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  • Periodico dellAssociazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani - Emergenza Area CriticaDirezione: Via XX Settembre n 98/E - 00187 Roma - Redazione: Via Ferrante Imparato n 140 - 80146 Napoli - Spedizione in Abbonamento Postale - 45% - art. 2, comma 20/B - Legge 662/96 - Filiale di Napoli

    LUGL

    IO - AGOSTO

    Anno XXXVI

    2015

    4

    a pagina 6

    Gli esseri umani possono sbagliare, e lerrore pi frequentenelle organizzazioni complesse. Conseguentemente, dobbiamo at-tenderci degli errori anche nelle organizzazioni deputate alla sa-lute, come gli ospedali, le case di cura, i laboratori danalisi, i qualisono certamente delle organizzazioni complesse. Questo significache ogni cittadino pu restare vittima di un errore medico e cheogni medico pu commettere un errore professionale, ma non perquesto sono tollerabili gogne mediatiche o persecuzioni giudiziarie ingiustificate.

    APM ha esposto il suo punto di vista sulla responsabilit pro-fessionale medica, partendo dallanalisi di tutte le situazioni cheminano alla base il rapporto di fiducia tra medico e paziente.

    Anestesia generale vs sedazioneUna distorta classificazione pu mettere in pericolo i Pazienti

    a pagina 3a pagina 2

    Con un secco comunicato, la Corte Costi-tuzionale ha sancito lillegittimit del bloccodei contratti per i prossimi anni, ma non perquelli gi trascorsi. Un colpo al cerchio, uncolpo alla botte, quindi, con in mezzo i lavo-ratori della Pubblica Amministrazione, sog-getti da quasi sei anni al blocco economicodelle progressioni di carriera comunque de-nominate. La decisione, in pratica, consideragli oltre 2.000 giorni trascorsi dallultimo rin-novo del contratto del Pubblico Impiego comeun balzello che pi di tre milioni di dipenden-ti hanno forzosamente dato allo Stato.

    In attesa di leggere integralmente la sen-tenza della Consulta e le sue relative motiva-zioni, attraverso le quali possa essere stata co-s sorprendentemente attestata una tale sin-golare anticostituzionalit a tempo, lAA-ROI-EMAC ha diffuso un comunicato stampacon alcune considerazioni in merito alla que-stione, che approfondiscono largomento epongono laccento anche su numerose deriveanti-contrattuali che si stanno diffondendopericolosamente, fuori da ogni controllo, introppe regioni italiane.

    tempo di riprendere la contrattazione

    LEditoriale

    Presso il Senato della Repubblica hannoavuto luogo due eventi: il 07 luglio la Rela-zione della 12 Commissione PermanenteIgiene e Sanit del Senato sullo Stato e sul-le prospettive del Servizio Sanitario Nazio-nale, nellottica della sostenibilit del si-stema e della garanzia dei principi di uni-versalit, solidariet ed equit che ha in-quadrato alcuni dei punti nodali della situa-zione sanitaria italiana, e il 14 luglio il Se-minario La formazione di base e specia-

    listica del medico in Italia: criticit e op-portunit, un momento di discussione traIstituzioni, Universit, FNOMCeO, Rappre-sentanti degli Specializzandi e Sindacati perfare il punto sulle criticit del sistema e sulleattivit messe in campo per risolverle. Alcentro del dibattito, la necessit che il per-corso di formazione in medicina diventi unpercorso unico che vada dallaccesso alla fa-colt fino allingresso al lavoro.

    Medici e altri Professionisti del SSN a confronto con la Politica

    Dal 1 gennaio 2016, la quota di pen-sione calcolata con il sistema contributivorisulter inferiore rispetto al calcolo attualeper effetto della revisione periodica dei co-efficienti di trasformazione che, per il trien-nio 2016-18, stata attuata con decreto delMinistero del Lavoro del 22 giugno 2015,pubblicato in Gazzetta Ufficiale.

    Il dettaglio dei coefficienti e le 5 mossedi Tito Boeri, presidente dellInps per cor-reggere la Fornero.

    Previdenza

    Importanti novit allENPAM! Due Colle-ghi Presidenti Regionali dellAAROI-EMAC so-no stati eletti, lo scorso 07 giugno, a due ri-spettive cariche: luno, Antonio Amendola(Puglia) nella Assemblea Nazionale, e laltro,Marco Chiarello (Marche) nella Consulta del-la Quota B del Fondo di Previdenza Generale.Inoltre, lENPAM ha messo in cantiere, per iMedici suoi contribuenti, lerogazione di mu-tui agevolati per lacquisto o per la ristruttu-razione della prima casa.

    ENPAM

    La Sierra Leone, l dove la terribile epidemia di Ebola ha uccisomigliaia di persone, contagiato altrettante, coinvolto medici e sa-nitari locali e internazionali, stata per due volte, negli ultimi mesi,la meta delle missioni di Alessandra Napoleone per Emergency.

    Direttore della Struttura Complessa di Anestesia e RianimazionedellAzienda ospedaliera Brotzu di Cagliari, in Dicembre e succes-sivamente in Aprile la Dottoressa Napoleone partita per dare ilproprio contributo allinterno della Terapia Intensiva dellEbolaTreatment Centres (ETC) a Goderich, sobborgo di Freetown.

    In unintervista esclusiva racconta la sua esperienza, lattuale si-tuazione in quella terra colpita dal terribile virus, e come ha vissutoil contagio del suo collega di missione, recentemente guarito.

    Per salvaguardare la salute dei Pazientioccorre chiarezza: le procedure operativemediche considerate a bassa complessi-t e/o a bassa invasivit svolte in NO-RA (Non Operating Room), nelle quali so-no chiamati a prestare la propria opera iMedici Specialisti in Anestesia e Rianimazio-ne, prevedono un atto anestesiologico a tuttigli effetti che, in quanto tale, deve risponde-re a tutti i requisiti di sicurezza previsti.

    Per fissare alcuni punti sulla questionee chiedere lintervento delle Istituzioni, lAA-ROI-EMAC, la SIARED, la SIAARTI e la SIAA-TIP hanno scritto un lungo testo che, pren-dendo spunto da un tragico fatto di cronaca,punta lattenzione sul fatto che una distortaclassificazione delle prestazioni anestesio-logiche richieste per alcune procedure, pro-voca la pericolosa tendenza a definire comesedazioni, quelle che invece sono vere eproprie anestesie generali.

    Leffetto pi deleterio di tale deriva uninaccettabile aumento dei rischi per Pa-zienti ed Operatori. Infatti, il solo classifica-re come sedazione una procedura ane-stesiologica complessa come lanestesia ge-nerale basta ad abbassare - a torto - i livelliminimi di diligenza e prudenza necessariper la sicurezza nei locali non classificaticome sale operatorie, senza considerareche il confine tra sedazione e anestesiagenerale quanto mai labile, se non in-consistente.

    Principale destinataria del testo il Mi-nistro della Salute Beatrice Lorenzin.

    Il blocco dei contrattidegli ultimi anni

    incostituzionale.Si deve tornare allarealt e riaprire la

    stagione contrattuale

    alle pagine 4 e 5 a pagina 13 a pagina 11

    a pagina 14

    APM e Responsabilit professionaleLerrore umano non pu minare la fiducia nel medico

    Sierra Leone: medici in prima linea Unintervista esclusiva alla dottoressa Napoleone

    ANESTESISTA 4_A 30/07/15 15:22 Pagina 1

  • Anno XXXVI - Numero 4 - Luglio/Agosto 2015

    2

    Periodico Ufficiale dellA.A.R.O.I. - EM.A.C.

    AutorizzazioneTribunale di Napoli4808 del 18/10/1996

    Direttore ResponsabileALESSANDRO VERGALLO

    Vice Direttori

    FABIO CRICELLITERESA MATARAZZO

    EMANUELE SCARPUZZA

    Comitato di RedazioneGIAN MARIA BIANCHIPOMPILIO DE CILLIS

    COSIMO SIBILLA

    Direzione e AmministrazioneVIA XX Settembre, 98/E

    00187 - RomaTel: 06 47825272 - Fax: 06 23328733

    email: [email protected]

    Redazione, progetto grafico,realizzazione e stampa

    INK PRINT SERVICE s.r.l.Via Ferrante Imparato, 190

    80046 Napoli (Na)

    Il giornale inviato gratuitamentea tutti gli iscritti allAAROI-EMAC

    Chiuso in Redazione il

    Tiratura: 10.600 copieSpedito il

    I VANTAGGI DI ESSERE ISCRITTIALLAAROI-EMAC

    LAAROI-EMAC, dal 1952 una delle pi grandi Associazioni autonome delladirigenza medica, a tutela dei Medici Anestesisti Rianimatori, dellEmer-genza e dellArea Critica, offre a titolo completamente gratuito e soltantoper i propri Iscritti, i seguenti servizi: PARERI AMMINISTRATIVI - LEGALI - PREVIDENZIALI

    Sui rapporti di lavoro dei medici dipendenti e liberi professionisti

    CONSULENZE MANAGERIALISul controllo di gestione dei servizi sanitari

    PARERI SU CONTRATTI, CONVENZIONI, FISCO, STATO GIURIDICO, ETC.A cura dello Staff Tecnico e degli Esperti in materia

    CORSI DI AGGIORNAMENTO, CONGRESSI, CONVEGNI, SEMINARI,EVENTI FAD ORGANIZZATI DALLAAROI-EMAC E DALLA SIARED, PARTECIPAZIONE A CORSI DI SIMULAZIONE AVANZATA,CON LACQUISIZIONE Dl CREDITI FORMATIVI ECM

    INVIO DEL PERIODICO UFFICIALEIl Nuovo Anestesista Rianimatore, rinnovato e aggiornato

    CONSULENZE E CONVENZIONI ASSICURATIVE PER:- Responsabilit Civile e Professionale- Tutela Legale- Responsabilit Amministrativa- Altri Settori (in corso di attivazione)

    GLI ISCRITTI SONO LA VERA FORZA DELLAAROI-EMACSE ANCORA NON SEI ISCRITTO, RENDILA PI FORTE,ISCRIVITI ANCHE TU!Per richiedere liscrizione allAAROI-EMAC occorre compilare e firmare ladomanda (il modulo disponibile in formato pdf anche sul sito webwww.aaroiemac.it) ed inviarla come specificato:

    in allegato email a: [email protected] alternativa via fax al n: 06 92912888

    CONTATTI EMAIL NAZIONALIPRESIDENTE (SEGRETERIA) Dr ALESSANDRO VERGALLO [email protected]

    SEGRETARIO Dr ANTONINO FRANZESI [email protected]

    TESORIERE Dr ANTONIO AMENDOLA [email protected]

    VICE PRESIDENTE NORD Dr.ssa TERESA MATARAZZO [email protected]

    VICE PRESIDENTE CENTRO Dr FABIO CRICELLI [email protected]

    VICE PRESIDENTE SUD Dr EMANUELE SCARPUZZA [email protected]

    PRESIDENTE SIARED Dr.ssa ADRIANA PAOLICCHI [email protected]

    PRESIDENTE SIAARTI Prof MASSIMO ANTONELLI [email protected]

    COORDINATORE UFFICIO ESTERI Dr PAOLO NOTARO [email protected]

    CONTATTI EMAIL REGIONALIABRUZZO Dr MICHELE FAVALE [email protected]

    BASILICATA Dr FRANCESCO ALLEGRINI [email protected]

    CALABRIA Dr VITO CIANNI [email protected]

    CAMPANIA Dr GIUSEPPE GALANO [email protected]

    EMILIA ROMAGNA Dr.ssa TERESA MATARAZZO [email protected]

    FRIULI-VENEZIA GIULIA Dr SERGIO CERCELLETTA [email protected]

    LAZIO Dr QUIRINO PIACEVOLI [email protected]

    LIGURIA Dr.ssa MARIALUISA POLLAROLO [email protected]

    LOMBARDIA Dr ALESSANDRO VERGALLO [email protected]

    MARCHE Dr MARCO CHIARELLO [email protected]

    MOLISE Dr DAVID DI LELLO [email protected]

    PIEMONTE - VALLE DAOSTA Dr GILBERTO FIORE [email protected]

    PUGLIA Dr ANTONIO AMENDOLA [email protected]

    SARDEGNA Dr CESARE IESU [email protected]

    SICILIA Dr EMANUELE SCARPUZZA [email protected]

    TOSCANA Dr FABIO CRICELLI [email protected]

    UMBRIA Dr ALVARO CHIANELLA [email protected]

    VENETO Dr ATTILIO TERREVOLI [email protected]

    PROVINCIA DI BOLZANO Dr MASSIMO BERTELLI [email protected]

    PROVINCIA DI TRENTO Dr ALBERTO MATTEDI [email protected]

    LAAROI-EMAC su INTERNET: www.aaroiemac.it

    Un Contratto di categoria, no a contratti atipici

    corda che ormai tra i principi costituzionali ci sia anche ilpareggio di bilancio.

    I Pubblici Dipendenti, anche attraverso i Governi che si so-no succeduti negli ultimi anni, hanno continuato ad essereadditati alla pubblica opinione - anche con campagne media-tiche costruite ad arte e reiterate nel tempo - come responsa-bili del dissesto funzionale ed economico-finanziario dellaPubblica Amministrazione del nostro Paese: inefficienti, stra-pagati, fannulloni, in modo da coprire scandalosamente le re-sponsabilit di chi ha finora governato e amministrato linteroSistema Pubblico.

    Da oggi possono essere orgogliosi di aver contribuito anchecon un altro sacrificio economico alle magnifiche sorti delrisanamento in corso.

    Cos come possono essere orgogliosi di essere protagonistidi un teatrino surreale, in cui (recita sempre lAvvocatura)in ogni caso le prerogative sindacali risultano salvaguardatee si sono estrinsecate, tra laltro, nella partecipazione all'atti-vit negoziale per la stipulazione dei contratti integrativi(Ccni), sia pure entro i limiti finanziari normativamente pre-visti" e di contratti quadro. E ancora, si aggiunge, rimastain piedi la possibilit di dar luogo alle procedure relative ai

    contratti collettivi nazionali, sia pureper la sola parte normativa, il che di-mostrerebbe come unintensa attivi-t contrattuale sia stata svolta, anchein pendenza del nuovo complessonormativo, ed abbia riguardato sia lacontrattazione integrativa che quellanazionale.

    Ed infatti le Organizzazioni Sin-dacali sono stremate dallattivit dicontrattazione di questi ultimi anni,che ha portato a risultati mirabolantisia in termini economici sia, soprat-tutto, normativi: riduzioni stipendia-li, riduzione reale del potere di acqui-sto degli stipendi, legislazione cheabolisce o snatura normative contrat-tuali, per non parlare dello Statuto deiLavoratori, Contratti Quadro che, do-po aver portato una sostanziale ridu-zione delle prerogative sindacali, han-

    no visto, con un intervento legislativo, il loro dimezzamento.Torniamo alla realt, per favore. Chiediamo di riaprire

    immediatamente la stagione contrattuale, ma chiarendonepreliminarmente e rapidamente i percorsi attraverso i qualitale stagione dovr riaprirsi. Tra questi percorsi, riteniamoirrinunciabili due questioni: innanzitutto la specificit pro-fessionale, e quindi contrattuale, dei medici ospedalieri; insecondo luogo la definizione di un contratto che non lascispazio in alcun modo a rapporti di lavoro atipici nelleAziende Sanitarie Pubbliche. Tra questi, particolarmente de-vastante la crescente sostituzione di Dirigenti Medici as-sunti con regolare CCNL con Colleghi reclutati da Coopera-tive, a cui di fatto viene appaltato un Servizio Pubblico, eche applicano ai Colleghi condizioni di lavoro e di retribu-zione tutte da chiarire, su cui le Istituzioni si bendano en-trambi gli occhi.

    Gli Anestesisti Rianimatori Italiani non si stancherannodi sostenere che perseverare a negare norme e regole contrat-tuali pubbliche, chiare e univoche, a tutti i lavoratori della Sa-nit Pubblica equivale a distruggere la stessa esistenza ed ilfunzionamento di quel Bene Comune che il nostro SistemaSanitario Nazionale.

    Un colpo al cerchio, un colpo allabotte, con in mezzo i lavoratori dellaPubblica Amministrazione, soggetti, daquasi sei anni, al blocco delle progres-sioni economiche. stato questo, pro-babilmente, il pensiero che si diffusomaggiormente nei giorni successivi allaSentenza della Corte Costituzionale del24 Giugno 2015.

    Con un secco comunicato, la Con-sulta ha definito incostituzionale il bloc-co dei contratti per i prossimi anni, manon per quelli pregressi.

    Come dire: continuare a bloccare ilcontratto contro la Costituzione Italia-na, averlo fatto negli anni precedenti, infondo, non proprio incostituzionale. Omeglio lo , ma non troppo. In altre pa-role: esiste una illegittimit costituziona-le, ma sopravvenuta quindi guardia-mo al futuro e non al passato!

    La Corte Costituzionale - si legge nel breve testo diffuso il24 Giugno -, in relazione alle questioni di legittimit costitu-zionale sollevate con le ordinanze R.O. n. 76/2014 e R.O. n.125/2014, ha dichiarato, con decorrenza dalla pubblicazionedella sentenza, lillegittimit costituzionale sopravvenuta delregime del blocco della contrattazione collettiva per il lavoropubblico, quale risultante dalle norme impugnate e da quelleche lo hanno prorogato.

    La Corte ha respinto le restanti censure proposte.Di seguito il testo integrale del comunicato stampa che lAA-

    ROI-EMAC ha diffuso immediatamente dopo aver appreso la no-tizia:

    La illegittimit costituzionale sopravvenuta attribuitadalla Consulta al blocco dei contratti della PA in vigore dal2010 suona come lennesima acrobazia con la quale la logicadel diritto viene spazzata via dalla ragion di cassa.

    Con la sentenza in questione, prendiamo atto, sconsolati,che pu esistere una demarcazione temporale della legitti-mit costituzionale, ma, soprattutto, che essa viene ricono-sciuta solo sacrificando al risparmio economico quella nonsopravvenuta, cio quella pregressa, considerato che, comeriportato dagli organi di stampa, lAvvocatura dello Stato ri-

    Lintervento dellAAROI-EMAC sulla Sentenza della Corte Costituzionale del 24 Giugno

    ANESTESISTA 4_A 30/07/15 15:15 Pagina 2

  • Anno XXXVI - Numero 4 - Luglio/Agosto 2015

    3

    Prendendo spunto da quanto riportato dai media in relazione al tragico evento avvenutoin data 10 Giugno u. s. presso il Centro di Fecondazione Assistita di Conversano (Ba), lOr-ganizzazione Sindacale AAROI-EMAC (Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Ita-liani Emergenza Area Critica), e le Societ Scientifiche SIARED (Societ Italiana di AnestesiaRianimazione Emergenza e Dolore), SIAARTI (Societ Italiana di Anestesia, Analgesia, Ria-nimazione e Terapia Intensiva), SIAATIP (Societ Italiana di Anestesia, Analgesia e TerapiaIntensiva Pediatrica) pongono alla Vostra cortese attenzione 3 precise richieste urgenti.

    Tali richieste si basano su alcune considerazioni relative a quanto accade comunementenel nostro Paese, in particolare per quanto riguarda le procedure operative considerate abassa complessit e/o a bassa invasivit svolte in NORA, nelle quali sono chiamati aprestare la propria opera i medici specialisti in anestesia e rianimazione, come per esempionel caso degli interventi finalizzati alla procreazione medicalmente assistita, che quasi ovun-que sono condotti in NORA.

    Con la presente, le scriventi non esprimono alcun commento sul caso specifico del tragicoevento consumatosi a Conversano, ma intendono richiamare lattenzione sul fatto che, ingenerale, alcune prassi in uso per alcune delle suddette attivit prevedano che esse possanoessere eseguite in locali non classificati come sale operatorie, e pertanto in mancanza diuno o pi requisiti che normalmente sono invece richiesti, anche nel rispetto delle norme diaccreditamento, in queste ultime.

    Tra le attivit a bassa complessit e/o a bassa invasivit che oggi risultano eseguibiliin locali non classificati come sale operatorie, vi sono, oltre alle procedure finalizzate allaprocreazione medicalmente assistita, anche quelle finalizzate alle attivit endoscopiche, aquelle radiologiche, ad alcune prestazioni nei Pronto Soccorso

    Orbene, tali prassi si basano sempre pi spesso:- su una distorta applicazione per attrazione del falso concetto che ad attivit indivi-

    duate come a bassa complessit e/o a bassa invasivit corrispondano prestazioni ane-stesiologiche di livello poco specializzato, che provoca una deregulation inaccettabile dellasicurezza;

    - su una distorta classificazione delle prestazioni anestesiologiche richieste per tali pro-cedure, che provoca la tendenza a definirle come sedazioni, camuffando con tale terminequelle che invece sono vere e proprie anestesie generali.

    Le prestazioni dellanestesista-rianimatore, per loro stessa natura, dovendo garantire glo-balmente le funzioni vitali dei pazienti affidati alle sue cure, sono altamente specialistichedi per se stesse, e non subordinate a quelle di altri specialisti.

    La denominazione sedazione, peraltro, si basa su classificazioni (la pi utilizzata quella rappresentata dalla Ramsay Scale, introdotta nel lontano 1974), che attengono pu-ramente agli effetti clinici raggiunti, e non a quelli precisamente prevedibili con la sommi-nistrazione anche combinata di farmaci ad azione non solo sedativa pura, ma analgesicamaggiore, o addirittura propriamente anestetica, che inoltre, per possibili e descritte varia-zioni di rapporto dose/effetto soprattutto di queste due ultime classi di farmaci, possonomolto rapidamente far variare il livello di sedazione raggiunto, lungo un continuum, finoallanestesia generale.

    Tale distorta classificazione di anestesie generali sotto le mentite spoglie di sedazioni oggi sempre pi a rischio di essere strumentalizzata, a scapito della sicurezza, unicamenteper poter incrementare il numero delle suddette attivit, che devono comunque prevedere,ovunque siano svolte, percorsi organizzativi, oltre che requisiti anche strutturali, codificatie sicuri.

    Leffetto pi deleterio di tale deriva uninaccettabile aumento dei rischi per Pazienti edOperatori. Infatti, il solo classificare come sedazione una procedura anestesiologica com-plessa come lanestesia generale basta ad abbassare a torto i livelli minimi di diligenzae prudenza necessari per la sicurezza nei locali non classificati come sale operatorie, senzaconsiderare che il confine tra sedazione e anestesia generale quantomai labile, se noninconsistente.

    Tale abbassamento dei suddetti livelli di diligenza e prudenza riguarda in estrema sintesi,per esempio non esaustivo, spesso in ancor pi pericolosa combinazione tra loro:

    - il considerare la NORA, surrettiziamente e senza alcuna base n scientifica n organiz-zativa, come sinonimo di sedazione;

    - il considerare le visite anestesiologiche necessarie prima di ogni prestazione specialisticacome inutili, o non necessarie, o nella migliore delle ipotesi come un mero atto formale;

    - il procedere in modo meno scrupoloso all'informazione e allottenimento del consenso;- il sottovalutare i fattori di rischio, non solo anestesiologico in senso stretto, ma pi in

    generale peri-operatorio, che in una sala operatoria comporterebbero di per s il rinviare oil cassare le procedure gravate, p. es., di sproporzionato rapporto rischio/beneficio;

    - laffidare l'esecuzione di atti medici specialistici, in completa autonomia e senza su-pervisione diretta, a medici in formazione specialistica, o ancor peggio ad altri professionistinon medici (sia nella valutazione pre-operatoria che nelle procedure operative);

    - il prevedere, per lanestesista-rianimatore dedicato alla NORA, il dono dellubiquit, as-segnandogli contemporaneamente altre funzioni (p. es. guardia per urgenze di vario genere,o guardia in UO di Rianimazione).

    Ad oggi, mancano raccomandazioni scientifiche complete e validate, sia anestesiologicheche di altra natura specialistica, sia a livello italiano che europeo, per la NORA, e pertanto,anche in assenza di una normativa nazionale, alcune Regioni hanno emanato DGR per nullaomogenee, mentre alcune Strutture Sanitarie si sono dotate di procedure interne, ancor menoomogenee, p. es. sulla base di raccomandazioni mutuate dallASA (American Society of Ane-sthesiologists), che quasi mai, tuttavia, sono state adottate nella loro interezza. Per effettodi tali disomogeneit, Operatori e Pazienti si trovano oggi nella pi totale babele organizza-tiva.

    Recentemente, lAAROI-EMAC e la SIARED, in collaborazione con la SIAARTI (Societ Ita-liana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva), hanno prodotto un docu-mento congiunto che pone alcune basi sullargomento in questione, ma necessita di ulterioriindispensabili precisazioni che sono in corso di redazione a cura delle scriventi.

    Le 3 richieste di cui al momento si ravvisa lurgenza sono le seguenti:1) vietare la denominazione sedazione per tutti i casi in cui vengono utilizzati farmaci

    ipnotici, che per loro specifica farmacodinamica non sono deputati ad un effetto sedativo,ma che sono da riservarsi allanestesia generale, cio ad effetto ipno-induttore per indurreunanestesia generale (p. es. propofol), o ad effetto analgesico maggiore (p. es. remifenta-nyl);

    2) vietare, e prevedere sanzioni in caso di abuso, lutilizzo di farmaci riservati ai medicispecificatamente individuati dalla farmacopea ufficiale a soggetti da essa non autorizzati(ancora p. es. propofol e remifentanyl nello specifico di questo argomento le scriventi siriservano apposita successiva nota);

    3) predisporre al pi presto, e quindi vigilare adeguatamente sulla loro effettiva presenzae sul loro rispetto, adeguati requisiti minimi strutturali, tecnologici, organizzativi, di dota-zioni farmacologiche, di personale, modulati sulle esigenze specifiche delle diverse categoriedelle cosiddette Non Operating Rooms, ma che in ogni caso debbano prevedere leventualitdi poter o di dover, in sicurezza, trasformare una sedazione (qualora effettivamente siatale) in una anestesia generale, o gestirne levoluzione imprevista ma possibile per la stessanatura della prestazione specialistica anestesiologica.

    Le scriventi si rendono disponibili per una definizione scientificamente aggiornata diquali siano, allo stato attuale dellarte, le caratteristiche teoriche e cliniche delle principaliprocedure anestesiologiche (sedazione, analgesia, anestesia, e loro varie combinazioni), eper una previsione metodologicamente corretta dei requisiti in questione, tra i quali, nelcaso sia richiesta agli anestesisti-rianimatori la loro opera specialistica anestesiologica:

    - la presenza fisica e non virtuale nei locali deputati alla NORA, sia durante lattivit pro-grammata che durante quella urgente, di un anestesista-rianimatore specialista, e di almenoununit infermieristica che possieda esperienza specifica di sala operatoria e possa colla-borare con lanestesista-rianimatore;

    - la presenza in servizio, almeno durante lattivit programmata, di almeno un altro ane-stesista-rianimatore, che gi alcune linee-guida esistenti (p. es. quelle sulla gestione dellevie aeree) prevedono debba essere chiamato in aiuto in caso di difficolt.

    Le scriventi, pertanto, chiedono alle SS.LL. un cortese ed autorevole riscontro, in tempibrevi, alle richieste suddette, auspicando la convocazione di un tavolo tecnico, per condivi-dere regole, azioni e processi, e per costruire, nel pi breve tempo possibile, percorsi diagno-stici e terapeutici sicuri.

    In mancanza di riscontri positivi si vedrebbero costrette ad avviare una campagna di in-formazione, al riguardo, trasparente e puntuale, a tutela di Cittadini ed Operatori.

    No alla denominazione Sedazione per lAnestesia GeneralePer salvaguardare la salute dei Pazienti occorre chiarezza: le procedure operative

    mediche considerate a bassa complessit e/o a bassa invasivit svolte in NORA (Non Operating Room), nelle quali sono chiamati a prestare la propria opera i Medici

    Specialisti in Anestesia e Rianimazione, prevedono un atto anestesiologico a tutti gli effetti che, in quanto tale, deve rispondere a tutti i requisiti di sicurezza previsti.

    Per fissare alcuni punti sulla questione e chiedere lintervento delle Istituzioni, lAAROI-EMAC, la SIARED, la SIAARTI e la SIAATIP hanno scritto una lettera congiunta

    al Ministro della Salute, Beatrice Lorenzin, al Sottosegretario alla Salute, Vito De Filippo e al Presidente della Conferenza delle Regioni

    e delle Province Autonome, Sergio Chiamparino. Di seguito il testo integrale.

    Il Presidente Nazionale Dr Alessandro Vergallo La Presidente Dr.ssa Adriana Paolicchi

    Il Presidente Prof. Massimo Antonelli Il Presidente Dr Dario Galante

    ANESTESISTA 4_A 30/07/15 15:15 Pagina 3

  • Anno XXXVI - Numero 4 - Luglio/Agosto 2015

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    Un documento approvato allunanimit che vuole essere ancheuno strumento per incidere sulle politiche del governo. la Rela-zione della 12 Commissione Permanente Igiene e Sanit del Se-nato sullo Stato e sulle prospettive del Servizio Sanitario Nazio-nale, nellottica della sostenibilit delsistema e della garanzia dei principidi universalit, solidariet ed equit.

    Presentata il 07 Luglio al Senato,lanalisi inquadra alcuni dei punti nodalidella situazione sanitaria italiana che so-no stati illustrati dalla Presidente dellaCommissione, Emilia Grazia De Biasi,dai relatori del documento, i senatoriLuigi Lettieri DAmbrosio e NerinaDirindin, in presenza del Sottosegreta-rio alla Salute, Vito De Filippo.

    Luniversalismo fino ad oggi garanti-to dal Servizio Sanitario Nazionale in Italia, come affermato dallapresidente De Biase in apertura, rappresenta un modello ricono-sciuto a livello internazionale, a cui i Paesi Europei guardano conattenzione. Modello che fino ad ora ha retto, nonostante la spesasanitaria italiana sia inferiore del 2,3% rispetto ai maggiori PaesiEuropei. La sfida quindi proprio questa: fare in modo che il siste-ma rimanga sostenibile, senza compromettere lequit e la qualitdei servizi, in presenza di una situazione economica e sociale inprofondo cambiamento. Laumento della cronicit e lallungamentodella vita - ha sottolineato De Biase -, sono nuovi scenari da affron-tare concretamente.

    Sulle difficolt del SSN intervenuto anche DAmbrosio Lettieriche ha parlato di una condizione di logoramento, sofferenza ecrisi strutturale del Sistema da risolvere al pi presto rilanciandoi contenuti della governance per tutelare un modello unico cheva preservato. Tra le criticit emerse, il Senatore ha citato la dif-ferenziazione delle performance a livello regionale, con 7 Regioniche ad oggi non riescono a garantire i LEA e il diffondersi del feno-meno di rinuncia alle cure per motivi economici, per la presenzadi liste dattesa molto lunghe o per unoggettiva difficolt di accessoalle terapie. Governare la sanit oggi, quindi, vuole dire gestire ledifficolt e la complessit della situazione. Sono per questo neces-sarie politiche che vadano nel segno dellefficacia, efficienza e ap-propriatezza.

    Per far questo occorre prestare attenzione alle variabili demo-grafiche, al cambiamento del quadro epidemiologico e allimpor-tanza delle ricerca e dello sviluppo. Sono diverse - ha conclusoDAmbrosio Lettieri - le azioni da mettere in campo, dallunionedelle competenze e delle professionalit, alla lotta alla corruzione,dal ridimensionamento della medicina difensiva - perch non sipu lavorare con il rischio continuo dellavviso di garanzia - aun piano di prevenzione che comprenda una campagna di sensibi-lizzazione sugli stili di vita corretti. Altro nodo cruciale, segnalatonel corso della conferenza, quello relativo al personale sanitario,

    il pi delicato al momento, come indicato dalla senatrice Di-rindin. Ambito in cui i vincoli di spesa hanno portato ad una ridu-zione di 1,5 miliardi incidendo in maniera negativa sulla condizionelavorativa caratterizzata da unalta intensit di lavoro, turni massa-

    cranti, retribuzioni bloccate. Non sipu continuare a chiedere, anzi biso-gna aprire uno spiraglio verso unmaggiore riconoscimento del ruolo eil superamento delle attuali difficol-t, ha affermato Dirindin. Nel suo in-tervento il sottosegretario De Filippo hasottolineato limportanza di documentiche mettano in luce i punti di forza delSSN perch pi si dimostra che le ri-sorse vengono utilizzate adeguata-mente pi sar facile per il Ministeroperorare la causa della sanit italia-

    na. In diverse Regioni, esistono ancora possibilit di spending chevadano nel segno dellappropriatezza. Nonostante le differenze esi-stenti tra regione e regione, impossibile - secondo De Filippo - ri-nunciare al doppio livello SSR - SSN. LItalia un Paese troppo dif-ferenziato per poter cogliere le differenze a livello centrale, ma sononecessari metodi di valutazione certi. Per far questo indispensabileun coordinamento molto stretto, una governance basata su diversilivelli di responsabilit e di territorio: Governo, Regioni, Agenziedevono essere palombari dellinnovazione.

    Allincontro, in rappresentanza dellAAROI-EMAC, intervenutoAntonio Amendola: La costituzione riconosce che la salute unbene fondamentale - ha affermato -, ma questo bene fondamen-tale strettamente collegato alle risorse, tanto vero che il Mi-nistero dell'Economia e delle Finanze quello pi autorevolenell'ambito della spesa sanitaria. I continui tagli, per, non pos-sono essere tagli lineari perch ci sono sempre pi regioni chenon garantiscono neanche i LEA e allora un criterio potrebbeessere quello, chiaramente istituendo forti sistemi di controllo,che queste regioni fossero obbligate a colmare il gap anche at-traverso una differenziazione dei tagli stessi. Potrebbe esserequesto un modo per riportare lo Stato ad essere realmente soli-dale in campo di assistenza sanitaria in tutte le Regioni.

    Amendola intervenuto anche sulla responsabilit professiona-le: Abbiamo bisogno di chiarezza tra ruoli, competenze e at-tribuzioni di queste competenze - ha sottolineato -. Occorronograndi professionisti per lassistenza e grandi professionisti perla diagnosi e la cura con una netta separazione di ruoli e re-sponsabilit in modo da sapere chi deve fare cosa assumendo-sene ognuno la piena responsabilit per sua parte. Interventilegislativi in tal senso contribuirebbero inoltre, anche se nonda soli, a ridurre il fenomeno della medicina difensiva facili-tando sia la correlazione tra i vari professionisti e operatori inambito sanitario che il fondamentale e imprescindibile rap-porto medico-paziente.

    Il SSN, fiore allocchiello dellItalia, va tutelatoLa Relazione della 12 Commissione Igiene e Sanit del Senato

    Emilia Grazia De Biasi, Presidente 12 Commissione Sanit del Senato

    Luigi DAmbrosio Lettieri, Membro 12 Commissione Sanit del Senato

    Il Servizio Sanitario Na-zionale rappresenta unmodello riconosciuto

    a livello internazionale, a cui i Paesi Europei

    guardano con estrema attenzione. La sfida che

    rimanga sostenibile

    Siamo di fronte ad unacondizione di logoramen-

    to, sofferenza e crisi strutturale del sistema.

    Bisogna intervenire perch un modello

    unico che va preservato

    Al personale sanitario non si pu continuare a

    chiedere, bisogna aprireuno spiraglio

    verso un maggiore riconoscimento del ruolo

    e il superamento delle attuali difficolt

    Pi si dimostra che le risorse vengono

    utilizzate bene, pi sarfacile per il Ministero

    perorare la causa della sanit italiana. In alcune Regioni c

    possibilit di SpendingVito De Filippo, Sottosegretario Ministero della Salute

    Nerina Dirindin, Membro 12 Commissione Sanit del Senato

    Mozioni sul SSN in ParlamentoSi chiede al Governo lo sblocco del turnover

    Nei giorni scorsi il Parlamento si espressoa favore di alcune mozioni - presentate da diver-se parti politiche - che riguardano il SSN. Impor-tanti i temi sul tavolo: ricambio generazionale,limiti al blocco del turnover, mobilit interregio-nale del personale sanitario e adozione di effi-caci misure in tema di formazione.

    In dettaglio, la mozione a prima firma di An-na Miotto (PD) punta lattenzione sul ricambiogenerazionale attraverso provvedimenti che lofavoriscano e sullassunzione di personale a tem-po indeterminato che garantisca i servizi strate-gici come lemergenza-urgenza, la terapia inten-siva e subintensiva, i centri trapianti e lassistenzadomiciliare. Viene chiesta anche la limitazioneal blocco del turnover, la rimozione degli osta-coli alla mobilit interregionale e di valutare unadistinta area negoziale per la dirigenza sanitaredel SSN.

    Anche la mozione presentata da Giulia Grillo(M5S) richiama lo sblocco del turnover: si ri-chiede al Governo che la Conferenza Stato-Re-gioni proponga una rivisitazione delle norme digestione del personale del SSN oltre a una dero-ga al blocco del turnover del personale, validaanche per le regioni sottoposte ai piani di rientroe una semplificazione della mobilit interregio-nale del personale sanitario.

    La mozione presentata a prima firma da Raf-faele Calabr (AP) richiede un metodo chiaro e

    univoco che stabilisca il fabbisogno di personalesanitario in ogni Regione e misure per la mobi-lit interregionale.

    Viene chiesto conto della spending reviewcon riferimento ai LEA e un monitoraggio deglieventuali effetti prodotti nella mozione presen-tata da Rocco Palese (FI).

    Pierpaolo Vargiu (SC), nella mozione a suaprima firma, chiede limitazioni allo sblocco delturnover anche per le Regioni sottoposte a pia-no di rientro ma che presentano criticit nel-lerogazione del servizi, una maggiore autono-mia delle aziende sanitarie locali, risoluzionedel problema dei pensionamenti in condizionedi blocco del turnover, garanzia in tutte le re-gioni delle figure professionali meno presentisul mercato, il superamento della precarietdegli assunti a tempo determinato, unaccele-razione sulla piena applicazione del Patto perla salute.

    La mozione a prima firma di Marco Rondini(LN) invece punta a privilegiare le Regioni vir-tuose con sblocco del turnover e su una maggio-re autonomia regionale in materia di assunzionedi personale.

    Infine la mozione a prima firma di Gian LuigiGigli (PI-CD) chiede risorse per limitare il bloc-co del turnover e per accelerare ladozione delmeccanismo di finanziamento delle regioni at-traverso il sistema dei costi standard.

    Direttiva orario di lavoroAllarme per possibile pioggia di ricorsi

    stata presentata nei giorni scorsi dal se-natore Luigi DAmbrosio Lettieri (Conservatorie Riformisti) uninterrogazione indirizzata alMinistro della Salute Beatrice Lorenzin e al ti-tolare dellEconomia Pier Carlo Padoan, circail mancato rispetto dellorario di lavoro dei me-dici e delle ore di riposo giornaliero cos comeprevisto dalla Direttiva Europea 2003/88.

    Se il Governo non trova una soluzione -avrebbe detto DAmbrosio Lettieri come si leggesu Quotidiano Sanit che ha riportato la notizia- , chi presenta ricorso per la mancata appli-cazione della Direttiva Europea avr davantia s una autostrada spianata. Lindicazionecomunitaria era stata recepita dal decretolegislativo 66 del 2003, ma il quadro statomodificato dalla Finanziaria del 2008 che hadeterminato di fatto una deregulation degliorari di lavoro dei medici.

    LItalia infatti inadempiente, e la UE haaperto una procedura di infrazione che non stata annullata dal provvedimento di emergen-za, che ripristina s il tetto orario massimo nelrispetto della direttiva, ma che entra in vigoretra un anno.

    Per arginare i danni dei possibili ricorsi,DAmbrosio Lettieri suggerisce di ripristinare idiritti dei medici, visto che sono stati privati deltrattamento economico spettante. Andrea Tor-torella, Amministratore Delegato di Consulcesi,

    propende per un accordo equilibrato che tutelii medici non contro le aziende ospedalierema al loro fianco.

    Sinceramente, su tale ultima prospettivaecumenica restiamo comprensibilmentescettici, dato che sono ben poche le AziendeOspedaliere che hanno finora dimostrato unal-meno minima sensibilit al tema in questione.

    ANESTESISTA 4_A 30/07/15 15:15 Pagina 4

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    stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale il Re-golamento sugli standard ospedalieri. Il testo,che lanno scorso ha subito una battuta darrestocon la bocciatura del Consiglio di Stato che lharispedito al mittente a causa di errori formali esintattici, gi operativo. Critici del provvedi-mento i sindacati, che avevano stroncato gi laprima versione dello scorso anno.

    La nuova versione del testo, quella pubblicatain Gazzetta, mette sul piatto la riorganizzazioneospedaliera sulla base del principio dellintensitdi cura, molto contestata da alcuni e fortementevoluta da altri addetti ai lavori.

    I significativi cambiamenti registrati inquesti anni in tema di assistenza sanitaria edin particolare in quella ospedaliera - si legge

    nella premessa alla relazione tecnica che accom-pagna il testo del provvedimento - richiedono unsostanziale ammodernamento del Servizio sa-nitario nazionale (SSN), partendo da alcunetematiche priori-tarie, come lim-plementazionedel governo clini-co e la sicurezzadelle cure, la ri-cerca e linnova-zione, nonch gli impegni che discendonodallappartenenza alla comunit europea, an-che a seguito delladozione della DirettivaEU/24/2011 sulla mobilit transfrontaliera ela necessaria riorganizzazione della rete ospe-

    daliera in base a standard di dotazione strut-turale e tecnologica, bacino di utenza, com-plessit delle prestazioni erogate. Tutte lestrutture sanitarie che concorrono a garantire

    gli obiettivi assi-stenziali debbonooperare secondoil principio dellaefficacia, qualite sicurezza del lecure, dell'efficien-

    za, della centralit del paziente e dell'umaniz-zazione delle cure, nel rispetto della dignitdella persona. Il riequilibrio dei ruoli tra ospe-dale e territorio e una pi adeguata attenzionealle cure graduate costituiscono oggi gli obiet-

    tivi di politica sanitaria verso cui i sistemi sa-nitari pi avanzati si sono indirizzati. Un talecambiamento strutturale e organizzativo de-termina una inevitabile ridistribuzione dellerisorse (...). Gli obiettivi di razionalizzazionedevono riguardare prioritariamente quei ser-vizi e quelle prestazioni che maggiormente in-cidono sulla qualit dellassistenza sia in ter-mini di efficacia che di efficienza. La conse-guente riduzione del tasso di occupazione deiposti letto, della durata della degenza mediaed del tasso di ospedalizzazione, consentirche gli attesi incrementi di produttivit si pos-sano tradurre in un netto miglioramento delS.S.N. nel suo complesso, nel rispetto delle ri-sorse programmate.

    Standard Ospedalieri: regolamento operativoSecondo il testo, la riorganizzazione necessaria si deve basare sul principio dellintensit di cura

    Formazione medica, un percorso a ostacoliI nodi della questione approfonditi in un Seminario organizzato al Senato

    Gli obiettivi di razionalizzazionedevono riguardare servizi

    e prestazioni che incidono sullaqualit dellassistenza

    La qualit della formazione in medicina in Italia di ottimolivello, ma esiste un imbuto dopo la laurea che non consente amigliaia di laureati di accedere alle Scuole di Specializzazione ealla Formazione Specifica in Medicina Generale con il rischio permolti di dover andare a lavorare allestero. Diversi Paesi, europeie non, sono infatti pronti ad accoglierli proprio per la loro pre-parazione. questo in sintesi il principale problema affrontatonel corso del seminario La formazione di base e specialisticadel medico in Italia: criticit e opportunit organizzato dallaCommissione Igiene e Sanit del Senato lo scorso 14 Luglio a Ro-ma. Un momento di confronto tra Istituzioni, Universit, FNOM-CeO, Rappresentanti degli Specializzandi e Sindacati per fare ilpunto sulle reali criticit del sistema e sulle attivit messe in cam-po per risolverle.

    Al centro del dibattito, la necessit che il percorso di forma-zione in medicina diventi un percorso unico che vada dallaccessoalla facolt fino allingresso nellambito lavorativo, passando perla specializzazione prescelta. In questi anni tale risultato - haaffermato il Ministro della Salute Lorenzin nel messaggio inviatoin occasione del seminario - nonsi realizzato sia per il perdura-re di un lungo periodo di crisi,caratterizzato dal blocco del turnover nelle Regioni in Piano dirientro e dai vincoli economicisulla spesa del personale intro-dotti con varie finanziarie anco-ra in vigore, sia per lo scarso nu-mero di contratti per gli specia-lizzandi rispetto al numero deilaureati in medicina, in un siste-ma sanitario in cui si accede so-lo se in possesso del diploma diSpecializzazione o del titolo diformazione specifica in Medicina Generale. Ci comporta cheogni anno un numero elevato di professionisti rimane esclusodal completamento del percorso formativo.

    Percorso che dovrebbe invece essere garantito a tutti gli aspi-ranti medici attraverso anche una programmazione adeguata cheparta fin dalla scuola secondaria superiore con unazione di orien-tamento in grado di equilibrare il numero di richieste daccessoa medicina: in Italia 1 studente su 4 aspira a diventare medico.

    In questo senso dovrebbe gi andare il test sperimentale diorientamento e di autovalutazione, senza incidenza sul punteggio,lanciato dal MIUR proprio nel giorno del seminario e che vuoleessere una bussola per gli studenti, come affermato dal Mini-stro dellIstruzione, Universit e Ricerca, Stefania Giannini nel cor-so del suo intervento di apertura dei lavori. Il Ministro ha ancheparlato dello sforzo fatto per ottenere gli oltre 6500 contratti diformazione specialistica, circa 2000 in pi rispetto al 2014, grazieanche ad una maggiore consapevolezza su dove incidere e ad unconfronto con tutte le forze coinvolte. Sono ancora pochi - haaffermato il Ministro - . Lobiettivo di creare un percorso for-mativo unitario dallinizio alla fine.

    I dati attuali, tuttavia, non vanno in questa direzione. Il quadrodescritto nellincontro da Angelo Mastrillo, Segretario della Con-ferenza Permanente Corsi di Laurea Professioni Sanitarie, mostrauna netta divaricazione tra numero di studenti in medicina e di-sponibilit di contratti di formazione specialistica a partire dal 2008quando, in particolare per lincremento dei fabbisogni da partedelle Regioni, aumentato il numero dei posti alle Facolt di Me-dicina ma non quelli delle Scuole di specializzazione. Tendenzache, nonostante le azioni messe in campo questanno, non sembraessere ancora sotto controllo: Nel 2020 - ha affermato Mastrillo- si registrer unesplosione di laureati tra gli iscritti 6 anniprima, che salirebbero a 15.015 rispetto ai 9.951 del 2019.

    La chiave principale per invertire la rotta indicata nei diversiinterventi la programmazione, intesa come corretta definizione

    dei fabbisogni reali. Fino ad oggi, ha segnalato Rossana Ugenti,Direttore Generale delle professioni sanitarie e delle risorse uma-ne del Ministero della Salute, la mancanza di un vero e proprioconfronto tra i soggetti coinvolti ha reso molto difficile fare unastima precisa. Per affrontare la questione invece necessario met-tere a punto una metodologia unica e condivisa da seguire.Lobiettivo, a partire dal 2016, di definire i reali fabbisogni entroil 30 aprile di ogni anno. Obiettivo condiviso anche a livello eu-ropeo attraverso la partecipazione dellItalia alla Joint ActionHealth Workforce Planning and Forecasting, un progetto cheprevede la creazione di una piattaforma di scambio e collabora-zione tra gli stati membri, a supporto dei processi di pianificazionedel personale sanitario per prevedere il relativo fabbisogno a li-vello nazionale e comunitario.

    Il dibattito si soffermato anche sul percorso formativo, con-siderato, nonostante il numero ridotto di docenti rispetto agli altriPaesi europei e allentit degli investimenti, di ottimo livello eomogeneo in tutto il territorio nazionale, da Udine a Paler-mo, come dichiarato da Eugenio Gaudio, rettore dellUniversit

    La Sapienza di Roma -. Lo con-ferma il fatto che il SSN italianosi sempre classificato nelle pri-me posizioni a livello mondiale.

    Rimane per da completare unpassaggio importante per la forma-zione specialistica che quello,sottolineato anche dal MinistroGiannini, di una reale integrazionetra Universit e Ospedale per laformazione specialistica. Un rap-porto che dovrebbe essere diosmosi, ma che allo stato attuale tale soltanto in alcune Regioni,soprattutto - secondo Gaudio - per-

    ch manca uno schema di accordoUniversit - Regioni che renda con-creta la compenetrazione tra didat-tica e ospedale. Senza un regola-mento nazionale in unottica di realecollaborazione nellinteresse del cit-tadino persister la situazione attua-le a macchia di leopardo.

    Per raggiungere un simile tra-guardo occorre tuttavia una strate-gia condivisa che preveda anchelaccreditamento della formazioneospedaliera attraverso una valuta-zione rigorosa delle strutture chedovrebbero occuparsene. inoltrenecessario garantire pari dignit aipercorsi specialistici con la defini-zione di un percorso unico univer-sitario e sanitario in cui sia benchiaro che lo specializzando, allin-terno dellospedale, non deve esse-re utilizzato come medico. Preoc-cupazione messa in luce da AndreaLenzi, presidente del Consiglio Uni-versitario Nazionale (CUN), che haanche sottolineato come il compitoprincipale sia di preparare oggi me-dici che devono esserlo per 40 annie che quindi devono essere in gra-do di aggiornarsi e adeguarsi allesituazione che cambiano. Tra leproposte anche quella di una laureaabilitante di cui ha parlato Costan-tino Troise, Segretario nazionale

    ANAAO cheha inoltre sot-tolineato il di-ritto di com -pletare il per-corso forma-tivo fino al-laccesso almondo del la-voro perchal momentostiamo fi-nanziando la formazione medica di met Europa.

    E proprio sul confronto con gli altri Paesi Europei si foca-lizzato Enrico Reginato, presidente della Federazione europea me-dici specialisti, che ha descritto i diversi sistemi europei di spe-cializzazione partendo dal presupposto che lItalia rappresentauneccezione nel panorama europeo. In quasi tutti gli altri Paesiil percorso viene fatto negli ospedali sulla base di una program-mazione precisa grazie alla quale il numero di posti disponibiliper la specializzazione corrisponde al numero dei laureati. Il pro-blema per alcuni Paesi, semmai un altro, ossia la carenza di me-dici che secondo i dati della Commissione Europea nel 2020 sarpari al 13%. Attualmente diversi Paesi, tra cui la Germania, im-portano medici non solo dallEuropa. Il problema per che lecondizioni lavorative e la tutela dei lavoratori non garantita allostesso modo in tutti gli stati.

    stato inoltre puntualizzato dalla Presidente della FNOMCeO,Roberta Chersevani, che la strada verso lestero per un medicoitaliano senzaltro aperta, limportante per che sia una sceltae non unimposizione dovuta alla mancanza di lavoro in Italia.

    LItalia costruisce Ferrari - ha aggiunto il senatore AmedeoBianco nellambito della Tavola Rotonda collegata al seminario(nella foto al centro) - per regalarle agli altri Paesi.

    Comiche...ma se ridi cos tanto che ti fa male la pancia una comica addominale?***

    Eventi da ricordare...nei convegni degli Urologi, il lunch affidato di solito a unservizio di catetering, da non confondersi con lomonimo sport olimpico: il lunch delcatetering

    ***Blitz a effetti speciali...magnate dei fagioli in scatola arrestato questoggi. ac-

    cusato di bancarotta flatulenta...***

    Conseguenze inaspettate...passo una serata a mangiare pietanze troppo calde, emi ritrovo al mattino con una bolla dietro il labbro. Dolore. Bruciore. The day afta

    ***Chakra... venuto a mancare il signor Plesso. Peccato, era un tipo cos solare

    ***Rischio tacchi alti...quando una donna vede un paio di scarpe alte e avverte un

    fremito e unaccelerata al cuore, ha un attacco di tacchicardia***

    Primo Soccorso...la Scozia ha obbligato tutti gli uffici pubblici, le scuole e i localiprivati ad adeguarsi al nuovo decreto sulla sicurezza sul lavoro. Ognuno di loro dovresibire in luogo facilmente raggiungibile il proprio kilt di primo soccorso

    ***Contratti particolari...ogni tanto la mia schiena si blocca, non riesco a muovermi

    e ho dolore, i muscoli come un blocco unico di cemento incandescente. Poi all'improv-viso dopo poco passa. Sono contratto a tempo determinato T.P.

    Science & Conscience Cornerdi Terry Peacock

    ANESTESISTA 4_A 30/07/15 15:32 Pagina 5

  • Anno XXXVI - Numero 4 - Luglio/Agosto 2015

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    Gli esseri umani possono sbagliare e lerrore pi frequente nelle organizzazioni com-plesse. Conseguentemente, dobbiamo attenderci degli errori anche nelle organizzazioni de-putate alla salute, come gli ospedali, le case di cura, i laboratori danalisi, i quali sono certa-mente delle organizzazioni complesse. Questo significa che ogni cittadino pu restare vittimadi un errore medico e che ogni medico pu commettere un errore professionale.

    Con levolversi della cultura sociale, la diffusione delle conoscenze e lampliamento dellepossibilit di cura offerte dalla scienza medica, il cittadino/paziente ha accresciuto laspetta-tiva di una completa guarigione, con il recupero integrale della sua forma fisica. Tale aspet-tativa, talvolta irrealizzabile, stata alimentata anche dalla diffusione acritica di scopertenon ancora validate, che favoriscono lidentificazione della medicina con una pratica salvifica,che potrebbe garantire un prolungamento della durata della vita a tempo indeterminato.

    Negli ultimi decenni del novecento limportazione di modelli medico-legali dal Nord Ame-rica ha favorito il diffondersi della conflittualit fra medico e paziente. Il fenomeno ha subitoprogressivamente unamplificazione incontrollata, anche grazie alla rispondenza da partedella magistratura. Lincremento del contenzioso giudiziario esprime anche un sottostantescontro di natura politica fra interessi socialmente avvertiti e politicamente rappresentati. Ilmedico spesso rappresentato come il cinico detentore di una conoscenza che gli consente diarricchirsi sulle disgrazie altrui e che utilizza le strutture pubbliche a fini privati.

    Contemporaneamente, le Aziende sanitarie, incapaci di gestire la spesa, si preoccupanosempre meno di garantire la sicurezza degli operatori e dei pazienti. In molti casi, pur di con-tinuare a erogare la stessa quantit di prestazioni, le Aziende utilizzano personale precario enon adeguatamente formato, ricorrono al servizio della pronta disponibilit, al posto dellaguardia medica, sapendo di non poter garantire la tempestivit nellintervento. Come se questonon bastasse, in molte aziende sanitarie non viene rispettato il diritto dei medici a usufruiredelle pause e dei periodi di riposo, impedendo loro il recupero delle energie psicofisiche e ac-crescendo di conseguenza il rischio clinico.

    La medicina difensiva la prima reazione del medico al rischio di contenzioso sanitario edetermina laumento dei costi del Servizio sa-nitario nazionale con un danno enorme che at-tualmente si ritiene arrivi a pesare sui contri-buenti per 10-13 miliardi di euro ogni anno.

    Contrariamente a quanto comunemente siritenga, i medici non possono neanche impar-tire disposizioni dirette al personale infermie-ristico, poich la legge stabilisce che gli ope-ratori delle professioni sanitarie dellarea dellescienze infermieristiche e della professione sa-nitaria ostetrica svolgono con autonomia pro-fessionale attivit dirette alla prevenzione, allacura e salvaguardia della salute individuale ecollettiva. Detta autonomia ha inciso negati-vamente sulla direzione unitaria dellquipe,precedentemente attribuita al primario o di-rettore del reparto o servizio. Inoltre, la man-cata definizione dellatto medico e i compor-tamenti ambigui assunti dagli assessori allasalute di alcune regioni contribuiscono ad ali-mentare i conflitti di competenze fra medicie professioni sanitarie.

    In capo a ogni medico, come per ogni altrocittadino, incombe la responsabilit del pro-prio operato, tuttavia, in caso di contenziososul medico grava lonere di provare la propria

    diligenza e non, come ci si aspetterebbe, che debba essere il danneggiato a provare la colpadel medico. I medici non comprendono perch possano essere chiamati a difendersi senza chevenga preliminarmente identificato o almeno ipotizzato il loro errore. La medicina non unascienza esatta e non concepibile che ad ogni prestazione medica debba corrispondere un ri-sultato benefico e in linea con le aspettative del cittadino/paziente.

    Un particolare problema allinterno della questione della responsabilit professionale co-stituito dai medici dipendenti, la cui obbligazione nei confronti del paziente viene consideratadi natura contrattuale, ancorch fondata su quello che stato definito dalla giurisprudenzacome contatto sociale, vale a dire, il rapporto che si instaura tra il cittadino/paziente che sirivolge ad una struttura sanitaria ed il professionista dipendente da detta struttura. In tal mo-do, i medici dipendenti, pur non avendo alcuna possibilit di intervenire nella gestione del-lazienda, rispondono penalmente e civilmente degli errori anche in presenza di carenze e di-sfunzioni della struttura.

    In una situazione cos controversa il Governo ha pensato bene di introdurre lassicurazioneobbligatoria per i medici, attraverso una legge che contiene una palese contraddizione, poichobbliga i medici ad assicurarsi e nello stesso tempo non obbliga le compagnie assicurative adassicurarli con polizze che li tutelino realmente. In tal modo lascia i professionisti in balia diun avido mercato assicurativo che offre solo polizze basate sulla formula del claims made.

    Per cercare delle soluzioni ad un problema cos complesso importante fare chiarezza sulfatto che in campo sanitario, nel quale lo Stato e le Regioni hanno un ruolo concorrente, laquestione della responsabilit sanitaria inevitabilmente debba ricadere in primo luogo sulloStato. Occorre riconoscere che la responsabilit nella societ contemporanea equivale alla di-stribuzione e attribuzione sociale dei rischi tipici delle attivit socialmente accettate, perchnecessarie utili e socialmente ammesse. [Trimarchi P., Rischio e responsabilit oggettiva,Milano, Giuffr, 1961] Di conseguenza, i rischi tipici della sanit ordinariamente non possonoessere posti a carico dei singoli sanitari.

    Fermo restando che i medici sono aperti a tutti i contributi che possono concorrere allasoluzione di questo complesso problema, ri-tengono che gli interventi dovrebbero muover-si secondo le seguenti direttive.

    Per quanto riguarda i medici dipendenti delServizio sanitario nazionale, cos come i rischitipici dellattivit dimpresa vengono sopportatidallimprenditore, parimenti lo Stato dovrebbefarsi carico degli errori che si verificano nelleAziende sanitarie, salvo rivalersi in via ammi-nistrativa su chi ha commesso lerrore, in casodi provata inosservanza delle norme.

    Lassicurazione obbligatoria per la respon-sabilit dei medici libero-professionisti do-vrebbe poter usufruire di una disciplina rap-portabile a quella dellassicurazione obbliga-toria per la responsabilit civile derivante dallacircolazione dei veicoli a motore. Il danno bio-logico conseguente all'attivit dell'esercentedella professione sanitaria dovrebbe essere ri-sarcito sulla base delle tabelle di cui agli arti-coli 138 e 139 del decreto legislativo 7 settem-bre 2005, n. 209, eventualmente integrate conla procedura di cui al comma 1 del predetto ar-ticolo 138 e sulla base dei criteri di cui ai citatiarticoli, per tener conto delle fattispecie da essenon previste. (L. 189/2012, art.3, c.3).

    I medici e i cittadini sono vittime di una situazione che mina il rapporto fiduciario tra medico e paziente.Alleanza per la Professione Medica ha inviato una lettera al Ministro della Salute, ai Presidenti delle

    Commissioni Sanit di Camera e Senato e alla Presidente FNOMCeO. Di seguito il testo integrale

    Responsabilit Professionale: APM scrive al Ministro

    Coerentemente con quanto gi esposto sul tema, in qualitdi Presidente della Commissione Clinical Risk Management dellanostra Associazione, nel n 4/2014 di questo Giornale, a pag.12, in un articolo sulla necessit di scongiurare il rischio di in-quinamento ambientale conseguente allutilizzo di prodotti con-tenenti Sevoflurano, ero intervenuto presso la Regione Lazio, inqualit di Presidente dellAAROI-EMAC regionale, formulando al-cune osservazioni tecniche, corredate anche di precisi riferimentinormativi, nel merito di una gara dacquisto su base regionale,alla quale tali prodotti erano stati ammessi.

    La Regione Lazio, dopo avere esaminato tali osservazioni,riconoscendone appieno la fondatezza, con propria determina-zione dirigenziale n. G10414 del 21 Luglio 2014, aveva pronta-mente annullato in autotutela la gara stessa, rimettendo alle sin-gole aziende il compito di approvvigionarsi nel rispetto delleprocedure interne del prodotto pi confacente al propriofabbisogno, tenendo anche conto del prezzo di riferimento re-gionale.

    Nel prosieguo, avverso tale annullamento, una Ditta, parte incausa nella gara in questione, aveva proposto ricorso al TAR delLazio, che laveva respinto con propria sentenza n 12516/2014;ancora, contro tale sentenza del TAR del Lazio, una Ditta aveva poipresentato ricorso presso il Consiglio di Stato, tra laltro contestan-

    do specificatamente una indebita interferenza dellAAROI-EMAC nella vicenda.

    Orbene, a tal proposito ho il piacere di poter annunciare, nonsenza orgoglio, che il Consiglio di Stato, oltre a rigettare il suddettoricorso, ha esplicitamente ed incontrovertibilmente riconosciuto ilruolo della nostra Associazione, in modo ufficiale, nel delicatissimoambito della prevenzione dellinquinamento ambientale, argomen-tando nella propria sentenza n 02086/2015 REG.RTC. che Quan-to allintervento dellAssociazione di medici anestesisti, essoconsiste proprio nella rappresentazione degli interessi (peraltrocoincidenti con linteresse pubblico evidenziato dalla stazioneappaltante) degli iscritti, a cui non certo precluso esprimerela propria opinione in qualit di sanitari addetti alle mansioniche implicano luso dellanestetico, dunque particolarmente eprofessionalmente esperti in materia; opinione formulata inambito esterno alla gara, oltretutto mediata dallintervento delDirigente dellarea politica del farmaco. Pertanto, non v sta-ta interferenza indebita nella gara stessa da parte dell'Associa-zione, n per i suoi membri configurabile lincompatibilitprevista dallart. 84, co. 4, del d.lgs n. 163 del 2006.

    Pertanto, lAAROI-EMAC, attraverso lintervento della SezioneRegionale Lazio sul tema della prevenzione dellinquinamentoambientale da gas alogenati, ha pienamente raggiunto due obiet-

    tivi di grande rilievo, che in un panorama pi ampio potrebberoprospettarsi applicabili anche oltre i confini dello specifico cam-po degli agenti chimici pericolosi.

    Il primo obiettivo, molto importante, si concretizzato attra-verso la suddetta sentenza del TAR del Lazio n 12516/2014, checonsolida in giurisprudenza il principio in base al quale la sta-zione appaltante non deve tenere soltanto conto del prezzo, mabens deve soprattutto tenere in debita considerazione le indi-spensabili misure di prevenzione eprotezione per gli operatori sanitarie per il paziente.

    Il secondo obiettivo, non menoapprezzabile, stato raggiunto pro-prio attraverso la successiva sentenzadel Consiglio di Stato n 02086/2015REG.RTC., che riconosce alla nostraAssociazione una fondamentale ed in-discutibile legittimit di intervento ne-gli ambiti di tali misure.

    Per un approfondimento, vedasianche lottimo articolo a cura del-lAvv. Antonio Oddo, pubblicato sul n4/2015 della Rivista ISL Igiene e sicurezza del lavoro, alle pagg.169-176, dal titolo La sicurezza degli operatori imprescindi-bile nelle strategie di gara per lacquisizione dei prodotti).

    Il Presidente della CommissioneClinical Risk Management AAROI-EMAC

    Prof. Quirino Piacevoli

    Riconosciuto allAAROI-EMAC il legittimo interesse

    LAlleanza si allargaEntrano ANPO - NUOVA ASCOTI - FIALS

    ANPO - NUOVA ASCOTI - FIALS entrano inAlleanza per la Professione Medica. Le nuoveadesioni, accolte allunanimit dall'assembleadi APM, portano a 10 il numero dei Sindacatiaderenti allAggregazione, che raccoglie uni-camente Sigle rappresentative di soli Medici.

    Il portavoce di APM, Riccardo Cassi, nel-lesprimere soddisfazione per lingresso di al-tre sigle, ha evidenziato che con queste nuo-ve adesioni e insieme ad AAROI-EMAC, CI-MO e FESMED, Alleanza per la professioneMedica raccoglie tutti i sindacati autonomidella dipendenza che hanno scelto di rap-presentare esclusivamente i Medici, rite-nendo che questa fosse lunica strada perdifendere validamente la categoria.

    La nuova struttura di APM ci permetterdi rafforzare le iniziative che abbiamo de-ciso di attuare dopo la pausa estiva a so-

    stegno del SSN ed a tutela dei diritti dei cit-tadini in tema di salute.

    LAAROI-EMAC ha accolto con grande fa-vore lingresso di ANPO e di Nuova Ascoti, purse attualmente federate con FIALS.

    Gas Alogenati e Inquinamento Ambientale

    ANESTESISTA 4_A 30/07/15 15:24 Pagina 6

  • Per leffetto della riduzione dei casi mortaliper anestesia generale per il parto cesareo da16,8 casi per milione (1991-1996) a 6,5 permilione (1997-2002), il blocco centrale (spi-nale e/o epidurale) resta la tecnica di scelta perla maggior parte di questi interventi.

    Lapplicazione tempestiva e sicura del bloc-co centrale pu evitare la strumentazione dellevie aeree della partoriente, lesposizione del fetoalleffetto tossico dellanestesia generale sullosviluppo del cervello, lalto rischio di risvegli du-rante lanestesia generale e leffetto di rilascia-mento uterino degli anestetici per inalazione.

    Inoltre il blocco centrale per il parto cesa-reo permette alla partoriente e al compagno divivere lesperienza della nascita. Per lanalgesiapostoperatoria la letteratura favorevole al-luso di oppioidi per via epidurale per miglio-rare lefficacia rispetto alla somministrazioneendovenosa o intramuscolare degli oppioidi.

    ben noto che per il travaglio, lanalgesiaepidurale determina unimportante riduzionedel punteggio della scala del dolore rispetto al-la somministrazione ripetuta di meperidina pervia endovenosa o intramuscolare, allinalazionedi protossido dazoto, o ad altri supporti nonfarmacologici.

    Si ritiene che le partorienti con lesioni ce-rebrali abbiano un aumento della pressione in-tracranica (PIC) e il rischio di erniazione ci-tato frequentemente come una controindica-zioni al blocco centrale.

    Per la gestione di queste pazienti e per veri-ficare quale di loro possono essere sottoposte adanestesia o analgesia spinale e/o epidurale, dob-biamo conoscere i fattori che contribuiscono al-lerniazione del tessuto cerebrale, come un au-mento della PIC, ledema cerebrale o lidrocefalo.

    Gli anestesisti devono valutare i rischi e i van-taggi relativi di un blocco centrale per queste pa-zienti e programmare una gestione periparto.

    Di seguito sono analizzati i pi importanticoncetti di anatomia e fisiologia cerebrale e so-no discussi casi della letteratura di anestesiaostetrica e neurologica per illustrare il rischiodei blocchi centrali nelle pazienti con patologiaintracranica. Sono riportati esempi di parto-rienti con tumori cerebrali, malformazioni diArnold-Chiari, ipertensione intracranica beni-gna, e lesioni vascolari intracerebrali e presen-tato un approccio pratico per determinare sela partoriente o non una candidata allane-stesia spinale, epidurale e altre tecniche dianalgesia centrale.

    Le tre componenti principaliintracraniche

    Per valutare lassociazione tra PIC ed ernia-zione cerebrale indispensabile comprenderela compliance intracranica. La compliance larelazione tra PIC e volume delle componentiprimarie intracraniche (cervello, liquor e san-gue) allinterno della struttura rigida del cra-nio. La figura 1 illustra il contributo in volumedi queste tre componenti in condizioni norma-li. Di seguito sono spiegate lalterazione di cia-scuna di queste componenti intracraniche e leleggi fisiche che regolano la compliance.

    Tessuto cerebrale. Il cervello ha un vo-lume di 1400 ml ed costituito prevalentemen-te da acqua intra ed extra cellulare (fig. 1) che

    ANATOMIA E FISIOLOGIAINTRACRANICA

    relativamente incomprimibile. Il volume deltessuto cerebrale pu aumentare per una cre-scita patologica di cellule di un tumore cere-brale benigno o maligno o per un aumento del-lacqua intra o extracellulare. I tumori cerebra-li maligni, una forma comune di una lesioneche occupa spazio, si accompagnano a edemacerebrale localizzato, tessuto necrotico edemorragia che determinano un nuovo aumentodel volume cerebrale. Gli anestesisti sono per-tanto riluttanti a eseguire un blocco centralenei pazienti con queste patologie per paura dideterminare unerniazione e causare un dete-rioramento neurologico.

    CSF. Il volume del liquido cefalorachidiano(CSF) di circa 150 ml ed contenuto nei ven-tricoli cerebrali, un sistema di camere comu-nicanti che collega le cavit intracraniche conlo spazio subaracnoideo spinale e la cisternalombare (fig. 1). Il CSF circola tra i due ven-tricoli laterali, il terzo ventricolo, lacquedottoe il quarto ventricolo.

    Passa poi attraverso il forame occipitale al-la base del cranio nello spazio subaracnoideospinale che termina nella cisterna lombare. IlCSF prodotto dai plessi coroidei nella porzio-ne intracranica del sistema a una velocit di 20ml/h. In condizioni normali, il CSF intracranicocomunica liberamente con lo spazio subarac-noideo extracranico.

    Il CSF infine riassorbito dalle granulazioniaracnoidee che si svuotano nei seni venosi in-tracranici che sono canali non comprimibiliscavati nellosso del cranio (fig. 2).

    Idrocefalo (dal greco acqua nel cervello) un rilievo radiologico di aumento del volumeventricolare. Un aumento del volume ventrico-lare non si accompagna sempre a una pressio-ne aumentata. Per esempio quando latrofia ce-rebrale causa dilatazione dei ventricoli (ventri-colomegalia) e idrocefalo ex vacuo di solitola PIC normale. Lidrocefalo che si accompa-gna a PIC aumentata pu essere dovuto ad al-terato assorbimento del CSF (idrocefalo comu-nicante) o al flusso ostruito del CSF (idrocefaloostruttivo).

    In genere, mentre unimprovvisa e graveostruzione del flusso del CSF intracranico pudeterminare sintomi entro minuti o ore, liniziodel peggioramento neurologico per unostru-zione parziale pu essere molto ritardato digiorni o settimane. Come descritto in seguito,le partorienti con idrocefalo non comuni-cante presentano un maggiore rischio rela-tivo di deterioramento neurologico acuto ri-spetto a quello con idrocefalo comunicantein seguito a una puntura spinale intenzio-nale o accidentale.

    Volume del sangue cerebrale. I vasiintracranici e il sangue al loro interno assolvo-no numerose funzioni vitali comprese quella dipermettere lo scambio di ossigeno, dellanidri-de carbonica, del glucosio, e degli aminoacidinel tessuto cerebrale.

    Il volume normale del sangue cerebrale dicirca 150 ml (fig. 1) influenzato da numerosifattori, compreso il grado di vasocostrizione evasodilatazione in risposta alle condizioni deltessuto vicino o alla pressione parziale di C02.

    Oltre a costituire una barriera fisica perimpedire lentrata di alcune grosse molecole oso-stanze dannose, la barriera emato-encefali-ca regola il flusso di nutrienti, ioni, e liquidi alcervello.

    Anche se costituita da una membranamultistrato complessa progettata per suppor-tare lattivit elettrica neuronale ottimale e ilmetabolismo, non completamente impermea-bile come molti credono.

    Anche in condizioni normali la barrieraematoencefalica permette il passaggio non solodi molecole desiderabili ma anche di quellenon desiderabili come lalcool e anche altre so-stan-ze proibite.

    In presenza di un tumore maligno o di con-dizioni come leclampsia, la rottura della barrie-ra emato-encefalica determina frequentementela comparsa di edema vasogenico con aumentodellacqua extracellulare e quindi del volume deltessuto allinterno della scatola cranica.

    Alterazioni dei vasi del sangue allinternodel cervello possono avere un effetto sul volu-me intracranico in diversi modi. Alterazionidella parete delle arterie e delle vene possonopro-durre dei tratti displasici o aneurismi, mal-formazioni artero-venose o fistole che possonosanguinare, rompersi o occludersi. Le piccolevene durali a ponte e le piccole arterie nelle va-sculopatie ostruttive, come la Moyamoya, sonofragili e con un rischio di rottura elevato. Se ivasi si rompono, si ha unemorragia intracra-nica (emorragia sottodurale, intracerebrale,suba-racnoidea). Locclusione delle vene pudeterminare unemorragia intracerebrale se-condaria. Tutte le emorragie intracraniche oqualsiasi altro aumento del volume cerebraleimprovviso possono determinare un aumentodella PIC impedendo il libero flusso del liquorcon un effetto massa sul sistema ventricolare odeterminando una trombosi nei ventricoli.Inoltre la trombosi arteriosa o venosa pu de-terminare un edema vasogenico o citotossicoche pu aumentare la PIC e quindi il volumedei tessuti. Tutte queste condizioni possono au-mentare il rischio di deterioramento neurolo-gico associato al blocco centrale. Compliance intracranica

    Allinterno delle ossa craniche non disten-sibili la somma totale dei volumi resta costante,per cui laumento di volume di una componen-te determina una riduzione compensatoriadellaltra.

    Questo gioco a somma zero dei volumidel cervello, CSF e sangue noto come princi-pio di MonroKellie. La compliance intracrani-ca (C) definita come la variazione di pressione(P), che deriva da una determinata variazionedi volume (V) o C = P/V. La complianceintracranica deriva dalla somma delle com-pliance di ciascuno dei tre elementi intracranici.Il volume cerebrale contribuisce alla parte ri-pida della curva perch composto principal-mente da acqua intracellulare e extracellulareche per loro natura non comprimibile.

    La pendenza iniziale della curva della com-pliance intracranica appiattita perch, in con-dizioni normali un volume equivalente di sangueo di liquor pu essere sposato fuori dal cranioallaumentare del volume cerebrale. Quando ilsangue o il liquor non riescono pi a uscire dalcranio (o per ostruzione o per esaurimento) essicontribuiscono allaumento della pressione co-me qualsiasi altra sostanza incomprimibile al-linterno della scatola cranica rigida.

    Poich aumenti di volume del cervello pic-coli e lenti spesso determinano con successolo spostamento di CSF o sangue nelle rispettiveriserve extracraniche, la curva della complian-ce intracranica inizialmente piatta (fig. 4).

    Nota Bene: le Pagine Utili riportano esperienze professionali e/o fonti scientifiche sugli argomenti trattati,ma non devono in alcun modo essere intese come linee-guida o raccomandazioni a valenza medico-legale

    Anno XXXVI - Numero 4 - Luglio/Agosto 2015

    Blocchi centrali nelle partorienti con patologie intracraniche

    Anesthesiology 2013; 119:703-18

    Figura 2. Illustrazione schematica della circo-lazione del CSF, la direzione del flusso del CSF indicata da frecce scure e il plesso coroideodove prodotto il CSF indicato in rosso.

    Figura 1. Illustrazione schematica delle treprincipali componenti intracraniche cervello,liquor (CSF) e sangue e loro contributo volu-metrico relativo.

    Figura 3. Risonanza magnetica del cervellocon ostruzione del 3 ventricolo.

    Il sistema del CSF gioca un ruolo nelloscambio dei nutrienti e nellallontanamento del-le scorie dal sistema nervoso centrale e peraltrofunziona come una vescica comprimibile e uncuscino dentro e attorno al cervello. Di solitosono prodotti circa 400-550 ml di CSF ognigiorno. Ciascuno dei due compartimenti del CSFintracranico e spinale contiene circa 150 ml diCSF e il resto continuamente riassorbito.

    La pressione normale del CSF varia tra 13e 20 cm H20 se misurata con un manometro omeno di 10-15 mmHg se misurata con un di-spositivo a fibre ottiche. Se il flusso allinternodei ventricoli o tra i ventricoli ostacolato, sisviluppa un idrocefalo non comunicante oostruttivo (fig. 3).

    ANESTESISTA 4_A 30/07/15 15:25 Pagina 7

  • 8

    Tuttavia una volta che questadattamento dellacompliance nel sistema intracranico si esaurisce,ulteriori piccoli aumenti di volume intracranicopossono determinare un aumento importante e ra-pido della PIC (fig. 4).

    Nei soggetti normali, la risonanza magneticadel cervello mostra che durante la sistole cardia-ca il CSF si sposta dallo spazio intracranico nellospazio subaracnoideo spinale. Questo fenomeno la risposta fisiologica al corrispondente aumentodel volume del cervello-sangue che avviene a ognicontrazione sistolica (un esempio di omeostasi ba-sato sul principio di Monro-Kellie).

    Durante la diastole, il CSF torna nello spaziointracranico. Quindi, le modificazioni fisiologi-che del volume del sangue cerebrale sono costi-tuite da un transitorio aumento della PIC se-guite da un rapido equilibrio che non compro-mette la funzione neurologica. Si visto che an-che il ciclo respiratorio pu produrre piccoli eben tollerate oscillazioni della pressione del CSF.

    Sono stati eseguiti numerosi studi sulleffettodella gravidanza, del travaglio e della manovra diValsalva prolungata sul volume del CSF e sulla PIC.Hogan ha dimostrato che lobesit e la compres-sione addominale esterna, simulando leffetto del-lutero gravido determinano una riduzione del vo-lume del CSF lombare. Ha ipotizzato che il mecca-nismo di spostamento del CSF lombare sia deter-minato dalla compressione dello spazio subarac-noideo spinale attraverso il tessuto molle circostan-te i forami intervertebrale delladdome e del torace.

    Nel 1960, Marx ha misurato la pressione lom-bare del CSF in 20 donne gravide normali, a riposoe durante il travaglio, e ha trovato un aumento del-la pressione CSF con contrazioni solo quando lapartoriente ansimava, spingeva, o metteva in fun-zione i muscoli respiratori. Successivamente, uti-lizzando informazioni pi precise con la misuradella pressione intrauterina continua mediante ca-teteri, Hopkins stato in grado di dimostrare chela pressione CSF aumenta con le contrazioni inmodo prevedibile, con un aumento medio di 2,5mmHg. Questaumento corrisponde a un aumentodella pressione venosa centrale, che si mantieneanche durante il sonno o il blocco sensitivo com-pleto. Questi risultati illustrano che la PIC in-fluenzata dalle pressioni dei compartimenti adia-centi del torace, delladdome e dei fluidi al lorointerno. Le pressioni in questi compartimenti sonopi importanti quando i soggetti sono sulla parteripida della curva di compliance intracranica.Leffetto delliniezione epidurale lombare

    Liniezione di farmaci nello spazio epiduralelombare comprime il sacco durale, altera la com-pliance dello spazio subaracnoideo spinale e spo-sta il CSF in alto verso il cranio. La gravidanza e iltravaglio aumentano la pressione epidurale lom-bare di base, un effetto che pi intenso rispettoalleffetto della gravidanza sulla pressione lombaredel CSF. Laumento della pressione epidurale si ma-nifesta lentamente durante la gravidanza e potreb-be essere dovuto allaumento del volume del san-gue delle vene epidurali distese. Nella popolazionenon gravida gli studi sullanimale e sulluomo han-no confermato che i soggetti con PIC aumentata dibase presentano un maggiore aumento transitorio

    LIMPATTO DELLE ALTERAZIONIFISIOLOGICHE DI BASE E LE

    MODIFICAZIONI DURANTE LAGRAVIDANZA E IL TRAVAGLIO

    della PIC dopo iniezione epidurale ri-spetto ai soggetti con PIC normale pri-ma delliniezione. In particolare in unpaziente con una PIC pre-iniezioneelevata un bolo di 10 ml di aneste-tico locale somministrato in 20-30secondi determina un aumento me-dio della PIC di 21 mmHg (da 18,8a 39,5 mmHg) della durata di 4,5minuti rispetto ad un aumento me-dio di 6 mmHg (da 9,3 a 15,6mmHg) per 2,3 minuti in un pa-ziente con PIC normale prima del-liniezione.

    Riducendo il volume diniezione a5 ml in un paziente con PIC alta primadelliniezione si riducono fortemente lemodificazioni della PIC a 5 mmHg peruna durata di 2,8 minuti. In un modelloporcino con PIC alta, si visto che

    liniezione epidurale si correla con pi del 90% del-la riduzione transitoria del flusso ematico cerebrale.

    In condizioni normali il volume intracraniconormale (cervello, CSF e sangue cerebrale) suf-ficientemente basso per cui nonostante le comunialterazioni fisiologiche associate al ciclo cardiacoe respiratorio come anche quelle della gravidanzae del parto vaginale, le variazioni della PIC oscil-lano in un range normale e non determinano con-seguenze neurologiche.

    Tuttavia le modificazioni patologiche nel tes-suto cerebrale, del CSF o del volume del sanguecerebrale possono rompere questo equilibrio edeterminare un aumento della PIC, lo spostamentodei tessuti cerebrali e la rottura di vasi cerebralidanneggiati.

    Limpatto delle lesioni che occupanospazio. La diagnosi di massa cerebrale durantela gravidanza pu essere devastante. Fortunata-mente lincidenza di tumori cerebrali maligni du-rante la gravidanza molto bassa sebbene non benquantificata. La gravidanza non modifica la fre-quenza di base dello sviluppo di tumori cerebrali.Tra i tumori intracranici scoperti durante lagravidanza a causa della comparsa di sintomineurologici il glioma quello pi frequente, se-guito dal meningioma e dal neurinoma del-lacustico. Tumori come il meningioma e lade-noma ipofisario possono essere ormoni-produttivie pertanto ingrandirsi durante la gravidanza.

    Fondamentale per valutare il possibile deterio-ramento neurologico causato dal blocco centralein presenza di un tumore al cervello o di altra le-sione occupante spazio lanalisi del suo effettosulla compliance intracranica.

    Sebbene si possano prendere in considerazionemolti fattori, le caratteristiche pi importanti dellalesione sono la sua posizione e le dimensioni, la ra-pidit con cui il tessuto cerebrale globale e il volumeassociato aumentato, e la presenza dimmagini cheevidenziano lo spostamento preesistente di fluidi otessuti o lostruzione della circolazione del CSF.

    Per eseguire in sicurezza qualsiasi punturadurale, dovrebbe essere mantenuta la circola-zione del CSF ed essere assente una sostanzialedifferenza di pressione tra il compartimento in-tracranico e spinale.

    Se presente una differenza di pressionequando si ha una sufficiente perdita di volumeattraverso la puntura durale si pu spingere iltessuto cerebrale a spostarsi da un comparti-mento allaltro.

    Inoltre, poich ci sar sicuramente una perditadi liquor lombare dopo una puntura durale, ci do-vrebbe esserci una grande quantit di CSF a li-vello intracranico in modo che per equilibrarela pressione si sposter il CSF piuttosto che il tes-suto cerebrale. La decisione finale sar il risultatodella valutazione di molti fattori contemporanea-mente, poich vi sono spesso rischi concorrenti.

    Le seguenti generalizzazioni sulle partorien-ti con lesioni occupanti spazio non sono sup-portate dallevidenza:

    una lesione occupante spazio si accompagnasempre a una PIC aumentata;

    una PIC normale sempre espressione di unbasso rischio di erniazione dopo puntura durale;

    PATOLOGIA INTRACRANICA E RISCHI DEL BLOCCO

    CENTRALE PER ANESTESIA E ANALGESIA

    laumento della PIC si accompagna semprea un rischio elevato di erniazione dopo punturadurale;

    la somministrazione di anestetico per viaepidurale unalternativa sicura rispetto a unapuntura durale che anche con aghi spinali sottili troppo rischiosa;

    un anestetico per via spinale con un ago sot-tile unalternativa sicura rispetto ad una punturadurale durante il posizionamento di un ago epi-durale considerato troppo rischioso;

    se tutti i tipi di blocco centrale presentanorischi di erniazione, sempre preferibile laneste-sia generale;

    una partoriente con una lesione arteriosa ovenosa non deve essere sottoposta a blocco cen-trale per un rischio aumentato di rottura dei vasi.La lesione occupante spazio siaccompagna sempre a un aumento dellaPIC?

    Se un tumore primitivo del cervello o una me-tastasi cerebrale localizzato in una zona lonta-nadal flusso del CSF ed di dimensioni piccole o mo-derate o cresce lentamente col tempo pu non cau-sare o causare un modesta compressione ventrico-lare e non avere alcun effetto sul flusso del CSF.

    Un esempio comune sarebbe un piccolo glio-ma nel lobo frontale anteriore a crescita lenta.Questo tumore pu causare una distorsione mec-canica del tessuto cerebrale o un effetto massa mi-nimo.

    Come descritto in precedenza, ci pu essereun aumento della PIC scarso o nullo in quantol'aumento di volume del cervello compensatodallo spostamento caudale del CSF o del volumedi sangue cerebrale.

    Una perdita improvvisa di CSF lombare nel mo-mento della puntura durale causer un gra-dientedi pressione transitoria attraverso il forame magno.In questa situazione, si sposter il CSF e non il tes-suto cerebrale dallo spazio intracranico nel distret-to lombare del CSF. In altre parole non ci dovrebbeessere erniazione del tessuto cerebrale. Allo stessomodo, ci si aspetterebbe che in questo paziente conuna PIC normale prima dellanestesia, laumentotransitorio della PIC associato alliniezione epidu-rale sarebbe anche ben tollerato.

    Ci sono diversi esempi di casi illustrativi ripor-tati in letteratura in cui partorienti con tumori ce-rebrali benigni o maligni sono state sottoposte consuccesso ad anestesia epidurale per parto cesareoo vaginale.

    Tipicamente, queste pazienti non avevano sin-tomi clinici o segni di aumento della PIC (ad esem-pio, mal di testa, nausea, vomito, diminuzione dellavigilanza, convulsioni recenti, emiparesi, o altera-zioni della pupilla) e immagini radiologiche sug-gestive di un aumento della PIC (tabella 1).

    Al contrario se le lesioni intracraniche ostrui-scono parzialmente o completamente la circola-zione del CSF allora il rischio di erniazione del cer-vello aumentato dopo puntura durale volontariao involontaria.

    Ci molto probabile che accada se la lesionesi trova in un segmento anatomicamente vicino alsistema ventricolare (ad esempio, in prossimitdel terzo ventricolo o acquedotto cerebrale) opresso il forame magno. Se la lesione cresce, spo-sta il CSF intracranico caudalmente, o in caso diostruzione di deflusso liquorale, causa aumentodel volume ventricolare e idrocefalo.

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    Anno XXXVI - Numero 4 - Luglio/Agosto 2015

    8

    Tabella 1. Manifestazioni associate adaumento della PIC

    Manifestazioni cliniche: Modificazioni pupillari o asimmetria Movimento degli occhi alterato Emiparesi Volto stanco Comparsa di convulsioni Ridotto livello di coscienzaRilievi radiologici della TAC o RMN Dura madre tesa Circonvoluzioni appiattite Solchi ridotti Scomparse delle cisterne Ventricoli schiacciati (o se ostruiti dila-

    tati) Spostamento laterale delle strutture

    mediane In stadio avanzato, lo spostamento del

    tessuto cerebrale da un compartimentoa un altro.

    Figura 4. Schema dellimpatto di una lesione occupante spaziodelle tre principali componenti intracraniche: tessuto cerebrale;CSF e sangue e loro rispettivi volumi. Il grafico a destra evi-denzia la compliance intracranica.

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    Le lesioni occupanti spazio che riduconolapertura del forame magno solitamente grande,si trovano nella fossa posteriore, causano unastrozzatura al flusso del CSF e possono mettere lapartoriente a rischio significativo di ernia. Questopu essere causato da tumori benigni o maligniovunque nella fossa posteriore o allapertura delforame magno. Si pu anche verificare con tonsillecerebellari basse, a causa di un preesistente Ar-nold-Chiari, o per ipotensione intracranica da unaperdita di CSF persistente. Se il CSF intracranico esaurito e la pressione del CSF lombare si riduceimprovvisamente per una puntura durale, allora iltessuto cerebrale si potr spostare in una zona in-tracranica vicina (cio, ernia transtentoriale o un-cale) o nel canale vertebrale (ernia tonsillare); neconsegue in genere un significativo deterioramen-to neurologico.

    Nella sua review sullerniazione del cervello dapuntura lombare, van Crevel ha descritto lo sposta-mento del cervello con reperti dimmagini di mo-dificazioni anatomiche come la distensione delladura madre, lappiattimento delle circonvoluzioni,la riduzione dei solchi, la scomparsa delle cisterne,i ventricoli compressi e nello stadio avanzato ler-niazione, per esempio lo spostamento del cervelloda un compartimento intracranico allaltro.

    Levidenza relativa alla sicurezza della punturalombare diagnostica nei pazienti con sospetta me-ningite acuta batterica peraltro apporta unimpor-tante lezione per la gestione delle partorienti conpatologia intracranica e aumentata pressione in-tracranica. La puntura lombare in questa condi-zione di solito eseguita con un ago spinale a pun-ta di Quinke di calibro 20 G poich aghi di calibroinferiore non consentono un adeguato drenaggiodel liquor denso infetto.

    La brusca riduzione della pressione liquoralelombare associata alla puntura lombare spessocoinvolta nel deterioramento neurologico di alcunipazienti in cui si ha erniazione immediatamentedopo la procedura, nonch di altri che manifesta-no i sintomi 12-24 h pi tardi.

    Si ritiene che i maggiori indizi dei pazienti adalto rischio di erniazione siano la presenza di segniclinici dimminente o preesistente ernia fatale, inparticolare il deterioramento del livello di coscien-za, segni di sofferenza del tronco (ad esempio,modificazioni o asimmetrie pupillari, alterata mo-tilit oculare, sguardo divergente, disfagia, respiroirregolare), recente comparsa di convulsioni, opresenza di emiparesi.

    Se i segni di ernia si aggravano, allora di par-ticolare importanza porre attenzione alle vie aeree,alla respirazione, alla circolazione sistemica e ce-rebrale. Le manovre consigliate per ridurre rapi-damente la PIC comprendono la terapia iperosmo-lare (ad esempio, la rapida infu-sione endovenosadi 100 g di mannitolo o 15-30 cc di soluzione sa-lina al 23,4%), lintubazione, e liperventilazione(con obiettivo di una PaCO2 di 25-30 mmHg),mentre si esegue una consulenza neurochirurgicademergenza. Se inserito un ago spinale, si devereinserire il mandrino e mantenerlo in situ