualizzato dalla Presidente della FNOMCeO,Roberta Chersevani, che la strada verso l’estero per un medicoitaliano è senz’altro aperta, l’importante però è che sia una sceltae non un’imposizione dovuta alla mancanza di lavoro in Italia.

“L’Italia costruisce Ferrari - ha aggiunto il senatore AmedeoBianco nell’ambito della Tavola Rotonda collegata al seminario(nella foto al centro) - per regalarle agli altri Paesi”.

Comiche...ma se ridi così tanto che ti fa male la pancia è una comica addominale?***

Eventi da ricordare...nei convegni degli Urologi, il lunch è affidato di solito a unservizio di catetering, da non confondersi con l’omonimo sport olimpico: il lunch delcatetering…

***Blitz a effetti speciali...magnate dei fagioli in scatola arrestato quest’oggi. È ac-

cusato di bancarotta flatulenta...***

Conseguenze inaspettate...passo una serata a mangiare pietanze troppo calde, emi ritrovo al mattino con una bolla dietro il labbro. Dolore. Bruciore. The day afta…

***Chakra...È venuto a mancare il signor Plesso. Peccato, era un tipo così solare…

***Rischio tacchi alti...quando una donna vede un paio di scarpe alte e avverte un

fremito e un’accelerata al cuore, ha un attacco di tacchicardia…***

Primo Soccorso...la Scozia ha obbligato tutti gli uffici pubblici, le scuole e i localiprivati ad adeguarsi al nuovo decreto sulla sicurezza sul lavoro. Ognuno di loro dovràesibire in luogo facilmente raggiungibile il proprio kilt di primo soccorso…

***Contratti particolari...ogni tanto la mia schiena si blocca, non riesco a muovermi

e ho dolore, i muscoli come un blocco unico di cemento incandescente. Poi all'improv-viso dopo poco passa. Sono contratto a tempo determinato… T.P.

Science & Conscience Cornerdi Terry Peacock



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Gli esseri umani possono sbagliare e l’errore è più frequente nelle organizzazioni com-plesse. Conseguentemente, dobbiamo attenderci degli errori anche nelle organizzazioni de-putate alla salute, come gli ospedali, le case di cura, i laboratori d’analisi, i quali sono certa-mente delle organizzazioni complesse. Questo significa che ogni cittadino può restare vittimadi un errore medico e che ogni medico può commettere un errore professionale.

Con l’evolversi della cultura sociale, la diffusione delle conoscenze e l’ampliamento dellepossibilità di cura offerte dalla scienza medica, il cittadino/paziente ha accresciuto l’aspetta-tiva di una completa guarigione, con il recupero integrale della sua forma fisica. Tale aspet-tativa, talvolta irrealizzabile, è stata alimentata anche dalla diffusione acritica di scopertenon ancora validate, che favoriscono l’identificazione della medicina con una pratica salvifica,che potrebbe garantire un prolungamento della durata della vita a tempo indeterminato.

Negli ultimi decenni del novecento l’importazione di modelli medico-legali dal Nord Ame-rica ha favorito il diffondersi della conflittualità fra medico e paziente. Il fenomeno ha subitoprogressivamente un’amplificazione incontrollata, anche grazie alla rispondenza da partedella magistratura. L’incremento del contenzioso giudiziario esprime anche un sottostantescontro di natura politica fra interessi socialmente avvertiti e politicamente rappresentati. Ilmedico è spesso rappresentato come il cinico detentore di una conoscenza che gli consente diarricchirsi sulle disgrazie altrui e che utilizza le strutture pubbliche a fini privati.

Contemporaneamente, le Aziende sanitarie, incapaci di gestire la spesa, si preoccupanosempre meno di garantire la sicurezza degli operatori e dei pazienti. In molti casi, pur di con-tinuare a erogare la stessa quantità di prestazioni, le Aziende utilizzano personale precario enon adeguatamente formato, ricorrono al servizio della pronta disponibilità, al posto dellaguardia medica, sapendo di non poter garantire la tempestività nell’intervento. Come se questonon bastasse, in molte aziende sanitarie non viene rispettato il diritto dei medici a usufruiredelle pause e dei periodi di riposo, impedendo loro il recupero delle energie psicofisiche e ac-crescendo di conseguenza il rischio clinico.

La “medicina difensiva” è la prima reazione del medico al rischio di contenzioso sanitario edetermina l’aumento dei costi del Servizio sa-nitario nazionale con un danno enorme che at-tualmente si ritiene arrivi a pesare sui contri-buenti per 10-13 miliardi di euro ogni anno.

Contrariamente a quanto comunemente siritenga, i medici non possono neanche impar-tire disposizioni dirette al personale infermie-ristico, poiché la legge stabilisce che gli ope-ratori delle professioni sanitarie dell’area dellescienze infermieristiche e della professione sa-nitaria ostetrica svolgono con autonomia pro-fessionale attività dirette alla prevenzione, allacura e salvaguardia della salute individuale ecollettiva. Detta autonomia ha inciso negati-vamente sulla direzione unitaria dell’équipe,precedentemente attribuita al primario o di-rettore del reparto o servizio. Inoltre, la man-cata definizione dell’atto medico e i compor-tamenti ambigui assunti dagli assessori allasalute di alcune regioni contribuiscono ad ali-mentare i conflitti di competenze fra medicie professioni sanitarie.

In capo a ogni medico, come per ogni altrocittadino, incombe la responsabilità del pro-prio operato, tuttavia, in caso di contenziososul medico grava l’onere di provare la propria

diligenza e non, come ci si aspetterebbe, che debba essere il danneggiato a provare la colpadel medico. I medici non comprendono perché possano essere chiamati a difendersi senza chevenga preliminarmente identificato o almeno ipotizzato il loro errore. La medicina non è unascienza esatta e non è concepibile che ad ogni prestazione medica debba corrispondere un ri-sultato benefico e in linea con le aspettative del cittadino/paziente.

Un particolare problema all’interno della questione della responsabilità professionale è co-stituito dai medici dipendenti, la cui obbligazione nei confronti del paziente viene consideratadi natura contrattuale, ancorché fondata su quello che è stato definito dalla giurisprudenzacome “contatto sociale”, vale a dire, il rapporto che si instaura tra il cittadino/paziente che sirivolge ad una struttura sanitaria ed il professionista dipendente da detta struttura. In tal mo-do, i medici dipendenti, pur non avendo alcuna possibilità di intervenire nella gestione del-l’azienda, rispondono penalmente e civilmente degli errori anche in presenza di carenze e di-sfunzioni della struttura.

In una situazione così controversa il Governo ha pensato bene di introdurre l’assicurazioneobbligatoria per i medici, attraverso una legge che contiene una palese contraddizione, poichéobbliga i medici ad assicurarsi e nello stesso tempo non obbliga le compagnie assicurative adassicurarli con polizze che li tutelino realmente. In tal modo lascia i professionisti in balia diun avido mercato assicurativo che offre solo polizze basate sulla formula del “claims made”.

Per cercare delle soluzioni ad un problema così complesso è importante fare chiarezza sulfatto che in campo sanitario, nel quale lo Stato e le Regioni hanno un ruolo concorrente, laquestione della responsabilità sanitaria inevitabilmente debba ricadere in primo luogo sulloStato. Occorre riconoscere che la responsabilità nella società contemporanea equivale alla di-stribuzione e attribuzione sociale dei rischi tipici delle attività socialmente accettate, perchénecessarie utili e socialmente ammesse. [Trimarchi P., “Rischio e responsabilità oggettiva”,Milano, Giuffrè, 1961] Di conseguenza, i rischi tipici della sanità ordinariamente non possonoessere posti a carico dei singoli sanitari.

Fermo restando che i medici sono aperti a tutti i contributi che possono concorrere allasoluzione di questo complesso problema, ri-tengono che gli interventi dovrebbero muover-si secondo le seguenti direttive.

Per quanto riguarda i medici dipendenti delServizio sanitario nazionale, così come i rischitipici dell’attività d’impresa vengono sopportatidall’imprenditore, parimenti lo Stato dovrebbefarsi carico degli errori che si verificano nelleAziende sanitarie, salvo rivalersi in via ammi-nistrativa su chi ha commesso l’errore, in casodi provata inosservanza delle norme.

L’assicurazione obbligatoria per la respon-sabilità dei medici libero-professionisti do-vrebbe poter usufruire di una disciplina rap-portabile a quella dell’assicurazione obbliga-toria per la responsabilità civile derivante dallacircolazione dei veicoli a motore. Il danno bio-logico conseguente all'attività dell'esercentedella professione sanitaria dovrebbe essere ri-sarcito sulla base delle tabelle di cui agli arti-coli 138 e 139 del decreto legislativo 7 settem-bre 2005, n. 209, eventualmente integrate conla procedura di cui al comma 1 del predetto ar-ticolo 138 e sulla base dei criteri di cui ai citatiarticoli, per tener conto delle fattispecie da essenon previste. (L. 189/2012, art.3, c.3).

I medici e i cittadini sono vittime di una situazione che mina il rapporto fiduciario tra medico e paziente.Alleanza per la Professione Medica ha inviato una lettera al Ministro della Salute, ai Presidenti delle

Commissioni Sanità di Camera e Senato e alla Presidente FNOMCeO. Di seguito il testo integrale

Responsabilità Professionale: APM scrive al Ministro

Coerentemente con quanto già esposto sul tema, in qualitàdi Presidente della Commissione Clinical Risk Management dellanostra Associazione, nel n° 4/2014 di questo Giornale, a pag.12, in un articolo sulla necessità di scongiurare il rischio di in-quinamento ambientale conseguente all’utilizzo di prodotti con-tenenti Sevoflurano, ero intervenuto presso la Regione Lazio, inqualità di Presidente dell’AAROI-EMAC regionale, formulando al-cune osservazioni tecniche, corredate anche di precisi riferimentinormativi, nel merito di una gara d’acquisto su base regionale,alla quale tali prodotti erano stati ammessi.

La Regione Lazio, dopo avere esaminato tali osservazioni,riconoscendone appieno la fondatezza, con propria determina-zione dirigenziale n. G10414 del 21 Luglio 2014, aveva pronta-mente annullato in autotutela la gara stessa, rimettendo alle sin-gole aziende il compito di approvvigionarsi “nel rispetto delleprocedure interne” del “prodotto più confacente al propriofabbisogno”, tenendo anche conto del prezzo di riferimento re-gionale.

Nel prosieguo, avverso tale annullamento, una Ditta, parte incausa nella gara in questione, aveva proposto ricorso al TAR delLazio, che l’aveva respinto con propria sentenza n° 12516/2014;ancora, contro tale sentenza del TAR del Lazio, una Ditta aveva poipresentato ricorso presso il Consiglio di Stato, tra l’altro contestan-

do specificatamente una “indebita interferenza” dell’AAROI-EMAC nella vicenda.

Orbene, a tal proposito ho il piacere di poter annunciare, nonsenza orgoglio, che il Consiglio di Stato, oltre a rigettare il suddettoricorso, ha esplicitamente ed incontrovertibilmente riconosciuto ilruolo della nostra Associazione, in modo ufficiale, nel delicatissimoambito della prevenzione dell’inquinamento ambientale, argomen-tando nella propria sentenza n° 02086/2015 REG.RTC. che «Quan-to all’intervento dell’Associazione di medici anestesisti, essoconsiste proprio nella rappresentazione degli interessi (peraltrocoincidenti con l’interesse pubblico evidenziato dalla stazioneappaltante) degli iscritti, a cui non è certo precluso esprimerela propria opinione in qualità di sanitari addetti alle mansioniche implicano l’uso dell’anestetico, dunque particolarmente eprofessionalmente esperti in materia; opinione formulata inambito esterno alla gara, oltretutto mediata dall’intervento delDirigente dell’area “politica del farmaco”. Pertanto, non v’è sta-ta interferenza indebita nella gara stessa da parte dell'Associa-zione, né per i suoi membri è configurabile l’incompatibilitàprevista dall’art. 84, co. 4, del d.lgs n. 163 del 2006».

Pertanto, l’AAROI-EMAC, attraverso l’intervento della SezioneRegionale Lazio sul tema della prevenzione dell’inquinamentoambientale da gas alogenati, ha pienamente raggiunto due obiet-

tivi di grande rilievo, che in un panorama più ampio potrebberoprospettarsi applicabili anche oltre i confini dello specifico cam-po degli agenti chimici pericolosi.

Il primo obiettivo, molto importante, si è concretizzato attra-verso la suddetta sentenza del TAR del Lazio n° 12516/2014, checonsolida in giurisprudenza il principio in base al quale la sta-zione appaltante non deve tenere soltanto conto del prezzo, mabensì deve soprattutto tenere in debita considerazione le indi-spensabili misure di prevenzione eprotezione per gli operatori sanitarie per il paziente.

Il secondo obiettivo, non menoapprezzabile, è stato raggiunto pro-prio attraverso la successiva sentenzadel Consiglio di Stato n° 02086/2015REG.RTC., che riconosce alla nostraAssociazione una fondamentale ed in-discutibile legittimità di intervento ne-gli ambiti di tali misure.

Per un approfondimento, vedasianche l’ottimo articolo a cura del-l’Avv. Antonio Oddo, pubblicato sul n°4/2015 della Rivista ISL “Igiene e sicurezza del lavoro”, alle pagg.169-176, dal titolo “La sicurezza degli operatori è imprescindi-bile nelle strategie di gara per l’acquisizione dei prodotti”).

Il Presidente della CommissioneClinical Risk Management AAROI-EMAC

Prof. Quirino Piacevoli

Riconosciuto all’AAROI-EMAC il legittimo interesse

L’Alleanza si allargaEntrano ANPO - NUOVA ASCOTI - FIALS

ANPO - NUOVA ASCOTI - FIALS entrano inAlleanza per la Professione Medica. Le nuoveadesioni, accolte all’unanimità dall'assembleadi APM, portano a 10 il numero dei Sindacatiaderenti all’Aggregazione, che raccoglie uni-camente Sigle rappresentative di soli Medici.

Il portavoce di APM, Riccardo Cassi, nel-l’esprimere soddisfazione per l’ingresso di al-tre sigle, ha evidenziato che “con queste nuo-ve adesioni e insieme ad AAROI-EMAC, CI-MO e FESMED, Alleanza per la professioneMedica raccoglie tutti i sindacati autonomidella dipendenza che hanno scelto di rap-presentare esclusivamente i Medici, rite-nendo che questa fosse l’unica strada perdifendere validamente la categoria.

La nuova struttura di APM ci permetteràdi rafforzare le iniziative che abbiamo de-ciso di attuare dopo la pausa estiva a so-

stegno del SSN ed a tutela dei diritti dei cit-tadini in tema di salute”.

L’AAROI-EMAC ha accolto con grande fa-vore l’ingresso di ANPO e di Nuova Ascoti, purse attualmente federate con FIALS.

Gas Alogenati e Inquinamento Ambientale


Per l’effetto della riduzione dei casi mortaliper anestesia generale per il parto cesareo da16,8 casi per milione (1991-1996) a 6,5 permilione (1997-2002), il blocco centrale (spi-nale e/o epidurale) resta la tecnica di scelta perla maggior parte di questi interventi.

L’applicazione tempestiva e sicura del bloc-co centrale può evitare la strumentazione dellevie aeree della partoriente, l’esposizione del fetoall’effetto tossico dell’anestesia generale sullosviluppo del cervello, l’alto rischio di risvegli du-rante l’anestesia generale e l’effetto di rilascia-mento uterino degli anestetici per inalazione.

Inoltre il blocco centrale per il parto cesa-reo permette alla partoriente e al compagno divivere l’esperienza della nascita. Per l’analgesiapostoperatoria la letteratura è favorevole al-l’uso di oppioidi per via epidurale per miglio-rare l’efficacia rispetto alla somministrazioneendovenosa o intramuscolare degli oppioidi.

È ben noto che per il travaglio, l’analgesiaepidurale determina un’importante riduzionedel punteggio della scala del dolore rispetto al-la somministrazione ripetuta di meperidina pervia endovenosa o intramuscolare, all’inalazionedi protossido d’azoto, o ad altri supporti nonfarmacologici.

Si ritiene che le partorienti con lesioni ce-rebrali abbiano un aumento della pressione in-tracranica (PIC) e il rischio di erniazione è ci-tato frequentemente come una controindica-zioni al blocco centrale.

Per la gestione di queste pazienti e per veri-ficare quale di loro possono essere sottoposte adanestesia o analgesia spinale e/o epidurale, dob-biamo conoscere i fattori che contribuiscono al-l’erniazione del tessuto cerebrale, come un au-mento della PIC, l’edema cerebrale o l’idrocefalo.

Gli anestesisti devono valutare i rischi e i van-taggi relativi di un blocco centrale per queste pa-zienti e programmare una gestione periparto.

Di seguito sono analizzati i più importanticoncetti di anatomia e fisiologia cerebrale e so-no discussi casi della letteratura di anestesiaostetrica e neurologica per illustrare il rischiodei blocchi centrali nelle pazienti con patologiaintracranica. Sono riportati esempi di parto-rienti con tumori cerebrali, malformazioni diArnold-Chiari, ipertensione intracranica beni-gna, e lesioni vascolari intracerebrali e presen-tato un approccio pratico per determinare sela partoriente è o non è una candidata all’ane-stesia spinale, epidurale e altre tecniche dianalgesia centrale.

Le tre componenti principaliintracraniche

Per valutare l’associazione tra PIC ed ernia-zione cerebrale è indispensabile comprenderela compliance intracranica. La compliance è larelazione tra PIC e volume delle componentiprimarie intracraniche (cervello, liquor e san-gue) all’interno della struttura rigida del cra-nio. La figura 1 illustra il contributo in volumedi queste tre componenti in condizioni norma-li. Di seguito sono spiegate l’alterazione di cia-scuna di queste componenti intracraniche e leleggi fisiche che regolano la compliance.

Tessuto cerebrale. Il cervello ha un vo-lume di 1400 ml ed è costituito prevalentemen-te da acqua intra ed extra cellulare (fig. 1) che

ANATOMIA E FISIOLOGIAINTRACRANICA

è relativamente incomprimibile. Il volume deltessuto cerebrale può aumentare per una cre-scita patologica di cellule di un tumore cere-brale benigno o maligno o per un aumento del-l’acqua intra o extracellulare. I tumori cerebra-li maligni, una forma comune di una lesioneche occupa spazio, si accompagnano a edemacerebrale localizzato, tessuto necrotico edemorragia che determinano un nuovo aumentodel volume cerebrale. Gli anestesisti sono per-tanto riluttanti a eseguire un blocco centralenei pazienti con queste patologie per paura dideterminare un’erniazione e causare un dete-rioramento neurologico.

CSF. Il volume del liquido cefalorachidiano(CSF) è di circa 150 ml ed è contenuto nei ven-tricoli cerebrali, un sistema di camere comu-nicanti che collega le cavità intracraniche conlo spazio subaracnoideo spinale e la cisternalombare (fig. 1). Il CSF circola tra i due ven-tricoli laterali, il terzo ventricolo, l’acquedottoe il quarto ventricolo.

Passa poi attraverso il forame occipitale al-la base del cranio nello spazio subaracnoideospinale che termina nella cisterna lombare. IlCSF è prodotto dai plessi coroidei nella porzio-ne intracranica del sistema a una velocità di 20ml/h. In condizioni normali, il CSF intracranicocomunica liberamente con lo spazio subarac-noideo extracranico.

Il CSF è infine riassorbito dalle granulazioniaracnoidee che si svuotano nei seni venosi in-tracranici che sono canali non comprimibiliscavati nell’osso del cranio (fig. 2).

Idrocefalo (dal greco acqua nel cervello)è un rilievo radiologico di aumento del volumeventricolare. Un aumento del volume ventrico-lare non si accompagna sempre a una pressio-ne aumentata. Per esempio quando l’atrofia ce-rebrale causa dilatazione dei ventricoli (ventri-colomegalia) e “idrocefalo ex vacuo” di solitola PIC è normale. L’idrocefalo che si accompa-gna a PIC aumentata può essere dovuto ad al-terato assorbimento del CSF (idrocefalo comu-nicante) o al flusso ostruito del CSF (idrocefaloostruttivo).

In genere, mentre un’improvvisa e graveostruzione del flusso del CSF intracranico puòdeterminare sintomi entro minuti o ore, l’iniziodel peggioramento neurologico per un’ostru-zione parziale può essere molto ritardato digiorni o settimane. Come descritto in seguito,le partorienti con idrocefalo non comuni-cante presentano un maggiore rischio rela-tivo di deterioramento neurologico acuto ri-spetto a quello con idrocefalo comunicantein seguito a una puntura spinale intenzio-nale o accidentale.

Volume del sangue cerebrale. I vasiintracranici e il sangue al loro interno assolvo-no numerose funzioni vitali comprese quella dipermettere lo scambio di ossigeno, dell’anidri-de carbonica, del glucosio, e degli aminoacidinel tessuto cerebrale.

Il volume normale del sangue cerebrale dicirca 150 ml (fig. 1) è influenzato da numerosifattori, compreso il grado di vasocostrizione evasodilatazione in risposta alle condizioni deltessuto vicino o alla pressione parziale di C02.

Oltre a costituire una barriera fisica perimpedire l’entrata di alcune grosse molecole oso-stanze dannose, la barriera emato-encefali-ca regola il flusso di nutrienti, ioni, e liquidi alcervello.

Anche se è costituita da una membranamultistrato complessa progettata per suppor-tare l’attività elettrica neuronale ottimale e ilmetabolismo, non è completamente impermea-bile come molti credono.

Anche in condizioni normali la barrieraematoencefalica permette il passaggio non solodi molecole desiderabili ma anche di quellenon desiderabili come l’alcool e anche altre so-stan-ze proibite.

In presenza di un tumore maligno o di con-dizioni come l’eclampsia, la rottura della barrie-ra emato-encefalica determina frequentementela comparsa di edema vasogenico con aumentodell’acqua extracellulare e quindi del volume deltessuto all’interno della scatola cranica.

Alterazioni dei vasi del sangue all’internodel cervello possono avere un effetto sul volu-me intracranico in diversi modi. Alterazionidella parete delle arterie e delle vene possonopro-durre dei tratti displasici o aneurismi, mal-formazioni artero-venose o fistole che possonosanguinare, rompersi o occludersi. Le piccolevene durali a ponte e le piccole arterie nelle va-sculopatie ostruttive, come la Moyamoya, sonofragili e con un rischio di rottura elevato. Se ivasi si rompono, si ha un’emorragia intracra-nica (emorragia sottodurale, intracerebrale,suba-racnoidea). L’occlusione delle vene puòdeterminare un’emorragia intracerebrale se-condaria. Tutte le emorragie intracraniche oqualsiasi altro aumento del volume cerebraleimprovviso possono determinare un aumentodella PIC impedendo il libero flusso del liquorcon un effetto massa sul sistema ventricolare odeterminando una trombosi nei ventricoli.Inoltre la trombosi arteriosa o venosa può de-terminare un edema vasogenico o citotossicoche può aumentare la PIC e quindi il volumedei tessuti. Tutte queste condizioni possono au-mentare il rischio di deterioramento neurolo-gico associato al blocco centrale. Compliance intracranica

All’interno delle ossa craniche non disten-sibili la somma totale dei volumi resta costante,per cui l’aumento di volume di una componen-te determina una riduzione compensatoriadell’altra.

Questo “gioco a somma zero” dei volumidel cervello, CSF e sangue è noto come princi-pio di Monro–Kellie. La compliance intracrani-ca (C) è definita come la variazione di pressione(ΔP), che deriva da una determinata variazionedi volume (ΔV) o C = ΔP/ΔV. La complianceintracranica deriva dalla somma delle com-pliance di ciascuno dei tre elementi intracranici.Il volume cerebrale contribuisce alla parte ri-pida della curva perché è composto principal-mente da acqua intracellulare e extracellulareche per loro natura non è comprimibile.

La pendenza iniziale della curva della com-pliance intracranica è appiattita perché, in con-dizioni normali un volume equivalente di sangueo di liquor può essere sposato fuori dal cranioall’aumentare del volume cerebrale. Quando ilsangue o il liquor non riescono più a uscire dalcranio (o per ostruzione o per esaurimento) essicontribuiscono all’aumento della pressione co-me qualsiasi altra sostanza incomprimibile al-l’interno della scatola cranica rigida.

Poiché aumenti di volume del cervello pic-coli e lenti spesso determinano con successolo spostamento di CSF o sangue nelle rispettiveriserve extracraniche, la curva della complian-ce intracranica inizialmente è piatta (fig. 4).

Nota Bene: le “Pagine Utili” riportano esperienze professionali e/o fonti scientifiche sugli argomenti trattati,ma non devono in alcun modo essere intese come linee-guida o raccomandazioni a valenza medico-legale


Blocchi centrali nelle partorienti con patologie intracraniche

Anesthesiology 2013; 119:703-18

Figura 2. Illustrazione schematica della circo-lazione del CSF, la direzione del flusso del CSFè indicata da frecce scure e il plesso coroideodove è prodotto il CSF è indicato in rosso.

Figura 1. Illustrazione schematica delle treprincipali componenti intracraniche – cervello,liquor (CSF) e sangue – e loro contributo volu-metrico relativo.

Figura 3. Risonanza magnetica del cervellocon ostruzione del 3° ventricolo.

Il sistema del CSF gioca un ruolo nelloscambio dei nutrienti e nell’allontanamento del-le scorie dal sistema nervoso centrale e peraltrofunziona come una vescica comprimibile e uncuscino dentro e attorno al cervello. Di solitosono prodotti circa 400-550 ml di CSF ognigiorno. Ciascuno dei due compartimenti del CSFintracranico e spinale contiene circa 150 ml diCSF e il resto è continuamente riassorbito.

La pressione normale del CSF varia tra 13e 20 cm H20 se misurata con un manometro omeno di 10-15 mmHg se misurata con un di-spositivo a fibre ottiche. Se il flusso all’internodei ventricoli o tra i ventricoli è ostacolato, sisviluppa un idrocefalo “non comunicante” oostruttivo (fig. 3).


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Tuttavia una volta che quest’adattamento dellacompliance nel sistema intracranico si esaurisce,ulteriori piccoli aumenti di volume intracranicopossono determinare un aumento importante e ra-pido della PIC (fig. 4).

Nei soggetti normali, la risonanza magneticadel cervello mostra che durante la sistole cardia-ca il CSF si sposta dallo spazio intracranico nellospazio subaracnoideo spinale. Questo fenomenoè la risposta fisiologica al corrispondente aumentodel volume del cervello-sangue che avviene a ognicontrazione sistolica (un esempio di omeostasi ba-sato sul principio di Monro-Kellie).

Durante la diastole, il CSF torna nello spaziointracranico. Quindi, le modificazioni fisiologi-che del volume del sangue cerebrale sono costi-tuite da un transitorio aumento della PIC se-guite da un rapido equilibrio che non compro-mette la funzione neurologica. Si è visto che an-che il ciclo respiratorio può produrre piccoli eben tollerate oscillazioni della pressione del CSF.

Sono stati eseguiti numerosi studi sull’effettodella gravidanza, del travaglio e della manovra diValsalva prolungata sul volume del CSF e sulla PIC.Hogan ha dimostrato che l’obesità e la compres-sione addominale esterna, simulando l’effetto del-l’utero gravido determinano una riduzione del vo-lume del CSF lombare. Ha ipotizzato che il mecca-nismo di spostamento del CSF lombare sia deter-minato dalla compressione dello spazio subarac-noideo spinale attraverso il tessuto molle circostan-te i forami intervertebrale dell’addome e del torace.

Nel 1960, Marx ha misurato la pressione lom-bare del CSF in 20 donne gravide normali, a riposoe durante il travaglio, e ha trovato un aumento del-la pressione CSF con contrazioni solo quando lapartoriente ansimava, spingeva, o metteva in fun-zione i muscoli respiratori. Successivamente, uti-lizzando informazioni più precise con la misuradella pressione intrauterina continua mediante ca-teteri, Hopkins è stato in grado di dimostrare chela pressione CSF aumenta con le contrazioni inmodo prevedibile, con un aumento medio di 2,5mmHg. Quest’aumento corrisponde a un aumentodella pressione venosa centrale, che si mantieneanche durante il sonno o il blocco sensitivo com-pleto. Questi risultati illustrano che la PIC è in-fluenzata dalle pressioni dei compartimenti adia-centi del torace, dell’addome e dei fluidi al lorointerno. Le pressioni in questi compartimenti sonopiù importanti quando i soggetti sono sulla parteripida della curva di compliance intracranica.L’effetto dell’iniezione epidurale lombare

L’iniezione di farmaci nello spazio epiduralelombare comprime il sacco durale, altera la com-pliance dello spazio subaracnoideo spinale e spo-sta il CSF in alto verso il cranio. La gravidanza e iltravaglio aumentano la pressione epidurale lom-bare di base, un effetto che è più intenso rispettoall’effetto della gravidanza sulla pressione lombaredel CSF. L’aumento della pressione epidurale si ma-nifesta lentamente durante la gravidanza e potreb-be essere dovuto all’aumento del volume del san-gue delle vene epidurali distese. Nella popolazionenon gravida gli studi sull’animale e sull’uomo han-no confermato che i soggetti con PIC aumentata dibase presentano un maggiore aumento transitorio

L’IMPATTO DELLE ALTERAZIONIFISIOLOGICHE DI BASE E LE

MODIFICAZIONI DURANTE LAGRAVIDANZA E IL TRAVAGLIO

della PIC dopo iniezione epidurale ri-spetto ai soggetti con PIC normale pri-ma dell’iniezione. In particolare in unpaziente con una PIC pre-iniezioneelevata un bolo di 10 ml di aneste-tico locale somministrato in 20-30secondi determina un aumento me-dio della PIC di 21 mmHg (da 18,8a 39,5 mmHg) della durata di 4,5minuti rispetto ad un aumento me-dio di 6 mmHg (da 9,3 a 15,6mmHg) per 2,3 minuti in un pa-ziente con PIC normale prima del-l’iniezione.

Riducendo il volume d’iniezione a5 ml in un paziente con PIC alta primadell’iniezione si riducono fortemente lemodificazioni della PIC a 5 mmHg peruna durata di 2,8 minuti. In un modelloporcino con PIC alta, si è visto che

l’iniezione epidurale si correla con più del 90% del-la riduzione transitoria del flusso ematico cerebrale.

In condizioni normali il volume intracraniconormale (cervello, CSF e sangue cerebrale) è suf-ficientemente basso per cui nonostante le comunialterazioni fisiologiche associate al ciclo cardiacoe respiratorio come anche quelle della gravidanzae del parto vaginale, le variazioni della PIC oscil-lano in un range normale e non determinano con-seguenze neurologiche.

Tuttavia le modificazioni patologiche nel tes-suto cerebrale, del CSF o del volume del sanguecerebrale possono rompere questo equilibrio edeterminare un aumento della PIC, lo spostamentodei tessuti cerebrali e la rottura di vasi cerebralidanneggiati.

L’impatto delle lesioni che occupanospazio. La diagnosi di massa cerebrale durantela gravidanza può essere devastante. Fortunata-mente l’incidenza di tumori cerebrali maligni du-rante la gravidanza è molto bassa sebbene non benquantificata. La gravidanza non modifica la fre-quenza di base dello sviluppo di tumori cerebrali.Tra i tumori intracranici scoperti durante lagravidanza a causa della comparsa di sintomineurologici il glioma è quello più frequente, se-guito dal meningioma e dal neurinoma del-l’acustico. Tumori come il meningioma e l’ade-noma ipofisario possono essere ormoni-produttivie pertanto ingrandirsi durante la gravidanza.

Fondamentale per valutare il possibile deterio-ramento neurologico causato dal blocco centralein presenza di un tumore al cervello o di altra le-sione occupante spazio è l’analisi del suo effettosulla compliance intracranica.

Sebbene si possano prendere in considerazionemolti fattori, le caratteristiche più importanti dellalesione sono la sua posizione e le dimensioni, la ra-pidità con cui il tessuto cerebrale globale e il volumeassociato è aumentato, e la presenza d’immagini cheevidenziano lo spostamento preesistente di fluidi otessuti o l’ostruzione della circolazione del CSF.

Per eseguire in sicurezza qualsiasi punturadurale, dovrebbe essere mantenuta la circola-zione del CSF ed essere assente una sostanzialedifferenza di pressione tra il compartimento in-tracranico e spinale.

Se è presente una differenza di pressionequando si ha una sufficiente perdita di volumeattraverso la puntura durale si può spingere iltessuto cerebrale a spostarsi da un comparti-mento all’altro.

Inoltre, poiché ci sarà sicuramente una perditadi liquor lombare dopo una puntura durale, ci do-vrebbe esserci una grande quantità di CSF a li-vello intracranico in modo che per equilibrarela pressione si sposterà il CSF piuttosto che il tes-suto cerebrale. La decisione finale sarà il risultatodella valutazione di molti fattori contemporanea-mente, poiché vi sono spesso rischi concorrenti.

Le seguenti generalizzazioni sulle partorien-ti con lesioni occupanti spazio non sono sup-portate dall’evidenza:

• una lesione occupante spazio si accompagnasempre a una PIC aumentata;

• una PIC normale è sempre espressione di unbasso rischio di erniazione dopo puntura durale;

PATOLOGIA INTRACRANICA E RISCHI DEL BLOCCO

CENTRALE PER ANESTESIA E ANALGESIA

• l’aumento della PIC si accompagna semprea un rischio elevato di erniazione dopo punturadurale;

• la somministrazione di anestetico per viaepidurale è un’alternativa sicura rispetto a unapuntura durale che anche con aghi spinali sottiliè troppo rischiosa;

• un anestetico per via spinale con un ago sot-tile è un’alternativa sicura rispetto ad una punturadurale durante il posizionamento di un ago epi-durale considerato troppo rischioso;

• se tutti i tipi di blocco centrale presentanorischi di erniazione, è sempre preferibile l’aneste-sia generale;

• una partoriente con una lesione arteriosa ovenosa non deve essere sottoposta a blocco cen-trale per un rischio aumentato di rottura dei vasi.La lesione occupante spazio siaccompagna sempre a un aumento dellaPIC?

Se un tumore primitivo del cervello o una me-tastasi cerebrale è localizzato in una zona lonta-nadal flusso del CSF ed è di dimensioni piccole o mo-derate o cresce lentamente col tempo può non cau-sare o causare un modesta compressione ventrico-lare e non avere alcun effetto sul flusso del CSF.

Un esempio comune sarebbe un piccolo glio-ma nel lobo frontale anteriore a crescita lenta.Questo tumore può causare una distorsione mec-canica del tessuto cerebrale o un effetto massa mi-nimo.

Come descritto in precedenza, ci può essereun aumento della PIC scarso o nullo in quantol'aumento di volume del cervello è compensatodallo spostamento caudale del CSF o del volumedi sangue cerebrale.

Una perdita improvvisa di CSF lombare nel mo-mento della puntura durale causerà un gra-dientedi pressione transitoria attraverso il forame magno.In questa situazione, si sposterà il CSF e non il tes-suto cerebrale dallo spazio intracranico nel distret-to lombare del CSF. In altre parole non ci dovrebbeessere erniazione del tessuto cerebrale. Allo stessomodo, ci si aspetterebbe che in questo paziente conuna PIC normale prima dell’anestesia, l’aumentotransitorio della PIC associato all’iniezione epidu-rale sarebbe anche ben tollerato.

Ci sono diversi esempi di casi illustrativi ripor-tati in letteratura in cui partorienti con tumori ce-rebrali benigni o maligni sono state sottoposte consuccesso ad anestesia epidurale per parto cesareoo vaginale.

Tipicamente, queste pazienti non avevano sin-tomi clinici o segni di aumento della PIC (ad esem-pio, mal di testa, nausea, vomito, diminuzione dellavigilanza, convulsioni recenti, emiparesi, o altera-zioni della pupilla) e immagini radiologiche sug-gestive di un aumento della PIC (tabella 1).

Al contrario se le lesioni intracraniche ostrui-scono parzialmente o completamente la circola-zione del CSF allora il rischio di erniazione del cer-vello è aumentato dopo puntura durale volontariao involontaria.

Ciò è molto probabile che accada se la lesionesi trova in un segmento anatomicamente vicino alsistema ventricolare (ad esempio, in prossimitàdel terzo ventricolo o acquedotto cerebrale) opresso il forame magno. Se la lesione cresce, spo-sta il CSF intracranico caudalmente, o in caso diostruzione di deflusso liquorale, causa aumentodel volume ventricolare e idrocefalo.

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Tabella 1. Manifestazioni associate adaumento della PIC

Manifestazioni cliniche:• Modificazioni pupillari o asimmetria• Movimento degli occhi alterato• Emiparesi• Volto stanco• Comparsa di convulsioni• Ridotto livello di coscienzaRilievi radiologici della TAC o RMN• Dura madre tesa• Circonvoluzioni appiattite• Solchi ridotti• Scomparse delle cisterne• Ventricoli schiacciati (o se ostruiti dila-

tati)• Spostamento laterale delle strutture

mediane• In stadio avanzato, lo spostamento del

tessuto cerebrale da un compartimentoa un altro.

Figura 4. Schema dell’impatto di una lesione occupante spaziodelle tre principali componenti intracraniche: tessuto cerebrale;CSF e sangue e loro rispettivi volumi. Il grafico a destra evi-denzia la compliance intracranica.

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Le lesioni occupanti spazio che riduconol’apertura del forame magno solitamente grande,si trovano nella fossa posteriore, causano unastrozzatura al flusso del CSF e possono mettere lapartoriente a rischio significativo di ernia. Questopuò essere causato da tumori benigni o maligniovunque nella fossa posteriore o all’apertura delforame magno. Si può anche verificare con tonsillecerebellari basse, a causa di un preesistente Ar-nold-Chiari, o per ipotensione intracranica da unaperdita di CSF persistente. Se il CSF intracranico èesaurito e la pressione del CSF lombare si riduceimprovvisamente per una puntura durale, allora iltessuto cerebrale si potrà spostare in una zona in-tracranica vicina (cioè, ernia transtentoriale o un-cale) o nel canale vertebrale (ernia tonsillare); neconsegue in genere un significativo deterioramen-to neurologico.

Nella sua review sull’erniazione del cervello dapuntura lombare, van Crevel ha descritto lo sposta-mento del cervello con reperti d’immagini di mo-dificazioni anatomiche come la distensione delladura madre, l’appiattimento delle circonvoluzioni,la riduzione dei solchi, la scomparsa delle cisterne,i ventricoli compressi e nello stadio avanzato l’er-niazione, per esempio lo spostamento del cervelloda un compartimento intracranico all’altro.

L’evidenza relativa alla sicurezza della punturalombare diagnostica nei pazienti con sospetta me-ningite acuta batterica peraltro apporta un’impor-tante lezione per la gestione delle partorienti conpatologia intracranica e aumentata pressione in-tracranica. La puntura lombare in questa condi-zione di solito è eseguita con un ago spinale a pun-ta di Quinke di calibro 20 G poiché aghi di calibroinferiore non consentono un adeguato drenaggiodel liquor denso infetto.

La brusca riduzione della pressione liquoralelombare associata alla puntura lombare è spessocoinvolta nel deterioramento neurologico di alcunipazienti in cui si ha erniazione immediatamentedopo la procedura, nonché di altri che manifesta-no i sintomi 12-24 h più tardi.

Si ritiene che i maggiori indizi dei pazienti adalto rischio di erniazione siano la presenza di segniclinici d’imminente o preesistente ernia fatale, inparticolare il deterioramento del livello di coscien-za, segni di sofferenza del tronco (ad esempio,modificazioni o asimmetrie pupillari, alterata mo-tilità oculare, sguardo divergente, disfagia, respiroirregolare), recente comparsa di convulsioni, opresenza di emiparesi.

Se i segni di ernia si aggravano, allora è di par-ticolare importanza porre attenzione alle vie aeree,alla respirazione, alla circolazione sistemica e ce-rebrale. Le manovre consigliate per ridurre rapi-damente la PIC comprendono la terapia iperosmo-lare (ad esempio, la rapida infu-sione endovenosadi 100 g di mannitolo o 15-30 cc di soluzione sa-lina al 23,4%), l’intubazione, e l’iperventilazione(con obiettivo di una PaCO2 di 25-30 mmHg),mentre si esegue una consulenza neurochirurgicad’emergenza. Se è inserito un ago spinale, si devereinserire il mandrino e mantenerlo in situ fino al-la normalizzazione della PIC evitando così la per-dita di un grande volume di CSF.Una PIC normale è sempre indice di bassorischio di ernia dopo la puntura durale?

Se l’espansione di una massa intracranica av-viene molto lentamente, nell'arco di settimane omesi, può causare pochi sintomi associati con unaPIC elevata che potrebbe essere nei limiti superioridella norma. Ciò che è importante è che questi pa-zienti hanno esaurito tutte le riserve per tollerarel’eventuale differenziale di pressione attraverso ilforame magno per cui ogni piccolo cambiamentodi volume intracranico causerà uno spostamentodi tessuto cerebrale, piuttosto che del volume disangue o di liquor. Un grande tumore dell’emisfe-ro destro con un importante edema intorno checausa un grave effetto massa e lo spostamento deltessuto cerebrale (ernia sottofalciana) è mostratonella figura 5.

Se si tentasse una puntura durale, questo pa-ziente presenterebbe sicuramente un rischio au-mentato di ernia.

Le partorienti con malformazioni di Arnold-Chiari rappresentano una sfida interessante per va-lutare la sicurezza dei blocchi centrali. Poiché, perdefinizione, le tonsille cerebellari discendono al-meno 5 mm attraverso il forame magno, ci può es-sere l’ostruzione parziale o intermittente del flussodel CSF e un’ernia dinamica o statica del tessutocerebrale. Le partorienti con la forma più comune,di tipo I, possono essere asintomatiche o possono


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manifestare sintomi, come mal di testa, atassia e/omenomazioni sensitivo-motorie delle estremità. Lepazienti con malformazione Chiari classica di tipoII, malformazioni normalmente presenti nella pri-ma infanzia, con associato un mielomeningocele,il tessuto cerebellare e il tronco encefalico si spin-gono nel forame magno con conseguente apneaepisodica, disfunzione dei nervi cranici e debolez-za delle estremità superiori. Nella malformazionitipo III Chiari, vi è un ulteriore protrusione delcervelletto e del tronco cere-brale nel forame ma-gno e nel midollo spinale, con conseguente gravedisfunzioni neurologiche. La malformazione di ti-po IV comporta ipoplasia cerebellare. La corre-zione chirurgica con successo della malformazio-ne di Arnold-Chiari con decompressione cranio-cervicale ex-traaracnoidale e plastica durale ri-muove l'ostacolo e migliora queste malformazioni.Tuttavia, alcune delle anomalie associate, comeper esempio un midollo spinale bloccato, può per-sistere e rappresentare una controindicazione im-portante al blocco centrale.

Numerose descrizioni singole e una serie di 30parti documentano il successo dell’anestesia eanalgesia spinale e epidurale in un gruppo etero-geneo di pazienti con malformazioni di Chiari. Traloro ci sono pazienti in cui la malformazione erastata diagnosticata o non diagnosticata in prece-denza, e tra quelli diagnosticate in precedenza,c’erano alcune corrette chirurgicamente e altrenon corrette.

Nella casistica pubblicata una delle partorienticon una malformazione Arnold-Chiari non correttaera stata sottoposta ad anestesia combinata spina-le-epidurale e ha manifestato una cefalea post-puntura durale. Fortunatamente, è stata trattatacon successo con un blood patch di sangue epi-durale. È stata l’unica partoriente ad avere unacomplicanza correlata all’anestesia in quella serie.In un’altra pubblicazione, è stata descritta unamalformazione di Arnold-Chiari in una partorienteche ha sviluppato un persistente mal di testa, dopoun’anestesia epidurale fallita, seguita da un’ane-stesia spinale che ha richiesto ripetuti tentativi.Poiché il mal di testa non ha risposto a un bloodpatch epidurale, una successiva risonanza magne-tica del cervello ha rivelato la malformazione diArnold-Chiari. C’è un numero crescente di comu-nicazioni pubblicate di pazienti con cefalea persi-stente dopo puntura durale, in cui una successivarisonanza magnetica del cervello ha evidenziato ladiscesa cerebellare espressione di una malattia diArnold-Chiari acquista.

Questi casi confermano che la puntura du-rale con aghi di grosso calibro o la persistente li-quorrea può determinare una discesa cerebella-re, anche in pazienti senza preesistente malfor-mazione di Chiari. Come tale, può essere ragio-nevole procedere a un’anestesia o analgesia spi-nale o epidurale nelle partoriente con una mal-formazione asintomatica di Arnold-Chiari, di ti-po I con minima discesa tonsillare iniziale. Tut-tavia se è stata eseguita un’involontaria punturadurale con un ago di grosso calibro e/o compareuna cefalea persistente o altri sintomi neurolo-gici è necessaria una consulenza neurologica el’esecuzione precoce di un blood patch.

Una PIC aumentata significa sempreun’elevata incidenza di ernia dopo lapuntura durale?

L’ipertensione intracranica idiopatica o beni-gna (noto anche come pseudo tumor cerebri) èuna condizione comune, in cui una PIC aumentatanon implica il rischio di ernia dopo la pun-turadurale. Questo disturbo che di solito si verifica nel-le donne obese in età fertile, è definito da un au-mento della ICP ( > 20 centimetri H2O ) con com-posizione del CSF normale e l’assenza di una causanota di fondo (come una lesione occupante spazioo vascolare, effetto massa, o idrocefalo).

Il volume di CSF extra ventricolare e la PIC sonoelevati in queste donne, che spesso presentano sin-tomi di mal di testa, rigidità del collo, papillo-ede-ma, e perdita della vista. Tuttavia, non vi sono osta-coli al flusso di CSF e non c’è nessuna differenza dipressione basale tra i compartimenti CSF intracra-nici e spinali. Pertanto, un improvviso calo di vo-lume CSF durante la puntura lombare durale, saràrapidamente compensato dal flusso caudale del li-quor e non comporta lo spostamento del cervelloo erniazione. In realtà, punture lombari seriali perla rimozione deliberata di grandi volumi di CSF, in-sieme con il controllo del peso, diuretici e steroidisono i pilastri della terapia per la malattia. In questepazienti l’anestesia neurassiale è stata usata effica-cemente per partorienti con ipertensione endocra-nica benigna con o senza shunt. Un dosaggio in-crementale lento del farmaco epidurale è megliotollerato nei pazienti sintomatici; altrimenti potreb-bero verificarsi esacerbazione dei sintomi a causadell’aumento della PIC prima del travaglio. Sonostati raccomandati dosi di 5 cc ogni 5-7 min.L’anestesia epidurale è una scelta sicuraquando una puntura durale, anche con unago spinale piccolo calibro, è consideratatroppo pericolosa? Al contrarioun’anestesia spinale con un ago dipiccolo calibro è una scelta sicuraquando una puntura durale accidentaledurante il posizionamento epidurale èconsiderato troppo pericoloso?

Perché il posizionamento epidurale di un agocomporta sempre il rischio di una puntura dura-le anche nelle mani esperte, essa non è mai un’al-ternativa completamente sicura se l’anestesia spi-nale è controindicata. Ciò è particolarmente veroquando l’accidentale puntura durale avviene du-rante il posizionamento epidurale di un ago di ca-libro molto grande. Viceversa, anche un ago spi-nale di piccolo calibro provoca una lacerazionedurale e potenziale perdita di CSF, quindi l’aneste-sia spinale non è priva di rischio quando si cercadi evitare una rilevante perdita di CSF.

In modelli sperimentali in vitro si è evidenziatoche le punture durale con aghi di calibro più pic-colo determinano una durata più breve della per-dita di CSF: la perdita di liquidi cessa entro 5 mi-nuti nel 10% delle punture durali realizzati conun ago 22 G e nel 65 % di quelli realizzati conun ago 29 G. Il confronto sul cadavere delle per-dite dopo puntura con aghi epidurali con calibrocompreso tra 17 e 20 G ha evidenziato che l’ago20 G determina la minore perdita. La misura noninvasiva della perdita di liquor dopo una punturalombare ha dimostrato notevoli variazioni nellaquantità di perdita di CSF, anche quando si usa lostesso ago. In sintesi, ci sono ampie prove che lafuoriuscita di liquor può persistere dopo la punturadurale con aghi spinali e epidurali e che fino adoggi, nulla può prevenire in modo affidabile la ce-falea dopo puntura durale da ipotensione cerebralecompreso il posizionamento del paziente, il bloodpatch profilattico o la somministrazione endoveno-sa di farmaci. Sono stati descritti casi di anestesiaepidurale e spinale con aghi di piccolo calibro inpazienti con lesioni intracraniche con effetto massa.

Tuttavia, ci sono due casi salienti che illustranoi pericoli dell’anestesia neurassiale quando la pun-tura durale è considerato rischiosa. Su ha descrittouna partoriente con ernia cerebrale fatale dopoaccidentale puntura durale associato ad analgesiaepidurale per il travaglio e il parto. Nel corso deltravaglio, ha sviluppato un forte mal di testa e iper-tensione sistemica e, infine, dopo il parto, comaprofondo. La tomografia computerizzata cerebraleurgente ha rivelato un tumore nell’emisfero sini-stro, spostamento della linea mediana a destra eernia transtentoriale. La spiegazione più probabileper il danno neurologico di questa paziente è chel’aumento del volume intracranico determinato daltumore non riconosciuto, aveva esaurito i suoimeccanismi di compensazione, con spostamentosulla porzione ripida della curva della compliance

intracranica prima dell’anestesia epidurale. L’au-mento del volume intracranico durante le contra-zioni del travaglio e le manovre di Valsalva duranteil parto probabilmente hanno spinto la PIC su va-lori pericolosi. La PIC aumentata probabilmenteha provocato la traslocazione della maggior partedel CSF intracranica nel distretto lombare con col-lasso associato dei ventricoli. L’associazione dellapuntura durale accidentale ha determinato unaperdita continua di CSF lombare, creando un ul-teriore gradiente di pressione attraverso il tentorio.Quando si è esaurito il compenso dello sposta-mento a livello spinale del CSF intracranico, si èavuta la traslocazione del tessuto cerebrale, con laformazione di un’ernia transtentoriale.

In un’altra partoriente con un esteso tumorefrontoparietale noto è stato indotto il parto vagi-nale in analgesia epidurale per la presenza di sin-tomi di PIC aumentata.

Nonostante questo espediente, l’assenza di ma-novre di Valsalva e l’assenza di puntura durale la pa-ziente durante il parto ha accusato intensa cefalea.Una TAC urgente dopo il parto ha evidenziato un au-mento del volume del tumore e un idrocefalo ostrut-tivo controlaterale. Questo era causato da un ven-tricolo laterale bloccato incapace di svuotarsi poi-ché la sua comunicazione nel sistema ventricolareattraverso il forame di Monro era bloccata. Sebbeneil suo tumore è stato decompresso con urgenza, lasignora ha manifestato un effetto massa per edemae infine a un’erniazione del cervello mortale.

Questi casi evidenziano che il posizionamentodi un catetere epidurale può essere altrettanto ri-schioso di un’anestesia spinale nei pazienti conscarsa compliance intracranica. In molti casi l’usodi un ago spinale sottile per la puntura spinale puòessere il minore dei mali, ma bisogna consideraretutte le possibilità per valutare se questa è la tec-nica con il migliore rapporto rischio/beneficio.Quando il blocco centrale per l’anestesiae l’analgesia presenta dei rischi dierniazione l’anestesia generale è lascelta migliore?

L’anestesia generale può presentare molti ri-schi per il deterioramento neurologico in una pa-ziente con scarsa compliance intracranica.

Occorre porre attenzione a minimizzare il Val-salva durante l’induzione a sequenza rapida e l’ane-stesia generale d’emergenza in quanto, poiché inqueste pazienti i riflessi delle vie aeree sono ridotti,può aumentare il rischio di ab-ingestis. Le modalitàper ridurre la risposta simpatica all’intubazionecomprendono l’associazione di oppioidi ai farmacid’induzione (come un bolo di 2-5 µg/kg fentanylo la somministrazione di 1 µg/kg di remifentanilin 1 minuto) o di 5 mg di labetalolo. Alcuni espertisostengono che si debba sostituire la succinilcolinache può teoricamente causare un aumento transi-torio della PIC per la contrazione dei muscoli ad-dominali e del torace con un miorilassante non de-polarizzante (come rocuronio 1,2 mg/Kg) perun’induzione in sequenza rapida. Paradossalmentementre l’iperventilazione è utile per la madre ridu-cendo la PIC e incrementando al massimo il flussoematico cerebrale nei pazienti con PIC aumentata,può essere dannosa per il feto poiché riduce il flus-so ematico della pla-centa. Per bilanciare la perfu-sione materna e fetale si raccomanda di tenere laPaCO2 intorno a 25-30 mmHg e la pressione delsangue materna vicina ai valori basali.

Considerando che il rischio di ernia in una par-toriente può limitare il desiderio di un blocco cen-trale, Semple ha illustrato una condizione convin-cente per eseguire un’anestesia epidurale per il par-to cesareo, quando ci sono altrettanti o più impor-tanti rischi connessi con l'anestesia generale. Ha il-lustrato la gestione di una partoriente con una mal-formazione di Chiari senza papilloedema o altri sin-tomi associati a un aumento della PIC, ma le cui vieaeree si presentavano con una classe Mallampati III,con palato ogivale, mento sfuggente, e incisivi spor-genti. Gli autori hanno inizialmente preso in consi-derazione un’anestesia generale (intubazione dasveglio con un fibroscopio o previa tracheostomiad’elezione), ma d’accordo con la paziente, hannodeciso invece di procedere con un’anestesia epidu-rale a causa delle condizioni sfavorevoli delle vie re-spiratorie. Hanno somministrato lentamente in oltre30 minuti per via epidurale 23 ml di una miscela dilidocaina al 2% e bupivacaina allo 0,5% con 50 µgdi fentanyl, e la paziente ha partorito senza alcunacomplicanza acuta o subacuta.

In un altro case report è descritta una parto-riente con un glioblastoma, con effetto massa e un“quarto ventricolo ristretto, ma non ostruito2 che

è stato gestito con successo per il parto cesareo,con un’anestesia spinale utilizzando un ago 24 Gcon punta a matita.

Gli autori hanno evidenziato che questa parto-riente è stata particolarmente a rischio per ab-in-gestis per una disfunzione di un nervo cranico e abasso rischio per erniazione con l’uso di un ago dipiccolo calibro a punta di matita anche in presenzadi un leggero aumento della PIC che probabilmenteha determinato sono una modesta perdita di liquor.In base all’evidenza su esposta gli autori possonoessere stati molto fiduciosi sulla sicurezza di unapuntura durale in questa paziente. Un’alternativacon un approccio più prudente potrebbe esserestata un’anestesia generale, garantendo in tal modoun controllo delle vie aeree ed evitando il rischiopiccolo ma molto reale di una perdita persistentedi liquor con l’anestesia spinale.

In sintesi, non ci sono stati pubblicati studi con-trollati randomizzati di confronto tra la sicu-rezzadei blocchi centrali rispetto all’anestesia generalenei pazienti con lesioni intracraniche, né è possibileche ce ne siano. Pertanto, per ogni partoriente conuna lesione intracranica, ci deve essere una discus-sione collegiale, che comprenda l’anestesista,l’ostetrico, il neurologo, e il neonatologo, con unavalutazione razionale del rischio di un aumento del-la PIC e dei rischi delle complicanze associate. Performulare raccomandazioni sulla scelta anestesio-logica adeguate per ogni singolo caso, è necessariovalutare il contributo relativo di ciascuno dei rischiindividuati, per gravità e probabilità, e soppesarlicon i potenziali benefici.È pericoloso per una partoriente conpatologia arteriosa o venosa intracranicaessere sottoposta a un blocco centraleper anestesia o analgesia per un aumentodel rischio di rottura del vaso o perl’effetto di massa?

Alcuni autori ritengono che sia da evitare ilblocco centrale nelle partorienti con emorragiaintracranica o con alterazioni del sistema vascola-re intracranico per la preoccupazione di compli-canze neurologiche. Poiché in questa popolazioneci sono molti rischi connessi all’anestesia generalee ampia variabilità nella fragilità nei vasi del san-gue di tutti i pazienti, la conoscenza di dettagli pre-cisi delle lesioni vascolari e il rischio di rottura so-no la chiave per prendere decisioni informate sullagestione anestesiologica. In genere è necessarioeseguire una consulenza neurologica o neurochi-rurgica o di chirurgia endovascolare per un'ade-guata analisi del rapporto rischio/beneficio. Anchese il parto cesareo d’urgenza o d’elezione è statola modalità del parto raccomandata più frequen-temente per le persone con gravi lesioni vascolaria rischio di emorragia, è controverso il grado concui la gravidanza e la modalità del parto sono fat-tori di rischio per emorragia in questi casi.

Storicamente, il motivo per cui alle pazienti ingravidanza con aneurisma cerebrale asintomaticoè stato consigliato di evitare sforzi espulsivi è lapreoccupazione per la seguente catena di eventi:l’aumento del sangue cerebrale e del volume delCSF durante il Valsalva prolungato può aumentarela PIC; questo aumento della PIC può causare unaumento compensatorio della pressione arteriosaper mantenere costante la perfusione cerebrale,che può a sua volta aumentare la pressione tran-smurale attraverso la parete del vaso aneurismati-ca già indebolito e precipitare la rottura aneuri-smatica. Inoltre, l’ipotensione intracranica a causadi una perdita di CSF persistente, dopo un’aneste-sia spinale o puntura durale accidentale duranteil posizionamento del catetere epidurale, potrebbeteoricamente causare un aumento compensatoriodel volume ematico cerebrale. Questo potrebbeinnescare aumenti simili della pressione transmu-rale attraverso la parete aneurismatica vulnerabile.A nostra conoscenza questa complicanza del bloc-co centrale non è mai stata segnalata.

Da notare, in una recente analisi retrospet-tiva delle donne con emorragia subaracnoideaaneurismatica, Tiel Groenestege ha rilevato chela gravidanza, il travaglio o il puerperio nonsembrano aumentare il rischio di emorragia daaneurisma subaracnoideo. L’autore ha conclusoche non vi era alcuna necessità di consigliare ledonne, con una storia precedente personale o fa-miliare di emorragia subaracnoidea aneurismati-ca, di evitare la gravidanza o il parto vaginale. Daidati di un ampio database dei pazienti ricove-rati in ospedale negli Stati Uniti si rileva che lamaggior parte delle emorragie subaracnoideenel puerperio sono di natura non aneurisma-tica. Considerando che le eziologie precise richie-


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Figura 5. Immagine di un grosso tumore frontaledestro che comprime il ventricolo laterale, causaun ernia sottofalciana e lo spostamento dalla lineamediana causa l'ostruzione del forame di Monro edilatazione del corno laterale temporale sinistro.

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dono ulteriori indagini, l’età avanzata, la razzaAfro-americana, l’etnia ispanica, i disturbi iper-tensive, le coagulopatia, il tabagismo, l’uso didroga o alcool, la trombosi venosa intracrani-ca, l’anemia falciforme e l’ipercoagulabilità so-no stati identificati come fattori di rischio peremorragia subaracnoidea legate alla gravidan-za. I rischi associati con i blocchi nell’ambitodi queste eziologie non aneurismatiche non so-no noti.

Se una paziente gravida sviluppa emorra-gia subaracnoidea da rottura aneurismatica,c’è consenso sul fatto che la gestione neuro-chirurgica dovrebbe essere la stessa che siavrebbe se la paziente non fosse gravida.

Ci sono diverse comunicazioni relative acraniotomie o embolizzazioni che sono stateeseguite contemporaneamente o prima di unparto cesareo. Per queste procedure combi-nate si utilizza in genere l’anestesia generalecon anestetici volatili associati ad anesteticiper via endovenosa o una tecnica di anestesiaendovenosa totale. Per il parto cesareo chenon richiede la riparazione di un aneurisma,si può utilizzare un blocco centrale (spinale,epidurale o un blocco combinato spinale epi-durale) in una paziente stabile, ed ha il van-taggio di evitare il Valsalva associato all’intu-bazione, riduce al minimo l’esposizione del fe-to agli anestetici generali, permette alla madredi essere sveglia e partecipare pienamente al-l’esperienza della nascita. L’ipotensione è bencontrollata con l’infusione profilattica di feni-lefrina alla dose di 25-120 µg/min o con boliintermittenti di 120 μg.

La storia naturale degli aneurismi artero-venosi durante la gravidanza è oggetto di di-scussione, sebbene le malformazioni artero-venose non sanguinino durante la gravidanza,le conseguenze possono essere devastanti.Horton ha fatto una revisione retrospettiva didonne in gravidanza con malformazioni arte-rovenose intracraniche sintomatiche non trat-tate, e ha rilevato che queste pazienti presen-tano lo stesso rischio di emorragia fatale co-me quelle non gravide. Tuttavia, poiché questedonne erano state individuate retrospettiva-mente consultando il registro delle pazientitrattate con fascio di protoni, non erano stateincluse le partorienti che avevano subito unsanguinamento mortale e quelle trattate chi-rurgicamente.

Al contrario, in una review retrospettiva re-centemente pubblicata relativa a donne condia-gnosi angiografica di malformazione arte-rovenosa, Gross e Du hanno rilevato un aumen-to del rischio di emorragia da malformazioniartero-venose durante la gravidanza. Pur rico-noscendo le piccole dimensioni del campione,la natura retrospettiva del disegno ed essendole malformazioni arterovenose congenite, gliautori hanno concluso che l’intervento tera-peutico è indicato idealmente prima della gra-vidanza, particolarmente se la malformazioneartero-venosa ha già sanguinato.

Di particolare interesse anestesiologiconelle partorienti con emorragia intracranica darottura delle malformazioni arterovenose è lapossibilità di ostruzione del flusso del CSF o unaumento della PIC. Come nelle pazienti con le-sioni occupanti spazio di altra natura, la chiaveper decidere se è sicuro procedere con unblocco centrale è quella di determinare la pro-babilità della presenza di una pressione diffe-renziale tra il compartimento intracranico ri-spetto a quello intraspinale, capace di determi-nare una traslocazione del tessuto cerebraleverso il basso. Un’ulteriore priorità nella ge-stione anestesiologica di una partoriente conrecente emorragia intracranica è quella dimantenere una forte stabilità emodinamica.L’ipertensione può verificarsi dopo un tratta-mento aggressivo d’ipotensione indotta dalblocco centrale o durante l'induzione o il ri-sveglio dall’anestesia generale con un aumentodel rischio di emorragia fatale nelle lesioni pre-disposti al sanguinamento. L’ipotensione, tut-tavia, può ridurre la perfusione del cervellomaterno e feto-placentare.

Nel caso di una malformazione artero-venosa non rotta rilevata durante la gravi-danza, gli esperti raccomandano una di-scussione multidisciplinare del rischio rela-tivo di un intervento neurochirurgico rispet-to a un parto cesareo prima di un interventodi neurochirurgia.

L’analgesia e l’anestesia spinale ed epidu-rale sono state utilizzate con successo per ilparto cesareo e vaginale nelle partorienti conmalformazione artero-venosa intatta o aspor-tata par-zialmente o in toto. In questi casi lascelta anestesiologica è stata fatta seguendo iconcetti su descritti.

La sindrome di Moyamoya, una vascolopa-tia obliterante che interessa il tratto distale del-la carotide interna e la metà prossimale del-l’arteria cerebrale anteriore richiede gli stessiprincipi di gestione anestesiologica delle altrepatologie cerebrovascolari discusse.

Nella sindrome di Moyamoya si sviluppanoarteriole più piccole nella sede dell’occlusioneprossimale delle arterie. Questi vasi tendono arompersi ma un abbassamento della pressionedel sangue può aumentare il rischio d’infartoischemico cerebrale per riduzione del flussocollaterale. Lo scopo anestesiologico principaleper le partorienti con sindrome di Moyamoyaè di evitare l’ipertensione che può causareemorragia ed evitare anche l’ipotensione ol’ipocapnia che può ridurre la perfusione pla-centare e compromettere anche il flusso ema-tico cerebrale.

Nella maggior parte delle partorienti affettedalla sindrome di Moyamoya sottoposte consuccesso a parto cesareo con blocco centrale(spinale, epidurale o anestesia spinale-epidu-rale combinata) spesso è stato eseguito un mo-nitoraggio emodinamico arterioso invasivo.

La trombosi venosa cerebrale periparto èuna patologia intracranica rara ma proba-bilmente sotto diagnosticata che si verificapiù spesso nel post-parto, ma può presentar-si prima del parto. La trombosi dei seni ve-nosi cerebrali si accompagna tipicamente aforte mal di testa, a volte peggiora in posi-zione sdraiata, e può essere accompagnatada disturbi della vista, nausea, vomito, con-vulsioni, o segni neurologici di lato. La dia-gnosi di trombosi dei seni venosi cerebrali disolito è confermata dalla tomografia compute-rizzata o la venografia con risonanza magneti-ca. Clinici esperti consigliano fortemente la te-rapia anticoagulante anche in molte pazienticon infarto emorragico in atto.

Case report descrivono l’uso della terapiatrombolitica attraverso il catetere o sistemicain pa-zienti selezionati con gravi sintomi neu-rologici dovuti a trombosi dei seni venosi ce-rebrali, ma non sono stati pubblicati studi con-trollati randomizzati. Sebbene sia stato descrit-to la presenza di edema cerebrale in più del 50% delle pazienti non gravide con questa pato-logia, si pensa che la terapia osmotica, con osenza intervento di decompressione, sia neces-saria solo nel 20 % delle pazienti. È stato de-

scritto il successo dell’anestesia spinale per ilparto cesareo in una partoriente con una trom-bosi diffusa del seno venoso cerebrale in trat-tamento con eparina non frazionata endovena.Nonostante una lieve ipertensione e una bradi-cardia intermittente suggeriscano la presenzadi un aumento di un certo grado della PIC, gliautori hanno scelto di eseguire l’anestesia spi-nale con un ago di piccolo calibro a punta dimatita. Questi clinici sono stati indotti ad agirein questo modo per la presenza di un grandevolume di CSF non bloccato in modo che il flus-so si potesse spostare in basso evitando l’er-niazione del cervello. In base al loro giudizioquesto è stato meno rischioso che cercare diattenuare l’aumento della PIC associato all’in-duzione e al risveglio dell’anestesia generale.In altri studi pubblicati i sintomi di trom-bosi del seno venoso cerebrale sono statiscambiati per cefalea dopo puntura spinaleo si sono verificati in concomitanza di unacefalea dopo puntura durale. È interessantenotare che la puntura durale sia stata propostacome un fattore di rischio per la trombosi deiseni venosi cerebrali. Quando si rompe l’inte-grità della barriera emato-encefalica, si puòmanifestare un edema vasogenico.

Quest’aumentato contenuto di acqua deitessuti intracranici può causare un aumentodella PIC documentato in alcune partorienticon eclampsia. Poiché nelle pazienti in gravi-danza non è regolarmente monitorata la PIC,l’incidenza complessiva di aumenti della PICasintomatici o lievemente sintomatici in pazien-ti con eclampsia non è nota. Utilizzando lospessore del diametro della guaina del nervoottico come indice non invasivo della PIC, unrecente studio pilota ha confermato una PICpiù elevata nelle pazienti con preeclampsia ri-spetto alle donne sane in gravidanza. Gli autorinon sono stati però in grado di dimostrare unarelazione tra l’entità del diametro aumentatodella guaina del nervo ottico e la gravità dellepreeclampsia. Come discusso da Rollins e Flo-od nel loro editoriale di accompagnamento, èimportante considerare se l’aumento rilevatodella PIC in questo studio sia di qualche signi-ficato clinico.

La maggior parte delle pazienti preeclam-ptiche sottoposte ad analgesia e anestesia spi-nale o epidurale non presentano sintomi neu-rologici o altri eventi spiacevoli. Le attuali lineeguida della Società Americana degli Anestesistiincoraggia “l’inserimento precoce di un ca-tetere spinale o epidurale per le partorientiad alto rischio come quelle con preeclam-psia”. Il vantaggio si ritiene sia dato da una ri-duzione delle catecolamine circolanti, e la pre-senza di un catetere in situ permette di ottenere

un’anestesia chirurgica come alternativa al-l’anestesia generale in queste partorienti chesono ad aumentato rischio di parto cesareo.Valutazione delle singole pazienti

Come per tutte le partorienti ad alto rischioè di fondamentale importanza per le pazientigravide con patologia intracranica assicurarela consulenza anestesiologica e una valutazionemultidisciplinare prima del parto. Le decisioniriguardanti le modalità del parto sono per loronatura legate al tipo di anestesia. Pertanto è ne-cessaria una valutazione tempestiva se la pa-ziente è candidata a un blocco centrale. Utiliz-zando i principi di base anatomici, fisiologici eradiologici l’anestesista collaborando con i col-leghi neurologi può valutare l’adeguatezza diun blocco centrale in una partoriente.

La valutazione dei rischi di un blocco cen-trale nelle partorienti con lesioni occupantispazio richiede la disponibilità di una scansio-ne del cervello (di solito la risonanza magneti-ca) che riflette accuratamente la patologia at-tuale e un neurologo o un clinico con esperien-za neurora-diologica per interpretarla. Salvoche la partoriente non presenti sintomi neuro-logici, o un tumore con probabilità che sia or-mone reattivo non è spesso necessario ripeterela scansione. In ultima analisi, le decisioni ri-guardanti il tipo d’immagine radiologica piùappropriata e se o non è necessario ripetere lostudio radiologico per la programmazione ot-timale preparto deve essere presa da un neu-roradiologo esperto.

Alla luce della mancanza di evidenza di unpossibile danno fetale dovuta all’esecuzione diuna risonanza magnetica del cervello della ma-dre, questo esame diagnostico se necessarionon deve essere sospeso durante la gravidanza.

Per riassumere, in assenza di controindi-cazione non correlate con il blocco centrale,le partorienti con lesioni occupanti spazio chenon presentano alcun effetto massa, idrocefalo,o riscontri clinici o immagini suggestive di unaumento della PIC possono non presentare unrischio aumentato di ernia per puntura durale.

Partorienti ad alto rischio di ernia dapuntura durale sono quelle con lesioni checomprimono il tessuto cerebrale normale inmaniera da farlo spostare attraverso la lineamediana (cioè, “spostamento della lineamediana”) o verso il basso, con o senzaostruzione del flusso di CSF. Conoscere il ri-schio di un peggioramento neurologico in unapartoriente permette non solo alle pazienti abasso rischio di usufruire dei potenziali van-taggi di un blocco centrale ma permette ancheuna preparazione adeguata quando necessarioper un anestesia generale per il controllo dellaPIC nelle partorienti ad alto rischio.

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Quesiti

1. Durante la sistole il CSF nello spazio intracranico: a. aumenta; b. non varia; c. si riduce

2. Durante la diastole la PIC: a. aumenta, b. resta pressoché invariata; c. diminuisce

3. nella paziente gravida il volume del CSF: a. si riduce; b. non varia; c. aumenta

4. L’aumento medio della pressione del CSF durante le contrazioniuterine è di:

a. 7 mmHg; b. 5 mm Hg; c. 2,5 mmHg

5. Per un blocco spinale sicuro è indispensabile che: sia maggioredi quella spinale.

a. la pressione liquorale spinale sia maggiore di quella intracranica; b. che nonci siano differenze di pressione tra liquor spinale e intracranico; c. che la pres-sione liquorale intracranica sia maggiore di quella spinale

6. Una PIC normale è indice di basso rischio di ernia cerebrale: a. si; b. no; c. non sempre

7. Una PIC elevata significa un’alta incidenza di ernia dopo punturadurale?

a. mai; b. sempre; c. non sempre

8. Un’anestesia spinale con un ago di piccolo calibro è una sceltasicura quando una puntura durale accidentale durante il posizio-namento epidurale è considerato troppo pericoloso?

a. si; b. no; c. non sempre

9. Quando il blocco centrale per l’anestesia e l’analgesia presentadei rischi di erniazione l’anestesia generale è la scelta migliore?

a. sì; b. non sempre; c. no

10. Nella partoriente con aneurisma cerebrale asintomatico è: a. preferibile l’anestesia generale; b. è controindicata il parto vaginale; c. è pre-feribile il blocco centrale

Test d’apprendimento

Le risposte corrette sono sottolineate



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La Fondazione ENPAM hastanziato 100 milioni di europer la concessione di Mutuiagevolati a favore dei contri-buenti medici ed odontoiatrida impiegare per l’acquistodella prima casa, per la ri-strutturazione della prima ca-sa o per la sostituzione di mu-tuo ipotecario esistente.

Il Bando come si legge nelRegolamento si rivolge “aiscritti, con almeno tre anniconsecutivi di anzianitàminima d’iscrizione ed ef-fettiva contribuzione e inregola con gli adempimentistatutari in materia di iscri-zione e contribuzione”.

Occorre inoltre possederealcuni requisti di reddito:

- reddito annuo pari adalmeno € 20.000 lordi perchi ha meno di 35 anni e lavora in partita iva con il regime deiminimi;

- reddito pari ad almeno € 26.046,00 (quattro volte il mi-nimo Inps) per chi ha meno di 45 anni e per gli specializzandidi qualsiasi età;

- reddito annuo pari ad almeno € 32.557,00 (cinque volteil minimo Inps) per chi ha più di 45 anni

Se il reddito supera i 65.114,40 euro non si può richiedereil mutuo. Per quel che riguarda la quota finanziabile, il mutuoper acquisto o per costruzione prevede un limite di 300.000euro, quello per ristrutturazione ha un limite di 150.000 euro.La durata massima dell’ammortamento del mutuo è di 30 annipari a 360 rate mensili ma la somma dell’età del richiedentecon gli anni di mutuo non può essere superiore a 80 anni co-me stabilito dal Regolamento ENPAM.

Le rate, secondo il Regolamento, hanno cadenza mensilee devono essere pagate entro il giorno cinque del mese suc-cessivo a quello di scadenza con bonifico bancario oppure conun altro sistema di pagamento che l’ENPAM può decidere aproprio giudizio come, per esempio, con bollettini Mav.

I tassi sono più vantaggiosi per i giovani. Le condizioni sta-bilite dalla Fondazione Enpam, prevedono per medici e odon-toiatri con meno di 45 anni e per gli specializzandi di qualsiasietà il tasso annuo del 2,55%, che diventa del 2,95% per tuttigli altri.

«Si tratta comunque di condizioni molto vantaggiose -afferma Alessandro Vergallo -. Prendendo ad esempio in con-siderazione i mutui trentennali, i migliori tassi fissi odier-ni non convenzionati sono tutti nettamente ben oltre il 4%.Già l’1% in meno comporta un significativo risparmio, ri-spetto ad altri prodotti, in termini di interessi rimborsatiall’Istituto erogante. Per una valutazione adeguata occorreconfrontare i TAEG, nonchè tutte le spese accessorie “ob-bligatorie” (obbligo di assicurazione immobile con la ban-ca, eventuale obbligo di apertura nuovo conto correntepresso l’Istituto bancario erogante, etc. etc.)

L’offerta di mutuo ENPAM è conveniente sicuramenteper chi stipula il mutuo “AB INITIO”. La surroga di un mu-tuo già in corso, invece, conviene solo dopo attenta valu-tazione e confronto dei rispettivi piani di ammortamento,per effetto delle rate “alla francese”, ossia rimborso quotacapitale a crescere e quota interessi a scalare».

Le domande di richiesta del mutuo devono essere compi-late online dall’area riservata del sito dell’ENPAM e inoltrate apartire dalle ore 7 del 22 settembre 2015 fino alle ore 24 del4 ottobre 2015. Le richieste verranno istruite dagli uffici se-condo l’ordine cronologico di arrivo. Non verranno prese inconsiderazione - come indicato nel Bando - tutte le domandeinviate prima del 22 settembre e dopo il 4 ottobre, e le do-mande che non verranno inoltrate tramite l’area riservata.

Riforma PA: definire un’area specifica per riaprire i contratti

L’Intersindacale della Dirigenza Medica eSanitaria, lo scorso 26 Giugno, ha inviato unalettera al Ministro per la Semplificazione e laPubblica Amministrazione, Marianna Madia,per l’apertura della contrattazione della PA,previa definizione di un’area specifica per laDirigenza medica, Veterinaria e Sanitaria. Diseguito il testo.

«La Corte Costituzionale ha dichiara-to illegittimo il protrarsi del blocco deicontratti del pubblico impiego. Pur conuna formula “ad hoc” che indica nonuna illegittimità originaria della normama una “illegittimità sopravvenuta”, laSuprema Corte in parole povere ha stabi-lito che il Governo è tenuto a riaprire lanegoziazione dei contratti del personaledella Pubblica Amministrazione. Rimar-cando che il personale della dirigenzamedica, veterinaria e sanitaria rappre-senta il comparto con le maggiori respon-

sabilità nella tutela del “diritto fonda-mentale salute” e che ha dovuto assicu-rare i Livelli Essenziali di Assistenza an-che sopportando oltre al blocco contrat-tuale, contemporaneamente gli effetti delblocco reiterato delle assunzioni per ilturn over del personale pensionato, lescriventi OO.SS. chiedono che con la mas-sima urgenza venga avviata la proceduralegislativa per definire - come indicatodal Parlamento - una specifica area dicontrattazione della suddetta dirigenzamedica, veterinaria e sanitaria. A questopreliminare provvedimento dovrà succe-dere immediatamente la riapertura dellacontrattazione nazionale. Per quanto so-pra esposto, con la presente nota leOO.SS. sottoscritte chiedono di essere au-dite al fine di rappresentare le esigenzedi specificità e di innovazione contrat-tuale nella suddetta area».

Di seguito l’Informativa della COSMED, Confederazione sindacale medici e dirigenti,dello scorso 3 Luglio in cui la Confederazione, di cui fa parte anche l’AAROI-EMAC, ha de-nunciato il mancato accoglimento da parte della Commissione Affari Sociali di un emenda-mento alla Riforma PA, presentato per istituire un ruolo specifico e un’area contrattualeautonoma per la Dirigenza Medica e Sanitaria.

Di seguito in testo dell’Informativa.“Alla Commissione Affari Costituzionali della Camera, il nostro emendamento prin-

cipale tendente al riconoscimento per la dirigenza medica e sanitaria sia di un ruolospecifico che di un’autonoma area contrattuale non è stato accolto.

A parziale accoglimento è stato riformulato l’articolo precisando che la dirigenzasanitaria è normata da legge speciale (legge 502 e smi) che resta ferma.

Si riconosce pertanto l’esistenza e la specificità della dirigenza sanitaria, fatto ap-prezzabile, ma resta discutibile la portata della norma sia in termini di limitazionedella delega che di esclusione della dirigenza sanitaria da futuri provvedimenti gene-ralizzati per la restante P.A.

Del tutto negativo l’atteggiamento del governo sul riconoscimento sia di un’areanegoziale autonoma per la dirigenza sanitaria, ma anche bocciando tutti gli emen-damenti che tentavano di semplificare la determinazione delle aree.

In definitiva la determinazione delle aree, atto preliminare per l’avvio di qualunquetrattativa contrattuale, non è all’ordine del giorno.

Nonostante la sentenza della Corte Costituzionale nessuna apertura del governosui rinnovi contrattuali e nemmeno sugli adempimenti preliminari. Persiste il murodi gomma”.

COSMED

Concessione Mutui Edilizi agevolati

L’elezione all’ENPAM di Antonio Amendola (Presidente AAROI-EMAC Puglia) nella Assemblea Nazionale, e di Marco Chiarello(Presidente AAROI-EMAC Marche) nella Consulta della Quota B delFondo di Previdenza Generale è senza dubbio un piccolo grandesuccesso per la nostra Associazione.

L’AAROI-EMAC, di fronte alla procedura e alla tempistica piut-tosto precipitose dell’Ente di previdenza e quindi in una condizionedi estrema urgenza, ha scelto, con altre Sigle Sindacali (ANAAO-ASSOMED, ANPO, CIMO, FASSID, FESMED, UGL) di sostenere lacandidatura di alcuni Colleghi (tutti Pubblici Dipendenti) che sisono presentati nelle rispettive liste, allo scopo di ottenere una giu-sta rappresentanza dei Medici Pubblici Dipendenti all’interno ditali Organi.

È stato quindi deciso di creare una LISTA UNITARIA denominataLISTA N°1 MEDICI DIPENDENTI per l’Assemblea Nazionale in cuiè stato candidato Antonio Amendola; mentre per il Comitato Con-sultivo dei Medici Dipendenti che versano la quota B, è stato indi-viduato un Candidato Unitario Nazionale, Marco Chiarello, e Can-didati unitari nelle diverse province.

“La nostra Associazione - ha sottolineato Alessandro Vergallo,Presidente Nazionale AAROI-EMAC -, anche per mia specifica edeterminata volontà, anche ma non solo attraverso i nostri dueRappresentanti, ha l’intenzione di entrare a pieno titolo nellapiù opportuna programmazione e nella più ampia diffusionedelle attività svolte dall’Ente Previdenziale a cui tutti i nostriIscritti versano i contributi previsti.

Un sentito ringraziamento va quindi a tutti coloro che han-no reso possibile il raggiungimento di un simile risultato, sot-toscrivendo le liste a suo tempo formate, e recandosi poi a vol-tarle”.

Di seguito gli obiettivi da conseguire e le motivazioni dichiaratedall’Intersindacale alla vigilia delle elezioni. Il voto è stato infattirichiesto perchè:- Ci sia una Presidenza comunicativa, dinamica e vicina a tutta lacategoria- Le colleghe in allattamento abbiano la tutela previdenziale- I colleghi che fanno lavori usuranti (C.A., 118, P.S. etc…) abbia-no il riconoscimento del valore aggiunto ai fini pensionistici- I giovani medici e gli specializzandi abbiano l’opportunità di ri-duzione o astensione volontaria dai contributi Enpam per i primi3 anni dalla laurea- Agevolazioni volontarie sulla quota A per i redditi minimi- Tutti i medici possano usufruire dei mutui a tasso agevolato- Si riformi l’attuale statuto dando voce alle minoranze- Si garantisca una reale alternanza nelle cariche Enpam- Ci sia trasparenza nel rinnovo delle convenzioni nei vari settoridi interesse per tutti i medici (bancario, viaggi, formazione, assi-curazione, etc….)

Eletti Amendola e Chiarello Il voto del 7 Giugno

ENPAM / 1 ENPAM /2

INTERSINDACALE

Click Day tra il 22 Settembre e il 4 Ottobre 2015

ANAAO ASSOMED - CIMO-ASMD - AAROI-EMAC - FP CGIL MEDICI – FVM - FASSID - CISL MEDICI –FESMED – ANPO-ASCOTI-FIALS MEDICI -UIL FPL MEDICI - UGL MEDICI



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Ancora una volta in Puglia, come già accaduto lo scorso anno,una Asl, in questo caso la Asl BT, ha fatto ricorso al lavoro in som-ministrazione per ricoprire la carenza di personale sanitario, me-dici compresi. Netta e immediata l’opposizione dell’AAROI-EMACnei confronti della delibera in questione che prevedeva, appunto,di assegnare a privati e/o società cooperative, tramite bando digara, ore lavorative mediche di Anestesia e Rianimazione e diPronto Soccorso in ambito ospedaliero, al di fuori quindi di qua-lunque inquadramento nell’ambito del rapporto di dipendenzaobbligatoriamente previsto per la dirigenza.

Posizione condivisa dall’Area Politiche per la promozione dellasalute delle persone e delle pari opportunità dell’Assessorato alWelfare della Regione Puglia che nel condividere l’opposizionedell’AAROI-EMAC ha inviato una comunicazione precisa ai Diret-tori Generale, Sanitario, Amministrativo della ASLBT. Di seguito il testo del documento:

«Sono pervenute allo scrivente da partedella 0.S. in oggetto (AAROI-EMAC ndr) notedi opposizione in merito alla procedura di ga-ra per l’affidamento a società esterne dellafornitura di prestazioni sanitarie mediche.

In proposito, si comunica che i rilievisollevati dalla organizzazione sindacale sonocondivisi da parte dello scrivente Servizio, inparticolare si sottolineano le disposizioni dicui all’art’ 35, comma 2 del D.lgs 165/2001che espressamente riporta “non è possibilericorrere alla somministrazione di lavoro ...per l’esercizio di funzioni direttive e dirigen-ziali”.

La carenza di personale, purtroppo è unaproblematica comune a tutte le Aziende Sanitarie della Regio-ne, ma non per questo le Aziende devono venir meno ai dettatinormativi in tema di personale.

Tuttavia è possibile trovare soluzioni alternative per ri-spondere alla alle esigenze assistenziali, quali ad esempio:

- l’accorpamento delle attività, mediante anche una orga-nizzazione dipartimentale, previsto dall’art.17-bis del D.lgs502/92 s.m.i.;

- disattivazione parziale dei posti letto;- accordi con Aziende Sanitarie viciniori;- diversa organizzazione del lavoro;- ridistribuzione del personale e altre iniziative adottate sulla

base di attenta analisi complessiva della realtà aziendale, territoriale, epidemiologica, etc...

Per quanto sopra, pertanto si invita codesta Direzione, arevocare i provvedimenti adottati e a darne tempestiva comu-nicazione allo scrivente Servizio».

Nonostante l’invito della Regione, l’ASL BT è andata avanti nella

strada intrapresa e la vicenda ha suscitato l’attenzione dei media. “Si tratta di una scelta illegale e incomprensibile - ha spie-

gato Antonio Amendola, Presidente AAROI-EMAC Puglia alla stam-pa - visto che quei turni si potrebbero anche coprire chiedendoai medici interni al sistema sanitario pubblico di fare orarioaggiuntivo di lavoro. In questo modo, invece, si gestisce tuttoin sub appalto, l’unica regola è il ribasso di gara. Ma vorrei ri-cordare che negli ospedali si può lavorare solo tramite con-corso o avviso pubblico. Questa è l’ennesima dimostrazionedella totale mancanza di rispetto della legalità da parte delleistituzioni”.

La gravità della situazione ha indotto anche il Presidente Na-zionale AAROI-EMAC, Alessandro Vergallo, ad intervenire attraver-so un’intervista alla testata Doctor33: «Siamo in piena sintonia

con l'Ares Puglia. Un’azienda sanitaria nonpuò sostituire i medici dipendenti con medicia contratto interinale per ovviare alle carenzeestive. Stiamo assistendo alla deriva del servi-zio sanitario pubblico verso l’appalto ai pri-vati.

L’allarme delle ASL desta perplessità - sot-tolinea Vergallo - fermo restando che esiste unagravissima carenza di personale, delle duel’una, o specie d’estate c’è cattiva program-mazione delle ferie, o far leva sulla necessitàdi garantire le ferie estive al personale dipen-dente serve a giustificare l’assunzione di ma-nodopera privata a basso costo in luogo diprofessionisti vincitori di pubblico concorso.

Il contratto in questo caso è tra strutturaSSN e cooperativa. Dalle delibere aziendali pe-

rò - prosegue Vergallo - appare il quantum erogato con soldipubblici alla cooperativa, ma non si capisce come la coopera-tiva retrocede gli emolumenti ai soci. Già il nostro sindacatoè molto critico con i contratti a partita Iva, ma ci sono vocisecondo cui in certi casi alcuni medici sarebbero pagati conla formula del rimborso spese, e se così fosse, sarebbe gravis-simo. Ma ci chiediamo anche quanto sia autorizzato ad ester-nalizzare privatamente servizi un manager che ha ricevuto unpubblico mandato.

In passato - conclude il Presidente Nazionale AAROI-EMAC -ci siamo opposti a che l’esternalizzazione a soci coop di serviziavvenisse nel privato quando offre prestazioni in convenzionecon l’Asl, ora il problema è dentro il SSN e il turn over bloccatonon giustifica le soluzioni adottate, anche perché queste ge-nerano risparmi infimi rispetto ai problemi a monte - deficitdi personale e dei conti ospedalieri - e a valle interruzionedella catena delle responsabilità in reparto: a chi fanno capoquesti medici?».

AAROI-EMAC Puglia

Negli ospedali solo tramite Concorso o AvvisoNon si può ricorrere a somministrazione per incarichi da Dirigenti

S.S.N. E SS.SS. REGIONALI

Intesa Stato - Regioni

Il mese di Lu-glio si è apertocon un Accordoche si attendevada mesi. Il 2 è sta-ta, infatti, siglatal’Intesa tra Gover-no, Regioni e Pro-vince autonome diTrento e di Bolza-no per l’indivi-duazione di misure di razionalizzazione e di efficientamento dellaspesa del Servizio Sanitario Nazionale che prevede il taglio di2,352 milioni di euro al Fondo Sanitario Nazionale 2015, comeindicato dalla Legge di Stabilità. Il Veneto, che ha espresso parerecontrario, non ha partecipato al voto consentendo così l’appro-vazione del documento.

“Sono soddisfatta dell’accordo trovato - ha affermato il Mi-nistro della Salute, Beatrice Lorenzin - perché l’Intesa, di fatto,permette di compensare il mancato incremento sul fondosenza che ci sia uno stravolgimento delle leve nè dell’impiantodel Patto della Salute. Quindi questo per noi è estremamenteimportante. Le leve vanno a operare, a differenza che nel pas-sato, e, invece che attuare i tagli lineari, si lavora sulla pro-duttività e questo è un inizio molto importante. Tuttavia sonoanche convinta che il patto vada aggiornato, verificando an-che la sua piena attuazione. Avremo anche l’occasione di im-plementare i vari tavoli di lavoro aperti, compreso quello sullaspesa farmaceutica, sul quale ci sono meccanismi che pos-siamo rivedere e aggiornare dopo tanti anni al fine di renderepiù fluido ed efficiente il sistema”.

Il via libera è arrivato con l’accordo sugli emendamenti pro-posti dalle Regioni che prevedono che i circa 113 miliardi delFSN per il 2016 non siano messi in discussione e che venga rivi-sitato il Patto per la Salute.

“Abbiamo accettato il sacrificio sulla sanità ponendo co-me condizione che nel 2016 si mantenga l’impegno di portareil Fondo dagli attuali 109,9 mld ai 113 mld come previsto nelpiano pluriennale - ha affermato il Presidente della Conferenzadelle Regioni Sergio Chiamparino -. Su questo siamo intransi-genti se no è impossibile dare risposte ai cittadini, a comin-ciare dal tema sensibile dei farmaci innovativi”.

E stato inoltre confermata l’apertura di un tavolo sulla far-maceutica composto da Ministero della Salute, MEF, Regioni eAifa per predisporre una proposta di revisione delle norme rela-tive al governo della spesa farmaceutica, incluse quelle sul pay-back nel rispetto degli equilibri programmati per il settore sani-tario che dovrebbe portare a un’Intesa tra Stato e Regioni entroil 10 ottobre.

Dal 4 Maggio è stato attivato il nuovoreparto a gestione infermieristica al SantaMaria della Misericordia di Perugia. Im-mediata la reazione di alcuni Sindacati Me-dici, tra cui l’AAROI-EMAC Umbria. In li-nea con la posizione dell’Associazione a li-vello nazionale, il Presidente regionale Al-varo Chianella ha espresso diverse per-plessità tra cui l’elevato rischio di predi-sporre un simile reparto in un Ospedalead alta specializzazione e la mancanza dichiarezza di ruolo e responsabilità tra Me-dici da una parte e Infermieri dall’altra.

Le OO.SS. umbre, proprio per segna-lare le diverse criticità, hanno diffuso inmaniera congiunta un comunicato stampasui motivi dell’opposizione a tale tipologiadi reparti.

“Premesso che i Sindacati dei Medi-ci non intendono osteggiare il ruolo

delle varie professioni sanitarie - si leg-ge nella nota -, pretendiamo però che visia una chiara e netta definizione del-l’Atto Medico e delle relative responsa-bilità sulla gestione della nuova moda-lità organizzativa proposta dalla Dire-zione Generale. In particolare non ri-sulta chiaro quale sia il ruolo del medi-co di riferimento nella UDI. Se comedetto nella delibera, a tale reparto affe-riscono i pazienti “dimessi ad altro re-gime di ricovero” dai reparti per acutidell’Azienda Universitaria di Perugia,appare evidente che la presa in caricodel paziente deve essere necessaria-mente del medico individuato dalla Di-rezione Generale come referente, chediventa quindi responsabile della pre-scrizione della terapia, della compila-zione della documentazione clinica edel monitoraggio clinico dello stesso pertutta la durata della degenza. Risultaquindi di difficile comprensione - pro-segue il documento - come poi, in casodi eventuale peggioramento del pazien-te, ad intervenire debbano essere i me-dici di guardia. Questa modalità di la-voro sperimentale, se non adeguata-mente inquadrata nell’ambito di unpercorso diagnostico terapeutico assi-stenziale ampiamente condiviso con

tutte le figure professionali coinvolte,rischia di ingenerare confusione neglistessi operatori oltre che nei pazienti enei familiari. Altro aspetto da conosceremeglio e definire riguarda l’esatta com-posizione dell’equipe assistenziale divalutazione, responsabile sempre se-condo la delibera, dell’ammissibilità delpaziente nell’unità di degenza infer-mieristica e i criteri clinico assistenzia-li da essa utilizzati. Infine - conclude lanota -, non da ultimo, ci sembra chel’apertura di tale reparto dentro l’Azien-da Ospedaliera Universitaria di Perugia,documenti il fallimento della politicasanitaria regionale che individuava instrutture territoriali specifiche (le Casedella Salute), il luogo ideale dove attua-re tali forme innovative di sperimenta-zione organizzativa, mentre una strut-tura di alta specialità come il Santa Ma-ria della Misericordia dovrebbe avereuna missione diversa come previsto dalrecente documento nazionale sugliStandard Ospedalieri».

L’AAROI-EMAC e la CIMO hanno anchedeciso di ricorrere al TAR, come peraltroè stato fatto nella Regione Lazio dove il Tri-bunale Amministrativo Regionale ha boc-ciato il Dipartimento per le professioni sa-nitarie a guida infermieristica.

AAROI-EMAC Umbria

No all’UDI al Santa Maria della MisericordiaLe OO.SS. ricorrono al Tar dopo l’attivazione del Reparto

Un addio … sarcasticoRiceviamo e volentieri pubblichiamo il seguente

sfogo di un Collega, con il quale ancora una volta ri-marchiamo il ricorrente “strano” problema di approv-vigionamento di farmaci a basso costo.

Addio Mia Regina, abbiam passato bei momenti insieme.Mi hai salvato in molte occasioni, quando eravamo solo io e

te in sale isolate dell’ospedale con Mallampati 4 e colli corti eipomobili, quando alla laringoscopia non vedevo una mazza senon un accenno di qualcosa che forse era un’epiglottide, ma tueri con me, ed mi hai permesso sempre un risveglio precoce esicuro spendendo pochi centesimi di euro.

Da domani non ci sarai più, almeno finché qualche Farma-cista dell’Ospedale non si illumini e decida di andarti a comprareall’estero di nascosto.

O finchè qualche Responsabile non scriva una letteraccia diminacce allo stesso Farmacista.

O finchè qualche Anestesista senza Bridion a portata di manonon incrocierà le braccia perché non in grado di lavorare in si-curezza.

Mi mancherai tanto, con i tuoi brividi scuotenti e le tanto mil-lantate iperpotassiemie che qualche Profexorone sosteneva sca-tenassi nel paziente critico (tranquilla, so che non eri tu la veraresponsabile!).

Domani in sala aprirò l’ultima Confezione: 5 fiale rimaste intutto l’Ospedale, 5 ultime pallottole a mia disposizione.

E sai che farò? Come un soldato in trincea, solo e accerchiato,uscirò allo scoperto sotto i colpi del nemico, e prima di soccom-bere, da Eroe vuoterò l’ultimo caricatore urlando il grido di bat-taglia:

“5 FIALE IN 100 ML IN DRIP!!!”Filippo Poncina

Niente succinilcolina?

Raggiunto l’Accordo sui tagli al FSN



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Dal 1° gennaio 2016, la quota di pen-sione calcolata con il sistema contributivorisulterà inferiore rispetto al calcolo attualeper effetto della revisione periodica dei co-efficienti di trasformazione che, per iltriennio 2016-18, è stata attuata con decre-to del Ministero del Lavoro del 22 giugno2015, pubblicato in Gazzetta Ufficiale.

I coefficienti rappresentano l’elemen-to fondamentale per il calcolo dell’impor-to della pensione nel regime cosiddettocontributivo, regime universalmente este-so a tutti i lavoratori a partire dalle anzia-nità contributive maturate dal 1° gennaio2012.

Il sistema contributivo funziona grossomodo come un libretto di risparmio. Il la-voratore accantona annualmente parte deipropri guadagni: il dipendente delle azien-de sanitarie accantona, con il concorsodell’azienda, il 33 % dello stipendio. I con-tributi sono versati fino a una certa soglia.il così detto massimale contributivo che,fissato in lire 132 milioni al 1° gennaio1996, è stato annualmente rivalutato sullabase dell'indice Istat. I contributi versaticostituiscono il montante contributivo, ilquale produce una sorta di interesse com-posto, con un tasso legato alla dinamicaquinquennale del Pil. All’atto del pensio-namento, al montante contributivo si ap-plica il coefficiente di trasformazione (os-sia di conversione) e si ottiene l’importoannuo di pensione spettate.

La revisione dei coefficienti di trasfor-mazione era stata disposta dalla riformadel Welfare (la legge n. 247/2007), condecorrenza dal 1° gennaio 2010, a frontedell’allungamento della vita media. Succes-sivamente l’adeguamento è stato prodottonel 2013, in quanto la cadenza era trien-nale e non più decennale. Una delle novitàdella manovra Monti a proposito dellanuova pensione di vecchiaia è stata la fa-coltà, per i lavoratori, di rimanere al lavorofino a 70 anni al fine di migliorare il pro-prio assegno di pensione. A tal fine, la ma-novra stabilisce (ovviamente) che i coeffi-cienti di trasformazione vengano estesi fino

a raggiungere la predetta età di 70 anni.Così è avvenuto e, infatti, sono stati deter-minati i coefficienti anche per le età chevanno dai 66 ai 70 anni. Dall’anno 2019 inavanti, anno, peraltro, a partire dal qualel’età per la pensione di vecchiaia andràportata automaticamente a 67 anni, se talelimite sarà stato raggiunto con la speranzadi vita, invece, la revisione dei coefficientiavrà una cadenza biennale. Per coloro cheavevano almeno 18 anni di contributi entroil 1995, la quota contributiva decorre dal2012 per effettodella riformaMonti-Fornero,mentre per glialtri la quotacontributiva de-corre dal 1996in poi.

Un lavorato-re medio, conmeno di 18 annidi contributi al1995, che acce-de quest’anno al-la pensione divecchiaia a 66anni 3 mesi, afronte di unmontante contri-butivo di 200 mi-la euro, avrà unarendita maggioredi 18 euro lordimensili rispetto achi andrà in pen-sione con glistessi requisiti ilprossimo anno.

Tuttavia, dal2016, la pensio-ne di vecchiaia siconseguirà con66 anni 7 mesi epertanto, fermorestando l’im-porto del mon-tante contributi-

vo, la pensione scenderà soltanto di 8 euroal mese.

I lavoratori che hanno già maturato undiritto a pensione (o che lo matureranno en-tro l’anno), e che quindi possono sceglierequando uscire dal mondo del lavoro, hannotutta la convenienza a farlo entro il prossimomese di novembre (entro il 30 dicembre peril settore pubblico) affinché possano bene-ficiare di coefficienti più generosi

Claudio TestuzzaEsperto in tematiche previdenziali

Pensioni: cambiano i coefficientiAggiornati i coefficienti di trasformazione dei contributi previdenziali

Cinque le proposte per correggere la riforma Fornero e il Wel-fare, con l’asserito obiettivo prioritario di contrastare il forte au-mento della povertà, che ha contraddistinto l’Italia rispetto aglialtri Paesi avanzati negli anni della crisi. Sono quelle che ha pre-sentato il presidente dell’Inps, Tito Boeri, illustrando alla Camerail Rapporto annuale dell’istituto.

Proposte che hanno suscitato reazioni generalmente negative,nonostante il ministro del Lavoro, Giuliano Poletti, abbia subitomesso le mani avanti ridimensionandole a «utile contributo» chesarà preso in considerazione dal governo insieme a tanti altri, invista delle decisioni che verranno prese a ottobre con la legge diStabilità.

In particolare il professor Boeri ha indicato:a) Una rete di protezione sociale da 55 anni in su, perché è

in questa fascia che la povertà si è triplicata negli ultimi sei anni.Boeri pensa che chi sta sotto la soglia di povertà (le soglie varianoin relazione all’età, al numero dei componenti della famiglia e al-l’area geografica) debba vedere il proprio reddito integrato finoalla soglia stessa. Per via assistenziale, se non ha altri redditi, oripristinando l’integrazione al minimo nel sistema contributivoper chi altrimenti avrebbe pensioni da fame. Ma in ogni caso se-parando appunto l’assistenza dalla previdenza perché la primadeve essere a carico della fiscalità generale.

b) Rendere possibile la ricongiunzione tra diversi regimi pen-sionistici senza oneri a carico del lavoratore per avere una pen-sione unica mettendo insieme i contributi versati in diverse ge-stioni, compresa quella dei parasubordinati.

c) Un contributo di solidarietà sui chi ha redditi pensionisticielevati, in virtù di trattamenti molto più vantaggiosi, dovuti, a dettadel presidente dell’Inps, al calcolo retributivo, di quelli che avran-no i pensionati che usciranno col contributivo.

d) Flessibilità sostenibile dell’età pensionabile. Cioè la possi-bilità di lasciare prima il lavoro utilizzando le regole del sistemacontributivo, prendendo meno per ogni anno di anticipo. Non sitratta, ha poi precisato Boeri, davanti al coro di “no” dei sindacati,di uscire con una pensione calcolata interamente col contributivo(che comporterebbe tagli del 25-30%) ma di un taglio più soft,ma non precisato.

e) Consentire a chi esce prima e alle aziende che vogliono fa-vorire i pensionamenti anticipati, di versare contributi aggiuntiviche poi diventeranno un supplemento di pensione a partire dal-l’età di vecchiaia. Per quest’ultima proposta sarebbe bene ricor-dare al professor Boeri che esistono già i fondi pensione comple-mentari ai quali, peraltro anziché favorirli il governo ne ha au-mentato la tassazione.

Ma la relazione ha compreso anche i dati dell’ultimo bilanciodell’istituto previdenziale che ha archiviato il 2014 con un risultatoeconomico di esercizio negativo per 12,7 miliardi e un disavanzofinanziario di competenza di 7,8 miliardi, gravoso ma ridotto dicirca 1 miliardo rispetto a quello del 2013. A pesare sono ancoragli squilibri dell’ex Inpdap e in particolare della cassa dei dipen-denti degli enti locali in sofferenza di circa sei miliardi. Ma anchenell’Inps vi sono gravi deficit come è il caso dei commercianti chepresentano un negativo, anch’essi di sei miliardi di euro. Il patri-monio netto dell’istituto previdenziale è salito da 9 a 17,9 miliardi,grazie al ripiano dello stato dei debiti Inpdap di 21,7 miliardi men-tre l’avanzo di amministrazione da 43,8 è sceso a 36 miliardi.

C.T.

La lezione di BoeriIl Presidente dell’INPS corregge

la Fornero in cinque mosse

Consenso informato La “complicanza” non salvaMedico condannato a risarcire

Età2013-2015 2016-2018

Divisori Valori % Divisori Valori %

57 23,236 4,304 23,550 4,246

58 22,647 4,416 22,969 4,354

59 22,053 4,535 22,382 4,468

60 21,457 4,661 21,789 4,589

61 20,852 4,796 21,192 4,719

62 20,242 4,940 20,593 4,856

63 19,629 5,094 19,991 5,002

64 19,014 5,259 19,385 5,159

65 18,398 5,435 18,777 5,326

66 17,782 5,624 18,163 5,506

67 17,163 5,826 17,544 5,700

68 16,541 6,046 16,922 5,910

69 15,917 6,283 16,301 6,135

70 15,288 6,541 15,678 6,378

COEFFICIENTI A CONFRONTO. Riportiamo una tabella comparativa degli attualicoefficienti di trasformazione e di quelli che entreranno in vigore dal prossimoanno. Nota: tasso di sconto = 1,5%

Negligente chi non lo raccoglieUn intervento agli occhi che non riesce alla prima volta e che

va ripetuto più volte prima che l’esito sia quello desiderato. Unmedico che va a giudizio e che incolpa della mancata riuscitauna “complicanza”. Una corte che non lo assolve (Corte di Cas-sazione, sentenza 13328/2015) perchè la “complicanza”, an-che se rilevata dalla statistica sanitaria, non basta a discolparlo.

La Cassazione è chiara: «al diritto non interessa se l’eventodannoso non voluto dal medico rientri o no nella classifica-zione clinica delle complicanze: interessa solo se quell’eventointegri gli estremi della “causa non imputabile”», dovendosicompiere tale accertamento nel caso concreto.

Quindi, secondo la sentenza, o il medico riesce a dimostraredi avere tenuto una condotta conforme alle Ieges artis, ed alloraegli va esente da responsabilità o, all’opposto, il medico quellaprova non riesce a fornirla, e allora non gli gioverà la circostanzache l’evento di danno sia in astratto imprevedibile ed inevitabile,giacché quel che rileva è se era prevedibile ed evitabile nel casoconcreto. Prevedibilità ed evitabilità che è onere dei medico di-mostrare.

Il medico che non raccoglie il consenso informato può essereaccusato di negligenza professionale.

In una recente sentenza (21537/2015) la Corte di Cassazioneha infatti condannato un chirurgo per danno a un paziente nono-stante un intervento riuscito.

Non avendo raccolto il consenso informato, il chirurgo nonsapeva se il paziente avrebbe potuto subire effetti collaterali dellacura. La mancata raccolta è stata quindi, secondo i giudici, indicedi superficialità nell’approccio al malato. Una superficialità chesi sarebbe potuta trasformare in colpa medica se fosse successoqualcosa.

La Cassazione in questo caso riempie un vuoto normativo, per-chè, pur essendo la raccolta del consenso imposta dal Codice de-ontologico (art. 35), il fatto di non raccoglierlo non è penalmentesanzionabile. Il consenso informato però è costituzionalmenteprotetto (sentenza 438/08 Corte Costituzionale) e in sua assenza(sentenza 1572/2001 Cassazione) il medico non può curare néil chirurgo “mettere le mani addosso” al paziente, a meno chequest’ultimo non sia talmente grave da non riuscire a dire sì o noalla cura (art. 54 del codice penale).



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La Sierra Leone, lìdove la terribile epide-mia di Ebola ha uccisomigliaia di persone,contagiato altrettante,coinvolto medici e sani-tari locali e internazio-nali, è stata per due vol-te, negli ultimi mesi, lameta delle missioni diAlessandra Napoleoneper Emergency.

Direttore dellaStruttura Complessa diAnestesia e Rianimazio-ne dell’Azienda ospeda-liera Brotzu di Cagliari,in Dicembre e, succes-sivamente in Aprile laDottoressa Napoleone èpartita per dare il pro-prio contributo all’in-

terno della Terapia Intensiva dell’Ebola Treatment Centres (ETC)a Goderich, sobborgo di Freetown.

Secondo i dati del 2014, dal 2001 Emergency ha curato inSierra Leone oltre 509.000 persone e ha costruito diverse strutturesanitarie in cui operano a turno i tanti volontari della ONG.

Tra questi, Alessandra Napoleone che ha risposto ad alcunedomande sulla sua esperienza e sull’attuale situazione.

Dottoressa, quando è partita in missione per la SierraLeone e qual è la situazione?

Nell’ultimo anno ho partecipato a due missioni. La prima voltasono partita nel mese di Dicembre e sono rimasta in Sierra Leonefino al 7 Gennaio. La seconda da metà Aprile al 7 Maggio.

Durante la prima missione, eravamonel pieno dell’epidemia, con più di 15persone per volta costantemente ricove-rate in terapia intensiva. In Aprile la si-tuazione era cambiata radicalmente e,tanto per dare una stima, in terapia in-tensiva c’erano al massimo 2 pazientiper volta. L’epidemia è ora circoscritta,in particolare nel nord del Paese, ma ilvirus ebola è comunque ancora consi-derato emergenza internazionale di sa-lute pubblica e quindi non bisogna ab-bassare la guardia.

Quali sono stati gli strumentiutilizzati per arginare l’epidemia?

Uno dei principali fattori è statol’enorme lavoro di sensibilizzazionesvolto da Emergency e da altre ONG cheha condotto la popolazione locale a mo-dificare le proprie abitudini, prestandopiù attenzione alle misure di sicurezza.

Lavoro affiancato da alcune impor-tanti azioni delle Istituzioni locali chehanno istituito i block down con divietodi frequentazione di luoghi affollati e i blocchi stradali con il con-trollo della temperatura delle persone fermate.

L’ebola è una malattia endemica dal 1976, ma era molto cir-coscritta, la costruzione di strade e la maggiore possibilità di spo-stamento ha determinato la diffusione del contagio. È un virus chepassa solo attraverso i fluidi, ma inizialmente la popolazione nonaveva ancora le benché minime conoscenze delle precauzioni daprendere, al punto che sono morti anche moltissimi medici e sa-nitari proprio per disinformazione.

Ad esempio il culto del morto con la tradizione di vegliarlo,di lavarlo e toccarlo, in un momento in cui la carica virale è piùforte, ha sicuramente prodotto il dilagare dell’epidemia. Con ilpassare dei mesi si è poi visto, così come ad esempio per i casi

europei, che difronte al contagiola cosa principale èriuscire a suppor-tare bene le funzio-ni vitali, ma è ne-cessario che l’in-tervento sia tempe-stivo.

Al contrario, lepersone malate ar-rivavano molto tar-di scambiando ilvirus ebola performe gastrointe-stinali. Nella faseiniziale, oltre il

50% delle persone contagiate moriva. Successivamente, con ilprendere coscienza e le campagne di sensibilizzazione, la situa-zione è migliorata, con una mortalità di gran lunga sotto al 50%.

Nella gestione ospedaliera, vengono applicati gli stessiprotocolli di sicurezza utilizzati in Italia e negli altri Pae-si dove si sono verificati casi di ebola?

Assolutamente sì, la sicurezza degli operatori sanitari è garan-tita e i protocolli sono i medesimi. In ambito ospedaliero sonostate introdotte misure rigorosissime.

Prima di cominciare a lavorare è necessaria una formazionespecifica che prevede anche l’insegnamento di come indossare etogliere il PPE - Personal Protective Equipment. Tale procedura èinfatti piuttosto lunga e complessa e deve essere fatta sotto la su-pervisione di altre persone che hanno il compito di controllarel’integrità degli indumenti da indossare. La procedura è altrettantorigorosa in uscita, al momento in cui bisogna svestirsi.

In quali strutture sanitarie viene gestita l’emergenzaebola?

L’Ebola Treatment Centre è la principale struttura di accoglien-za e cura dei casi di ebola in Sierra Leone. Di fronte all’emergenza,è stata costruita in pochissimo tempo, grazie a Emergency UK edè costituita da parti in muratura e da diverse tende. Conta 100 po-sti letto ed è l’unica struttura con una Terapia Intensiva completa,in cui, nel periodo di massimo contagio, hanno lavorato 5, 6 in-

tensivisti che turnavano insiemeagli infermieri e ai biologi delloSpallanzani, oltre agli addetti allasicurezza.

Non abbiamo mai avuto pro-blemi di approvvigionamento nédi mancanza di macchinari. In ge-nerale gli ospedali di Emergencyhanno uno standard elevato. La fi-losofia di questa ONG è infatti diportare uno standard europeo intutti i Paesi in cui è presente, ren-dendo le strutture belle anche dalpunto di vista estetico in modo daaccogliere al meglio popolazionigià tanto provate da epidemie,guerre, carestie...

Come vengono gestiti irapporti con i pazienti?

La comunicazione avviene ininglese o tramite i sanitari nazio-nali che aiutano anche nel triagee nello screening. La collaborazio-ne e la disponibilità di chi lavora

nelle strutture ospedaliere e, in generale, di tutta la popolazioneè incredibile.

Per motivi di sicurezza, tra le diverse zone dell’ospedale siparla via radio con invio per via telematica dei documenti scan-sionati. La zona rossa è infatti completamente isolata attraversoappositi varchi e filo spinato.

Qual è il percorso previsto all’accettazione dei pazienti?Il percorso per i casi sospetti prevede l’accoglienza da parte

dei sanitari locali vestiti con PPE. Il triage viene gestito a distanzadi un metro e mezzo da noi medici. Le persone potenzialmentecontagiate vengono spogliate di tutto e gli effetti personali bruciati.Successivamente si accede nella holding rossa dove le persone so-no sottoposte a prelievo e, in caso di esito positivo, trasferite im-mediatamente in terapia intensiva per essere sottoposte ad un trat-tamento adeguato. Solo successivamente i pazienti vengono trasfe-riti in reparti normali fino a completa guarigione. Alla dimissione,che avviene dopo due test risultati negativi, si rilascia apposita cer-tificazione che consente di tornare alle proprie famiglie.

Al rientro dalla Sierra Leone, è stata sottoposta a qua-rantena. In particolare, quando è tornata lo scorso Mag-gio si è verificato il caso di contagio dell’Infermiere Ste-fano Marongiu. Quali sono le misure adottate in Italia?

Entrambe le volte, quindi a prescindere dal caso di contagio,sono stata sottoposta a quarantena per tre settimane come stabilitoda un Decreto della Regione Sardegna che prevede il controlloobbligatorio quotidiano da parte della Asl di riferimento. La Sar-degna ha stabilito fin da subito un codice verde per chi rientradai Paesi con epidemia di ebola, con allontanamento dal lavoroe osservazione quotidiana da parte dell’Ufficio di Igiene Pubblicadell’Asl.

Una misura in più rispetto a quanto previsto dal Ministero del-la Salute che richiede un auto controllo quotidiano con misura-zione della temperatura.

La Sardegna ha quindi gestito perfettamente il casodell’Infermiere contagiato?

In seguito alla notizia del contagio di Stefano Marongiu, rapi-damente trasferito allo Spallanzani di Roma, ci sono state tantepolemiche su ipotetici ritardi e si è diffuso sul territorio un ingiu-stificato allarmismo.

La situazione è stata gestita correttamente. Per questo motivoconoscendo perfettamente la situazione, la modalità di contagioe considerando che Stefano, esperto di ebola, si è auto diagnosti-cato tempestivamente la malattia, ho ritenuto opportuno dire lamia anche per rispondere a quelle che erano pure illazioni.

Ho quindi ringraziatopubblicamente il perso-nale che mi ha seguito inquesti periodi perché as-solutamente all’altezzadella situazione.

E adesso, è giàpronta per una nuovamissione?

Certamente. Partirò inAgosto, sempre con Emer-gency. Andrò in Sudan do-ve c’è un bellissimo Centrodi cardiochirurgia, l’unicogratuito in tutta l’Africa econ uno standard elevatis-simo di cure.

In Sierra Leone, faccia a faccia con Ebola

Quando si è vittima di un grave incidente, la prognosi al-l’inizio è riservata. In un primo tempo, infatti, è strettamentelegata al destino del paziente, al fato (che è fatale), alla sorte(che tira a sorte), oppure alla Provvidenza (che “vede prima”… e provvede).

Da bambino sentivo dire “Siamo nelle mani della Prov-videnza”. Dopo l’iscrizione all’Ordine mi sono sentito dire“Dottore, siamo nelle sue mani”. Mani in greco si dice keir,keiròs. Keir più érgon (opera) è chi opera con le mani (chi-rurgo). Keir più màntis (indovino) è chi indovina leggendole mani (chiromante).

Il medico-chirurgo è chiamato spesso a fare l’indovino:“Dottore, quando potrò tornare a casa?” Gli antichi aruspiciscrutavano il futuro nelle viscere degli animali. I moderni chi-rurghi scrutano la prognosi nelle viscere degli operati.

Questa prognosi “riservata” a chi è riservata? Ma è ovvio:al titolare del futuro, che fin dall’antichità è la divinità. Ed èsempre il titolare che entra in campo; le “riserve” sono in at-tesa di essere “sciolte”, per poter giocare. Si scioglie la pro-gnosi e lei non è più né infausta, né riservata; è favorevole, tifa il favore di darti un numero (di giorni). Come la Smorfia,che ti da un numero interpretando i sogni. Tu sogni di guarirein 10, 20, 30 giorni e puoi giocarli quei numeri, magari sultavolo verde (della sala operatoria, col telo sterile verde).

Ma ogni gioco dura poco. Infatti c’è quel famoso “s.c.”che unisce due parole sempre in conflitto: salvo - complica-zioni. Salvo è uguale a guarito. Complicato è uguale a peggio-rato. E qui si cambia il gioco: si gioca a festa o croce.

La particella “pro” può avere diversi significati. Pro nel sen-so di “a favore”. Pro patria, pro loco, pro domo sua: tutte nel-l'interesse per le proprie cose, case, città, nazioni. A che pro?Che buon pro ti faccia! Procacciare, provvedere, produrre.

Pro nel senso di “fare le veci”: prorettore, proconsole.Pro nelle ricette: tre confetti pro die.Pro nelle statistiche: un pollo pro capite.Prognosi deriva dal greco pro (prima) e ghignoskein (co-

noscere). Prognosi e prognosticare sono sorelle di una seriedi parole che iniziano con “pro”: proscenio, prologo, pro-messa, procreare, prosternare. Sono tutte cose che ci dicono“siamo prima, siamo davanti a qualcosa”.

Ma attenzione: la prognosi non puoi stabilirla se prima nonhai fatto la diagnosi: dià (attraverso) e gnòsis (conoscenza). Ec’è da chiedersi “è più facile la diagnosi o la prognosi?”. Diào pro? Ognuna ha i suoi pro e contro. L’obiettivo è giungere allaconoscenza del “prima” grazie all’“attraverso”. La divinazionegrazie alla divina azione (divinum est curare dolorem).

Il contrario dell’azione anticipatoria ce lo dice la parolaprocrastinare: pro (a favore) e cras (domani), cioè “riman-dare al domani”, sottinteso “quello che non puoi fare oggi”.È sempre una questione di tempo. Temporibus illis, nei tempiandati. Pro tempore, che è un titolo provvisorio, temporaneo.Proprio come la prognosi. E come la vita. Da pro memoria sipassa in memoriam.

Sigmund Freud, parafrasando il motto latino (se vuoi la pace,prepara la guerra), ha scritto: “Si vis vitam, para mortem”.

Il Prognostico

Zibaldone semi-serio: florilegio arguto di Gian Maria Bianchi

Il racconto di Alessandra Napoleone al rientro da due missioni in uno dei Paesi più colpiti



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Nota Bene: le “Risposte ai Quesiti” si basano sulle fonti legislative e contrattuali riferibili ai casi descritti, che a volte sono lacunose, e pertanto non possono avere alcuna pretesa di infallibilità, stanti le possibili diverse interpretazioni delle normative

QUESITI DAL WEB: l’AAROI-EMAC RISPONDE

Quesito: Esistono differenzeper chi è già a tempo indetermi-nato, riguardo al mantenimentodell’anzianità di servizio, tra untrasferimento per mobilità e lavincita di un concorso?

Risposta: No. Nessuna differen-za, a patto che, per il vincitore diconcorso, non vi sia soluzione dicontinuità tra le dimissioni dal-l’Azienda di provenienza e l’assun-zione in servizio presso quella dinuova destinazione. Nel caso della

mobilità, non comportando questa, a differenza della prima ipo-tesi, novazione del rapporto di lavoro, le Aziende concordano ladata del trasferimento, garantendo così la continuità del servizio.

D.M.

Quesito: Quanto dura la validità di una graduatoria di mo-bilità volontaria?

Risposta: Non esiste norma che sancisca la durata della validitàdi una mobilità volontaria.

La graduatoria di un avviso di mobilità dovrebbe essere peròesaurita prima di ricorrere ad un concorso a tempo indetermi-nato, e ciò a norma dell’art. 30 comma 2 bis del D.Lgs 165/2000come modificato dal DL 7/2005 art 2-bis che recita:

“Le Amministrazioni, prima di procedere all’espletamentodi procedure concorsuali, finalizzate alla copertura di postivacanti in organico, devono attivare le procedure di mobilitàdi cui al comma 1, provvedendo, in via prioritaria, all’immis-sione in ruolo dei dipendenti, provenienti da altre ammini-strazioni, in posizione di comando o di fuori ruolo, apparte-nenti alla stessa area funzionale, che facciano domanda ditrasferimento, nei ruoli delle amministrazioni in cui prestanoservizio. Il trasferimento è disposto, nei limiti dei posti va-canti, con inquadramento nell’area funzionale e posizioneeconomica corrispondente a quella posseduta presso le am-ministrazioni di provenienza”.

D.M.

Quesito: È un diritto godere di una giornata di riposo dopouna notte di lavoro?

Risposta: Nessuna norma prevede il diritto, dopo aver lavoratola notte, di astenersi dal lavoro nei due giorni successivi.

Il D.Lgs. 66/2003 che recepisce la normativa europea in materiadi orario di lavoro, indica in undici ore il periodo minimo di ri-poso tra un turno e l’altro. Il CCNL 2006/2009 con il comma 2dell’articolo 7 demanda alla Contrattazione Integrativa Aziendaleil compito di prevedere “in particolare, dopo l’effettuazione delservizio di guardia notturna o della turnazione notturna, lafruizione immediata, in ambito diurno, di un adeguato pe-riodo di riposo obbligatorio e continuativo, in misura tale dagarantire l’effettiva interruzione tra la fine della prestazionelavorativa e l’inizio di quella successiva”.

La possibilità in questione può essere presa in esame con unagestione dell’orario di lavoro che, garantendo il debito orario,consenta due giorni liberi successivi alla notte.

D.M.

Quesito:Quali sono i compiti relativi ai singoli incarichiprofessionali?

Risposta: Il CCNL 1998/2001 specifica, all’articolo 27, qualisiano gli incarichi che possono essere assegnati ai Dirigenti Me-dici:

lettera “a”: struttura complessalettera “b”: struttura semplice, anche a valenza dipartimentalelettera “c”: incarico professionale anche di “alta specializzazio-

ne”lettera “d”: incarico conferibile a Dirigenti con anzianità infe-

riore a cinque anni.All’atto del conferimento dell’incarico occorre sottoscrivere un

contratto individuale nel quale saranno declinati, oltre la deno-minazione dell’incarico stesso, anche i compiti e gli obiettivi daraggiungere. Annualmente gli obiettivi vengono ridiscussi e con-divisi con il Responsabile della Struttura di appartenenza (Sem-plice o Complessa), in funzione di eventuali variazioni di mezzi odi risorse messi a disposizione del Dirigente cui è stato assegnatol’incarico. Analogamente ogni anno verranno concordati gli in-dicatori che saranno utilizzati per valutare il raggiungimento degliobbiettivi da parte del Dirigente, ai fini della corresponsione dellostipendio di risultato.

D.M.

Quesito: Esiste una normativa che definisca entro quandoil lavoratore debba essere posto a conoscenza dei turni di ser-vizio relativi al periodo successivo?

Risposta: Ci troviamo purtroppo davanti ad uno dei tanti vuotinormativi. Il Contratto Collettivo non chiarisce la questione mentrela giurisprudenza può forse venirci in aiuto con la sentenza12962 del 21 maggio 2008 - Cassazione Sezione Lavoro - che,pur non riguardando espressamente la Dirigenza Medica, “di-spone che le aziende esercenti autoservizi pubblici di lineaextraurbani adibiti al trasporto dei viaggiatori devono affig-gere i turni di servizio negli uffici, nelle autostazioni, nei de-positi e nelle officine in modo che il personale ne possa pren-dere conoscenza”.

Tale disposizione, secondo i Giudici di legittimità, imponendoal datore di lavoro di affiggere i turni, è intesa a consentire al la-voratore stesso una ragionevole programmazione del propriotempo in relazione agli impegni lavorativi e non può quindi essereinterpretata nel senso che l'affissione possa avvenire a ridossodell'inizio della prestazione.

D.M.

Quesito: Lavoro con contratto a tempo indeterminato pres-so un’Azienda Sanitaria. Sono attualmente in astensione ob-bligatoria per gravidanza ed ho vinto un altro concorso a tem-po indeterminato, altrove. Come mi devo comportare perquanto riguarda il preavviso e le ferie da smaltire?

Risposta: La norma contrattuale da applicare è contenuta nel-l’articolo 39 del CCNL 1994/97 che recita:

ART. 39: Termini di Preavviso1. In tutti i casi in cui il presente contratto prevede la riso-

luzione del rapporto con preavviso o con corresponsione del-l’indennità sostitutiva dello stesso, i relativi termini sono fis-sati come segue:

..Omissis...2. In caso di dimissioni del dirigente il termine di cui al com-

ma 1 è di tre mesi.3. I termini di preavviso decorrono dal primo o dal sedicesi-

mo giorno di ciascun mese.Non potendo godere delle ferie avanzate perché in astensione

obbligatoria e perché comunque lo stesso citato articolo non neprevede la fruizione durante il periodo di preavviso, eventuali re-sidui andranno dunque monetizzati.

D.M.

Quesito: È lecito che la reperibilità pomeridiana venga uti-lizzata per fini differenti rispetto alle urgenze di interesse ane-stesiologico?

Risposta: Come già in altre circostanze segnalato, l’istituto dellapronta disponibilità (PD), come normato dall’articolo 17 delCCNL 2002/2005, non prevede turni pomeridiani. Nei giorni fe-riali è consentito un solo turno di PD, dalle 20.00 alle 8.00, men-tre due turni, dalle 8.00 alle 20.00 e dalle 20.00 alle 8.00 sonoprevisti esclusivamente per le giornate festive.

Fatta questa doverosa premessa, che vuole sottolineare comeun turno diurno feriale di PD confligga con la vigente normativacontrattuale, è utile ricordare come “il lavoro straordinario nonpossa essere utilizzato come fattore ordinario di programma-zione del tempo di lavoro e di copertura dell’orario di lavoro”,e, come tale, debba essere riservato esclusivamente alle urgenzeed alle emergenze di interesse anestesiologico ed intensivistico.

D.M.

Quesito: Con riferimento agli interventi chirurgici di ele-zione su pazienti in età pediatrica, vorrei sapere se esiste unanormativa circa l’obbligatorietà del trattamento o dell’even-tuale trasferimento di questi pazienti verso le strutture prov-viste di chirurgia pediatrica?

Risposta: Non esiste una norma di carattere nazionale, ma nonè da escludere che le Aziende possano adottare percorsi diagno-stico terapeutici assistenziali ad hoc.

In alcuni casi sono addirittura le regioni ad emanare norme inquesto senso: la Calabria, ad esempio, ha prodotto dei criteri diaccreditamento delle proprie strutture sanitarie, in relazione aiquali, al di sotto dell’anno d’età, escluse le emergenze, i pazientidevono essere trasferiti presso strutture dotate di chirurgia pe-diatrica.

D.M.

Quesito: È vero che l’astensione facoltativa per la paternità,dopo i 3 anni, verrà retribuita al 30% per entrata in vigoredel Jobs Act? Vale anche per la Dirigenza Medica?

Risposta: Il D.Lgs. 80 del 25 giugno 2015, attuativo di una par-te del Jobs Act integra e modifica parzialmente il D.Lgs. 151/2001(che norma la tutela della genitorialità). Quest’ultimo detta ai sen-si del suo articolo 2 - ed ove non diversamente stabilito - normeper i lavoratori pubblici e privati. È del tutto evidente come il prov-vedimento riguardi dunque tutti i lavoratori, inclusa quindi la Di-rigenza Medica. È necessario però sottolineare come le misurepreviste dal D. Lgs. 80/2015 abbiano inizialmente solo caratteresperimentale e limitato al 2015. “Il riconoscimento dei beneficiper gli anni successivi al 2015 - recita infatti il comma 3 del-l’articolo 26 - è condizionato alla entrata in vigore di decretilegislativi attuativi dei criteri di delega di cui alla legge 10 di-cembre 2014, n. 183, che individuino adeguata copertura fi-nanziaria”.

D.M.

Quesito: Durante un rapporto di lavoro part-time è possibilesvolgere attività in libera professione intramuraria o presta-zioni aggiuntive?

Risposta: Il cosiddetto lavoro part-time, meglio definito come“impegno ad orario ridotto”, richiesto dal Dirigente per parti-colari problemi personali, è normato dal CCNL 22 febbraio 2001.

Il quesito posto, nello specifico, è affrontato dall’articolo 4, com-ma 12 che recita: “L’attività libero professionale intramuraria,comunque classificata, è sospesa per tutta la durata dell’im-pegno ad orario ridotto”.

Appare inoltre utile ricordare come anche le prestazioni aggiun-tive (nel caso dei Dirigenti ex art. 55 CCNL 1998/2001), sianoconsiderate attività libero professionale intramoenia, ed esserepertanto precluse al Dirigente in questione. La medesima esclu-sione, per inciso, dev’essere applicata, per effetto di normativaanaloga, a tutti i Lavoratori, Dirigenti o meno, con “impegno adorario ridotto”.

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