Şayet kalite olmasaydı?
TRANSCRIPT
Şayet Kalite Olmasaydı?8.Uluslararası Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği Kongresi: Antalya 2014
Seyyal Hacıbekiroğ[email protected]
Sağlık hizmet sunumu karmaşıktır:
• çok iletişim ve bilgi alışverişi gerektirir,• farklı disiplin ve ekipler vardır,• yorumlanması gereken bir çok bilgi,• zamanında -etkin karar ve müdahale gerektirir,• teknolojideki gelişmeler ve adaptasyon,• …
Ve tüm bunların sonucunda da hastaya yarar sağlaması gerekir.
Neden Hata Olur?
Tıbbi hataların yüzde 80’i sistemden, yüzde 20’si insandan kaynaklanır.
Çağdaş tıbbi sistemler akıl almaz derecede karmaşıktır ki hata yapmamak ve hastalara zarar vermemek için yalnızca ‘daha dikkatli’ çalışmak sorunun üstesinden gelmeye yeterli değildir.
Hastaneler sihirli yerler değil
ABD’de tıbbi hatalar nedeniyle ölüm: 5. sırada. (1999-2004) 195 bin kişi hayatını kaybediyor *Healthgrades
TR nasıl? Kayıt sistemi yeterli –olmadığından tahmini 35 bin kişi
Tıbbi hatalar:
• İlaç hataları (yanlış, eksik, farklı yol…)• Kimlik hataları • Tanı Hataları (Yanlış tanı –geç konulmuş tanı)• Tedavi Hataları • Transfüzyon hataları • Yanlış taraf cerrahileri • Hastane enfeksiyonları • Düşmeler
Hasta Güvenliği için Hedefler Belli• Enfeksiyonları önlemek• Hastaları doğru tanımlamak• Çalışanlararası iletişimi güçlendirmek• Doğru ilaç kullanımını sağlamak• Tıbbi cihazlarla ilgili önlemler almak• Doğru cerrahi uygulamaları yapmak• Varsa başka hasta güvenliği risklerini çıkarmak
Klasik ve teknolojik önlemler var… Taraf işaretleme Kol bandı Pyxis Hasta hareket ettiğinde alarm veren yatak, minder,
paspaslar,
‘Sertifika’ tek başına yeterli mi? • Bakıma Ulaşım ve
Bakımın Sürekliliği• Hasta ve Hasta
Yakınlarının Hakları• Hastaların
Değerlendirilmesi• Hastaların Bakımı• Anestezi ve Cerrahi
Bakım• İlaç Yönetimi ve
Kullanımı• Hasta ve Hasta
Yakınlarının Eğitimi• Kalite İyileştirme ve
Hasta Güvenliği• Enfeksiyonların
Önlenmesi ve Kontrolü• Yönetim, Liderlik ve
Yönlendirme• Tesis Yönetimi ve
Güvenliği• Çalışanların Eğitimi ve
Nitelikleri• İletişim ve Bilgi
Yönetimi
Tartışma/Son Sözler
Hatalara neden olan alt/asıl nedenler: İletişim eksiği, eğitim eksiği, kaynak/personel yetersizliği,
Bunlara yönelik güncel durumu merak ediyorum (kongreden beklentim),
Belge almak yetmez! yetmiyor, Teknoloji tek başına bir şey ifade eder mi? Hataya engel
olur mu? Bildirim mekanizması artırılmalı, TÜİK’de artık tıbbi hata
verileri de olmalı (?), …
