SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

No HP :

Selaku orang tua / wali dari anak kami,

Nama :

Program Studi :

Alamat Domisili di Lampung :

No HP :

Dengan ini kami menyatakan setuju dan memberikan ijin kepada yang bersangkutan di atas untuk

melakukan perjalanan ke Provinsi Lampung, dan menjamin bahwa yang bersangkutan siap

bertanggung jawab atas kesehatannya masing masing serta menerapkan dan mematuhi protokol

kesehatan yaitu pakai masker, jaga jarak, dan cuci tangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..……………………, …………………….. 2020

Hormat Saya,